PRONOSTIC

en tenant compte d'ailleurs des conditions qui influent d'une manière générale sur le pronostic de la folie. Guislaincomplait 7 guérisons sur 10 malades, et l'on peut, sans rien exagérer, regarder la guérison comme certaine dans les lieux tiers des cas, si l'on a soin d'éliminer tous les faits qui ne sont pas autre chose que le début de la paralysie générale et qui autrefois étaient confondus avec la manie.

Sur 269 guérisons obtenues par Esquirol, 27 malades guérirent dans le premier mois, 32 dans le deuxième, 18 dans le troisième, 30 dans le quatrième, 2Zi dans le cinquième, 20 dans le sixième, 20 dans le septième, 19 dans le' huitième, 12 dans le neuvième, 13 dans le dixième, 23 dans le douzième. La seconde année ne voit que 18 guérisons, et l'on n'en constate que 13 les années suivantes.

Sur 28 accès de manie dont j'ai recueilli l'observation, je vois 2 cas de mort, l'un par suite de complication choréique, l'autre par une affection organique du cerveau intercurrente. Un seul cas est passé à l'état chronique, tous les autres ont guéri, c'est-à-dire 25 sur 28, Sur ces 25 malades, il en est 6 qui ont guéri en moins d'un mois, 8 en un mois à peu près, 6 entre deux et trois mois, 3 en quatre mois, 2 en cinq mois, statistique qui concorde par les points principaux avec les données fournies par Esquirol.

Ainsi, au delà de la première année le pronostic s'aggrave, au delà de la seconde il devient très défavorable; il importe toutefois de savoir que la manie, tant qu'elle n'est pas compliquée de démence, n'est jamais rigoureusement incurable, et que l'on voit à rares intervalles et après plusieurs années de durée, survenir des guérisons tout à fait inespérées.

La saison influe sur le nombre des guérisons. En général, les maniaques guérissent peu l'hiver, le chiffre des guérisons s'élève au printemps, s'accroît pendant l'été, saison où s'achèventles convalescences du printemps, pour atteindre son maximum à l'automne. Sur 269 guérisons, Esquirol en a con».

^^'^ ■ i)E LA MANIK.

statô /i5 en mars, avril elmai, 61 on juin, juillet elaoût, 67 en septembre, octobre et novembre, et 3-2 seulement en hiver.

Les rechutes, se produisant sous l'influence des causes qui ont amené le premier accès, comme les excès alcooliques, l'état puerpéral, le retour du printemps, sontplus fréquentes dans la manie que dans toute autre forme de folie, et aggravent le pronostic lorsqu'elles se reproduisent un grand nombre de fois : « On guérit fréquemment d'un second accès, dit Esquirol, tandis que la guérison devient infiniment plus douteuse, passé le quatrième accès. Sur î>79 maniaques guéris, dont je peux rendre un compte exact et détaillé, 132 étaient à leur premier accès, 77 au second , 32 au troisième, 18 au quatrième; 10 en avaient eu un plus grand nombre. ;>

§ lO. — Diagnostic.

A mesure que nous avancerons dans l'étude de la pathologie spéciale, nous aurons soin de distinguer la manie des diverses formes de folie avec lesquelles elle peut être confondue. Contentons-nous ici de signaler les différences qui la séparent des affections délirantes autres que les vésanies, et surtout des délires symptomatiques.

La fième tijphoïde, la p)ieu7nonie s'accompagnent parfois àleur première période d'un violent délire, délire purement sympathique, mais qui masque les symptômes essentiels de la maladie, et concentre sur lui toute l'attention du médecin : aussi, plus d'une erreur de ce genre a été commise, et bien souvent on dirige sur Bicêtre ou sur la Salpétriére des malades en proie a un délire bruyant, et chez lesquels là marche de la maladie et trop souvent l'autopsie révèlent l'existence d'une lésion viscérale méconnue. Le mouvement fébrile qui accompagne à la fois le début de la manie et les délires symptomatiques rend la confusion plus facile encore.' Dans les faits de cette nature, il faut s'enquérir avec le plus

grand soîri des antêcédenls du malade; dans la manie, le mouvement fébrile ne se développe qu'au moment où le délire est dans toute son intensité. Les délires sympathiques, au contraire, sont toujours précédés d'une période fébrile plus ou moins longue ; ils ne compliquent la pneumonie ou la fièvre typhoïde qu'au moment où ces dernières se sont déjà révélées par certains symptômes bien accentués. L'auscultation des malades, l'examen attentif de tous les appareils, examen qui ne doit jamais être négligé, mettront bien vite sur la voie de la vérité.

Disons cependant que la manie puerpérale qui coexiste fréquemment avec de la sécheresse de la langue, de la douleur abdominale, de la fièvre, peut, à son début et quand le délire est peu intense, donner pendant quelques jours l'idée d'une fièvre typhoïde. J'ai vu plusieurs fois commettre cette erreur.

On voit que dans l'énumération des moyens de diagnostic nous omettons à dessein l'examen du délire considéré en lui-même.

Et en effet, s'il est possible, comme l'a fait Georget, de poser des limites naturelles entre le délire et la fohe comprise dans son sens le plus général, il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit de séparer la manie du délire. Entre le délire systématique et organisé de certains monomaniaques et le délire général et incohérent, qu'il soit sympathique ou symptomatique, il existe sans doute de profondes différences, mais entre ce dernier et la manie la séparation est impossible : l'incohérence des idées, les hallucinations, la surexcitation des facultés intellectuelles, tous les éléments syraptomatiques sont les mêmes, aussi faut-il chercher ailleurs, dans l'examen dos antécédents et des divers appareils organiques, les éléments d'un diagnostic différentiel.

La méningiie et certaines congestions cérébrales délivrantes peuvent facilement, surtout à leur début, être coni'

DE LA MANIE

fondues avec un accès de manie, el réciproquement. Mais dans la méningile le pouls est fort, plein, et très fébrile, longtemps avant que le délire ait toute son acuité : il y a des vomissements, une céphalalgie persistante, et bientôt du strabisme, des soubresauts tendineux, de la contracture des muscles du cou, du coma, des paralysies. Dans la manie, le pouls offre, il est vrai, au début un peu d'accélération, niais cette accélération tombe bientôt malgré la gi-avité croissante àa délire : les vomissements manquent, il y a peu de céphalalgie, et il n'y a ni soubresauts, ni contracture, ni coma.

Le delirium tremens, dont une des formes offre avec la manie plusieurs symptômes communs, s'en distingue par le tremblement de la langue et des extrémités, par la prédominance des hallucinations de la vue et l'aspect spécial de la physionomie. Quant à la manie chronique causée par l'abus des boissons alcooliques, elle ne peut être distinguée de la manie chronique ordinaire que par la connaissance des antécédents du sujet et par la facilité avec laquelle elle se complique de démence.

Le délire consécutif à Y empoisonnement par lajusquiame, la mandragore ou la belladone, est associé le plus souvent à des mouvements convulsifs, à de la dysurie, à des vomissements, à des superpurgations et à divers accidents du côté du tube digestif. Il est remarquable, en outre, par son début subit, par la dilatation de la pupille, ainsi que par la multiplicité des illusions et des hallucinations qui l'accompagnent.

S 1 1 . — Traitement.

Tout ce que nous avons dit de l'isolement nosocomial, des moyens de contention applicables aux malades agités, de l'heureuse iniîuence d'un local disposé convenablement, est principalement applicable aux maniaques, et nous ne saurii)ns revenir sur ce sujet (Jéjà longuement exposé. Quant

aux moyens thérapeutiques proprement dits, ils sont nombreux et variés, et, comme il arrive toujours dans les affections qui donnent un nombre considérable de guérisons, chacun d'eux a été préconisé comme un remède héroïque. Une thérapeutique rationnelle, fondée sur les indications que donne chaque cas individuel, est la seule que puisse adopter une pratique éclairée et prudente; mais, avant d'exposer sur quels principes elle repose, passons successivement en revue les diverses méthodes vantées d'une manière exclusive, en étudiant simultanément leurs inconvénients et leurs avantages.

1" Les émissions sanguines locales et générales ne peuvent être employéesque chez des sujetsjeunes, pléthoriques, dont l'agitation s'accompagne d'une vive injection de la face et d'une grande plénitude du pouls. On voit encore, à l'âge de retour ou lorsqu'il y a suppression momentanée de la menstruation ou d'une hémorrhagie périodique, des exacerbations mensuelles qui s'améHorent et disparaissent sous l'influence d'application de sangsues à la vulve ou à l'anus ; à part ces circonstances spéciales, la saignée ne sera jamais conseillée comme méthode générale de traitement. Elle peut amener une rémission passagère dans le déhre et dans l'agitation, mais peu d'heures après, ces symptômes reparaissent avec une acuité plus grande, sans qLij3 de nouvelles pertes de sang puissent les modifier d'une manière dIus durable ; bien plus, Pinel avait remarqué,- et ce fait a été confirmé par l'expérience générale, que les saignées trop abondantes affaiblissaient rapidement les malades, dimiluaient les chances de guérison et hâtaient l'arrivée de la :lémence.

Dans des cas de manie inlermillenle, on a noté et j'ai vu ïioi-même qu'une saignée préventive pouvait faire avorter 'accès; mais on se décidera, dans les cas analogues, d'après

MARCK. - UAL. MENT. 20

'^0<î DE LA MANIE.

l'état général des sujets, et on aura soin de n'user de ce moyen qu'avec beaucoup de réserve.

2" Les purgatifs ont été préconisés comme méthode exclusive dans le traitement de la manie : au début ils sont indiqués contre l'embarras gastrique et l'état saburral de la langue; plus tard, en combattant la constipation, en exerçant sur le tube intestinal une révulsion énergique, ils aident puissamment à la guérison ; et même pour certains sujets^ c'est le seul moyen qui parvienne à calmer l'agitation et à ramener le sommeil. Il faudra proportionner leur emploi à la force des malades et à la manière dont ils supportent le médicament, et surtout déployer toutes les ressources de la pharmacologie pour faire accepter à des sujets indociles des substances dont le goût amer et désagréable peut réveiller de vives répugnances. Les purgatifs résineux et aloétiques ont le grand avantage de congestionner la muqueuse du rectum, de favoriser le développement des hémorrhoïdes et de s'associer avantageusement aux émissions sanguines locales pratiquées vers l'anus ou la vulve.

3" Les vowm/s, l'ipéca, le tartre stibié, donnés isolément ou associés l'un à l'autre, modifient avantageusement l'état saburral, et même exercent une action sédative d'une puissance incontestable, car on sait que le ralentissement du pouls, les, sueurs profuses et une dépression portée parfois jusqu'à la lipothymie, peuvent suivre les efforts réitérés de vomissements.

Employé en lavage, à la dose de 5 centigrammes pour un litre d'eau, le tartre stihié est un médicament très utile. U est pris sans difficulté k cause de son peu de saveur, et détermine du côté du tube digestif une révulsion modérée, mais permanente, que quelques médecins allemands ont singulièrement préconisée. Donné à dose rasorienne, il agit d'une façon tout autre, mais non moins efficace, par ses propriétés hyposlliénisantes ; il déprime directement le

TRAITEMENT. 30t

système nerveux sans déterminer dans l'organisme une spoliation aussi énergique que les émissions sanguines, soit locales, soit générales. Le tartre stibié k dose contro-stimulante a été préconisé par le docteur Weisener, par le docteur Elsœner (1), et expérimenté par Guislain (2). Je l'ai essayé un grand nombre de fois à Bicêtre sur des malades violemment agités, n'offrant aucune complication gastro-intestinale J Quelquefois il a échoué, mais aussi à diverses reprises, quand la tolérance s'établissait, quand les malades continuaient à se nourrir, j'ai vu, sous l'influence de doses qui n'ont jamais dépassé 50 centigrammes, l'agitation tomber en deux ou trois jours, et la convalescence s'établir avec une grande rapidité.

li° Les bai/is tièdes sont, à juste titre, la base du traitement de la manie. De tous les moyens que nous avons indiqués jusqu'ici, aucim n'est plus universellement employé, aucun ne donne des résultats plus positifs et plus constamment favorables.

On usera des bains tièdes avec sobriété chez les individus âgés, affaiblis par la misère et les privations, et présentant de l'incohérence dans les idées et de la tendance au délire chronique, plutôt qu'une excitation nette et franche; mais chez les sujets jeunes et vigoureux , quand la manie est récente et a fait brusquement explosion, quand l'insomnie est très marquée, on insistera sur l'emploi de ce moyen qui diminue l'éréthisme général, ramène le calme et le bien-être, rétablit le sommeil, rafraîchit la peau inondée de sueur.

La température de l'eau variera selon la saison et la complexion des malades : en moyenne elle doit être de 28 à 30 degrés centigrades ; une température plus élevée excite plutôt qu'elle ne calme, et elle dispose aux congestions cérébrales, surtout si l'on n'a pas soin, pendant toute la durée

(Ij Revue de thérapeutique médico-chirurgicale, juillet 1857. (2) Guislain, Des phrénopalhies, p. A37.

308 DE LA MANIE

(lu bain, de maintenir sur la lêtc des linges ou une éponge imbibés d'eau froide, ou même d'établir une irrigation continue à l'aide d'un filet d'eau tombant au dehors du bain après avoir arrosé le crâne. Pendant le bain, le malade sera surveillé avec soin de peur des syncopes ou des congestions ; la surveillance sera plus rigoureuse encore si, pour contenir un sujet indocile, on a été obUgé de se servir d'une baignoire munie d'un de ces colliers que l'on n'a pu encore faire disparaître des salles de bains d'aliénés. Au sortir du bain, on veillera à ce que les pieds du malade soient préservés du froid; on l'essuiera rapidement pour éviter les courants d'air, et même il sera bon, si la saison est défavorable, de le mettre quelques heures au lit : aucune de ces précautions n'est inutile si l'on veut éviter toute chance d'accident.

La durée des bains peut être d'une heure, de deux heures et plus. Quelques médecins ont conseillé d'aller au delà de cette limite, et ont érigé en méthode l'emploi exclusif des bains prolongés et des irrigations dans le traitement des formes aiguës de la folie, et en particuUer de la manie. Déjà Fabrice de Hilden, au dire de Guislain (1), insistait sur la durée des bains au point que les malades y passaient plusieurs jours et n'en sortaient que pour se livrer au sommeil; Pomme avait conçu l'idée de soumettre les femmes hvstériques à l'action des bains continués pendant plusieurs heures, mais nul n'a préconisé cette méthode autant que M. Brierre de Boismont (2). Il laisse les malades au bain pendant dix ou douze heures, quelquefois même pendant quinze et dix-huit heures, en ayant soin de faire tomber sur la tête un filet d'eau froide : à l'aide de ce seul moyen, il guérit toutes les

(1) Guislain, Leçons orales. Gand, 1851, p. 107, t. HI.

(2) Brierre de Boismont, De l'emploi des bains prolongés el des irrigalionS continues dans le Irailcment d'-s formes aiguës de la folie, el en particulier de la manie (Mémoires de l'Académie de m-'decinc, 1847, l. XIII, p. 537).

formes aiguës de la folie, et la manie en particulier dans un espace de temps compris entre une et deux semaines ; la manie chronique elle-même a été améliorée mais non guérie.

L'efficacité de ce moyen thérapeutique est incontestable ; mais, quoi qu'on en ait dit, la méthode employée dans toute sa rigueur est loin d'être exempte de danger. En donnant à des malades fort agités des bains de dix-huit heures, on détermine quelquefois un tel état de faiblesse et de prostration que de graves accidents peuvent en résulter, et que les sujets épuisés peuvent mourir sans que leur excitation se soit un seul instant calmée. A moins de circonstances exceptionnelles, je n'oserais donc pas conseiller un bain d'une journée ou d'une journée et demie ; au bout de trois ou quatre heures de durée, même dans les cas graves, un bain tiède a épuisé son action sédative, le reste est inutile ou dangereux.

Le bain tiède peut être répété tous les jours, tous les deux jours, ou même à intervalles plus éloignés, selon les résultats obtenus et les indications du moment.

5° l/opiwn et les narcotiques sur lesquels on a beaucoup disserté, rendent d'incontestables services dans le traitement de la manie, mais il faut savoir choisir et le mode d'emploi et les indications. Quand l'agitation est violente, quand le sujet a le pouls fort, développé, la face congestionnée et vultueuse, l'opium ne donne aucun résultat avantageux, soit qu'on remploie à petite dose, soit qu'on use de doses plus élevées; je serais même porté à le regarder alors comme nuisible, car il favorise le mouvement congestif vers la tête, et augmente l'incohérence des idées et la violence de l'agitation. Mais l'opium devient très utile au déclin de l'état maniaque, quand il reste seulement une grande mobilité nerveuse, de l'insomnie et une incohérence d'idées indépendante de toute excitation et semblant indiquer une sorte

DE LA MAiNlE.

d'alonie des roiictioris nerveuses. Dans ces cas l'opium donné à doses progressivement croissantes ramène ]c sommeil^ régularise toutes les Ibnclions en donnant du ton au système nerveux et amène une rapide amélioration. A toutes les préparations opiacées, je préfère le laudanum de Svdcnham et surtout l'extrait tliébaïque, administré en pilules ou en solution dans une potion. La dose quotidienne, qui variera entre 5 et 20 ou 25 centigrammes sera donnée, ou le soir en une seule fois, ou dans le cours de la journée, à doses fractionnées.

Nous verrons plus tard que dans la manie alcoolique l'opium constitue un véritable spécifique qui peut être ordonné .d'emblée à des doses assez élevées.

Les autres narcotiques, comme la jusquiame, le datura strcmionium, la belladone, isolés ou associés, peuvent être considérés comme des adjuvants utiles dans le traitement de la manie. Ils calment la surexcitation nerveuse et favorisent le sommeil, mais aucun d'eux n'a sous ce rapport les énergiques propriétés de l'opium. Quant à la digitale, plus particulièrement vantée par son action directe sur le cœur, elle exerce une action sédative bien réelle et est donnée avantageusement, d'après Guislain, aux maniaques qui éprouvent de fortes angoisses et dont le pouls est très fréquent; j'ai eu lieu de confirmer maintes fois la vérité de cette assertion.

Le camphre, la valériane, 1 ether et tous lés antispasmodiques sont des moyens accessoires qui ne répondent qu'à des indications tout à fait passagères.

(5" La diète lactée, seule ou associée aux bains tièdes, aux purgatifs, aux narcotiques, a été préconisée par M. Baillarger dans le traitement de la manie aiguë et surtout de la manie puerpérale. C'est un moyen qui, sans être toujours efficace, mérite certainement de rester dans la pratique. En faisant prendre à un maniaque 1 ou 2 litres de lait chaque jour, on apaise la soif et on donne en même temps une

alimentation qui, sans avoir rien d'excitant, est suffisante pour soutenir les', forces. Ce mode de traitement peut être parfaitement toléré pendant quinze jours, un mois et même plus chez certains sujets ; si le lait soulevait une grande répugnance, on pourrait le réserver pour un seul des repas de la journée. Enfin il peut survenir soit de la diarrhée, soit de la constipation ; la première de ces complications est une contre-indication presque absolue à l'emploi de la diète lactée, car il est fort rare que la tolérance s'établisse; mais la constipation cédera sans peine à l'emploi de légers laxatifs, et n'aura jamais de conséquences sérieuses.

7° Les révulsifs comme le moxa et le cautère à la nuque, les frictions stibiées sur le cuir chevelu, ont été fréquemment employés. Ces moyens ne peuvent être rationnellement conseillés ciue dans les cas où la maladie tend à passer à l'état chronique, quand l'agitation devient monotone, uniforme, quand les idées délirantes ont peu d'activité. Une suppuration abondante et prolongée peut alors aider à la guérison,etc'est dans des cas analogues que l'on a vu des plaies accidentelles amener une améUoration sur laquelle on ne comptait plus. Quant aux frictions stibiées pratiquées deux fois par jour surle crâne préalablement rasé, elles peuvent, si l'on n'y prend garde, ulcérer profondément le cuir chevelu et détruire les bulbes pileux; chez les jeunes sujets et surtout chez les femmes, c'est là un inconvénient sérieux dont il faut tenir compte dans l'appréciation de ce moyen de traitement.

En résumé, parmi tous les moyens que nous venons d'indiquer, aucun moyen ne peut être employé d'une manière exclusive. En suivant avec trop d'inflexibihté une hgne thérapeutique on s'expose à manquer aux indications les plus pratiques et à laisser échapper les occasions d'être utile.

Au début de l'accès, il faut insister sur l'isolement et une installation convenable, sur les bains tièdes prolongés.

'^^'^ DE LA MÉLANCOLIE

sui les purgauis; quel que soit le degré de l'excitation Il faut alimenter les malades et même leur donner une nourriture suffisamment tonique, à moins que l'accélération du pouls, la sécheresse de la langue ne conslituent une contre-indication. C'est dans ce dernier cas que la diète lactée est avantageusement employée selon les règles aue nous ayons tracées plus haut. Plus tard, quand l'agitation a perdu de son acuité, quand le déhre est monotone, uniforme quand l'insomnie persiste, l'opium, les affusions froides les douches seront employées avec avantage.

Les cautères et les révulsifs énergiques ne seront mis en usage que lorsque la maladie tend à passera l'état chronique et laisse craindre l'invasion prochaine de la démence