EXTERNES

Nous commençons la pathologie spéciale des scrofules et des tubercules par ces maladies des glandes lymphatiques, que pendant longtemps on a regardées comme le type des affections scrofuleuses.

En général , la manière dont cette question a été résolue ne fait pas grand honneur à l'exactitude et à la pénétration de l'esprit médical. Il est vraiment étonnant qu'aujourd'hui encore, les anatomistes en soient réduits à des hypothèses sur la structure des glandes lymphatiques , quand ces organes sont aussi accessibles au scalpel et à l'injection, qu'ils sont faciles à soumettre au microscope. Le même désaccord règne parmi les pathologistes par rapport au rôle que ces ganglions jouent dans les affections scrofuleuses , et pourtant l'observation directe peut s'en emparer journellement , et leur anatomie pathologique peut être étudiée sans entraves dans tous les hôpitaux destinés spécialement aux maladies de l'enfance.

Sans tenir compte de l'hypothèse de Broussais , qui a placé le siège des tubercules dans le système lymphatique, et qui regarde les scrofules comme une irritation des vaisseaux blancs , nous trouvons encore aujourd'hui trois opinions qui divisent les médecins. Les uns regardent les maladies du système glandulaire chez les scrofuleux , comme dues au dépôt d'une matière spéciale qu'ils désignent sous le nom de matière scrofuleuse. Nous avons vu ailleurs que cette substance n'existe pas. Les autres disent, et avec raison , que ces dépôts morbides dans les glandes lymphatiques , des enfants surtout, sont le plus souvent de nature tuberculeuse. Jusque là, ils sont dans le vrai; mais en voulant nier l'essentialité des scrofules , parce que le tubercule glandulaire ne diffère point des tubercules dans les autres organes , ils tombent évidemment dans l'erreur, comme nous l'avons prouvé dans la partie générale de nos recherches. Une troisième opinion enfin admet bien la nature tuberculeuse des glandes lymphatiques malades chez les scrofuleux, mais elle sépare la tuberculisalion glandulaire de celle des autres organes, et l'envisage comme une forme des scrofules : singulière confusion entre la valeur

du pronostic , différant pour le même produit morbide selon l'organe qui le renferme, et la composition histologique , la nature intime de ces produits morbides , identiquement les mêmes dans les glandes tuberculeuses que dans la tuberculisation pulmonaire.

C'était donc à l'observation seule de résoudre les difficultés dont cette question est encore aujourd'hui entourée.

§ Ier. Anatomie pathologique des tubercules et des scrofules glandulaires.

Nous donnerons d'abord un court aperçu de la structure de ces ganglions à l'état normal.

Les glandes lymphatiques se trouvent :

a. Dans les parties superficielles du corps , dans la région cervicale, au cou, aux aisselles, aux aines , en plus petit nombre audevant des oreilles et sur la continuité des membres ;

b. Dans la poitrine, autour des bronches': ganglions bronchiques ;

c. Dans le mésentère : glandes mésentériques.

Leur volume normal varie de 2 ou 3 millimètres à 2 centimètres. Leur couleur est rose dans les glandes superficielles , un peu plus pâle à l'état normal dans le mésentère, mélanique et noire le plus souvent, sinon toujours, dans les glandes bronchiques.

Leur structure se compose , outre leur enveloppe fibro-cellulaire , des trois éléments suivants : .

1° Vaisseaux lymphatiques qui en entrant dans les glandes se ramifient, et dont les rameaux se réunissent ensuite de nouveau pour former des troncs avant de sortir de la glande 5 de là le nom de ganglions lymphatiques.

Les vaisseaux lymphatiques , dont le calibre va en diminuant ou en augmentant selon leur division ou leur rassemblement en troncs , n'y montrent point , à l'état normal, les varicosités que quelques anatomistes ont considérées comme des espaces cellulaires remplis de lymphe.

2r) Vaisseaux sanguins qui existent en assez grande quantité dans les glandes lymphatiques et suivent, plus ou moins, le trajet des vaisseaux blancs ; les artères se subdivisent et les capillaires se réunissent progressivement pour former les veines.

3° Un parenchyme qui remplit les interstices des vaisseaux. Ce parenchyme, je l'ai vu trop souvent et trop constamment le même pour qu'il me reste, à cet égard, le moindre doute; si on l'a nié, c'est une des erreurs auxquelles conduit l'emploi exclusif des injections.

Ce parenchyme se compose des petits globules ronds de^ à ^ de millimètre, à contours nets et fortement marqués, renfermant un nucléole de ^ de millimètre. Une enveloppe cellulaire pâle, de jj^de millimètre, entoure souvent ces noyaux , qui sont englobés dans une masse intermédiaire demi-transparente et finement grenue. Ces mêmes globules se trouvent dans les amygdales et dans d'autres glandes agglomérées. 1.1 me reste cependant quelque doute, non sur l'existence, mais sur la forme de ce parenchyme. J'ai cru plusieurs fois reconnaître des glomérules dans les glandes lymphatiques , glomérules signalés par Henle dans le pancréas d'Aselli des animaux , qui est aussi une glande lymphatique. Je ne serais nullement étonné que l'on trouvât dans les ganglions lymphatiques la première ébauche des glandes lobées , sans conduit excréteur, versant leur produit de sécrétion directement par endosmose dans les vaisseaux lymphatiques.

Ainsi les glandes lymphatiques servent à une fine division , à l'épanouissement d'un rete mirabile de vaisseaux lymphatiques ; elles se composent de ceux-ci , de vaisseaux sanguins et d'un parenchyme globuleux dont la disposition et le groupement restent à déterminer.

D'après la structure de ces ganglions, on comprend que des matières morbides s'y déposent facilement ; car ces dépôts se font de préférence là où il y a une riche vascularité et surtout là où, en même temps , la structure des parties oppose des obstacles à la vitesse de la circulation. Mais est-ce à dire pour cela que dans les scrofules c'est la lymphe qui est malade parce que des dépôts tuberculeux se font souvent dans des glandes riches en vaisseaux lymphatiques? D'abord, les véritables scrofules se montrent dans la peau, dans les articulations et dans les os plus fréquemment que dans les ganglions lymphatiques ; et quant aux tubercules , ils se trouvent , chacun le sait , dans les poumons plus que partout ailleurs , et cependant les poumons ne contiennent point de ces glandes dans leur structure intérieure, et leur surface, plus riche en vaisseaux lymphatiques que leur intérieur, n'est pas la partie la plus sujette aux tubercules.

En un mot , s'il est peu rationnel de placer le siège des tubercules dans les lymphatiques, l'hypothèse qui y place le point de départ des scrofules n'est pas moins gratuite.

Nous arrivons à présent à l'anatomie pathologique des tubercules et des scrofules dans les glandes lymphatiques.

Nous avons trouvé la matière tuberculeuse des glandes lymphatiques identiquement la même que celle des poumons et de tous les

autres organes ; on court même moins de chances d'erreur en l'étudiant dans ces glandes que dans d'autres organes, les poumons par exemple, dans lesquels des cellules d'épithélium, des globules granuleux, etc., sont souvent accidentellement mêlés avec les éléments du tubercule.

C'est dans les glandes mésentériques que la matière tuberculeuse subit le moins d'altérations destructives; elle n'y est guère entourée de pus, et ne s'y ramollit que très rarement; la transformation crétacée y est plus fréquente, quoique bien moins que dans les glandes bronchiques , dans lesquelles le travail d'inflammation et de suppuration entoure plus souvent les dépôts tuberculeux.

C'est enfin dans les glandes superficielles que l'on observe le plus fréquemment les phases destructives , mais bien plus rarement la transformation crétacée.

Nous avons vu paraître le tubercule dans les glandes lymphatiques sous les deux formes de tubercule gris demi-transparent et de tubercule miliaire jaune, d'abord très petit et ensuite de plus en plus volumineux. Quelle que soit , du reste, la forme sous laquelle le tubercule ait paru primitivement dans les glandes , nous lui voyons toujours prendre, au bout de peu de temps, l'aspect du tubercule jaune caséeux; cependant, lorsqu'il provient de la granulation grise, il reste encore, pendant quelque temps, entouré d'une zone grisâtre demi-transparente.

Lorsqu'on examine au microscope des tranches fines de glandes tuberculeuses, on y trouve une vascularité notablement augmentée ; mais les vaisseaux s'arrêtent ordinairement à la limite de la matière tuberculeuse , et n'y pénètrent que très exceptionnellement. Nous ne les avons vus y pénétrer qu'une seule fois. La substance morbide, d'abord déposée dans plusieurs points isolés, devient bientôt confluente, et la glande qui renferme dans le principe des tubercules isolés passe peu à peu à une infiltration tuberculeuse presque générale.

Il est à remarquer que le tissu ambiant des tubercules glandulaires n'offre souvent aucune altération de vascularité ; celle-ci, prononcée surtout dans les glandes superficielles , explique la fréquence du travail phlegmasique , engendré par la présence des tubercules. Non seulement le parenchyme glandulaire , mais même le tissu cellulaire en dehors de la glande participe à cette inflammation, qui bientôt gagne la surface de la peau et se termine par suppuration ; il se forme un abcès qui verse au dehors un mélange de pus et de grumeaux tuberculeux entraînés et détachés par cette suppuration. Du

AiSAT. PATH. DI£S TLBIiRCULliS ET DES SCKOFULI-S GLANDULAlHliS. 1 1 7

reste, non seulement les glandes bronchiques, mais même les glandes superficielles peuvent se ramollir dans leur intérieur, sans que cette altération soit accompagnée d'un travail phlegmasique et pyogénique.

La transformation crétacée produit dans les glandes , comme ailleurs , l'aspect plâtreux noté plus haut.

Si nous jetons un coup d'oeil sur la composition microscopique des tissus dans ces divers états , nous trouvons :

1° La matière tuberculeuse offrant le type de ses corpuscules caractéristiques, surtout lorsqu'on les examine avec de bons et de forts grossissements. Ces globules à forme irrégulière, à contours anguleux, polyédriques, contiennent dans leur substance des granules moléculaires, mais ils ne renferment ni noyaux ni nucléoles ; ils diffèrent beaucoup des globules du parenchyme glandulaire qui sont régulièrement sphériques , à contours foncés, munis d'un nucléole, souvent entourés d'une membrane d'enveloppe cellulaire. La matière interglobulaire enfin, qui joint entre eux les corpuscules du tubercule, est bien plus solide que celle des globules parenchymateux des glandes qui semblent , pour ainsi dire , nager librement dans le médium qui les entoure.

2° Lorsque le ramollissement n'est pas accompagné de suppuration , la matière interglobulaire se liquéfie; les corpuscules, devenus libres , s'imbibent de ce liquide, se gonflent et finissent par se dissoudre en une masse granuleuse sans forme distincte.

3° La suppuration provoque d'abord un mélange de pus et de tubercule à la surface de ce dernier ; mais bientôt celui-ci en est tout à fait pénétré , sauf les morceaux de matière tuberculeuse qui sont détachés avant , et qui sortent presque intacts par les ouverturs externes. Le pus tuberculeux est ordinairement assez lié , il n'est point séreux et ne tient point en suspension des masses caillebottées comme celui des scrofules ; il renferme par contre des morceaux jaunes , friables, de consistance caséeuse , qui s'écrasent facilement sous le doigt, et se délaient dans de l'eau sous forme grumeleuse, morceaux qui varient depuis le volume d'un grain de chènevis jusqu'à celui d'un pois et au-delà , et qui, non seulement à l'œil nu , mais aussi au microscope, présentent tous les caractères de la matière tuberculeuse. Quelquefois celle-ci est assez bien dissoute dans le pus , les glandes sont peu indurées et peu volumineuses , et il peut ainsi y avoir doute si le pus renferme ou non de la matière tuberculeuse. On doit dans ces cas arriver à un diagnostic certain, en exa-

118 TUBERCULES ET SCROl'ULliS DQS8 GLANDES LYMPHAT. EXTERNES.

minant ce pus sous le microscope , après avoir fait entrer par capillarité de l'acide acétique entre les doux lames de verre qui renferment le pus préparé pour l'inspection microscopique. On voit alors l'enveloppe des globules du pus diparaître en majeure partie, tandis que les globules du tubercule , s'il y en a , restent intacts et offrent tous les caractères qui leur sont propres.

4° Dans la transformation crétacée on retrouve des granules et des concrétions calcaires ainsi que des cristaux de cholestérine. J'ai observé ces derniers plus souvent dans la matière crétacée qu'ailleurs. Les globules du tubercule y sont souvent bien conservés , et c'est encore dans ceux des glandes que j'ai remarqué que des granules calcaires pouvaient se trouver jusque dans l'intérieur même des corpuscules propres au tubercule.

5° L'ulcère tuberculeux , qui succède aux abcès provenant de la fonte des tubercules glandulaires et de l'inflammation environnante, sera décrit plus loin avec détail. Qu'il nous suffise de dire ici qu'on y voit un mélange d'éléments inflammatoires , tels que du pus , des concrétions pseudo-membraneuses, et les éléments propres au tubercule , des masses friables., molles, jaunâtres, plus ou moins volumineuses, qui accusent , au microscope, les corpuscules propres à ce produit morbide.

Le fait une fois admis, que la maladie que l'on a regardée pendant longtemps comme le type de l'affection scrofuleuse consiste presque toujours dans un dépôt tuberculeux dans les glandes lymphatiques, et ce fait étant souvent confirmé par l'autopsie cadavérique, est-on pour cela en droit de dire que les scrofules ne sont qu'une maladie tuberculeuse, puisque, dans les autopsies des enfants qui offraient des signes de scrofules dans les glandes du cou , on trouve souvent en même temps des tubercules dans des organes internes, surtout dans les poumons 1

Nous ne pensons pas que cette manière de conclure soit rigoureuse, et nous allons dire pourquoi. Si les enfants atteints de scrofules ont des tubercules dans les glandes et les poumons , lorsqu'ils succombent, c'est justement cette complication des scrofules avec une tuberculisation interne qui a amené la terminaison fatale. Mais quelle différence entre la mortalité des scrofuleux et celle des tuberculeux! Elle est, d'après les recherches de M. d'Espine, neuf fois plus considérable chez les derniers que chez les premiers. Ainsi la plupart des scrofuleux ne meurent pas de cette maladie lorsqu'elle n'est pas compliquée d'une tuberculisation interne, et ceux qui suc-

combent ne meurent ordinairement que par suite de cette complication, à l'exception de quelques morts par carie vertébrale, suppuration abondante et graves désordres articulaires.

Parmi les sujets scrofuleux, on trouve, comme nous le démontrerons plus tard par des chiffres, un assez grand nombre qui, à aucune époque de la maladie, n'ont eu d'engorgement tuberculeux ni au cou ni ailleurs; et chez les phthisiques on trouve, la plupart du temps, comme les ouvrages de M. Louis et de MM. Rilliet et Barthez le prouvent , la tuberculisation sans complication scrofuleuse proprement dite. Peut-on donc, d'après cela, admettre l'identité absolue entre les deux maladies l Nous ne le pensons pas. On pourrait encore objecter que les mêmes familles renfermant quelquefois alternativement des sujets scrofuleux et tuberculeux, la diathèse devrait être la même; mais , en parlant de l'étiologie des scrofules et des tubercules, nous avons démontré que souvent l'une et l'autre de ces maladies se montraient sur des individus dont les familles n'offraient aucun antécédent ni pour les scrofules ni pour les tubercules ; que d'autres fois l'hérédité existait, mais qu'il y avait des familles dans lesquelles les scrofules prédominaient , et d'autres dans lesquelles c'étaient les tubercules ; et que dans quelques familles, enfin, les unes alternaient avec les autres. Or, tirer de ces faits si variés la conclusion de l'identité serait pour le moins téméraire ; on ne doit en conclure autre chose que l'indépendance des deux maladies , ainsi que la possibilité de leur coïncidence dans la même famille.

De toutes les formes de tubercules , celle des glandes lymphatiques , et surtout des glandes extérieures , est , il est vrai , la plus fréquente que nous observions chez les scrofuleux; mais comme beaucoup de scrofuleux n'ont pas de tubercules , ni glandulaires ni autres, ce même fait n'a rien de pathognomonique ni de décisif pour l'identité des deux maladies.

Il nous reste à parler des affections non tuberculeuses des glandes lymphatiques que l'on peut rencontrer chez les scrofuleux : nous faisons abstraction ici des engorgements sympathiques consécutifs à quelque affection du derme, à l'angioleucite ou à toute autre affection dont l'engorgement glandulaire , en pareils cas, n'est qu'un reflet, une irritation consécutive.

Les ganglions lymphatiques peuvent s'enflammer et suppurer; une inflammation plutôt phlegmoneuse que lente se répand tout autour. En ouvrant ces abcès, on plonge le bistouri dans un tissu mou,

120 Tuni;ncuu;s m scrofules des glandes LYMPHA2I. externes. comme gélatineux, élastique et consistant, d'un jaune rougeâtre. La quantité de pus qui sort de ces abcès n'est ordinairement pas en proportion avant la fluctuation que l'on sentait avant de les ouvrir. Plus tard, l'inflammation suppurative de ces ganglions peut passer à l'état ulcéreux , la plaie suppure pendant quelque temps , puis elle se ferme et se cicatrise. Le tissu de ces glandes présente une augmentation de vascularité et de rougeur, une plus grande densité et un plus fort développement globulaire , quelquefois aussi du tissu fibreux accidentel.

On rencontre l'hypertrophie des glandes lymphatiques assez fréquemment chez des sujets scrofuleux et tuberculeux , quoique cette maladie se trouve tout aussi souvent chez des individus qui ne sont atteints ni de l'une ni de l'autre de ces deux affections.

L'anatomie pathologique de ces glandes hypertrophiées fait voir leur surface lisse , rouge , vasculaire , leur intérieur composé d'un tissu fibro- cellulaire riche en vaisseaux sanguins, mais renfermant très peu de vaisseaux lymphatiques. Les glandes qui sont encore petites sont roses et offrent un aspect homogène; plus tard, cet aspect , loin d'augmenter en rougeur, tend à devenir d'un jaune rosé ; leur tissu, parfois demi-transparent , est infiltré d'un suc hyalin, un peu rougeâtre à cause de son mélange avec les éléments du sang ; leur structure alors a pour base un tissu fibreux à fibres fines de L à gyg- millim. de largeur, formant souvent des faisceaux longitudinaux réguliers ou s'entrecroisant en divers sens. Aces éléments fibreux sont mêlés , dans quelques unes de ces tumeurs, beaucoup d'éléments fibro-plastiques ; les globules qui se trouvent dans ces glandes à l'état normal, décrits plus haut, se développent en quantité notable. On reconnaît surtout beaucoup de noyaux de 5^ ^jj» millim. , ronds , renfermant un nucléole, entourés parfois d'une enveloppe pâle et ronde; d'autres fois ces éléments globulaires manquent. En général, les vaisseaux, les fibres, les produits fibro-plastiques et les globules glandulaires y existent dans des proportions bien diverses, ce qui fait varier leur aspect à l'œil nu. La prédominance de la vascularité augmente leur coloration rouge; la prédominance de l'élément fibreux leur donne, déjà à l'œil nu, un aspect fibro-gélatineux ; la prédominance fibro-plastique leur donne une teinte jaune rosée ; la prédominance globulaire, enfin, leur donne une consistance molle et un aspect jaune pâle, comme gélatiniforme.

Si nous résumons enfin tout ce que l'étude anatomique des ma-

ladies glandulaires , chez les tuberculeux et les scrofuleux , nous a appris en elle-même et par rapport à l'analogie et aux différences qui existent entre les deux affections, nous arrivons à cette conclusion :

Les maladies glandulaires des scrofuleux sont bien plus souvent $e nature tuberculeuse qu'inflammatoires ou hypertrophiques. Ce principe militerait en faveur de l'identité entre les tubercules et les scrofules , s'il n'était pas bien plus rationnel de cesser tout à fait de regarder les engorgements glandulaires comme type des scrofules , la tuberculisation glandulaire n'en étant réellement qu'une complication fréquente. L'essentialité des scrofules, du reste, est bien prouvée par d'autres affections scrofuleuses évidemment non tuberculeuses. Ce que nous disons ici des glandes lymphatiques superficielles, tous les bons pathologistes l'appliquent à la tuberculisation des glandes bronchiques, que personne ne cherche à séparer des tubercules. Il en est de même du carreau auquel il est absurde de donner le nom de scrofula mesaraica , puisque c'est une tuberculisation franche et bien caractérisée des glandes mésentériques et plus souvent même du péritoine.

Ceux qui s'efforcent encore à classer la tuberculisation glandulaire parmi les scrofules sont donc , à notre avis, aussi bien dans le faux que ceux qui, à cause de la nature fréquemment tuberculeuse des engorgements glandulaires , nient l'essentialité des scrofules.

§ II. Pathologie des tubercules et des scrofules des glandes lymphatiques

superficielles.

On a désigné les engorgements glandulaires tuberculeux sous les noms d' ècrouelles , tumeurs scrofuleuses , adénite scrofuleuse , etc. Le mot d'écrouelle doit être rayé parce qu'il est insignifiant et peut parfaitement être remplacé par un terme qui exprime mieux la nature de ce mal ; le nom de tumeur scrofuleuse doit être rejeté à plus forte raison , parce que , loin d'être insignifiant , il exprime une idée fausse. Nous avons vu qu'il n'existait point de matière scrofuleuse proprement dite : c'est donc par une singulière inattention et par une observation plus que superficielle, ou encore par le désir de trop différencier, même aux dépens de la vérité , que l'on a admis le dépôt de la matière scrofuleuse dans les glandes lymphatiques , et qu'on a voulu la distinguer de la matière tuberculeuse. Il va sans dire que nous faisons ici abstraction des cas de simple engorgement glandulaire. Nous n'admettons pas non plus le nom de ganglite tu-

berculeuse : ce nom a cela de vrai qu'il reconnaît la nature tuberculeuse du dépôt ; mais comme, d'après toutes nos recherches les plus scrupuleuses , l'inflammation ganglionnaire est la conséquence du dépôt tuberculeux et ne le précède point , nous préférons le terme de tuberculisation glandulaire , car le dépôt tuberculeux y est la lésion constante , tandis que l'inflammation peut y survenir ou ne pas y survenir. N'en est-il pas de même de la tuberculisation pulmonaire que tous les bons esprits se gardent bien de considérer comme pneumonie tuberculeuse? Nous verrons en outre bientôt que des glandes lymphatiques superficielles peuvent rester pendant de longues années tuberculeuses sans engendrer d'inflammation.

Dans le commencement de nos recherches sur les scrofules et les tubercules , nous partagions l'erreur très répandue à l'égard de la nature spéciale et scrofuleuse de ces engorgements. Par cette raison , nous avons réuni indistinctement dans la même catégorie les affections tuberculeuses des glandes et lés scrofules proprement dites. Lorsque , plus tard , nous avions rectifié nos opinions sur ce point, nous n'en avons pas moins continué la même marche, mais alors dans le but de mieux étudier les rapports qui lient les deux maladies.

Nous avons ainsi recueilli 614 faits d'engorgements tuberculeux des glandes externes et de maladies scrofuleuses diverses. Sur ce nombre , nous avons 439 individus des deux sexes atteints de scrofules sans présenter de tubercules , et 175 individus atteints de tubercules ganglionnaires et autres , compliqués ou non de scrofules. Nous pouvons donc établir, entre les individus des deux catégories, le rapport de 175 à 614 ou de 1 à 3^, ce qui équivaut à peu près à la proportion de 1 à 3 f ou de 2 à 7. Ainsi les f des sujets de nos observations avaient des tubercules , tandis que les f en étaient exempts. Nous démontrerons plus tard que , même en ajoutant à ces 175 cas tous ceux d'engorgements ganglionnaires simples et d'ulcères dans les régions qui sont le siège de prédilection des tubercules glandulaires externes , on ne dépasse guère de beaucoup le tiers de l'ensemble des cas. Nous sommes arrivé au même rapport numérique pour les hommes et pour les femmes. Sur 312 individus du sexe masculin , 89 avaient des tubercules , ce qui établit la proportion de 1 à 3 -ff ; sur 302 individus du sexe féminin (femmes, jeunes filles et enfants), il y avait 86 sujets tuberculeux, ce qui établit la proportion de 1 à 3 £f ou de 2 à 7. Nous arrivons donc au tableau synoptique suivant :

l7o : 61 i = I : 3 ffy = \ : 3 1 = 2 : 7 (439 scrofuleux non

tuberculeux).

Rapport des sexes.

Hommes. 89 : 312 = I : 3 || = -I : 3 -J = 2 : 7 (223 scrofuleux

non tubercul.).

Femmes. 86 : 302 = I : 3 ff = 4 : 3 | = 2 : 7 (216 scrofuleux

non tubercul.).

.Vous parlerons plus tard, dans d'autres chapitres, des scrofuleux non tuberculeux. Pour le moment, nous ne nous occuperons que des 175 malades atteints de tubercules ; nous les diviserons en cinq catégories.

1" Les individus des deux sexes , chez lesquels l'affection tuberculeuse des glandes lymphatiques extérieures était la seule maladie qui existât pendant que nous les observions ; ils étaient en tout au nombre de 67, savoir 33 hommes et 34 femmes. Nous insistons de nouveau sur cette concordance par rapport aux deux sexes , parce qu'elle prouve qu'il n'y a de ce côté-là point de différence.

2* Les individus atteints en même temps de tuberculisation glandulaire externe et de diverses formes de scrofules non tuberculeuses; ils sont au nombre total de 71 , savoir 36 du sexe masculin et 35 du sexe féminin.

3° Les individus atteints de tuberculisation glandulaire externe , compliquée de tuberculisation pulmonaire sans qu'il y ait scrofule ; ils sont au nombre de 10, cinq pour chaque sexe.

4° Les sujets atteints de tubercules glandulaires externes, de diverses formes de scrofules et de tubercules pulmonaires ; ils sont aussi au nombre de 10, six hommes et quatre femmes.

5° Les malades atteints de scrofules diverses et de tubercules pulmonaires, sans qu'il y ait de tubercules dans les glandes externes; ils sont au nombre de 17, savoir 9 hommes et 8 femmes.

Nous trouvons donc en tout 37 individus atteints de tubercules pulmonaires sur les 175 cas analysés , et il est même probable que nous restons au-dessous de la vérité, vu que très vraisemblablement un certain nombre de ces malades , que nous avons perdus de vue, auront été atteints plus tard de tuberculisation interne grave.

C'est dans les trois dernières catégories que nous avons surtout fait des autopsies et que nous avons été à même d'étudier la nature ana-

tomique de ces diverses lésions , par la raison toute simple que la mortalité y est beaucoup plus considérable que dans les deux premières , où nous n'avons pu faire d'autopsies que sur des individus atteints de carie vertébrale ou sur ceux morts d'ur e affection aiguë intercurrente. Nous avons , en outre , extirpé plusieurs fois des glandes tuberculeuses chez des individus d'ailleurs bien portants , ce qui nous a encore procuré l'occasion de faire des recherches d'anatomie pathologique sur ces affections glandulaires.

Nous ne séparerons les cinq catégories sus-indiquées qu'autant que le sujet le comportera , et nous les réunirons dans une même grande catégorie chaque fois qu'il sera question de caractères qui leur appartiendront en commun,

Avant d'aborder les détails de ce sujet , nous réunirons ces cinq catégories dans un tableau synoptique.

Total.

Tubercules glandulaires externes sans compli-

Tubercules glandulaires externes avec scro-

Tubercules glandulaires externes avec tuber-

cules pulmonaires . . .'

Tubercules glandulaires externes avec scrofules

et tubercules pulmonaires

Scrofules et tubercules pulmonaires sans tuber-

cules glandulaires externes

Total. .

Nous avons donc , sur ces 175 faits , 158 cas dans lesquels il y a des tubercules dans les glandes lymphatiques externes ; dans les 17 autres il n'y en avait point. Sur les 158, nous avons 80 individus du sexe masculin et 78 du sexe féminin. Dans 8 de ces cas, les engorgements étaient très considérables : dans l'un , il y avait un paquet de glandes tuberculeuses sur toute la région antérieure et latérale du cou, depuis les angles de la mâchoire inférieure jusqu'aux clavicules; on pouvait parfaitement distinguer, à travers la peau restée intacte , que c'étaient des paquets glandulaires rapprochés mais non unis en une seule tumeur. Dans un autre cas, le mal était encore plus étendu, et, outre les tubercules des glandes du cou, il y en avait tellement sous les aisselles et sous les muscles pectoraux

qu'il en résulta une grande difformité et une gêne de la circulation assez notable pour amener une hydropisie qui tenait aussi en partie au développement tuberculeux, lequel s'était également fait dans les glandes bronchiques et clans les poumons. Dans un troisième cas , un paquet glandulaire, du volume des deux poings, avait son siège dans le creux de l'aisselle. Dans un quatrième cas, chez une jeune fille, toute la région du sein, du muscle pectoral et de l'aisselle gauche était occupée par des tumeurs tuberculeuses. Deux de ces cas seront décrits avec détails.

En moyenne, le volume de ces glandes malades varie entre celui d'une fève et celui d'une petite noix, atteignant rarement celui d'un œuf de pigeon et au-delà ; leur forme n'est presque jamais ronde; elles conservent plus volontiers la forme fabacée ; et c'est en effet avec des fèves de différent volume que leurs contours ont le plus de ressemblance. Les tumeurs plus volumineuses se composent toujours de paquets de glandes réunies par l'inflammation chronique du tissu cellulaire qui les enloure.

Partout où il y a des glandes lymphatiques , des tumeurs glandul aires tuberculeuses peuvent se développer ; il en est de même des endroits où à l'état normal ces glandes n'existent qu'à l'état rudimentaire, comme, par exemple, dans le pli du coude et sur les bras dans leur continuité. Le cou est sans contredit la région où les glandes se rencontrent le plus fréquemment : tantôt c'est la région sousmaxillaire , tantôt la région parotidienne ou claviculaire, tantôt ce sont les régions profondes du cou dont les ganglions se tuberculisent. Quelquefois des glandes tuberculeuses se développent au-devant de l'oreille , sur la face. Après le cou , ce sont les glandes de l'aisselle qui se prennent le plus souvent , puis celles de l'aine et celles des diverses parties du bras. Il est assez fréquent aussi de voir plusieurs de ces régions contenir à la fois des glandes tuberculeuses; le pourtour des mamelles est rarement le siège du dépôt tuberculeux, et plus rarement encore le creux poplité.

Le tableau synoptique suivant contient la répartition selon les régions pour les 158 cas mentionnés :

Hommes.

Glandes tubuleuses au cou seul. . . 56 fuis.

— — dans les aisselles seulci. -I

— — à l'aine seule 2

— — au cou et près des clavi-

cules 3

— — au cou et dans l'aisselle. 4

— — au cou et près du ster-

num 1

— — au cou et à l'aine. ... 3

— — au cou et à la figure . . 2

— — à la figure et à l'aine. . 1

— — au bras et au cou ... 2

— — au cou , près de la cla-

vicule et à l'aisselle. . 2

Total. . . 80

Femmes.

Glandes tubuleuses au cou seul . . . &2 fois.

— — dans les aisselles seules. 4

— — à l'aine seule 1

— — au sein seul ]

— — au cou et dans les ais-

selles &

— — au cou et dans le mésen-

tère 3

— — au cou et près du ster-

num 2

— — au bras et à l'aisselle. . 2

— — au cou et sur la clavi-

cule 2

— — au cou et à la figure. . 1

— — au cou , à l'aisselle et

au bras 1

— — au cou et à la nuque . . 1

— — au cou , à l'aine et dans

les glandes bronchiq. I

— — au sein , à l'aisselle et

sous le muscle pecto- ' ral i

— — au sein et au cou. ... I

Total. . . 78

A part la fréquence plus grande des engorgements tuberculeux dans le voisinage de la glande mammaire, chez la femme , il n'y a donc pas , pour le siège de la maladie , de différence sensible par rapport au sexe.

Parmi les auteurs qui ont écrit sur les scrofules , il en est quelques uns qui ont signalé l'existence de tumeurs scrofuleuses dans des régions différentes de celles que nous venons d'indiquer. C'est ainsi qu'Amatus Lusitanus (1) parle d'un cas dans lequel il y en avait au cou, aux tempes , au front et sur la poitrine. Ch. Hunerwolf mentionne un cas dans lequel un grand nombre de ces tumeurs molles et indolentes occupaient tout le bras depuis l'épaule jusqu'à la main. Withe parle de tumeurs pareilles , qui s'étendaient depuis les doigts et les orteils jusqu'aux bras et aux cuisses. On a même désigné sous le nom de scrofula concatenata des tumeurs pareilles, offrant la forme d'un chapelet. Jahn parle d'un chapelet de tumeurs pareilles, qui s'étendait depuis la nuque jusqu'à l'anus, le long de l'épine du dos. Kortum cite des exemples de ce genre , rapportés par les auteurs qui parlent de semblables tumeurs, répandues sur toute la surface du corps.

Il y a eu bien évidemment erreur de diagnostic dans bon nombre

(1) Curai, med. cent, m, curât. 54.

de ces cas. En thèse générale , les anciens , les médecins du siècle passé, et même un bon nombre de médecins de nos jours, observent avec 'si peu de précision et aiment tellement trouver des choses extraordinaires, qu'on ne doit ajouter foi à leurs assertions que lorsqu'elles sont basées sur des preuves suffisantes.

La structure des glandes tuberculeuses a été décrite avec détails dans la partie anatomo-pathologique de notre travail. Cependant nous insistons de nouveau ici sur le fait que l'engorgement , l'augmentation de rougeur et de consistance que l'on observe souvent dans les glandes lymphatiques, appartient à une lésion autre, soit à l'inflammation , soit à l'hypertrophie , et ne constitue nullement un premier degré de l'altération tuberculeuse.

Traçons à présent les traits principaux des phases de développement que l'on observe dans la tuberculisation glandulaire externe.

Les glandes lymphatiques, molles, petites, mobiles et à peine appréciables par le toucher à l'état normal, se gonflent et présentent, dès qu'on peut les sentir , ou une inégalité dans leur consistance ou de la dureté. Toutefois , pendant cette première période , on peut encore les déplacer et même les presser sans que le malade en éprouve de la douleur. Voilà pourquoi on ne les aperçoit souvent que lorsqu'elles ont déjà acquis un certain développement. A mesure que la tuberculisation fait des progrès , la dureté devient plus manifeste ; ce n'est pas celle du squirrhe , mais plutôt la consistance des fruits amylacés à l'état de coction, tels que la pomme de terre et le marron d'Inde, et on y sent, malgré cette consistance, un certain degré derénitence. L'augmentation de volume tient , à cette époque , à la confluence de plusieurs tumeurs glandulaires, primitivement, éloignées et se rapprochant à mesure qu'elles grandissent. Souvent ce n'est pas même par inflammation que ces glandes finissent par se souder; elles font disparaître en partie par compression et par absorption les tissus qui les séparent ; mais ce serait une exagération que de vouloir nier que bien souvent le rapprochement de ces glandes et leur réunion en tumeurs volumineuses ne soient dus à un travail d'inflammation chronique du tissu cellulaire qui les entoure.

La tuberculisation glandulaire , arrivée à ce degré , peut rester stationnaire pendant nombre d'années et même toute la vie. Nous connaissons une dame , âgée de plus de cinquante ans , qui porte , sous la mâchoire inférieure, des tumeurs glandulaires isolées, du volume de grosses fèves, et dont elle fait remonter l'origine à son en-

fance. L'examen très attentif de ces grosseurs nous fait soupçonner \ que ce sont des glandes tuberculeuses. Des auteurs d'un grand mérite prétendent que les tubercules des glandes sont susceptibles de disparaître par absorption : cela est possible , cependant rien ne le prouve. Nous avons vu nous-même se dissiper des engorgements glandulaires que nous avions crus tuberculeux ; leur disparition lente et graduelle a coïncidé avec un traitement iodé ; mais nous avons dû ensuite nous demander si nous n'avions pas eu affaire à des glandes simplement engorgées.

Dans d'autres cas, nous avons vu des tumeurs glandulaires évidemment tuberculeuses diminuer , mais non disparaître sous l'influence de frictions avec une pommade de deuto-iodure de mercure (60 centigrammes pour 30 grammes d'axonge). Ces frictions produisent une inflammation érythémateuse de la peau , qui se termine par desquamation et favorise, sans aucun doute, d'après ce que nous avons eu souvent occasion d'observer, la diminution de ces glandes tuberculeuses ; mais ici encore sommes-nous à nous demander si ce phénomène n'est pas plutôt la conséquence de ia diminution du volume des parties qui entourent les tubercules , que celle des tubercules eux-mêmes.

On ne saurait donc encore aujourd'hui décider si les tubercules des glandes peuvent se résorber ou non. Un fait important pour l'histoire générale de la tuberculisation et qui est bien acquis pour nous, c'est que ces tubercules glandulaires peuvent se ramollir sans travail inflammatoire et suppuratif. Nous avons vu ce fait dans plusieurs autopsies, et nous l'avons observé aussi chez une fille de vingt-neuf ans , chez laquelle des glandes extirpées au cou contenaient de la matière tuberculeuse ramollie sans trace de pus.

Mais ordinairement le ramollissement des tubercules dans les glandes lymphatiques externes est accompagné d'inflammation et de suppuration ; il nous a même paru que , dans un certain nombre de cas, le ramollissement était la conséquence de l'inflammation. C'est une explication qui se présente involontairement lorsqu'on voit des abcès tuberculeux se former un ou deux mois après la première apparition des tumeurs glandulaires : loin de constituer la règle , ces faits ne sont pas pourtant très rares.

Lorsqu'une glande renferme plusieurs tubercules, un ou deux centres d'inflammation peuvent se ramollir et se vider par des abcès. On sent alors, au toucher, des dépressions entourées d'une substance dure, qui renferme des tubercules crus. Cette suppuration partielle des tu-

meurs tuberculeuses est une des raisons pour lesquelles déjà Ambroise Paré (1) et , après lui , beaucoup de bons chirurgiens ont recommandé de ne pas se hâter d'ouvrir ces abcès. Il y a en effet dans ce précepte quelque chose de vrai. Il est bien certain que tant qu'un abcès ne communique pas avec l'air extérieur, et surtout lorsque les symptômes inflammatoires sont encore très prononcés , la présence du pus excite la formation du pus , comme disaient les an ciens. Cependant il ne faut pas se dissimuler que , par ce procédé, la peau se décolle et s'altère de plus en plus; d'un autre côté , nous avons observé plusieurs fois , et encore tout dernièrement, que cette méthode a le désavantage de ne pas s'opposer à la suppuration partielle d'un ou de deux tubercules dans une glande qui en renferme plusieurs.

On voit donc qu'il ne faut pas être trop exclusif en thérapeutique. Ce précepte s'applique tout spécialement aux scrofules, pour la cure desquelles on doit , pour ainsi dire , individualiser le mode de traitement et en changer souvent, selon les phases et les complications de cette maladie.

La prétendue bénignité ou malignité des engorgements tuberculeux des glandes n'est pas basée sur l'observation pratique. On a avancé que les tubercules glandulaires qui entrent en suppuration étaient d'une nature maligne, tandis que ceux qui ne suppurent pas étaient d'une meilleure nature : l'observation pathologique nous montre tout le contraire. Les parents, il est vrai, sont désolés lorsqu'ils voient la peau qui recouvre ces glandes, jusque là normale , rougir et passer à la suppuration ; leur tendresse est péniblement affectée de la perspective de ces cicatrices que dans le monde on cherche si soigneusement à cacher. Cependant la suppuration est le seul mode d'élimination des tubercules glandulaires, et la rareté des cas de résorption ainsi que celle plus grande encore de transformation calcaire et crétacée des tubercules glandulaires superficiels n'infirment point cette assertion. Nous avons même remarqué que les malades qui avaient des glandes tuberculeuses suppurées, étaient moins sujets à la tuberculisation interne que ceux qui portaient dans ces glandes des tubercules encore à l'état de crudité, comme aussi nous avons observé parfois une guérison hâtive et insidieuse d'ulcères glandulaires externes lorsqu'un mal plus grave se préparait ailleurs.

(1) OEuvres complètes , nouvelle édition, Paris, 1840, t. I, p. 341.

UO TURERCTJEES et scrofui.es des glandes ey.uphat. externes.

Abandonnons donc complètement cette fausse idée de la bénignité et de la malignité.

Le tubercule glandulaire n'excite autour de lui une inflammation suppurative que lorsque le ramollissement a atteint un certain degré. C'est alors que la peau extérieure devient d'abord rose et légèrement empâtée , gardant très superficiellement l'impression du doigt. A ce signe , on reconnaîtra souvent la formation profonde du pus quoiqu'on ne puisse pas constater encore de la fluctuation. Ce travail est tantôt accompagné de fièvre et de douleurs vives, tantôt il a lieu sans aucun retentissement fébrile, chez des individus torpides , par exemple. Bientôt l'abcès tuberculeux se dessine davantage par la teinte rouge violacée et par une saillie plus marquée ; on voit parfois plusieurs abcès de ce genre se former successivement, produits les uns après les autres par des paquets glandulaires différents . Lorsque l'abcès perce de lui-même, cela se fait par une ouverture qui, très petite dans le principe, s'agrandit ensuite et se transforme en ulcère à fond tuberculeux, abords décollés et livides. Lorsqu'on ouvre l'abcès avec le bistouri, on éprouve à peu près la même résistance que dans un abcès phlegmoneux, tandis que, quand ce sont des abcès glandulaires non tuberculeux que l'on ouvre, on sent avec le bistouri, au-dessous dufoyer, des chairs fongueuses et élastiques. C'est, du reste, une sensation difficile à décrire, mais que ceux qui ont vu un certain nombre de ces malades se représenteront fort bien pour l'avoir plusieurs fois rencontrée.

Les abcès tuberculeux peuvent rester longtemps sans s'ouvrir au dehors ; les parties liquides se résorbent alors et il ne reste qu'un pus concret et grumeleux; mais ces cas sont rares et exceptionnels. Quant au pus tuberculeux , nous en avons parlé avec détail dans la partie anatomo-pathologique de notre travail , et nous n'y reviendrons pas ici.

L'ulcère tuberculeux des glandes lymphatiques se montre sous deux formes différentes. Dans la première, un ulcère creux s'ouvre au dehors par une fistule peu étendue; à chaque pansement, on en fait sortir du pus et souvent des grumeaux tuberculeux ; ceux-ci sont quelquefois assez volumineux pour qu'il soit nécessaire d'élargir l'ouverture avec le bistouri ; nous avons vu une fois sortir ainsi un tubercule entier du volume d'une fève. Ordinairement l'ulcère tuberculeux, même peu ouvert au dehors , a une forme allongée dans le sens de la circonférence du cou ; ses bords sont violets ou d'un rouge foncé, décollés ; des ponts de peau intacte réunissent la peau décollée et le pourtour de plusieurs fistules. — La seconde forme de l'ulcère

tuberculeux , que la nature affecte quelquefois et que l'art devrait produire plus souvent par l'excision des portions décollées du derme, est celle d'un ulcère plus étendu et à surface largement ouverte. On voit alors au fond de l'ulcère des portions jaunes et friables, tuberculeuses, encore adhérentes en partie aux tissus ambiants et sous-jacents | et qui peu à peu s'en détachent et en sont rejetées. A mesure que cette élimination de la matière tuberculeuse a lieu , les granulations, blafardes d'abord et couvertes de concrétions fibrineuses et purulentes, se détergent , deviennent plus saillantes , prennent une teinte d'un rouge vermeil et se disposent peu à peu à la cicatrisation , comme l'os le fait après la sortie d'un séquestre , et comme toute partie de l'organisme en général qui s'est débarrassée d'une substance primitivement hétéromorphe ou qui lui est devenue étrangère par la cessation des liens organiques de nutrition et de vascularité.

11 nous reste enfin deux mots à dire de la transformation crétacée des tubercules des glandes lymphatiques superficielles. On est généralement d'accord , et avec raison , pour regarder cette transformation comme très rare; pour notre compte , nous ne l'avons observée que dans deux cas. Chez un jeune homme de dix-neuf ans, qui avait des tubercules dans les glandes du cou , l'une de ces glandes s'abcéda , et , après avoir suppuré pendant quelque temps , elle donna issue à des fragments de substance calcaire évidemment crétacés. Une jeune fille de huit ans nous à présenté à peu près les mêmes phénomènes. Dans l'un et l'autre cas , la formation crétacée nous avait semblé d'un bon augure , et la suite a justifié ce pronostic favorable, que nous avions basé sur la nature curative de la transformation crétacée des tubercules en général. Depuis plus de deux ans et demi ces deux sujets sont à peu près guéris de leur affection tuberculeuse et se sont bien portés depuis. M. Baudelocque cite aussi un cas de tubercules glandulaires de l'aisselle dans lequel cette transformation crétacée a eu lieu en partie. C'est au moins ainsi que nous avons compris les expressions de matière blanche molle , semblable à du plâtre I mouillé que les ouvriers vont employer, dont s'est servi ce médecin. Voici, du reste, ce passage {op. cit., p. 306 et 307) : « Dans l'aisselle du côté droit se remarque une tumeur du volume d'un gros œuf de poule, molle, sans fluctuation, faisant une saillie considérable; [ cette tumeur pénètre au-dessous des muscles grand et petit pectoral où elle s'unit à un chapelet de ganglions lymphatiques très déve- 1 loppés, remonte ensuite jusque derrière la clavicule et enveloppe les vaisseaux et les nerfs axillaires ; une portion de la tumeur se

132 TUMiltCUEES ET SCKOKULES DES GLANDES LYMPHAT. EXTERNES.

prolonge en avant du scapuluiu , et là se trouve en contact avec le muscle scapulaire. La partie la plus volumineuse de cette tumeur est formée par un kyste à parois épaisses et solides , dont la cavité est remplie d'une matière blanche , molle , semblable à du plâtre mouillé que les ouvriers vont employer. Le reste de la tu- I meur a presque partout une consistance assez grande et se trouve formé par de la matière tuberculeuse non ramollie. «

Sur les 158, il y en eut 84 chez lesquels nous avons observé des ulcères , des fistules , des abcès et des cicatrices tuberculeuses. Il est V à remarquer que souvent les abcès tuberculeux conservent une ouverture peu large , de laquelle on fait sortir de la matière tuberculeuse en les comprimant; dans ces cas, ces abcès n'ont pas cette tendance ulcéreuse qui constitue leur marche la plus fréquente. U C'est pour ce genre d'ulcère à ouverture étroite que nous avons choisi le nom de fistules tuberculeuses.

Le fait que , sur 158 cas , il n'y a eu qu'un peu plus de la moitié qui ont suppuré , prouve bien clairement que le dépôt tuberculeux H n'excite pas nécessairement une inflammation suppurative. On nous objectera que, chez un bon nombre, la suppuration peut arriver plus tard. Cela est vrai; mais comme plusieurs de ces malades ont porté ces tumeurs pendant de longues années, que d'autres, au moment II où nous les observions , et leur nombre n'est pas petit, les avaient 11 depuis un, deux, trois ans , il demeure toujours prouvé, d'une manière incontestable, que la matière tuberculeuse peut exister pendant long- I temps dans les glandes sans provoquer une phlegmasie pyogénique. D'un autre côté, il est juste aussi de dire que celle-ci survient quelquefois assez promptement, au bout del, 2, 3 et 6 mois, etc. I

Voici la répartition des glandes tuberculeuses suppurées sur les I quatre catégories sus-indiquées :

1° Sur 67 cas des deux sexes atteints de tubercules glandulaires extérieurs sans complication, 41 seulement avaient suppuré (21 hommes et 20 femmes).

2° Sur 71 cas de tubercules glandulaires externes compliqués de scrofules, 37 avaient suppuré (21 hommes et 16 femmes).

3° Sur 10 cas de tubercules glandulaires externes avec tubercules pulmonaires , 3 avaient suppuré (1 homme et 2 femmes).

4° La même proportion a eu lieu pour la quatrième catégorie des II tubercules glandulaires externes avec scrofules et tubercules pulmonaires.

Il paraîtrait donc d'après cela que , quand il y a tuberculisation

PATHOLOGIE DES TUBERCULES ET DES SCROFULES DES GLANDES. 133 pulmonaire, la suppuration survient plus rarement que lorsque les glandes externes sont seules malades. En outre, nous trouvons une plus grande fréquence de suppuration dans les tubercules glandulaires externes sans complication que dans les tubercules compliqués de scrofules.

Voici à présent le tableau synoptique de ces mêmes faits :

4° Engorgements glandulair. tuberculeux Hum. Fem.

sans complication : sur 67 suppurés 44 24 + 20

(Ce qui fait un peu moins de |).

2° Tubercules glandulaires externes avec

scrofules : sur > . 74 37 24 + 4 6

(Ce qui fait j\ ou un peu moins de £). 3° Tubercules glandulaires et tubercules

pulmonaires : sur 40 3 4 + 2

(Ce qui fait un peu moins de -|). 4° Tubercules glandulaires avec scrofules

et tubercules pulmonaires : sur ..40 3 4+2

(Ce qui fait un peu moins de | ).

Total: sur. . . 158 suppurés 84 44 + 40

Quant à l'influence des engorgements tuberculeux glandulaires sur l'état général de la santé , voici ce que l'observation nous a appris. Souvent les engorgements durs non suppurés se développent sans produire ni douleurs ni fièvre , et sans même paraître exercer la moindre influence sur des affections scrofuleuses qui existent en même temps. Il n'en est plus de même lorsque les glandes tendent à suppurer. Dans ces cas , nous avons observé et la douleur et la fièvre , non chez la généralité, mais chez plusieurs de nos malades. Pour quelques uns la carie des os et les engorgements articulaires se modifient avantageusement, lorsqu'une inflammation étendue survient dans les glandes ; mais ces symptômes reprennent leur intensité primitive dès que les abcès tuberculeux se sont bien formés , de sorte qu'ici encore on ne voit qu'une simple coïncidence et nullement une loi d'alternation, à moins qu'on ne se hâte de conclure d'après quelques cas qui ne sont qu'exceptionnels.

Un fait digne de remarque, que nous avons encore bien plus fréquemment observé dans les scrofules des os , c'est que le pouls reste quelquefois habituellement accéléré, de 96 à 100 pulsations et au-delà par minute, chez les individus qui ont depuis longtemps une suppuration glandulaire ou autre. Ce fait n'aurait rien d'étonnant, si nous

n'avions pas pu nous assurer, par les recherches les plus attentives, qu'il n'existait, chez ces individus, aucune lésion d'un organe interne, et que même les autres symptômes de la fièvre, tels que l'augmentation de la température de la peau , la soif, etc., manquaient dans ces cas. Il nous a donc paru que l'existence seule d'une suppuration habituelle, même dans des parties tout à fait externes , suffit souvent pour accélérer le pouls sans qu'il y ait de la fièvre.

En analysant l'âge de nos malades, nous trouvons, en premier lieu , pour les tubercules glandulaires seuls sans complication, très peu de cas avant la cinquième année et point avant la seconde. De 5 à 10 ans, ce sont les garçons qui en sont plus généralement atteints, tandis que de 10 à 15 ans ce sont les filles. En général, c'est de 10 à 20 ans qu'existe le plus grand nombre de cas. ( De 15 à 20, il y en a plus que de 5 à 10 ; à peu près comme de 10 à 15.) De 20 à 25 ans, on en rencontre encore presque^. De 25 à 45, il n'y a plus que des cas isolés , toujours en assez grande proportion cependant pour prouver que la tuberculisation glandulaire externe pure n'est pas une maladie appartenant exclusivement à l'enfance et à la jeunesse. Il est également digne de remarque , pour les autres formes de scrofules, que l'on constate plus de cas dans la seconde enfance que dans la première , et que l'on voit cette fréquence traverser l'âge de la puberté sans être modifiée par elle. Cela nous prouve que les auteurs qui ont vu dans l'établissement de la puberté une chance favorable pour la guérison des scrofules glandulaires, ont écrit sous l'influence de souvenirs vagues plutôt que d'après des documents exacts.

Voici le tableau synoptique pour cette catégorie :

4° Engorgements tuberculeux des glandes extérieures sans complications.

Age.

Hommes.

Femmes.

Total.

4 à 5 ans

Passons maintenant aux cas d'engorgements glandulaires tuberculeux avec complication de tubercules pulmonaires sans scrofules. Ces cas sont au nombre de 10, ce qui fait un total de 77 pour les deux catégories, c'est-à-dire les ±± des 175 cas qui forment l'ensemble des tuberculeux dont nous parlons dans ce chapitre. Le nombre de 10 individus , chez lesquels la tuberculisation glandulaire externe était compliquée de scrofules, est trop petit pour qu'on puisse en tirer des conclusions ; disons seulement que c'est de 5 à 15 ans que s'est rencontrée la plus grande fréquence de cette complication.

Voici le tableau synoptique de ces dix cas joints au résumé de la catégorie précédente :

2° Tubercules glandulaires externes avec ou sans tubercules pulmonaires.

Age.

Hommes. Femmes.

Total.

Somme des

4 à 5 ans

Dans la troisième catégorie, qui était la seconde de la division que nous avons établie plus haut , se trouvent les malades affectés de tubercules glandulaires externes compliqués de scrofules. Ici les proportions ne sont plus les mêmes. A commencer par la première enfance , nous trouvons un plus grand nombre de cas que dans les deux catégories précédentes avant la cinquième année , surtout entre la deuxième et la cinquième, j du chiffre total. De 5 à 10 ans ce nombre atteint à peu près ^; mais c'est de 10 à 20 ans qu'il devient réellement le plus notable , puisqu'il dépasse les y. Une autre contradiction se manifeste aussi sous le rapport des sexes : chez les filles la maladie est plus fréquente entre 10 et 15 ans qu'entre 15 et 20 ; pour les garçons c'est le contraire. On serait, par conséquent, en droit d'accorder ici une plus grande influence à l'établissement de la menstruation, toute retardée qu'elle est parfois chez les jeune filles Bcrofuleuses , qu'à la puberté chez les garçons, comme nous l'avons

déjà fait remarquer d'ailleurs pour la première catégorie. De 20 à 45 ans , nous ne trouvons que des cas isolés , un peu plus fréquents avant 25 ans qu'après.

Voici le tableau synoptique :

3° Tubercules glandulaires externes avec scrofules.

Age.

Hommes.

Femmes.

Total.

4 à 5 ans

Quant à la catégorie très restreinte (10 cas) des tubercules glandulaires externes compliqués de scrofules et de tubercules pulmonaires, nous nous contenterons d'en exposer le tableau synoptique.

4° Tubercules glandulaires externes , scrofules et tubercules ■pulmonaires.

Age.

Hommes.

Femmes.

Total

à 5 ans

Si enfin nous jetons un coup d'œil sur les 17 cas de scrofules compliqués de tubercules pulmonaires , nous arrivons à la plus grande fréquence entre 10 et 15 ans ; cependant, si nous comparons la fréquence avant la quinzième année avec celle de 15 à 35, nous trouvons une plus grande fréquence pour ce dernier laps de temps.

Voici le tableau :

5° Scrofules et tubercules pulmonaires.

Ag«.

Hommes.

femmes.

Total

4 à 5 ans

En jetant un coup d'œil sur le résultat obtenu par rapport à l'âge des trois catégories précédentes, c'est-à-dire de tous nos scrofuleux qui avaient des tubercules glandulaires externes ou des tubercules internes, nous constatons, dans ces 98 cas, une grande fréquence depuis la deuxième année jusqu'à la vingtième. Un neuvième à peu près du nombre total s'est rencontré avant l'âge de 5 ans, un peu plus de ~ de 5 àlO ans ; la plus grande fréquence, savoir les }, de 10 à 15 ans ; une fréquence presque égale à celle-ci, savoir un peu plus dei, entre 15 et 20 ans. Ainsi plus de la moitié entre 10 à 20 ans. De 20 à 25 ans ce chiffre baisse considérablement et atteint à peine ^; de 25 à 45 ans enfin , nous avons en tout à peu près f , c'està-dire autant que nous en avons observé avant la cinquième année.

Voici le tableau synoptique de ces 98 cas :

6° Scrofules compliquées de tubercules externes et internes.

Age. Hommes et Femmes.

4 à 5 ans 41

Nous terminons enfin cette revue par le tableau du nombre total de nos 175 cas de tubercules glandulaires externes ou internes. Nous y voyons à peu près ^ avant 5 ans, un peu moins de { avant 10 ans, à peu près | de 10 à 20 ans, avec une fréquence un peu plus grande avant qu'après 15 ans. De 20 à 25 ans le chiffre tombe à^, et après 25 ans, nous rencontrons, en tout, 20 cas , c'est-à-dire ^ ou à peu près i. Ce dernier fait est fort important à noter, parce qu'il prouve que, dans un certain nombre de cas , ce mal se rencontre longtemps après la puberté , et qu'en tout, les ^ des 175 cas ont été observés après l'âge de 20 ans.

Voici le tableau synoptique :

7° Nombre total des cas de tubercules glandulaires externes purs ou compliqués de tubercules internes ou de scrofules.

Tuberc. gland, purs ou avec

Scrofules avec

Age

tuberc, pulm. saus scrofules.

tubercules.

Somme totale.

ans 2

Avant de clore ce qui est relatif à l'âge de ces malades , nous irons au-devant d'une objection qu'on pourrait nous faire. Ne serait-on pas en droit de dire que ces tableaux n'indiquent pas le début exact de la maladie pour les 175 cas mentionnés , leur âge n'ayant été noté qu'au moment où les malades se sont présentés pour la première fois à notre observation. Cette objection serait juste, si nous donnions ces chiffres sans y ajouter des tableaux sur la durée de la maladie. Mais en comparant les tableaux qui vont suivre avec ceux qui précèdent, on se fera une idée juste de la défalcation qu'il faudrait adopter en moyenne, et tous nos tableaux seront ainsi valides. Nous aurions pu établir ces calculs dans tous leurs détails , mais cela n'eût été qu'en pure perte, le lecteur intelligent pouvant facilement faire lui-même toutes ces déductions par comparaison.

Avant de donner nos chiffres sur la durée, quelques remarques générales nous paraissent indispensables. Nous avons noté la durée chez 99 malades : pour les autres cette précaution a été omise chez un petit nombre de malades par oubli, et chez un plus grand nombre, elle n'a pas été entourée de garanties suffisantes ; chez quelques uns enfin, une affection tuberculeuse externe, après avoir existé pendant l'enfance, était revenue à l'âge de 15 à 20 ans ; il devenait difficile dès lors de préciser exactement la durée. De même nous avons rencontré un grand écueil, pour ces renseignements, dans le peu d'intelligence de beaucoup de ces malades qui ne se rappelaient pas bien leurs antécédents , et chaque fois que des questions réitérées et différemment posées n'amenaient pas une réponse identique, nous avons préféré ne rien en inférer. Pour ne pas multiplier inutilement les tableaux, nous n'en avons fait qu'un pour les hommes et un pour les femmes , comprenant les deux catégories principales des tubercules glandulaires externes purs et des tubercules compliqués de scrofules ; nous avons annoté en parenthèse les cas de scrofules compliquées de tubercules pulmonaires.

La tuberculisation pulmonaire seule nous a paru accélérer la marche de la maladie , tandis que les tubercules glandulaires externes et les scrofules ne diffèrent pas beaucoup dans leur durée. Nous attribuons peu de valeur à nos notes sur la durée de la complication de la phthisie avec les tubercules externes et les scrofules , car ordinairement celle-ci n'est survenue qu'après que les dernières avaient duré un certain temps, et d'un autre côté , il nous a été très difficile souvent de préciser l'époque à laquelle les tubercules pulmonaires ont commencé à se développer. Il nous reste enfin une dernière circonstance à signaler, c'est le peu d'influence que l'âge nous a paru exercer sur la durée de la maladie.

Le tableau synoptique qui va suivre indiquera depuis combien de temps les malades que nous avons vus étaient atteints de ces affections. Comme la mortalité, en général, est très peu considérable dans les scrofules non compliquées de tubercules pulmonaires , nous n avons pas ici des données aussi exactes sur la durée totale de la maladie que dans la tuberculisation interne, où cette durée s'établit d'après l'époque de la mort.

Une autre raison pour laquelle il nous paraît même impossible , dans l'état actuel de la science , de fixer les limites entre lesquelles oscille la durée totale des scrofules , c'est qu'on n'est souvent pas sûr qu'un individu en apparence guéri de scrofules, le soit en réalité;

car nous voyons des malades qui , après avoir eu des affections scrol'uleuses diverses avec ou sans tubercules glandulaires , guérissent et sont de nouveau repris du même mal quelquefois seulement 15 à 20 ans après. Nous ne possédons malheureusement aucun moyen de décider si le mal est complètement éteint ou non.

Dans le plus grand nombre des cas que nous avons vus, la maladie durait depuis 1 à 3 ans, il n'était pas rare cependant que le début remontât à 4, 5 et 6 ans ; nous l'avons vue persister pendant 8, 10, 12, 13 ans , sans que les jours du malade aient été mis en danger. Nous trouvons sous ce rapport une bien grande différence pour le pronostic et la marche entre les scrofules et les tubercules glandulaires externes d'un côté, et les tubercules internes , surtout ceux des poumons, d'un autre côté, qui, lorsqu'ils occupent une certaine étendue , sont ordinairement mortels , et cela dans un laps de temps d'un à deux ans en moyenne.

Toutes ces remarques et restrictions étaient nécessaires pour apprécier à leur juste valeur les résultats énoncés dans le tableau synoptique suivant.

Durée des tubercules glandulaires avec ou sans tubercules pulmonaires ,

avec ou sans scrofules.

Durée.

Hommes.

Femmes.

Somme t

4 à 3 mois

4 8 mois à 2 ans

2 à 3 ans

Quelques auteurs ontprétendu que les maladies scrofuleuses s'amélioraient en hiver et s'aggravaient à l'approche du printemps et au commencement de l'été, d'autres ont émis l'opinion contraire : la première opinion est soutenue, entre autres, par M. Milcent [De la scrofule, Paris, 1846) ; la seconde se trouve dans l'ouvrage de M. Bredow (1). Mais comme cet auteur exerce la médecine dans les environs de Saint-Pétersbourg, il est possible que l'hiver, beaucoup plus rigoureux dans ce climat que chez nous, soit défavorable aux scrofuleux. Le résultat de nos propres recherches sur cette question est que, chez un grand nombre d'individus , les saisons ne paraissent pas influer sur la maladie , tandis que, chez d'autres , c'étaient ou l'entrée de l'hiver , les derniers mois de l'année , ou la fin du printemps, quelquefois son commencement, qui nous ont paru aggraver la marche de la maladie. En général, les tubercules externes , avec ou sans scrofules, sont des affections chroniques qui offrent des oscillations en mieux et en pis sans type régulier et fixe.

On a souvent désigné l'habitus scrofuleux comme un des caractères essentiels de cette maladie ; et ce qu'il y a de bizarre, c'est que les auteurs qui en parlent l'assignent de préférence aux malades atteints de tumeurs glandulaires externes. D'après cela, il serait plus rationnel de le désigner comme habitus tuberculeux. Nous en avons déjà parlé ailleurs avec détail : disons seulement ici que, sur les 175 faits que nous analysons dans cette partie de notre travail, 20 seulement en offraient les caractères, savoir : le nez épaté à cartilages épais, la lèvre supérieure grosse, la région sous -maxillaire large et développée, etc., etc. ; encore, sur ces 20 cas (8 garçons et 12 filles) , 6 (dont 2 garçons et 4 filles) ne présentaient cet habitus qu'à un léger degré. Ce caractère, auquel on a attribué une si grande valeur, a donc manqué dans la majorité des cas , ce qui prouve combien on en a exagéré l'importance pathognomonique.

Parmi les individus que nous avons observés , il n'y a pas eu grande induction à tirer de la couleur des cheveux, qui étaient aussi souvent blonds que bruns ou intermédiaires entre les deux teintes ; très peu d'enfants avaient les cheveux noirs ou rouges ; la couleur des yeux ne nous a pas paru avoir une valeur plus grande que celle des cheveux.

Nous avons dit plus haut que l'affection tuberculeuse des glandes externes , compliquée ou non de scrofules , paraissait retarder l'éta-

(1) Die scrofelsucht , Berlin, 1843, page 146.

TUBERCULES ET SCROFULES DES fi LANDES LYMPIIAT. EXTERNES.

bassement de la menstruation. Chez 26 jeunes filles de 10 à 20 ans, nous avons pris des notes sur ce point : une avait été réglée déjà à 10 ans ]/2 , deux à 13 , trois à 14 , quatre à 15 ans; chez 4 autres jeunes malades de 15 ans, les règles n'avaient pas encore paru; trois fois elles s'étaient montrées à 16 ans, deux fois à 17 et deux fois à 18. Deux filles de 16, deux de 17 et une de 18 n'étaient pas encore formées.

Voici le tableau synoptique de ces 26 cas :

Age. Filles réglées. Filles pas encore réglées.

1 0 -I j% ans 1 »

1 3 ans 2 »

Nous avons vu plus haut que, sur les 175 malades, 77 n'offraient point de complication scrofuleuse. Examinons à présent de quelle nature était cette coïncidence scrofuleuse chez le 98 autres malades.

1° La complication sans contredit la plus fréquente est l'ophthalmie des scrofuleux ; nous l'avons observée en tout 42 fois, ce qui fait à peu près les ^ du total ; elle a été répartie d'une manière égale pour les deux sexes , 20 fois chez des hommes et 22 fois chez des femmes. Nous n'entrons, du reste, point dans des détails circonstanciés sur ces diverses formes scrofuleuses que nous avons vu coïncider avec la tuberculisation glandulaire , parce que bientôt, en parlant des maladies scrofuleuses proprement dites, nous reprendrons chacune de ces diverses manifestations de la scrofule d'une manière beaucoup plus étendue.

2° Après l'ophthalmie , ce sont les affections du système osseux que nous avons vues le plus souvent chez les malades atteints de tubercules glandulaires, en tout 39 fois, savoir, 19 hommes et 20 femmes ; ainsi à peu près dans les | des cas.

3" Puis viennent les maladies choniques de la peau , en tout 24 fois, 11 hommes et 13 femmes, ce qui fait un peu moins de ~.

4° Les ulcères et les abcès , que nous avons observés 15 fois , 9 hommes et 6 femmes, c'est-à dire les

5« Les maladies articulaires, au nombre de 9, 5 hommes, 4 femmes, en tout \ des cas.

6° Enfin , nous avons constaté 3 fois l'existence de l'otorrhée, et les 3 fois sur des jeunes garçons , ce qui fait 3^. Nous sommes de nouveau frappas, dans ce relevé, de la similitude des résultats pour les hommes et pour les femmes , et , par conséquent , du peu d'influence du sexe lorsqu'il s'agit des complications scrofuleuses en masse. 11 n'en est plus de même pour leurs diverses formes locales.

En jetant un coup d'œil sur les chiffres précédents, on verra que leur somme totale de 132 dépasse celui de 98 indiqué plus haut ; cela provient de ce que, sur un certain nombre des individus, plusieurs de ces diverses complications existaient en même temps : tantôt c'était l'ophthalmie avec des éruptions ou avec de la carie, tantôt des abcès avec des tumeurs blanches, ou celles-ci avec la carie et des éruptions , etc. Du reste , ces divers modes de combinaison seront aussi passés en revue dans nos études sur les scrofules proprement dites.

Le tableau synoptique suivant renferme les chiffres que nous avons énoncés ci-dessus.

Complications scrofuleuses des individus atteints de tubercules glandulaires

ou autres.