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(géniculé) ; Raymond et Artaud lesdistinguentau contraire. Les preuves cliniques directes manquent encore pour trancher le différend.

5. Protubérance. — Le faisceau de l'aphasie et le faisceau de l'hypoglosse vont jusqu'au bulbe, où ils s'arrêtent (Charcot, Brissaud, Féré). On doit donc les retrouver encore dans la protubérance.

Les faits manquent pour bien localiser le faisceau de l'aphasie dans cette région. Mais Raymond et Artaud ont rapporté trois cas de ramollissement de la protubérance avec glossoplégie. Ils en concluent que les lésions, dans ces cas, occupent dans la protubérance la partie postérieure et interne des pyramides motrices.

De là, les faisceaux de l'hypoglosse s'entre-croisent, puis gagnent le plancher du quatrième ventricule et se mettent en rapport avec les noyaux bulbaires.

Voilà donc le trajet intra-cérébral complet de l'hypoglosse. Ce que nous en avons dit suffira à étayer toute l'étude séméiologique et diagnostique de la paralysie delà langue d'origine cérébrale, dans tous les cas où on la rencontrera.

La planche XI résume schématiquement le trajet le plus vraisemblable des divers faisceaux depuis l'écorce cérébrale jusqu'aux pédoncules. La teinte bleue représente les zones intellectuelles etles faisceaux intellectuels; — la teinte rouge, les zones motrices et les faisceaux moteurs (pyramidaux du tronc et des membres) ; — la teinte sépia, le centre et les faisceaux de l'hypoglosse, du facial inférieur et de la racine motrice du trijumeau ; — la teinte jaune, le centre et les faisceaux de la parole (seulement à gauche).

Quant aux conducteurs de la sensibilité, nous avons représenté en vert les faisceaux centripètes dans la capsule interne et dans le pédoncule. Mais nous n'avons pas indiqué la zone sensitive sur les circonvolutions et dans les coupes de Pitres; on en comprendra les raisons en se reportant à ce que nous avons dit plus haut (pag. 261) des centres corticaux de la sensibilité.

§ III. Déviation conjuguée de la tête et des yeux. — On remarque assez souvent, chez les apoplectiques, que la tête est invinciblement tournée vers un côté, en général vers le côté non paralysé, et que les yeux sont également déviés du même côté. C'est là la déviation conjuguée de la tête et des yeux, symptôme important à étudier pour en préciser l'importance diagnostique. Nous entrerons même dans quelques détails, parce que c'est une question encore récente et toujours à l'étude, et que l'on ne trouvera guère résumée dans les classiques'.

1 Gudler; Mémoire sur l'hémiplégie alterne (Gaz. hebd., 1866-2859). Vulpian ; Physiologie du système nerveux, 588.

Prévost ; Gaz. hebd., i865, n° 41 ; Thèse Paris, 1868, n° 3o ; et Gaz. méd., 18G9, n°ij. Desnos; Bull, de la Soc. méd. des Hôpitaux, 1873; 87.

Quoique facile à observer, ce symptôme ne paraît pas avoir été noté par les anciens. Prévost en a trouvé la première mention dans Cruveilhier, ce grand observateur qui a si bien décrit tout ce qu'il a vu, et qui a vu tant de choses. Il y a là une mention très nette de la déviation et de l'insuccès des tentatives faites pour ramener la tête.

Andral, Durand-Fardel, signalent quelquefois le phénomène, mais en passant et sans y faire grande attention.

Foville le constate plus nettement et en propose une explication. Gubler, dans son Mémoire cité sur l'hémiplégie alterne, en fait une description expresse et soignée.

Les Anglais le constatent aussi : Lockhart-Clarke, Hughlings-Jackson, etc., le mentionnent.

Mais, jusque-là ce n'était pas une étude sérieuse et complète. La première description précise est faite parVulpian. Ce médecin constate le fait un grand nombre de fois à la Salpêtrière, le rapproche des phénomènes de physiologie expérimentale, des mouvements de rotation observés chez les animaux. Il consacre un long passage à cette étude, dans ses Leçons sur la physiologie du système nerveux.

Puis, en 1868, Prévost (de Genève), alors interne de Vulpian, aujourd'hui professeur à la Faculté de Médecine de Genève, en fait dans sa Thèse une étude complète. C'est là un excellent travail, basé sur cinquante-huit observations, et auquel nous avons fait de très larges emprunts. L'histoire clinique du phénomène est faite dès cette époque.

Description clinique. — Un malade, hémiplégique du côté gauche, a la tête légèrement inclinée à gauche, mais la face est tournée à droite et regarde le côté non paralysé, le côté de la lésion. Les yeux sont également déviés vers la droite.

Il faut bien distinguer cet état du strabisme. Il faudrait ici, pour produire ce phénomène, un strabisme interne d'un œil et un strabisme externe de l'autre. L'angle optique n'est ni diminué ni agrandi, il est simplement dévié. C'est une déviation conjuguée et synergique des deux yeux.

Souvent on constate, en même temps, des contractures dans les muscles du cou, dans le sterno-cléido-mastoïdien ou la partie supérieure du trapèze. Remarquez seulement que c'est du côté opposé à la rotation, du côté paralysé, que l'on constate des contractures. Les muscles contractés sont du reste nombreux et complexes.

S'il y a de la raideur dans le cou, le redressement de la tête est douloureux.

Brouardel ; Bull, de la Soc. méd. des Hôpitaux, 1873, 91 ; — et Art. Hémorrhagie cérébrale, in Dictionn. encycl.

LÉpiM'. ; Thèse d'Agrégation, Paris, 1875,82. Landouzy ; Thèse citée, 1876, Su.

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Quand on est parvenu à ramener artificiellement la tête du sujet dans la position médiane et qu'on l'abandonne, elle revient à sa première position, et quelquefois brusquement, comme sous l'influence d'un ressort.

D'autres fois, il n'y a pas de raideur ; on peut alors, plus facilement et sans provoquer de douleurs, ramener la tête au milieu, la tourner même du côté opposé. Seulement, si on l'abandonne, elle tourne encore. Chez ces malades, il y a plutôt tendance à la rotation que rotation rigide.

Pour les yeux, si le malade a sa connaissance et qu'on provoque son regard du côté opposé, il tourne les yeux, mais il ne peut en général pas dépasser la ligne médiane ; il ne peut pas, en tout cas, atteindre l'angle opposé. Les yeux, abandonnés à eux-mêmes, reviennent à leur direction primitive.

Cet état peut s'accompagner d'un nystagmus de courte durée, qui précède quelquefois la déviation. C'est là un fait assez important pour montrer que le phénomène peut être, dans certains cas, de nature irritative.

En général, les deux ordres de déviation, déviation de la tête et déviation des yeux, vont ensemble ; ils peuvent cependant se produire séparés. Le plus souvent, alors, la déviation des yeux se présente sans la rotation de la tête.

C'est là un phénomène de l'apoplexie à proprement parler. Rarement on l'a observé dans quelques hémiplégies à début graduel ; Vulpian l'a noté dans un cas de tubercules du cervelet. Mais, en général, c'est un symptôme de l'apoplexie.

Quand l'apoplexie conduit à la mort, la déviation conjuguée peut persister jusqu'à la fin ; souvent aussi elle disparaît à l'agonie, quand la résolution générale de tous les muscles apparaît.

Quand, au contraire, l'apoplexie prend fin et laisse après elle l'hémiplégie, la déviation disparaît en général assez rapidement. On l'a vue cependant durer exceptionnellement des jours, des mois, et peut-être même des années.

Les observations de Prévost semblent établir que ce symptôme n'est en rapport avec la lésion d'aucun point spécial du cerveau : toutes les régions peuvent être atteintes l . La déviation se produit dans les lésions de l'écorce, des méninges, des hémisphères, de la base, du mésocéphale... Prévost a remarqué seulement que l'intensité du phénomène augmenterait quand la lésion se rapproche de la base.

Mais Vulpian et Prévost sont arrivés à la loi clinique suivante, relative au côté de la déviation : Dans les lésions des hémisphères, le sens

1 Prévost avait dit d'abord, en i865, dans la Gazette hebdomadaire, que ce symptôme n'est produit que par la lésion des parties centrales profondes; mais il est revenu sur cette opinion dans sa Thèse.

de la déviation indique le côté de la lésion ; le malade regarde l'hémisphère atteint.

On voit tout de suite l'importance clinique de cette loi : elle peut servir à diagnostiquer le siège de la lésion dans les cas où il est difficile de reconnaître chez un apoplectique le côté paralysé ; elle peut aussi faciliter le diagnostic de l'apoplexie elle-même dans certains cas difficiles, chez d'anciens hémiplégiques, par exemple.

La loi de Vulpian et Prévost ne s'applique qu'aux cas où la lésion siège dans les hémisphères. Quand la lésion est dans le mésocéphale, il n'y a pas de règle, dit Prévost ; le malade peut aussi bien regarderie côté paralysé, et il cite lui-même trois cas de ce genre.

Nous pouvons aborder maintenant la physiologie pathologique de ce symptôme curieux, toujours d'après les travaux de Vulpian et Prévost.

Vulpian rapproche entièrement ce fait clinique des mouvements de rotation que présentent les animaux après la lésion de diverses parties de l'encéphale. Vous savez qu'à la suite de certaines lésions unilatérales les animaux se mettent à tourner sur eux-mêmes.

Pourfour du Petit a fait le premier l'expérience sur un chien. Après avoir incisé un pédoncule cérébelleux moyen, il vit l'animal «tourner comme une boule* autour de son axe longitudinal : c'est le roulement.

Depuis lors, cette expérience a été refaite et variée par plusieurs physiologistes chez une série d'animaux, et le fait a été constaté, non ssulement chez des mammifères, mais encore chez des grenouilles, des poissons, des insectes, des crustacés. On a vu ainsi que toutes les régions de l'encéphale peuvent donner lieu à ces mouvements. Ils ont seulement plus d'intensité quand c'est le pédoncule cérébelleux qui est atteint ; mais ils se produisent aussi avec une lésion de toute autre région.

Quelquefois, au mouvement de rotation autour de l'axe longitudinal (roulement) peut s'ajouter une rotation autour du train postérieur comme axe. Dans ces cas, si le roulement se fait de gauche à droite, par exemple, la rotation autour du train postérieur se fera de droite à gauche.

Ce dernier mouvement, rotation en rayon de roue, peut s'observer seul. Le train postérieur est immobile au centre du cercle décrit; il peut aussi, d'autres fois, être à une certaine distance du centre, et être entraîné ainsi dans le déplacement circulaire de tout le corps.

Enfin, dans d'autres cas, on peut observer de véritables mouvements de manège.

Chez l'homme, on rencontre, dans certains cas mal étudiés encore, dans certaines névroses convulsives, une tendance véritable à la rotation complète. Il y avait autrefois, à l'hôpital Saint-Éloi, un enfant qui avait des attaques épileptiformes, et qui à certains moments présentait de véritables mouvements de rotation.

Ces cas sont rares et, nous le répétons, mal étudiés. Mais la dévia-

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tion conjuguée de la tête et des yeux serait déjà l'analogue de ces mouvements.

Remarquez un chien décrivant un mouvement de manège de gauche à droite, par exemple : le corps est arqué ; la concavité étant vers la droite, le cou est en rotation ; il y a une légère flexion de la tête vers le côté gauche, et le museau est porté à droite. Les deux globes oculaires sont également déviés vers la droite ; souvent il y a du nystagmus.

Cette déviation des yeux a été si bien notée, dans les mouvements de manège des animaux, que certains auteurs ont voulu, avec Henle, voir dans cette déviation môme la cause de l'entraînement de l'animal. Explication fausse, parce que le mouvement de manège continue après l'ablation des yeux. Mais le fait est positif et bien observé.

Comparez à ce chien un homme présentant la déviation conjuguée que nous étudions. Vous retrouverez en grande partie les mêmes phénomènes. Supposez, dit Prévost, l'homme placé à quatre pattes comme le chien, et l'analogie sera complète.

Cette analogie une fois admise, voyons dans quel sens se fait la rotation dans les expériences physiologiques; nous ne parlons, bien entendu, que des lésions des hémisphères.

Les résultats ont été d'abord contradictoires. Longet avait vu, après une lésion de la couche optique, la rotation se faire vers l'hémisphère sain. Flourens avait obtenu le résultat inverse.

Schiff expliqua cette contradiction en montrant que la lésion des trois quarts antérieurs de la couche optique donne les résultats notés p£r Flourens, tandis que la lésion du quart postérieur donne ceux mentionnés par Longet.

Or, les résultats de Flourens sont conformes à la loi clinique de Prévost, et ceux de Longet se rapportent à des parties de l'encéphale qui se rapprochent beaucoup du mésocéphale, pour lequel la loi clinique n'est plus vraie.

Du reste, Vulpian et Philipeaux ont produit des lésions intéressant véritablement les hémisphères, et ils ont obtenu, dans les quatre cas observés, un mouvement de manège dirigé vers l'hémisphère lésé. Prévost institua aussi des expériences analogues, seul ou avec Cotard, et il obtint onze nouveaux faits confirmatifs.

La pathologie comparée elle-même peut être invoquée. Dans cette maladie des moutons que l'on appelle le tournis, la rotation a lieu le plus souvent vers le côté où siège le parasite, le cœnure.

Prévost conclut donc, invoquant à la fois la clinique, la physiologie expérimentale et la pathologie comparée, que, quand la lésion siège dans un hémisphère, la déviation se fait vers l'hémisphère malade.

D'autres expériences physiologiques, qu'il est inutile de résumer ici, établissent au contraire que, quand on arrive à l'isthme encéphalique, la rotation peut se faire vers l'hémisphère sain.

Prévost se demande ensuite si la déviation conjuguée est un phéno-

mène d'excitation ou de paralysie. C'est là une question difficile à résoudre. Il affirme cependant que c'est plutôt un phénomène d'excitation.

Sans s'expliquer sur le fond même du mécanisme de production, il admet, avec Magendie, Flourens et Vulpian, une sorte de tendance impulsive d'origine encéphalique, assez mal définie du reste.

Depuis cette époque (1868), la loi clinique de Vulpian et Prévost a été admise d'une manière assez générale.

Desnos, présentant en i8j3 un nouveau cas de déviation conjuguée vers l'hémisphère sain avec lésion du mésocéphale, confirmait la seconde partie de la loi et lui donnait même plus d'extension, en faisant de cette déviation vers le côté paralysé un signe de lésion du mésocéphale.

En 1875 encore, Lépine donne la loi de Prévost comme exacte, et montre qu'elle peut servir à diagnostiquer le côté lésé dans l'apoplexie,

Cependant on a signalé de nombreuses exceptions à cette loi.

Lépine en avait lui-même observé deux cas ; mais il y avait eu inondation ventriculaire, et on pouvait attribuer le phénomène à l'irritation produite sur l'autre hémisphère. L'explication est insuffisante pour tous les cas.

Brouardel a observé, dit-il, beaucoup d'exceptions à la loi de Prévost, et Landouzy, son ancien interne, en cite un certain nombre dans sa Thèse. Sur 33 cas de déviation conjuguée de la tête et des yeux, 23 fois le sens était conforme à la loi et 10 fois il était opposé *.

Landouzy propose alors une nouvelle explication, basée sur les connaissances récentes que nous avons acquises sur les centres corticaux.

Le point de départ du phénomène serait dans l'écorce grise, au centre de rotation de la tête et du cou. Dans les cas conformes à la règle de Prévost, il y aurait excitation de ce centre rotateur du côté de la lésion. Dans les faits opposés, il y aurait destruction, paralysie de ce même centre, et alors la rotation se ferait par l'action antagoniste du centre du côté opposé.

Le phénomène serait donc, tantôt un phénomène d'irritation, tantôt un phénomène de paralysie.

Landouzy cite à l'appui de cette opinion plusieurs faits remarquables, et notamment le suivant : Un sujet a une lésion cérébrale à gauche ; au début, il présente de l'épilepsie hémiplégique à droite : c'est évidemment une phase d'excitation ; à ce moment, la tête est tournée à gauche .

1 Bernhardt a, plus récemment, publié des faits exceptionnels (Virchow's Arch . , LXIX, 1. — Gaz. mëd., 1877, 20). Il conclut que la seule déviation qui puisse avoir une certaine valeur séméiologique est la déviation verticale, qui indique une lésion de la portion des hémisphères cérébelleux la plus voisine des pédoncules.

Voy. plus loin ce qui a rapport aux tubercules quadrijumeaux et aux pédoncules cérébelleux.