NÉVRALGIE DU PLEXUS BRACHIAL

d'intensité que la première fois. M. V. .. s*enveloppa de flanelle l'épaale malade, et la douleur ne tarda pas à se dissiper.

A partir de cette époque, elle fit retour après des intervalles plus ou moins longs, mais dont les plus courts furent d*au moins deux années. Elle céda chaque fois à remploi de la flanelle.

Je dois relater que vers 1846, M. V... fut a(TeGtéd*un eczéma d'abord localisé aux bras, et qui s'étendit bientôt sur toute la surface des quatre membres, et necéda« après un traitement long et varié, qu'à l'action des bains de vapeur. La guérison de cette maladie de peau sécrétante fut, au fond, plutôt apparente que réelle, en ce sens que la diathèse herpétique donne annuellement, et encore aujourd'hui, au début de l'hiver, des manifestations de son action latente. La face dorsale de l'une ou l'autre des mains, quelquefois des deux mains à la fois, est le siège d'un petit eciéma d'une ténacité extraordinaire dans ses récidives, que les bains de Tapeur ont seuls la vertu de modifier, mais qui ne disparaît réellement, queUe que soit la médication, qu'aux beaux jours de l'été.

M. V..., d'ailleurs bien constitué, est d'un tempérament lymphatique ; une marche forcée excite chez lui une transpiration abondante et l'expose à des refroidissements fréquents. Il est de ces natures qui, peu capables de réagir contre les brusques variations de température, les subissent et en souffrent, soit dans les fonctions respiratoires, soit dans les fonctions plos essentiellement nerveuses: delà des bronchites et des névralgies.

Dans le courant de décembre 1857, la névralgie reparut avec une violence inaccoutumée; elle a envahi entièrement le bras et la maingau-* ches, cette fois la flanelle et d'autres moyens d'entretenir ou de ramener la chaleur ont été impuissants. Un sinapisme énergique appliqué sur le bras entre le conde et Tépaule, n'a pas eu plus de succès ; la douleur a conservé toute son intensité. Elle s'est ensuite propagée dans diverses parties du corps qui jusqu'alors en étaient restées exemptes, particulièrement dans les jambes, et s'est compliquée de quelques légers accès de ûèvre. Le malade a dû garder le lit. On lui a administré des pilules composées de sulfate de quinine et d*opium ; la fièvre a cessé, la douleur s'est insensiblement atténuée, et au bout d'une semaine 1^ malade a pu quitter son lit et reprendre peu à peu ses occupations. Le mal néanmoins n'a pas complètement cessé, la douleur, bien que notablement diminuée, subsisttait toujours et se faisait parfois sentir assez intense dans le bras gauche, elle apparaissait aussi dans le gros orteil du pied ; mais en ce dernier point elle ne se manifestaitquedans la marche, et du reste elle était toujours fort légère. La délicatesse du tact était restée un peu émoussée à l'extrémité de l'index de la main gauche. Ce dernier phénomène a subsisté jusque

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dans le courant du mois d'août 1858, époque h laquelle il a oompléteiDeBt disparu ; les douleurs de toutes espèces avaient cessé de se faire aeolir quelques mois plus tôt ; de sorte qu'avant la fin de l'été il ne restait plos chez M. y... aucun vestige de l'affection dont il avait souflert.

iVlaiscet état satisfaisant n'a pas été de longue durée: après avoir passé deux mois 5 la campagne où il n'a pas cessé de joair d'une exceUente santé, M. V... est rentré à Paris, au mois d'octobre. Cooime d'habitude l'eczéma du dos de la main fit son apparition, cette fois sur h droite; et le froid étant devenu assez vif, M. Y... ressentit immédiatement dan toute l'épaule et le bras gauches ses douleurs de l'hiver précédent 11 se s'en est pas d'abord préoccupé, bien qu'elles fussent assez violentes, mais, étant parti un samedi soir pour la campagne, il quitta le convoi da chemin de fer qui l'avait transporté, et fit en voiture découverte 3 kilomèties qui lui restaient à parcourir pour atteindre sa destination. Il reaenlit, pendant ce trajet, sur son bras malade l'action du froid qui était assez vib durant le dîner qui a suivi immédiatement son arrivée, il loi a seoiUé que sa main gauche ne fonctionnait pas avec sa force et sa Itbeité habituelles. Quoiqu'il en soit, apiiîs avoir dormi toute la nuit d'un sonmei profond et paisible, il s'est reveillé le dimanche matin avec la main gauche en partie paralysée. Le petit doigt et l'annulaire à demi fléchis ne pouvaient se courber entièrement ou s'étendre. Il y avait plus de liberté dan le médius. l'Index et le pouce, mais ces doigts ne s'étendaient pas nos plus d'une manière complète, et quand ils se fléchissaient, le dcgié de force de leurs étreintes n'était guère que le dixième de ce qu'il avait été le jour précédent. Du reste, les douleurs avaient plutôt diminué qa'angmente, et cette rémission se maintint durantles premiers jours qui siivirent le débutde la paralysie. J'en profitai pour combattre cette dernière affection au moyen de l'électricité, mais les douleurs ne tardèrent pas ï se réveiller, et leur intensité devint telle que je jugeai à propos de sospeadre le traitement de la paralysie pour diriger la médication principale contre les douleurs névralgiques. Ces douleurs avaient envahi toot le membre supérieur gauche, depuis l'épaule jusqu'à la main : la compiession et les mouvements les augmentaient visiblement Ainsi, on ne poovait presser le doigt sur les parois thoraciques supérieures gauches, (aire mouvoir le bras en différentes directions sans exciter de vives doalean dans 1rs branches qui naissent de la partie supérieure et moyenne da plexus brachial, et qui se distribuent aux muscles grand dentdé, aogalaire, rhomboïde, sus et sous-scapulaire, grand et petit pectoral. La pression exercée sur les branches terminales du plexus brachial était égakoKnt douloureuse : ainsi, le nerf axillaire, le brachial cutané interne, le mnscakh

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cutané» ie médiao, le cubital et le radial, sur différents points de leurs trajets accusaient une souffrance névralgique, manifeste principalement sur le parcours de l'axillaire vers le deltoïde, sur celui du brachial cutané interne à la partie inlerne du bras et de Tavant-bras: sur le parcours du médian à la face antérieure de Tavant-braset dans les muscles fléchisseurs des doigts, enfin à la face antérieure et postérieure du bord interne de la main, dans les branches terminales du cubital.

J'ordonnai, dans le but de calmer ces douleurs, des pilules composées d'extraits de coloquinte, de colchique et d*opium, dont, dans d'autres circonstances où les diathèses goutteuse et rhumatismale pouvaient être soupçonnées, j'avais eu h me louer. La dose en fut poussée jusqu'à l'effet purgatif, mais sans résultat satisfaisant. A cette médication dérivative furent ajoutés à l'intérieur les calmants sous toutes formes, sans que les souffrances du malade en fussent à peine diminuées. Un long vésicatoire fut ensuite apposé sur la région supérieure du bras et pansé avec la morphine ; cet exutoire provoqua une abondante sécrétion d'humeur, sans nKxlifier davantage l'intensité des douleurs. J'étendis alors sur l'épaule et le bras dans toutes ses parties libres un emplâtre Yigo recouvert des extraits d'opium, de belladone et d'aconit; le malade n'en éprouva aucune amélioration. Il voulut essayer alors si le repos du lit auquel il attribuait principalement le mieux qu'il avait éprouvé l'hiver précédent serait seul plus eflBcace que toute médication ; ne voyant point d'inconvénient notable à tenter cette expérience, j'ajournai l'usage des remèdes; mais, comme je m'y attendais, l'espérance du malade fut trompée, et on eut de nouveau recours aux pilules de valérianate de quinine et d'opium, aux bains de vapeur, aux purgations, etc. ^

Ces traitements successifs avaient occupé un espace de temps d'envi* ron trois semaines; et, pour une cause quelconque, la douleur s'était en définitive insensiblement et notablement calmée ; de sorte qu'après une nourdle période de quelques jours consacrée à la convalescence, le malade put sans trop d'inconvénient reprendre le cours de ses occupations habituelles, mais en ne faisant que très faiblement usage de sa main gauche, affectée d'une semi-paralysie. En effet, le bras et i'avant-bras, bien que gênés dans leurs mouvements, les avaient conservés, tandis que les muscles de I'avant-bras et de la main, frappés dans leur ensemble d'une entrave apportée à leur nutrition, s'atrophiaient progressivement et avec rapidité, malgré tous les traitements employés. Cette atrophie, très évidente pour les muscles de la région antérieure de I'avant-bras, était encore plus marquée pour ceux de la main, où elle portait sur les muscles lombricaux et interosseux, sur

ceux de l*éminence thénar et bypothénar. Tous les muscles qui, des métacarpiens, se rendent à la première phalange du pouce d traosmettent à ce doigt ses mouvemenls d'adduction et d'abduction étaient atrophiés, à ce point, qu'une pression exercée dans l'écartement de pouce ne rencontrait que des tissus minces et flasques. Les tissus q« revêtent le bord cubital de la main le long du premier métacarpiefl étaient également à ce point amaigris que la peau, vide des mnsdrs, tremblotait quand on l'agitait, et cette atrophie des muscles de FaTantbras et de la main s'était produite en moins de deux mois. La paralysie était ici presque exclusivement motrice, mais elle portait sur les extenseurs plus que sur les fléchisseurs. La sensibilité était conservée, exagérée en certains points, surtout vers le bord interne de la main. Du reste les douleurs névralgiques tendant plutôt à s'amoindrir qu'à s'aggraver, je b de nouveau usage du courant électrique^ pour rappeler la nutrition et le mouvement L'électrisation fut appliquée tous les jours pendut un mois, mais ici comme dans beaucoup d'autres circonstances, la sensibilité conservée ne permettant pas d'user d'un courant électrique d'une grande puissance, je n'obtins qu'une contractilité incomplète, d'aotaot que l'atrophie des muscles y mettait également un sérieux obstade. Ce traitement, le plus rationnel qu'on pût à coup sûr mettre en usage i cette période de la maladie, complété par des frictions d'une flanelle imbibfe de teinture de noix, vomique exercées sur tout le membre gauche, par des bains de vapeur, des douches chaudes ou froides, par des pilules fer« rugineuses et la solution arsenicale de Fowler, opéra une amélioration sensible. L'atrophie fut arrêtée , les muscles comblèrent en partie les vides^onslatés sur leurs trajets, les mouvements devinrent également phis étendus et plus énergiques, mais chez M. Y..., comme chez les autres malades affectés d'une paralysie atrophique analogue, compliquée de névralgies, il fut impossible de rendre à la main toute sa liberté. D me fat une fois de plus démontré qu'il fallait, tout en surveillant de prè< le malade, s'en remettre au temps pour le complément de la guérison.

' Si les troubles fonctionnels signalés dans les observations qui précèdent sont bien, pour la plupart, de nature névralgique, je dois joindre à la description déjà faite des symptômes, les romplications constatées chez certains malades, en dehors des formes diverses de la douleur. Ainsi je considère comme phénooDènes pathologiques qui doivent se rapporter à la névralgie brachiale, non-seulement Texagération de la sensibilité, Talgésie, mais en-

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core l'anesthésie, l'analgésie, et Tamyosthénie. L'hyperesthésie et l'anesthésie sont, en efTet, des phénomènes morbides qui se rattachent étroitement Tun à Tautre, le premier engendrant souvent le second. Un organe trop vivement et trop longtemps excité perd à la longue sa sensibilité normale, et quelle condition peut être plus favorable à la production de l'anesthésie que l'hyperesthésie portée jusqu'à la douleur jusqu'à la névralgie ?

L'insensibilité à la douleur, Panalgésie soit cutanée, soit musculaire, est donc un symptôme qu'on peut accidentellement ren« contrer sur un des points d'un membre affecté de névralgie. Je ne donne pas d'ailleurs à cette complication plus d'importance qu'elle n'en mérite, et j'appelle de préférence l'attention sur l'atrophie et la paralysie musculaires.

Ce n'est pas, en effet, sansun vif intérêt qu'on suit la marche d'une névralgie brachiale, qui, indépendamment des douleurs qu'elle fait endurer au patient, porte entrave à la nutrition de quelques muscles et les frappe de paralysie. On concevrait à la rigueur qu^une telle exagération de la sensibilité musculaire mtt obstacle à la motilité, et que les fibres musculaires condamnées à une immobilité absolue s'atrophiassent; mais cette atrophie marche quelquefois avec une telle rapidité, qu'il faut chercher une autre explication du phénomène morbide. Les membres dans les cas de fractures, dans les paralysies dues à des foyers apoplectiques ou à des épanchements, sont souvent condamnés à l'immobilité la plus absolue, et cependant même dans ces circonstances, les muscles se nourrissent, et ce ne sont pas des mois, mais des années qui sont nécessaires à la production de l'atrophie musculaire. Dans les névralgies cette atrophie musculaire a une marche bien différente, en quelque sorte aiguë, et c'est dans un espace de deux à trois mois qu'elle s'effectue et que la paralysie en est la conséquence. Il faut supposer que dans ces cas, les nerfs mixtes qui portent aux muscles non-seulement leur sensibilité et leur motilité, mais aussi l'intlux nerveux qui préside à leur nutrition, sont troublés dans leurs fonctions d'une manière spéciale et que ce trouble fonctionnel a pour conséquence le dépérissement des muscles qu'ils doivent animer» Je ne m'arrêterai pas d'ailleurs à imaginer des hypô-

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thèses plus ou moins acceplables sur les causes essentielles de Tatropliie musculaire dans les névralgies : nous conDaissoos trop peu et la structure intime des nerfs, et le rôle assigné dans nos tissus à chacune des parties qui les composent, pour qu'une dissertation à ce sujet puisse être fructueuse. Je me contente de signaler cette atrophie, d'en faire comprendre l'importanœ et je passe à la question du diagnostic]

Diagnostic. — [Je ne me dissimule pas que j'aurai quelque peine à faire accepter ces névralgies compliquées d^atrophie et de paralysies musculaires, comme des névralgies simples. Les uns verront dans ces douleurs succédant la plupart du temps à des refroidissements, une inflammation des branches nerveuses, une névrite, d'autres mettront en cause le principe rhumatismal, et, plus empressés de condamner mon hypothèse qued*y substituer une démonstration physiologico-pathologique ratîoonellci se payeront de mots, et croiront avoir avancé la questioD, en acceptant le fait comme le résultat d'une névrite ou d'un rhumatisme musculaire.

J'avoue mon impuissance à prouver si des douleurs depuis longtemps passagères et qui toute coup, à l'occasion d'un refroidissement, deviennent aiguës, intolérables, sont dues à des troubles fonctionnels, essentiels, immatériels, ou si au contraire elles ont pour raison d'être une modification organique, moléculaire et interstitielle de la fibrille nerveuse. J'ignore s'il y a congestioii, inflammation, coagulation, granulation de l'enveloppe, de la moelle fluide et du cylinder axis qui composent cette fibre ner* veuse. Je ne sais pas davantage s'il y a un élément rhumatismal diathésiquement combiné aux molécules qui constituent leblastème du sang, et qui, à l'occasion d'une perturbation dans les fonctions de la peau ou des nerfs d'un membre, se fixe sur ces nerfs et y développe un phénomène morbide de nature rhumatismale. Tout cela est possible, soutenable ; mais ce que je sais. c'est que tous les jours nous acceptons pour des névralgies, l'ensemble des symptômes constatés, lorsque les complicatioas d'atrophie et de paralysie ne se sont pas encore produites. Ce qui est incontestable, c'est que les symptômes névralgiques notés chez les malades dont je rapporte les observations, se ooo-

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siatenl journellement chez des sujets qui, antérieurement, n*ont pas été aflectés de rhumatismes, aussi bien que chez ceux qui actuellement subissent, d^une façon fort douteuse, Tinfluence cachée d'une diathèse herpétique ou rhumatismale.

Toutes ces raisons n'empêcheront pas quelques lecteurs de faire une distinction subtile entre la névralgie proprement dite et le rhumatisme musculaire : ils m^objecleront, que la névralgie occupe une moins grande surface, qu'elle suit plus directement le trajet des nerfs, qu'elle varie d'intensité à différentes heures, etc. ; que le rhumatisme musculaire occupe, au contraire, une plus large surface, qu'il laisse aux malades du calme dans l'immobilité du membre, et provoque des douleurs dans les mouvements, etc. Quant à moi, ces caractères établis entre la névralgie et le rhumatisme musculaire, me paraissent trop in* suflBsants pour que je voie dans l'ensemble de ces symptômes deux maladies distinctes. Je crois être plus près de la vérité en considérant la névralgie dont on exaspère les douleurs en exerçant une pression sur le trajet du nerf, comme une hyperalgésie des filets nerveux, et Thyperalgésie constatée sur une plus large surface, réveillée parles mouvements, comme une névralgie musculaire. En un mot, je vois dans ces douleurs deux formes de névralgie, l'une localisée dans les filets nerveux, l'autre localisée dans les fibres nerveuses musculaires, et le siège de l'hyperalgésie rend parfaitement compte de l'aggravation de la douleur produite dans un cas par la compression linéaire, et dans l'autre par les contractions des muscles dans les mouvements. Cette opinion me parait d'autant plus soutenable, que j'ai vu des malades atteints de névralgies sans complication d'atrophie musculaire, chez lesquels on constatait à la fois et les douleurs des Blets nerveux seuls et les douleurs musculaires exagérées par les mouvements.

Chez Cholley dont j*ai rapporté plus haut l'observation, la douleur suivait très distinctement le trajet des troncs nerveux; le rhumatisme musculaire ne pouvait être soupçonné et cependant l'atrophie des muscles de l'avant-bras et de la main était considérable.

Je confesse d'ailleurs qu'il se passera probablement encore

190 MALADIES DUBB k UNE AUGMENTATION DE l'eXGITATION NEa\'EUSE.

bien du lemps avant que des travaux sérieux aient donné une explication réellement scientifique des phénomènes que nous nous évertuons à interpréter.

J*ai attribué l'atrophie musculaire et la semi-paralysie i it névralgie, mais je tiens à dire hautement que telle n*est pas la seule cause de ces paralysies atrophiques ; la névrite est peutêtre encore plus fréquemment une cause active de ces atrophies, et je dois ajouter que remonter à la cause inflammatoire ou purement nerveuse de ces complications, n'est point unedesmoiih dres difficultés du diagnostic].

Traitement. — [Je n'exposerai pas avec détail à roccasioa du traitement de la névralgie cervico-brachiale, tous les moyens auxquels on pourrait avoir recours. Cette névralgie, quand elle est simple, cède facilement sous Tinfluence de la médicatioa conseillée au chapitre des névralgies en général. Je rappelleni seulement que les vésicatoires a titre d'agents révulsiis, et absorbants quand une fois le derme est dénudé, sont ici d'une efficacité non douteuse ; que les injections sous-cutanées d'une solution aux sulfates de morphine ou d'atropine, que les topiques calmants, à doses énergiques, appliqués en onctions, diminuent rintensité de la douleur^ qu'il y a utilité, en même temps quoo agit localement, d'administrer a l'intérieur et à dose p^opo^ tionnée à la fréquence et à Tacuité de la douleur, des potioos contenant comme principes actifs, les extraits d'opium, de bellidone, ou d'aconit, ou bien les alcaloïdes de ces produits mêlés au valérianate de quinine comme masse pilulaire.

Toute cette médication doit être essayée, roaii» il s'en fiot qu'elle soit toujours efficace ; on rencontre quelquefois de ces névralgies qui résistent à l'action des antinévralgiques portés aux plus hautes doses, et qui réclament l'usage des moyens perturbateurs révulsifs et hyposthénisants. Les malades dans ces cis acceptent et endurent les plus dures épreuves ; le courant électrique interrompu au maximum, les électrodes ()ortant un pinceau métallique, le fer rouge promené sur le trajet de la dotileur, sont alors des moyens à essayer ; et quand la névralgie a pour point de départ une blessure des filets nerveux, quand elle renaît au moindre frottement, il faut oser davantage et ne pt'