CHAPITRE III

Quoique nous ayons terminé l'histoire des myélites diffuses chroniques, il y a cependant une variété sur laquelle nous devons donner quelques détails particuliers : c'est la myélite transverse, qui se développe dans les cas de compression lente de la moelle.

Il y a utilité à réunir dans un même chapitre tous les cas de compression spinale. Quoique la compression puisse être due à des causes extrêmement variées, elle entraîne toujours les mêmes lésions : c'est toujours une myélite diffuse transverse avec les dégénérescences ascendante et descendante habituelles ; de là, dans tous ces cas, une symptomatologie commune qui appartient à cette myélite.

Eu même temps, les phénomènes propres à la cause de la compres-

sion évoluent de leur côté, se surajoutent aux symptômes de la myélite et permettent ainsi le diagnostic complet.

Cette étude a été faite d'une manière remarquable par Charcot ; nous suivrons son exposition pas à pas1.

Les causes de la compression peuvent se développer primitivement dans la moelle elle-même, dans les méninges, dans le tissu celluloadipeux durachis, ou dans la colonne vertébrale.

1. Nous rencontrons d'abord les tumeurs de la moelle'2, et notamment : a, le gliome, qui reproduit le type de la névroglie, comme dans le cerveau; on en connaît trois ou quatre faits; c'est une production très vasculaire, qui donne lieu quelquefois à des hémorrhagies ; 6, le tubercule solitaire, tumeur assez fréquente, qui coïncide le plus souvent avec d'autres tubercules en d'autres points du corps ; c, le sarcome et le carcinome, qui sont rares; d, la gomme syphilitique, qui a été observée, quoique rarement ; e, Charcot ajoutait ici la dilatation kystique du canal épendymaire, considérée par Hallopeau comme la conséquence d'une myélite diffuse péri-épendymaire.

2. Les tumeurs des méninges sont en général bénignes et se développent à la face interne de la dure-mère. Ce sont des tumeurs plus ou moins arrondies, sessiles ou pédiculées, grosses comme un haricot ou une cerise, tout au plus comme un petit œuf.

Charcot cite parmi les plus communes: a, le sarcome fuso-cellulaire et globo-cellulaire; b, le psammome (sable), déjà cité pour le cerveau ; c, les échinocoques, développés entre le feuillet viscéral de l'arachnoïde et la pie-mère ; d, certaines néoplasies inflammatoires, comme la pachyméningite cervicale hypertrophique, sur lesquelles nous reviendrons à propos des maladies des méninges.

3. Certaines tumeurs se développent d'abord dans le tissu celluloadipeux du rachis : carcinomes, kystes hydatiques, abcès. Mais le plus souvent les tumeurs que l'on trouve dans cette région se sont développées à l'extérieur du rachis et ont pénétré par les trous de conjugaison : kystes hydatiques, abcès prévertébraux ; elles ont même quelquefois pénétré en usant et dissociant les vertèbres : hydatides, anévrisme de l'aorte, etc. On peut y trouver encore des né vromes, fibromes ou myxomes, développés dans l'enveloppe conjonctive des nerfs3.

4- Dans les altérations vertébrales, sans parler des lésions traumati-

1 Voy. aussi Vulpian ; Leçons sur les maladies du Système nerveux, 1877 Boisvert ; Archives de Physiologie, i5 novembre 1887 ;

Frey ; Thèse de Zurich, 1888 ;

Lépine ; Lyon médical, 1 mars 1891 ;

Sïrumpell ; Traité de Pathologie interne, tom. II.

2 Voy. le travail de Ganguille; anal, in Centralbl. f. Nerv-, I, pag. i65.

3 Voy. une observation de Masse (Montpellier médical, novembre 1877).

COMPRESSION DE LA MOELLE. 7j3

ques1, nous avons : a, les hyperostoses syphilitiques vertébrales, qui sont rares; b, les arthrites sèches des articulations vertébrales, qui sont rares aussi ; c, le mal de Pott et le cancer vertébral, qui sont beaucoup plus fréquents et méritent de nous arrêter un instant.

Le mal de Pott a été bien étudié à ce point de vue dans la Thèse de Michaud, en 18712. Ce n'est pas par la courbure de la colonne que la moelle est comprimée. On voit en effet dans certains cas la paraplégie disparaître alors que la courbure persiste ; la paraplégie s'observe aussi en l'absence de toute courbure de la colonne, et le rachis peut être déformé sans qu'il y ait de la paralysie.

Le plus souvent, un abcès caséeux se forme au niveau des vertèbres malades ; quelquefois cet abcès repousse le ligament vertébral antérieur et comprime la moelle. Mais le mécanisme le plus habituel est le suivant: Le ligament vertébral se dissocie, s'ulcère et se détruit ; le pus de provenance osseuse irrite la face antérieure de la dure-mère, qui s'enflamme.

11 se développe une pachyméningite externe caséeuse spéciale. La face externe de la dure-mère prolifère, végète et forme un champignon qui comprime la moelle. L'inflammation se propage circulairement d'avant

en arrière, mais le champignon forme rarement un anneau complet 3.

Les masses tuberculeuses peuvent enfin comprimer les racines nerveuses au niveau des trous de conjugaison et provoquer de la sorte une névrite radiculaire à laquelle font suite des lésions nerveuses périphériques et des altérations diffuses de la moelle 4.

Le cancer vertébral est plus rare ; on l'observe cependant assez souvent à la Salpêtrière, où Tripier l'a bien étudié dans sa Thèse, en 1866. Il est en général consécutif au cancer d'autres organes, surtout au

' Voy. un cas de Kahler et Pick, après fracture de la colonne vertébrale (Centralbl. f. New., III, pag. 77).

2 Voy. aussi, sur la question de la paraplégie dans le mal de Pott :

Althaus ; Centr. f. Nerven., 1887, n<> 9 ;

Myers (Trans.ofthe Amer, orthopédie Assoc, 1890 ; anal, in Revue des Sciences médicales, XXXVIII, pag. 648) a observé 218 fois des paralysies, sur 1070 malades atteints de mal de Pott. La lésion siégeait 16 fois dans les vertèbres cervicales,

12 fois à la région cervico-dorsale, io5 fois dans la colonne dorsale au-dessus de la 8° vertèbre, 40 fois dans la colonne dorsale inférieure, 19 fois à la région dorsolombaire, 18 fois à la région lombaire, et 9 fois dans un point non spécifié. Sur les 218 malades, 55 % ont guéri, 16 % ont été perdus de vue ; les autres sont morts de leur affection vertébrale ou d'une maladie intercurrente. Chez les sujets qui ont guéri, la guérison est survenue au bout de 12 mois pour la région cervicale, au bout de 9 mois 1/2 pour la région dorsale supérieure, de 6 mois pour la région dorsale inférieure, et de 8 mois pour la région lombaire.

■> Vulpian a observé, chez un chien, un fait de pathologie comparée du même genre.

4 Voy. l'observation que nous avons publiée avec Estor (Revue de Médecine, 1887, tom. VII, pag. n3; et Leçons de Clinique médicale, 1891, pag. 609), dans laquelle un mal de Pott cervical, non accompagné de gibbosité, d'abcès,' ni de pachyméningite, avait provoqué le développement d'une myélite par un mécanisme de cet ordre.

Grasset, 4e édit. 43

cancer du sein, ou bien au cancer du rein, de l'estomac, des ganglions prévertébraux; c'est une manifestation secondaire, développée à distance ou de proche en proche.

Il peut rester latent dans l'intimité des vertèbres, ramollir également la colonne vertébrale, qui s'affaisse ; toute la vertèbre devient alors comme du caoutchouc. A ce moment, les troncs nerveux sont souvent comprimés clans les trous de conjugaison. Cette compression peut exister et produire sa symptomatologie propre sans que la moelle soit encore intéressée. Enfin les masses cancéreuses peuvent aussi faire issue hors des vertèbres, gagner le périoste, la dure-mère, comprimer et altérer la moelle à son tour.

Quelle que soit celle de ces causes qui agisse pour produire la compression, la lésion de la moelle qui en résulte est toujours la même.

Quelquefois on observe des phénomènes décompression sans altération delà moelle elle-même, c'est-à-dire que l'organe est momentanément gêné dans sa fonction, sans qu'il en résulte de modification anatomique; au bout de peu de temps, tout rentre dans l'ordre. Gela ne peut évidemment se produire que quand la cause décompression est elle-même fugace et n'agit que d'une manière transitoire.

Ainsi Ehrling a vu la moelle comprimée parla luxation d'une vertèbre cervicale; on réduisit; en huit jours, tous les symptômes de compression avaient disparu. Dans un cas de mal de Pott, Brown-Sequard voit une paraplégie survenir brusquement et disparaître cinquante heures après : on avait appliqué immédiatement un appareil prothétique approprié.

Toutefois il ne faudrait pas se baser exclusivement sur la longue durée des accidents pour éliminer l'hypothèse d'une compression simple de la moelle et conclure à l'existence d'une lésion consécutive de l'axe spinal. Babinski ' a récemment insisté sur ce fait que «une compression de la moelle peut, sans produire de lésions appréciables de l'organe, donner lieu à une paraplégie très intense et même complète, susceptible de se prolonger plusieurs mois» .

Les lésions développées ne sont, du reste, pas toujours en rapport avec la durée et l'intensité delà compression. La compression est quelquefois longtemps supportée et fait ensuite éclater tout d'un coup les accidents médullaires.

Leydena vu, chez un individu atteint de cyphose datant de l'enfance, la frayeur éprouvée pendant le siège de Strasbourg faire éclater une paralysie qui tua le malade en deux ans : il y avait un ramollissement blanc de la moelle au niveau d'une ancienne carie vertébrale2.

1 Babinski; Archives de médecine exj)érimentale, 1 mars 1891, n° 2, pag. 228.

2 C'est dans les faits du même ordre qu'il faut placer le cas de Knecht (Arch. f. Psych. u. Nervenhr., XII, 2; anal, in Archives de Neurologie, 1884, VII, 21,

Mais ces faits sont exceptionnels. En général, la moelle est altérée, et on trouve même des signes de cette lésion dès les premiers temps de la compression.

A l'œil nu, c'est tantôt le ramollissement, tantôt l'induration de la région médullaire malade. Mais, au microscope, on reconnaît toujours la même lésion : une myélite transverse interstitielle, avec destruction plus ou moins complète des tubes nerveux. Il est parfaitement inutile de revenir sur la description détaillée de cette myélite diffuse subaiguë ou chronique, déjà exposée plusieurs fois.

A cette lésion locale s'ajoutent les dégénérescences secondaires habituelles : descendantes dans les cordons antéro-latéraux, ascendantes dans les cordons postérieurs.

Un fait bien remarquable, c'est que cette lésion n'est pas incurable : la destruction des tubes nerveux n'est pas définitive et irrémédiable. Le fait est incontestable dans le mal de Pott.

Bouvier et Leudet avaient remarqué la curabilité du mal de Pott, même accompagné de paraplégie. Charcot ajoute que le fait est assez fréquent à la Salpêtrière. Des cas sans abcès par congestion, avec un état général satisfaisant, mais présentant des paralysies aussi complètes que possible du mouvement et de la sensibilité, ayant persisté des mois et même des années, peuvent encore guérir ' .

Charcot a présenté notamment deux malades très remarquables à ce point de vue : l'une était restée paralysée dix-huit mois, l'autre deux ans; elles avaient conservé leur gibbosité, mais pouvaient marcher sans fatigue et faisaient de longues courses. Le médecin de la Salpêtrière. attribue toujours ces guérisons à l'intervention de l'art, et spécialement à l'application des pointes de feu sur la gibbosité, de chaque côté des apophyses épineuses.

On a pu observer l'état de la moelle chez une malade ainsi guérie. Réduit au tiers de son volume normal, au niveau de la compression, cet organe présentait toutes les apparences de la sclérose la plus avancée . Il y avait des dégénérescences secondaires au-dessus et au-dessous. Et cependant le retour des fonctions était parfait au moment de la mort. — Au sein des tractus fibreux, très denses et très épais, il y avait des tubes nerveux en assez grande quantité, avec leur cylindre axe et leur myéline. — Leur présence expliquerait très bien anatomiquement la guérison.

Quant au mode de développement de ces tubes nerveux, il est inconnu.

pag. 336), dans lequel, au niveau d'une carie vertébrale avec adhérence et exsudât caséeux de la dure-mère, on trouva, non un loyer méningitique ni une compression de la moelle, mais un semis de foyers de ramollissement myélitique avec dégénérescence classique au-dessus et au-dessous. Comme chez le malade de Leyden, la maladie avait été remarquable par son acuité (durée totale : trois mois ; paraplégie complète en quatorze jours).

' Voy. le cas récent de Baumel ctMÉNARD ; Noue eau Montpellier médical, 1893.

Est-ce une reproduction1 de toute pièce? Est-ce une réformation de myéline autour de cylindres d'axe persistants? — Il est très curieux, en tout cas, de voir toutes les fonctions rétablies dans les membres inférieurs avec un segment de moelle aussi réduit.

Récemment Rosenbach et Schtscherbak 2 ont étudié expérimentalement les phénomènes de la compression médullaire en introduisant des boules et des cylindres d'argent dans le canal rachidien des chiens. Les animaux présentaient une paraplégie qui disparaissait bientôt en faisant place à une parésie définitive. A l'autopsie on a trouvé, en même temps qu'un épaississement de la dure-mère, tantôt des altérations inflammatoires de la substance blanche, tantôt de simples lésions dystrophiquesdes cellules de la substance grise.

Les symptômes sont de deux espèces, que Gharcot appelle extrinsèques et intrinsèques. Les symptômes extrinsèques sont dus à la compression, non delà moelle, mais des racines nerveuses ; ils précèdent, quand la cause de compression est extra-spinale, les symptômes intrinsèques, qui sont dus à l'état de la moelle elle-même.

1. Les symptômes extrinsèques d'irritation des racines nerveuses sont surtout douloureux ; ce sont des pseudo-névralgies, de véritables névrites douloureuses. La douleur siège sur le trajet des nerfs sans qu'il y ait de points douloureux, et s'accompagne de troubles trophiques. La douleur est souvent rapportée seulement à l'extrémité périphérique.

Dans les tumeurs intra-rachidiennes ces phénomènes précèdent en général la myélite ; c'est une douleur souvent très limitée, suivant le volume et le siège de la tumeur. Dans le mal de Pott, on peut rapporter à cette catégorie les douleurs en ceinture, les névralgies brachiale, sciatique, etc., les troubles trophiques : zona, atrophie musculaire; tout cela pouvant précéder de longtemps la première apparition des symptômes spinaux.

Ces signes prennent une importance toute spéciale et une forme particulière dans le cancer vertébral, à cause de la compression énergique et de l'irritation considérable des racines nerveuses dans les trous de conjugaison. G' est la paraplégie douloureuse des cancéreux, bien mise en lumière par l'École de la Salpêtrière.

Supposez, comme cas typique, que les vertèbres lombaires soient envahies dans leur totalité. Des douleurs vives étreignent en ceinture à la partie inférieure de l'abdomen et se répandent le long des nerfs cruraux et sciatiques. Il y a hyperesthésie des téguments dans les

1 Voy. les idées récentes sur la Régénération des nerfs, dans le chapitre consacré plus loin à l'étude des Névrites.

2 Rosenbach et SjHTdCinsRBAK; Arc'i.f. pat/i. Anat. undPhys., 1891, Bd CXX1I, helt 1.

régions qui répondentàla distribution des nerfs douloureux. Le moindre attouchement est souvent des plus pénibles.

Ces douleurs sont permanentes ou à peu près, avec des crises d'exacerbation périodique survenant souvent la nuit. Tous les mouvements dans le lit, la station, la marche, les exaspèrent ; d'où une véritable impotence sans qu'il y ait de paralysie.

Dans les paroxysmes, les douleurs sont atroces; on les compare à l'écrasement des os, à la morsure d'un gros animal. On éprouve de grandes difficultés à les calmer, même par les narcotiques à haute dose. Puis, tout d'un coup, on constate des amendements inespérés, sans cause.

Quelquefois, en même temps, il y a une éruption de zona le long des nerfs affectés. Souvent les parties sont anesthésiées, tout en étant douloureuses ; il peut aussi y avoir de l'atrophie musculaire ou des contractures.

Comme symptômes concomitants, on trouve une douleur locale vive à la pression et une courbure à grand rayon de la colonne vertébrale.

Ces phénomènes de paraplégie douloureuse 1 permettront de diagnostiquer un cancer vertébral, et, comme ce cancer est très rarement primitif, Charcota pu, sur ces seuls signes, rechercher et découvrir au sein d'une dame un squirrhe atrophique qui avait été méconnu.

2. Les symptômes intrinsèques sont ceux de la myélite transverse. Un seul fait particulier doit être noté : il y a très peu de troubles sensitifs'-; les troubles moteurs prédominent d'emblée ou trop vite. A part cela, ce sont les signes habituels de la myélite transverse, variables avec l'étendue delà lésion (hémi-paraplégie 3, etc.) et son siège (lombaire, dorsal, cervical4).

L'absence relative de douleurs est précisément la caractéristique des symptômes intrinsèques, par rapport aux extrinsèques.

Les éléments du diagnostic différentiel se tirent de l'apparition et de

1 Tous ces phénomènes douloureux qui accompagnent, soit le mal de Pott, soit le cancer vertébral, sont dus surtout a ia compression des racines nerveuses. Mois Vulpian a montré qu'il faut aussi faire jouer un certain rôle à la sensibilité propre de la dure-mère, qui apparaît très rapidement dès que cet organe est malade ou seulement irrité pendant peu de temps.

2 Vulpian a beaucoup insisté sur cette absence de troubles sensitifs dans la paraplégie par compression. Cela peut venir de ce que la substance grise conduit les sensations, môme quand elle est réduite à un petit volume, et par suite qu'elle peut supporter la compression avec moins de préjudice pour ses fonctions que les cordons latéraux.

3 Voy. notamment l'observation cxxxix de la Clinique de la Charité de Vulpian (pag. G58 ctGGy).

< Kahler (Prarj. med. Woch , i883, n° 47; anal, in Archives de Neurologie, i885, IX, pag. 60 a insisté sur les symptômes de la compression de la moelle par les dernières vertèbres cervicales.

la nature des phénomènes extrinsèques, avant le développement des signes de myélite !.

Nous avons déjà indiqué les beaux résultats du traitement par les pointes de feu, notamment dans la compression par le mal de Pott ; les divers procédés d'immobilisation de la colonne et la traction continue2 (distractions méthode des anglais) constituent aussi des moyens d'une efficacité incontestable.

Depuis quelques années, la chirurgie tente de faire sienne la question des compressions de la moelle. On a déjà publié quelques belles observations dans lesquelles la trépanation rachidienne 3 a permis de libérer la moelle comprimée par une vertèbre luxée ou fracturée, un néoplasme ou une inflammation chronique des méninges. Toutefois la trépanation du rachis,si l'on envisage la somme des faits publiés, n'a pas donné jusqu'ici des résultats aussi favorables que la trépanation du crâne. Les difficultés opératoires, la fréquence des complications, en restreignent les indications. Autant que possible, dirons-nous avec Forgue et Reclus, il faut en réserver l'application aux cas récents, à ceux où la compression osseuse domine la lésion médullaire.

1 Knecht (Arch. f. Psych., XII, 2; anal, in Archives de Neurologie, 1884, VII, pag. 336) a publié un cas insolite de myélite par compression dans lequel le diagnostic était fort difficile.

2 Voy. Forgue ; Gazette hebdomadaire de Montpellier, 1889 ;

3 Voy. sur la trépanation rachidienne une Revue générale de Chipault in Gazette des Hôpitaux, août-septembre 1890, — et Archives générales de Médecine, décembre 1890;

Bazy ; De V intervention chirurgicale dans les cas de compression de la moelle et de l'ouverture exploratrice du canal rachidien (5e Congrès français de Chirurgie, mars 1891) ;

Church ; Chirurgie de la moelle; Am. Journ. of the med. Se, avril 1891 ;

Tout récemment, Davies Colle (Société clinique de Londres, in Semaine -médicale, 2 mars 1893) a publié un remarquable succès : un sujet présente, à la suite d'une chute, des douleurs en ceinture, une paraplégie avec anesthésie dans les membres inférieurs, de l'incontinence d'urine et des matières fécales. On pratique la rachioiomie et on extrait un fibre-sarcome siégeant au niveau de la quatrième vertèbre dorsale. Le sujet guérit.

Voy. encore sur l'ensemble de la question :

Forgue et Reclus ; Traité de Thérapeutique chirurgicale, 1892, pag. 98, i36ct i5i. — Les indications et contre-indications de l'intervention chirurgicale dans les cas de traumatisme de la colonne, de tumeur de la moelle et, d'une façon plus générale, dans la compression de cet organe, y sont magistralement exposées.

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