CHAPITRE IV

DE L'ÉCLAMPSIB.

Définition. — On appelle ordinairement ^c/a/?a/)5ie une sorte d'épilepsie, particulière aux femmes grosses, et survenant en général aux environs de raccouchement à terme ou avant terme. On rencontre, à la vérité, ce nom attribué aussi par.quelques auteurs aux convulsions communes chez les enfants en bas âge, ou bien encore aux convulsions non hystériques ou hystériques exa-

$18 MALADIES DUES A UNE AUGMENtATION DK lV^XCITATION MERTBUSE.

gérées chez les femmes et chez les hommes qui leur rassemblent i cet égard. Mais cette confusion, sous une même dénomination, de maladies qui diffèrent les unes des autres, me semble f&cheuse, surtout pour la pratique. II y a tant de diversités» dans les causes, dans la thérapeutique, entre les trois sortes de convulsions que Ton cherche à réunir par ce rapprochement forcé, que je repousse cette manière de faire. Je traiterai des autres convulsions, chacune en son chapitre, et je me borne à parler ici de cette forme à'épilepsie^ dont sont prises les femmes en couches.

[Gh. Braun, dans un mémoire (I), auquel je ferai de nombreux emprunts, dans le but de rendre cette étude de Té* elampsie plus complète et de donner un aperçu des idées qui ont cours en Allemagne sur la pathogénie de cette maladie, la définit : une affection aiguë des fonctions motrices du système nerveux (névrose aigué de la motilité), caractérisée par la perte de la connaissance, l'insensibilité, et des spasmes toniques et cloniques survenant comme épiphénomène du diabète albuminurique, qui, dans certains cas, étend ses effets toxiques sur la nutrition du cerveau et du système nerveux tout entier. ]

Symptômes. — [L'éclampsie déclarée est une maladie tellement grave, qu'on ne saurait trop signaler les troubles fonctionnels propres à donner l'éveil au médecin, et à lui permettre d'instituer, aussitôt que possible, un traitement prophylactique.

Si, chez une femme enceinte, et surtout pendant les trois derniers mois de la gestation, on constate de la céphalalgie, des vertiges, des absences et des hallucinations; des yeux hagards avec dilatation des pupilles, des scintillations, de Tamblyopie ou de l'amaurose^ des bourdonnements d'oreille, de l'embarras de la parole, des douleurs à la région précordiale, des nausées, des vomissements, de l'irrégularité dans le pouls ainsi qu'une langueur générale, on devra soupçonner quelque altération dans l'état du sang et examiner les urines.

Si, à ces diverses névropathies, s'ajoutent l'œdème de la face, de la lèvre supérieure, des mains et des bras, des genoux et des pieds, avec chaleur à la peau; œdème augmenté ou diminué,

(i) Ch. Braan, Euai twr l'éclampsie ou convtUsionê urémi^tm en fêmmm grmett en UnwaU et e» coucha^ trad. de rallemaDd par M. PéUrd, 185S, in-a.

DE L*ÉCLAMI>fllie. Slft^

•QÎvant U position horizontale ou verticale du sujet, l'examen des urines sera encore plus fréquemment et plus minutieusesement fait, tant à l'aide des réactifs chimiques que du microscope.

Quant à l'analyse chimique, on emploierait Tacide nitrique modérément étendu, parce que Tacide nitrique fumant redissout et décompose l'albumine coagulée. On verserait l'acide sur le bord du verre-éprouvette contenant l'urine; dans ces conditions, l'albumine, s'il y en a, se sépare en gros flocons d'un blanc jaunâtre, qui ne sont pas modifiés par Tébullition. Un excès d'acide nitrique étendu ne produit pas de changements dans l'albumine précipitée, mais dissout les sédiments de phosphate de chaux.

L'albumine n'est précipitée en quantité que dans les urines acides, car l'ammoniaque qui se trouve toujours dans les urines ilcalînes y tient l'albumine en dissolution ; on doit donc, avant de faire bouillir l'urine alcaline, ajouter goutte à goutte de l'acide acétique, jusqu'à ce qu'elle rougisse le papier bleu de tournesol. L'urine ainsi rendue acide étant chauiïée, précipitera l'ilbumine et le phosphate de chaux, mais l'addition de nouvelles gouttes d'acide acétique dissoudra le phosphate de chaux et laissera l'albumine .en flocons.

Quant à l'examen à l'aide du microscope, si l'on constate diDs le dépôt de l'urine , outre des corpuscules sanguins, les globules muqueux et les cellules épithéliales des uretères, les cylindres fibrineux décrits par Henle, Nasse, Simon et Frerichs, on en conclura que les reins sont le siège, comme le faisait supposer la composition des urines, d'un commencement d'altération. Mais si l'on ne trouvait pas ces cylindres fibrineux dans des urines alcalines, on se garderait de croire que les reins sont sains, attendu que le bicarbonate d'ammoniaque développé pendant la décomposition des urines dissout la fibrine. Ch. Braun.)

Ces troubles fonctionnels divers, quand ils existent, et si aucun traitement n'est mis en usage dans le but de les combattre, seront bientôt suivis des accidents éclamptiques proprement dits, dont nous allons dire quelques mots. ]

L'éclampsie réunit presque tous les symptômes de l'épi-

320 MALADIES Dt'ES A UNE AL'GMENTATfON Dt L*ëXCITaT10N MKIlVBraC.

lepsie dont nous venons de nous occu(>er dans le chapitre précédent : attaques convulsives brusques avec perte de connaissance, insensibilité, convulsions saccadées, entremêlées de coma ou suivies d*unc forte stupeur, distorsion de la face et d'un des côtés du corps principalement, écume à la bouche; on croirc^it presque assister :i une vérilable attaque d*épilcpsie, si les antécédents connus et Tétat actuel de la malade ne venaient assurer le diagnostic. La présence de la grossesse, et surtout de la grossesse avancée, une parlurition difficile, ou ses suites entravées dans leur marche régulière, la forme des accidents convulsifs, la certitude que la malade n'a point été antérieurement atteinte de Tépilepsie véritable, éclairent immédiatement le praticien sur la nature du mal auquel il a aifaire.

L*éclampsie débute ordinairement par des convulsions saccadées dans quelques muscles d\ine région et le plus souvent de la face. L'espèce de trismus par lequel la maladie commence s^étend bientôt, et s'accompagne, dans d'autres parties, de convulsions épilepti formes ; puis l'intelligence se trouble, la sensibilité se perd, et les convulsions s'emparent de presque toute la personne. Ordinairement ce paroxysme s'arrête au bout de quelques secondes, ou de quelques minutes, puis il est remplacé par une sorte de repos, d'intermittence, bientôt suivis d'une nouvelle crise. Si l'art et la nature n'interviennent pas heureusement, les intervalles de repos diminuent, les convulsions augmentent de force et de durée jusqu'à devenir continues. L'éclampsie arrivée ainsi au summum, ressemble complètement à une violente attaque d'épilepsie.

Je ne peux pas en citer un exemple meilleur que Tobservation suivante recueillie par M. le docteur de Piétra-Santa, et insérée dans le n* 95 du t. IV de VLnion médicale.

Le 30 mai dernier, je fus mandé par madame Platel, sage-femme, n* 50 de la rue Ménilmontaiit, près de la nommée Françoise X..., Alsacienne, femme de ménage, âgée de vingt-quatre ans, d'une assez forte constitution, primipare, au huitième mois et demi d'uue grossesse qui sVtait passéesaos accidents. Elle avait été prise dans la nuit, subitement et sans cause appréciable, de vomissements violents et répétés. A huit heures du matin, une attaque de convulsions était entrée en scène, et avait été suivie de deux autres à trois quarts d*heure de distance.

Je vis la maluds ù onze heures : ù mon entrée, les yeux se dllatenl, roa-

lenl rapîdemeiil ilaiis ica urbites; Jes mouveineuls (H)iivulsils des muscles du visage et des membres supérieurs se précipitent ; la figure secolore; les lèvres s*lnJecteot; une salive écumeuse s*écouIe de la boudie.

Après ane minute, le calme revient; avec le calme, la connaissance. La malade n*a pas conscience de ce qui vient de se passer; elle répond aux questions qu'on lui adresse.

Je procède alors à Télude attentive de cette affection.

Pas de céphalalgie habituelle, pas de céphalalgie comme signe précur^ seur, pas de céphalalgie actuelle. Les conjonctives sont légèrement injectées. La figure est recouverte d'un nombre considérable de taches de rousseur, qui ont une teinte jaune sale, etqui sont analogues à des éphélides. Sur la tète, on aperçoit des plaques dénudées de cheveux, recouvertes d'une poussière furfu racée.

l/auscultation me démontre qu' il n*y a Heu d^anormal dans la respiration, dans le rhytbme, la fréquence, la force des battements du cœur; le pouls compte 80 pulsations à la minute; Tartère cède facilement sous la pressiou du doigt explorateur. La température du corps est naturelle..

En palpant Tabdomen, je sens Tutérus développé à deux travers de doigt an-dessus deTombilic, incliné à gauche. La mère dit avoir parfaitement senti les mouvements de son enfant la veille et la nuit dernière. Madame Platel assure les avoir constatés avant Taccès du matin.

En auscultant Tabdomen, je retrouve le souffle placentaire; et sur le côté gauche, au-dessus du rebord de la hanche, je perçois distinctement un double bruit que j'attribue nécessairement aux battements du cœur du fœtus. En effet, la main, portée à ce moment sur la radiale de la mère, recoonait une différence dans le nombre des puIsations^SO pulsations d'une |»art, 120 de l'autre).

Je pratique alors le toucher vaginal : le segment inférieur de l'utérus est placé très haut au détroit supérieur. C*est à peine si l'extrémité de mon doigt peut atteindre le col, qui a encore quelques lignes d'épaisseur, et qui, iDcliné en arrière, n'offre encore aucun indice de dilatation.

I.es membres inférieurs, légèrement infiltrés, conservent autour des malléoles l'empreinte du doigt. Je ne puis examiner les urines.

rétais donc en présence d'une éclampsie épileptiforme, chez une primil^ire, k huit mois et demi de grossesse, sans aucun commencement de travail.

Fallait-il attribuer cette éclampsie à une congestion ou à une irritation (les centres nerveux? Fallait-il ne voir là que des accidents tenant U une excitabilité du système nerveux cérébro-spinal, liés à une cause excitatrice, que, dans l'espèce, on devait rapporter à une irrllaliun niorbiflque (pK-sence du fœtus dans Tutérus) ?

Létat parfait de santé de la veille, la soudaineté des symptùmes morbid(!s, la forme épileptique de l'éclampsie, l'absence de (.éphalalgie, Télat de la circulation et de la calorification, la disproportion très grande qui existait entre les désordres convuisifs et Télat des pulsations radiales, me fiiisaient croire à l'existence d'une grave lésion du système nerveux.

bans cette pensi'c, je conseillai l'usage immédiat des antispasmodiques.

322 MALADIES DUES A UNE AI^MENTATION DE l'eXCITATION NERVEUSE.

rajoutai que, sf les accidents persistaient, sMl survenait une modiication dans la circulation, on pratiquerait une saignée pour dissiper Tétatcongestif de l'encéphale, consécutif aux attaques réitérées d*éclampsie ; que finalement, si, vers le soir, il n'y avait aucun amendement, on provoquerait l'accouchement.

Pour le choix de l'antispasmodique, m'appuyant sur la pratique de M. Simi)son qui, dans des c^s d'éclaropsie puerpérale, a vu réthérfsatlon réussir merveilleusement, je m'arrêtai k l'usage de l'éther. J'en fis prendre à la malade sur du sucre ; je lui en fis respirer sur un mouchoir. Puis, après l'avoir placée au moyen de l'anesthésique dans cet état d'incertitude qui précède le sommeil, je continuai à lui faire respirer de l'éther de temps il autre, et avec précaution. Quand je m'apercevais d'un mouvement plus brusque du bras, ou d'un clignotement convulsif de la paupière, je rapprochais le mouchoir imprégné d'éther. De cette manière, j'obtins une heure environ de calme. Bientôt survint un accès aussi fort que les précédents, et un peu plus long.

Le pouls étant toujours normal, j*ordonnai un bain général. Deux nouveaux accès arrjvent pendant et après le bain.

A deux heures, la chaleur augmente; le pouls devient fréquent, plus large, il résiste à la pression; les conjonctives s'injectent; la physionomie de la malade prend un air d'hébétude; la connaissance ne revient plus dans l'intervalle des accès.

Avant de pratiquer la saignée, je voulus m'éclairer des lumières d'un de mes confrères, et je fis prévenir Bf. le docteur Brossard, qui arriva à trois heures auprès de la malade. Il pensa que toute notre attention devait être portée sur i'état congestif de l'axe cérébro-spinal. Le traitement fut dès Ion franchement antiphlogistique. (Indépendamment de la saignée, calomel à l'intérieur ; cx)mpresses d'eau glacée sur la tète ; lavement purgatif; sinapismes; sangsues aux oreilles).

La saignée a été copieuse (plus de 500 grammes). Le sang après refroidissement nous a présenté un caillot assez résistant, nageant dans une sérosité normale quant à la couleur, à la densité^à la qualité. Aucune trace de couenne à sa surface.

Malgré ce traitement, les accès d'éclampsie se suivent avec une rapidité effrayante et durent de plus en plus longtemps. 11 m'est impossible de per* cevoir les bruits du cœur de l'enfknt; je n'entends que par moments le souffle placentaire.

Le soir, à onze heures, nous pratiquons une seconde saignée de peu de grammes, car le pouls devient très fréquent (l/iO pulsations) et fliifonne. Nous nous disposonsaiors à provoquer l'accouchement.

Dès six heures du soir j'avais porté de la pommade de belladone sur le col de la matrice, cl introduit dans sa cavité un tampon de charpie enduit de cette pommade et placé à l'extrémité d'une tige de baleine. L'utérus s'étant un peu affaissé, M. Brossard put introduire l'index dans lecol, séparer les membranes de la face interne du viscère, et rompre la poche des eaux. Une hémorrhagie insignifiante suivit cette manœuvre.

DE l'éclampsie. 32S

Pendant Topéralion, la femme ayant eu nn accès d*éclampsie, nous constatâmes que Tutérus ne participait en aucune manière à la violente contraction des muscles soumis à Faction de la volonté.

Toute la nuit les accès surviennent de vingt en vingt minutes. Toujours de plus en plus graves, ils laissent dans les intervalles les membres convulsés. La respiration est stertoreuse; Fartère radiale semble fuir sous le doigt; rien de plus horrible à voir que ces a<!cès. La malade agite la tête dans un mouvement ondulatoire, ouvre les yeux, tourne convulsivement le globe oculaire dont les pupilles sont fortement dilatées; puis les paupières s'abaissent, la figure sMnjecte, une contraction dans les muscles de la face s'annonce. Tout à coup, les épaules s'élèvent, font une rotation de dehors fo dedans, et encadrent pour ainsi dire la figure ^n effaçant tout le col. Les contractions musculaires successives et répétées semblent converger vers la ligne médiane. Les dents claquent; une salive abondante, blanche, spumeuse, se présente sur les lèvres; celles-ci deviennent bleues, et cette coloration s'étend à toute la figure. Les mouvements de bas en haut et de dehors en dedans des membres supérieurs sont violents, précipités, etsimu*lent assez bien les mouvements d'un oiseau qui bat des ailes au moment où il est frappé à mort. Le tronc est arc-bouté, les jambes immobiles. L'accès dure plus d'une minute; la perte de connaissance est constante. Le 31, à huit heures du matin, la dilatation du col est augmentée, on peut introduire deux doigts. Nous avertissons la famille et nous procédons à lopération. Après quelques manœuvres pour dilater le col, M. Brossard suit delà main droite un bistouri boutonné, et opère le débridement en faisant dt^ incisions sur plusieurs points de la circonférence. Soulevant alors avec la main l'enfant, qui se présentait en première position de la tête, ii pénéln> dans l'utérus, opère la version avec rapidité et amène un enfant mort. Durant toute l'opération la mère est restée dans un état très grand de prostration. Il y avait seulement une contraction des muscles de la face, analogue 3i celle qui s'opère dans le contentemenL Le bonheur se peignait ^ursa figure au moment où M. Brossard faisait des manœuvres pour débrider le col. Nous avons été frappés de ce contraste. Cette femme qui en apparence n'avait aucune relation avec le monde dont elle était entourée, qui, depuis vingt-quatre heures, était en convulsion, insensible aux agents euérieurs, éprouvait une sensation voluptueuse quand on cherchait à effectuer une opération que d'ordinaire accompagnent de vives douleurs.

l-a respiration est toujours stertoreuse j les contractions des bras, l'agi- Ution conlinuenL Cependant nous n'avons plus d'accès épiieptiformes.

Après Faccoucbement, nous appliquons des vésicatoires derrière les '•ririllps et aux jambes. Vers midi, comme l'abdomen est un peu douloureux à la pression, nous ordonnons des frictions mercurielles.

A trois heures, sur la demande de la famille, M. le docteur Nacquart est

appelé en consultation. Cet honorable et savant confrère approuve cequi a

^\é (ait, et pense que Ton doit actueiiemcnt revenir aux antispasmodiques.

.Nous prescrivons k cet effet une potion avec 15 centigrammes de musc,

du sirop de valériane et de Teau de mélisse, et de la pommade de chloro-

32& MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE L* EXCITATION IfERVEUSE.

l'orme, pour faire quelques frictions bien réglées sur la région épigaslrique.

A partir de minuit, il s'opère un changement très notable dans la physionomie de la femme; les mouvements convulsifs diminuent peu à peu et finissent par se limiter vers le matin à un mouvement latéral de la mâchoire inférieure. Le calme augmente d'heure en heure; les paupières se soulèvent; les pupilles se contractent; la malade commence à regarder les personnes qui Tentoitrent, reconnaît ses parents, et cherche à répondre par des monosyllabes entrecoupés aux demandes qu'on lui adresse; les lochies coulent assez abondamment ; déjection de matières alvines fétides copieuses.

Le 1" juin noussuivions attentivement et avec une bien vive satisfaction les progrès lents mais continus de cette amélioration, lorsque, vers deox heures de Taprès-midi, Jes joues se colorent en rouge, la bouche se sèche, les yeux deviennent chassieux, le pouls s'élève, devient plus fréquent et résistant. L'abdomen est légèrement ballonné et très douloureux, Técoulement lochial insignifiant.

Nous nous hâtons de faire des frictions d'onguent napolitain, d'appliquer des sangsues et des cataplasmes de farine de lin.

Vers dix heures du soir la fièvre est moins intense, le ventre plus souple ; mais peu à peu la malade perd la connaissance, les bras allongés le long du corps se contractent de dehors en dedans, le trismus augmente, le pouls devient fréquent, filiforme, la respiration se précipite.

Les soins les plus empressés pour ranimer cette vie qui s'éteint sont inutiles, et le 2 juin, à six heures du matin, la malade expire sans la moindre agitation, comme si elle était plongée dans le sommeil le plus calme.

Marche de la maladie. — En mettant de côté les auteurs qui comprennent sous le nom d*éclampsie toutes les convulsions qui ne résultent ni de rhyslérie, ni de Tépilepsie, ni du tétanos, on trouve parmi les autres une assez grande diversité d'opinion sous le rapport du temps pendant lequel peut se produire Taffection dont nous nous occupons.

Les uns ont donné àl'éclampsie pour caractère invariable de se montrer seulement au moment de raccouchement. Désormeaux e t Baudelocque disent au contraire qu'elle peut apparaître avant, et qu'on la rencontre aussi après. Pour mon compte, j ai vu les deux cas chez la même personne.

Dans un travail publié récemment par un recueil périodique de Vienne, dont la Gazette hebdomadaire (20 janvier 1864, p. 242) donne une analyse succincte, M. Cli. Braun fait connaître les résultats statistiques obtenus à cet égard sur &4 cas d'éclampsie observés dans 2â000 accouchements.

II résulte de cette statistique que sur ces hh cas d'éclampsie les convulsions se sont manifestées 12 fois, pendant la grossesse,

DE l'êclami'isii:, 32Î

avant l'apparilion du travail ou d'une niodiricalioii diiiis l'orîlice du col utérin; 11 fois elles nppaniiTtil dans la période de dilatation du col, 10 fois dans la période d'cxpulstou, 5 fois après r accouchement et 8 fois pendant les suites de couches.

(-es chiffres sont sufTisants, non pas pour ériger ces faits en loi, mais pour établir, conformément à l'opinion commune, (|ue l'i^lampsie survient parfois plusieurs heures, parfois encore, mais plus rarement deux, trois, quatre jours après le travail fini. Elle peut int'nie se montrer au bout d'un temps plus long, tant ijue la mère est encore sous l'inlluence des altérations fonciionnellei puerpérales. J'ai vu un cas d'éclampsie au bout de dou/e jours, chez une femme dont la grossesse avait êto traversée par (les accidents nerveux multipliés. Elle n'est pas commune pendant la grossesse; quoiqu'on puisse demander si ce n'est pas à réclAmpsic qu'il faut rapporter cerlains exemples d'épilepsie mentionnés plus haut chez, des femmes enceintes, et qui ne se sont pas reproduits après la grossesse. Mi>mc en supposant cette question résolue dans le sens de radirmative, l'éclampsie pendant la grossesse serait encore beaucoup plus rare qu'an moment de l'accouchement.

C'est à ce moment en elTeL qu'elle se montre le plus frèfjuemment: quelquefois au commencement du travail, mais le plus souvent après qu'il a duré pendant plusieurs heures, et surtout quand l'accoucbement est laborieux, à cause du volume exagéré de la tiMe de l'enfant ou de sa position vicieuse, ou J'uu défaut de conformation de la mère; quand, en un mol, rdle-ci s'épuise en elTorts et en douleurs.

[Il n'est pas sans intérêt de voir l'éclampsie se produire pendant l'exercice des fonctions utérines, sans prendre la forme de la convulsion hystérique proprement dite. La perte de roniiaissance, le coma profond indiquent que le cerveau est affecté dans l'éclampsie; peut-Ctre, l'état albumJnurique du «ng. l'excitation nerveuse locale, qui a pour point de départ le travail de l'accouchement et toutes ses complications, concourent-ils à donner à la maladie ce cachet spécial.

On est loin d'être d'accord sur les causes de l'éclampsie, sur M pathogénie. Les uns la considèrent comme une maladie spasmodique du même ordre que Tépilepsic et l'hyslérie, que des

S26 MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE l'eXÉITATION HERVECSE.

causes diverses peuvent produire ; les autres, plus exclusifs, la font dépendre d'une maladie dont elle ne serait qu'une conséquence,der2^m>2i>. Delùdeux campsdans lesquels se rangenten France comme à l'étranger des autorités également considérables.

Quelques mots d'une discussion ouverte sur l'édampsie à rAcadémie de n)édccine, le 3 janvier 1S53, a propos d'un rapport sur le mémoire de M. Mascarel, donneront un aperçu des opinions généralement admises en France ; puis j'exposerai avec plus de détails les idées qui ont aujourd'hui cours en Aile* magne, attendu que les médecins d^outre-Rhin ont fait de la pathogénie de l'édampsie une étude plus complète.

M. Depaul (séance de TAcadémie de médecine) ne voit dans Volhuminurie qu* une cause accidentelle de Téclampsie ; il reconnaît que l'urine est souvent albumineuse chez les sujets affectés de cette convulsion. Sur Al femmes qui étaient albuminuriques, parmi 205 femmes enceintes, 7 seulement furent atteintes d'éelampsie, et l'on n'a pas constaté un rapport direct entre la quantité d'albumine sécrétée par les reins et le développement de la convulsion ; de sorte que parmi les Al sujets aflectés d'albuminurie, ce ne sont pas ceux qui en rendaient le plus qui étaient éclamptiques. M. Depaul compte, de plus, jusqu'à ce jour 7 observations dans lesquelles réclampsie s'est présentée sans albuminurie; le mémoire de M. Mascarel en cite également deux exemples. ' M. Cazeaux répond que l'exception ne détruit pas la règle; et il maintient que, dans la grande majorité des cas, réclampsie coïncide avec l'albuminurie. Des femmes enceintes peuvent saos doute ôtrc albuminuriques sans avoir des convulsions, mais quand celles-ci apparaissent, on peut dire à l'avance que de TalbumiDe est sécrétée par les reins. M. Cazeaux pense de plus que l'albuminurie est duc à une ailection organique plus ou moins appréciable, et il s'explique d'ailleurs comment l'existence de la gro^ sesse peut déterminer une congestion des reins. La veine rénale comprimée par l'utérus détermine la congestion du reia et consécutivement l'hypertrophie : congestion passagère, il le veut bien, qui disparait après l'accouchement avec l'ensemble des causesqui l'avaient produite, mais qui n'en est pas moins suffisante pour expliquer la présence de l'albumine dans l'urine.

Quant aux opinions des pathologistes allemands, rexlraii sui*

DB L'iCLAMPSIE. 827

vant, que j'emprunte a Topuscule de Ch. Braun, en donnera une parfaite idée :

(Frericbs, Litzmann, Wieger et autres, ont énergiquement soutenu la théorie de Tidentité de Tintoxication urémique par la maladie de Bright aiguë et deTécIampsie puerpérale ; tandis que Marchai (1), Siebert (2), Legroux (3), rHuilUer (A), Stoitz, Seyfert (5), Levy (6) et Scanzoni ont cherché a prouver que la dégénérescence des reins trouvée chez les individus morts d'éclampsie est la conséquence des convulsions, et n'arrive que comme phénomène secondaire de Thypérémie causée par réclaropsie et de Thydrémie {plethora serosa) .

Voici comment Scanzoni résume le résultat des investigations analytiques sur ce sujet :

1. Dans ces derniers temps, Texamen post mariem d'individus morts d'éclampsie a montré qu'il n'y avait que dans la minorité des cas une lésion assez profonde des reins pour permettre de diagnostiquer avec certitude une maladie de Bright (?).

2. Il n*est pas prouvé que la présence de l'albumine et des cylindres fibrineuxdans l'urine précède toujours les convulsions. Dans bien des cas, au contraire, on voit cette anomalie débuter seulement pendant la délivrance ou pendant les convulsions mômes (?).

3. Les arguments dont on s'est servi .pour prouver Texistence de l'intoxication urémique, sont impuissants pour nous démontrer que l'édampsie des femmes grosses est toujours le résultat d*une intoxication urémique, due à la dégénérescence de Bright dans les reins (?).

A. L'éclampsie puerpérale s'accompagne de convulsions générales cloniques des muscles de la volonté, avec absence de connaissance. Ces convulsions ont leur cause immédiate dans Firritabilité du système des nerfs moteurs, développée par la grossesse et augmentée par l'accouchement (?).

Wieger et Litzmann se sont empressés de combattre ces assertions et de confirmer par de nouvelles observations l'étroite

(1) Marcbal, Ga2,dêsMpii,,iSlM, déc.

(S) Siebert, DnUiche Klinik^ iS51, n* 44.

13) Lrgrons. Df réc;<amf>si« allfuminurique {VUmon, S7, iS55).

(4; rHaillîer, Gaz, de Strasbourg, 1854, n* 3.

(5) Seyfert, Wien. mediz. Wochensch. 1853, Nr. 12.

(6) Lery, /7ospaalf-itfed(fo(f/serBd.IV,H.4, Scfcmi(tt*sFaAr6., 1853, Nr.4, S. 49.

328 MALADIES DUES A TWE AUGMENTATION DE L*EXCITAT10N NBItVBUSE.

connexion qui unil Téclampsie à Turémie, comme Teffel à sa cause. Ces savants ayant mis à profit, pour défendre cette doctrine, tous les travaux les plus récents sur cette matière, la seule chose qui me reste à faire, c'est d'ajouter quelques ai^uments qui viennent encore l'appuyer.

I. En parcourant ce qui a été écrit sur ce sujet, nous trouvons que l'examen post mortem des individus affectés d'éelampsie, démontre très souvent, et d'une manière indubitable, l'existence de la maladie de Brigbt.

Sur les quarante-cinq cas d'éelampsie que j'ai publiés, quinze s'étaient terminés fatalement; mais l'autopsie n'avait été faite que dans douze. Dans sept de ces cas désignés sous les titres d^atrophie, de métamorphose graisseuse, de néphrite diffuse et d'œdème des reins, Wedl et autres ont constamment trouvé a l'examen microscopique la dégénérescence de Bright. L'examen microscopique n'ayant pu avoir lieu dans les autres cas, où il y avait, du reste, hypérémie, on n'en doit pas conclure à l'absence de l'exsudation rénale décrite par Bright.

Aucun des neuf casd'éclampsieque j'ai pu observer pendant ces trois dernières années ne s'étant terminé fatalement, je ne puis les faire valoir en faveur de mon opinion. Gustave Braun m'a communiquél'observation de six cas d'éelampsie survenus pendant les trois dernières années à la clinique d'accouchements de Vienne, et ayant eu une terminaison fatale; dans trois de ces cas, on a démontré d'une manière irrécusable le second degré de métamorphose graisseuse des reins affectés de la maladie de Bright.

Selon Wedl , qui a décrit avec soin Thistologie des reins atteints du mal de Bright, on doit, dans certains cas de mort dus à l'éclampsie dans lesquels la métamorphose graisseuse des reins ne se voit pas, attribuer ce fait à une dissolution des corpuscules de Nalpighi, par l'exsudation fluide; ce qui revient à dire que, lors même qu'elle existe, la métamorphose graisseuse du contenu des capsules de Malpighi peut n'être pas toujoars apparente dans le cas d'inflammation difluse des reins.

Lumpe (1) a publié un cas où il y a eu éclampsie dans le premier, le second et le troisième accouchement. La mort étan( arrivée trois heures après le dernier, l'autopsie montra d'une

(1) Lumpe, Zeilsch, der Gesellsch. d. Aerlztezu Wien^ 1854, Angust.

DR l'éclampsie. ' 820

manière évidente, dans le rein gauche, le ^cond degré de la maladie de Brighl, la métamorphose graisseuse; et dans le rein droit le troisième degré, c est-à-dire Tatrophie.

Hecker (1), sur deux cas observés, a trouvé dans Tun l'atrophie du rein gauche et la métamorphose graisseuse du rein droit; dans l'autre un superbe exemple de la maladie de Bright a Tétat d'infiltration graisseuse.

Devilliers et Reynauld ont, dans quatre cas, qui se sont terminés fatalement, trouvé la dégénérescence granuleuse ; Simpson (2) a trois fois trouvé le même état. Blot (3), Cahen, Wieger, Litzmann, Crede (A), ont chacun dans un cas, Sabalier (5) et HohI (6), chacun dans deux cas, trouvé après réclampsie de la métamorphose graisseuse.

Une seule fois Scanzoni a pu découvrir des traces de néphrite exsudative. Hasse n'a jamais rencontré d'éclampsie puerpérale sans maladie de Bright.

Plus de trente cas venus à ma connaissance présentent des preuves positives de la connexion intime qu*il y a entre la maladie de Bright et l'éclampsie, et ces faits sont devenus trop nombreux pour admettre, comme le prétendent encore quelques auteurs, qu'il n'y a la qu'une coïncidence accidentelle. L'argument tiré de ces faits acquiert encore beaucoup plus de valeur, si on remarque que dans les observations négatives l'histologie des reins n'a été que très rarement faite à l'aide du microscope.

II. La maladie de Bright aiguë est le premier anneau d'un enchaînement de transformations morbides se terminant à l'éclampsie puerpérale.

Cette opinion est fondée sur les arguments suivants, puisés eux-mêmes dans l'expérience :

«. Dans un cas observé par Oppolzer (7) et moi (8), nous

:i) Hecker, Verkandl, d. GeseUsch, f. Géb. in Berlin, VU. [2) Simpson, (Jbttetric Memoirs and Contributions, Edinborgb, 1855, p. 821. 3) Blot, VVnion, 1850, n* 123

(4) Crede, Klim$chû Vortrage iiber GeburtsMlfe. Berlio, 1850, S. 484.

(5) Sabatier, V Union méd.t 1853.

;6) Lehrb. f. Geb,, 1855, S. 403.

(7) Klinik der GOmrtshilfe, etc., S. 352.

(8) C. Braoo, Klinischei' Bericht aux Trient; 1854, in ScansonVs Beitragen. Bd. UT, S. 20. Wûnburg, 1855.

avons, diaprés Teii^istence d'une albuminurie abondante et aussi d'après l'état du sang qui contenait beaucoup d'urée et du car» bonate d'ammoniaque, pronostiqué l'éclampsie deui( jours avant son apparition,

6. Devilliers, Reynauld, Litzmann et Wieger ont publié une longue série d'observations, dans lesquelles Taibuminurie et Fexsudation en rapport avec la maladie de Bright aigu6, sur* venues pendant la grossesse, n'amenèrent qu'un accouchement prématuré, spontané, sans autres phénomènes urémiques, et suivi d'une prompte guérison t»ans aucune conséquence fâcheuse et sans éclampsie. «

On peut, comme l'a très justement fait remarquer Litzmann, attribuer le fait de la non-apparition de l'éclampsie dans tous les cas de maladie de Bright pendant la grossesse, à ce que ce résultat n'en est la conséquence nécessaire que lorsque le sang est considérablement imprégné des éléments excrémentitiels de l'urine, ce qui implique toujours une lésion, ou très profonde, ou très étendue, du tissu rénal.

c. Quand, ce qui du reste est le plus habituel, on examine l'urine pour la première fois après l'apparition de l'éclampsie, après un ou deux accès, on trouve l'urine tellement chargée d'albumine, que souvent, par l'ébuUition, la masse entière se prend en un coagulum blanc jaunâtre, et le microscope montre alors dans le fluide une grande quantité de grumeaux d'exsudation recouverts d'épithélium glandulaire, subissant déjà la dégénérescence graisseuse ou passant même à l'état de détritus. Personne, réellement, ne peut, ainsi que Ta fort bien fait ressortir Litzmann, admettre qu'une maladie des reins qui fournit de tels produits ne se soit développée que dans Tespace de quel* ques heures.

d. On ne pourra arriver, sur cette question, à une solution complète que lorsque, dans les hôpitaux d'accouchements, les urines des femmes grosses auront été soumises à un rigoureux examen chimique. Néanmoins, en nous appuyant sur les observations qu'on possède déjà, nous pouvons affirmer que la maladie de Bright aiguë précède souvent l'éclampsie et que l'exis^ tence d'une connexion intime entre ces deux affectioas est une probabilité atteignant presque à la certitude.

ê. Nulle part il n'a été publié d*observaliong microscopiques convaiocantes relativement au début do la maladie de Qright pendant raccoucliement, ni surtout tendant a prouver alors une apparition subite et abondante d'albumine et de débris de cylindres ayant subi la dégénérescence graisseuse. Et quand bien même ce pbénomène serait démontré, il prouverait seulement que l'affection de Bright peut faire invasion a toutes les époques de la gestation.

/. D'après les observations de Frerichs (1), de Hasse (S) et les miennes propres, jamais les attaques, même les plus violentes, (le convulsions épileptiques ou hystériques, fussent^elles renou* velées plusieurs fois dans un seul jour, ne causent Talbuminurie ou la sécrétion de débris cylindriques» I^a présence de traces d'albumine et de fragments d'exsudation observée par quelques auteurs après des attaques d'épilepsie, ne saurait prouver que la maladie de Bright puisse être occasionnée par une hypérémie secondaire des reins, résultat des attaques; car on ne connaît pas jusqu'ici d'exemple dans lequel nulle trace d'exsudation rénale n'existant avant une attaque épileptique, on ait trouvé aussitôt après une grande quantité d'albumine et de débris de cylindres. 11 peut arriver que l'éclampsie survienne chez des femmes affectées d'épilepsie habituelle, et on peut alors démontrer l'existence de la maladie de Bright pendant la grossesse, le travail ou les couches ; une éclampsie urémique peut môme, (lins ces cas, en raison de certains symptômes particuliers, être quelquefois qualifiée d'épilepsie rénale, ainsi qu'il a été fait tout récemment par Robert B. Todd (3).

g. De nombreuses observations, relatées par Simpson, Lumpc (à)t Hecker, Duchek (5), Wiener, et plusieurs autres, prouvent que l'éclampsie qui arrive pendant les couches pro« vient d'une maladie de Bright développée déjà pendant la gros* sesse, Leudet (6) a vu, après de l'albuminurie pendant la gros*

(i; Frericbs, Wiener mediz. Woohemchrift, 1854, S. 469.

(2) Hasse, in Virchaw^s Path. u. Therap. Bd. IV, Ablh. I, S. 254.

(3) Med, Times and Gaz. y 1854, August.

(i) Lumpe, Wiener mediz. WochenMchrifl, 1853,o* 51, and 1854, o*" 29-31. (5; Duch^, Prager YierteliahrMSchrift, 1853, Bd. X, 1. (0) Leudet, Gaz. hdfdomadaire, 1854, i, 28.

332 MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE l'eXCITATMHI

sesse et des attaques celamptiques pendant l'i ralbuminurie persister pendant deux mois et une violente éclampsie revenir à cette époque.

h. J'ai publié (1)) conjointement avec Rambei^r, un cas de rétroversion de Tutérus qui se termina fatalement à la suite d'attaques éclamptiques, conséquence de la dégénérescence des reins et de l'urémie consécutive. Picard (2) a observé un cas semblable chez un homme, afleclé d*un rétrécissement de Turèthre, qui mourut d^albuminurie et d'éclampsie, et à l'autopsie duquel on trouva existante d'une manière incontestable la métamorphose graisseuse des reins décrite par Bright.

2. Le premier état des reins décrit par Bright dans lequel l'exsudation dans les tubuli est encore fluide et ne peut pas être démontrée par le microscope, ou celui dans lequel l'exsudation coagulée n'apparaît que momentanément dans l'urine sous forme de débris de cylindres et disparait bientôt pour quelque temps encore, peut être regardé, relativement à l'intoxication du sang, comme une affection tout aussi dangereuse que la dégénérescence graisseuse des reins. En effet, les ingénieuses recherches de Brûcke (3) sur la connexion causative de l'albuminurie et de l'urémie, ont montré que l'invasion de l'urémie dépend moins de l'intensité de la lésion du tissu que de l'étendue de l'exsudation morbide dans les reins.

y. Une société médicale de Londres (A) soutient que ces formes d^éclampsies, qu'elle appelle convulsions rétiales puer' péraleSf sont la conséquence de l'hypérémie des reins, et que c'est la ce qui cause l'intoxication du sang. La grossesse, d'après elle, produit un accroissement de Torgane, nécessaire à la purification du sang à travers les reins congestionnés, ce qui occasionne la sécrétion imparfaite des éléments septiques contenus dans le sang, c'est-à-dire la toxémie. L'influence directe de ce sang morbide sur le cerveau, la corde spinale et la moelle allongée causerait les convulsions.

k. Si nous admettons, avec Frerichs, Litzmann, Wieger el

(i) BrauD, Klinik der Geb., etc., S. 322.

(2) Picard, Cas. dû Slrcub. , 1855, n* 7.

(3) Brûcke, Zeitschr. der Wiener Aerzle, 1855. Hcfl I, XI.

(4) Attoc, Med. Joum., Dec. 8, 1854, s. 1 102.

DE l'éclampsie. 333

plusieurs autres, que la cause la plus ordinaire delà maladie de Briglit pendant la grossesse réside dans l'obstacle apporté au cours du sang veineux dansles reins, par la compression qu'exerce Tulérus en gestation sur les troncs veineux, il est évident que nous connaissons alors la cause de l'état anormal de l'exsudation plus ou moins uniformément répandu dans Torgane entier. Il n'est donc pour cela nullement nécessaire que sa texture éprouve des altérations plus profondes, ce qui même ne surviendra, selon toute probabilité , que graduellement et après une longue durée de l'action morbide. On peut, du reste, toujours supposer qu'en raison d'une position particulière de l'utérus, ce que démontrent plusieurs cas qui ont été cités, un des reins peut être seul ou au moins principalement affecté.

On peut aussi, dans bien des cas, comme l'a fait observer Lilzmann, attribuer à cette circonstance la non-apparition des signes de Turémie, malgré la gravité de l'état morbide local, tandis que d'autres fois on voit survenir l'urémie, quoique la maladie soit beaucoup moins intense, mais parce que probablement alors elle aflecle les deux reins, auquel cas la quantité de l'urine peut ne pas éprouver de diminution notable.

/. Quoique les analyses d'urines de femmes grosses, publiées par Scanzoni (1), Gegenbauer, Harvcy et d'autres, démontrent qu'il y a diminution considérable dans la proportion d'urée et généralement aussi dans celle de l'acide urique, il reste encore aux investigations futures à déterminer le rapport exact qui existe entre ces changements et entre l'intensité et l'étendue de la lésion des reins et l'urémie.

Quoi qu'il en soit, les études physiologiques, chimiques, microscopiques et cliniques dont nous venons d'exposer les résultats, ne permettent pas de mettre en doute que la présence des contenus albumineux et des grumeaux d'exsudation dans l'urine ne précèdent l'éclampsie et l'accouchement, et que la maladie de Bright ne soit le premier anneau d'une chaîne de transformations morbides conduisant à l'éclampsie.

III. L'éclampsie des femmes en couches est ordinairement le résultat de l'intoxication urémique provenant de la maladie de Bright, intoxication produite surtout par la présence dans le

(1) Gegenbaaer, ia ScunsonCs Wurzlmrgûr BeUragen, Bd. I, S. 206.

33A MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE l'eKCITATION NERVEUSE.

sang du carbonate d*ammoniaque, et, peut-être aussi, des matières extractives de Turîne.

Ceci ressort des propositions suivantes :

a. Tous les observateurs ont admis, jusqu'à présent, que l'urée retenue dans le sang n*est pas, en tant qu'urée, la cause de l'urémie.

b. Lehmann (1) et Frericbs, presque simuttanémenl et à l'insu Tun de l'autre, arrivent à cette conviction, que la cause des phénomènes urémiques doit être attribuée à la présence dans le sang de contenus ammoniacaux produits par la transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque.

c. Les recherches de Frerichs, Litzmann, Heller, Kletzinsb*, Oppolzer, Gegenbauer et autres ont démontré qu'on trouve généralement dans le sang fratchement extrait des vaisseaux des éclamptiques des quantités considérables d'urée et de carbonate d'ammoniaque développé par la décomposition de l'urée ; qu'on peut, d'après la présence de ces matières dans le sang, pronostiquer l'invasion de l'éclampsic urémique ; enfin , qu'on observe aussi ces substances dans le sang des enfants nés de mères urémiques.

d. L'analyse chimique , cependant , ne peut pas toujours, même pendant la plus violente éclampsie, découvrir la présence du carbonate d^ammoniaque dans le sang, ainsi que le prouve une observation qu'ont faite, le Id août 185A» et que m'ont communiquée Gustave Braun et Heller.

e. Le sang normal, lorsqu'il est fraîchement tiré, ne contient pas du tout d'ammoniaque» ce qu'a démontré Reuling au moyen du papier de tournesol, méthode qualitative très simple, mais très sensible.

/. Après avoir pesé les objections soulevées contre la théorie de l'intoxication du sang par le carbonate d'ammoniaque, Litzmann est arrivé aux conclusions suivantes :

Le sang à Fétat frais des individus en santé ne contient jamais d'ammoniaque. Dans la majorité des cas d'urémie, le sang renferme du carbonate d'ammoniaque qui a été produit par la décomposition de l'urée formée et retenue dans le sang, ou de

(1) Lehmano, PhysioL cMmtc., Il, é. 245.

DE L^ÉCLAMPSie. 8t5

celle qui, ayant été sécrétée dans les organes urinaires. a été ramenée par Fabsorption dans le couf ant circulatoire.

g. Il est établi par les analyses chimiques qu'on trouve souvent, dans le sang à l'état frais des urémiques, du carbonate ci*ammoniaque et de l'urée, et que ce n'est que dans des cas rares qu'on observe l'absence de ces matière».

Quoique la nature essentielle de l'urémie s'éclaire tous les jours davantage par suite des rapides progrès de la chimie organique, nous en savons néanmoins déjà assez pour avancer que réclampsie des femmes en couches est toujours causée par la présence dans le sang d'un excès de matières excrémentitiellen et généralement aussi par l'intoxication urémique. — Ch. Braun.)

11 serait inutile de répéter ici, à propos du diagnostic^ l'énu'mération des symptômes que nous venons de faire dans le chapitre précédent. Qu'on se représente la description d'un accès incomplet d'épilepsie, et on sera dans le vrai ; l'éclampsie ressemble à l'épilepsie pure, tout aussi bien que l'épilepsie desivro* gnes ou des gens empoisonnés par le plomb. D'ailleurs la forme convulsive, qui a bien sa valeur dans d'autres maladies spasmo* diques, ne devient que secondaire dans Téclampsie; l'état de gestation de la malade, et l'examen chimique et microscopique de l'urine fournissent ici une base plus positive au diagnostic]

Pronostic. — Le pronostic est grave. La mère et l'enfant peuvent mourir rapidement, si on ne parvient pas à arrêter le mal. Sur les hk femmes citées par M. Gh. Braun 30 guérirent et là moururent, dont 9 pendant les convulsions et 5 d'accidents puerpéraux ultérieurs» D'ailleurs les enfants naquirent 81 fois vivants et 13 fois morts. Les femmes et les enfants moururent comparativement en plus grand nombre quand l'éclampsie éclata avant le commencement du travail. Les femmes se trouvèrent dans des conditions inGniment plus heureuses quand l'éclampsie survînt pendant la période d'expulsion et après l'accouchement. Les enfants eurent dans le premier cas ce bénéfice aussi bien que leurs mèfes.

Ce degré de gravité d(î l'éôlampsie établit, comme on le voit, une grande différence entre cette maladie et l'épilepsie dont nous parlions tout à l'heure ; le pronostic de l'une est tout à fait différent de celui de l'autre. Autant l'éclampsie est dangereuse

336 MALAlilES DUKS A UNS AUGMENTATION DE LËXCITATION KERVEVSE.

dans les attaques par lesquelles elle débute, autant il est nre que les malades succombent sous les premières atteintes de répilepsie; mais la cause nécessaire de réchimpsie étant touti fait accidentelle et temporaire, il s'ensuit qu*un premier accès n'en appelle pas d'autres, et surtout que les attaques éclamptiques sont supprimées, hors de la période de la grossesse, quand la malade survit*

Anatomie pathologique. — [Elle présente indépendamment des altérations du sang, de l'urine et des reins déjà sufiisamment décrites, des lésions qui ne sont en quelque sorte qu'une extension aux organes splanclmiques, de Tœdème déjà signalé a la face et aux membres. L'hydrémie, soit sous l'influence de trop fréquentes émissions sanguines, soit sous celle des entraves apportées à la nutrition, produit à la longue et surtout après des accès répétés d'éclampsie, des exsudations séreuses dans le cerveau, dans les ventricules et dans les méninges; des sufFlisions aqueuses dans les poumons et les différentes cavités splanclmiques; lésions qui sont nécessairement suivies de troubles fonctionnels locaux dans les organes ainsi affectés.

Le sang, chez une malade couchée dans les salles de M. Piorry, à la Charité, m'a présenté de remarquables altérations; elle avait été prise à cinq heures du matin, quelques minutes après la déii* vrance, de convulsions violentes épileptiformes : les attaques se répétaient tous les quarts d'heure : une saignée fut pratiquée sous mes yeux, et le sang à la sortie de la veine, était trouble, boueux, et resta jusqu'au lendemain matin dans le même élal. Une potion à Valcoolatde quinine fut ordonnée, la malade eut du délire, accompagné de rires convulsifs, pendant quinze jours, une sorte ^hilaromanicy mais elle guérit. ]

Traitement. — La thérapeutique de Téclampsie reposait pour quelques auteurs sur des indications bien simples. Quand c)es(lc trcivail de l'accouchement qui cause la maladie, il faut, dit Désormeaux : 1" Faire cesser la pléthore sanguine générale cl locale; 2' élablir une forte révulsion sur les points éloignés ; 3» si cela ne suffit pas, enlever l'obstacle mécanique qui s'oppose au libre cours du sang, c'est-à-dire, terminer au plus tôt l'accouchement. Presque toujours alors on voit se dissiper les accidents fur midablcs ({ui se montraient, et en peu d'instants tout reiilrc

DE L*ÉCLAlfPSlE. 8S7

dans Tordre. On conçoit d'ailleurs que les moyens d'en arriver là ne sont pas toujours les mêmes; c'est un point sérieux de rhistoiredes accouchements. — Nous nous bornerions à renvoyer le lecteur aux traités spéciaux sur la matière, si la thérapeutique anti-éclamptique n'avait pas fait depuis les publications de Désormeaux de notables progrès.

Ce n'est pas que je regarde comme beaucoup plus avancée aujourd'hui qu'autrefois, la grande question de savoir s'il y a nécessité en cas d'éclampsie dans les derniers temps de la grossesse de provoquer l'accouchement. S'il y a, contre cette pratique, des faits malheureux comme celui de M. de Pietra-Santa que nous avons rapporté plus haut, comme celui de M. Pingault, communiqué à la Société de médecine de Poitiers et inséré dans V Union médicale, t. IV, n* 108, 7 septembre 1850 5 il y en a d'autres, comme celui de M. Sabatier (de Bédarieux}, inséré dans Wnion médicale^ t. VII, n* 57, 14 mai 1853, dans lesquels on n a rien fait pour provoquer ni hâter l'accouchement, et où la mort n'en est pas moins survenue pour la mère et pour l'enfant, par le fait des convulsions. Il y en a d'autres enfin, comme celui de M. Cbailly-Honoré, publié dans V Union médicale du 15 mai 1852, où cet habile accoucheur a pu conjurer les accidents en provoquant l'avortement au moyen de l'éponge préparée in^ troduite dans le col utérin.

Dans cet état de la question, avec des faits pour et contre, je ne crois pas qu'on puisse formuler à l'avance pour tous les cas la règle de conduite que le praticien aura à tenir. Je pense, avec M. Saurel (Union médicale, t. VI, n"" 98, 17 août 1852), que dansées éclampsies ordinaires, lorsque les accès ne sont pas trop rapprochés, lorsqu'il n'y a pas coma profond, il faut insister sur les moyens de traitement usités communément, (es saignées, quand l'état général du sujet les réclame, les révulsifs internes (MI externes, la belladone en topique, etc. ; mais je me garderais bien de dire, comme lui, que si la vie de la mère est sérieusement menacée, on doit par tous les moyens favoriser la déplétion de l'utérus ; qtte la provocation de C accouchement est alors fum-seulement permise , mais obligatoire. Je crois, avec M. Richelot {Union médicale^ t. VI, n' 100, 21 août 1862), que l'état morbide profond qui a pour cause ou pour effet une allé-- 1. 22

888 MALADIES BUES A UNE AUGMENTATION DE L*EXCITATIOK MUlVEliU.

ralion plus ou moins considérable des liquides de réconoiiiie,6t qui se révèle par Talbuminurie et par réclampsie, doit rendre raccoucheur sobre de manœuvres dangereuses, soit pour provoquer, soil pour hâter Taccouchement.

Je me plais à citer textuellement les raisons basées sur Texpérience qui ont été émises par notre honoré confrère à l'appui de son opinion.

Pendant la grossesse, l'éclampsie est ordinairement suivie de Tavortement. Quelquefois Téclampsie cesse immédiatement après l'expulsion du fœtus; plus souvent, les convulsions persistent plus ou moins longtemps après celte expulsion.

Dans la période de l'accouchement, les convulsions peuvent se manifester peu de temps avant le commencement du travail, dès le début des douleurs utérines, à la fin de l'acte de la pa^ turition, et enfin après Taccouchemenl. On les a vues éclater plusieurs jours et môme plusienrs semaines après des accouche* ments spontanéset naturels. Dans un cas rapporté par M. le docteur Simpson (d^Edimbourg), la femme était parfaitement réla* blie d'un accouchement heureux, depuis six semaines, lorsque la suite d'un trouble subit de la vue et de Toule, qui dun trente à quarante heures, elle fut prise de convulsions qui remportèrent en troisheures. Les ventricules du cerveau étaient distendus par une grande quantité de sérosité. Le même médeciD a fait connaître un autre fait non moins remarquable. Une attaque d^éclampsie avait eu lieu un mois avant raccouchement* Les convulsions se reproduisirent ensuite avec une plus grande violence quinze jours après la délivrance, et la malade mourut dans le coma. Pendant ce long intervalle, la femme n^avait éprouvé aucun symptôme morbide, et l'accouchement avait été naturel.

L'appHcation du forceps, faite dans le but d'abréger la durée du travail, n'est point suivie en général de la cessation de l'éclampsie. Dans le plus grand nombre des cas, celle-ci persiste plus ou moins longtemps, saits rien perdre de sa gravité. On a vu cinquante-cinq attaques d'éclampsie se produire après Tapplication, d'ailleurs heureuse, du forceps, dans l'espace de deux jours, et les accès convulsifs reprendre au bout de quinze jours.

Dans des cas où l'éclampsie avait éclaté tout à fait a la fin du

BB L*ÉCLAMPSIE. SSO

travail, et qui paraissaient bien favorables à Tin tervention de Tart, puisque le forceps avait pu être appliqué aussitôt après le premier accès éclamptique, les convulsions n'en ont pas moins continué à se reproduire jusqu'à la mort de la malade.

Il y a plus, dans un nombre relativement considérable de cas, on a pu constater une aggravation manifeste des accidents éclaroptiques après l'accoucfaernent, soit que celui-ci ait été spon*^ lané, soit que l'art soit intervenu.

L'application du forceps, pour débarrasser la matrice dd jumeaux dont la présence pouvait être considérée comme une cause de distension, d'après les croyances que nous avons signalées plus baut, n*a paru exercer aucune influence sur la marche de la maladie convulsive, qui a suivi son cours aussi bien après la dépiélion utérine qu'auparavant.

Les incisions multiples, pratiquées sur l'orifice du col pour combattre sa rigidité n'ont pas eu, en général, plus de succès. Le plus souvent, les convulsions ont persisté, et cette opération n'a pu sauver ni la mère ni l'enfant.

Soit que l'éclampsie survienne avant le cdmmencement da travail, soit qu'elle n'éclate que pendant l'accouchement, la fiicilité ou la 'difficulté de cet acte fonctionnel ne paraît pas exercer beaucoup d'influence sur les phénomènes éclamptiques. Souvent c'est à la fin d'un travail qui a marché de la manière la plus naturelle que l'on voit apparaître les convulsions puerpérales. Et ce qui est digne de remarque, c'est que, dans un grand nombre de cas, Téclampsie prend naissance au moment où la tâte du fœtus fait bomber le périnée, et non lorsqu'elle dilate et franchit l'orifice utérin, a la distension et à la sensibilité duquel OD a fait jouer un certain rôle comme cause déterminante.

La mort manifeste du fœtus dans le sein de sa mère n'empêche point la cessation de l'éclampsie. On a vu l'expulsion spontanée d'un enfant qui avait péri dès le début de la maladie, se faire quinze jours après la guérison.

L'accouchement soit spontané, soit artificiel, n'est point indispensable à la cessation des accès éclamptiques. L'enfant n'est point toujours alors voué à une mort certaine. Dans un cas de ce genre, Taccouchement spontané d'un enfant vivant eut lieu quatre Jours après la cessation des attaques convulsives ; cet

SAO mALABIES DUES A UNE AUGMENTATION DE L^ EX CITATION MBRYEITSE.

heureux résultat n'a point empêché ia femme de succomber ensuite à une affection puerpérale.

Il résulte clairement de ce qui précède, que Téclampsie D*a point, en général, de liaison immédiate avec les conditions particulières qui, jusqu'à présent, ont été considérées comme causes déterminantes de ce phénomène morbide, notamment avec la présence du fœlus dans la matrice et avec le travail de la parturition ; que la production et la persistance des convulsions puerpérales ou leur cessation sont entièrement indépendantes de Taccouchement ; et que, par conséquent, ce dernier n'a point la valeur curative qui lui a été attribuée.

Maissi l'intervention des manœuvres obstétricales n*offre point les avantagea qu'on avait cru pouvoir en espérer, il s'en faut en outre de beaucoup qu'elles se montrent exemptes de danger. L'accouchement provoqué avant le terme naturel de la grossesse est un acte violent, contre nature, morbide, qui n'est jamais indifférent pour la femme ni pour son produit. La brusque déplétion de l'utérus peut être suivie de l'inertie de cet organe, d'une prostration dont rien ne pourra le relever. Parmi les moyensqu'on emploiera pour amener promptement la sortie du fœtus, et qui sont presque tous une cause de grave péril pour l!k mère et pour Tenfant, il en est qui, comme l'accouchement forcé, sont plusi craindre encore que Téclampsie elle-même, surtout dans les conditions pathologiques où se trouve la malade. Pendant la grossesse, avant l'époque où le fœtus est viable, l'avorlement provoqué, en supposant qu^il pût être obtenu assez promptement pour être de quelque utilité, expose la femme à une héoK)^ rhagie dangereuse ou à une métro-péritonite mortelle ; et Ton n'a pas alors à mettre en avant la nécessité de conserver la vie du fœtus.

Dans le traitement de l'éclampsie, il ne faut pas voir seulement le danger du moment. Surmontant son émotion etrésis* tant à un entraînement qui n'est que trop naturel, mais qui peut être funeste, le praticien doit songer sérieusement aux suites possibles de l'accouchement. Lorsque le travail est terminé, en admettant que les convulsions aient cessé pour ne plus repa* raltre, la femme n'est point pour cela hors de danger. Ainsi que nous l'avons dit plus haut, le même état pathologique qui a été

BK l'ÉGLAMPSIE. Sâl

le point de départ des convulsions, prédispose aussi la femme aux inflammations abdominales consécutives, et peut leur donner une gravité toute particulière. Les manœuvres obstétricales longues, pénibles, répétées, laborieuses ou violentes, susceptibles de froisser gravement les parties maternelles, et que l'on voit, même dans les meilleures conditions de santé générale, déterminer des accidents puerpéraux si rapidement mortels, ne seront-elles pas ici plus dangereuses encore? Plus auront été graves les violences locales dont l'accouchement aura été accompagné, plus on devra craindre le développement ultérieur de ees accidents, si déjà ces opérations n'ont pas enlevé à la malade le peu de force et de vitalité qui lui restait.

Ces réflexions font voir, à quels dangers l'accouchement provoqué expose la femme éclamptique, pour un résultat incertain, puisqu'on n'est jamais sûr de voir cesser les convulsions après l'accouchement. Nous ferons d'ailleurs remarquer que les difficultés contre lesquelles l'opérateur peut avoir à lutter présentent souvent une sérieuse gravité, et que les manœuvres de Faccouchement artificiel sont presque toujours dangereuses pour l'enfant aussi bien que pour la mère.

Il est du reste une pensée consolante qui doit nous encourager : c*est qu'on peut, par un traitement prophylactique bien dirigé pendant la grossesse, et en employant avec une grande énergie, dès la manifestation des prodromes ou des premiers symptômes de réclampsie, les moyens thérapeutiques que l'expérience a fait reconnaître comme les plus efficaces, on peut, disons-nous, k plus souvent, empêcher le développement des convulsions puerpérales, ou en diminuer beaucoup la durée ou le danger. Ainsi deviendraient beaucoup plus rares les cas où des accidents Ibrmidables entraînent le médecin à recourir aux moyens artificiels d'accouchement dans le désir louable, quoique peu fondé en raison, de faire cesser un aussi triste spectacle.

Le traitement de l'éclampsie puerpérale peut se résumer de la manière suivante :

I. Dans tous les cas, mais surtout si la femme a déjà été atteinte de convulsions puerpérales à une gestation précédente, le fratiden doit se préoccuper du traitement prophylactique. (Test dans cette pensée que nous avons insisté plus haut sur la

342 MALADIES BUES A UNE AUGMENTATION DE L* EXCITATION NERVEDSt.

signiOcalion de l'œdème pendant la grossesse, et que nous avons signalé Timportance de Texamen des urines pendant celte période de rélat puerpéral. Nous devons, toutefois, reconnaître qu'il est des cas dans lesquels rélat albumineux des urines oa l'œdème ne se manifeste qu*au moment même des accès éclamptiques ou peu de temps avant qu'ils éclatent.

Chez la femme enceinte albuminurique, on doit être très attentif au moindre symptôme qui peut surgir. Pour peu qu'on observe des indices d'un état pléthorique, ou des signes de congestion des centres nerveux, il faut recourir à la saignée du bras, a moins de contre-indications formelles. Souvent il y aura lieu de renouveler la saignée. Nous nous bornerons i rappeler, à l'appui du précepte que nous venons d'énoncer, le cas remarquable de Dewees, cité par M. Gazeaux: c Une dame primipare, qui, vers la fin de sa grossesse, éprouvait de fréquentes douleurs de tôte, négligea de se faire saigner, et éprouva, dès le début du travail, une attaque d'éclampsie grave, à laquelle toutefois elle survécut. Pendant sa seconde grossesse, elle fut saignée assez abondamment, et accoucha sans accidents. A n troisième et à sa cinquième grossesse, la saignée ne fut pas pratiquée, et elle fut prise de convulsions ; tandis qu'aux autres gestations, elle eut recours à ce moyen, et accoucha très heoreusement. »

Dans un grand nombre de cas, il est nécessaire de combiner l'emploi des préparations ferrugineuses, des amers, du quinquina, avec celui de la saignée. La science possède quelques faits qui permettent d'espérer que, à l'aide de cette médication complexe, on pourra souvent faire cesser l'état albuminurique des femmes enceintes, ou plutôt Tétat morbide profond qui M révèle par les urines albumineuses.

[Les auteurs allemands conseillent, et suivant nous avec raison, soit l'acide benzoïque, à la dose de 25 à 60 centigrammei, soit du jus de citron, soit une solution d'acide tartrique dans de l'eau glacée.]

A ces agents thérapeutiques principaux, nous conseillons d'ajouter les purgatifs répétés et les diurétiques.

Mais le traitement préventif de Téclampsie ne doit pas coq* sister seulement dans l'adoiinistration d'un certain nombre de

DR i/éclampsie. SâS

médicaments. Le praticien doit aussi s*occupor, avec une grande sollicitude, de tout ce qui constitue i*hygiène de la femme enceinte que Ton suppose prédisposée aux convulsions puerpérales, comme le régime alimentaire, les bains, Tair plus ou moins pur qu'elle respire, Vexercice, les émotions morales, etc., etc. Souvent, lorsqu*un déplacement sera possible, on devra chercher, dans un changement de climat plus ou moins prolongé, un moyen poissant de modiQer les conditions organiques qui inspirent de légitimes appréhensions.

Au traitement prophylactique de Téclampsie, nous devons rattacher certains soins que le médecin ne doit jamais négliger, pendant la période de Taccouchement, chez la femme albuminurique, et qui ont pour but d'écarter d'elle toutes les causes possibles d'excitation.

Ainsi, on doit vider la vessie et prendre les mesures nécessaires pour que le gros intestin ne soit pas distendu par des matières fécales. On a mémo donné le conseil de débarrasser l'estomac des aliments qui pourraient le gêner; mais ce précepte doit être rarement d'une application facile. On éloignera de la femme en couches tout ce qui pourrait produire sur son esprit une impression pénible. Si, pendant le travail, les douleurs tendent a prendre le caractère irrégulier et tétanique, on aura recours le plus promptement possible au chloroforme, aux quarts de lavement laudanisés , etc., etc. Après l'accouchement, on tore soin qu'il ne reste pas de caillots sanguins accumulés dins la cavité utérine ; on renouvellera, s'il le faut, le cathété*

nsme.

Ces précautions deviendraient bien plus urgentes encore, si l'on observait quelque trouble du côté des centres nerveux, comme la céphalalgie, les bourdonnements d'oreilles, l'altératioQ de la vue, etc. ; mais alors les moyens simplement préventifs ne seraient plus suffisants ; il faudrait se hâter d'appliquer largement, et sans hésitation, le traitement curatif de l'éclampsie.

II. Le traitement curatif de l'éclampsie réclame du praticien une grande résolution, une grande énergie et beaucoup de Sftng-froid.

U premier précepte, dans l'applicatioa de ce traitement,

SAA MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE L^ EXCITATION lOSRTBUSE.

c'est d'agir non-seulement avec vigueur, mais surtout dès le début de la maladie, dès les prodromes, si le médecin est appelé à temps, ou au moins dès les premiers symptômes. Or, dans beaucoup de cas, il dépend en grande partie du médecin d'être appelé de bonne heure auprès de la femme atteinte de convulsions puerpérales, c'est lorsqu'il a eu soin de surveiller l'état de sa malade pendant le cours de la grossesse.

Le traitement de l'éclampsic puerpérale est le même pendant la grossesse et pendant la période de l'accouchement.

Il faut placer en première ligne les émissions sanguines chez les sujets réellement pléthoriques. Quand les accidents éclamptiques durent depuis un certain temps, et que la femme est affaiblie, la saignée p^ut avoir des dangers.

Alors, viennent les révulsifs tant internes qu'externes : par la bouche, on donnera les purgatifs qui agissent avec le plus de promptitude. Si les dents sont serrées, on peut placer entre les lèvres un mélange de calomel et de sucre à parties égales, ou bien, comme le pratique M. le professeur P. Dubois, 60 î 80 centigrammes de calomel incorporé dans du miel, et dont on introduit un décigramme toutes les heures, ou on le suspend dans un julep gommeux, dont on administre une cuillerée i bouche toutes les heures. Si les purgatifs pris par la bouche n'agissent pas assez promptement, on doit les prescrire en lavements.

Extérieurement, on appliquera un très grand vésicatoire sur la région cervico-dorsale, dès le début du traitement; on fera promener des sinapismes sur les membres inférieurs, avec les précautions qu'on néglige trop souvent chez les personnes qui ne manifestent pas de sensations; enfin, on complétera le traitement révulsif par l'application des grandes ventouses Junod.

Dans l'intervalle des accès, si cela est possible, on fera pitcer la malade dans un bain tiède, pendant toute la durée duquel on fera pratiquer des irrigations d'eau fraîche sur la tète.

Il ne faut pas négliger l'emploi des agents sédatifs du sys^ tème nerveux, parmi lesquels se présente tout d'abord l'émétique, que l'on peut administrer avec avantage à dose contrestimulante.

M. Legroux, alors mon collègue i l'hôpital Beaajon, a publié

DE L*ÉCLAlifSIE. 8A5

(Vnian médicale, t. VU, n* 87, 2S juillet, et n« 88, 26 juillet 1863) deux faits qui recommandent sérieusement cette dernière médication. Je les rapporterai sans commentaire :

Louise Petit, âgée de vingUtrois ans, domestique, a été admise à Tbôpital BeaujOD le 26 septembre 1852, et couchée au lit n** 317.

Les renseignements ultérieurs nous ont appris qu'elle n*avait fait aucune maladie grave; que, dans le courant des dernières années, elle avait éprouvé cinq k six syncopes, d'une demi-heure de durée, mais sans perte de mémoire ; qu'elle était sujette à d'assez fréquents maux de tête, légers et passagers, sans autre trouble cérébral.

Elle se croyait enceinte de sept mois ; mais l'événement prouva qu'elle était près du terme de sa grossesse, qui, d'ailleurs, avait jusque-lk marché sans accidents.

Le 26 septembre, dans la matinée, céphalalgie violente, bientôt suivie de délire ; la malade se lève, quitte son domicile sans savoir où elle va, arrive dans une église où, peu d'instants après, elle est prise de convulsions violentes avec perte de connaissance. Elle est transportée, dans cet état, à rhôpUal.

Le 27, à la visite du matin, nous constations de larges ecchymoses à la hce; une tuméfaction considérable des lèvres et de la langue ; des yeux hagards ; une perte complète de connaissance; un œdème des membres inférieurs et du membre supérieur droit, des urines fortement albumineuses. Dix accès convulsifs ont eu lieu depuis la veille, ûèvre (saignée de 3 palettes ; potion avec 0gr,30 de tartre stibié, et 30 grammes de sirop d'ipéca, à prendre par cuillerées à bouche, d'heure en heure).

Vomissements; selles abondantes. Sous l'influence de cette médication, cessation des attaques.

Le 28. Mieux notable, diminution de l'a^ème des membres inférieurs ; Bèvre moindre (potion stibiée).

Le 29. Retour de l'intelligence, mais sans aucun souvenir de ce qui s'est passé depuis la première attaque, diminution sensible de l'albumine dans rorine (potion stibiée).