IV. Cautérisation avec le fer chauffé à blanc
Bains. Avant de parler du traitement de quelques unes des principales formes de dermatoses chez les scrofuleux, nous allons passer en revue les diverses espèces de bains , soit artificiels, soit naturels , préconisés contre ces affections. Observons, en général, qu'il est essentiel pour les scrofuleux de ne pas leur faire prendre des bains trop chauds. Une température de 30 à 32 degrés centigrades est celle qui leur convient le mieux ; il n'est pas bon non plus de leur faire pren-
*250 MALADJliS DE LA PEAU CHEZ LES SCROEULEUX.
| dre des bains trop prolongés : une à deux heures de bain par jour, en 1 ou 2 fois , est le temps qu'il ne faut généralement pas dépasser.
1° Les bains adoucissants. Lorsque la peau des malades est très irritable, que leur affection est tout à fait récente ou accompagnée de fréquentes exacerbations , de rougeur, de tension, en un mot, des:> signes d'une phlegmasie subaiguë, il vaut mieux ne pas se servir de substances minérales actives ; les meilleurs bains alors sont ceux avec la gélatine, avec le son ou l'amidon. Il y a aussi quelques eaux minérales naturelles chaudes qui ne contiennent presque aucun principe minéralisateur, telles que PfefFers en Suisse , Wildbad en Allemagne, Gastein en Tyrol : c'est à ces eaux qu'il faut envoyer les dartreux dont la peau est très irritable.
2° Les bains alcalins conviennent également lorsque les éruptions prennent un caractère plutôt sub-aigu , ils nous ont paru plus utiles dans les affections papuleuses et squameuses, et nous les avons employés avec succès chez des malades qui ne supportaient pas bien les bains sulfureux. On ajoute 120 à 250 grammes de sous -carbonate de soude ou de potasse à un bain simple , savonneux ou gélatineux.
3° Les bains sulfureux sont certainement ceux que l'on peut employer le plus fréquemment dans le traitement des maladies chroniques de la peau. Beaucoup de praticiens les regardent même presque comme des spécifiques contre les dartres. Biett a le mérite d'avoir insisté sur l'exagération de cette manière de voir ; mais , je ne crois pas , qu'en s'en tenant à une observation impartiale, on puisse préciser les indications et les contre-indications des bains sulfureux. Quant à l'eczéma chronique, par exemple, dans lequel on a prétendu que les bains sulfureux ne convenaient souvent pas , j'ai vu, dans la majorité des cas, leur emploi suivi d'un bon effet , et si je les ai vu échouer complètement dans d'autres circonstances, je ne saurais réellement pas préciser la raison ; je puis en dire autant des affections pustuleuses, papuleuses et squameuses. Il faut savoir, en outre, que bien que quelques malades paraissent mal supporter les premiers bains sulfureux , ils se trouvent bien néanmoins de persévérer dans leur emploi. Il en est d'autres, au contraire, qui se sont bien trouvés d'un certain nombre de bains , et dont l'état empire lorsqu'on leur en fait prendre un trop grand nombre. On comprend d'après cela combien ce moyen, un des plus usités contre les dartres, offre de vague dans ses indications et dans son mode d'emploi. C'est dans la dermatite suppurative cependant, dans l'impétigo surtout que j'en ai
THÉRAPEUTIQUE. 251 observé les effets les plus constants , mais ici nous arrivons, pour les scrofuleux, à une autre difficulté ; c'est que cette prompte guérison de la suppuration cutanée peut présenter de graves inconvénients pour la marche des autres accidents scrofuleux : tout cela prouve , combien il est généralement difficile de formuler, d'une manière nette et exacte, les préceptes de thérapeutique. Un bon jugement et l'appréciation sévère de toutes les circonstances individuelles doivent toujours prévaloir sur les vues exclusivement théoriques.
Les bains sulfureux artificiels les plus usités sont ceux que l'on prépare avec le sulfure de potassium, dont on ajoute 60 à 150 gram. à un bain de 150 à 200 litres ; on modifie naturellement la proportion du sulfure selon la capacité de la baignoire , ce qui fait que , pour un bain d'enfant , 20 à 30 grammes sont ordinairement suffisants. Les bains de Baréges, que l'on prépare dans les établissements de bains de Paris , renferment , en outre, 8 à 15 grammes d'acide sulfurique par bain. Les bains sulfureux naturels, proportionnellement moins chargés de principes minéraux que ces bains factices , sont généralement d'un meilleur effet encore ; mais il faut bien distinguer parmi les eaux sulfureuses naturelles celles qui renferment le sulfure de^sodium, de calcium ou de potassium, en un mot, les| sulfures métalliques , comme les eaux des Pyrénées , de celles qui ne, renferment que l'hydrogène sulfureux qui tend toujours à s'échapper. Cette dernière catégorie d'eaux sulfureuses , fréquente en tous pays, jouit dans le traitement des dartres d'une réputation la plupart du temps usurpée, quoique quelques unes cependant aient réellement une action salutaire. C'est ce que j'ai observé, par exemple, dans bon nombre de cas àLavey, source qui prend son origine dans le lit même du Rhône, à cinq lieues avant son entrée dans le lac de Genève, et qui ne renferme le soufre qu'à l'état gazeux; j'y ai vu guérir des maladies de la peau qui avaient résisté à un grand nombre d'autres moyens. Voici quelques unes des principales sources sulfureuses de l'Europe recommandées dans ces cas :
a , pour la France : Baréges , Bagnières-de-Luchon , Cotterets , en général beaucoup d'eaux minérales des Pyrénées 5 Enghien, d'un usage si commode pour les Parisiens, etc.;
0, pour l'Allemagne ce sont : les bains d'Aix-la-Chapelle , Nenndorf, Eilsen, Landeck, etc. ;
c, pour la Suisse : Schinznach , Lavey, Baden, Stachelberg;
d, pour la Savoie : Aix, Chamouny, St-Gervais, les bains du Pont de la Caille. Il est à remarquer qu'un des avantages de ces
toi MALADIES DE LA PEAU CHEZ LES SCKOFULEUX.
eaux naturelles est encore que, souvent salutaires pour d'autres formes de scrofules , surtout pour celles des os , elles trouvent un emploi beaucoup plus général que les bains sulfureux factices.
4° Les bains salins , surtout naturels , produisent quelquefois des guérisons très remarquables des dermatoses chroniques rebelles, aussi bien chez les scrofuleux que chez les autres malades. Nous mettons en première ligne, parmi les eaux salines de ce genre, celles de Loëche en Vallais qui, du reste, jouissent depuis longtemps, sous ce rapport, d'une grande réputation. On a prétendu que les effets salutaires de cette source étaient dus, en majeure partie, à la longueur des bains , à leur haute température et à la poussée très forte qu ils provoquent. Mais nous avouons que, quoiqu' ayant été à la tête d un établissement d'eaux thermales pendant neuf ans , rien ne nous paraît plus obscur et moins expliqué que la cause de beaucoup de guérisons obtenues par les eaux thermales. Quant à la poussée produite par les bains , le désir d'attirer des chalans à leur Naïade , en a fait exagérer les bons effets par les médecins de ces diverses localités. Nous avons vu la poussée être quelquefois très salutaire, d'autres fois d'une action nulle, et dans plusieurs circonstances nous avons vu les maladies empirer après une forte et abondante éruption thermale.
5° Les bains salés conviennent surtout après la guérison des éruptions pour empêcher les rechutes , ils ont en même temps une action salutaire sur l'ensemble de la constitution. La manière la plus simple de les employer est de faire fondre du sel ordinaire dans un bain simple , en commençant par 2 à 3 livres et en augmentant successivement jusqu'à 10 ou 12 livres. Dans plusieurs établissements de salines, on a établi des bains salés naturels, préparés avec l'eau des sources salées faibles ou le plus souvent avec l'eau graduée qui renferme jusqu'à 27 pour 100 de chlorure de sodium; on en ajoute de 5 à 10 litres par bain. Il existe des établissements pour ces bains à Ischl en Autriche , à Salins en Franche- Comté , à Bex dans le canton de Vaud. Ce dernier endroit, que j'ai habité pendant longtemps, offre un climat délicieux et , sans contre- • dit, un des plus beaux sites de l'Europe. Les eaux-mères y sont j employées ainsi qu'à Lavey, qui en est assez rapproché. Les eaux- ■ mères constituent aussi , comme nous l'avons vu plus haut, la partie essentielle de la cure de Kreuznach où l'on prétend guérir même les s dartres les plus rebelles. La forme la plus utile enfin de ces bains salés dans ces sortes d'affections , lorsqu'il ne s'agit plus que de for-
THÉRAPEUTIQUE. '25'6 titier la peau et d'améliorer l'ensemble de la santé , sont les bains de mer que l'on peut prendre sur la côte de la Manche àTrouville, au Havre, à Dieppe, ou sur les côtes de la Méditerranée à Marseille et à Cette. Il existe aussi de bons établissements de ce genre sur les côtes de l'Angleterre, de la Hollande et de l'Allemagne. Nous n'avons pas une assez grande expérience de leur utilité dans ces maladies pour nous prononcer sur les avantages comparatifs des diverses côtes. Avant de terminer ce qui concerne la thérapeutique des dermatoses, nous mentionnerons enfin un moyen qui a produit des effets remarquables entre les mains de M. Louis , et qui a été dernièrement préconisé par un de ses meilleurs élèves, M. Cossy, mon successeur à Lavey ; ce moyen consiste à pratiquer des frictions matin et soir, avec une brosse rude, sur toutes les parties affectées d'éruptions rebelles.
Nous venons de soumettre à une analyse succincte la thérapeutique générale des maladies de la peau et surtout de celles qui se montrent chez les scrofuleux. Il nous reste à ajouter un coup d'œil rapide sur le traitement de quelques unes des principales formes de dermatoses que l'on observe chez eux.
1° Traitement de la dermatite exsudative superficielle , de l'eczéma.
Tant que l'affection offre un caractère sub-aigu , il faut soumettre les malades à une diète plus ou moins sévère, à des bains émollients, aux boissons rafraîchissantes et même, au besoin, aux émissions sanguines. Lorsque la maladie a passé à l'état chronique, le traitement purgatif alterné avec le sirop d'hypo-sulfite de soude de Biett sera applicable dans bien des cas. On se dirigera dans l'emploi des préparations iodurées et de l'huile de foie de morue, d'après le degré et la forme de complication des scrofules. Ce n'est que dans les cas les plus rebelles qu'on tentera successivement les acides minéraux, la teinture de cantharides, les préparations arsenicales.
Quant aux bains , on commencera par les émollients , on passera ensuite aux bains alcalins ; s'ils restent sans succès , on aura recours aux bains sulfureux soit factices , soit naturels : ces derniers sont souvent préférables , mais ils ne peuvent pas toujours être donnés à cause de la position peu fortunée des malades. Lorsque l'eczéma est tout à fait local et très rebelle , on doit mettre en usage les douches ; celles de vapeurs sont moins irritantes que les douches pleines. Les frictions avec une brosse rude ont surtout réussi dans cette forme d'affection dermatique chronique. Lorsque l'état général ne
s'y oppose pas, nous employons les douches pleines froides ou chaudes. Quant aux moyens locaux , il faut , avant tout , s'assurer si les malades supportent les corps gras : nous avons vu des sujets atteints d'eczéma qui ne supportaient aucune espèce de pommade, quelle que fût sa composition. Les plus usitées sont celles de calomel, d'oxyde de zinc , de proto-iodure ou de nitrate de mercure, etc. Lorsque la sécrétion est abondante, il est bon de saupoudrer les surfaces malades d'amidon et de les recouvrir d'un linge fin et de taffetas ciré. Lorsque la peau est épaisse et crevassée, que les démangeaisons sont vives et que le mal a son siège sur les membres , des applications réitérées de ventouses scarifiées nous ont paru fort utiles. S'il ne faut pas prodiguer les émissions sanguines chez les scrofuleux , il ne faut pas non plus trop craindre d'y avoir recours.
Pour combattre les démangeaisons, toujours vives dans l'eczéma chronique , on peut ajouter du camphre aux autres moyens locaux, employer des frictions huileuses et saupoudrer ensuite les parties ainsi huilées de fécules finement pulvérisées. Quant aux lotions recommandées contre les démangeaisons, on se sert ou de l'eau froide ou d'une eau saturnine camphrée, aluminée ou boratée.Les lotions alcalines , ainsi que les lotions vinaigrées , ont été également préconisées. Thomson recommande contre ce symptôme des lotions avec une émulsion d'amandes additionnée d'acide hydrocyanique.
Nous avons passé rapidement sur ce traitement , vu que la lecture attentive de la partie générale du traitement des dartres indiquera, dans la plupart des cas, les moyens les plus appropriés.
2° Traitement de la dermatite exsudative pustuleuse.
Ce traitement ne diffère pas beaucoup du précédent , seulement les remèdes sulfureux y sont généralement mieux supportés et ordinairement d'une action très salutaire, surtout les bains de foie de soufre ainsi que les eaux minérales naturelles. C'est surtout dans ces affections-là qu'on a recommandé l'usage interne de la violette tricolore. Les purgatifs et les poudres de Plummer y conviennent également. Le traitement local devient surtout important lorsque la maladie a son siège à la figure ; les lotions sulfureuses sont alors aussi fort utiles. Autenrieth prescrivait des lotions avec du foie de soufre, une partie sur 32 d'eau. Bell recommande la- composition suivante :
Lait de soufre 8 grammes.
Acétate de plomb 4 —
Eau de rose 250 —
Kopp a employé avec succès les onctions avec l'huile de foie de morue. C'est encore ici le cas de prescrire les pommades de calomel, de goudron, de zinc, après avoir fait tomber préalablement les croûtes. L'oxyda de zinc à la dose de 4 gram. sur 30 gram. d'axonge nous a surtout rendu de bons services dans les formes les plus opiniâtres de l'impétigo des narines. Les pommades de précipité blanc ou de précipité rouge , les solutions de nitrate d'argent , de sulfate de cuivre, de sublimé corrosif , ont également été préconisées. En général , il est bon de commencer par des solutions sulfureuses , de basser ensuite au calomel et au zinc ou au précipité blanc, puis à la pommade de précipité rouge si les remèdes précédents ont échoué , et enfin à la pommade d'iodure de soufre qui souvent guérit après que tous les autres moyens ont échoué. L'action de tous ces moyens locaux se manifeste d'une manière d'autant plus complète chez les enfants scrofuleux qu'on néglige moins le traitement général et surtout celui par les préparations iodurées.
3° Traitement de la dermatite non exsudalive.
Des lotions vinaigrées, des frictions sulfuro -alcalines, celles d'iodure de soufre ou celles de calomel et de camphre, des lotions avec une solution de deuto-chlorure de mercure, des bains alcalins, plus tard des bains sulfureux, et même dans les cas opiniâtres des bains de sublimé , 10 à 15 gram. par bain , constituent la base du traitement. C'est dans ces affections papuleuses ou squameuses, le lichen et le psoriasis rebelles et invétérés, que les remèdes, ordinairement utiles contre les scrofules, échouent souvent et qu'il faut en dernier ressort avoir recours aux préparations arsenicales prises à l'intérieur.
4° Traitement de la teigne.
Le premier soin est de bien nettoyer la tête. On a généralement recommandé d'enlever les croûtes au moyen de cataplasmes émollients, de lotions savonneuses, de frictions huileuses. Cela n'est efficace que pour faire tomber complètement les croûtes produites par l'inflammation consécutive au développement du favus dans la peau. Ces champignons disparaissent bien aussi par cette méthode; mais le ramollissement qui résulte de leur contact prolongé avec ces substances liquides ou demi-liquides, a l'inconvénient de répandre un bon nombre de sporules dans la peau. Nous insisterons sur la nécessité d'extraire les champignons du favus à sec et un à un au moyen
de petites spatules ou d'un instrument quelconque : on détache aisément l'épiderme tout autour , et rien de plus facile que d'enlever en totalité ces favus qui , tout enchâssés qu'ils sont dans la peau, n'y tiennent cependant par aucune adhérence. Cela est si facile que j'ai pu le faire faire par mes infirmiers, qui bientôt ont appris àôter ces petits champignons sans faire souffrir les malades. Cette méthode est un peu plus pénible , mais bien autrement efficace que celle qui consiste à enlever des croûtes en masse, vu que chaque réceptacle enlevé débarrasse la tête d'une multitude innombrable de sporules qui sont les véritables graines de la maladie.
Nous avons vu naguère employer à l'hôpital des Enfants de Paris, dans le service de M. Guersant père, une fort bonne méthode pour nettoyer promptement la tête ; elle consiste à couper d'abord les cheveux et à recouvrir ensuite tout le cuir chevelu avec une pâte d'hyposulfite de chaux qu'on laisse pendant cinq à dix minutes, rarement pendant un quart d'heure , on lave ensuite la tête à grande eau avec une éponge jusqu'à ce que toute la pâte soit complètement enlevée ; pendant ce temps les enfants doivent tenir les yeux fermés. Quelques enfants souffrent beaucoup par cette méthode qui, du reste, exige d'être appliquée avec beaucoup de soin ; mais d'un autre côté, son effet est très prompt et complet. Pour la vraie teigne cependant, nous donnerions la préférence à l'énucléation. On peut, du reste , combiner les deux méthodes ; on enlève d'abord la plus grande masse des champignons au moyen de la pâte indiquée , on laisse sécher la tête et on énuclée ce qui reste ; on aura soin surtout de recommencer l'opération à mesure que les favus paraîtraient de nouveau.
L'emploi de la calotte, tombé entre les mains des empiriques, n'est nullement aussi cruel et douloureux qu'à priori on a voulu le faire croire. Dans les cas qui ne sont pas invétérés , c'est un moyen efficace qui ne mérite ni la confiance absolue qu'y mettent les hommes qui l'emploient presque exclusivement contre la teigne, ni le dédain que montrent à son égard la plupart des praticiens en le rejetant complètement.
On s'est servi de bien des compositions différentes dont les résineux font naturellement toujours la base : on a appliqué ou des emplâtres étendus ou des bandelettes étroitement juxtaposées. Les emplâtres de poix , de diachylon et de gomme ammoniaque sont les plus usités. Quelques praticiens laissent la calotte pendant trois à quatre jours seulement et l'enlèvent alors brusquement pour la reffi-
THliRAPEUTIQUE. 257
placer ensuite par de nouveaux emplâtres ; d'autres ont recommandé de la laisser pendant un mois à six semaines : de ce nombre se trouve le célèbre praticien anglais Armstrong. Le principal reproche que nous faisons à ce moyen est d'être d'un effet à la fois incertain et trop superficiel.
La méthode épilatoire a de tout temps joué un grand rôle dans le traitement de la teigne : les épilatoires des anciens médecins, même celui de Plenck , composés de chaux vive, d'amidon et de sulfure d'arsenic , ce dernier à peu près à la dose d'une partie sur 20 à 24 parties des deux autres substances, étaient des moyens dangereux. Les épilatoires dont on se sert aujourd'hui sont beaucoup plus innocents; ils se composent essentiellement de préparations alcalines , soit des carbonates , soit de la potasse ou de la chaux hydratée. La plus célèbre, sans contredit, de ces méthodes est celle des frères Mahon (1) ; les moyens dont ils se servent passent généralement pour être des secrets ; cependant nous en trouvons une indication tout à fait concordante dans l'ouvrage de Scharlau sur les scrofules et dans le formulaire de M. Bouchardat. Voici la composition de la pommade et de la poudre telle qu'elle y est indiquée :
Topique ou pommade des frères Mahon.
Axouge 80 grammes.
Soude du commerce 4 5 —
Chaux éteinte 4 0 —
Mêlez exactement. Contre la teigne.
Cette recette est donnée par plusieurs auteurs, mais je la crois inexacte; il n'en est pas de même de la recette de la poudre qui a été analysée par M. 0. Figuier.
Poudre des frères Mahon (contre la teigne).
Cendres de bois neuf 4 00 grammes.
Charbon porphyrisé 50 —
On modifiera la quantité de charbon suivant l'alcalinité des cendres et la susceptibilité des malades : on saupoudre chaque jour la tête du malade avec cette poudre ; le principal secret des frères Mahon n'est cependant point dans la compositon de leur poudre et
M) lircherches sur le siège et la. nature des teigne» , Paria , 4 829 , in-8.
de leur pommade, mais bien plutôt dans les soins minutieux et intelligents et la grande persévérance qu'il* mettent dans leur traitement. Aussi leur méthode passe-t-elle à juste titre pour une des meilleures à employer pour la guérison de la teigne. Voici les détails de ce traitement tels que M. Rayer les rapporte (1) :
« MM. Mahon commencent par couper les cheveux à deux pouces du cuir chevelu, afin de pouvoir les faire tomber plus facilement avec le peigne; ils détachent ensuite les croûtes avec du saindoux ou à l'aide de cataplasmes de graines de lin ; puis ils lavent la tête avec de l'eau de savon. Ces onctions et ces lotions sont répétées avec soin pendant quatre ou cinq jours jusqu'à ce que le cuir chevelu soit nettoyé : c'est alors que commence le second temps du traitement, qui a pour but d'obtenir lentement et sans douleur l'avulsion des cheveux sur tous les points où le favus s'est développé.
» On fait tous les deux jours des onctions avec une pommade épilatoire. Ces onctions doivent être continuées plus ou moins longtemps, selon que la maladie est plus ou moins invétérée. Les jours où on ne met pas de pommade, on passe, à plusieurs reprises, un peigne fin dans les cheveux, qui se détachent sans douleur.
» Après quinze jours de ces pansements, on sème dans les cheveux , une fois par semaine , quelques pincées d'une poudre épilatoire ; le lendemain, on passe le peigne dans les cheveux sur les points malades, et on y pratique une nouvelle onction avec la pommade épilatoire. Ces onctions doivent être continuées plus ou moins longtemps, selon la gravité de la maladie.
» On continue ainsi pendant un mois ou un mois et demi. On remplace alors la première pommade épilatoire par une seconde faite avec du saindoux et une poudre épilatoire plus active, avec laquelle on pratique également des onctions sur tous les points affectés, pendant quinze jours ou un mois , suivant la gravité de la maladie. Après ce terme, on ne fait plus ces onctions que deux fois par semaine, jusqu'à ce que les rougeurs de la peau aient entièrement disparu. Le jours où on ne fait pas usage de la pommade, on peigne le malade une ou deux fois, ayant soin de ne pas trop appuyer le peigne, qu'on imprègne de saindoux ou d'huile. »
Si nous passons à présent à l'analyse des autres moyens proposés contre la teigne, nous arrivons avant tout à l'indication importante d'empêcher, la tête une fois nettoyée, la nouvelle formatioi
(1 ) Traité pratique des maladies de la peau , Paris , \ 83S , t. I . p 71 4.
de croûtes; le meilleur moyen d'y arriver est de recouvrir la tête de taffetas ciré, et lorsqu'il irrite, de le remplacer par de la soie huilée.
Les modificateurs altérants du cuir chevelu, recommandés par les auteurs, sont extrêmement nombreux : on a tour à tour vanté les acides étendus, les alcalins, les sulfureux, les mercuriaux, les préparations de cuivre, enfin un grand nombre de remèdes tirés du règne végétal, sans compter tous les moyens proposés pour le traitement général. Nous allons donner une courte esquisse des principaux de ces moyens.
On a recommandé des lotions avec du vinaigre ou des acides minéraux étendus dans 16 à 32 parties d'eau. On a aussi incorporé ces acides dans diverses pommades ; c'est ainsi que l'onguent de Plenck contre la teigne , recommandé aussi par Stoll , se compose de :
Onguent d'althœa 30 grammes.
— de genièvre 60 —
Acide ohlorhydrique 15 —
On en frictionne matin et soir toutes les parties teigneuses.
Les alcalins ne sont ordinairement pas assez actifs, et je n'ai guère observé de bons effets des carbonates de chaux, de soude ou de potasse. Les lotions de Thomson seraient peut-être, parmi les alcalins, le moyen le plus actif; elles sont composées d'une solution étendue de potasse caustique liquide et d'alcool. Toutefois , il faudrait commencer par des lotions moins fortes. Le sulfure alcalin est bien plus actif et plus efficace.
Nous pouvons recommander avec Biett les lotions de Barlow, dont nous avons indiqué la composition plus haut.
Quant aux sulfureux, c'est dans ces cas surtout que la pommade d'iodure de soufre guérit souvent des affections fort rebelles.
La pommade de Jasser, également vantée dans ces circonstances, se compose de 1 partie d'oxyde de zinc, de 1 partie de fleurs de soufre et de 3 à 4 parties d'axonge. Le liniment de Jadelot, autrefois très employé à l'hôpital des Enfants à Paris, a la composition suivante :
Sulfure de potassium 12 grammes.
Savon domestique 8 —
Huile de pavot 120 —
— de thym 1 —
En ce qui concerne les mercuriaux , le calomel a été employé en poudre, en pommade ou mêlé avec l'eau de chaux. Le cinabre
IriU MALADIES DE LA PEAU CHEZ LES SCROFULEUX.
aussi a été préconisé , mêlé avec 3 parties de rieurs de soufre, le tout réduit en poudre très fine dont on saupoudre la têteuneou deux fois par jour.
Le sublimé corrosif est un des moyens les plus usités. Plus rarement employé en pommade à la dose de 1 gramme sur 30 d'axonge, on s'en sert surtout en solution à la dose de 1 gramme pour 500 grammes d'eau. Dessault l'employait sous la forme suivante :
Deutochlorure de mercure ) 40 centigrammes
Acétate de cuivre i de chaque.
Eau distillée. 1 000 grammes.
En général , il est bon de dissoudre préalablement le sublimé dans de l'alcool.
L'efficacité du sublimé dans cette maladie nous rappelle la belle observation de M. Bouchardat (1), savoir, qu'un liquide qui contiendrait 0,001 de bichloroïde de mercure , ou 0,005 de muriate de strychnine, empoisonne les plantes. Le sublimé, du reste, détruit les moisissures et les animaux hostiles aux collections d'histoire naturelle.
Le sulfate et l'acétate de cuivre, si efficaces pour détruire les champignons et les moisissures , sont plus utiles dans la teigne faveuse que dans la dermatite exsudative du cuir chevelu. Parmi les formules des préparations de cuivre que nous avons trouvées dans les auteurs, il y en a une qui nous a frappé : c'est le sulfate de cuivre à la dose de 8 grammes incorporé dans 30 grammes d'onguent de poix {unguentum piceum). On l'étend sous forme d'emplâtre, qu'on laisse appliqué chaque fois pendant deux à trois jours.
Les remèdes métalliques astringents, tels que les préparations de plomb ou de zinc, ainsi que le nitrate d'argent, ne sont pas d'une grande utilité, et ne conviennent que quand la suppuration du cuir chevelu est très abondante.
Parmi les remèdes végétaux , les deux plus puissants sont : la pommade d'ellébore, 8 grammes sur 30 d'axonge, et la décoction de tabac, 12 à 15 grammes pour 500 grammes de liquide. J'indique toutefois ce dernier remède d'après la recommandation d'un grand nombre d'auteurs plutôt que d'après ma propre expérience. Nous avons indiqué plus haut un certain nombre de plantes vantées dans le traitement des dartres en général ; toutes ces plantes ont été également recommandées dans celui de la teigne.
(<l) Gazelle médicale, 29 juillet 1843.
THÉRAPEU MQUE. 261
Pour ce qui est du traitement général , l'iodure de potassium et l'huile de foie de morue agissent favorablement sur la constitution, sans cependant exercer une action directe sur la maladie locale. Les préparations de houblon , de gentiane , de quassia , de quinquina , le café de glands , et un régime substantiel , conviennent surtout aux malades affaiblis par la longue durée des scrofules et offrant les signes d'une constitution détériorée. Les purgatifs, les dérivatifs et les exutoires n'ont aucune action directe sur le mal en lui-même ; mais leur emploi deviendra nécessaire , lorsque la longue durée de la teigne aura provoqué la sécrétion habituelle de matières purulentes, et la formation de croûtes épaisses sur le cuir chevelu. C'est alors qu'un traitement purement local peut avoir des effets fâcheux ; non pas que la matière de la teigne puisse rentrer, comme on le dit par une expression fautive; mais la suppression d'une sécrétion purulente sur la tête pourrait provoquer une inflammation suppurative des méninges ou de tout autre organe intérieur. C'est dans ce sens qu'il faut, en général, envisager aujourd'hui l'ancienne doctrine des métastases. Il est possible que cette crainte même soit mal fondée, et c'est à l'expérience de décider plus tard si chaque fois qu'une suppuration a duré depuis longtemps, on peut également la faire cesser sans crainte.
5° Traitement du lupus.
Nous passons sous silence le traitement général , vu qu'il n'y a rien à ajouter à ce que nous avons déjà dit plus haut sur ce sujet : nous ajouterons seulement que cette maladie étant des plus tenaces, il faut choisir parmi les moyens les plus énergiques , en ayant soin toutefois de ne pas fatiguer la constitution par un excès de remèdes. Après chaque remède pris avec suite , il faut laisser un assez long intervalle pendant lequel le malade s'en abstiendra.
Le traitement local est donc ici l'essentiel. Dans les cas légers et commençants, lorsque le mal est tout à fait superficiel, on peut se contenter de l'emploi des excitants, tels que l'huile de Dieppel, l'huile de cajeput, une solution faible de nitrate d'argent, la pommade d'iodure de mercure, etc. Dans ces cas-là, on a encore la chance de faire cesser l'inflammation chronique en la rendant, aiguë à un degré modéré.
Lorsque le lupus a pris le caractère serpigineux , je ne connais pas de meilleur moyen que la pommade d'oxyde rouge de mercure (4 grammes sur 30 d'axonge), avec laquelle on panse les ulcères et on frictionne leur pourtour.
Mais dans la majorité des cas , le lupus qui a duré depuis un certain temps, surtout lorsqu'il a pris la forme hypertrophique, qu'il soit ulcéré ou non, ne cède plus qu'à un traitement chirurgical, soit à une cautérisation profonde, soit à l'excision.
Nous avons énuméré plus haut les caustiques les plus employés; on peut dire de tous en général qu'il faut les employer un certain • nombre de fois pour réussir, et le malade , aussi bien que le médecin , doit être prévenu que ces agents , même les plus actifs , ne> réussissent ordinairement pas par une seule application : c'est par cette raison qu'on a généralement rejeté aujourd'hui, dans ces affec-r tions , l'emploi du cautère actuel , non seulement parce qu'il effraie beaucoup plus les malades que les caustiques proprement dits, maâs encore parce que son application répétée jusqu'à douze et quinze fois ! n'a pas toujours réussi à emporter le mal.
On peut aller profondément là où le lupus siège sur une couche*] assez épaisse de parties molles. Il serait au contraire téméraire d'en faire autant pour des parties peu épaisses et peu vasculaires. Notis avons vu un chirurgien détruire, par la pâte arsenicale , une tumeui hypertrophique qui avait pris origine sur l'aile du nez : à la chutf des escarres, tout le mal se détacha; mais en même temps le cartilage du nez tomba en grande partie. On peut juger combien h malade en fut désolée ; quoique laide et loin d'être jeune, et portanîJI de nombreuses tumeurs et cicatrices à la figure, elle ne s'en plaignis \ pas moins amèrement d'être défigurée et mutilée par la chute d'ur J de ses cartilages nasaux.
Il est enfin un dernier précepte qu'il ne faut pas perdre de vue, e qui consiste à faire tomber les croûtes avant d'appliquer le caustique j 'et même, lorsque le lupus n'est pas ulcéré, il est bon de dénuder d'Jj i son épidémie la partie que l'on veut cautériser; la pâte caustique de Vienne peut à cet égard faire exception.
Les acides concentrés à l'état liquide ne conviennent guère dan ces circonstances, parce qu'il est très difficile de calculer la profon j deur de leur action. On peut les remplacer facilement; mais si o) j veut en faire usage, il vaut mieux se servir de la méthode de M. Vel peau, qui solidifie l' acide sulfurique et le transforme en pâte, en 11 mélangeant avec la poudre de safran [caustique sulfuro-safranè)\ On peut du reste se servir de toute autre poudra végétale que l'o | aura, sous la main.
Parmi les alcalis concentrés, nous rejetons avant tout la potass caustique qui étend souvent son action beaucoup plus loin qu'on n
voudrait; ce qui est un grave inconvénient à la figure. La pâte caustique de Vienne est bien préférable ; on peut en limiter l'action d'une manière très exacte en circonscrivant la région sur laquelle elle doit agir au moyen du sparadrap. La poudre de Vienne, délayée avec de l'alcool , est ensuite appliquée en pâte de 1 à 2 millimètres d'épaisseur, qu'on laisse agir pendant dix à douze minutes. La pâte de Vienne solidifiée par Filhos peut également trouver son emploi. L'inconvénient de la pâte de Vienne et des alcalins en général est de ne provoquer qu'un inflammation peu vive et une élimination très lente de l'escarre. La pâte de chlorure de zinc n'a pas ces inconvénients ; elle est bien plus douloureuse , mais" son action est bien plus énergique , et la chute de l'escarre plus prompte. On mêle une partie de chlorure de zinc avec 2 , 3 ou 4 parties de farine qu'on délaye ensuite avec de l'eau , et dont on se sert de la même façon que du caustique de Vienne.
Le nitrate acide de mercure est surtout utile contre les ulcères serpigineux qui ont résisté à la pommade de précipité rouge , et en général à l'action des excitants ; on l'étend au moyen d'un pinceau de charpie sur la surface ulcérée que l'on recouvre ensuite avec de la charpie imbibée de ce même liquide ; cette application , ordinairement d'un bon effet, est ausi passablement douloureuse.
Lorsqu'on a besoin d'une cautérisation profonde et énergique , le moyen par excellence est l'arsenic que l'on doit toujours cependant appliquer avec prudence, et sur des surfaces peu étendues. Il ne faut cependant pas que cette prudence conduise à une application trop parcimonieuse.
Nous connaissons un exemple curieux des inconvénients de ces applications insuffisantes.
Le pape défunt , Grégoire XVI , était atteint d'un ulcère c anéroïde au nez; beaucoup de chirurgiens italiens avaient été consultés, et n'avaient pas pu obtenir la cicatrisation de ce mal. Le pape fit alors venir M. Allertz , praticien distingué d'Aix-la-Chapelle , qui passait pour avoir guéri complètement des affections analogues , et qui parvint en effet à obtenir la cicatrisation complète de cet ulcère , et jusqu'à la mort du pape, qui a succombé à un érysipèle sept à huit ans plus tard , aucune trace de récidive ne s'était manifestée. Pendant le dernier été que j'ai passé en Suisse (en 1846) , M. Allertz vint me faire visite à Lavey. La conversation tomba naturellement sur le beau succès qu'il avait obtenu à Rome, et sur ma demande il me répon- *É qu'il avait employé uniquement la pâte du frère Corne , qui avait
déjà été tentée auparavant par d'autres chirurgiens, mais d'une manière incomplète.
La plus douce de toutes les compositions arsenicales à employer dans le traitement du lupus, est la poudre de Dupuytren, ainsi composée :
Acide arsénieux 1 partie.
Calomel 99 parties.
On saupoudre l'ulcère d'une couche d'un millimètre d'épaisseur, et on attend que toute cette surface tombe d'elle-même , ce qui a lieu au bout de huit à dix jours.
Cette application est peu douloureuse , mais pour en obtenir un succès complet , il faut ordinairement la répéter un certain nombre de fois , ce qui fait que le traitement dure en moyenne de deux à trois mois.
Lorsque la partie à détruire par le caustique a une certaine profondeur, il vaut mieux se servir de la pâte arsenicale du frère Côme ; on la délaye avec un peu d'eau , et on en applique une couche de 1 à 2 millimètres d'épaisseur. Il faut s'en servir avec une prudence extrême lorsqu'on l'applique sur les cartilages du nez ; c'est , du reste , un traitement toujours fort douloureux ; il survient ordinairement une inflammation comme érysipélateuse qui dure pendant plusieurs jours, mais la douleur persiste plus longtemps encore, jusqu'au huitième jour et au-delà, au point que les malades sont privés de sommeil; l'escarre tombe entre le dixième et le quinzième jour , et laisse ordinairement à nu une surface recouverte de bourgeons charnus de bonne nature.
J'ai vu remplacer la pâte du frère Côme avec beaucoup de succès, par la composition suivante :
Arsenic blanc 2 grammes.
Éponge calcinée 3 —
Cinabre 9 —
Mélange dont M. Manec, chirurgien à la Salpêtrière , se sert depuis longtemps avec avantage dans les affections cancroïdes du visage.
La pâte caustique de la clinique de Berlin , dont la composition est due, je crois, à Grœfe , se compose de sublimé dont 8 grammes sont mêlés avec 1 gramme de gomme arabique , mélange qui est délayé avec une quantité d'eau suffisante pour former une pâte molle : son application est également fort douloureuse. Rust avait propose une
THÉRAPEUTIQUE. 265 pâte préparée avec le tartre stibié ; mais si on veut se servir d'un sel d'antimoine , il vaut mieux avoir recours à un caustique bien plus sûr : c'est le chlorure d'antimoine.
Le nombre des pâtes caustiques varie, du reste, à l'infini, maison n'a pas besoin d'un si grand choix : le nitrate de mercure liquide suffit pour les cautérisations superficielles , et l'arsenic est le meilleur moyen lorsqu'il s'agit d'obtenir une action plus profonde. La pâte de Dupuytren est la forme la plus douce ; celle de Manec la plus active. Il est assez curieux qu'une si petite quantité d'arsenic appliquée sur la peau soit absorbée au point qu'au bout de douze à dix-huit heures on retrouve déjà de l'arsenic dans les urines, ce dont j'ai pu me convaincre au moyen de l'appareil de Marsh.
Le caustique de Vienne et la pâte de Canquoin enfin soit isolés , soit qu'on applique la dernière sur les points préalablement escarrifiés par le premier , conviennent surtout lorsque l'épiderme est intact , et lorsqu'il existe des plaques hypertrophiques peu profondes. Tous les autres caustiques sont de luxe.
Il nous reste enfin à dire deux mots de l'emploi du bistouri dans les cas de lupus : lorsque le mal est bien circonscrit , l'excision est le meilleur moyen pourvu que les incisions soient faites dans les parties saines , et qu'on extirpe en profondeur également jusqu'au-delà des limites du mal ; la réunion au moyen de la suture entortillée , met à l'abri de toute difformité. L'excision peut être également utile lorsqu'elle est combinée avec la cautérisation. On enlève avec le bistouri tout ce qu'on peut ôter sans imprudence , et on détruit ensuite ce qui reste au moyen des caustiques , dont on pourra de la sorte modérer considérablement l'usage. On nous dira qu'il y a des lupus trop étendus pour que l'extirpation puisse être tentée ; dans ce cas-là on se servira du procédé si ingénieux imaginé par le grand chirurgien de Berlin , Dieffenbach , et qui consiste à enlever d'abord au milieu du lupus un lambeau d'une certaine étendue , et à réunir les bords par des épingles ; quelque temps après la cicatrisation on enlève de nouveau un lambeau des deux côtés de la cicatrice, et on réunit de la même façon. On parvient ainsi, après un certain nombre d'excisions successives , à faire disparaître des altérations passablement étendues. C'est surtout aux tumeurs érectiles occupant une grande surface que Dieffenbach avait appliqué ce procédé. 11 faut enfin se servir du bistouri pour extirper des cicatrices difformes, lorsque celles-ci ne constituent plus qu'un dernier résidu delà maladie.
266 MALADIES DE LA PliAU CllliZ Ll'.S SCROFULEUX.
Nous venons de parler assez longuement de la médecine qui détruit , n'oublions pas de rendre justice ici à la chirurgie qui restaure, qui remédie ainsi aux plus sérieux inconvénients de la première. C'est dans les cas néfastes , quand la maladie ou le remède ont détruit une partie du nez, que la rhinoplastie , surtout telle que Dieffenbach la pratiquait , aenregistré ses plus beaux triomphes : nous renvoyons, pour plus de détails sur ce sujet, à la chirurgie opératoire , à ce dernier monument de notre illustre ami , dont la perte récente sera longtemps et douloureusement sentie par tous ceux qui aiment réellement les progrès des sciences médico-chirurgicales.
Nous allons , avant de donner le résumé aphoristique de ce chapitre , communiquer quelques observations de maladies de la peau , intéressantes par leurs détails histologiques ainsi que par leur marche et leur traitement.
Le premier cas est relatif à de nombreuses tumeurs cicatricielles développées chez un enfant scrofuleux. Le second est celui d'un lupus de la face opéré par Dieffenbach au moyen de ses excisions successives. Le troisième est celui d'un lupus de la vulve intéressant par sa marche, par les détails d'autopsie, et par les particularités relatives à sa structure intime. Nous rapporterons enfin en quatrième lieu le résumé des recherches de notre ami M. Ch. Robin sur le lupus de la vulve d'après des observations faites dans le service de M. Huguier, alors chirurgien à l'hôpital de Lourcine.
VIIIe Observation. Scrofules, tumeurs circonscrites du derme ; éruption eczémateuse; inflammation des paupières; carie de plusieurs doigts; tumeur blanche du coude et engorgement de la malléole interne du côté droit avec fistules et carie.
Le jeune malade, âgé de huit ans , est né d'une mère bien portante , et dont la famille est saine ; son père porte les cicatrices d'une ancienne affection des glandes du cou ; sa santé a toujours été délicate; il a perdu une sœur en bas âge d'une affection de la jambe. Notre malade est venu au monde à terme, et en apparence assez fort; mais, confié à une nourrice négligente, il a été, à l'âge de trois mois , dans un état de marasme fort inquiétant. Sa mère l'ayant alors repris à la maison , la santé générale de l'enfant devint bientôt meilleure. A quatre mois il se manifesta une éruption à la tête et à la figure , qui dura pendant plus de trois ans avec une intensité variable. Ni la vaccine, ni la rougeole quil a eue à trois ans n'ont paru influer sur sa santé. A l'âge de qua-
i iir.iiAPKij nouii. 'lui tre ans il n'avait plus qu'une éruption peu considérable à la tête; il se portait bien du reste. Jusqu'à cinq ans et demi aucun trouble n'est survenu dans sa santé. C'est à cet âge que le système osseux a commencé à devenir malade. La première phalange du pouce gauche s'engorgea. Six mois plus tard il survint un gonflement dans plusieurs phalanges de la même main , dans le coude droit et à la partie inférieure du tibia et du péroné droit. Une éruption à pustules larges et rares (ecthyma) se montra à cette même i;po([iie , puis il se forma un certain nombre d'abcès les uns après les autres , les os devinrent le siège d'une carie.
Au mois de mars 1844 , la mère consulta un empirique de Dijon , qui jouissait d'une certaine vogue populaire pour son traitement des scrofules, lequel consistait à appliquer surune région quelconque de la surface du corps , ordinairement éloignée du siège du mal , un grand nombre de cautères faits au moyen de la potasse caustique. Ce pauvre enfant a subi ce traitement pendant six mois ; tous les deux ou trois jours on lui établissait deux ou trois de ces petits cautères; ces applications ont été si nombreuses que l'enfant porte sur la région des omoplates et de la partie supérieure du dos plus de cent cicatrices blanches, irrégulières, ayant en moyenne un centimètre de diamètre.
Lorsqu'au bout de six mois la mère s'aperçut que ce traitement, très douloureux pour l'enfant, n'exerçait aucune influence favorable sur la marche de la maladie, elle y renonça. C'est quelques mois après la cicatrisation des derniers cautères , que les tumeurs que nous allons décrire ont commencé à se former. Les premières se montrèrent à la partie postérieure du bras droit , ensuite plusieurs à la partie postérieure des deux épaules , et il s'en est développé ainsi successivement une vingtaine ; plusieurs paraissaient encore en voie de se former, au moment où nous avons receuilli cette observation ; bon nombre d'entre elles m'ont paru tirer leur origine d'une hypertrophie, avec vascularisation du tissu même des cicatrices.
Avant de décrire en détail ces tumeurs , disons d'abord deux mots sur le reste de la santé actuelle du jeune malade.
L'affection de la peau n'est pas entièrement guérie. Le cuir chevelu , garni de cheveux rares et minces , est toujours le siège d'un eczéma chronique ; on n'y voit plus de vésicules primitives , mais un assez grand nombre de croûtes minces et feuilletées , plutôt épidermiques que purulentes. A la figure il a quelques boutons d'ecthyma. ftfâïgré cette maladie scrofuïeuse de si longue durée , le pa-
tient ne présente pas les signes de l'habitus scrofuleux. Il a des cheveux châtains , un front régulier, des yeux bruns , le nez un peu large et rouge à la pointe, une figure ronde, un bon teint, des lèvres d'une épaisseur ordinaire; l'état de sa nutrition est bon, ses chairs sont d'une fermeté moyenne.
Outre l'affection du derme , il offre les lésions locales suivantes : 1° un écoulement puriforme par les oreilles ; l'éruption eczémateuse de la tête s'étend aux régions mastoïdiennes. Les conduits auditifs externes et moyens sont exempts d'éruption ; 2° depuis longtemps l'enfant a mal aux yeux , et encore à présent il a les paupières des deux yeux très rouges avec un fort développement granuleux des glandes et fournissant une sécrétion purulente qui les tient collées pendant la nuit, à tel point que le matin l'enfant a toujours de la peine à les ouvrir. L'œil droit est plus -malade que le gauche, et la conjonctive oculaire de ce côté montre des faisceaux d'injection vasculaire partielle qui dépassent le bord de la cornée ; 3° l'os métacarpien et la première phalange du pouce , ainsi que celle du petit doigt du côté gauche, sont le siège d'une carie avec fistules ; 4° engorgement du périoste et de la portion inférieure du tibia droit avec une fistule entourée d'un tissu rougè, vasculaire, comme velouté, de nature fibro-plastique ; 5° une tumeur blanche du coude droit sans fistules ; on y sent un engorgement des os, des masses lardacées peu épaisses se trouvent tout autour. L'articulation est incomplètement ankylosée dans la position de demi-flexion. On voit , en outre, des cicatrices froncées et adhérentes à l'os sur la partie inférieure et postérieure de l'humérus gauche.
Les tumeurs cutanées sont ou isolées ou groupées et comme confluentes, ayant surtout leur siège sur la partie postérieure des épaules et sur la partie supérieure du dos. Du côté gauche, il y en a ' quatre d'isolées et quatre de confluentes ; à droite, il y en a six d'isolées assez volumineuses et quatre plus petites moins développées. Les tumeurs sont entourées d'un grand nombre de taches blanches qui ne sont autre chose que les cicatrices indiquées plus haut. Les tumeurs bien développées font saillie au-dessus du niveau de la peau, saillie dont le volume est tantôt un peu au-dessous, tantôt un peu audessus d'un centimètre ; le diamètre de leur longueur et de leur largeur varie entre 10 et 15 millimètres. Elles sont, en général, d'un rouge plus ou moins vif sur toute leur surface , et plus elles sont développées, plus elles présentent la coloration rouge. On voit toutes les transitions entre les taches blanches saillantes, cicatrices de 1 ap-
THÉRAPEUT1QUF. 269
plication du caustique, de petites saillies comme tachetées de rouge et de blanc , des tumeurs beaucoup plus rouges d'un côté que de l'autre, et des tumeurs bien saillantes et bien uniformément rouges. Toutes ces tumeurs sont indolentes au toucher et à la pression.
Pour nous éclairer sur la nature de ces tumeurs, nous en enlevons une avec des ciseaux courbes sur le plat , ce qui se fait rapidement et est suivi d'une cicatrisation assez complète au bout d'une quinzaine de jours.
L'examen de la tumeur montre les particularités suivantes : Une coupe faite par le milieu offre un tissu blanc légèrement rosé, homogène, tout à fait élastique, d'une teinte un peu plus rouge vers ses limites externes. Entre le bord rouge et le tissu blanchâtre, il n'y a sur la coupe aucune ligne de démarcation. En comprimant fortement la tumeur, on ne fait point sortir de la surface de la coupe du suc hétéromorphe trouble et lactescent comme celui du cancer. A peine une petite quantité de sérosité limpide s'y fait alors reconnaître.
En examinant une tranche mince de ce tissu sous le microscope simple, nous trouvons qu'il oppose à la dissection une bonne résistance, comme celle des parties fibreuses et élastiques; on y reconnaît, comme base de sa structure, un feutrage de fibres qui, avec de faibles grossissements, montre dans ses mailles un aspect grenu comme tacheté.
Après avoir détaché des parcelles très minces de cette tranche fine, on y reconnaît, avec de forts grossissements microscopiques, les éléments suivants : la comme base de toute la substance, des faisceaux défibres ayant entre de millimètre de largeur, composés de fibres à contours nettement marqués, de-^ à d'épaisseur, tortueuses et ondulées par places, droites et plus roides dans d'autres ; 2° dans bien des endroits , l'intervalle entre les faisceaux renferme un tissu fusiforme à fuseaux très allongés de ^ de millimètre de largeur dans leur milieu, sans noyaux; ces corpuscules sont entourés d'une substance hyaline et finement grenue; 3° des éléments fibroplastiques bien caractérisés se trouvent partout autour de la préparation microscopique. On y distingue des corps fusiform es à noyaux, quelques cellules fi bro-pl astiques complètes, et surtout beaucoup do noyaux elliptiques de ^ de millimètre de largeur sur -j-^ de longueur, renfermant un ou deux nucléoles punctiformes. Quelques uns des noyaux sont ronds et sphériques.
MALADIES DE LA PliAU CHBZ LES SCHOFULEUX.
IXe Observation. Lupus de la vulve. Femme de trente-sept ans : tumeur développée sur la grande lèvre gauche il y a vingt ans; plusieurs opérations incomplètes et inutiles ; accroissement lent pendant dix-sept ans, inflammation, ulcération et multiplication des tumeurs; tubercules pulmonaires ,. pneumonie ; mort. Lésions appartenant aux tubercules et à la jmeumonie; foie gras ; éléments d'hypertrophie et d'inflammation ulcéreuse dans les parties malades du derme.
Nous avons observé ce cas intéressant dans le service de M. Louis à l'Hôtel-Dieu, et nous avons recueilli ce fait avec beaucoup de détail; mais comme ce cas ne peut être mentionné qu'accessoirement dans un traité sur les scrofules et les tubercules, et que c'est essentiellement pour des détails de structure du lupus que nous le citons ici , nous n'en communiquerons que le résumé.
Une femme, âgée de trente -sept ans, aperdu son père, probablement de tubercules pulmonaires, et sa mère d'un accident ; absence d'affections cancéreuses dans sa famille. Enfance saine, pas d'autres maladies que la petite vérole dans sa huitième année, absence de scrofules. Les règles paraissent à l'âge de onze ans, mais ne s'établissent d'une manière périodique qu'à quinze ans. A l'âge de dixsept ans , six mois avant que la malade eût les premiers rapports sexuels, elle s'aperçut d'une petite tumeur située à la face externe de la grande lèvre gauche. Quelques mois plus tard cette tumeur fut coupée; mais au lieu de l'extirper dans les parties saines de la peau, et d'enlever ainsi sa base , on se borna à en oouper la partie qui dépassait le niveau du derme. Cette opération incomplète, répétée un grand nombre de fois à mesure que des végétations se produisaient, n'eut aucun résultat. Pendant dix-sept ans, la tumeur ne grandit que très lentement, et ne fut guère irritée par les rapports sexuels fréquents ni par trois couches successives. Au bout de ce temps, des tumeurs multiples apparaissent autour de la première , ayant toujours une base commune et envahissant peu à peu le pubis, toute la face extérieure de lajulve, tout le périnée , le pourtour de l'anus et la région coccygïenne. Depuis deux ans, un suintement séreux, et ensuite une suppuration assez abondante, s'établirent à la surlace, et bientôt , plusieurs places s'ulcérant plus ou moins profondément, elle eut de fréquentes hémorrhagies, et le mal commença à répandre une odeur infecte. C'est alors que les règles s'arrêtèrent ; elle perdit les forces et l'embonpoint , elle eut une diarrhée habituelle. Le mal
local ne fat jamais le siège d'aucune douleur ni lancinante ni autre ; mais la malade souffrait d'une névralgie sciatique du côté gauche, qui ne la quitta plus jusqu'à la fin ; son teint devint pâle et jaunâtre. Pendant les derniers mois , des signes de tuberculisation pulmonaire commençante se manifestèrent, le pouls fut habituellement accéléré ; le foie débordait les fausses côtes, le mal local présentait une large surface recouverte de tumeurs rougeâtres, de plusieurs ulcérations et de quelques fistules superficielles. Pendant les derniers temps de la vie une éruption pultacée se manifesta dans la bouche, et durant les trois derniers jours de sa vie , elle eut une pneumonie qui hâta sa fin.
A l'autopsie on trouva des tubercules disséminés dans les deux poumons, et une infiltration tuberculeuse à la base du lobe supérieur du poumon droit, tandis que le lobe inférieur était le siège d'une pneumonie; le foie est gras et un peu augmenté de volume. Aucune autre lésion, si ce n'est une ulcération dans l'intestin grêle; le vagin et le rectum sont tout à fait sains.
Nous allons donner un peu plus de détails sur la structure de l'altération principale.
Nous insistons avant tout sur le fait qu'en enlevant la peau qui était le siège de la maladie , nulle part la face inférieure du tissu cellulaire sous -cutané, et nulle part, par conséquent, les parties situées plus profondément , aponévroses, surface des muscles, etc., n'ont été trouvées malades. C'est donc le derme qui , pendant vingt ans, a été le siège exclusif de la maladie.
Comme les différences de structure dans un grand nombre d'endroits divers n'étaient que quantitatives, et ne variaient que d'épaisseur, nous pouvons les décrire ensemble en ajoutant seulement les minimum et maximum d'étendue. Nous avons étudié la structure sur des coupes verticales et horizontales des pièces fraîches intactes, et sur des pièces soumises à la coction dans de l'eau bouillante , sur ! d'autres soumises à la macération dans de l'acide acétique. Pour les premières, notre but était d'avoir un tissu suffisamment durci pour prendre des tranches très fines ; pour les secondes , l'acide acétique présentait en même temps l'avantage de rendre les tranches bien plus transparentes; l'étude sur des pièces non soumises à un procédé chimique servait enfin de base et de contrôle à tout l'examen.
Celui-ci, fait à la loupe et avec de faibles grossissements microscopiques, faisait voir à la surface dans les endroits non ulcérés un
réseau abondant de vaisseaux; avec des grossissements plus forts (500 diamètres) , on a pu se convaincre que les éléments qui recouvraient les ulcérations n'étaient que du pus avec ses globules, et de l'épiderme avec ses feuillets et ses cellules.
En pratiquant des coupes verticales on vit successivement une couche épidermique homogène, une couche très vasculaire, une couche épidermique onduléee formant des capuchons sur les papilles, ensuite celles-ci se continuant à leur base dans les fibres horizontales du derme, dont les plans profonds étaient unis, par place, au tissu cellulaire sous-cutané. La teinte des couches épidermiques et des papilles était d'un jaune clair, celle du derme, d'un blanc mat.
La pression n'en fit sortir aucune espèce de liquide ni de suc. L'épaisseur de la couche épidermique variait entre 1 et 3 millimètres, celle du derme allait de 5 millimètres à 2 centimètres et au-delà.
Au-dessous de l'épiderme on vit et on put mettre à nu par la dissection , des papilles coniques et légèrement pointues à leur extrémité , formées dans leur substance d'un tissu fibreux qui renfermait un certain nombre de noyaux fibro-plastiques. Le derme , enfin , ne montrait qu'un feutrage de tissu fibrillaire. Les coupes horizontales présentaient fort bien la coupe des papilles et des vaisseaux dont plusieurs étaient contenus dans chaque papille. Dans quelques préparations il fut aussi possible de reconnaître les conduits excréteurs des glandes sudoripares et sébacées.
Nulle part on ne voit, ni à l'œil nu ni au microscope, les éléments caractéristiques du squirrhe ou de l'encéphaloïde.
Quant aux cellules épidermiques et aux fibres des tumeurs, elles sont celles que l'on rencontre généralement dans la peau seulement, notablement augmentées dans leur quantité.
Tous les éléments visibles à l'œil nu, à la loupe ou au microscope, sont donc ceux de la peau normale , mais très hypertrophiée dans ces éléments qui sont devenus en partie méconnaissables par leur forte vascularisation et par le travail d'ulcération.
Xe Observation. Lupus de la figure consistant en une hypertrophie diffuse et tubéreuse ; extirpation partielle plusieurs fois répétée ; guérison.
J'ai recueilli cette observation dans la clinique de M. Dieffenbach lors de mon dernier séjour à Berlin, pendant l'hiver de 1S45.
Une femme de quarante-neuf ans, qui depuis son enfance avait souvent été malade . entra à la Clinique chirurgicale de Berlin le
THÉHAPEUTigUE. 273
8 décembre 1845. En fait de maladies d'enfance, elle avait eu la rougeole, la roséole et la petite vérole ; cette dernière lui avait laissé de nombreuses marques. A l'âge de douze ans, elle eut un ulcère sur les parois de la poitrine, qu'elle attribua à une piqûre d'aiguille, et qui suppura pendant trois mois. A vingt et un ans, elle eut un érysipèle à la face , et à trente ans un autre érysipèle sur les parois thoraciques. Depuis l'âge de vingt-cinq ans jusqu'à celui de quarante-six, elle dit avoir eu souvent des accès d'asthme; dans sa quarante-cinquième année, elle eut la fièvre typhoïde ; à quarantehuit ans, elle fut atteinte d'une paralysie du côté gauche de la face, accompagnée de diplopie, qui persista après la disparition de la paralysie. Depuis quinze jusqu'à quarante-cinq ans, elle a eu ses époques régulièrement et toujours avec abondance ; ce n'est qu'au commencement qu'elles eurent de la peine à s'établir. Mariée à l'âge de vingtquatre ans , elle a eu dix enfants dont un a succombé à la phthisie pulmonaire ; les autres vivent encore.
Le mal qu'elle porte à la figure date de treize mois. Elle s'aperçut d'abord d'une petite tumeur au-dessous de l'œil droit, qui s'étendit du côté du nez , et dont l'engorgement pendant quelques semaines fut tel, que la narine de ce côté en était presque obstruée. Le nez désenfla bientôt; mais le mal s'étendit du côté de la joue et de la bouche, et tout en devenant diffus , l'engorgement, dans plusieurs endroits, se délimita d'une manière plus nette sous forme de tumeurs tubéreuses ayant principalement leur siège dans les environs de l'œil et de la bouche; ces dernières gênaient un peu la déglutition. Son mal, du reste, ne fut point douloureux ; elle éprouva seulement un sentiment de gêne et de tension dans ce côté de la figure, et de temps en temps des douleurs lancinantes.
L'état général de la santé est bon; elle est très sourde. La figure est très difforme ; le mal en occupe tout le côté droit, mais surtout le pourtour inférieur des yeux, le côté du nez, la joue et la lèvre supérieure. C'est la joue qui offre le plus de dureté; elle est d'un rouge | violet, à surface inégale ; la lèvre supérieure, fortement épaissie, fait I du côté droit. une saillie considérable qui rend la bouche très difforme. On sent des turheurs tubéreuses dans la région sous-orbitaire et à la Iface interne de la joue, en examinant par la bouche.
Le 12 décembre, M. Dieffenbach excisa un premier morceau de cette vaste partie hypertrophiée dans toute la longueur de la tumeur, et ayant plus de 15 millimètres de largeur, en comprenant en haut, la tumeur sous-orbitaire. L'une des incisions longea le côté externe
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du nez, tandis que l'autre, commençant vers le milieu du bord inférieur de l'orbite, alla jusqu'à l'angle de la bouche. La plaie fut réunie par six grandes épingles entourées de fil de coton , et par plusieurs points de suture noueuse, pratiqués entre les épingles. Les deux lèvres de la plaie furent ainsi étroitement adaptées, et l hémorrhagie s'arrêta immédiatement; on recouvrit la joue de charpie sèche et de compresses 5 le tout fut retenu par une bande roulée.
L'examen anatomique du morceau excisé offre à la surface de la coupe un épiderme généralement épaissi , et au-dessous de celui-ci une masse d'un jaune pâle, élastique et comme lardacée , infiltrée d'un suc jaunâtre et transparent. En faisant des coupes fines, et soumettant ces tranches minces au microscope, on y reconnaît un feutrage dense, des réseaux de fibres du derme hypertrophié ainsi que beaucoup de fibres élastiques. Le tissu cellulaire sous-cutané paraît confondu avec la face inférieure du derme; le suc qui infiltre ce tissu montre surtout les éléments graisseux , et quelque peu de noyaux et corps fusiformes fibro-plastiques. La petite tumeur de la région sous-orbitaire renferme au contraire très peu de fibres bien développées, et essentiellement des éléments fibro-plastiques. Les nombreux vaisseaux qui traversent en tous sens ce tissu jaune lardacé , lui donnent un aspect marbré. On reconnaît dans le coin extirpé plusieurs petites tumeurs pour ainsi dire à l'état naissant, dont quelques unes sont situées à la face interne des joues , et que l'on avait pu sentir avant l'opération : leur volume varie entre celui d'un pois et celui d'une noisette ; elles offrent sur une coupe fraîche une teinte jaune, terne et homogène , ressemblant un peu à de la matière tuberculeuse. Le microscope n'y fait voir que très peu de fibres, mais comme élément essentiel de la graisse finement granuleuse , ainsi que des gouttelettes et des vésicules adipeuses .
Les muscles de la partie excisée sont décolorés, d'un jaune pâle, ne montrant plus que dans les parties les plus profondes du côté de l'angle de la bouche leur coloration rouge caractéristique. La substance musculaire a aussi considérablement diminué de quantité, et. sous le microscope, on ne reconnaît qu'un très petit nombre de faisceaux musculaires à raies transversales ; la plupart d'entre eux ont à leur surface ou dans leur intérieur du tissu adipeux à grandes véhicules. Les papilles et les glandules de la peau ne montrent point d altérations.
La réaction inflammatoire après l'opération ne fut pas très vive; déjà le troisième jour les épingles furent en majeure partie enlevées,
et au bout de quatre jours la réunion par première intention était complote.
Un mois plus tard, M. Dieffenbach pratiqua une seconde opération delà manière suivante : toute la cicatrice, entourée des tissus fortement indurés, fut comprise entre deux incisions ellipsoïdes qui enlevèrent ainsi tout ce qui restait de parties hypertrophiées, soit diffuses, soit tubéreuses. Les incisions allèrent jusqu'à l'os. Pour éviter ensuite une trop forte tension par la réunion, les parties voisines furent coupées par la méthode sous-cutanée , et détachées en haut de la surface osseuse; la réunion par la suture put ainsi être pratiquée de la même façon que la première fois. L'opération fut beaucoup plus douloureuse, vu qu'elle porta davantage sur les parties saines. Après que la suture eut été pratiquée, on s'aperçut qu'un amas de sang s'était logé dans la cavité de nouvelle formation , consécutive à la section sous-cutanée.
Pour obvier à cet inconvénient, M. Dieffenbach fit une piqûre à travers le cartilage nasal , et donna ainsi issue au sang épanché. Il n'y eut point d'hémorrhagie secondaire. Le traitement après l'opération fut antiphlogistique. Le troisième et le quatrième jour , les épingles furent enlevées, et la réunion eut également lieu par première intention : la difformité avait à peu près complètement disparu. Les tissus hypertrophiés avaient été en majeure partie enlevés. Huit jours plus tard, la malade quitta la clinique dans un état très satisfaisant.
Cette observation présente , outre des détails histologiques sur le lupus, un exemple curieux du parti immense que l'on pourra tirer, dans des circonstances analogues, d'un traitement chirurgical hardi, à l'aide duquel on enlèverait, par des opérations répétées, une étendue assez considérable de tissus hypertrophiés.
XIe Observation. Structure du lupus- de la vulve , d'après
m. ch. mm.
Cette notice intéressante nous a été communiquée par notre ami M. Charles Robin, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, et nous la citons d'autant plus volontiers 'que la description détaillée de la structure du lupus n'existe jusqu'à présent que d'une manière incomplète dans la science.
Ces descriptions ont été faites d'après différentes pièces qui lui ont été soumises par M. le docteur Huguier. M . Ch. Robin a pu ob-
276 MALADIES DK I.A l'I'.AL1 CHKZ LES SCROFUI.KUX.
server sur le vivant trois des cas dont l'analyse va suivre. La quatrième observation est relative à une femme atteinte d'esthiomènede la vulve et qui mourut d'une maladie intercurrente. Quant aux autres cas, l'examen qui en a été fait a porté sur de petits lambeaux des tumeurs faisant saillie , et légèrement pédiculés, ce qui a permis d'en faire l'ablation d'un seul coup de ciseaux. La structure étant la même dans les quatre cas examinés, nous ne donnerons qu'une seule description qui pourra se rapporter à tous.
La surface extérieure de ces tumeurs est blanchâtre par places, d'un rouge violacé dans d'autres parties. Au toucher, elles sont dures et résistantes. La dissection y a montré les caractères suivants : la surface est friable, assez facile à réduire, à l'aide des instruments de dissection, en une poussière qui flotte dans l'eau. Cette matière friable, portée sous le microscope, ne montre absolument que des cellules épithéliales pavimenteuses , ayant tous les caractères de celles de l'épiderme. Les fragments non dilacérés présentent une grande quantité de cellules polygonales imbriquées. Toutes ces cellules sont finement granuleuse set offrent un noyau au centre. La longueur des cellules varie entre 0,mm035 et 0mm,086, la largeur est de 0mm,02 à 0mm,03 ; le noyau circulaire a deOmm,005 à 0mm,008. Les bords des cellules sont tantôt plus ou moins rectilignes, tantôt courbes ou déchiquetés ; leur forme est plus ou moins régulièrement carrée, parallélogrammique, pentagonale ou hexagonale. Immédiatement audessous de cette mince couche épidermique, se trouvait déjà du tissu fibro-plastique mêlé à quelques groupes de cellules épithéliales.
Après avoir enlevé complètement cet épithélium , on trouve une couche d'un tissu blanchâtre, criant sous le scalpel, élastique, résistant. Son épaisseur varie entre 5 et 15 millimètres. Les éléments de ce tissu sont : 1° des fibres fusiformes; 2° des fibres de tissu cellulaire élastique; 3° des amas de cellules épithéliales. Ces différents éléments sont intriqués de manière à former le tissu résistant, difficile à déchirer, que nous venons de décrire. Ils adhèrent tellement entre eux, qu'il est difficile de les isoler les uns des autres. Donnons quelques détails sur chacun des éléments de ce tissu. Les fibres du tissu cellulaire et élastique ne présentent rien de particulier, si ce n'est qu'elles deviennent d'autant plus abondantes qu'on s'éloigne davantage de la couche épidermique et qu'on se rapproche du tissu sain.
Les cellules épithéliales sont disposées en groupes , mêlées aux fibres fusiformes et au tissu cellulaire ; elles sont en général plus petites , à contours plus irréguliers , à noyaux plus pâles que celles qui
RÉSUMÉ. 277 forment l'épidémie de La tumeur. Quelquefois même le noyau n'a pu être distingué qu'incomplètement.
Entre ces amas de cellules épithélialès nagent çà et là des fibres fasiformes , tantôt isolées , tantôt intriquées en groupes de dimension variable. Toutes ces fibres fusiformes présentent leur noyau caractéristique, variant entre 0mm,008 à 0mm,01 pour la longueur, et 0mm,005 et 0mm,006 pour la largeur ; les fibres sont renflées au niveau du noyau. Leurs extrémités varient beaucoup de forme et de longueur : tantôt elles sont courtes, tantôt très longues, soit d'un côté , soit des deux , aiguës ou obtuses d'un seul ou des deux côtés. Leur longueur varie de 0mm,035 à 0mm,046 , et leur largeur de 0mm,007 à 0n,m,009, Il y en avait, du reste, de plus longues et de plus courtes. Quelques noyaux fibro-pl astiques accompagnent les fibres , mais en très petit nombre. Les contours des fibres et des globules sont dans quelques uns très pâles , très nettement visibles dans d'autres. Ainsi l'esthiomène de la vulve est une tumeur mixte, fibro -plastique et épithéliale.
Plus profondément, le tissu de la tumeur devient mou, rose, vasculaire, plus humide , plus filamenteux. On y retrouve à peine quelques cellules épithélialès , cependant il y en a encore. Il y a aussi quelques fibres fusiformes, plus de noyaux , et le tissu cellulaire prédomine de beaucoup.
§ IV. Résumé.
1° Les dermatoses, si fréquentes chez les scrofuleux, n'offrent aucun élément ni aucune forme qu'on puisse regarder comme spécifique.
2° En général elles ont une tendance prononcée à l'exsudation purulente, à l'ulcération ou à l'hypertrophie.
3° On rencontre chez ces malades tous les passages intermédiaires entre la dermatite superficielle et la dermatite profonde , entre les éruptions vésiculeuses et les éruptions pustuleuses.
4° Le pus , dans ces affections , n'offre rien de particulier pour ses globules; les croûtes se composent de pus désseché et d'épidémie; le premier prédomine dans l'impétigo , le second clans l'eczéma.
5° La teigne faveuse, de nature végétale , n'a aucun rapport direct avec les scrofules , tandis qu'au contraire la dermatite exsudative du cuir chevelu, la fausse teigne, est une des dermatoses les plus ! fréquentes chez les scrofuleux.
6° Tandis que dans la fausse teigne on voit des croûtes irrégulières, I des ulcérations de même nature et des pustules faisant corps inté-
grant avec la peau, la teigne faveuse offre, comme caractère spécial, des corps à surfaces annulaires , en forme de godet, l'une supérieure déprimée , et l'autre inférieure , parfaitement lisse, enclavée dans un creux arrondi de la peau sans aucune adhérence. Les champignons du favus sont , à toutes les époques de leur développement , faciles à énucléer.
7° La teigne faveuse s'accompagne souvent d'une inflammation exsudative secondaire plus ou moins étendue , ce qui peut rendre le diagnostic difficile. La présence ou l'absence des champignons du favus, d'une constatation toujours facile, lorsqu'on cherche bien , peut lever tous les doutes dans ces ca:s.
8° Les éruptions de la figure sont plus tenaces chez les scrofuleux que chez les enfants d'une bonne constitution ; chez ces premiers , l'impétigo des narines est aussi beaucoup plus fréquent.
9° Le lupus est de sa nature une inflammation chronique bien circonscrite, avec tendance à l'hypertrophie ou à l'ulcère, ou même à l'une et à l'autre.
10° On peut distinguer trois formes de lupus : la première superficiellement ulcéreuse; la seconde rongeant en profondeur; la troisième essentillement hypertrophique, siégeant tantôt à la surface , tantôt dans les couches plus profondes du derme , et se combinant avec les deux formes précédentes.
11° La forme du lupus dépend en partie de son siège ; ulcéreux et rongeant lorsqu'il est situé sur des couches minces de tissus, il affecte plutôt la forme hypertrophique, lorsqu'il se développe dans des endroits abondamment pourvus de tissu cellulaire et de vaisseaux. | Lorsque le lupus laisse à sa suite des cicatrices molles , saillantes et vasculaires , on peut craindre une rechute.
12° Nous avons rencontré les dermatoses bien plus fréquemment chez les scrofuleux qui n'offraient aucune complication tuberculeuse que chez ceux qui étaient atteints de tuberculisation glandulaire.
13° Les dermatoses des scrofuleux coexistent souvent avec d'autres formes de scrofules, telles que des ophthalmies, des ulcères et des abcès , des maladies articulaires , des affections du système osseux.
14° Ces complications sont le plus souvent simples, plus rarement doubles ou triples , et exceptionnellement au nombre de quatre à la fois.
15° D'après nos relevés statistiques le sexe féminin a une plus forte prédisposition aux dermatoses scrofuleuses. C'est entre cinq et
RÉSUMÉ. 279 quinze ans qu'on observe leur plus grande fréquence ; leur durée a la chronicité propre aux scrofules en général.
16" Le pronostic de ces maladies est bon, en ce sens qu'elles ne mettent jamais la vie en danger; il nous a paru, en outre, que les scrofules accompagnées de dartres affectaient généralement une marche assez bénigne.
17° Les affections du cuir chevelu sont généralement tenaces, mais bien moins cependant que le lupus.
18° Dans le traitement des dermatoses chez les scrofuleux, il faut avant tout se demander s'il y a opportunité ou non de les guérir.
19° Il n'existe point de spécifique contre les dartres , 'point de spécifique contre les scrofules , il ne peut par conséquent pas y en avoir contre les dartres des scrofuleux.
20° Parmi les remèdes actifs usités contre ces maladies , il faut surveiller avec une extrême attention les mercuriaux et les préparations arsenicales; les uns pouvant provoquer la salivation, les autres l'empoisonnement lorsqu'on manque de la prudence nécessaire.
21° Sur le grand nombre de remèdes intérieurs proposés dans le traitement général des dartres , soit en elles-mêmes , soit chez les scrofuleux , il y en a beaucoup qui jouissent d'une réputation usurpée. Nous comptons parmi les moyens d'une utilité réelle les sulfureux, les acides, les arséniaux. Les premiers sont bons surtout chez les enfants atteints de dermatoses de la tête , les seconds sont utiles dans les dartres rebelles accompagnées de démangeaisons vives et d'exsudation abondante. L'arsenic réussit quelquefois dans des dermatoses très opiniâtres qui ont résisté à tous les autres moyens ; mais il faut s'attendre néanmoins à le voir échouer bien plus souvent qu'il ne réussit.
22° Les remèdes végétaux n'ont pas une action bien prouvée contre les dartres La salsepareille, les bois sudorifiques , la douce-anière , ne m'ont jamais paru amener une guérison réelle, ni même une amélioration incontestable. L'herbe de violette tricolore est un bon adjuvant dans le traitement de la dermatite exsudative récente de la tête et de la figure chez les jeunes enfants. La tisane de Zittmann est très vantée en Allemagne contre les dartres rebelles des scrofuleux. L'huile de foie de morue , bonne contre les complications , n'a aucune action spéciale sur la forme cutanée des scrofules.
23° Le traitement dérivatif n'est point à dédaigner , et les purgatifs , employés avec discernement , peuvent être des remèdes auxiliaires fort utiles, surtout lorsque les dartres sont accompagnées d'une
abondante exsudation. Parmi les diurétiques c'est la teinture decantharides qui compte le plus de partisans. Les exutoires, surtout les vésicatoires , agiront comme dérivatifs lorsqu'il y a une abondante suppuration , ou lorsque la prompte disparition d'une dartre est suivie d'une aggravation des autres formes de scrofules. Quant aux narcotiques, on est quelquefois obligé d'y avoir recours pour les démangeaisons vives qui causent de l'insomnie. Les antiphlogistiques , enfin , ne deviennent nécessaires que contre les congestions locales ou les inflammations intercurrentes.
24° On est quelquefois obligé de recourir, dans le traitement local, soit aux sangsues, soit aux ventouses scarifiées, dans les circonstances analogues à celles que nous venons de mentionner ; l'application réitérée des ventouses scarifiées constitue en outre un bon moyen contre les démangeaisons vives des dartres très rebelles, accompagnées d'épaississement de la peau avec crevasses et exsudation habituelle.
25° Les émollients trouvent leur emploi tant que les dartres ont le caractère sub-aigu, et chaque fois qu'un état chronique fait place à une exacerbation momentanée. Les décoctions de plantes émollientes, les frictions huileuses ou cératées suffisent en cas pareil.
26° Les réfrigérants et surtout l'emploi méthodique de l'eau froide , soit seule , soit mêlée avec du sous-acétate de plomb liquide, constituent un moyen utile et beaucoup trop négligé dans le traitement local des dartres.
27° Les altérants narcotiques, dont les plus usités sont le tabac , lamorelle, la douce-amère, la belladone , etc., ne m'ont pas paru plus efficaces dans le traitement local, qu'ils ne le sont comme moyens généraux.
28° Les altérants excitants jouent un grand rôle dans le traitement local de toutes ces dermatoses. Les carbonates alcalins employés en solution , en pommade ou en poudre , conviennent surtout dans les affections sub-aiguës, et dans celles qui sont accompagnées d'une grande irritabilité de la peau. Les sulfures alcalins, d'une utilité incontestable , exercent surtout une action salutaire sur les formes pustuleuses, ainsi que sur quelques formes squameuses , pourvu que la maladie soit un peu éloignée de la période sub-aiguë. Le soufre précipité, suspendu dans de l'eau, constitue un bon lavage dans quelques formes de dartres de la figure; il agit surtout par ses paillettes qui se déposent à la surface des parties malades. En général , l'application des remèdes sous forme de poudre, soit par la voie sèche, soit en suspension dans de l'eau , est à expérimenter dans le traitement des
dartres. L'iodure de soufre, enfin, est le plus actif parmi les topiques sulfureux employés contre ces dermatoses.
29° Les mercuriaux constituent, parmi les remèdes métalliques, ceux qui ont le plus d'action sur les éruptions chroniques du derme, et ce serait une erreur que de vouloir restreindre leur usage aux éruptions d'origine syphilitique. L'onguent napolitain, soit seul, soit mêlé avec de l'extrait de belladone , est utile dans l'eczéma chronique du tronc et des membres avec épaississement de la peau et démangeaisons vives ; nous y avons ajouté quelquefois la poudre déracine d'ellébore. Le protochlorure ammoniacal de mercure, ainsi que le calomel , sont utiles dans la dermatite exsudative pas trop invétéré; ce dernier, ainsi que le sublimé, conviennent aussi dans les affections papuleuses ; l'oxyde rouge de mercure convient dans les ulcères dartreux superficiels ; le nitrate de mercure, enfin , est , parmi les mercuriaux, le plus actif contre les dartres rebelles.
30° Parmi les altérants astringents, le plus doux est le borax ; il est surtout employé dans les affections de la face. Les sels de plomb ont l'avantage d'être bien supportés, lors même qu'il existe encore une inflammation sub-aiguë. L'oxyde de zinc est un bon siccatif dans les cas d'exsudation séro-purulente difficile à faire tarir. Les sels de cuivre ont surtout été recommandés dans les affections du cuir chevelu. Parmi les acides, l'onguent oxygéné (renfermant de l'acide nitrique ) et l'acide acétique méritent toute attention. Parmi les astringents végétaux, le tannin est celui dont l'emploi paraît le plus rationnel.
31° Les bains constituent un des moyens indispensables dans le traitement des éruptions chroniques ; lorsqu'il existe un état sub-aigu ou une grande irritabilité de la peau, les bains gélatineux ou amylacés, les bains alcalins , les eaux thermales très faiblement minérali- ! sées, conviennent le mieux. Les bains sulfureux, bien plus actifs que les précédents, sont beaucoup plus irritants, et trouvent principalei ment leur emploi dans ladermatite suppurative ainsi que dans quel- | ques formes squameuses. Les eaux thermales sulfureuses naturelles < sont plus utiles et mieux supportées que les bains sulfureux factices. I Parmi les eaux minérales salines, celles de Loëche, en Suisse , doi- 1 vent être placées au premier rang. Les bains salés et iodés agissent I plutôt sur la cause scrofuleuse. Les bains de mer sont également fort I utiles peur améliorer la constitution, mais n'ont pas d'action spéciale I bien prouvée sur les affections de la peau. L'hydropathie, enfin , a ^té surtout préconisée dans ces derniers temps.
282 AFFECTIONS TUBERCULEUSES F.T SCROFULEUSES
32° Dans le traitement de la teigne , il faut avant tout bien nettoyer la tête. Les émollients et les corps gras font tomber les croûtes. Quant aux champignons dufavus, il vaut mieux les énucléer; la pâte d'hyposulfite de chaux est le moyen le plus prompt pour débarrasser la tête des croûtes, des champignons et des cheveux.
33° La calotte, d'un usage incertain et d'une action trop superficielle, n'est pas un moyen aussi cruel qu'on l'a prétendu. La méthode des frères Mahon est un des meilleurs traitements contre la teigne , non seulement à cause de sa valeur intrinsèque, mais aussi à cause des soins intelligents et persévérants que ces messieurs mettent dans son application. Les sulfureux, les mercuriaux, les sels de cuivre, le tabac, l'ellébore, et une foule d'autres moyens, ont été conseillés contre la teigne ; leur grand nombre est une preuve convaincante de la difficulté de la guérison de cette maladie.
34° Le meilleur traitement du lupus consiste dans l'emploi des caustiques. Ce n'est que dans le lupus serpigineux avec ulcération superficielle que l'onguent de précipité rouge est bien salutaire. Beaucoup de caustiques ont été proposés ; mais, dans la pratique , on n'a réellement besoin que d'un petit nombre d'entre eux. La pâte de Vienne, celle de chlorure de zinc, et, parmi les préparations arsenicales, les pâtes de Dupuytren ou de Manec, peuvent amplement remplir toutes les indications.
35° L'excision est utile dans les affections bien délimitées et pas trop étendues; combinée avec l'emploi des caustiques, elle constitue une excellente méthode. La chirurgie autoplastique, enfin, nouvelle lance d'Achille, peut réparer les pertes et les difformités produites par la chirurgie destructive.
