EXPLICATION DE LA PLANCHE I
Fig. 1. — Branches terminales de l'artère carotide interne (d'après Sappey).
1. Tronc de la carotide interne. — 2. Cérébrale moyenne. — 3, 3, 3, 3, 3. Branches que donne cette artère en parcourant la scissure de Sylvius. — 4- Artère choroïdienne. — 5. Les deux cérébrales antérieures. — 6. Anastomose de ces artères, ou communicante antérieure. — 7. Coude que forment les mêmes artères en se réfléchissant au-devant du corps calleux pour se porter sur la face interne des hémisphères cérébraux. — 8. Communicante postérieure, s'étendant du tronc des carotides internes aux cérébrales postérieures. — 9. Artère vertébrale. — 10. Artère spinale antérieure. — 11. Cérébelleuse inférieure et postérieure gauche, naissant de la vertébrale. — 12. Les deux cérébelleuses inférieures droites, naissant par un tronc commun qui part du tronc basilaire. — i3. Cérébelleuse inférieure et antérieure gauche, dont la partie terminale a été enlevée avec l'hémisphère cérébelleux correspondant. — 14. Tronc basilaire. — i5. Cérébelleuse gauche. — 16. Cérébrale postérieure. — 17. Branches terminales de cette artère.
Fig. 2. — Réunion des deux vertébrales. Hexagone artériel delà base de l'encéphale (d'après Sappey).
1, 1. Artères vertébrales. — 2,2. Spinales postérieures. — 3. Spinale antérieure. — 4) 4- Cérébelleuses inférieures et postérieures. — 5. Tronc basilaire. — 6. Artérioîcs qui naissent des parties latérales de ce tronc et qui se répandent sur la protubérance annulaire. — 7, 7. Cérébelleuses supérieures. — 8, 8. Cérébrales postérieures. — 9. Communicante postérieure. — 10, 10. Carotide interne. — 11, 11. Cérébrales moyennes. — 12. Cérébrales antérieures. — i3. Communicante antérieure.
Fig, 3. — Parallélisme du polygone veineux et du polygone artériel à la base de l'encéphale (d'après Testut).
1. Veine cérébrale antérieure. — 2. Veine insulaire. — 3. Veine basilaire, — 4. Veine communicante antérieure. — 5. Veine communicante postérieure. — 1. Artère cérébrale antérieure. — 2. Artère sylvienne. — 3. Artère communicante postérieure. — 4- Artère communicante antérieure. — 5. Artère cérébrale postérieure. — 6. Ampoule de Galicn. — 7. Tronc basilaire.
Les artères du cerveau, parties de ce cercle de Willis, se divisent en deux groupes : les artères centrales (artères des noyaux gris de la base et artères ventriculaires), qui vascularisent la région opto-striéc; — les artères corticales, qui vascularisent les circonvolutions (substance grise et substance blanche).
MALADIES DE L'ENCEPHALE.
Les artères de la base (Voy. fig. 1) pénètrent rapidement dans la pulpe cérébrale. Là elles émettent un certain nombre de branches, de volume très variable, d'où partent les artères propres du cerveau, qui ont un diamètre constant et forment ce que Cohnheim appelle des artères terminales.
Cela posé, on peut diviser, avec Duret, les artères du corps strié en deux groupes : i° Un groupe interne, comprenant les rameaux qui viennent de l'artère cérébrale antérieure et des plexus choroïdes : artères striées proprement dites et artères striées ventriculaires. Elles nourrissent exclusivement le noyau caudé. 2° Un groupe externe auquel nous rapportons toutes les branches qui viennent de la sylvienne dans l'espace perforé antérieur : artères lenticulaires proprement dites, artères lenticulo- striées (en avant), artères lenticulo-optiques (en arrière).
Fig. 1. — Les artères des noyaux centraux examinées sur une coupe de Flechsig (figure schématique, d'après Testut).
aa', noyau caudé; b, noyau lenticulaire ; c, couche optique. — A, cérébrale antérieure. — B, cérébrale moyenne. — C, cérébrale postérieure. — î, î, artères striées antérieures. — 2, artères lenticulo-striées. - 3, artères lenticulo-optiques. — 4, artère optique inférieure ou interne. — 5, artère optique postéro-interne. — 6, artère optique postéro-externe.
Les artères nourricières de la couche [optique se divisent également en deux groupes. Dans le groupe interne il faut ranger : i° les artères optiques internes antérieures et postérieures, branches de la communicante postérieure et de la cérébrale postérieure; 20 les artères optiques ventriculaires, branches des artères choroïdiennes. Dans le groupe externe se placent les artères optiques externes postérieures qui naissent de la cérébrale postérieure, au niveau des corps genouillés.
Los artères corticales forment d'abord le réseau de la pic-mère. Là. chaque artère se divise en trois ou quatre troncs principaux, chacun de
ces troncs en deux ou trois branches ; puis ces branches fournissent deux ou trois rameaux, qui se terminent par deux ou trois arborisations. De toutes les parties de ce squelette, des gros troncs comme des rameaux secondaires, naissent des arborisations. Ces arborisations forment un ensemble parfaitement défini et très régulier, d'où naissent perpendiculairement les artères nourricières qui pénètrent dans la substance nerveuse. Parmi celles-ci, les unes, longues, vont à la substance blanche; d'autres, courtes, s'arrêtent dans la substance grise.
Nous reviendrons sur la distribution particulière des différentes artères corticales quand nous connaîtrons les circonvolutions1.
Le seul point des recherches de Duret que n'aient pas absolument confirmé les travaux ultérieurs est l'indépendance des territoires vasculaires. Duret proclame cette indépendance presque absolue et n'admet que des anastomoses peu importantes. Le domaine artériel central est évidemment très indépendant du domaine artériel cortical; mais les observations de Cadiat2 et de Testut semblent indiquer qu'il existe des anastomoses assez importantes entre les divers territoires des artères corticales, et qu'il faut sur ce point apporter quelques restrictions à l'opinion trop absolue de Duret. Les artères centrales du cerveau seraient seules, à proprement parler, terminales3.
IL Les veines du cerveau ont été bien étudiées dans ces derniers temps par Charles Labbé4 et par notre collègue Hédon5.
Les veines cérébrales qui tapissent la convexité ne forment pas une espèce de réseau, comme la figure Hirschfeld. Elles sont seulement unies par des anastomoses de deux ordres : les unes transversales sur la partie saillante des circonvolutions, les autres (plus importantes) dans les sillons, faisant surtout communiquer les veines supérieures avec les inférieures.
Les veines du cerveau se rendent dans les sinus de la dure-mère, qui sont disposés suivant deux plans réciproquement perpendiculaires : l'un supérieur, médian et vertical (sinus longitudinaux et sinus droit) ; l'autre inférieur et horizontal (sinus de la base du crâne). Le système des sinus supérieurs vient s'aboucher dans le système des sinus de la base par un orifice unique qui correspond au pressoir d'Hérophile. Le golfe de la veine jugulaire est l'aboutissant commun des sinus.
Mais il y a aussi des voies anastomotiques qui permettent aux sinus verticaux de déverser leur trop-plein sans passer par les sinus latéraux. Ce sont les veines de la dure-mère ou petites anastomotiques et les grandes veines anastomotiques.
1 Voy. art. IV, chap. iv.
2 Cadiat; Voy. la Thèse de Lucas, déjà citée.
3 Mendel; Soc. de Mêd. de Berlin.; in Semaine Médicale, 3 juin 1891, pag. 23o
4 Charles Labbé; Arch. de Physiol., 1879, i36; — Th. Paris, 1882.
5 Hédon; Thèse de Bordeaux, 1888.
Il y a également une série de communications venant d'un hémisphère à l'autre. Ces anastomoses se constatent à la base du cerveau, à la partie centrale de l'organe, au niveau et au-dessus du corps calleux.
Il y a enfin des communications entre le système veineux cortical dont nous venons de parler et le système veineux central ou veines de Galien (Hédon, Testut).
On discute encore pour savoir s'il y a, dans la pie-mère, des anastomoses directes, autres que les capillaires, entre les artères et les veines cérébrales. Ecker, Heubner et Cadiat les admettent ; Vulpian, Sappey et Duret les nient. Labbé ne se prononce pas catégoriquement, mais considère ces canaux comme probables. Testut a réussi, grâce à de fines injections colorées, à démontrer l'existence de ces anastomoses artérioveineuses qui, d'après lui, seraient fort rares et, de plus, très variables dans leur volume et dans leur longueur.
Labbé a décrit autour des sinus, dans l'épaisseur de la dure-mère, des dilatations ampullaires qui jouent à l'égard de ces derniers le rôle de véritables lacs de dérivation. Les veines cérébrales s'abouchent dans les sinus par l'intermédiaire de ces lacs ou au moins en communication avec eux.
On voit l'importance de toutes ces dispositions pour diminuer le retentissement cérébral des troubles circulatoires, pour empêcher la compression du cerveau, etc.
Labbé rattache les corpuscules de Pacchioni à ces lacs dérivatifs. La circulation y est peu active, dit-il ; la fibrine s'y dépose et provoque par irritation la formation de granulations conjonctives qui peuvent ensuite s'infiltrer de sels calcaires. Quoi qu'il en soit de la théorie, ajoute-t-il, ce que l'on peut regarder comme certain, c'est la coexistence des corpuscules de Pacchioni avec les lacs sanguins de dérivation h.
III. On aurait une idée très incomplète et inexacte de la circulation encéphalique si l'on ne considérait aussi le système lymphatique des centres nerveux, si l'on n'étudiait le liquide céphalo-rachidien, dont la distribution et le rôle ont été bien élucidés dans ces derniers temps2.
' Pour Axel Key et Retzius, les granulations de Pacchioni seraient des franges arachnoïdiennes et serviraient de communication entre l'espace sous-arachnoïdien et la cavité des vaisseaux sanguins.
La plupart des anatomistes admettent aujourd'hui que les granulations de Pacchioni, sont «de simples végétations conjonctives qui prennent naissance dans ics espaces sous-arachnoïdiens et se développent ensuite au dehors, en soulevant peu à peu les deux membranes qui les recouvrent, l'arachnoïde et la dure-mère. Dans ce mouvement d'expansion excentrique, les granulations en question se dirigent presque toujours soit vers les sinn~. soil vers ]<*< lacs de dérivation - (Testut).
- Voy. Drr.ET; Études ecepériment. et clin, sur les traumatismes cérébraux; Th. Paris, 1878, i5. — On y trouvera la synthèse des travaux d'AxEL Key et Retzius.
GOLGI. SCHWALBE, etc.
Il y a du liquide céphalo-rachidien partout où il y a des éléments nerveux ; partout il communique avec lui-même. On le trouve donc dans le cerveau, la moelle et les nerfs.
Dans le cerveau, tous les vaisseaux sont entourés d'une gaîne (Robin, His). Entre cette gaîne et le vaisseau est un espace libre parcouru par de petits filaments, retinacula, très fins (Axel Key, Golgi, Charcot). Là circule le liquide céphalo-rachidien, séreux, clair, renfermant quelques leucocytes et quelques autres éléments figurés du sang. C'est là qu'il se forme par transsudation des artérioles du cerveau.
Toutes ces gaines lymphatiques s'ouvrent, à la surface du cerveau, dans les mailles de la pie-mère. C'est aux prolongements de cette pie-mère qu'appartiennent les retinacula des gaines ; ils émanent du feuillet interne de cette membrane. Le feuillet externe est composé d'aréoles, de mailles conjonctives analogues à celles du grand épiploon. Enfin les faisceaux les plus superficiels du feuillet externe se condensent, se disposent parallèlement, se revêtent à leur surface d'une couche épithéliale continue, et forment ainsi le feuillet viscéral de l'arachnoïde.
Le liquide céphalo-rachidien circule dans cette grande gaîne, espace sous-arachnoïdien, au milieu des filaments de la pie-mère.
En s'accumulant sur certains points, ce liquide forme, à la surface du cerveau, dans les sillons qui séparent les circonvolutions, des confluents plus ou moins considérables : rivuli, rivi, flumina (Voy. fig. 2 et 3).
Ainsi, à la face externe, il y a trois flumina : rolandique, parallèle, sylvien (dans les scissures de Rolando, parallèle, de Sylvius). Tous affluent au lac sylvien, situé à l'extrémité antéro-inférieure de la scissure de Sylvius. A la face interne, on en retrouve de semblables, qui forment le lac calleux.
Le lac calleux et les deux lacs sylviens s'unissent largement et forment le grand lac central à la base du cerveau, limité par les saillies de cette face inférieure ; ce lac communique parle canal péripéclonculaire avec le lac cérébelleux supérieur, et par le canal basilaire et les canaux vertébraux avec le sillon central de la moelle et la pie-mère rachidienne.
Le liquide céphalo-rachidien se trouve également dans les ventricules (latéraux et médian) ; par l'aqueduc de Sylvius, il se déverse dans le ventricule bulbaire et peut enfin s'écouler, par le foramen deMagendie, dans le lac cérébelleux inférieur ou postérieur.
Dans la moelle, nous retrouvons des dispositions analogues : les sources du liquide céphalo-rachidien autour des artérioles, les communications avec la pie-mère et un lac terminal (sinus rhomboïde) à la partie inférieure du rachis.
Il y a aussi des espaces séreux autour de tous les nerfs. Les gaînes lamelleuses de Ranvier sont en communication avec les lacs sous-arachnoïdiens. Axel Key et Retzius l'ont démontré, notamment avec des injections de gélatine et de bleu de Prusse.
Autour des faisceaux de nerfs, dans les organes des sens, partout,
Fig. 2. — Flumina de la face externe des hémisphères cérébraux (d'après Duret). — R. roi. Flumen rolandien. — R. syl. Flumen sylvien.— L. syl. Lac sylvien. — 1.2, 3. 4. Rivi des Flumina. — 5, 6. Canal basilaire. — 7. Lac cérébelleux inférieur.— 8. Lac cérébelleux supérieur.
fflol.
4 Cal,
Fol.
\i.jiosl. Ti.jiosl.
Fig. 3. — Lacs arachnoïdiens et Flumina de la base du cerveau, (d'après Duret). — L. cent. Lac central. — L. cal. Lac calleux. — L. syl. Lac sylvien. — P, P. Canaux péripédonculaires. — B, B. Canaux basilaires. — F. m. Canal médullaire antérieur. — L. post. Lacs postérieurs. — N. ol. Nerfs olfactifs; O. nerf optique ; g, e, f. canaux arachnoïdiens accompagnant les nerfs encéphaliques ; — 1, 1, 2, 2. Flumina de la base du cerveau.
dans le système nerveux périphérique comme dans le système nerveux central, nous retrouvons le liquide céphalo-rachidien.
Schwalbe a complété la démonstration en prouvant sa communication avec diverses parties des organes des sens. Ainsi, «par le trou auditif, les canaux séreux du nerf auditif sont en rapport avec les espaces, remplis de périlymphe, compris entre le labyrinthe osseux et le labyrinthe membraneux ; par le trou optique, les espaces séreux de la lamina fusca, qu entourent les vaisseaux de la choroïde etcommuniquent avec la chambre antérieure de l'œil, sont en relation avec les canaux séreux du nerf optique et avec le lac central au niveau du chiasma; une disposition analogue existe pour les nerfs de l'olfaction».
Ainsi, c'est une loi générale : partout où il y a un élément nerveux et un vaisseau sanguin, il y a un espace séreux avec du liquide céphalorachidien ; tous ces espaces séreux communiquent entre eux partout.
On remarquera les analogies qui rapprochent ce système du système lymphatique tel qu'on le conçoit aujourd'hui, depuis les travaux de Ranvier ; les origines sont les mêmes dans les séreuses, dans le tissu conjonctif lâche. Les lymphatiques proprement dits communiquent du reste avec le grand système céphalo-rachidien.
Ce système constitue donc, à proprement parler, un grand système lymphatique qui imprègne partout le tissu nerveux. Ranvier a démontré que le tissu conjonctif tout entier est un vaste espace lymphatique, une vaste séreuse parcourue par des filaments tapissés de cellules plates et formant un cloisonnement incomplet. Les cellules araignées de la névroglie seraient de môme le simple résultat de l'entre-croisement des filaments de cet ordre avec une cellule endothéliale au nœud.
Le système nerveux tout entier est donc imprégné de lymphe. C'est là le vrai milieu intérieur dans lequel le tissu nerveux se nourrit. Mais, en même temps, ce liquide joue un rôle mécanique : il protège la délicatesse de l'élément nerveux contre le choc cardiaque ou l'excès de tension vasculaire. Si la pression intra-vasculaire augmente dans le cerveau, le liquide céphalo-rachidien transsudé, plus abondant, est refoulé dans le rachis, etc. L'œdème cérébral survient quand ces voies naturelles de déplétion deviennent insuffisantes.
Ce liquide possède normalement, à l'intérieur du crâne, une tension supérieure à celle de l'atmosphère. Si, par une perforation du crâne, on ouvre l'arachnoïde viscérale, le liquide s'écoule, et, si l'ouverture est faite à la région atloïdienne ou lombaire, l'écoulement a lieu par jet. Leyden a mesuré cette pression et l'a trouvée égale à 735-787 millim. de mercure.
La source de cette tension est dans le sang. Si la carotide est ouverte et l'animal tué par hémorrhagie, la tension tombe à zéro. Ce fait de la forte pression physiologique explique la hernie du cerveau dans les traumatismes ou après la trépanation.
La quantité de liquide céphalo-rachidien est difficile à apprécier. Magendie l'estimait à 64 grain., Longet à 200-25o gram. Ce dernier chiffre est plus près de la vérité.
IV. Le contenu liquide du crâne subit des variations physiologiques qui correspondent à ce qu'on appelle les mouvements du cerveau * .
Quand on applique le doigt sur la fontanelle d'un nouveau-né, quand on examine le cerveau d'un adulte mis à nu par la trépanation ou par une cause accidentelle, ou encore quand on observe un cerveau d'animal dans les mêmes circonstances, on constate deux ordres de mouvements : de petits mouvements suivant le rythme du cœur, et d'autres, moins rapides, mais plus amples et plus manifestes, coïncidant avec les mouvements respiratoires ; coïncidence qui apparaît surtout quand un effort ou une excitation provoque une inspiration profonde.
Ce fait est connu depuis très longtemps. Pline le Naturaliste signale dans le cerveau de Zoroastre, à sa naissance, des pulsations qui repoussaient la main appliquée sur la tête. Galien les observe mieux et les attribue au soulèvement du cerveau par l'air pénétrant dans les ventricules parles fosses nasales, à travers les ouvertures ethmoïdales.
L'ère scientifique de cette étude s'ouvre avec Lamure, professeur à Montpellier, qui présente, en 1749, à l'Académie un mémoire sur les causes des mouvements du cerveau, basé sur i3 expériences faites sur des chiens trépanés.
Gotugno découvre en 17641e liquide céphalo-rachidien. Mais la découverte est si peu utilisée que, quelques années après, Monro et Kellie émettent le théorème que nous exposerons plus loin sur la fixité absolue de la quantité de liquide contenue dans le crâne.
Ravina (1811) commence à appliquer des appareils pour étudier ces mouvements. Puis viennent les travaux de Magendie, Richet, etc., qui montrent le rôle du liquide céphalo-rachidien ; ceux de Leyden, Bruns, etc. , qui inscrivent les mouvements du cerveau.
Piégu (1846) rapproche le premier ces mouvements de ceux qui se passent dans tout organe vasculaire. Langlet applique les enregistreurs de Marey à l'étude de cette question.
Viennent alors les travaux qui ont fixé la science dans son état actuel : Mosso de Turin 2, Salathé3 et François Franck4.
Les mouvements du cerveau sont d'origine circulatoire et d'origine
respiratoire.
Voici les conclusions d'Abadie relatives à la première origine : 1 . La pulsation cérébrale est placée sous la dépendance de la pulsation
cardiaque et elle représente la somme des augmentations de calibre
1 Abadie; Recherch. histor. et crit. sur les mouvements du cerveau. Th. Paris 1878; 25o.
- Mosso (de Turin) ; 1870-76.— Voy. la Thèse de Suc. Paris, 1878.
3 Salathé; Acacl. des Sciences, 19 juin 1876. — Trav. lab. Marey, 1876, mém. 9. — Th. Paris, 1877.
4 François Franck; Journ. de l'Anat. de Robin, mai 1877; 267. — Trav. lab. Marey, 1877.
que subissent les vaisseaux encéphaliques sous l'influence de l'ondée sanguine.
2. La pulsation cérébrale présente sur la systole cardiaque un léger retard.
3. Cette pulsation s'accompagne en outre d'ondulations dues aux contractions spontanées des vaisseaux de l'encéphale.
4- Ces divers mouvements ne sont pas particuliers à l'encéphale, mais ils doivent être considérés comme propres à tous les organes vasculaires.
En i885, Frédéricq1 a soigneusement étudié les mouvements du cerveau d'origine circulatoire chez un jeune garçon atteint d'une perte de substance des os du crâne à la suite d'un accident récent. Il a recueilli des tracés multiples et constaté, en inscrivant sur le même cylindre le pouls cérébral et le pouls radial, que la pulsation radiale retarde de 5/ioo de seconde environ sur la pulsation cérébrale8.
Pour les mouvements d'origine respiratoire, la turgescence de l'encéphale se produit pendant l'expiration. C'est le reflux du sang vers la cavité encéphalique et dans le cerveau qui est considéré , dans l'expiration, comme cause du mouvement d'expansion de l'encéphale, le reflux se faisant non seulement par les veines du cou, mais aussi par les sinus rachidiens (Flourens). L'affaissement dans l'inspiration est produit par l'appel thoracique du sang veineux.
Frédéricq, dans ses expériences sur les animaux, n'observe plus l'affaissement du tracé cérébral pendant l'inspiration lorsqu'il ouvre largement la poitrine de l'animal.
Pour enregistrer ces mouvements, la respiration calme et régulière ne suffit pas; il faut une respiration exagérée, agitée.
Ces mouvements se produisent à l'état physiologique, quand le cerveau est enfermé dans sa boîte à parois inextensibles. Seulement alors le liquide céphalo-rachidien subit les oscillations correspondantes : le rachis est une voie d'échappement. Ce fait, établi par Richet, a été montré par Salathé : en pratiquant une trépanation au rachis, cet observateur a constaté dans le liquide rachidien des oscillations de même ordre qu'au crâne, et ces oscillations, d'origine cardiaque et respiratoire, sont synchrones dans les deux cavités. Il y a donc seulement un mouvement de flux et de reflux qui met enjeu l'extensibilité des ligaments vertébraux ou chasse le sang des plexus veineux si abondants et si volumineux dans le rachis (Duret).
1 Frédéricq; Arch. deBiol., tom. VI, fasc. I, 1880. — Anal. in. Rev. des Se. méd,. tom. XXVII, pag. 411.
2 Nous verrons plus loin, au chapitre des tumeurs cérébrales, de quelle importance est l'absence des pulsations du cerveau (signe de Roser-Braun) pour diagnostiquer, au cours d'une intervention opératoire, le siège d'une lésion (tumeur, abcès) située dans la profondeur de l'encéphale.
Le 25 mars 1884, Luys a attiré l'attention de l'Académie de Médecine sur une nouvelle catégorie de mouvements du cerveau.
ai. Le cerveau, dit-il, n'est pas immobile dans la boîte crânienne qui l'enserre, ainsi qu'on est porté à le croire. En dehors des mouvements intrinsèques d'expansion et d'affaissement que tout le monde connaît, il est doué de certains mouvements propres et indépendants des précédents.
» 2. Ouand l'homme passe successivement du décubitus dorsal au décubitus abdominal, son cerveau suit le mouvement et glisse doucement d'arrière en avant rien que par l'effet de la pesanteur, grâce à l'état lisse de la séreuse arachnoïdienne, dont le rôle physiologique se trouve naturellement expliqué, en vertu de cette loi d'anatomie générale qui montre que partout où il y a un mouvement dans l'économie, il y a une séreuse pour le faciliter.
» 3. Quand il est dans l'attitude verticale, la masse cérébrale s'affaisse sur elle-même, et, en abandonnant son contact avec la paroi crânienne, laisse un espace vide, qui peut être évalué à l'épaisseur d'environ 5 à 6 millim. (il est à noter que ces résultats sont plus ou moins accentués suivant l'abondance des adhérences qui relient si fréquemment, chez les vieillards, la dure-mère à la concavité du crâne) sur le cadavre et qui est moindre vraisemblablement chez le vivant.
» 4. Quand il est dans le décubitus latéral, la masse cérébrale obéit encore ici aux lois de la pesanteur. Le lobe placé supérieurement pèse légèrement sur son congénère à travers la faulx du cerveau, qui n'oppose qu'une résistance incomplète.
» Enfin nous ferons remarquer que la présence du liquide céphalorachidien peut modifier peut-être, dans une certaine mesure, les déplacements que je signale et en modérer l'amplitude, mais non les annihiler, car il y a toujours à l'état normal, entre la cavité crânienne et la masse encéphalique, un espace libre. Ce liquide obéit toujours aux lois de la pesanteur et se déplace suivant les différentes situations de la tête. Le cerveau, entouré de cette atmosphère liquide, obéit donc avec elle aux mêmes oscillations; et les rapports généraux doivent être assez bien assimilés à ceux du fœtus plongé dans le liquide amniotique, et qui s'accommode passivement, lui aussi, avec son atmosphère humide et les parois utérines qui l'enserrent, aux différentes attitudes de la femme qui le porte. »
C'est là un élément dont il faudrait tenir compte dans la production des troubles circulatoires qui accompagnent souvent le passage du décubitus horizontal à la station verticale, la fatigue du cerveau dans la station verticale prolongée, la pathogénie du mal de mer, etc.
D'un autre côté, quand les méninges, qui favorisent ces déplacements, sont enflammées, on comprend les vives douleurs de tête qu'entraînent tous les mouvements dans les méningites, chez certains paralytiques généraux, chez tous les congestifs encéphaliques; on comprend les
exacerbations que le décubitus horizontal entraîne chez certains aliénés, le retentissement pénible sur le cerveau des secousses extérieures (voiture, chemin de fer), des quintes de toux fréquentes et prolongées.
Dans les séances suivantes de l'Académie (ier avril), Colin confirma les observations de Luys, mais en en restreignant considérablement la portée, cette locomobilité du cerveau étant infiniment moins considérable chez le vivant que sur le cadavre.
Le 8 avril, Béclard soutient que « les mouvements de déplacement dont parle M. Luys ne sont ni démontrés ni démontrables» ; Colin et Luys répondent, et la discussion se généralise, en devenant peu claire. — Elle reprend le 29 avril : Luys est combattu par Ulysse Trélat et surtout par Sappey, qui ne peut admettre que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles des oscillations absolument infinitésimales.
Le 20 mai, Marc Sée rouvre le débat par une longue et violente communication dans laquelle il attaque Luys et surtout Sappey. Ce dernier lui répond dans la séance suivante, mais toujours sur le poids du cerveau et toujours avec des arguments personnels qui agacent l'Académie et font demander la clôture de la discussion. Luys parvient seulement à ajouter quelques mots de réponse en faveur de sa thèse.
On pourra consulter sur cette question, outre le Bulletin de V Académie de Médecine, aux dates indiquées ci-dessus, le premier Mémoire de Luys (avec planches) dans YEncéphale (1884, 3, 277), le travail de Gavoy (Ibid., 4> 4°°) et un nouveau Mémoire de Luys (Ibid., 4, 41?)-
Nous conclurons avec ce dernier auteur lui-même : « Sur cette question de la locomobilité intracrânienne du cerveau, la discussion est ouverte; il faut savoir attendre que les idées nouvelles qu'elle renferme aient fait mystérieusement leur chemin dans les esprits et qu'elles aient suffisamment mûri. Je laisse au temps le soin de faire prévaloir la vérité. »
V. Les détails que nous avons donnés sur la circulation sanguine et lymphatique du cerveau et sur les mouvements physiologiques de cet organe prouvent la possibilité de troubles circulatoires encéphaliques et suffisent à réfuter le théorème de Monro et Kellie, dont l'examen sommaire est actuellement possible.
En 1783, Monro avait avancé qu'à cause de l'inextensibilité des parois crâniennes et de l'incompressibilité du contenu, il n'était pas possible qu'il y eût des variations dans la quantité du sang contenue dans le cerveau. Kellie développa la proposition et voulut montrer qu'en effet les émissions sanguines n'anémient pas le cerveau et que la ligature ou la compression des veines du cou ne le congestionne pas.
L'École anglaise adopta d'abord cliniquement ces propositions erronées, qui pénétrèrent en France. Mais bientôt on protesta de divers côtés. Burrows montra que cliniquement c'était inexact; Donders le fit voir directement en remplaçant par un petit morceau de verre un frag-
48 MALADIES DE L'ENCEPHALE.
ment de crâne trépané. Aujourd'hui le principe de Monro et Kellie est complètement abandonné.
D'abord la tension sanguine peut augmenter clans le cerveau sans que le volume occupé par les vaisseaux change. Ainsi, dans les tubes inextensibles, la pression sanguine peut augmenter ou diminuer ; cela suffit à produire des phénomènes de congestion et d'anémie. Leyden et Jolly ont démontré que la pression sanguine intracrânienne augmente dans la stase veineuse et diminue dans l'anémie artérielle.
De plus, il y a cet autre élément à quantité variable, dont les fluctuations compensent celles du sang: le liquide céphalo-rachidien, le liquide lymphatique.
Gaethgens a montré directement que l'injection d'une certaine quantité de sang défîbriné, injecté à haute pression dans la carotide, détermine un fort écoulement par les vaisseaux lymphatiques du cou.
Sans revenir sur tout ce que nous avons dit sur ce sujet au commencement de ce chapitre, nous pouvons admettre que, d'une manière générale, les choses se passent de la façon suivante : quand une cause agit pour hyperémier le cerveau, le système lymphatique s'exprime, se vide, et, si la cause persiste et dépasse certaines limites, la tension s'élève. Le contraire arrive si c'est une cause anémiante.
La possibilité de la congestion et de l'anémie cérébrales est donc un fait incontestable et que personne ne songe plus à nier.
VI. Nous joindrons ici un paragraphe' sur la thermométrie cérébrale ou péricrânienne à l'état physiologique.
Albers2, de Bonn, prend des températurespéricrâniennes, en 1861 , aux tempes, entre l'apophyse mastoïde et l'oreille, au cou. Il constate habituellement une élévation très légère en faveur du côté droit et remarque que les températures prises sur un point de la peau doublé d'une couche musculaire se montrent un peu plus élevées que celles que l'on prend dans les conditions opposées. Il fait quelques applications à l'étude de l'aliénation mentale et conclut qu'un abaissement de la différence entre la température temporale et la température auriculaire indique une diminution générale de la température de la tête.
Lombard3, en 1867, étudie avec l'appareil thermo-électrique l'influence
1 Ce paragraphe est un résumé de la Thèse que notre collègue, M. Blaise, a soutenue devant la Faculté de Montpellier sous ce titre: Contribution à l'étude des températures, périphériques et particulièrement des températures dites cérébrales dans les cas de paralysie d'origine encéphalique. — Consulter aussi sur ce sujet l'intéressante Revue critique de Cl. de Boyer dans les Arch. de Neurol., 1880, n° 1 ; les articles deLEREBOULLET dans la Gaz. hebdom., septembre 1880, etc.
2 Albers; Allg. Zeitsc.hr. f. Psych.,XVUl, 45o. — Schmidt's Jah?-b., CXV, 207, 1SG2,
Lombard; New-York Joum., juin 18G7. — Arch. d? Physiol., 1868.
de l'activité cérébrale sur la température de la tête. — Il montre bien les variations que l'état de travail intellectuel ou de repos, etc., paraît entraîner ; mais, en somme, les variations ne se chiffrent jamais que par des centièmes de degré, et, par suite, sont absolument inappréciables à nos moyens ordinaires de thermométrie clinique.
En même temps, il notait que c'est au niveau de la protubérance occipitale que l'élévation de température se manifestait le mieux.
Nous retiendrons de ces recherches ce seul fait que les conditions morales et intellectuelles dans lesquelles peut se trouver un individu en état d'observation n'influent en rien sur les résultats thermométriques qu'on obtient dans la pratique journalière.
Nous n'avons cité ni Davy ' ni Fick2, qui avaient étudié directement la température du cerveau chez les animaux ; ni les expériences de Schiff , (1870), Corso (1881), TanzietMusso ( 1887), Dorta(i 88())3 qui ont recherché les modifications de la température intracérébrale sous l'influence des excitations périphériques, sensitives ou sensorielles : nous n'envisageons ici que la thermométrie péri crânienne. C'est pour le même motif que nous laissons de côté une partie de l'œuvre de Mendel4, quand il mesure la température cérébrale à l'état sain et après l'action de diverses substances (alcool, chloroforme, etc.).
Mais le même auteur a aussi étudié la température céphalique chez l'homme en plaçant le thermomètre dans le conduit auditif externe. Il trouve en moyenne dans cette région o°,2 de moins que sous l'aisselle.
La même année, Schiff3 emploie un mode d'expérimentation qui devrait être très fécond s'il était moins difficile à appliquer : c'est la comparaison de la température cérébrale (intracrânienne directe) et de la température péricrânienne (tissu cellulaire sous-cutané de la fosse temporale). Il constate ainsi que les irritations du tronc et des membres produisent un échauffement réel du cerveau indépendant de l'état circulatoire local, tandis que dans les tissus péricrâniens l'élévation de la température ne se produit plus si le sympathique cervical est sectionné. A l'extérieur du crâne, l'hyperthermie est donc due à une action vasomotrice, tandis qu'à l'intérieur elle est bien le résultat de l'activité propre et intrinsèque des éléments nerveux. — Il n'y a donc pas transmission directe (par conduction physique) de la chaleur du cerveau aux tissus péricrâniens.
Cette période, en quelque sorte embryonnaire, de la thermométrie cérébrale, se termine avec l'ouvrage de da Costa Alvarenga6, qui donne quelques chiffres de température céphalique (avec ou sans coton autour
1 Davy ; Res. physiol. and. anatom., 1840.
2 Fick; Mûller's Arch., i853, 408.
3 Dorta ; Th. de Genève, 1889.
4 Mendel ; Arch. f. pathol. Anat., 1870, 4, 12^ ■ 5 Schiff; Arch. de Physiol., 1870.
11 Costa Alvarenga ; Essais de thermom. clin., édition française, 1871.
Grasset, 4e êdit. "*
du thermomètre), mais sans préciser le lieu d'application de l'instrument.
La seconde phase de cet historique commence avec Broca*. Il fixe des thermomètres: 1. à la région fronto-pariétale. immédiatement à côté de l'apophyse orbitaire externe ; 2. à la région pariétale ou temporale, au-dessus de l'oreille (c'est à peu près le pied du sillon rolandique); 3. à la région occipitale, à 5 centim. environ de la ligne médiane et au même niveau que les précédents.
Il constate une élévation plus considérable de la température du côté gauche pour les trois régions, la décroissance des températures en allant d'avant en arrière de chaque côté, et enfin ce fait que les différences de température entre deux régions successives sont en général moins marquées à gauche qu'à droite.
Carter Gray2 continue cette étude, maintenant scientifique. Il donne des moyennes physiologiques, recherche les températures maxima et l'influence de la lecture.
Paul Bert3 reprend la question avec les appareils thermo-électriques. Il trouve la température locale toujours plus élevée au front qu'à la tempe et à la tempe qu'à l'occiput. Quelquefois supérieure, d'autres fois égale, la température gauche n'est jamais inférieure à celle de droite. La lecture à haute voix et avec effort intellectuel n'entraînait aucune modification thermique ou la produisait à gauche, mais jamais à droite.
La même année4, Voisin donnait aussi le résultat de quelques mensurations thermométriques chez des sujets sains.
La même année encore, Ed. Maragliano 5 a essayé d'abord de montrer la conductibilité des parois crâniennes pour prouver que les thermomètres péricrâniens reflètent bien l'état de la température cérébrale. Pour cela, sur des cadavres, il remplit le crâne avec de l'eau chaude à diverses températures et prouve l'influence sur des thermomètres placés de l'autre côté du crâne. — ■ Ces expériences ne prouvent rien pour l'être vivant. Ici, en effet, la conductibilité physique disparaît à cause des réactions nerveuses etvasculaires qui modifient incessamment la température propre de chaque tissu. Schiff a bien montré que le grand sympathique intervient dans la production des températures péricrâniennes; c'est donc un acte vital, et l'on ne peut rien conclure de l'expérience de physique pure faite par Maragliano sur le cadavre.
Le même auteur fait ensuite un grand nombre de mensurations à l'état physiologique, chez l'homme et la femme, à différents âges, dans les divers états d'activité cérébrale, pendant le sommeil ou la veille.
A ce dernier point de vue, il constate que la température s'élève pen-
1 Broca; Assoc. franc, pour l'avarie, des Se, Congrès du Havre, 1877.
2 Carter Gray ; New-York med. Journ., août 1878. — {\.nal. in Iîev. desSc.méd.
3 Paul Bert; Soc. de Biol., 19 janvier 1879.
4 Voisin; France médicale, 1879,89-90.
5 Ed. Maragliano; Lo Salute, 1879, 23-24 et Riv. clin, di Bologna, 1880.
dant le sommeil normal et s'abaisse au contraire dans le sommeil produit par le laudanum ou le chloral.
Paul Bert ' a trouvé, au contraire, au moment du réveil, une élévation de température.
D. Maragliano et Seppilli2 ont, comme Ed. Maragliano, communiqué au Congrès de Pise des mensurations de thermométrie céphalique à l'étal physiologique.
Lombard, que nous avons trouvé, dès 1868, dans ces études, a plus récemment publié sur la question un grand travail que Hénocque a fait connaître3. Il divise la surface de la tête en un très grand nombre de régions distinctes qu'il étudie soigneusement avec un appareil thermoélectrique ; puis il recherche l'effet absolu de l'activité mentale sur les différentes régions de la tête, compare ensuite les résultats obtenus, et analyse enfin l'effet des émotions.
Il constate ainsi des élévations qui lui font conclure que l'activité cérébrale se propage de la partie antérieure aux parties moyenne ou postérieure, d'un hémisphère à l'autre du cerveau, sans avoir de siège de prédilection ; l'élévation moyenne variant de 5 à 4o millièmes de degré pour le travail, allant jusqu'au dixième pour les émotions ; étant plus fréquente à gauche pour le travail intellectuel et à droite pour les émotions.
Amidon, de New-York4, a voulu faire une application nouvelle de la thermométrie cérébrale. Il détermine soigneusement la topographie crânio-cérébrale par la méthode de Broca, Féré et Turner; puis il cherche à contrôler le siège des centres corticaux de Ferrier, en se basant sur le principe suivant.
Il admet que le fonctionnement de certains groupes musculaires produit dans les centres corticaux de ces muscles et dans la région péricrânienne correspondante une élévation locale de température. Il met donc sur la tête une série de thermomètres, fait remuer l'avant-bras pendant dix minutes, et note le centre de ces mouvements par le siège de l'hyperthermie. Il trouve ainsi vingt-cinq centres psycho-moteurs, dont quinze seulement sont placés dans la zone motrice de Ferrier.
Nous n'insisterons pas sur cette expérimentation ingénieuse, mais discutable, qui n'a pas encore dit son dernier mot et contre laquelle on peut accumuler les objections. Disons seulement que Paul Bert et Biaise n'ont pas pu constater d'élévation thermique péricrânienne sous l'influence des contractions musculaires.
Fr. Franck 5 a énoncé plusieurs de ces objections et a soumis la
1 Paul Bert; Soc. de Biol., 24 avril 1880.
2 D. Maragliano et Seppilli; Riv.speriment. cli fr. etdi med. leg., 1879, 1 et 2.
3 Hénocque ; Gaz. hebd., 1880, 19.
4 Amidon; Arch. of Med., avril 1880.
5 Fr. Franck; Soc. de Biol., 19 mai 1880.
question de la thermoraétrie cérébrale à un nouveau travail de critique expérimentale.
Dans une première série d'expériences, il montre : i° que les couches superficielles du cerveau sont moins chaudes que les profondes, et que la différence de température va en diminuant à mesure qu'on s'éloigne de la périphérie ; 2° que la différence de température observée entre les régions superficielles et les régions profondes du cerveau résulte de la déperdition de chaleur qui s'opère par les enveloppes de cet organe (téguments, crâne, etc.); 3° que la température profonde du cerveau est inférieure de o°,i à o°,2 à celle du sang de l'aorte thoracique, ce qui tient à ce que le sang artériel subit une légère perte de chaleur en traversant le cou ; 4° °iue la section du sympathique cervical produit bien une certaine élévation thermique dans les couches corticales du cerveau, mais que ce phénomène est sous la dépendance de l'élévation de température des téguments de la tête.
Dans une deuxième série de recherches, il a voulu déterminer l'influence que les variations de température intracrânienne exercent sur les variations de température péricrânienne. Mais il ne s'occupe que de la conductibilité physique des parois du crâne , et nous avons déjà dit, à propos des travaux d'Ed. Maragliano, que ce genre de recherches ne nous paraît pas de nature à éclairer la question ; l'hyperthermie crânienne, si elle existe, est un phénomène vaso-moteur ; la question est toujours de savoir si elle a une relation avec l'état de la circulation encéphalique, comme la rougeur de la pommette avec l'inflammation du poumon ' .
Gomme conclusion à ce chapitre, nous devrions indiquer la température physiologique moyenne du crâne, mais ici l'embarras est grand, et nous ne pouvons que donner le tableau ci-contre (pag. 53).
Ce qui ressort le plus nettement de ces chiffres, c'est leur variabilité, qui prouve les nombreuses causes d'erreur accumulées dans cette question.
Nous terminerons en reproduisant simplement et sous réserves les conclusions par lesquelles Biaise clôture ce chapitre dans sa Thèse.
« i° Il est fort douteux que des thermomètres appliqués sur les téguments du crâne traduisent fidèlement les oscillations de la température du cerveau.
'En i885, Istamanoff (Arch.f. d. gesammte Physiol., Bancl. XXXVIII, pag. n3; — Anal, in Rev. des Se. med., tom. XXVIII, pag. 4i5,) a démontré, après Schuller et Mosso, qu'il existe un véritable antagonisme entre la circulation cérébrale d'un côté, la circulation périphérique et la circulation péricrânienne de l'autre. Chez un sujet dont le cerveau était à nu par suite d'une perte de substance du frontal, il a placé simultanément des thermomètres en divers points de la surface du corps, dans le conduit auditif externe et au niveau de la perte de substance crânienne ; il a dès lors constaté qu'un bain froid partiel, qui provoqué un abaissement général de la température à la périphérie et dans le conduit auditif, élève au contraire la température du cerveau ; le bain chaud produit des cfiets inverses.
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