Eroîittc-ne
^0^- îS°ducTeuïïe-
6e lombaire Grand abducteur.
^e lombaire ( Jambier antérieur,
b lomuane , Extenseurs.
Fessiers.
Tenseur du fascia.
Riceps (portion fémorale).
6e lombaire I Demi-membraneux.
Demi-tendineux.
Jambiers et extenseurs.
Péroniers.
Fessiers.
Riceps (portion jambière).
,..,.,,.. ; Demi-membraneux.
7 lombaire < •»-. • . >•
' Demi-tendineux.
Triceps sural.
Fléchisseurs.
Triceps sural.
10 et 2e sacrées \ Fléchisseurs.
Muscles intrinsèques du pied.
Forgue a ensuite obtenu les résultats suivants pour les premières paires lombaires et les muscles abdominaux; — 120 dorsale : région supérieure du droit antérieur de l'abdomen; — ■ ir0 lombaire: faisceaux moyens du grand droit, faisceaux costo-transversaires du carré des lombes, groupes supérieurs du grand oblique et du transverse ; — 20 lombaire : faisceaux inférieurs du grand droit, du grand oblique, du carré, groupes supérieurs du petit oblique, groupe moyen du transverse ; — 3e lombaire : groupes inférieurs du carré des lombes, segment inférieur du grand droit, groupes moyens du petit oblique, faisceaux, inférieurs du transversc.
Voilà les résultats fort remarquables de l'expérimentation. La parole est maintenant à la clinique pour contrôler ces conclusions. Forgue a
ébauché celte étude clinique, à ce moment basée sur quelques faits de Erb, Prévost, Remak, mais qui a depuis été reprise et approfondie par Sécrétan1, Beevor2, Klumpke, etc. Ces observations sont remarquables; nous reviendrons, d'ailleurs, plus loin sur cette question quand nous étudierons les paralysies complexes des nerfs des membres. — En l'état, il est indispensable au praticien de bien connaître tous les renseignements donnés plus haut (et qu'on ne trouve pas encore dans les classiques) pour analyser utilement tous les cas de paralysie spinale et pour essayer de diagnostiquer la hauteur précise de l'altération supposée dans la moelle.
II. La distribution de Y anesthésie peut être interprétée moins rigoureusement, parce que ces travaux de dissociation radiculaire n'ont pas encore été faits, à notre connaissance. Les figures 101 à io4 du livre de Byron Bramwell (pag. 169 a 172), que nous regrettons de ne pouvoir reproduire ici, résument, mieux que toute description, la distribution classique des nerfs sensitifs à la surface du corps. Diverses figures empruntées à Beaunis et Bouchard, et nos planches xxx et xxxi, empruntées à Testut, résument aussi les mêmes données séméiologiques.
III. Enfin l'état des réflexes peut aussi éclairer sur la hauteur de la lésion dans une paralysie spinale, en vertu du principe déjà énoncé que les réflexes sont exagérés au-dessous et supprimés au niveau de la zone altérée.
Voici d'abord, d'après Byron Bramwell, les centres de réflexion des principaux réflexes cutanés (superficiels) : Quand le réflexe plantaire est limité aux muscles du pied, il passe par l'extrémité inférieure du renflement lombaire ; le réflexe fessier traverse la moelle à la hauteur de la 4e ou de la 5e lombaire; le réflexe du crémaster passe, dans la moelle, à la hauteur de la ire ou de la 2e paire lombaire; le réflexe abdominal traverse l'extrémité inférieure de la région dorsale de la moelle, dans l'espace compris entre la 8e et la 12e paire; le réflexe épigastrique passedans la moelle à la hauteur des 4e, 5e et 6e nerfs dorsaux; le réflexe interscapulaire traverse la moelle à la hauteur des trois premiers nerfs dorsaux et des deux derniers cervicaux.
Parmi les réflexes tendineux, le phénomène du genou (réflexe rotulien) aurait son centre dans la région qui correspond aux 2e, 3e et 4U nerfs lombaires3.
Pour les réflexes viscéraux, la contraction du sphincter vésical est due à l'action d'un centre de tonicité situé dans les segments médullaires qui répondent aux 2e, 3e et 4e nerfs sacrés; le centre réflexe de
1 Sécrétan; Contribution à l'étude des paralysies radiculaires du plexus brachial. Thèse de Paris, i885.
- Beevor; Brit. med. Journ., août i885, pag. 784. 3 Voy. Rendu ; Revue générale, déjà citée, pag. 325 et 329.
MYÉLITES DIFFUSES CHRONIQUES. 749
la contraction du muscle vésical (expulsion de l'urine) est situé dans les segments de la moelle qui correspondent aux 3e, 4e et 5e paires sacrées. Le centre réflexe rectal, à l'extrémité inférieure de la moelle et tout à fait voisin du centre urinaire; le centre du réflexe génital, dans la portion lombaire de la moelle; enfin le centre cilio-spinal (réflexe pupillaire), dans les deux derniers segments cervicaux et les deux premiers segments dorsaux.
En somme, voici le tableau résumé des rapports des divers segments médullaires avec les différents réflexes (Byron Bramwell) :
Portion cervicale : 7, 8 ) „,„ , ,, , . ,„ .,, .
,. " 5 Réflexe de lomoolate, réflexe pupillaire.
Portion dorsale : î, 2 )
— 4, 5, 6, 7 Réflexe épigastrique.
— 8, 9, 10, 11, 12. Réflexe abdominal. Portion lombaire : 1, 2 Réflexe crémastérien.
— 2,3,4 Réflexe rotulien.
— 4, 5 Réflexe fessier.
Portion sacrée : 1, 2, 3 Réflexe plantaire.
— 2, 3, 4> 5, 6 Réflexes vésical, rectal, génital.
Voilà les éléments principaux du diagnostic de siège en hauteur dans la moelle. On peut y joindre, pour la région cervico-dorsale (GharcotJ : la toux et la dyspnée, les troubles gastriques (vomissements), la gêne de la déglutition, le ralentissement du pouls et les attaques syncopales; enfin, à toutes les hauteurs, le siège de la douleur rachidienne, quand on peut la constater ou la provoquer.
La marche de toutes ces myélites chroniques est trop variable pour qu'on puisse donner, au Pronostic, des règles précises. Assez souvent des cas qui paraissent fort graves et progressifs peuvent s'amender tout d'un coup et rester stationnaires.
A toutes les poussées des myélites chroniques, comme au début de ces affections, à tous les phénomènes aigus, quand ils se présenteront, on peut opposer le Traitement énergique de la myélite aiguë, et notamment les ventouses scarifiées le long de la colonne vertébrale; plus tard, les vésicatoires ou la cautérisation ponctuée, en même temps que les purgatifs, comme l'aloès. Les pointes de feu, au thermo-cautère, des deux côtés du rachis, sont un puissant moyen de dérivation et d'amélioration à toutes les périodes.
Charcot conseille les cautérisations au fer rouge, même dans la période d'état ou quand la myélite progresse lentement (notamment dans le mal de Pott). On se sert d'un cautère à boule avec pointe volumineuse, de manière à avoir des esehares de la dimension d'une pièce de 20 centimes; on pénètre assez profondément dans le derme, et on applique six à huit pointes tous les quatre ou cinq jours. — Ces applications sont bien préférables aux caustiques et aux moxas.
On emploie quelquefois l'ergot de seigle pour diminuer la congestion spinale.
Dans la période franchement chronique, le nitrate d'argent a donné des effets douteux ; l'iodure de potassium a produit quelquefois de l'amélioration, même dans des cas non syphilitiques. L'efficacité du phosphore est très contestable ; il n'est plus guère prescrit.
L'hydrothérapie a toujours de bons effets sur la nutrition et sur les forces ; elle sera employée surtout après la cessation des phénomènes d'excitation. — On peut prescrire aussi les eaux sulfureuses ou chlorurées sodiques, comme Balaruc, Bourbon-l'Archambault, Bourbonne; les eaux des Pyrénées, ou Aix-les-Bains. Nous y ajouterons La Malou ; car il semble que, si les eaux chlorurées sodiques réussissent très bien dans les paralysies d'origine cérébrale, les eaux oligométalliques sont mieux indiquées dans les paralysies d'origine médullaire.
La suspension aurait donné quelques succès, eu particulier à Kirchner 1 .
Les courants continus paraissent aussi avoir rendu des services. « On appliquera, dit Onimus, sur la colonne vertébrale un courant descendant (3o à 60 éléments), et en même temps, pendant une partie de la séance, on pourra agir à la fois sur la moelle et sur les membres paralysés en maintenant le pôle positif sur la colonne vertébrale et le pôle négatif sur les membres.»
Pour Earle, le sens du courant serait indifférent. Benedikt dirige le courant vers la lésion, et lui donne alternativement les deux sens, s'il y a troubles de sensibilité et de motilité. Si ces derniers prédominent, il électrise d'abord la moelle, puis la moelle et les nerfs, enfin la moelle et les muscles, sauf chez les malades qui présentent des phénomènes d'excitation. — Ces questions sont encore à l'étude.
Quelques symptômes particuliers méritent aussi, dans certains cas, un traitement spécial.
Contre les douleurs, on peut employer les injections de morphine, qui calmeront six ou huit heures, et qui sont préférables à l'atropine, sauf dans les cas peu fréquents où elles provoquent des vomissements ; quand cet inconvénient se présente, on l'évite souvent en additionnant la solution de morphine d'une très légère quantité d'atropine : i/4 de milligram. par centimètre cube d'eau, par exemple. Les applications locales de chloroforme sont aussi un bon moyen, qui rougit la peau et agit peut-être par révulsion. A l'intérieur, on peut prescrire la belladone ou le chloral. — G. Sée a préconisé l'acide salicyiique et les salicylates ; ce sont des agents qui n'ont pas encore fait complètement leurs preuves en dehors du rhumatisme aigu.
Contre les crises gastriques : injections de morphine au creux épigastrique ; teinture ou sirop d'opium à l'intérieur. Contre les convulsions :
1 Kiiîchn'er ; Berl. klin. Woch., 21 novembre 1S92.
bromure de potassium, de 4 à 8 gram. par jour. Contre l'atrophie musculaire : faradisation et gymnastique, pour prévenir ou retarder cette atrophie. Contre les eschares : matelas d'eau, collodion, iodoforme, chloral. Contre la rétention d'urine, la constipation : cathétérisme, purgatifs.
En même temps, il faut placer le sujet dans de bonnes conditions hygiéniques : séjour à la campagne, climat tempéré, proscription sévère de toute espèce d'excès, etc.
Nous avons coutume de prescrire, pour les cas de myélite chronique à évolution régulière, la médication suivante :
î. Appliquer, tous les huit jours, des pointes de feule long de la colonne, au niveau de la lésion ; ou appliquer deux cautères de chaque côté de la colonne, au même niveau.
2. Vingt jours par mois, donner à chaque repas une cuillerée de :
Eau 3oo gram.
Iodure de sodium 10 —
Arséniate de soude , ogr,io
et, les dix autres jours de chaque mois, une cuillerée à chaque repas de:
Sirop d'écorce d'oranges amères.. . . 3oo cent. cub.
Extrait hydro-alcool, de kola 10 gram.
3. Tous les huit jours, le soir au coucher, prendre une pilule deogr,i5 d'aloès.
4- Tous les deux jours, appliquer des courants continus moyens (io milliampères) le long de la colonne et sur les membres atteints : vingt minutes de séance avec cinq minutes de repos au milieu.
5. En été, aller faire une saison à Balaruc ou à Lamalou, suivant la prédominance des troubles moteurs ou sensitifs.
