Otorrhée

Hommes.

Femmes.

Nous avons cherché à déterminer jusqu'à quel point le développement des scrofules et celui des tubercules s'influençaient mutuellement, et nous sommes arrivés à la conviction qu'il n'y avait encore ici que simple coïncidence : car tantôt la maladie commençait par les engorgements glandulaires et les accidents scrofuleux ne survenaient que plus tard , tantôt c'était l'inverse , et nous croyons qu'on irait trop loin si l'on voulait prétendre que c'est la détérioration de là constitution par l'une des deux maladies qui provoque l'autre , puisque nous voyons un bien grand nombre de tuberculeux ne présenter jamais de signes de scrofules, et que, d'un autre côté, dans nos notes, les * des scrofuleux ne présentaient point de tubercules.

Nouvelle preuve que plus on observe , moins on est disposé à tirer

des conclusions et à établir de ces lois générales que les esprits les plus superficiels ont le plus de prétention à formuler.

Ce n'est pas ici le lieu de parler de 1 etiologie des deux maladies. Nous signalerons seulement deux faits qui offrent quelque intérêt : 1° nous avons vu quelquefois survenir des engorgements tuberculeux des glandes chez des individus qui avaient quitté les travaux de la campagne pour se vouer à quelque état sédentaire en ville ; 2° nous possédons des notes sur plusieurs faits de tuberculisation glandulaire survenue à la suite de la syphilis, et, en établissant bien l'anamnèse chez ces malades, nous avons pu nous convaincre que c'était plutôt une ancienne disposition tuberculeuse réveillée qu'une disposition nouvellement acquise.

Il serait fort curieux de rechercher dans les hospices destinés spécialement aux maladies syphilitiques si une partie des accidents secondaires dans les os , les glandes, n'appartiendrait peut-être pas à des cas de ce genre.

L'hypertrophie simple des glandes lymphatiques , quoique bien plur rare que la tuberculisation , se rencontre cependant assez sou- 91 vent chez les scrofuleux pour que toute l'attention des pathologistes | doive être fixée sur ce point. Il faut naturellement toujours bien rechercher si l'engorgement glandulaire n'est pas sympathique de quelque affection chronique du derme.

L'engorgement glandulaire, chez les scrofuleux, se montre surtout sous deux formes : dans la première, on trouve un grand nombre de petites grosseurs dans toutes les régions du cou ; leur volume varie entre celui d'un petit pois et celui d'un petit haricot; elles sont mobiles, indolentes , pas très dures. Les malades chez lesquels on les constate offrent ordinairement en même temps d'autres signes, I! souvent légers, il est vrai, de scrofules. Il n'est pas rare de voir cette forme d'engorgement glandulaire se terminer par la guérison; les glandes qui, au reste, existent à l'état normal, ne disparaissent point, mais elles reviennent à un volume si petit que le doigt ne les découvre presque plus. En général, elles ne tendent guère ni à l'inflammation ni à la suppuration. Chez quelques malades, on constate en même temps l'existence de ces engorgements simples dans quelques glandes et celle de dépôts tuberculeux dans d'autres.

La seconde forme de l'hypertrophie glandulaire est beaucoup plus circonscrite , et c'est celle-ci surtout qui n'appartient nullement en propre aux sujets tuberculeux ou scrofuleux. Une, deux ou plusieurs glandes, dans ces cas, quelquefois tout un paquet de ces ganglions,

s'engorgent mais n'augmentent de volume que lentement; la peau qui les recouvre reste intacte, il ne s'établit guère de travail d'inflammation chronique autour d'eux ; leur consistance reste toujours élastique et plutôt molle. Lorsque c'est une seule glande qui a augmenté de volume, sa forme devient ovoïde; elle est inégale, au contraire, lorsque c'est tout un paquet de glandes. Le volume de toute la masse varie, lorsque l'hypertrophie dure depuis un certain temps, entre le volume d'une grosse feve et celui d'un œuf de pigeon. La région du cou dans laquelle on les rencontre le plus fréquemment est la parotidienne. Ces glandes ont peu de tendance à la suppuration ; elles conservent bien longtemps une certaine mobilité. Il est rare que leur volume et leur position soient de nature à comprimer quelque vaisseau ou quelque nerf important; elles résistent la plupart du temps aux remèdes internes» et externes, et l'extirpation est souvent le seul moyen d'en débarrasser les malades , qui demandent l'opération plutôt à cause de la difformité et de la crainte de passer pour scrofuleux que pour échapper à des souffrances ou à des incommodités réelles.

Diagnostic. Il est important de tracer les caractères distinctifs entre les tubercules glandulaires', la ganglite simple , l'hypertrophie glandulaire, les tumeurs enkystées du cou, et le goitre.

1° La différence avec les ganglites simples a été si bien décrite par M. Guersant père, que nous citerons textuellement le passage de son travail sur les scrofules (1) : « On pourra le plus souvent distinguer facilement les ganglites chroniques simples. Celles-ci sont toujours moins dures , moins pesantes , plus douloureuses à la pression, et diminuent plus promptement sous l'influence des moyens thérapeutiques, tandis que les adénites scrofuleuses, qui ne diminuent que très rarement par l'action des mêmes moyens , ne reviennent presque jamais à leur volume primitif et s'accroissent souvent sous l'influence même des agents thérapeutiques les plus énergiques. Quant aux engorgements des ganglions cervicaux, qui ne sont que symptomatiques des éruptions du cuir chevelu ou de la face, il est assez facile de ne pas les confondre avec les adénites scrofuleuses , parce qu'ils occupent les ganglions les plus superficiels, situés le plus près du cuir chevelu ou des oreilles, tandis que les adénites scrofuleuses se rencontrent plus constamment dans les régions cervicales moyenne et profonde, ou vers l'angle de la mâchoire inférieure. Ces engorge-

(!) Dictionnaire de médecine, t. XXVIII, p. 216.

l/»6 TUBliRCULES ET SCROFULES DES GLANDES LYMPJ1AT. EXTERNES.

nients, d'ailleurs, naissent et se développent avec les affections cutanées qui les produisent, et disparaissent avec elles. Les engorgements sympathiques des ganglions des aisselles , à la suite d'un panaris ou d'un phlegmon du bras , ceux des aines , consécutifs à l'ulcération quelconque des doigts ou du pied, n'en imposeront pas davantage aux yeux du praticien le moins exercé. »

2° L'hypertrophie glandulaire diffère de la tuberculisation par une consistance moins grande , une élasticité et une mobilité plus prononcées , et lors même que la partie hypertrophiée se compose d'un groupe aggloméré de glandes, on peut, à travers la peau, reconnaître celles-ci qui sont peu résistantes , pas très volumineuses et faciles à circonscrire. En outre , l'hypertrophie tend encore moins à la suppuration que la tuberculisation. Lorsqu'un abcès et un ulcère se forment exceptionnellement après l'hypertrophie glandulaire, ils ne reposent pas sur un fond dur et résistant comme ceux qui proviennent de la fonte tuberculeuse.

3° Nous avons quelquefois observé des tumeurs enkystées du cou enflammées , qui simulaient des glandes tuberculeuses. L'anamnèse pouvait déjà mettre sur la voie du diagnostic. Celui-ci ne fut plus douteux après que l'ouverture de ces tumeurs suppurées eut montré le contenu grumeleux et feuilleté et l'existence d'une membrane propre à ces kystes, pouvant être extraite en majeure partie.

4° On a souvent regardé le goitre comme une affection scrofuleuse; rien n'est plus faux. D'abord, il est très rare que les dépôts tuberculeux se fassent dans la glande thyroïde. Il est assez rare aussi que des glandes tuberculeuses se développent dans cette région tout à fait antérieure du cou. La connaissance anatomique de la position delà glande, l'examen de ses rapports avec les parties voisines, lèveront facilement tous les doutes. En outre, l'hypertrophie de la glande thyroïde , propre à tous les pays de montagnes , n'a aucun rapport direct avec les scrofules.

Avant de terminer complètement ce que nous avons à dire de la tuberculisation glandulaire, nous devons ajouter encore une remarque pour combattre une objection que les partisans de l'identité entre les deux maladies pourraient nous faire. On nous dira peut-être que les cas dont il sera encore question dans le courant de ce travail, et où nous signalerons l'existence d'engorgements glandulaires , d'ulcères ou d'abcès dans des parties où des tubercules glandulaires se rencontrent souvent, telles que le cou, l'aine, etc., dépen-

PATHOLOGIE DES TUBERCULES ET DLS SCROFULES DES GLANDES. \kl

daient aussi d'une tuberculisation glandulaire. Nous avons démontré plus haut, par des recherches anatomiques directes, que ces glandes pouvaient s'hypertrophier sans se tuberculiser. Nous avons de plus déjà indiqué quelques caractères différentiels entre les deux genres d'affections , et nous reviendrons encore plus loin sur ce sujet.

Mais Taisons un moment toutes les concessions possibles. Supposons que tous les engorgements glandulaires, quelque petits qu'ils soient, même ceux qui ne sont que sympathiques d'une affection de la peau ; que tous les abcès, tous les ulcères et fistules que l'on rencontre dans les régions sus-indiquées , soient de nature tuberculeuse, lors même que l'exploration la plus attentive n'y aurait rien fait connaître de pareil. Eh bien, toutes ces concessions faites, nous arriverons, d'après nos notes, à ajouter aux 175 cas analysés 52 autres , ce qui ferait en tout 227. Or, l'ensemble de tous ces cas ne ferait encore que M ou un peu plus de | des 614 cas que nous avons observés.

On pourrait nous objecter encore qu'ayant fait une partie de nos observations dans un pays dont le séjour et le climat sont plus sains jtnie ceux des grandes capitales, nous avons dû arriver à d'autres proportions que celles que l'on observe dans les hôpitaux de Paris. Mais ce désaccord , cette différence de résultats n'existe point en réalité. Sur nos 614 cas, 160 proviennent d'un hôpital de Paris; sur ce nombre, 46 ont présenté des engorgements tuberculeux des glandes , et , en y ajoutant les engorgements glandulaires simples et sympathiques, les ulcères superficiels souvent dartreux de la région du cou et de l'aine, nous arrivons au chiffre de 60 , ce qui fait Tï, chiffre à peu près équivalent à notre chiffre total. M. Baudelocque (1) dit « que , parmi les 67 malades scrofuleux soumis à l'usage de l'iode , 17 avaient un ou plusieurs engorgements glanduleux soit au cou , au-dessous et derrière les angles de la mâchoire inférieure, soit dans les aisselles, soit au bras. » Voilà donc encore des chiffres bien authentiques provenant de l'hôpital des Enfants de Paris.

Il résulte de ces remarques que ceux qui prétendraient que tous les scrofuleux ont des engorgements glandulaires feraient preuve à la fois de peu de sagacité et d'un esprit peu rationnel , parce qu'ils ne pourraient arriver à ce résultat qu'en observant d'après une opi-

(1) Etudes sur les maladies scrofuleuses , page 288.

1/|8 TUBERCULES ET SCROFULES DliS GLANDES LYMPHAT. EXTERNES, nion préconçue qui leur ferait noter comme tuberculisation des glandes lymphatiques tous les ganglions, engorgés ou non, que le toucher pourrait leur faire atteindre , n'eussent-ils que la grandeur d'une lentille. Cette manière de voir serait donc trop contraire à toute saine observation pour que nous ayons besoin de nous y arrêter plus longtemps.

Pronostic. Le pronostic des tubercules glandulaires n'est pas fâcheux, dans ce sens que cette maladie ne fait pas mourir les malades par elle-même ; que , quand elle se termine d'une manière funeste, c'est toujours par suite de complications soit avec des tubercules pulmonaires , soit avec une méningite ou une péritonite tuberculeuse. Cependant le pronostic est loin d'être favorable vu la longue durée de la maladie et la crainte dans laquelle on doit toujours être de voir paraître quelque affection tuberculeuse intérieure grave, lorsqu'il en existe dans les glandes. Il est vrai que la loi posée par M. Louis, d'après laquelle , chez l'adulte , 'lorsqu'il y a des tubercules dans quelque organe il s'en trouve aussi dans les poumons, est bien moins applicable à l'enfance en général , et même tout à fait inapplicable à la tuberculisation des glandes superficielles. Nous avons vu un grand nombre d'enfants porter pendant longtemps des tubercules dans les glandes sans qu'à aucune époque de la maladie les poumons parussent être malades ; mais nous avons aussi vu d'un autre côté que cette complication existe dans un assez grand nombre de cas pour que cette possibilité doive toujours rendre le praticien réservé et prudent dans son jugement.

Le pronostic est bien plus favorable lorsque la tuberculisation glandulaire n'est pas très étendue et existe seule ou avec de légères formes de scrofule, sans complication d'affections graves des os, des articulations, etc. ; il est bien moins bon lorsqu'un grand nombre de points de la surface sont devenus à la fois ou successivement le siège de ces dépôts morbides , parce qu'alors non seulement ces tumeurs peuvent comprimer des nerfs et des vaisseaux importants , mais encore ces dépôts se propagent facilement dans les cavités viscérales, et les tubercules se développent dans les poumons, dans les méninges , dans le péritoine , en un mot , dans un certain nombre d'organes internes et externes à la fois.

La suppuration des glandes tuberculeuses est loin de rendre le pronostic mauvais; bien au contraire , c'est la plupart du temps le seul mode d'élimination de ces tubercules , et nous avons vu cette suppuration souvent persister pendant longtemps, sans que la santé

générale des malades ait paru en souffrir. Nous connaissons beaucoup de personnes jouissant d'une bonne santé et portant néanmoins au cou de nombreuses cicatrices de glandes tuberculeuses suppurées, dont elles avaient été atteintes pendant des années. Cette suppuration offre un pronostic encore meilleur lorsque des morceaux de matière tuberculeuse sont mêlés de grumeaux de tubercules crétacés , car cet état indique toujours une tendance curative.

L'apparition simultanée, antérieure ou postérieure d'une affection scrofuleuse non tuberculeuse ne rend le pronostic des tubercules glandulaires ni meilleur ni plus mauvais, vu qu'en général la marche de ces deux affections offre beaucoup d'analogie.

L'âge doit naturellement influer aussi sur le pronostic. Lorsque la maladie paraît à une époque peu avancée de l'enfance, il arrive bien qu'au bout d'un an ou deux de durée le malade offre l'apparence d'une guérison, mais d'ordinaire la durée , en cas pareil, est assez longue, et après des guérisons apparentes de six mois, d'un an ou au-delà, le mal reparaît. Nous avons vu que c'est surtout après l'âge de vingt ans que cette affection cesse d'être fréquente. C'est donc l'approche de cette époque qui rend le pronostic assez bon. La puberté exerce quelquefois une influence , mais on lui a attribué une trop large part dans la guérison ; son action , peu notable chez les garçons, le devient un peu plus chez les filles, où ce mal est véritablement moins fréquent entre quinze et vingt ans qu'entre dix et quinze.

Les saisons ne modifient pas non plus sensiblement le pronostic ; ainsi que nous l'avons vu, l'opinion que les ulcères tuberculeux se cicatrisaient volontiers en automne et se rouvraient au printemps , est au moins exagérée , et pour notre compte , nous n'avons remarqué qu'aucune époque fixe de l'année fût bien nettement favorable ou nuisible à ces malades.

La cicatrisation complète des ulcères , ou l'état stationnaire de ces engorgements glandulaires non suppurés , peut parfois se soutenir pendant assez longtemps , sans autoriser pour cela à se prononcer d'une manière positive sur la guérison définitive ; car après des années de cet état stationnaire , la tuberculisation peut faire de nouveaux progrès dans les glandes externes ou se manifester dans les poumons.

Nous avons vu plus haut que ce que l'on a décrit comme habitus scrofuleux, manque bien plus souvent qu'il n'existe en réalité dans cette maladie; par conséquent, son absence ne doit nullement influer d'une manière favorable sur le pronostic , et nous avons observé les

150 TUMRCULES ET SCROITIES DUS (iLANDF.S LYMPHAT. EXTERNES.

formes les plus étendues et les plus tenaces de tubercules glandulaires , avec des complications de toute espèce , sans qu'il existât des vestiges de ce prétendu caractère pathognomonique.

Les complications syphilitiques rendent le pronostic plus fâcheux parce qu'elles tendent souvent à réveiller une diathèse scrofuleuse ou tuberculeuse qui paraissait éteinte ; abstraction faite même du fait que la syphilis elle-même paraît plus tenace chez les individus scrofuleux que chez ceux qui sont doués d'une bonne constitution.

Le pronostic se modifie encore selon les circonstances hygiéniques dans lesquelles les malades vivent. Il est plus rassurant chez les sujets qui vivent à la campagne et dans un bon air, que chez ceux qui habitent la ville dans une habitation malsaine, ou qui sont livrés aux occupations d'une vie renfermée et sédentaire. Cependant le pronostic n'est pas aussi bon lorsque les malades sont primitivement placés sous une hygiène parfaitement bonne , que lorsqu'ils y arrivent par suite d'un changement heureux. L'enfant mal logé, mal nourri, du citadin pauvre, par exemple, retirera un bien meilleur effet du séjour à la campagne et d'une bonne nourriture, que l'enfant du riche devenu scrofuleux ou tuberculeux au milieu de ces bonnes conditions.

L'accélération du pouls, chez les malades atteints d'une suppuration glandulaire, ne rend pas en elle-même le pronostic fâcheux, vu que la suppuration suffit souvent pour accélérer le pouls, sans qu'elle soit l'expression d'un état général mauvais ou d'un dépôt local de tubercules dans quelque organe interne.

Lorsqu'on est consulté pour les enfants atteints depuis peu de temps d'une tuberculisation glandulaire, le médecin est fréquemment interrogé par les parents sur la plus ou moins grande probabilité de suppuration. Cette possibilité existe toujours, et nous l'avons rencontrée, pour notre compte, dans plus de la moitié des cas. Il est, par conséquent, utile d'en prévenir de suite les parents, et de détruire leur préjugé à cet égard. Nous avons vu plusieurs fois imputer à la maladresse du médecin la suppuration et l'ulcération de ces glandes, parce qu'il en avait imprudemment promis la guérison sans formation d'abcès.

Le pronostic de l'hypertrophie glandulaire est bien plus favorable que celui de la tuberculisation. Lorsque l'affection est légère, elle peut disparaître d'elle-même, ou sous l'influence d'un traitement convenablement ordonné, et lorsque le mal résiste aux soins médicaux, on est toujours sûr d'obtenir une guérison radicale par l'extirpation de ces tumeurs»

Si nous jetons un coup d'oeil sur tout ce que nous venons de dire concernant le pronostic, nous sommes amenés à conclure qu'il n'offre pas de grandes difficultés , mais que pour le poser avec netteté et justesse , il faut posséder une connaissance approfondie de la pathologie de ces maladies, ce qui rendra le vrai praticien toujours prudent et réservé dans ses prédictions et dans son jugement.

§ III. Thérapeutique des tubercules et scrofules des glandes lymphatiques

externes.

Nous avons déjà vu dans la partie générale de notre ouvrage, en parlant de la thérapeutique des maladies tuberculeuses et scrofuleuses , combien de méthodes diverses et quel grand nombre de remèdes avaient été recommandés contre ces maladies. Nous pouvons en dire autant de l'affection spéciale qui nous occupe dans ce chapitre; et si nous voulions être complets dans l'énumération des moyens proposés , nous commencerions par Hippocrate et Galien , pour ne nous arrêter qu'à la littérature médicale la plus récente , çar tous les jours encore les journaux de médecine préconisent quelque nouveau remède contre ces maux. Les trois règnes de la nature ont fourni leur contingent dans cette longue liste de prétendus spécifiques. Chaque pays même a ses traitements de prédilection, et presque chaque grand praticien a sa petite pharmacopée pour les maladies de ce genre. Que prouve toute cette fausse richesse 1 Que cette maladie est très difficile à guérir, et qu'elle résiste souvent pendant longtemps aux traitements les plus rationnels.

Il est, par conséquent, nécessaire de poser d'abord nettement les indications à remplir, et de passer ensuite en revue tout ce qui a été conseillé d'un peu important , soit pour le traitement général , soit pour l'emploi ljcal.

Si d'un côté , en faisant cet exposé , nous croyons de notre devoir de soumettre à une critique impartiale tous les moyens que nous analyserons , nous répétons cependant ici , et nous insistons sur ce point , que nous ne donnons cette appréciation que comme une manière de voir tout à fait individuelle ; et que notre principale intention, dans tout ce que nous rapporterons de la thérapeutique, est de mettre le médecin à même de choisir, d'après ses propres idées, parmi les divers moyens proposés , auxquels se rattachent souvent les noms de grands praticiens. Mais d'un autre côté , nous croirions faire de l'érudition entièrement stérile , si nous rapportions tous ces

matériaux sans critique. Il faut toujours se rappeler, dans le traitement des affections qui nous occupent ici, que l'affection locale est l'expression d'une disposition générale, d'une diathèse. Par conséquent, le traitement général doit être placé en première ligne. Il se compose des médicaments proprement dits et de l'hygiène. Les bains généraux, qui agissent à la fois sur la surface malade et sur l'économie tout entière, par l'absorption cutanée, forment, pour ainsi dire , le passage entre le traitement général et l'emploi des moyens locaux.

Le traitement local doit naturellement différer selon les phases de la maladie. Lorsque les engorgements glandulaires existent depuis peu , qu'ils ne sont pas très étendus , et ne montrent pas de tendance il la suppuration, il faut chercher à obtenir la résolution, ce qui, il faut le dire, est toujours difficile. Vouloir amener de force la terminaison par suppuration là où la tendance naturelle vers cette solution n'existe pas , serait aussi difficile que de" l'empêcher dans les cas où la nature tendrait vers ce but. Lorsque le travail de ramollissement et d'inflammation suppurative est accompagné d'une réaction générale ou locale bien prononcée , il faut recourir aux émollients , et même parfois aux antiphlogistiques qui , du reste , n'ont aucune action directe sur la maladie en elle-même, quoi qu'en dise l'école qui n'y voit qu'une irritation des vaisseaux blancs.

Quant au moment opportun d'ouvrir ces abcès , on s'est formé des idées trop systématiques , en prétendant qu'il ne faille les ouvrir que très tard. Nous discuterons plus loin cette question, et nous démontrerons , par des considérations anatomiques et pratiques , qu'il ne peut pas y avoir de préceptes aussi généraux à ce sujet.

Le traitement de l'ulcère tuberculeux est à peu près le même que celui de l'ulcère scrofuleux proprement dit ; aussi n'en parleronsnous avec détail que plus loin , à l'occasion de celui-ci , ayant un grand nombre d'autres points à discuter et à exposer ici.

Les indications et les procédés opératoires à employer pour l'extirpation des glandes tuberculeuses termineront ce chapitre.

A. Traitement général.

Partant de l'opinion erronée qui considère la tuberculisation glandulaire comme le type des scrofules , la plupart des moyens recommandés contre celles-ci , en général, ont été tout particulièrement vantés dans le traitement de l'affection qui nous occupe. Mais nous

THÉRAPEUTIQUE DES TUBERCULES ET DES SCROFULES. iDÔ

nous hâtons de constater que l'efficacité tant prônée de ces médicaments manque, chez la plupart des auteurs, de preuves suffisantes pour en établir la valeur réelle d'une manière incontestable. Nous allons passer succinctement en revue les principaux de ces moyens.

1° Les préparations d'iode ont surtout été préconisées depuis que leur emploi est devenu général contre toutes les formes de scrofules. Des observateurs impartiaux, tels que M. Baudelocque, citent même des exemples de guérison complète de tubercules glandulaires par l'emploi de ce moyen. Ma propre expérience n'est pas aussi favorable à l'utilité de l'iode dans cette maladie. Pendant dix ans je l'ai employé dans un grand nombre de cas, et souvent avec beaucoup de constance , ainsi que sous des formes très diverses, mais je n'ai guère vérifié qu'il pût faire résorber la matière tuberculeuse déposée dans les glandes. L'action réellement salutaire de cet agent m'a paru consister d'abord dans l'amélioration de l'état général de la santé, et ensuite dans la diminution, quelquefois assez notable, de l'inflammation chronique, qui survient souvent autour de ces tumeurs, qui en réunit plusieurs en un seul paquet et en augmente le volume et la consistance. Il y a certainement là de l'utilité réelle , mais en se tenant éloigné de toute exagération, on est obligé de beaucoup rabattre des éloges et des succès signalés par un grand nombre d'auteurs modernes.

Les deux principales contre-indications sont : a, un mauvais état des organes de la digestion, surtout la dyspepsie , accompagnée de diarrhée , ce qui n'est pas rare chez les scrofuleux et les tuberculeux ; b, l'existence d'un goître volumineux. Nous avons vu plus haut que l'iode fondait quelquefois promptement ces sortes d'engorgements et s'accompagnait surtout alors de symptômes généraux graves.

La préparation que nous employons le plus fréquemment à l'intérieur est l'iodure de potassium, dont nous portons la dose jusqu'à 1 ou 2 grammes par jour. Nous faisons ordinairement dissoudre 4 à 6 grammes de ce sel dans 180 à 200 grain, d'eau distillée, à prendre d'abord une cuillerée à bouche le matin et le soir, et ensuite trois, quatre, jusqu'à six cuillerées par jour : chaque dose édulcorée avec une cuillerée à café de sirop d'écorce d'orange, qu'il faut toujours préscrire séparément, vu que les solutions que l'on prescrit pour un certain nombre de jours s'altèrent promptement par l'addition d'un sirop quelconque. On peut souvent en continuer l'usage durantunmois ou deux. Au bout de ce temps, nous le suspendons pendant quinze

jours à un mois, pour recommencer immédiatement après. Nous employons plus rarement la teinture d'iode, en commençant par cinq gouttes, trois fois par jour, et en portant successivement la dose jusqu'à douze à quinze gouttes , trois fois par jour, chaque dose prise dans un demi- verre ou un verre d'eau ordinaire. Le sirop d'iodure de fer nous a surtout paru utile chez les enfants pâles , faibles , anémiques , épuisés par une longue et abondante suppuration. Nous commençons à la dose d'une cuillerée à café matin et soir, et nous le portons jusqu'à deux à quatre cuillerées à bouche dans les vingt-quatre heures. Il est, du reste, convenable, lorsqu'on veut faire usage pendant longtemps de l'iode, de varier ses diverses préparations. Une forme qui peut être utile et commode, en pareillecirconstance, est l'huile iodée, recommandée par M. Marchai de Calvi; nous ne l'avons, du reste, pas encore expérimentée nous- même.

2° Le brome. Ce métal, qui souvent a été envisagé comme succédané de l'iode, a été employé par Kopp dans plusieurs cas de tuberculisation glandulaire. Cet auteur a donné le bromure de potassium jusqu'à la dose de 50 centigrammes par jour, dissous dans de l'eau distillée ou de l'eau de menthe ; mais il a trouvé ses effets inférieurs à ceux de l'iode. Cependant ce médicament est certainement plus actif que ne le ferait croire l'abandon dans lequel il est tombé aujourd'hui; car les eaux-mères deKreuznach, qui certainement constituent un des moyens les plus puissants contre les maladies scrofuleuses , renferment une quantité si considérable de sels de brome, et une si petite quantité de sels iodurés , qu'il ne peut y avoir de doute sur la participation du brome dans l'action salutaire de ces eaux minérales. Nous aurons , du reste, bientôt l'occasion de parler de l'action de ces eaux contre la tuberculisation glandulaire.

3° L'huile de foie de morue a été depuis quelques années vantée contre toutes les formes de scrofules , et surtout aussi contre les tubercules glandulaires. Pour notre compte, nous n'avons jamais observé une action prononcée de ce médicament en pareil cas. Tout en améliorant quelquefois les complications , et notamment celles du côté du système osseux, il n'influe ni sur la résorption des tubercules à l'état cru, ni sur leur élimination à l'état de ramollissement, ni sur la cicatrisation des ulcères tuberculeux. Ce résultat négatif frappera peut-être quelques praticiens ; mais nous croyons devoir à la vérité de ne pas taire nos insuccès , et nous croyons même que tel sera le résultat de toutes les observations impartiales.

4° Les préparations mercurielles sont encore aujourd'hui d'un

usage presque général contre les tubercules glandulaires , et c'est surtout en Allemagne que le calomel , seul ou uni à la ciguë et au soufre doré d'antimoine, est très usité sous le nom des poudres de Plummer. Nous n'avons reconnu aucune action curative à ce médicament contre la maladie qui nous occupe, et nous n'avons conservé l'emploi du calomel que dans une seule circonstance : c'est lorsque les tubercules glandulaires excitent autour d'eux un travail inflammatoire intense accompagné de fièvre et d'une réaction générale assez vive. C'est alors que nous donnons le calomel à la dose de 5 centigrammes, deux à trois fois dans les vingt-quatre heures. L'usage interne de l'iodure de mercure ne convient guère que contre les complications syphilitiques, Un des grands praticiens d'Allemagne , M. Kopp de Hanau , recommande contre la tuberculisation glandulaire deux préparations mercurielles : l'une, le précipité rouge ou oxyde rouge de mercure, dont il continue quelquefois l'usage pendant longtemps , en en portant la dose jusqu'à 10 centigrammes par jour ; l'autre, le deutochlorure de mercure ou sublimé corrosif uni à l'extrait de ciguë, donné chaque fois pendant quinze jours et alterné ensuite pendant une autre quinzaine avec les préparations iodurées. C'est surtout contre les ulcères tuberculeux qu'il vante ce mode de traitement.

5° L'or a principalement été préconisé contre les tubercules glandulaires par l'école de Montpellier, parNiel, Chrestien, ainsi que par

' M. Legrand; c'est tant à l'intérieur que par la méthode iatraleptique, que ces praticiens en ont fait usage. Nous renvoyons pour son mode d'administration aux détails que nous avons déjà donnés sur

j ce médicament et ses diverses préparations , dans la thérapeutique générale des scrofules. Nous l'avons trop peu employé nous-même pour porter un jugement sur son action contre la maladie en question; mais parmi les médecins de Genève, il en est plusieurs , notre ami le docteur Prévost en particulier, qui en recommandent l'emploi.

6° Les purgatifs , très vantés contre toutes les espèces de scrofules , sont encore aujourd'hui très populaires dans le traitement de ces maladies dans plusieurs pays, et notamment en Suisse. Nous nous sommes déjà prononcé sur le peu d'action dont ils jouissent contre tes scrofules en général , et nous ne leur avons pas reconnu la moindre efficacité contre les tubercules glandulaires. Nous ne les

I donnons que d'une manière intercurrente de temps en temps , lorsy a quelque embarras gastrique, ou lorsqu'une révulsion sur le canal intestinal paraît indiquée par une inflammation concomitante, ce qui

156 TUBERCULES ET SCROFULES DES GLANDES LYMPHAT. EXTERNES, arrive quelquefois dans le travail phlegraasique qui accompagne la suppuration glandulaire.

En pareille circonstance, nous donnons le soir, avant le coucher, 10 à 15 centigrammes de calomel dans un peu d'eau sucrée , et le lendemain matin de 15 à 30 grammes d'huile de ricin dans une tasse de bouillon aux herbes, ou, au lieu de l'huile, les sels neutres, l'eau de Sedlitz, la limonade de citrate de magnésie , etc.

7° Le muriate de baryte a été recommandé par Hufeland ( 1 ) , Wendt et d'autres praticiens comme un moyen très énergique contre les formes de tubercules glandulaires qui tendent à l'inflammation suppurative. Ce médicament doit surtout, d'après eux, diminuer notablement le travail inflammatoire et activer la résorption de la matière tuberculeuse. On en fait dissoudre 2 grammes dans 15 gram. d eau distillée de laurier-cerise, et on en donne deux du trois fois par jour vingt à quarante gouttes. Pour nous, nous n'avons jamais observé le moindre effet de ce médicament contre la tuberculisation glandulaire. Quant au chlorure de protoxyde de calcium, ainsi qu'àla solution de potasse caustique, moyens également vantés en pareille circonstance, nous n'en avons pas fait usage jusqu'à présent.

8° Les amers et les toniques ont également été vantés dans le traitement des tubercules glandulaires externes , mais plutôt sous un point de vue théorique que d'après des succès bien réels. De même que quelques auteurs ont cru voir dans les tubercules et les scrofules une altération profonde de l'innervation, et ont à cause de cela recommandé l'usage des narcotiques et des antispasmodiques, de même aussi les amers et les toniques doivent surtout leur faveur à l'opinion purement théorique , que ces maladies ont pour point de départ une atonie avec obstruction du système lymphatique. Aujourd'hui qu'on ne se paie plus aussi facilement de mots , toutes ces théories ont été successivement rejetées , et on s'en tient de préférence à l'observation clinique. Celle-ci ne nous a montré d'utilité réelle dans l'emploi des toniques et des amers, chez les individus atteints de tubercules glandulaires , que lorsqu'ils étaient profondément débilités par de mauvaises conditions hygiéniques, ou par une digestion lente et difficile, exempte toutefois d'une inflammation chronique des premières voies. Il est enfin une condition dans laquelle leur emploi nous a été parfois utile, c'est lorsqu il

(1 ) Traité de la maladie scrofuleuse , trad. par Bousquet , Paris , 4 824 , in-8.

existe chez ces malades une véritable diathèse pyogénique, que non seulement les glandes tuberculeuses tendent toutes à la suppuration, mais qu'il se forme même des abcès multiples sur les diverses régions du corps. Nous employons de préférence, en pareil cas, une décoction de quinquina, 8 à 15 grammes de cette écorce cuits dans un demi-litre d'eau, jusqu'à réduction de moitié, et mêlés avec une quantité égale de lait. La tisane de houblon, souvent employée chez les scrofuleux, n'est pas d'une bien grande activité. Nous la recommandons cependant comme véhicule des préparations iodurées et de divers autres médicaments, lorsque les amers, en général, paraissent indiqués. Du reste, lorsqu'il s'agit de tonifier, nous préférons de beaucoup , à toutes les drogues de la pharmacie , une nourriture substantielle et choisie , un air pur , en un mot , une bonne hygiène.

9° Café de glands et tisane de feuilles de noyer. Parmi les boissons ordinaires des malades , nous n'en connaissons pas de meilleure que le café de glands ; nous l'employons généralement chez presque tous nos malades atteints de scrofules et de tubercules glandulaires. Nous le donnons comme boisson au déjeûner et au goûter. Il faut qu'il soit d'une bonne qualité, que ce café soit assez concentré, et que le malade en prenne au moins deux tasses le matin et autant le soir, avec un peu de lait et de sucre. A Lavey, nous l'avions introduit, comme déjeuner et goûter, pour tous les scrofuleux de notre hôpital. La tisane de feuilles de noyer, très vantée de nos jours dans le traitement des scrofules , est certainement aussi un bon moyen accessoire, et doit être employée soit comme tisane pour servir de véhicule aux médicaments actifs , soit comme boisson habituelle des malades, le matin et le soir, d'une manière analogue au café de glands avec lequel on peut l'alterner.

10° Le fucus vesicxdosus a été recommandé par Fahr comme moyen externe et interne contre les tubercules glandulaires. Nous parlerons plus loin de son emploi externe. A l'intérieur, on le donne en décoction, en faisant cuire 15 grammes de cette substance dans un litre d'eau. Le malade en prendra un petit verre trois fois par jour, une heure avant chaque repas. La dose est successivement augmentée. Ce médicament doit, d'après l'àutoùr, augmenter la sécrétion de la peau et celle des reins , et agir en même temps comme purgatif. Nous ne l'avons jamais mis en usage , mais ce moyen nous paraît mériter d'être expérimenté , car il est probable qu'il renferme de l'iode , et cette substance, unie aux éléments végétaux au milieu

desquels elle se trouve dans cette plante, peut être prise ainsi sous une forme aussi commode qu'efficace.

11° Les jus d'herbes, recommandés surtout par Hufel and et son école, dans le but de dissoudre les substances « qui obstruent les glandes engorgées , » ne sont pas d'un usage fréquent aujourd'hui dans le traitement des scrofules , et leur utilité nous paraît fort problématique.

Avant de passer à un dernier point du traitement général, àl'emploi des bains, nous dirons ici que parmi tous les moyens expérimentés, il n'y en a pas un seul que l'on soit en droit de regarder comme un spécifique, à la manière, par exemple, du mercure dans la syphilis , du quinquina dans la fièvre intermittente. Est-ce à dire pour cela qu'il faille rejeter l'emploi de tous ces médicaments? Non, certes, car ce serait également une exagération, et l'expérience a prouvé que plusieurs des moyens indiqués pouvaient améliorer sensiblement la constitution et amener ainsi peu à peu la'guérison. Mais le praticien ne doit jamais perdre de vue les deux grands préceptes du traitement des maladies chroniques qui consistent, l'un à mettre beaucoup de méthode et de suite dans l'emploi de chaque remède, en l'administrant autant que possible sous une forme simple 5 l'autre , à laisser toujours de temps en temps un assez long intervalle (un ou plusieurs mois), pendant lequel aucun médicament ne sera ordonné. En général, on ne saurait jamais assez se garder et de la crédulité polypharmaque des anciens médecins , et du nihilisme systématique | de beaucoup de praticiens modernes.

12° Emploi des bains. Depuis la plus haute antiquité, les bains ont été préconisés contre les tubercules glandulaires et les scrofules. Il n'y a pas de source minérale, qu'elle soit sulfureuse, alcaline ou salée, qu'elle soit chaude, tiède ou froide, où l'on ne cite des guérisons miraculeuses de scrofules attribuées à sa naïade. Quoiqu'il soit certain que le charlatanisme ou une observation trop superficielle ont souvent exagéré la valeur de cette médication, nous devons cependant convenir que, de nos jours surtout, nous possédons dans les eaux minérales iodées et bromurées, et même dans les bains de mer, un excellent modificateur de la constitution dans le cas de tubercules glandulaires.

Les bains iodés factices , renfermant 10 à 15 grammes d'iode pur et la double quantité à peu près d'iodure de potassium, ont surtout été préconisés par MM. Lugol (1) et Baudelocque, et il paraît que ces

(1 ) Mémoires sur l'emploi de l'iode.

auteurs, que l'on compte avec raison parmi les praticiens les plus experts dans cette matière, ont obtenu réellement de beaux succès, à l'hôpital Saint-Louis et à l'hôpital des Enfants, par l'emploi des bains iodurés factices. Malheureusement , ces bains, dont il faut au moins prendre trente ou quarante pour en obtenir une action énergique , sont beaucoup trop coûteux pour pouvoir être introduits généralement dans la pratique. Les bains iodés et bromurés naturels sont d'un grand secours dans ces maladies , et c'est surtout depuis quelques années que l'on a eu l'heureuse idée d'employer dans ce but les eauxmères des salines (1). C'est principalement en Allemagne, à Kreuznach, et en Suisse, à Lavey , que ces eaux-mères, riches en iode et en brome, ont été mises en usage. Les eaux-mères de Kreuznach, dont nous avons déjà parlé plus haut, sont surtout très riches en sels de brome. Nous savons par les travaux des deux médecins qui ont fait des monographies sur ces eaux minérales, MM. Prieger et Engelmann, qu'elles passent pour être très utiles dans le traitement des tubercules glandulaires. Nous croyons bien qu'il y a un peu d'exagération dans le récit des succès que l'on en obtient. Voici , du reste , comment M. Engelmann (2) s'exprime sur ce sujet :

« L'usage des bains de Kreuznach , joint à celui de la source à l'intérieur, fait peu à peu résoudre entièrement les tumeurs sans aucun phénomène critique , la grosseur des glandes diminuant progressivement sans causer de douleurs. Dans les cas opiniâtres, la tumeur ne commence à se résoudre qu'avec l'apparition des pustules décrites plus haut et des furoncles critiques. Si l'induration existe déjà, une légère démangeaison des parties affectées annoncera le commencement de la guérison. Les ulcères glanduleux guérissent rapidement, une fois que la place qui était le siège du mal a perdu son induration. On fait disparaître l'inégalité de la peau au moyen de la pierre infernale. Très souvent la guérison n'a pas lieu insensiblement, mais comme par secouses; il se passe des semaines entières sans que l'on aperçoive de changement dans les abcès ; tout à coup ils diminuent d'une manière frappante , puis restent de nouveau stationnaires pendant quelques jours , et ainsi de suite jusqu'à leur entière guérison. Quelquefois le malade voit arriver la fin de sa cure sans remarquer d'amélioration notable dans le membre af-

(1) Voyez Bulletin de l'Académie de médecine , t. XIII , p. 553.

(2) Engelmann , Kreuznach, ses sources minérales et leur mode d'administration, Heidelberg, 4 839.

fecté, et n'obtient que plus tard les résultats qu'il attendait à la source même. Des tumeurs glanduleuses , qui durant la cure ont à peine changé de forme , diminuent de volume dès qu'elle est terminée, et sans qu'il soit besoin de recourir à d'autres remèdes ; toute trace du mal a disparu au bout de quelques mois. Cependant il se rencontre aussi des cas opiniâtres et longs qui nécessitent un usage réitéré des sources ; si les tumeurs sont très dures , c'est alors seulement qu'il faut employer des remèdes locaux; on peut, en pareil cas, et cela avec beaucoup de succès, frotter la partie affectée avec un onguent préparé avec de l'eau-mère. »

Nous avons employé, pour notre compte , les eaux-mères des salines de Bex , qui , pendant que nous étions médecin des eaux de Lavey, étaient très à notre portée , et nous avons certainement pu recueillir des détails suffisants pour juger leur valeur dans le traitement des tubercules glandulaires. Eh bien, nous devons avouer que nous n'avons point obtenu d'aussi brillants succès, et que ces bains ont plutôt servi à améliorer l'état général de la constitution qu'à dissoudre et à faire disparaître ces tumeurs. Cela tient-il à ce que ces eaux-mères sont moins riches en brome que celles de Kreuznach , ou plutôt à ce que nous avons mis une plus grande sévérité dans l'appréciation de leur action'? Voilà ce que nous ne saurions décider. Pour nous , il est démontré que ces bains , en général très actifs , peuvent être fort utiles dans le traitement des diverses formes de scrofules et de tubercules externes, mais ne constituent pas plus un spécifique que les divers autres moyens ci-dessus analysés. Nous pouvons en dire à peu près autant des bains de mer, qui améliorent sensiblement l'état général et peuvent même diminuer les engorgements, en ce sens qu'ils font disparaître en partie les produits d'exsudation inflammatoire qui entourent souvent les glandes tuberculeuses ; mais ils ne sont pas non plus capables d'opérer la résorption de la matière tuberculeuse.

Les bains salés domestiques ou ceux pris aux salines avec de l'eau graduée [soolbaeder des Allemands) , très chargés de chlorure de sodium, ne sont utiles que comme bains tonifiants pour les constitutions très débilitées , mais n'exercent aucune action directe sur les tubercules des glandes. En général, il nous a paru que tous les bains qui renferment du chlorure de sodium doivent être employés avec prudence chaque fois qu'il existe des abcès et des ulcères. Il est certain qu'il y a des scrofuleux qui, atteints de ces ulcères, supportent sans inconvénient une très forte saumure ; mais assez souvent aussi

nous avons observé une irritation plus ou moins vive, provoquée par le contact des plaies et de l'eau salée.

Quant aux bains sulfureux , on ne peut pas le nier, ils ont une action salutaire comme modificateurs de l'ensemble de la constitution ; mais ils n'ont certainement aucune action spéciale sur les engorgements glandulaires de nature tuberculeuse. Nous avons cependant observé à Lavey un certain nombre de cas dans lesquels ces eaux nous ont paru déterger rapidement des ulcères tuberculeux du cou et favoriser leur cicatrisation.

L'hydrosudopathie a été recommandée surtout en Allemagne contre cette maladie; on prétend en avoir obtenu de brillants succès. En lisant ce qui a été écrit sur ce sujet, on ne regrette qu'un seul oubli, c'est celui des preuves. Nous sommes, du reste, bien loin d'être opposé à ce genre de traitement 5 nous avons même exposé plus haut une modification que nous avons fait subir à cette méthode et que nous désignons sous le nom d'hydrosudopathie médicamenteuse. Nous faisons envelopper les malades dans des couvertures mouillées, comme cela se pratique dans le traitement de Priesnitz (1) ; ils transpirent ensuite pendant deux ou trois heures, et puis on les plonge dans un bain froid ; mais, au lieu de leur faire boire de l'eau pure, nous y mêlons les substances actives reconnues utiles contre ces maladies ; c'est ainsi que les scrofuleux prennent 20 à 30 gouttes de teinture d'iode mêlées à un litre d'eau ; ils en boivent un verre de quart d'heure en quart d'heure. Dans deux cas de tuberculisation glandulaire avec suppuration et ulcères, nous en avons observé de fort bons résultats ; les ulcères se sont promptement cicatrisés et les malades 1 ont pris très bonne mine. Certainement nous n'oserions tirer aucune ' conclusion de ce premier essai , mais nous croyons pouvoir recommander cette méthode à l'expérimentation ultérieure des praticiens.

On a encore préconisé plusieurs autres espèces de bains préparés lavec diverses plantes, telles que les herbes aromatiques de la famille fdes labiées , avec une décoction de roseau aromatique , avec celle id'écorce de chêne, de saule ou de quinquina. Ces derniers bains ont ■surtout été recommandés par un illustre praticien d'Allemagne, par IRichter. On a vanté aussi les bains de ciguë, en employant 2 à 4 onces Ide ciguë par bain ; mais nous avouons que nous regardons la réputation de cette plante , dans le traitement des scrofules et des tuber- Jcules glandulaires, comme usurpée si ce n'est inventée à plaisir.

(i) Voyez Ch. Munde , Hydrotlurapeutiquc, Paris, i 842 , in-12.

Avant de passer au traitement local , il nous reste à parler des soins hygiéniques indispensables dans le traitement de la maladie qui nous occupe, et si nous devions choisir entre le traitement médicamenteux seul sans bonnes conditions hygiéniques ou celles-ci sans emploi de remèdes internes , nous déclarons que notre choix se fixerait sans hésitation sur une bonne hygiène : c'est dire combien nous y attachons d'importance. Le régime de ces malades doit être substantiel et se composer principalement d'une nourriture animalisée : ils se nourriront de viandes blanches, de viandes noires, depoisson, etc. ; cependant les viandes noires , étant plus succulentes , conviennent mieux aux constitutions détériorées et débiles. On leur donnera des potages au bouillon, aux farineux, etc., des légumes verts, des racines , des fruits bien mûrs, cuits ou crus; ils ne doivent pas manger du pain en trop grande quantité. Nous ne partageons' cependant point la crainte généralement accréditée à l'égard des farineux dans le traitement de ces maladies. Outre le régime mixte de végétaux et de viandes, onferaprendreàcesmaladeSjUneoudeuxfoisparjour, ducafé de glands ou du thé de feuilles de noyer. Ils boiront à leurs repas de l'eau rougie ou de bonne bière ; on coupera le vin avec de l'eau de Seltz factice, ou avec de l'eau de Vichy, ou avec quelque eau ferrugineuse , telle que les eaux de Ripolsau , Schwalbach , Bussang , si la digestion était lente et difficile. Il faut surtout prendre garde que les repas ne soient jamais trop copieux; il faut surveiller l'état des garderobes et mettre les malades à une diète plus sévère s'il y a de la diarrhée ; s'il y a, au contraire de la constipation , on leur fera donner des lavements ou de légers laxatifs, tels qu'un peu d'huile de ricin , une dose de calomel ou quelques feuilles de séné cuites avec les fruits que les malades mangent, ou de temps en temps une pilule d'aloès et de rhubarbe. Il suffit quelquefois de faire manger tous les jours une orange pour tenir le ventre libre. En tout cas, il est essentiel de surveiller soigneusement les malades sous ce rapport.

Ce régime doit être modifié chaque fois qu'il survient de la fièvre, qu'un travail d'inflammation suppurative se prépare dans les glandes. On retranchera alors le vin et la viande pour quelques jours ; on fera i boire aux malades delà limonade, ou de l'orangeade, ou une décoction de gruau d'avoine; on évitera, en un mot , tout ce qui pourrait I augmenter la fièvre et l'inflammation. C'est dans ces cas que l'usage ducalomel et des laxatifs convient aussi. La suppuration une fois établie, le pouls reste ordinairement accéléré, mais ce signe seul ne doit pas empêcher de revenir de nouveau à un régime plus substantiel.

Ces malades doivent respirer un air pur. C'est pour cela qu'il est absurde de les entasser dans des salles d'hôpital dont une seule renferme quelquefois de 50 à 100 plaies en suppuration sans compter les émanations des excrétions naturelles. On comprend aisément qu'il est difficile de guérir un enfant atteint de tubercules glandulaires suppurés dans la petite loge d'un pauvre portier ou dans une mansarde où toute une famille est entassée. Il est donc du devoir des administrations de réformer les établissement sanitaires et les hôpitaux destinés au traitement de ces maladies chroniques. Lorsque c'est dans la classe aisée de la société que le médecin est appelé à traiter ces maladies, il faut qu'il s'enquière avant tout de la salubrité de l'air et dulogement. Le changement d'air est souvent fort utile en pareil cas, et si l'air pur des montagnes ou des bords de la mer n'est pas un spécifique dans ce sens qu'il n'empêche pas, dans ces bonnes conditions d'atmosphère, le développement des scrofules et des tubercules glandulaires, il est du moins certain que cet air tonique peut rendre de grands services à ceux qui ont vécu dans une atmosphère moins bonne , comme celle des grandes villes , des marais , des vallées basses et renfermées, etc. il n'est pas moins essentiel de faire prendre un exercice régulier et journalier à ces malades chaque fois que leur état général le permet. Il faut qu'ils passent autant que possible plusieurs heures par jour en plein air, soit à jouer, soit à se promener, ou à faire de la gymnastique. Les bains de rivière et la natation seront principalement utiles aux enfants qui approchent de la puberté, et devraient surtout être plus souvent employés chez les jeunes filles qui, dans l'état actuel de la civilisation, sont, pour la plupart, élevées comme des plantes de serre chaude, ce qui les rend souvent peu aptes aux occupations d'une vie active.

En un mot, le praticien qui aura réellement de l'attachement pour \ ses malades surveillera avec soin toutes ces conditions extérieures , et il obtiendra certainement de meilleurs succès que celui qui ne s'inquiétera de rien autre que de faire sa prescription pour les remèdes de la pharmacie.

B. Traitement local.

D'après ce qu'on vient de lire , on a déjà pu se convaincre que l'esprit médical s'était évertué à combattre un mal qui souvent se joui; des meilleurs efforts. Nous pouvons en dire autant du traitement local, qui, depuis l'attouchement de la main d'une tête couronnée jusqu'à l'emploi des substances métalliques les plus actives , a

16/l TUBLUCl LES ET SCItOEULES DES GLANDES LYMPHAT. EXTERNES.

été employé sous les formes les plus variées. Nous passerons successivement en revue les remèdes métalliques, ceux du règne végétal et du règne animal , et nous terminerons cette partie par l'indication des opérations chirurgicales à mettre en usage contre les tubercules glandulaires qui , après avoir résisté aux moyens internes et externes, ont fini par ne plus constituer qu'un mal purement local.

Les formes sous lesquelles on a employé les remèdes locaux sont les frictions avec divers onguents, les fomentations, les emplâtres, les cataplasmes, les frictions sèches, les douches, l'électricité, soit appliquée à la surface, soit plus profondément au moyen d'aiguilles à acupuncture. On a enfin plusieurs fois introduit des substances caustiques dans l'intérieur même des tumeurs glandulaires. En général, les frictions avec des pommades convenablement composées constituent, à notre avis, le meilleur mode d'action; toutefois il ne faut pas rejeter d'une manière exclusive les autres formes du traitement local ; nous préciserons du reste les circonstances dans lesquelles elles conviennent.

1° Préparations d'iode. Ce sont encore de tous les moyens locaux les plus actifs. Nous avons vu plusieurs fois, sous l'influence de leur emploi, diminuer d'une manière notable des engorgements tuberculeux assez étendus ; mais il nous a toujours paru qu'ils n'amenaient point une guérison complète et que leur action se bornait à faire disparaître l'engorgement non tuberculeux qui entoure ces tumeurs, et qui parfois est plus volumineux que ces tumeurs en elles-mêmes. Il nous reste beaucoup de doutes sur la faculté qu'aurait l'iode de faire résorber la matière tuberculeuse. L'iodure de potassium est la préparation que nous employons le plus fréquemment , ordinairement à la dose de 4 grammes sur 30 grammes d'axonge ou avec la même quantité de cérat; on peut y ajouter, d'après quelques auteurs allemands, une petite quantité (50 centigrammes environ) de bicarbonate de soude ou d'un autre alcali, pour empêcher une trop prompte décomposition de la pommade. Cette précaution cessera d'être nécessaire lorsqu'on abandonnera l'ancienne habitude routinière de prescrire les frictions. En désignant la quantité nécessaire pour chaque friction par la valeur d'une noisette , on est tout étonné qu'un petit pot d'onguent , de la capacité de 30 grammes, puisse contenir la valeur de plusieurs douzaines de noisettes, car un tel pot dure souvent pendant plus de quinze jours , et pourtant les malades prétendent faire régulièrement les frictions. La justesse de cette remarque sera, j'en suis sûr , reconnue par tous les praticiens. Il vaut donc infiniment mieux faire diviser à la pharmacie la

totalité de la pommade en autant de paquets qu'elle doit fournir de doses. Les 30 grammes, par exemple, en 8 ou 4 paquets, ce qui ferait un demi ou un gramme d'iodure par paquet. 11 est bon de toujours conseiller de faire ces frictions pendant dix ou quinze minutes au moins, afin qu'une plus grande quantité soit absorbée. Chez quelques malades , les frictions avec l'iodure de potassium irritent un peu la peau, ce qui ne doit pas empêcher d'en continuer l'usage. Lorsqu'on a affaire à des sujets dont la peau est extrêmement sensible, on peut employer l'iodure de plomb qui produit moins facilement des éruptions. Un mode bien ingénieux d'agir d'une manière locale et générale à la fois sur les tumeurs glandulaires du cou , est celui proposé par M. Mojsisovics, médecin de l'hôpital de Vienne ; il emploie l'iode par la méthode iatraleptique, en faisant frictionner trois fois par jour la langue avec la valeur de 3 centigrammes d'iode mêlé à 10 centigrammes de poudre de lycopode. C'est certainement une méthode à imiter. Les inhalations iodées , tentées par M. Baudelocque, ont été mal supportées.

On a aussi proposé de faire des fomentations avec de l'iode pur dissous dans de l'alcool, 4 grammes de ce métal sur 120-180 grammes d'esprit de vin rectifié. On a également répandu de la teinture d'iode sur des cataplasmes émollients ; mais l'un et l'autre de ces deux modes d'emploi me paraissent parfaitement inutiles de même que les emplâtres iodés , que l'on a préparés en incorporant 2 gram . d'iode dans 30 gram. d'emplâtre de litharge.

2° Le brome a été également recommandé comme moyen local; mais jusqu'à présent l'expérience n'a pas encore suffisamment décidé de son opportunité en pareil cas. Voici la formule que donne M. Magendie pour la pommade bromurée :

Bromure de potassium 2 grammes.

Brome liquide 6 gouttes.

Axonge 40 grammes.

Mêlez.

La seule forme d'emploi du brome réellement sanctionné par l'ex- ! périence est, comme nous l'avons déjà vu, celle des eaux-mères de Kreuznach en bains.

3° Le mercure. L'onguent napolitain est loin d'être à dédaigner dans le traitement local des tubercules glandulaires ; on se trouvera bien surtout d'alterner son usage avec celui des pommades d'iodure de potassium ou d'iodure de plomb. La dose que nous employons est

de 4 grammes par friction, répétée une ou deux fois par jour. Nous le trouvons déjà recommandé dans les œuvres d'Ambroise Paré; mais ce grand chirurgien va évidemment trop loin en prescrivant de l'employer jusqu'à la salivation , pratique , à notre avis, toujours mauvaise et surtout délétère pour une constitution détériorée comme celle des scrofuleux. En Allemagne , on a recommandé d'ajouter la Ciguë aux pommades mercurielles ; mais ici, comme pour son usage interne, nous croyons que l'efficacité de ce médicament n'est pas constatée par des faits bien relatés. Il ne serait peut-être pas mauvais de combiner la teinture d'iode à la dose de 4 grammes sur 15-20 grammes d'onguent mercuriel. Nous avons vu employer cette pommade par Schoënlein, dans d'autres circonstances , il est vrai, mais nous croyons qu'elle pourra être salutaire aussi dans la maladie qui fait le sujet de ce chapitre.

4° Le deuto-iodure de mercure, recommandé par Kopp, est sans contredit un des meilleurs moyens à employer dans le traitement local des tubercules glandulaires. L'auteur conseille d'incorporer environ 5 centigrammes de ce sel par 4 grammes d'axonge. Cette dose nous paraît trop forte , et nous préférons commencer par 20- 25 centigrammes sur 30 grammes de cérat ou d'un autre corps gras. Il est de toute importance de bien connaître l'action physiologique de ce médicament qui, sans cela, pourrait effrayer les praticiens ; car, après une ou deux applications de quelques grammes seulement de cette pommade , tout le derme sur lequel on a fric^ tionné devient rouge , douloureux , et l'on pourrait croire qu'il va se transformer en une surface ulcérée. Il n'en est rien cependant; après un jour ou deux d'intervalle, on continue cet onguent, mais à moindre dose : la peau reprend peu à peu sa couleur normale ; son irritabilité cesse, et on peut alors continuer l'emploi du médicament pendant assez longtemps. Cette propriété résolutive ainsi que la propriété d'irriter la peau sans l'ulcérer ont déjà été reconnues par Kopp, et le docteur Prévost (de Genève), qui l'a employé avec le plus de succès, a pu , comme moi , constater son effet et son mode d'agir. Ce praticien distingué m'a communiqué , à ce sujet , un fait assez curieux , c'est celui d'un malade traité à Londres par un charlatan fameux , John Long , qui avait surtout des succès dans le traitement des- engorgements glandulaires, contre lesquels il mettait en usage un onguent dont il cachait la préparation, mais qu'à sa couleur rouge-vif et à son mode d'agir il y a tout lieu de soupçonner n'être autre chose qu'une forte pommade de deuto-iodure de mer-

cure. Quoique nous n'ayons pas vu disparaître , pour notre compte, des tubercules glandulaires volumineux par ces frictions , il est certain , cependant , que c'est le moyen sous l'influence duquel ces sortes de tumeurs diminuent le plus , et il va sans dire qu'il faut en réserver l'usage pour les cas où la peau qui recouvre les glandes est intacte et normale , et où il n'y a pas encore de suppuration dans les tumeurs elles-mêmes.

5° Lor incorporé à l'axonge, surtout l'oxyde d'or, à la dose de 10 centigrammes par 4 grammes d'axonge, a été vanté particulièrement par les médecins du midi de la France comme résolutif puissant des tubercules glandulaires ; mais , outre que cet onguent est d'un prix assez élevé, il ne produit guère à lui seul une action assez énergique pour que son emploi puisse devenir général , et nous le regardons comme un simple auxiliaire du traitement général par l'or.

6° Le nitrate d'argent a été recommandé par plusieurs praticiens distingués. C'est surtout Alibert qui l'a préconisé en l'employant de la manière suivante : il appliquait le nitrate d'argent fondu au moyen d'un pinceau à la surface du derme qui recouvre les tumeurs glandulaires; il répétait cette manœuvre tous les trois ou quatre jours. Il survenait chaque fois une irritation assez vive de la peau, et le résultat final, d'après lui, était une diminution notable des engorgements. Nous ne parlerons pas ici de l'emploi du nitrate d'argent à l'état solide ou liquide dans le traitement des ulcères scrofuleux et tuberculeux, car son mode d'agir, dans ces cas, est complètement différent de celui qu'il exerce sur la peau intacte et les tumeurs non suppurées. Son action résolutive, favorisée par une irritation locale et superficielle non ulcéreuse du derme, paraît y activer la résorption d'une manière analogue à la pommade de deuto-iodure de mercure.

11 est possible que la pommade de nitrate d'argent, composée de 4 grammes de cette substance sur 30 grammes d'axonge , recommandée par M. Jobert dans le traitement des tumeurs blanches, ne soit pas sans efficacité contre ces affections ganglionnaires. Toutefois c'est à l'expérience à en décider.

7" Le sulfate de zinc a été préconisé comme remède local par Goodlad. Il fait dissoudre 24 grammes de ce sel dans 250 grammes d'eau distillée; on imbibe de ce liquide des compresses que l'on applique sur les tumeurs. Il nous paraît douteux que ce remède puisse être efficace.

8° M. Pittschaft, médecin allemand, recommande, en pareil cas, la pommade de borax, 4 grammes sur 30 grammes d'axonge.

9° Le chlorure de sodium , ou sel marin , a été de tout temps en vogue dans le traitement local de ces affections : on l'emploie en solution concentrée sous forme de fomentations. M. deSchoénlein recommande dans ses leçons une solution delSOgram. de sel et de 60 gram. de sulfate de magnésie dissous dans une livre d'eau bouillante avec addition de 60 gouttes de teinture d'iode : il en fait imbiber des compresses et les applique chaudes sur les tumeurs, ce qui produit une assez vive irritation de la peau et même une éruption pustuleuse.

10° Le muriate de chaux a été également conseillé en topique par les médecins qui regardent ce remède comme actif dans le traitement interne de ces maladies : on l'a employé sous forme d'onguent en incorporant 2 à 4 grammes de cette substance dans 30 grammes d'axonge , ou en dissolvant 15 grammes dans une livre d'eau. M. Sundlin vante la composition suivante :

Chlorure de chaux 4 grammes.

Poudre de digitale 8 —

Vinaigre concentré 2 | —

Axonge 30 —

11° L' hypochlorite de soude liquide ( liqueur de Labarraque), a été employé en solution et en pommade.

12° Il nous reste enfin à parler de l'introduction dans les tubercules crus des glandes des substances caiistiques , que l'on y fait pénétrer pour les détruire ou pour les amener à suppurer. M. Baudelocque mettait en usage, dans ce but, les trochisques escarrot iques de minium. Nous donnons ici le mode de préparation de ces trochisques, tombés, du reste, avec raison en désuétude. On prend : oxyde rouge de plomb 4 gram . , sublimé corrosif 8 gram . , mie de pain sèche pulvérisée 30 gram., eau distillée quantité suffisante; on fait une pâte qu'on divise en trochisques de 15 centigrammes, ayant la forme de grains d'avoine.

13° Le chlorure de zinc a été employé dans le même but. Nous avons vu chez M. Guersant père, à l'hôpital des Enfants, introduire du chlorure de zinc dans l'intérieur même des tumeurs tuberculeuses, ce qui produisait, il est vrai, une réaction moins vive qu'on n'aurait dû le supposer. Mais il nous paraît bien difficile défaire disparaître ainsi une certaine quantité de matière tuberculeuse ; aussi doutonsnous fort que jamais ces caustiques introduits dans l'intérieur des tubercules deviennent d'un usage général dans le traitement de ces m al ad ies gl an dulai res .

Si nous passons à présent en revue quelques uns des remèdes végétaux, conseillés comme topiques résolutifs contre les écrouelles, nous rencontrons encore bien plus de réputations usurpées que parmi les substances minérales et métalliques.

14° La digitale a été surtout recommandée par Kopp et par Hufeland, qui l'employaient en frictions , 4 à 8 grammes de poudre de digitale avec 30 grammes d'axonge ou d'onguent napolitain. Malfatti , praticien célèbre de Vienne , prescrivait le suc frais de la plante en frictions ou l'herbe pilée sous forme de cataplasmes.

15° La ciguë a été également employée sous des formes différentes. Son extrait, à la dose de 4 à 8 grammes, est souvent ajouté à 20 à 30 grammes d'onguent napolitain. On en a aussi recommandé l'usage sous forme de cataplasmes.

16° Le fucus vesiculosus a été préconisé par Fahr comme application locale. Ce remède, qui peut avoir une certaine activité par la quantité d'iode que cette plante marine renferme, a déjà été conseillé par Roussel, qui faisait macérer les vésicules de chêne marin, cueillis dans le mois de juillet, pendant dix à quinze jours dans de l'eau marine.

17° Le suc d'iris pseudacorus a été conseillé en friction par Armstrong. Nous trouvons dans les œuvres de Richter le sue de gladiohts luteus également recommandé sous forme de frictions. Il nous paraît probable que ces deux auteurs parlent de la même plante sous deux noms différents.

18° Le camphre a surtout été employé sous forme de liniment ammoniacal camphré, dont la composition est une partie de camphre et d'ammoniaque liquide sur huit parties d'huile d'olive. C'est, en effet , une excellente composition qui nous a souvent rendu de bons services dans les douleurs de rhumatisme et dans plusieurs autres affections , mais nous n'en avons jamais observé le moindre bon effet dans le traitement des engorgements tuberculeux des glandes

19° L'essence de térébenthine , ainsi que les baumes de Fiorarenti et de Locateïli, ont été recommandés par Richter ; nous ignorons quelle a été et quelle peut être leur action résolutive sur la matière tuberculeuse. Nous soupçonnons même que la vogue d'un grand nombre de ces remèdes n'est due qu'à des erreurs de diagnostic, et qu'on a souvent pris pour des écrouelles des engorgements simples et passagers des glandes du cou.

20" L'huile de foie de morue a été aussi préconisée en friction sur les glandes engorgées. Son effet est nul en pareil cas, et non

seulement elle ne rend pas les malades bien portants, mais elle rend les bien portants malades, par les maux de cœur que donne la mauvaise odeur qu'elle répand.

21° Le fiel de bœuf , mêlé avec de l'huile de noix et du sel , a eu une assez grande vogue comme topique. Voici la composition d'un liniment qui renferme cette substance, proposé par Hufeland et Hencke :

Onguent d'althaea 15 grammes.

Fiel de bœuf ... } 42 grammes.

Savon de Venise ) de chaque.

Pétroléum ^ 8 grammes

Sel volatil de cornes de cerf . j de chaque.

Camphre 4 grammes.

Il faut frictionner avec la valeur d'une cuillerée à café toutes les trois heures . Voilà, certes, un bel échantillon de polypharmacie. Il rappelle involontairement les prescriptions des médecins du temps de Molière.

22:) L' électricité a été très vantée comme résolutif des tumeurs glandulaires. Ce sont surtout les auteurs anglais White, Goodlad, Carmichael, qui ont préconisé ce moyen , en isolant le malade, eten tirant un grand nombre d'étincelles de ces tumeurs glandulaires. La galvanopuncture est certainement bien plus rationnelle dans ces caslà. Dernièrement encore, M. Monod, chirurgien de la maison royale de Santé , praticien d'une habileté bien reconnue, m'a dit avoir vu diminuer des tumeurs tuberculeuses sous l'influence de ce moyen. Ne l'ayant pas employé moi-même , je ne puis que le signaler sans oser en porter un autre jugement que de déclarer que son emploi ne me paraît point irrationnel.

23° Les douches de vapeur, ainsi que les douches à jet plein, ont été souvent employées , soit dans la pratique ordinaire , soit dans les établissements d'eaux thermales. Les premières surtout ont de nombreux partisans en France; les secondes, les douches pleines, ont été préconisées principalement par les médecins d' Aix, en Savoie, où se trouve, sans contredit, le meilleur établissement de douches de l'Europe. Mais notre propre expérience sur ces moyens, que nous avons mis en usage un grand nombre de fois pendant que nous étions médecin directeur des eaux de Lavey, dans le canton de Vaud, n a nullement été favorable ni aux douches , ni aux bains de vapeur en-

THÊRAPEUTTOn: DES TUBERCULES ET DES SCROFULES. 171

tiers. Nous n'avons pns vu un seul cas de tubercules glandulaires externes où Ton ait retire de ce moyen la plus légère amélioration.

25° Les antijihlogistiques et les èmoîlients n'ont aucune espèce d'action sur ces maladies en elles-mêmes. L'emploi des sangsues convient rarement. 11 n'est indiqué que lorsque des engorgements glandulaires enflammés et en voie de suppuration Sont le siège de douleurs vives . d'une forte tension , d'un gonflement considérable , accompagné de beaucoup de rougeur, ainsi que d'une vive réaction générale. Une application de cinq, six, tout au plus dix à douze sangsues est alors salutaire, mais la plupart du temps des cataplasmes émollients, soit de farine de graine de lin, soit de gruau d'avoine, suffisent pour favoriser la suppuration, et faire cesser ces symptômes phlegmasiques. A moins de cas tout à fait exceptionnels, nous n'employons jamais ces cataplasmes d'une manière continue; nous en faisons appliquer trois ou quatre par jour, pendant une heure chaque fois, pratique qui nous a paru préférable à celle de l'emploi, prolongé pendant plusieurs jours de ces applications émollientes. On sait qu'après la formation des abcès , la peau des téguments, du cou surtout , tend toujours à se décoller; il faut, par conséquent, éviter de trop la relâcher.

26° Emplâtres. On a conseillé les emplâtres de mercure, de litharge, d'iode, de ciguë, de gomme ammoniaque, de galbanum, d asa-lœtida et un grand nombre d'autres encore , qu'il serait trop long d énumérer ici. Nous n'avons jamais remarqué la moindre action tondante de toutes ces diverses masses emplastiques contre les engorgements glandulaires, et pas même contre l'induration des tissus qui les entourent, et nous sommes tout à fait de l'avis de M. Ricord qui dit qu'en pareil cas les emplâtres fondent , mais non les tumeurs.

Avant de parler du traitement chirurgical, nous devons dire ici que c est surtout dans ces affections glandulaires qu'on avait recours anciennement aux traitements superstitieux de l' attouchement par la main des rois de France ou d'Angleterre. Il est curieux que les rois de France n'aient pas pu prévenir par leur attouchement l'existence de ces maladies dans leurs propres familles. Nous avons donné plus haut quelques détails sur cette pratique. Aujourd'hui personne n'y songe plus , et cette superstition a fait place à d'autres.