MORTALITÉ CHEZ LES ALIÉNÉS

AUTICLE 111.

S l"". — llurtuliU' chrz l«>M aliéné*.

Les aliénés sont soumis à toutes les inlluences pathogéniques qui agissent sur l'homme en santé, (jiiehjues auteurs ont avancé qu'ils jouissaient dans les épidémies d'une véritable immunité, et EUis les regarde même comme moins exposés aux maladies accidentelles, mais l'expérience a démontré combien ces assertions sont peu londées. Les aliénés dans leurs asiles n'échappent nullement aux épidémies de choléra, de typhus, de dysenterie, qui visitent cerlaines localités , et tous les jours nous les voyons atteints de maladies incidentes qui se développent sous l'influence du froid, de l'humidité, d'une mauvaise hygiène et de toutes les causes habituelles des états morbides.

Bien plus, la mortalité dans la folie est plus considérable que chez l'homme en santé. A l'état normal, la mortalité est de 1 sur 56. Or, à Bicètre, d'après MM. Thore et Aubanel, elle serait de l sur 8,61, et je trouve dans les statistiques publiées par l'administration de l'assislance publique, que de 1853 à 1859, pour les malades de Bicétre, de la Salpêtrière et pour ceux qui ont été transférés dans les asiles départementaux, la mortalité a été en moyenne de i sur 7. Ce résultat n'était pas difficile à prévoir : il est toute une catégorie d'aliénés, les paralytiques, qui, par suite même des progrés de l'affection cérébrale, sont voués fatalement à la mort ; d'antres succombent dans la période aiguë de la pialadie, quelques-uns mettent hn à leurs jours par le suicide. Les maniaques s'exposent à toutes les intempéries de l'air, et au miUeu de leurs actes désordonnés se font de graves blessures; les monomaniaques, par leurs jeûnes volontaires, leurs pratiques absurdes et opiniâtres, finissent par altérer leur santé; il en est de même des dé-

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lueiils qui mil |t(?rdu l'instinct de la conservation, ignorent le danger, et chez lesquels le décubitus prolongé et le contact incessant de l'urine et des matières fécales favorisent le développement des eschares et des congestions hypostaliques. Les idiots vivent peu et dépassent rarement trente ans, tandis que chez les imbéciles bien constitués la vie atteint les limites ordinaires.

Chez les aliénés, les causes de la mortalité sont donc bien plus nombreuses que chez l'homme jouissant de ses facultés intellectuelles. Cependant, lorsqu'un individu n'est pas paralytique, lorsqu'il a traversé sans accident la période aiguë et dangereuse de la maladie, et qu'il n'existe dans ses habitudes, dans sa manière d'être aucune cause positive de dépérissement, il peut vivre pendant un temps fort long. Chaque jour nous voyons dans les asiles des malades incurables dont l'admission remonte à dix, vingt ou trente ans, et quiatteignen tune vieillesse très avancée. Desportes, Esquirol, MM. Thore et Aubanel ont publié des documents statistiques qui confirment cette vérité. Je trouve également que sur 2369 aliénés du département de la Seine existant à la fin de 1859:

933 avaient i année de séjour.

369 — 2 années.

202 — ;j années.

lûC — 'i années.

124 — .'> années.

306 — de 6 à 10 ans.

223 — de 11 à 20 ans.

U — de 21 à 30 ans.

17 — de 31 à 40 ans.

'j — lie 41 à 50 an».

I — au-dessus de 51 ans de séjour.

Ce qui fait un total de 289 malades, c'est-à-dire prés de 1/9- avant vécu dans l'asile pendant plus de dix années. Parmi eux il en est qui succombent aux progrès mêmes

lie rallcclion cérébrale. Les autres sont enlevés jar des maladies incidentes, qui souvent eniiMiinleni un racliei spécial à leur association avec la folie.

§ t. — lluIailicM iii<>id<>nl«'N.

Chez certains aliénés qui peuvent rendre compte de leurs souirrances et dont les l'onclions organiques s'exécutent normalement, les maladies incidentes se présentent avec leur appareil symptomatique habituel, et n'offrent rien de particulier à noter. Mais il n'en est plus de même dans la majorité des cas. Sous l'influence des perturbations de l'intelligence et de la sensibilité, les uns dissimulent ou ne perçoivent pas des maladies réelles, les autres se plaignent sans cesse de maux imaginaires et interprètent à leur «uise les sensations réelles qu'ils éprouvent ; puis, quand l'agitation est violente, il est fort difficile, au milieu du désordre complet des actes et des idées, de démêler les symptômes propres à une affection viscérale. En joignant à ces difficultés celles qui résultent de l'absence presque complète de comme moratifs, on comprendra sans peine que le diagnostic des affections incidentes, en raison même de leur marche indécise et inaccoutumée, exige une attention soutenue et toujours en éveil. En général, on tiendra le plus grand compte des changements qui surviennent dans les allures et dans les habitudes des malades. ïÀefusenl-ils de manger, restent-ils couchés, pour peu que le pouls offre en même temps nn peu d'accélération, il faut soupçonner quelque affection latente et explorer minutieusement chaque organe et chaque fonction. Sous ce rapport, la méd(M:inedes aliénés offre plus d'une analogie avec la médecine des enfants, et exige les mêmes précautions.

Nous dirons seulement quelques mots des trois affections incidentes les plus communes, en insistant non sur leurs

MALADIES INCIDENTES. I6i

symptômes normaux, mais sur les particularités qu'elles présentent en raison même de leur association à la folie.

1" La pneumonie {\) est une des maladies incidentes qu'on observe le plus fréquemment chez les aliénés. 11 résulte de la plupart des statistiques, qu'elle enlève à peu prés le cinquième des sujets qui succombent dans les asiles. Chez les paralytiques la diminution des forces respiratoires el le décubitus dorsal prolongé; chez les maniaques, les cris et les vociférations, et d'une manière générale les refroidissements, les changements brusques de température, sont les causes qui favorisent le plus sa production.

Les symptômes et la marche de la pneumonie dift'érent singulièrement selon l'état mental des individus. Chez les aliénés qui conservent encore une partie de leur intelhgence, la pneumonie se révèle par ses symptômes habituels, toux, lièvre, expectoration sanguinolente, modifications des bruits respiratoires et de la sonorité; la marche et la durée de la maladie n'offrent également rien d'anormal. Mais il n'en est plus de même chez les paralytiques, chez les malades en démence, chez tous ceux dont la sensibilité est obtuse ; pas de frisson initial, pas de toux, pas de douleur, rien qui éveille l'attention. Souvent le malade prend ses repas comme de coutume, se lève, se promène, lorsqu'en peu d'heures on le voit tomber dans un état de prostration extrême ; la figure s'altère, le pouls faiblit, la respiration s'embarrasse ; il survient du râle trachéal, et la mort arrive en moins d'une journée. M. Falret (2) a même observé une vieille femme, remarquable par sa loquacité et la vigueur de ses intonations, qui, un matin, sans que rien ait indiqué chez elle le muindre changement morbide, au point qu'elle se promenait et pérorait avec la même énergie de

(1) Thore, Ann. méd.-psych., 184i, p. 12.

(2) V. Dechambre et Hourmann, Sur la pneumonie des vieillards {Archives de médecine, 1836, p. 37.

SIAnCi:, MAL. MRNT. . 11

tléliic (|UQ lie roiiluiiK^ l(jmba tuul à coup cl ruourul. A l'autopsie, II' puiiinon luul enliei* lui Iruuvé cniiverli en hépalisalion grise.

Le début de la maladie est loin d'être toujours aussi insidieux, mais bien souvent les symptômes initiaux, sans être nuls, sont très peu accusés. La toux et l'expectoration manquent presque constamment, la dyspnée est plus commune, la fièvre ne fait jamais défaut, et ce sont ces deux derniers symptômes qui, avec le refus d'aliments et l'alléralion des traits, inspirent tout d'abord quelque inquiétude. L'auscultation à laquelle on a recours, dès que l'éveil est donné, révèle dès le début l'existence de gros râles muqueux et de râles sonores disséminés des deux côtés de la poitrine, et persistant à toutes les périodes de la maladie au point de masijuer la respiration bronchique qui bien souvent ne peut être perçue, même dans les cas où l'autopsie indique (jue la maladie est passée au second degré. Le râle crépitant fin et sec ne se trouve guère que chez les individus placés dans de bonnes conditions et offrant des chances sérieuses de guérison. C'est qu'en effet la forme inflammatoire de la pneumonie est rare et ne se voit que chez quelques maniaques ou monomaniaques encore vigoureux et capables de réagir. La forme adynamique est de beaucoup la plus commune, et est spéciale à tous les aliénés paralytiques; en peu de temps la langue devient sèche, fendillée, et se recouvre d'un enduit brunâtre, les lèvres s'encroûtent, les dents sont fuligineuses, le pouls est petit et misérable. La mort est la terminaison presque constante de celte forme de pneumonie, elle peut survenir en vingt-quatre ou quarante-huit heures ; rarement, à moins d'une terminaison heureuse, la maladie se prolonge au delà de quatre ou cinq journées.

A l'aulopsie, on trouve dans la moitié des cas que les deux poumons sont également atteints. Quand la pneumonie est sim.ple, celle du poumon gauche est trois fois plus fréquente

que celle du pouiiiuii droit. Ce résullat noté par M. Calmeil et par M.Tljore, est important à signaler, car il est en opposition complète avec la loi générale qui place dans le côté droit la prédominance de la pneumonie à tous les âges et dans toutes les conditions (1).

Quant aux lésions présentées par les poumons, elles sont assez variables. Le plus souvent elles consistent en de l'engouement simple, uni à un degré plus ou moins prononcé d'hépatisation. L'hépatisation elle-même se présente rarement avec ses caractères nettement tranchés, c'est-à-dire augmentation de la densité, friabilité du tissu, absence de crépitation, aspect granulé. Dans la majorité des cas l'organe, compacte, lisse à la coupe, offre cet aspect que l'on a désigné sous le nom de splénisation ou de carnification, et qui se rapproche des étals observés dans les fièvres typhoïdes et dans toutes les pneumonies hypostatiques.

L'hépatisation grise, assez rare, n'offre rien de spécial.

2° Gangrène du poumon. — La gangrène du poumon s'observe plus fréquemment dans les asiles d'ahénés que partout ailleurs, sans qu'il soit facile d'expliquer cette fâcheuse aptitude. Guislain, qui a publié sur ce point un travail justement estimé, a établi qu'on l'observait principalement chez les individus qu'un refus prolongé d'aliment a jetés dans un état de débilitation profonde, le plus souvent par conséquent chez des mélancoliques. Celte étiologie ne saurait être contestée, mais il a été prouvé que la gangrène pulmonaire se rencontrait encore, et même avec une fréquence assez grande, chez les déments et les paralytiques, dont l'innervation est profondément lésée. L'encombrement, la respiration d'un air vicié par des émanations animales, la langueur de toutes les fonctions organiques, contribuent pour leur part à la production de la maladie.

(1) Thore, loc. cit., p. 43.

ICA MALADIES INCIDENTES.

La {:;ang:rcno se développe toujours d'emblée, el dans aucun cas n'a paru conséculive à une innanitnalion pulmonaire. Souvent son début est insidieux et l'autopsie seule révèle son existence; mais habituellement elle s'annonce par la petitesse et l'accélération du pouls, par l'altération profonde et rapide de la figure, la dyspnée, la toux, la fétidité de l'haleine et l'expectoration de crachats noirâtres, dans lesquels se retrouvent quelques stries sanguinolentes. La peau prend une teinte brune, que Guislain compare à celle de la bière; la conjonctive devient bleuâtre; en peu d'heures les accidents acquièrent une gravité extrême, et les malades succombent dans un état de profonde adynamie, entremêlé de lipothymies et de syncopes. Quelquefois des plaques gangreneuses ou des taches de nature scorbutique se trouvent en même temps disséminées sur diverses parties du corps.

Il ne faut pas oublier que cette affection a souvent une expression symptomatique très incomplète et que les accidents généraux seuls peuvent la faire soupçonner. C'est ainsi qu'on a vu manquer la toux, l'expectoration, la douleur et même la fétidité de l'haleine. Ouant aux phénomènes stéthoscopiques, la prostration du malade est telle, que souvent il est impossible de les rechercher. Ils se bornent en général à des râles humides, à du souffle tubaire et de la bronchophonie, et offrent en outre les signes habituels du pneumothorax dans les cas où la gangrène a amené la [)erforalion du poumon, comme Ferrus en cite un exemple (1).

Le pronostic de la gangrène pulmonaire chez les aliénés peut être regardé comme constamment mortel. Cependant Guislain a parlé de mélancoliques qui, à la suite de refus d'aliments, offraient une gangrène pulmonaire caractérisée

(1) Gazetic médicale, 1836, p. 715.

MALADIES JiNClDENTES. 165

uniquement, par des crachais el la coloration particulière de la face, el guérissaient comme par enchantement dés qu'on les décidait à prendre de la nourriture. Gomme M. Thore, je suis dispose à révoquer en doute dans les cas de ce genre, l'aulhenlicité du diagnostic.

A l'autopsie, on a trouvé, comme pour la pneumonie, que le poumon gauche était plus souvent altéré que le droit : tous deux peuvent, d'ailleurs, être atteints simultanément. L'organe a une coloration noirâtre; lorsqu'on l'incise, il s'en écoule une sanie verdtitre, d'une odeur insupportable; dans certains cas, au lieu, d'être diffuse, la gangrène se limite en foyers plus ou moins étendus dont les parois irrcgulières, tomenteuses, baignent dans un liquide vert sale et fétide, et sont entourées quelquefois d'un tissu pulmonaire hépatisé,

3" Phthisie pulmonaire . — La plupart des auteurs ont parlé de la fréquence de la phthisie pulmonaire chez les aliénés. Mead et Lorry avaient déjà insisté sur ce point. Esquirol, sur 277 décès, en a rencontré 28 causés par h phthisie pulmonaire, et il considère les lypémaniaques comme principalement exposés à celte fatale complication, puisque sur 176, il en a trouvé 62 ayant succombé aux tubercules pulmonaires ou à la pleurésie chronique. D'après M. Calmeil (1), « les deux cinquièmes des aliénés qui meurent sont phthisiques : encore négligeons-nous, dit cet auteur, les tubercules d'un volume peu considérable, et qu'on ne découvre qu'après avoir beaucoup cherché dans les poumons : sur trente cas de phthisies pulmonaires, vingt fois on découvre des tubercules ou des foyers de suppuration des deux côtés de la poitrine ; le poumon gauche est affecte seul plus souvent que le poumon droit. » J'ai constaté, comme beaucoup d'auteurs, la marche lente des tubercules pul-

(1) Calmeil, Dictionnaire de médecine, art Aliénés.

1(5(> MAI.ADIKS INCIDR.NTKS.

monairf'Scli(V. les aliénés, ol le peu de réaction qu'ils déleriTiiiif'iit : la jiliiparl d'entre eux ne se plaignent pas, n'accusent aucune douleur, toussent à j)einc, et pendant fort longtemps conservent encore de reml)onj)oinf et de l'appétit sans que rien soit changé à leurs habitudes et à leur délire ; les maniaciues continuent même à crier, à s'agiter, à déployer une grande force musculaire ; les mélancoliques roulent toujours dans le même cercle de fausses conceptions. Peu à peu cependant on les voit pâlir, maigrir, tomber dans le marasme et dans la fièvre hectique : la toux survient ainsi que la diarrhée, et alors les symptômes fournis par la percussion et l'auscultation ne laissent plus aucun doute sur l'existence de la maladie ; mais en somme, chez les aliénés dont l'état mental est grave, les tubercules peuvent rester très longtemps méconnus, à moins que l'attention ne soit particulièrement dirigée sur ce point.

Quant à la fréquence extrême des tubercules chez les mélancoliques, j'avoue que la proportion donnée par Esquirol me semble un peu exagérée, et je n'ose regarder comme rigoureuse une statisque qui confond à la fois et les tubercules et la pleurésie chronique. Je me rangerais plus volontiers à la pensée de M. Galmeil, qu'en prenant des aUénés phthisiques au hasard, tels qu'ils se présentent dans chaque quartier d'une maison de fous, le plus grand nombre appartient à la démence. Et en effet, en résumant quatrevingt-cinq autopsies publiées par M. Parchappe (1) d'individus atteints d'une démence plus ou moins avancée, et chez lesquels l'état maniaque ou mélancolique s'était effacé, je trouve douze décès à la suite de phthisie pulmonaire tuberculeuse, tandis que je ne rencontre qu'un seul fait de ce genre sur vingt-cinq cas de mélancohe aiguë.

(1) Traité de la folie, observations particulières et documents nécroscopiques.

ANATOMIK PATIIOLOr.inUE DE LA FOLIE. 167