MARCHE ET DURÉE

plus OU moins longues, plus ou moins marquées, que le maniaque arrive à la convalescence.

j) La manie rémittente, ajoute le même auteur, ne

diffère de la continue qu'en ce que le désordre des idées et des actions offre des rémissions plus ou moins marquées, plus ou moins régulières. Il est des maniaques qui dorment très bien et qui sont très agités dès qu'ils s'éveillent; il en est d'autres qui ne dorment pas, qui sont agités pendant la nuit et sont plus calmes après une nuit d'insomnie ; enfin quelques-uns sont, le matin ou le soir, plus calmes et plus accessibles aux impressions étrangères. La rémittence est si régulière tous les deux jours qu'on est tenté de croire qu'il y a intermittence.

» La manie intermittente à accès tantôt réguliers, tanlùt irréguliers, est très fréquente (1); elle peut être comptée pour un tiers dans une grande réunion de maniaques. Comme dans les lièvres intermittentes, la manie intermittente affecte le type quotidien, tierce ou quarte. Les accès reviennent tous les huit jours, tous les mois, tous les trois mois, deux fois l'année, tous les ans, tous les deux, trois et quatre ans. Les accès éclatent spontanément et sans autres causes connues que l'époque, la saison, l'année où les accès antérieurs ont eu lieu, ou bien ils sont provoqués tantôt par les mêmes causes qui ont produit les mêmes accès, tantôt par des causes différentes. Les accès sont ramenés par des affections morales, par des dérangements physiques, tels que l'embarras gastrique, la constipation, la céphalalgie, ou par des maladies accidentelles, etc. En général, les accès se terminent brusquement et quelquefois sans crise. Ordinairement, pendant l'intermittence, le retour aux idées, aux affections, aux habitudes de la santé, est complet. Cependant il reste des symptômes qui prouvent que l'accès n'a pas eu une solution complète. »

(1) Esqiiiio', t. II, p. 16R-170.

MABCli. — MAL. MENT. |9

L'accès de manie peut pcrsisicr avec les symplôiiies de l'état ai^ii pciulaiil un j^rand nombre de mois, il peut no durer ([ue quelques jours, (juolques semaines; lorsqu'il csl très court et se termine hrusijucment, on doit redouliM- on une rechute ou une intermittence : ([uant à ces accès d'a}j;italinn avec actes de violence, dont la durée est tout à lait passagère et que l'on désigne sous le nom de manie transitoiie, nous aurons à les étudier avec soin au point de vue médico-légal, car ils ont été l'objet de iioiidircuscs controverses.

^ 'i. — Terminaisons.

Outre la guérison, qui est très fréquente, la manie peut oflrir divers autres modes de terminaison :

û. Elle peut passer à l'état chronifjue et plus tard à la démence ;

h. Elle peut se transformer en une autre forme de maladie mentale ;

c. Elle peut se terminer par la mort.

(/. Qutxnd la manie passe à l'état chronique, on n'observe plus, dans sa marche, ni phases ni périodes, c'est pour ainsi dire la période d'état prolongée indéfiniment. On voit alors disparaître la plupart des troubles que nous avons signalés au début de la manie aiguë. L'appétit, les fonctions digestives reprennent leur régularité; le sommeil seul reste imparfait; les malades passent leur vie au milieu d'alternatives incessantes de calme et d'excitation suivenant spontanément ou à pntpos de la moindre cause occasionnelle, sans qu'il soit possible de trouver les lois qui règlent leur retour. Dans l'intervalle des accès, les malades restent plus ou moins calmes, mais irritables, ayant leurs a(Tections, leurs antipathies, leurs habitudes, et conservant des idées délirantes, tantôt fixes, tantôt mobiles, qui donnent à chacun d'eux sa physionomie spéciale. Chez quelques-

TERMINAISONS. S9l

uns, mais ces cas sont assez rares, l'agitalion est permanente et ne laisse ni repos ni trêve. L'insomnie, les cris incessants, la violence des mouvements amènent alors un état (le cachexie et d'amaigrissemenl auquel les sujets, même les plus frôles, rtîsislent avec une énergie qu'un n'aurait jamais supposée. On a cité, et j'ai vu moi-même des femmes maniaques, d'une constitution chélive en apparence, qui ont vécu pendant dix ans, vingt ans, et même plus,au milieu d'une excitation dont la violence semblait dépasser les limites des forces humaines.

La manie chronique amène progressivement avec elle tous les symplômes de la démence; la sensibilité s'émousse, la mémoire s'affaiblit, les idées perdent de leur activité et de leur cohérence, et la dissociation des facultés intellectuelles ne laisse plus aucun espoir de guérison.

b. La manie peut se terminer par transformation. Je ne parlerai pas ici de la transformation de la manie en mélancohe; nous verrons bientôt que les faits de cette nature constituent non une transformation, mais une association régulière de deux accès, l'un d'excitation, l'autre de dépression, dont la succession périodique donne naissance à une variété spéciale de fohe, la folie à double forme. Quant à la transformation de la manie en monomanie, elle est assez souvent observée, et elle est loin d'être toujours favorable. On voit, dans ces cas, l'excitation tomber peu à peu, les idées reprendre de l'ordre et de la suite; on croit marcher vers la convalescence; mais au milieu de cette intelligence, dont l'équilibre tend à se rétablir, il reste soit une idée délirante isolée, soit des hallucinations qui font entrer la maladie dans une phase nouvelle.

c. La mort arrive rarement dans le cours de la manie aiguë. Presque toujours elle est due à un délire aigu surajouté ou à quelque complication étrangère à la maladie première, surtout à des phles-masies intestinales et pulmo-

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nairos. Quehiuos malades 1res agiles meurent subilement, sans complication et, j)Our ainsi dire, par épuisement nerveux, ainsi qu'Esquirol (1) et M. Thore (2) en ont cité des exemples. Sur 1200 maniaques observés par Ksquirol, 30 succombèrent dans le cours d'un accès de manie; un peu plus du tiers succomba pendant les trois premiers mois, et les deux autres tiers avant la fin de la première année.

Lorsque la manie se termine par la mort, on ne trouve à l'autopsie aucune lésion constante et caractéristique. Sans doute, le cerveau des maniaques n'est jamais à l'état normal, mais il n'existe pas d'altération organiqu(3 qui puisse être considérée comme spéciale à la manie et comme servant de point de départ aux symptômes observés pendant la vie. Pour bien fiiire comprendre la variété des lésions constatées sur le cadavre, rapportons ici les paroles de M. Calmeil : a Pour donner une juste idée de l'état du système nerveux central sur les sujets qui expirent pendant la période d'exaltation maniaque, j'ai pris au basard, dans mes cartons et sur les registres de Cbarenlon, vingt observations de manie simple, en écartant soigneusement les épileptiques maniaques, les maniaques paralytiques, et j'ai noté les principales lésions qui ont été aperçues dans le crâne, les méninges, la substance grise, la substance blanche, le cervelet, la moelle épinière de ces vingt aliénés. II n'est pas un seul de ces maniaques dont le cerveau ait paru se rapprocher de l'étal normal. Le crâne a semblé étroit deux fois, épais six fois; la dure -mère injectée deux fois; la pie-mère est sèche, deux fois infiltrée de sérosité et épaissie dix-sept fois, injectée, traversée par de nombreux vaisseaux tuméfiés dixhuit fois; le cerveau est volumineux, comme gonflé, trois fois, petit deux fois. La substance grise est rosée quinze fois, jaunâtre cinq fois, de couleur presque ardoisée trois

(1) Esquirol, Des maladies mcilaUs, 1. I", p. 108.

(2) Thoiç, .i»n, méd.-psychol., 1856, t. VU, p. itiO,

Ibis, injectée, par du sang sept fois, endurcie une fois, diminuée dans sa consistance cinq fois.

B Ces lésions cadavériques, ajoute le même auteur, existant souvent dans les autres espèces d'aliénation mentale, ne sauraient expliquer la forme qui est particulière à la manie ; on ne peut douter même que plusieurs des lésions notées sur les maniaques ne se soient formées après l'invasion du délire. Mais il nous paraît démontré, par la turgescence du cerveau des maniaques, le développement, le degré d'injection des vaisseaux de la pie-mère, de la substance grise, de la substance blanche, les changements de coloration, de consistance, manifestés par les diverses parties de la masse encéphalique, par la quantité' du liquide séreux exhalé dans la cavité ci-ânienne des individus frappés de délire général, que, dans la manie aiguë, les grands centres nerveux sont aénéralement le siése d'une sorte de fluxion sanguine très active, et cette affluence du sang vers un système d'organes dont la délicatesse semble extrême, doit souvent jouer un grand rôle dans la production des lésions fonctionnelles (1).

§ 8. — Formes.

1° D'après l'intensilé de l'agitation.

L'état que nous venons de décrire doit être considéré comme le type le plus habituel de l'excitation maniaque ; mais cette excitation peut être plus légère; elle peut être aussi beaucoup plus intense, d'où résultent deux nouvelles formes de manie qui, bien que séparées par de sérieuses différences, peuvent être logiquement envisagées, ^u point de vue nosologique, comme les degrés extrêmes et opposés d'un même étal morbide.

1° Manie suraiguë. — Quand l'excitation maniaque est

(1) Diclionnav e de mcd. en 30 vol. Calmeil, article Maîiie.

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portée à ses limites exlrèines, il y a de la fièvrt', de la chaleur et de la sécheresse de la peau ; les malades ne peuvent rester en place; ils luttent contre ceux qui les maintiennent, se livrent à des mouvements violents, à une loquaciti' irilarissahle, à des cris, à des vociférations; leurs paroles sont incohérentes, entrecoupées, ne correspondent à aucune pensée et consistent dans le même mot et la même phrase incessamment répétés. Leur attention est incapahle de se fixer une seconde ; ils ne répondent à aucune des questions qu'on leur adresse. Entrés en convalescence, ils ne conservent pas lt> moindre souvenir de ce qui s'est passé autour d'eux, hien diflërents des maniaques ordinaires qui ne perdent pas le sentiment de leur personnalité, et plus tard ont parfaitement conscience de tous les incidents de leur maladie.

Cette force de manie suraiguë est très grave au point de vue du pronostic ; un degré de plus, et elle se transforme I en un état particulier qui a depuis longtemps fixé l'attention 1 des médecins aliénisles et qui a été décrit généralement sous le nom de délire (dg}i.

Délire aigu. — « Il meurt dans les maisons de fous, et peu de temps après l'invasion du déhre, un certain nombre de sujets dont l'état maladif paraît général etdilTicile à bien caractériser. Le malade est eu proie à l'agitation la plus vive; ses membres sont continuellement en mouvement ; il parle avec volubilité et sans qu'il existe de suite, de rapports entre les paroles qui lui échappent; il paraît obsédé par des hallucinations ou des fausses sensations de l'ouïe, de la vue, de l'odorat; sa figure est altérée, ses yeux sont rouges, chassieux, extrêmement vifs ou tout à fait ternes; il s'exhale de tout son corps une odeur repoussante; le pouls est fréquent, la peau brûlante, la soif vive; expuilion continuelle. Aussitôt que cet aliéné porte un liquide à ses lèvres, il le repousse avec une sorte de précipitation dont il lui est impossible de se rendre maître. Sa langue, ses lèvres deviennent arides ou

fuligineuses. Enfin il succombe du cinquième au dixième jour, et l'autopsie des organes ne donne pas l'explication de ces funestes accidents. Quelques sujets sont assez heureux pour rentrer dans les conditions ordinaires de la folie et se rétablissent plus tard. Il ne faut pas confondre cet état, qu'on peut, si on le juge convenable, qualifier de délire aigu, avec les symptômes d'une dothiénentérieouceux d'une phlegmasie locale intense (1). »

Cette description succincte donnée par Calmeil est complète à tous égards; en 18/i5, M. Brierre de Boismont, dans un important travail (2), a plus vivement encore attiré l'attention sur ce grave état morbide.

Le délire aigu peut survenir dès le début de la manie ou de la mélancolie, au moment où la maladie fait explosion, mais il apparaît plus souvent dans le cours d'une manie, d'une mélancolie ou d'une monomanie ayant déjà quelque temps de durée, ou même après un accès de folie à double forme ; il peut survenir encore dans la période maniaque de la paralysie générale, et alors il acquiert une gravité nouvelle en raison de l'existence concomitante d'une lésion organique du cerveau. Enfin, il éclate quelquefois à la suite de certaines intoxications et surtout de rinloxication alcoolique, comme nous le verrons plus tard. Quelle que soit la forme primitive du délire, on voit l'agitation augmenter de jour en jour, la langue devenir sèche, la fièvre s'allumer; le pouls dépasse 120 pulsations, la tête est chaude, l'œil hagard, la peau se couvre d'une sueur visqueuse ; les malades en proie à d'incessantes hallucinations se consument en une agitation violente et une loquacité intarissable, et n'ont plus conscience de ce qui les entoure; sous l'influence de leurs idées délirantes ou d'une véritable hydrophobie due au spasme des

(1) Calmeil, Dictionnaire en 30 vol., article Aliénés, p. 186, 1833.

(2) Brierre de Boismont, Du délire aigu qu'on observe dans les etablissetnenls d'aliénés 'Mémoires de l'Académie de médecine, t XI).

niiiscles de la (lôyliililii)ii, ils léjellonl les buis-sons, les alimcnls, ^linceiit des dénis et se livrent ù un cracliollenient perpétuel; on a même noté l'expectoialiuii de larges crachats jaunâtres ne saccompagnant ni de tuux, ni d'aucun autre syniplôine appréciable du coté des voies respiratoires.

Si au bout de peu de jours il ne survient aucune décroissance dans la fièvre et dans l'intensité du délire, le malade entre dans une période nouvelle qui ne laisse que peu d'espoir de guérison, le pouls s'accélère encore et perd de sa force ; la langue et les lèvres deviennent encroûtées et fuligineuses ; l'haleine est fétide, la voi\ tremblante et mal articulée, la respiration haletante; l'excrétion de l'urine et des matières fécales se fait involontairement, l'insomnie est continue et ne contribue pas médiocrement, avec l'agitation et le manque de nourriture, à épuiser promptcment les malades; quebiuefois des convulsions soit générales, soit partielles, mais toujours passagères, s'observent à celte dernière période. Au milieu de ces symptômes quelques sujets succombent en cinq ou six jours à une adynamie aussi rapide que profonde ; chez d'autres, la vie se prolonge quelque temps encore ; mais des symptômes typhoïdes se surajoutent aux accidents cérébraux : il survient de la diarrhée, le pouls est imperceptible, des défaillances d'abord courtes et éloignées se rapprochent et se prolongent, et les malades meurent, soit subitement, au milieu d'une syncope, soit lentement avec tous les symptômes d'un profond épuisement nerveux.

Les lésions trouvées à l'autopsie ont toujours été insuffisantes pour rendre compte des phénomènes observés pendant la vie. On a noté, comme dans la manie simple, l'injection légère du cerveau et de ses membranes, un peu d'épanchemenl séreux sous-arachnoïdien, mais aucune trace de produit plastique, aucune altération de la structure de la couche corticale. Aussi le délire aigu doit-il être soigneut^emcnl distingué de la méningite : s'il offre avec elle deux

phénomènes coinniuns, la fièvre et le délire, il en diffère singulièrement par l'absence de lésions analomiques et par l'évolution même des symptômes ; et en effet, dans la méningite on voit survenir de bonne heure et dés la première période, de la céphalalgie, des paralysies, des contractures, du strabisme : la tête se renverse en arrière, il y a des soubresauts tendineux, plus tard du coma et de la résolution des m.embres. Le délire aigu suit au contraire jusqu'au bout sa marche, sans qu'on observe de trouble permanent du côté des mouvements. Tl rentre en un mot dans la classe des délires purement nerveux, et n'est pas autre chose que l'exaltation maniaque compliquée de fièvre et poussée jusqu'à ses dernières limites.

Le pronostic du délire aigu est très grave. Sans avoir de chiffres exacts je suis porté à croire qu'il guérit à peine un malade sur trois ou quatre cas de délire aigu contlrmé. Chez lesnouvelles accouchées, l'état puerpéral concomitant ne fait qu'ajouter encore à la gravité de la maladie. Dans les cas heureux l'agitation se calme peu à peu, le pouls se ralentit et reprend de la force et de la souplesse, la langue s'humecte, le sommeil reparaît et le malade rentre dans les conditions ordinaires de la folie; j'ai vu, toutefois, des monomaniaques conserver, après un accès de délire aigu, ou des hallucinations, ou des idées délirantes nouvelles qui modifiaient l'aspect primitif de la maladie.

2" Excitation maniaque. — A l'autre extrémité de l'échelle se trouve cet état décrit sous le nom de manie raisonnante, de manie sans délire, d'exaltation maniaque, état caractérisée par une simple suractivité de toutes les facultés intellectuelles, sans incohérence, sans idées délirantes. Des individus habituellement réservés, doux et bienveillants, deviennent hardis, causeurs, entreprenants; ils montrent une activité infatigable, ils forment des projets, les combinent, les coordonnent; ils défendent leurs pensées, leurs

actes avi.'C une lu^iciur parlailc, avoc nue vorve i\m ne tarit jamais; ils ne reculent devant aucune (lilliculté et toutes leurs ;i|)|ii'éciations, toutes leurs aetions sont mar<|uéesau cachet de l'exaf^ération. lucapaldes de suivre unii idée avec persévt''raM<r, ilschangcnl à cliiKiuc iiislanl de résolution, et olTrent une tendance incessante aux déplacements, aux voyages ou même au vaj^ahondage. Souvent leur état d'excitation s'associe à de mauvais instincts, et alors on les voit tracassiers, discuteurs, agressifs, souiller la discorde dans les ramilles et mettre le désordre dans les asiles, jnir leurs insinnationsmalveillantes et leurs ast'.icirnses récriminati(jns. Il n'est pas rare (jue la tendance aux boissons alcooliijues et une notable excitation génitale compliquent encore cet état mental.

Lorsqu'on observe pour la première l'ois des malades ainsi atteints, on serait porté à croire à un simple vice de caractère, mais une connaissance exacte des antécédents du sujet fait ressortir bien vite le contraste de cet état morbide avec l'état physiologique, et montre celte excitation revenant sous forme d'accès de durée variable, souvent périodique, et s'accompagnant d'insomnie et de troubles divers des fonctions nerveuses.

Sans doute entre ces deux loriiKîs extrêmes et l'état maniaque onlinaire il existe de grandes dill'érences, mais l'élément morbide primitif est le même, c'est l'excitation, et l'on peut sans scrupule les rapprocher dans une même description. Tous les jours on voit un accès de manie débuter par un état suraigu qui se calme au bout de quelques jours et laisse après lui un état maniaque ordinaire, tandis que la convalescence est quelquefois signalée par une simple excitation maniaque sans délire qui cesse peu à peu; en sorte que ces trois degrés de la maladie s'observent à des périodes diverses chez le même individu.

2" Formes d'après la nature des idées délirantes.

A côté de ces formes de manie caractérisées par le degré variable de l'excitation, on a décrit, d'après la nature des idées délirantes qni prédominent, une manie gaie, une manie erotique, religieuse, ambitieuse. Il est utile de signaler ces formes secondaires qui sont loin d'ailleurs d'avoir une égale importance.

Dans la manie gaie les idées et les allures sont celles d'un homme dont l'entrain est intarissable ; les malades se livrent à mille espiègleries, rient, chantent, déclament, ont la répartie spirituelle et prompte, et rien ne trouble leur belle humeur.

La manie erotique, qu'il ne faut pas confondre avec l'érotomanie ou monomanie erotique, est caractérisée par l'exagération d'un symptôme qu'on rencontre dans la plupart des cas de manie, c'est-à-dire l'excitation de l'appareil sexuel ; les gestes lascifs et provoquants, les poses indécentes, les paroles lubriques, une tendance effrénée à la mosturbation et un redoublement d'agitation en présence de personnes de l'autre sexe, sont les principaux indices de cette surexcitation génilale qui peut aller jusqu'à la nymphomanie et au satyriasis, et qui nécessite une thérapeutique spéciale.

La manie religieuse a plus de gravité , à cause de la ténacité plus grande des fausses conceptions, de leurs irradiations plus étendues et de la facilité avec laquelle elles se compliquent d'illusions et d'hahucinations.

Quant à la manie ambitieuse, elle est rare à l'état simple et éveille toujours l'idée d'une paralysie générale, tant sont intimes les connexions entre le délire ambitieux et les congestions chroniques avec ramollissement de la couche corticale des circonvolutions. Cependant, il ne faut pas l'oublier, la manie ambitieuse peut exister à l'état simple, dégagée de