DÉVIATION CONJUGUÉE

comme le veut la loi de Prévost. — Un peu plus tard, les membres qui étaient d'abord convulsés deviennent paralysés ; le malade ramène sa tête et la tourne d'une manière permanente à droite : ce sont des phénomènes de paralysie.

Ces résultats très remarquables infirment la loi de Prévost et la loi de Desnos : toutes les lésions de l'hémisphère n'entraînent pas la rotation vers l'hémisphère lésé, et les lésions du mésocéphale ne sont pas les seules à provoquer la rotation vers l'hémisphère sain. Les lésions de l'écorce grise peuvent produire, suivant les cas, l'une et l'autre rotation.

Si cette nouvelle théorie se vérifie, la déviation conjuguée ne pourra indiquer le côté de la lésion que quand on saura si l'on a affaire à une période d'excitation ou à une période de paralysie, et, quand on connaîtra le côté de la lésion, elle pourra servir à diagnostiquer la nature paralytique ou convulsive des accidents constatés.

En tout cas, la portée de ces faits est grande ; il était urgent de les relater, tout en mentionnant que cette question est encore à l'étude et appelle de nouvelles recherches.

Depuis la publication de notre première édition, nous avons eu l'occasion d'étudier d'une manière toute spéciale la déviation conjuguée de la tête et des yeux. Nous devons résumer ici les résultats auxquels nous sommes arrivé, résultats d'autant plus vraisemblables que Landouzy les obtenait, de son côté, à peu près au même moment '.

A. La loi de Prévost et Vulpian ne peut plus être acceptée sous sa forme absolue, même en ce qui concerne les hémisphères. Il est indispensable d'accepter la distinction, proposée par Landouzy dans sa Thèse (1876) : déviation d'ordre paralytique et déviation d'ordre convulsif, le sens de la déviation devant être inverse dans ces deux ordres de faits.

Cela posé, dans quel sens se fait la déviation quand il y a paralysie, et dans quel sens quand il y a convulsion ?

Dans sa Thèse, Landouzy pose en principe que la déviation s'opère du côté paralysé quand il y a paralysie, et du côté de la lésion quand il y a convulsions. Il exprime cette opinion très nettement et à plusieurs reprises, et l'appuie sur des observations.

Les faits que nous avons constatés se sont trouvés en contradiction absolue avec cette loi de Landouzy. Nous avons alors examiné les observations citées par Landouzy dans sa Thèse, et nous avons vu

1 Notre travail a été lu à l'Académie des Sciences et Lettres de Montpellier, le 5 mai 1879 Nous en communiquâmes les conclusions à Landouzy, qui nous apprit qu'il avait fait une communication analogue à la Société Anatomique de Paris, le 18 avril 1879. — On trouvera notre Mémoire dans le Montpellier médical (juin 1879), et celui de Landouzy dans le Progrès médical (septembre 1879).

318 MALADIES DE 1/ENCEPHALE.

qu'elles disaient précisément le contraire de ce qu'il en concluait. Nous avons enfin rassemblé un assez grand nombre d'autres observations, et nous avons conclu à la loi suivante, inverse de celle de Landouzy :

Dans les lésions d'un hémisphère, quand il y a déviation conjuguée, le malade regarde ses membres convulsés s'il y a excitation, et regarde sa lésion s'il y a paralysie.

Dans des recherches postérieures à sa Thèse, Landouzy a du reste complètement abandonné ses premières opinions, et, dans son dernier travail, il a accepté une loi tout à fait conforme à la nôtre. — Ce fait paraît donc acquis en clinique.

Récemment, plusieurs auteurs (Rolland1, Picot2) ont insisté sur l'existence transitoire d'une déviation conjuguée de la tête et des yeux au cours d'accès d'épilepsie partielle. Dans ces cas, où la nature irritative de la lésion ne saurait être mise en doute, la déviation se produit du côté des membres convulsés ; la durée des symptômes ne dépasse pas celle de l'accès. Dans une très intéressante observation de méningite tuberculeuse à rapprocher de celle de Landouzy, Picot 3 relate un changement dans le sens de la déviation, survenu au moment où la lésion irritative s'est transformée en lésion destructive; la déviation, dirigée durant la phase d'excitation du côté opposé à la lésion, s'est, à la phase de paralysie, dirigée du côté de l'hémisphère atteint.

Pratiquement, on retiendra la loi précédente en raisonnant sur l'oculo-moteur externe comme on raisonne sur le facial. Quand il y a excitation, les traits sont tirés du même côté que les membres convulsés; quand il y a paralysie, les traits sont déviés du côté opposé aux membres paralysés.

Gela s'applique aux lésions des hémisphères (écorce, centre ovale, capsule interne et pédoncules). Mais, quand on arrive au mésocéphale, à partir d'un certain point (du reste mal défini), le sens de la déviation change, parce que les effets sur l'oculo-moteur externe deviennent directs.

La loi de Desnos n'est pas plus exacte, ici, que la loi de Prévost : il faut toujours distinguer les faits d'excitation et les faits de paralysie. Seulement, le principe posé pour les hémisphères doit être renversé, et il faut dire que le malade regarde ses membres paralysés s'il y a paralysie, et sa lésion s'il y a excitation.

Encore ici, on résoudra pratiquement la question en raisonnant pour l'oculo-moteur externe comme on raisonne pour le facial.

B. Nous avons ensuite essayé de déterminer les points de l'hémisphère dont les altérations peuvent entraîner la déviation conjuguée.

1 Rolland; De l'épilepsie jacksonnienne, 1888.

2 Picot ; Clinique médicale, 2" série, 1892., pag. 1G2. 8 M , pag. 171 *

DEVIATION CONJUGUEE. 319

C'est une question délicate de localisation cérébrale, sur laquelle on ne peut se prononcer encore qu'avec les plus grandes réserves.

Il y a deux régions de l'écorce cérébrale dont l'excitation électrique entraîne (dans les expériences de Ferrier) la rotation de la tête et des yeux du côté opposé à l'excitation (on remarquera, en passant, que le sens de cette déviation expérimentale est conforme à notre règle clinique, énoncée plus haut). Ces deux régions (voy. fig. I, PI. IX) sont: i° le pied de la première et de la deuxième frontales (centre 5) ; 2° la circonvolution qui coiffe la scissure de Sylvius, les deux tiers postérieurs de la première temporale et le pli courbe (centres 19, 20 et 21).

Ferrier' , dans plusieurs publications successives, et la plupart de ses compatriotes, tendent à localiser dans la première de ces deux régions le centre de la déviation conjuguée.

L'analyse des faits que nous avons réunis nous a conduit au contraire à formuler la proposition suivante : Quand la déviation conjuguée doit être attribuée à une lésion corticale, V altération siège le plus souvent dans les circonvolutions qui coiffent le fond delà scissure de Sglvius et le pli courbe.

Nous ne voulons pas dire naturellement que ce soit là le seul point de l'encéphale dont la lésion entraîne la rotation. Comme pour les centres moteurs, tout le faisceau des fibres blanches qui part de cette région et va au pédoncule en passant par la capsule interne, pourra, quand i est altéré, donner lieu au même phénomène.

Landouzy est également arrivé, de son côté, à une localisation du centre rotateur très analogue à la nôtre. Il le place en effet « sur le pied du lobule pariétal inférieur, droit et gauche, sur cette partie qui amorce le lobule pariétal au pied de la circonvolution pariétale ascendante (région du lobule pariétal inférieur, intermédiaire aux scissures parallèle et sylvienne) ». Pour arriver à cette conclusion, Landouzy s'appuie non seulement sur les nécropsies, mais aussi et surtout sur les associations symptomatiques de la déviation conjuguée avec les troubles faciaux, épilepsie ou paralysie faciale.

Enfin Schœfer2 a démontré expérimentalement que l'excitation de la partie postérieure du pli courbe ou gyrus angulaire, de l'extrémité supérieure de la circonvolution temporale moyenne et de la totalité du lobe occipital, donne lieu à la déviation conjuguée des yeux du côté opposé.

Ces conclusions ont été discutées, notamment par Charcot et Pitres, dont nous devons rapporter les lignes suivantes: «Ces tentatives de localisation, disent-ils, ne nous paraissent pas encore suffisamment justifiées. La rotation conjuguée delà tête et des yeux ne se comporte pas comme les autres troubles paralytiques d'origine corticale. Elle est

1 Ferrier ; Leçons sur les localisations cérébrales , 1891, pag. i3i,

2 ScHiEFER ; Brain, avril 1888, 1.

rare à la suite de lésions purement corticales, quel que soit leur siège. Elle ne persiste jamais d'une façon permanente, comme le font les paralysies tenant à la destruction des centres moteurs des circonvolutions. De plus, il existe un très grand nombre d'observations de lésions destructives des lobules pariétaux dans lesquelles ce symptôme n'a pas été relevé. Dans ces conditions, il nous semble impossible d'admettre, quant à présent, un rapport directement saisissable entre la déviation conjuguée et la destruction des lobules pariétaux. A notre avis, la déviation conjuguée, en dépit de l'intérêt que peut présenter son étude séméiologique, ne paraît pas avoir encore suffisamment fait ses preuves d'utilité dans le diagnostic topographique des lésions de l'écorce.»

Récemment plusieurs auteurs sont revenus partiellement sur la question et ont recherché l'origine corticale des mouvements associés des yeux.

Munk1 a vu l'excitation des circonvolutions occipitales produire des mouvements associés des globes oculaires. Il n'admet pas, toutefois, qu'il y ait une subordination absolue du centre moteur oculaire au centre visuel, puisque, après destruction de ce dernier, l'animal en expérience remue l'œil comme à l'état normal ; mais, par suite d'étroites connexions reliant les centres visuels aux centres oculomoteurs, on constate en fait la simultanéité des deux fonctions.

Mott et Schaefer2 ont obtenu des mouvements associés des yeux par l'excitation d'un centre cortical du lobe frontal, s'étendant de la circonvolution marginale en haut à la partie inférieure du sillon précentral. Suivant le point de ce centre que l'on excite, on obtient des mouvements du globe oculaire en haut, en bas ou latéralement, presque toujours avec mouvement de rotation de la tête. En excitant les deux centres corticaux frontaux, les deux yeux se maintiennent immobiles, parfois un peu convergents, et accommodés vers l'infini. L'électrisation deslobes occipitaux donne des résultats analogues. En excitant simultanément la zone frontale d'un hémisphère et la zone occipitale de l'autre, on constate que les deux centres ne se suppléent pas complètement et que celui de la région frontale l'emporte sur celui de la zone occipitale.

Ces résultats sont, à peu de chose près, conformes aux conclusions de Ferrier, Beevor et Horsley.

Picot3 dans ses récentes leçons cliniques, où il consacre plusieurs chapitres à l'étude du symptôme qui nous occupe, conclut, après une analyse minutieuse de tous les faits connus, expérimentaux et cliniques : « Le symptôme en question peut être produit par des lésions soit destructives, soit irritatives, de la substance grise périphérique des

1 Munk; Brain, avril 1890, pag. 4».

2 Mott et Schjefer ; Brain, juillet 1890, pag. i65.

3 Picot; Sur quelques cas de rotation de la tête et de dé dation conjuguée des yeux, loc. cit., pag. i85.

DEVIATION CONJUGUEE. 321

hémisphères cérébraux. Le plus souvent, quand ces lésions existent, elles siègent au niveau du pli courbe ou dans son voisinage, sur le lobe pariétal inférieur, sur la partie postérieure des première et deuxième circonvolutions temporales. Parfois, on les rencontre sur le lobe frontal, et en particulier sur le tiers postérieur de la première et de la seconde circonvolution. Toutefois les lésions, soit destructives, soit irritatives de ces régions n'entraînent pas forcément à leur suite la production du symptôme en question. Enfin il n'est pas possible de signaler, à la surface de l'hémisphère, une région dont la lésion amène seulement la rotation de la tête et une région dont la lésion amène seulement la déviation conjuguée des yeux 1 ».

C. Reste à déterminer l'appareil périphérique par lequel s'exécute la déviation conjuguée, les nerfs qui sont en relation avec le centre rotateur pour donner naissance à ce symptôme.

Il faut distinguer, à ce point de vue, le mouvement des yeux et le mouvement de la tête.

a. Pour expliquer la déviation conjuguée des deux yeux vers le mémo côté, il faut admettre une paralysie ou une convulsion simultanée du droit externe d'un côté et du droit interne de l'autre, c'est-à-dire de l'oculo-moteur externe d'un côté et de l'oculo-moteur commun (en partie) de l'autre. — On peut sortir de la difficulté en admettant l'hypothèse suivante, proposée par Foville et Gubler, puis par Féréol, et exposée, avec preuves à l'appui, par Graux dans sa Thèse:

Le droit interne d'un œil ne serait pas seulement innervé par l'oculomoteur commun de ce côté, mais aussi par l'oculo-moteur externe de l'autre côté. Dans les mouvements synergiques ou conjugués des deux yeux, le droit interne agirait comme le droit externe opposé sous l'influence de la 6e paire, tandis que, dans les mouvements isolés ou

1 Picot ; loc. cit. — « Il me semble actuellement impossible, dit (pag. 178) le même auteur, d'assigner un siège distinct et séparé, à la surface cérébrale, tant pour les mouvements de rotation de la.tête que pour les mouvements.des yeux. En effet, pour la rotation de la tête seule, nous la voyons survenir tantôt avec une lésion siégeant au niveau de la scissure sylvienne et du lobe sphénoïdal (cas de LépineJ, tantôt avec une lésion de l'insula, de la partie antérieure des première et deuxième circonvolutions temporales et de la partie postéro-inférieure de la pariétale ascendante (cas de Boyer), régions qui n'ont pas été signalées par l'expérimentation physiologique comme centre des mouvements de rotation de la tête.— De même, pour la déviation conjuguée seule, nous la voyons signalée avec une hémorrhagie du fond de la scissure de Sylvius (cas de Vulpian), nous la retrouverons avec un ramollissement du lobule pariétal et principalement de la circonvolution angulaire (cas de Wernicke), et, enfin, nous la trouverons notée avec une lésion de la seconde circonvolution frontale (cas de Leichtenstern). Nous devons donc reconnaître que, si la clinique et l'anatomie pathologique ne confirment pas les données de l'expérimentation au sujet de la rotation de la tête, elles semblent lui apporter une certaine confirmation pour ce qui est de la déviation conjuguée. »

Grasset, 4e édit. 21

Maladies de L'encéphale.

convergents, le droit interne obéirait à l'oculo-moteur commun (fig. 19).

Cette hypothèse est appuyée sur trois ordres de preuves : les preuves

cliniques sont tirées surtout des faits, signalés par Féréol, dans lesquels

Fig. 19. - Schéma représentant le mode d'innervation des muscles droit interne et droit externe de l'œil (d'après Testut).

a, œil du côté gauche. — b, œil du côté droit.— 1,1, muscles droits externes.— 2, muscles droits internes. — 3, plancher du quatrième ventricule. — 4, noyau moteur-oculaire-externe. — 5, noyau oculo-moteur commun.— 6, nerf moteuroculaire externe. — 7, nerf du droit interne, provenant du noyau oculo-moteur commun du côté correspondant. — 7', autre nerf du droit interne, provenant du noyau oculo-moteur externe du côté opposé. — 8, entre-croisement de ce faisceau avec son homologue du côté opposé.

le droit interne est paralysé pour les mouvements isolés, et conserve au contraire son activité pour les mouvements associés avec le droit externe du côté opposé ; — au point de vue anatomique, le faisceau anastomotique en question a été vu chez le chat (Duval) ; —enfin, quelques expériences de Laborde et Graux confirment encore le fait au point de vue physiologique.

C'est donc le moteur oculaire externe (sixième paire) qui serait l'agent de la déviation conjuguée des yeux, par sa double action sur le droit externe du même côté et sur le droit interne du côté opposé.

b. Il y a deux ordres de muscles susceptibles de faire tourner la tête : 1. un groupe (splénius, grand droit postérieur, petit droit postérieur, grand oblique) qui fait tourner la tête de son côté et est innervé parles nerfs cervicaux;

2. un groupe (sterno-cléido-mastoïdien et trapèze) qui fait tourner la tête du côté opposé ; il est innervé par les nerfs cervicaux et par la branche externe du spinal ' .

Seulement, le sterno-cléido-mastoïdien gauche faisant tourner la tête à droite et les lésions irritatives à gauche faisant aussi tourner la tête à droite, il faut admettre que l'action du centre rotateur sur le spinal s'exerce d'une manière directe et non croisée. Ce qui est une anomalie. — De plus, en consultant le schéma de Landouzy, on voit que, pour expliquer tous les cas, il est obligé de faire décrire au spinal gauche, dans l'intérieur du mésocéphale, une boucle à droite avec retour ultérieur à gauche, qui paraît être une seconde anomalie.

La question est difficile et non résolue encore. Nous nous demandons s'il n'y aurait pas entre les nerfs cervicaux gauches et le spinal droit une anastomose analogue à celle dont nous parlions tout à l'heure pour les yeux, de telle sorte que la rotation de la tête à gauche fût la résultante de l'action synergique des splénius, grand droit postérieur, etc., gauches, et du sterno-cléido-mastoïdien droit.

C'est une pure hypothèse encore gratuite, mais qui pourrait donner lieu à des recherches anatomiques et physiologiques intéressantes.

g IV. Amblyopie croisée et hémianopsie. — Nous avons déjà parlé de l'amblyopie croisée à propos de l'hémianesthésie (voy. plus haut, pag. 207) ; nous avons dit quelques mots de l'hémianopsie à propos de l'aphasie (pag. 187), et nous avons indiqué le centre cortical de la vision dans le chapitre des Lésions corticales (pag. 261); mais la question n'est pas épuisée.

Féré2 a nettement posé le problème et montré les difficultés de la question dans sa Thèse, remarquable à plus d'un titre. « Les récentes recherches, dit-il, sur les localisations cérébrales ont remis en question la nature des troubles visuels, en rapport avec les lésions des hémisphères du cerveau. Tandis que de Grsefe, dont l'opinion n'a guère cessé d'avoir cours en Allemagne, se basant sur la semi-décussation des

1 Récemment Wernicke (Berl.kl. Woch., 11 nov. 1889, n° 45, pag- 969) semble avoir établi que, des deux branches principales du nerf accessoire de Willis, celle qui se rend au trapèze est seule paralysée dans l'hémiplégie cérébrale, la branche sterno-mastoïdienne demeurant indemne. Il en résulte un abaissement de l'épaule correspondante au repos et une impossibilité plus ou moins marquée de l'élever volontairement.

2 Féré ; Contribution à l'étude des troubles fonctionnels de la vision par lésions cérébrales [Amblyopie croisée et hémianopsie) . Thèse de Paris, 1882.

Voy. aussi le récent travail de Ruel ; Thèse de Genève, 1890.

nerfs optiques dans le chiasma, soutenait que le seul trouble qui pût être déterminé par une lésion cérébrale devait être l'hémianopsie, M. Charcot montrait, par des faits cliniques, qu'une lésion cérébrale déterminant une hémianesthésie sensitive s'accompagne d'anesthésie sensorielle avec amblyopie, et qu'il en est de même dans le cas d'hémianesthésie hystérique, qu'on peut attribuer à un trouble fonctionnel unilatéral du cerveau. »

La question des troubles fonctionnels de la vision dans leurs rapports avec les lésions cérébrales est donc encore controversée et aussi difficile qu'importante ; les observations commencent à affluer, sans pouvoir être encore coordonnées d'une manière définitive.

Il nous a semblé en effet que le mémoire de Féré, si riche en observations et si instructif dans son ensemble, aboutissait à des conclusions incomplètement résumées parle schéma qu'il propose pour représenter les connexions nerveuses de la rétine avec le cerveau.

Il démontre fort bien que le schéma, aujourd'hui classique, de Charcot ne peut plus être accepté tel quel. Mais il veut le remplacer par un autre qui revient à peu près à l'ancienne conception du chiasma et qui n'explique ainsi qu'une partie des faits observés.

Nous avons alors essayé de prouver l'insuffisance du schéma de Charcot et du schéma de Féré, et d'en proposer un troisième, qui, tout hypothétique qu'il est (comme les deux autres du reste), a au moins l'avantage de pouvoir s'adapter provisoirement à tous les ordres de faits'.

Jusque dans ces dernières années, on admettait, depuis Newton, la semi-décussation des nerfs optiques dans le chiasma, et, dès lors, les lésions d'un hémisphère cérébral devaient toujours influencer les deux yeux et produire l'hémiopie ou hémianopsie.

L'hémisphère droit, par exemple, recevait les fibres internes de la rétine gauche et les fibres externes de la rétine droite, ou les fibres de la moitié droite de chaque rétine. Les lésions de cet hémisphère devaient donc produire une hémianopsie homonyme des deux yeux.

C'est la conclusion d'un travail présenté par de Greefe à la Société de Biologie, en 18602.

Un foyer inflammatoire ou apoplectique dans un hémisphère du cerveau, y est-il dit, « ne peut expliquer, par les symptômes paralytiques qu'il provoque, qu'une hémiopie mono ou bilatérale.

«S'il y a amaurose complète, soit d'un œil ou des deux, il faut, ou bien que le foyer central soit bilatéral, ou qu'il y ait quelque complication à la base du crâne, ou enfin que l'affection périphérique mentionnée (lésion de la papille) soit venue se compliquer avec la maladie

1 Montpellier médic, février i883.

2 De Greefe ; Sur les excavations et les saillies de la papille du nerf optique; Société de Biologie, 27 octobre 1860 (G. R., II, i5i).