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uns, mais ces cas sont assez rares, l'agitation est permanente et ne laisse ni repos ni trêve. L'insomnie, les cris incessants, la violence des mouvements amènent alors un état de cachexie et d'amaigrissement auquel les sujets, même les plus frêles, résistent avec une énergie qu'on n'aurait jamais supposée. On a cité, et j'ai vu moi-même des femmes maniaques, d'une constitution chétive en apparence, qui ont vécu pendant dix ans, vingt ans, et même plus, au milieu d'une excitation dont la violence semblait dépasser les limites des forces humaines.

La manie chronique amène progressivement avec elle .tous les symptômes de la démence; la sensibilité s'émousse, la mémoire s'affaibht, les idées perdent de leur aciivité et ide leur cohérence, et la dissociation des facultés intellectuelles ne laisse plus aucun espoir de guérison.

Il b. La manie peut se terminer par transformation. Je ne parlerai pas ici de la transformation de la manie en mélan- ■ colie; nous verrons bientôt que les faits de cette nature i constituent non une transformation, mais une association régulière de deux accès, l'un d'excitation, l'autre de dépression, dont la succession périodique donne naissance à une variété spéciale de fohe, la folie à double forme. Quant à la transformation de la manie en monomanie, elle est assez souvent observée, et elle est loin d'être toujours favol able. On voit, dans ces cas, l'excitation tomber peu à peu, les idées reprendre de l'ordre et de la suite; on croit marcher vers la convalescence; mais au milieu de cette intelligence, dont l'équilibre tend h se rétablir, il reste soit une idée délirante isolée, soit des hallucinations qui font entrer la maladie dans une phase nouvelle. ^' c. La mort arrive rarement dans le cours de la manie niguë. Presque toujours elle est due à un délire aigu sur-^ ujouté ou à quelque complication étrangère à la maladie oremière, surtout à des phlegmasies intestinales et pulmo-

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naires. Quelques malades très agités meurent subilemenl, sans complication et, pour ainsi dire, par épuisement nerveux, ainsi qu'EsquiroI (1) et M. ïhore (2) en ont cité des exemples. Sur J200 maniaques observés par Esquirol, 30 succombèrent dans le cours d'un accès de manie; un peu plus du tiers succomba pendant les trois premiers mois, et les deux autres tiers avant la fin de la première année.

Lorsque la manie se termine par la mort, on ne trouve à l'autopsie aucune lésion constante et caractéristique. Sans doute, le cerveau des maniaques n'est jamais à l'état normal, mais il n'existe pas d'altération organique qui puisse être considérée comme spéciale à la manie et comme servant de point de départ aux symptômes observés pendant la vie. Pour bien faire comprendre la variété des lésions constatées sur le cadavre, rapportons ici les paroles de M. Calmeil ; « Pour donner une juste idée de l'état du système nerveux central sur les sujets qui expirent pendant la période d'exaltation maniaque, j'ai pris au hasard, dans mes cartons et sur les registres de Charenton, vingt observations de manie simple, en écartant soigneusement les épileptiques maniaques, les maniaques paralytiques, et j'ai noté les principales lésions qui ont été aperçues dans le crâne, les méninges, la substance grise, la substance blanche, le cervelet, la moelle épinière de ces vingt aliénés. Il n'est pas un seul de ces maniaques dont le cerveau ait paru se rapprocher de l'état normal. Le crâne a semblé étroit deux fois, épais six fois; la dure -mère injectée deux fois; la pie-mère est sèche, deux fois infiltrée de sérosité et épaissie dix-sept fois, injectée, traversée par de nombreux vaisseaux tuméfiés dix-» huit fois; le cerveau est volumineux, comme gonflé, trois fois, petit deux fois. La substance grise est rosée quinze fois, jaunâtre cinq fois, de couleur presque ardoisée trois

(1) Esquirol, Des maladies mculalcs, l. 1", p. 108.

(2) Thoie, Ann, méiU-psychol., 1866, t. VII, p, 410,

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Ibis, injectée par du sang sept fois, endurcie une fois, diminuée dans sa consistance cinq fois.

» Ces lésions cadavériques, ajoute le même auteur, existant souvent dans les autres espèces d'aliénation mentale, ne sauraient expliquer la forme qui est particulière à la manie ; on ne peut douter même que plusieurs des lésions notées sur les maniaques ne se soient formées après l'invasion du délire. Mais il nous paraît démontré, par la turgescence du cerveau des maniaques, le développement, le degré d'injection des vaisseaux de la pie-mère, de la substance grise, de la substance blancbe, les changements de coloration, de consistance, manifestés par les diverses parties de la masse encéphalique, par la quantité du liquide séreux exhalé dans la cavité crânienne des individus frappés de délire général.

Il que, dans la manie aiguë, les grands centres nerveux sont généralement le siège d'une sorte de fluxion sanguine très active, et cette affluence du sang vers un système d'organes dont la déhcatesse semble extrême, doit souvent jouer un

\ grand rôle dans la production des lésions fonctionnelles (1).

§ 8. — Formes.

1° D'après l'inlensilé de l'agitation.

il L'état que nous venons de décrire doit être considéré comme le type le plus habituel de l'excitation maniaque ; mais cette excitation peut être plus légère; elle peut être aussi beaucoup plus intense, d'où résultent deux nouvelles formes de manie qui, bien que séparées par de sérieuses différences, peuvent être logiquement envisagées, au point de vue nosologique, comme les degrés extrêmes et opposés d'un même état morbide.

1° Manie suraigiië. — Quand l'excitation maniaque est

(1) Dictionnaire do mcd. en 30 vol. Galijieil, article MANIE.

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portée à ses liiuiLes exU êrncs, il y ;i de la lièvre, de la chaleur et de la sécheresse de la peau; les malades ne peuvent rester en place; ils luttent contre ceux qui les maintiennent, se livrent à des mouvements violents, à une loquacité intarissa!)le, à des cris, à des vociférations; leurs paroles sont incohérentes, entrecoupées, ne correspondent à aucune .pensée et consistent dans le même mot et la même phrase incessamment répétés. Leur attention est incapable de se fixer une seconde ; ils ne répondent à aucune des questions qu'on leur adresse. Entrés en convalescence, ils ne conservent pas le moindre souvenir de ce qui s'est passé autour d'eux, bien différents des maniaques ordinaires qui ne perdent pas le sentiment de leur personnalité, et plus tard ont parlaitement conscience de tous les incidents de leur maladie.

Cette force de manie suraiguë est très grave au point de vue du pronostic ; un degré de plus, et elle se transforme ;Cn un état particulier qui a depuis longtemps fixé l'attention des médecins aliénistes et qui a été décrit généralement sous le nom de délire aigu.

Délire aigu. — « Il meurt dans les maisons de fous, et peu de temps après l'invasion du déhre, un certain nombre de sujets dontl'état maladif paraît général et difficile à bien caractériser. Le malade est en proie à l'agitation la plus vive; ses -membres sont continuellement en mouvement; il parle avec ■volubilité et sans qu'il existe de suite, de rapports entre les paroles qui lui échappent; il paraît obsédé par des hallucinations (lU des fausses sensations de l'ouïe, de la vue, de l'odorat; sa figure est altérée, ses yeux sont rouges, chassieux, extrêmement vifs ou tout à fait ternes; il s'exhale de •tout son corps une odeur repoussante; le pouls est fréquent, la peau brûlante, la soif vive; expuition continuelle. Aussitôt que cet aUéné porte un liquide à ses lèvres, il le repousse avec une sorte de précipitation dont il lui est impossible de se rendre maître. Sa langue, ses lèvres deviennent arides ou

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fuligineuses. Enfin il succombe du cinquième au dixième jour, et l'autopsie des organes ne donne pas l'explication de ces funestes accidents. Quelques sujets sont assez heureux pour rentrer dans les conditions ordinaires de la folie et se rétablissent plus tard. 11 ne faut pas confondre cet état, qu'on peut, si on le juge convenable, qualifier de délire aigu, avec les symptômes d'une dothiénentérie ou ceux d'une phlegmasie locale intense (1). »

Cette description succincte donnée par Calmeil est complète à tous égards; en 18^5, M. Brierre de Boismont, dans un important travail ('2), a plus vivement encore attiré l'attention sur ce grave état morbide.

Le délire aigu peut survenir dès le début de la manie ou de la mélancolie, au moment oîi la maladie fait explosion, mais il apparaît plus souvent dans le cours d'une manie, d'une mélancolie ou d'une monomanie ayant déjà quelque temps de durée, ou même après un accès de folie à double forme ; il peut survenir encore dans la période maniaque de la paralysie générale, et alors il acquiert une gravité nouvelle en raison de l'existence concomitante d'une lésion organique du cerveau. Enfin, il éclate quelquefois à la suite de cerlaines intoxications et surtout de l'intoxication alcoolique, comme nous le verrons plus tard. Quelle que soit la forme primitive du délire, on voit l'agitation augmenter de jour en jour, la langue devenir sèche, la fièvre s'allumer; le pouls dépasse 120 pulsations, la tête est chaude, l'œil hagard, la peau se couvre d'une sueur visqueuse ; les malades en proie à d'incessantes hallucinations se consument en une agitation violente et une loquacité intarissable, et n'ont plus conscience de ce qui les entoure; sous l'influence de leurs idées délirantes ou d'une véritable hydrophobie due au spasme des

(1) Calmeil, Diclionnaire en 30 vol., article Aliénés, p. 186, 1833.

(2) Brierre de Boismoni, Du délire aigu qu'on observe dans les ètabUsse~ menls d'aliénés 'Mémoires de l'Académie de médecine, t XI).

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muscles de la déglutition, ils rejellent les boissons, les alimenls, grincent des dents et se livrent ù un crachottement perpétuel ; on a même note l'expectoration de larges crachats jaunâtres ne s'accompagnant ni de toux, ni d'aucun autre symptôme appréciable du côté des voies respiratoires.

Si au bout de peu de jours il ne survient aucune décroissance dans la fièvre et dans l'intensité du délire, le malade entre dans une période nouvelle qui ne laisse que peu d'espoir de guérison, le pouls s'accélère encore et perd de sa force; la langue et les lèvres deviennent encroûtées et fuligmeuses ; l'haleine est fétide, la voix tremblante et mal articulée, la respiration haletante ; l'excrétion de l'urine et des matières fécales se fait involontairement, l'insomnie est contmue et ne contribue pas médiocrement, avec l'agitation et le manque de nourriture, à épuiser promptement les malades ; quelquefois des convulsions soit générales, soit partielles,' mais toujours passagères, s'observent à cette dernière période. Au milieu de ces symptômes quelques sujets succombent en cinq ou six jours à une adynamie aussi rapide que profonde ; chez d'autres, la vie se prolonge quelque temps encore ; mais des symptômes typhoïdes se surajoutent aux accidents cérébraux : il survient de la diarrhée, le pouls est imperceptible, des défaillances d'abord courtes et éloignées se rapprochent et se prolongent, et les malades meurent, soit subitement, au miheu d'une syncope, soit lentement avec tous les symptômes d'un profond épuisement nerveux.

Les lésions trouvées à l'autopsie ont toujours été insuffisantes pour rendre compte des phénomènes observés pendant la vie. On a noté, comme dans la manie simple, l'injection légère du cerveau et de ses membranes, un peu d'épanchement séreux sous-arachnoïdien, mais aucune trace de produit plastique, aucune altération de la structure de la couche corticale. Aussi le délire aigu doit-il être soigneusement distingué de la méningite : s'il offre avec elle deux

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phénomènes communs, la fièvre el le délire, il en diiïére singulièrement par l'absence de lésions analomiques et par l'évolution même des symptômes ; et en effet, dans la méningite on voit survenir de bonne heure et dès la première période, de la céphalalgie, des paralysies, des contractures, du strabisme : la tête se renverse en arrière, il y a des soubresauts tendineux, plus tard (\u coma et de la résolution des membres. Le délire aigu suit au contraire jusqu'au bout sa marche, sans qu'on observe de trouble permanent du côté des mouvements. ïl rentre en un mot dans la classe des délires purement nerveux, et n'est pas autre chose que l'exaltation maniaque compliquée de fièvre et poussée jusqu'à ses dernières limites.

Le pronostic du délire aigu est très grave. Sans avoir de chiffres exacts je suis porté à croire qu'il guérit à peine un malade sur trois ou quatre cas de délire aigu confirmé. Chez lesnouvelles accouchées, l'état puerpéral concomitant ne fait qu'ajouter encore à la gravité de la maladie. Dans les cas heureux l'agitation se calme peu à peu, le pouls se ralentit et reprend de la force et de la souplesse, la langue s'humecte, le sommeil reparaît et le malade rentre dans les conditions ordinaires de la fohe; j'ai vu, toutefois, des monomaniaques conserver, après un accès de délire aigu, ou des hallucinations, ou des idées délirantes nouvelles qui modifiaient l'aspect primitif de la maladie.

2° Excitation maniaque . — k l'autre extrémité de l'échelle se trouve cet état décrit sous le nom de manie raisonnante, de manie sans délire, d'exaltation maniaque, état caractérisée par une simple suractivité de toutes les facultés intellectuelles, sans incohérence, sans idées délirantes. Des individus habituellement réservés, doux et bienveillants, deviennent hardis, causeurs, entreprenants; ils montrent une activité infatigable, ils forment des projets, les combinent, les coordonnent; ils défendent leurs pensées, leurs

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actes avec une logique parl'aile, avec une verve qui ne tarit jamais; ils ne reculent devant aucune difficulté et tuutes leurs appréciations, toutes leurs actions sont marquées au cachet de l'exagération. Incapables de suivre une idée avec persévérance, ils changent à chaque instant de résolution, et oflrent une tendance incessante aux déplacements, aux voyages ou même au vagabondage. Souvent leur état d'excitation s'associe à de mauvais instincts, et alors on les voit tracassiers, discuteurs, agressifs, souffler la discorde dans les familles et mettre le désordre dans les asiles, par leurs insinuations malveillantes et leurs astucieuses récriminations. Il n'est pas rare que la tendance aux boissons alcooliques et une notable excitation génitale compliquent encore cet état mental.

Lorsqu'on observe pour la première fois des malades ainsi atteints, on serait porté à croire à un simple vice de caractère, mais une connaissance exacte des antécédents du sujet fait ressortir bien vite le contraste de cet état morbide avec l'état physiologique, et montre cette excitation revenant sous forme d'accès de durée variable, souvent périodique, et s'accompagnant d'insomnie et de troubles divers des fonctions nerveuses.

Sans doute entre ces deux formes extrêmes et l'état maniaque ordinaire il existe de grandes dill'érences, mais l'élément morbide primitif est le même, c'est l'excitation, et l'on peut sans scrupule les rapprocher dans une m(^me description. Tous les jours on voit un accès de manie débuter par un état suraigu qui se calme au bout de quelques jours et laisse après lui un état maniaque ordinaire, tandis que la convalescence est quelquefois signalée par une simple excitation maniaque sans délire qui cesse peu à peu; en sorte que ces trois degrés de la maladie s'observent à des périodes diverses chez le même individu.

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2° Formes d'après la nature des idées délirantes.

A côlé de ces formes de manie caractérisées par le degré variable de l'excitation, on a décrit, d'après la nature des idées délirantes qui prédominent, une manie gaie, une .rnanie erotique, religieuse, ambitieuse. Il est utile de signaler ces formes secondaires qui sont loin d'ailleurs d'avoir une égale importance.

Dans la manie gaie les idées et les allures sont celles d'un liomme dont l'entrain est intarissable ; les malades se livrent à mille espiègleries, rient, chantent, déclament, ont la ré^partie spirituelle et prompte, et rien ne trouble leur belle humeur.

La manie érotiqiie, qu'il ne faut pas confondre avec l'érotomanie ou monomanie erotique, est caractérisée par l'exagération d'un symptôme qu'on rencontre dans la plupart des cas de manie, c'est-à-dire l'excitation de l'appareil sexuel ; les gestes lascifs et provoquants, les poses indécentes, les paroles lubriques, une tendance effrénée à la masturbation et un redoublement d'agitation en présence de personnes de l'autre sexe, senties principaux indices de cette surexcitation génitale qui peut aller jusqu'à la nymphomanie et au satyriasis, et qui nécessite une thérapeutique spéciale.

. La manie religieuse a plus de gravité , à cause de la ténacité plus grande des fausses conceptions, de leurs irradiations plus étendues et de la facilité avec laquelle elles se compliquent d'illusions et d'hallucinations.

Quant à la manie ambitieuse, elle est rare à l'état simple et éveille toujours l'idée d'une paralysie générale, tant sont intimes les connexions entre le délire ambitieux et les congestions chroniques avec ramollissement de la couche corticale des circonvolutions. Cependant, il ne faut pas l'oublier, la manie ambitieuse peut exister à l'état simple, dégagée de

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l(nite altération de la motililé et susceptible d'une guérison complète. C'est un point sur lequel nous aurons à revenir à propos de la paralysie générale.

3° Formes d'après les causes.

Enfin, on a voulu constituer des formes spéciales de manie en prenant pour point de départ non le degré de l'agilation, non les idées délirantes prédominantes, mais les causes qui ont donné naissance à l'accès maniaque ou les névroses auxquelles il se trouve associé : c'est ainsi qu'on a distinguée manie puerpérale, la manie hystérique, la manie épileptique,la manie alcoolique. Il est incontestable que dans ces derniers cas, la manie se présente avec des particularités symptomatiques qui, bien qu'insuffisantes pour constituer une espèce nosologique distincte, ne manquent pas d'importance au point de vue pratique ; nous les exposerons plus tard à propos de l'hystérie, de l'épilepsie et de l'alcoolisme. Quant à la manie puerpérale, elle ne diffère en rien par ses symptômes de la manie ordinaire. J'ai prouvé dans un autre travail (1) que les caractères qu'on a voulu lui assigner, comme l'aspect particulier de la ligure, l'odeur de souris exhalée par les malades, tenaient uniquement à l'état puerpéral concomitant, et que les manifestations érotiques, dans cet état morbide, étaient loin d'avoir la valeur et la fréquence que quelques auteurs leur ont assignées.

La manie simple, dépourvue de toute complication et survenant chez un jeune sujet, est de toutes les affections mentales celle qui présente le plus de chances de guérison,

(1) Traité de la folie des femmes enceintes, elc, etc., p. 198.