CHAPITRE III

DES AFFECTIONS TUBERCULEUSES ET SCROFULEUSES DU TISSU CELLULAIRE SOUS-CUTANÉ ; DES ABCÈS, ULCÈRES ET FISTULES CHEZ LES SCROFU- LLUX.

Si, à l'égard des glandes lymphatiques, on peut parfois douter de l'existence d'une affection tuberculeuse, et si l'on peut confonde avec celle-ci un simple engorgement inflammatoire ou hypertrophi-

que, il n'en est plus de même, dans la plupart des cas, pour le tissu cellulaire sous-cutané dans lequel les tubercules sont très rarement déposés. M. Louis, dans son ouvrage classique sur les tubercules, n'en fait pas même mention. MM. Guersant et Baudelocque, dans leurs savants travaux sur les scrofules, ne parlent pas non plus de matière tuberculeuse trouvée dans le tissu cellulaire sous-cutané. Pour notre compte, nous n'avons rencontré que deux cas dans lesquels, de prime abord, on pouvait croire qu'il s'agissait de tubercules sous-cutanés. Dans l'un, un examen plus attentif, aidé de l'inspection microscopique, nous démontra qu'il ne s'agissait que de pus concrété; dans l'autre, il y avait bien de la véritable matière tuberculeuse, mais il était difficile de décider si celle-ci provenait du tissu cellulaire sous-cutané ou de la surface de l'os. Voici en deux mots le fait dont il s'agit : M. V., âgé de vingt-neuf ans, d'une famille dont plusieurs membres ont succombé à des affections tuberculeuses, est lui-même d'une constitution délicate. Sans avoir jamais eu de symptômes bien prononcés d'une affection tuberculeuse, il a eu cependant plusieurs fois une toux prolongée qui a même nécessité un séjour en Italie. Depuis quelques mois, il a eu successivement une angine ulcéreuse, une laryngite sub-aiguëet une affection de la partie inférieure, de la jambe gauche, qu'un examen attentif démontra être un engorgement considérable du périoste, de tout le tiers inférieur du péroné, avec un abcès très profond offrant une fluctuation obscure et un empâtement tégumentaire à la place correspondante de la peau. Vers la fin de mars 1848 , j'y fis une profonde incision qui donna issue à un pus séreux, renfermant des grumeaux jaunâtres et des masses caillebottées mêlées de beaucoup de sang ; j'avais probablement ouvert quelque veine peu volumineuse de la jambe. Une mèche introduite entre les lèvres de la plaie put pénétrer profondément ; l'enj gorgement et la tension cessèrent, mais il ne sortit presque plus de I pus les jours suivants. Cependant je continuai à sentir une fluctuation profonde et obscure sur le côté interne de l'ancien abcès : je cherchai vainement à y pénétrer avec la sonde. J'annonçai dès lors au malade qu'un abcès existant à côté du premier, il fallait tenir l'incision autant que possible ouverte pour que ce second abcès pût se vider par l'ouverture du premier. J'avais recommandé au malade de presser à chaque pansement sur tout le pourtour de l'incision. Le 16 avril , il sortit en effet par cette ouverture une masse assez compacte, d'un jaune rosé, et du volume d'un petit haricot; en pressant sur tout le pourtour , il en sortit une plus grande quantité

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encore dont l'ensemble peut être évalué au volume d'un œuf de pigeon.

La fluctuation que j'avais encore constatée la veille avait disparu, et, pour la première fois depuis longtemps, je pus sentir nettement les tendons des muscles de la jambe : l'examen à l'œil nu ne me permettant pas de décider s'il s'agissait de fibrine compacte , suite d'un ancien épancbement sanguin , ou de matière tuberculeuse infiltrée de sérosité sanguine, j'en fis l'examen microscopique, qui me prouva d'une manière incontestable qu'il s'agissait ici en effet de matière tuberculeuse offrant ses globules caractéristiques et infiltrée d'un sérum sanguin .

Le malade fut sensiblement soulagé ; il put marcher facilement dès le lendemain, et actuellement il est tout à fait guéri.

Voilà donc de la matière tuberculeuse qui paraît sortir du tissu cellulaire sous-cutané ; cependant il n'est pas possible de décider qu'il ne s'agissait pas plutôt ici d'un tubercule enkysté du périoste ou de la surface de l'os.

Mais quoi qu'il en soit , les tubercules , si fréquents dans le tissu cellulaire sous-muqueux, sont très rares au contraire dans le tissu cellulaire sous-cutané, lorsqu'on a soin surtout de ne pas prendre pour tels les tubercules renfermés dans des glandes lymphatiques très superficielles.

Les scrofules au contraire, douées généralement d'une prédilection marquée pour les parties de la surface du corps , se localisent bien fréquemment soit dans les couches très profondes du derme , soit dans le tissu cellulaire sous-dermatique. Nous allons analyser quelques unes des principales formes sous lesquelles on rencontre ces abcès, ulcères et fistules des scrofuleux, indépendants à la fois d'une affection glandulaire et d'une maladie du système osseux.

1° Si les abcès franchement phlegmoneux et aigus ne sont nullement fréquents chez les scrofuleux , il y a cependant une forme d'abcès qui s'en rapproche par plusieurs caractères. Ce sont ceux qui ont leur siège dans les couches les plus profondes du derme et le tissu cellulaire le plus superficiel. Ces abcès commencent par une rougeur assez foncée et tirant sur le violet dès le début ; par une tension médiocre, et de l'empâtement tout autour, sans beaucoup de dureté; on observe de la chaleur, de la douleur, et un état fébrile général : bientôt la fluctuation se manifeste, et une tumeur saillante d'un rouge violet se montre à la surface du derme. Lorsqu'on ouvre ces abcès derma tiques, il en sort un pus assez lié, de meilleure consistance et

d'un meilleur aspect que ne l'est généralement le pus scrof'uleux. Si déjà tout l'aspect et l'ensemble de la constitution font reconnaître le caractère scrofuleux de ces collections purulentes, leur marche ultérieure ne laissera bientôt plus de doute sur leur véritable nature. L'incision faite et le pus évacué, toute la portion tégumentaire d'un rouge foncé se décolle bientôt ; l'ouverture de l'incision s'agrandit, et c'est ainsi que peu à peu il s'établit un ulcère dermatique scrofuleux dont les bords, d'un rouge violet, sont irréguliers et décollés, et dont le fond, d'un jaune verdâtre , est habituellement recouvert d'exsudations pseudo-membraneuses différentes delà matière jaune terne et grumeleuse du fond des ulcères tuberculeux ; le pourtour, très induré dans ceux-ci , ne l'est guère à un degré bien notable dans les ulcères vraiment scrofuleux. Ces abcès et ulcères se distinguent de ceux de nature franchement phlegmoneuse par leur opiniâtreté et leur longue persistance à l'état d'ulcère, tandis que , dans un abcès purement inflammatoire, la première collection purulente une fois vidée, la suppuration diminue, devient plus séreuse , et bientôt les parois de l'abcès se recollent et tendent à la cicatrisation.

2° Les abcès que l'on rencontre le plus souvent chez les scrofuleux sont ceux que l'on a désignés sous le nom d'abcès froids , parce qu'on les voit se former lentement et sans augmentation de température à la surface. C'est probablement le caractère de ces abcès qui a valu aux scrofules la dénomination vulgaire d'humeurs froides. Nous venons d'analyser les abcès des couches profondes du derme qui, quoique se rapprochant quelquefois de la marche aiguë , et offrant une teinte violacée et une apparence plus franchement phlegmasique, affectent néanmoins cette allure indolente, caractéristique des abcès froids. Mais les abcès les plus fréquents chez les scrofuleux se for-

I ment sous la peau, même parfois sous les aponévroses ; souvent alors les malades ne s'aperçoivent pas de leur formation, et leur attention n'est frappée que par la saillie que forment, au bout d'un certain

I temps, ces collections purulentes; leur fluctuation bien manifeste lorsqu'ils sont sous-cutanés, plus obscure lorsqu'ils sont sous-aponévrotiques, éclairera toujours le chirurgien sur la nature de ces tumeurs.

La formation lente des abcès froids sous-cutanés a pour effet de favoriser, sur leur paroi interne, l'organisation d'une espèce de membrane pyogénique qui isole , pour ainsi dire , l'abcès de toutes les Parties ambiantes, et rend compte de son innocuité souvent fort proongée. Cette membrane pyogénique n'est au fond autre chose que 'a partie fibrineuse de l'exsudation qui, déposée sur les vaisseaux

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qui l'ont excrétée , a reçu quelques arcs vasculaires de nouvelle formation provenant des vaisseaux anciens, et a ainsi subi plus tard ce que l'on a appelé le travail d'organisation. Voilà comme ces abcès deviennent, pour ainsi dire, enkystés. Quant au pus des abcès froids, il offre des particularités qu'il est bon de noter et qui ont , du reste, frappé tous les bons observateurs. Il est ordinairement ténu, séreux, peu coloré, montrant des concrétions comme caillebottées qui offrent la consistance d'une gelée sans montrer de la friabilité. Quelquefois, lorsque ces abcès ont persisté pendant longtemps, le pus s'y concrète et devient grumeleux ; d'autres fois , il lui arrive quelque chosé de semblable à ce qui se passe dans la coagulation du sang; c'est-àdire que les globules se séparent du sérum. Nous avons pu d'autant mieux nous rendre compte de ce phénomène que, dans nos recherches sur l'infection purulente , nous avons plusieurs fois séparé par filtration le sérum et les globules du pus pour les injecter séparément dans le torrent de la circulation des animaux. Le séparation du sérum et des globules du pus dans ces cas d'abcès froids est parfois telle, qu'il nous est arrivé, de croire que nous avions, en ouvrant un de ces abcès , de prime abord , ouvert un kyste , n'en voyant d'abord jaillir qu'une sérosité limpide: mais en pressant un peu, nous faisions sortir des grumeaux tout composés de globules purulents , ce qui nous démontrait que nous avions affaire à un abcès.

Lorsqu'on examine le pus des abcès froids au microscope , on trouve les globules du pus avec leurs caractères ordinaires, seulement' altérés comme ils le sont toujours lorsqu'ils ont séjourné pendant: quelque temps dans une cavité close. Les globules y sont plus rares que dans le pus phlegmoneux. Quant aux masses caillebottées, elles se composent essentiellement de fibrine coagulée qui renferme desglobules purulents. Ce pus se distingue du pus phlegmoneux ordinaire en ce que ce dernier est plus lié , plus jaune, tirant sur le verdâtre et d'une bonne consistance crémeuse. Il diffère également du pus des glandes tuberculeuses en ce que celui-ci aussi est habituellement plus épais, et que l'on y rencontre des morceaux consistants, cascouxet friables qui ne sont composés que de matière tuberculeuse. Non seulement le microscope, mais même l'œil nu, permet de distinguer ces morceaux caséeux d'avec les masses molles et caillebottées que renferment les abcès purement scrofuleux.

3° Nous avons vu plus haut que les abcès superficiels des scrofuleux se transformaient volontiers en ulcères ; les abcès plus profonds, au contraire, ont plutôt de la tendance, soit qu'on les ouvre par

touri ou par les caustiques, soit qu'ils s'ouvrent spontanément, à se transformer en fistules qui fournissent habituellement une suppuration plus ou moins abondante, et dont l'ouverture extérieure peut quelquefois s'agrandir au point de constituer un ulcère ; mais plus souvent elle reste petite et correspond à un décollement plus ou moins étendu de la peau et des tissus sous-jacents. Le travail d'organisation des parois internes des abcès froids fait que, transformés en fistules et abandonnés à eux-mêmes , ils ont peu de tendance à la cicatrisation et au recollement. Ces ulcères fistuleux peuvent même souvent en imposer pour des fistules provenant de carie , car nous verrons, en parlant de celles-ci, qu'il n'est pas toujours possible d'arriver au moyen de la sonde à des os malades , lors même que des abcès ou des fistules correspondent à une lésion du système osseux. Lorsque ces abcès ou fistules se trouvent dans le voisinage des articulations, l'absence des autres symptômes d'une arthropathie peut démontrer qu'on n'a affaire qu'à des abcès idiopathiques; mais le diagnostic n'est plus aussi facile, lorsqu'ils ont leur siège sur la continuité des os longs, ceux-ci pouvant être cariés sans présenter ni un engorgement bien notable, ni des douleurs vives, et les abcès, dans ce cas, peuvent s'ouvrir au dehurs par des fistules trop sinueuses pour permettre àlasonde de pénétrer jusqu'au fond de l'altération morbide. Il est enfin à remarquer que d'un autre côté, chez les scrofuleux, des ulcères en apparence simples peuvent dépendre d'une lésion plus grave. Le décollement, la largeur de la surface ulcérée, la position éloignée du point de départ de la maladie, sont autant de raisons qui peuvent faire croire qu'on a affaire à un ulcère simple consécutif à un abcès froid, lorsqu'en réalité il y a une suppuration provenant d'un abcès par congestion. Quel que soit le point de départ des ulcères scrofuleux, ils peuvent devenir, dans de mauvaises conditions hygiéniques , dans les hôpitaux et quelquefois même au milieu de conditions extérieures favorables, le point de départ d'une altération excessivement grave, de la pourriture scrofuleuse que nous avons eu occasion d'observer plusieurs fois, et qui a surtout été bien décrite par M. Guersant père. Nous ne saurions mieux compléter ce que nous avons à dire sur l'aspect des ulcères scrofuleux, ainsi que sur cette pourriture d'une nature particulière, qu'en reproduisant le résumé delà longue expérience de ce célèbre praticien sur cette matière. JNous regrettons seulement que la distinction entre les ulcères scrouleux et les ulcères tuberculeux n'y soit pas nettement établie, et que l'auteur n'ait point séparé les abcès et ulcères essentiels des

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scrofuleux de ceux d'une valeur simplement symptomatique et secondaire. Voici ce passage :

" Les ulcères scrofuleux succèdent soit à des abcès scrofuleux, soit à des adénites scrofuleuses, soit à des arthrites , périostites ou ostéites qui se terminent par suppuration et par carie ; mais quelle que soit l'origine différente de ces ulcérations, qui ne sont qu'un des derniers degrés de la maladie scrofuleuse, elles affectent toujours des caractères particuliers et tranchés qui ne permettent de les confondre ni avec les ulcères syphilitiques , ni avec les ulcères scorbutiques dont ils se rapprochent à beaucoup d'égards.

» Les ulcères scrofuleux plus ou moins profonds ne sont ordinairement pas taillés à pic comme les ulcères syphilitiques 5 leurs bords sont décollés , amincis, arrondis, irréguliers ; leur fond est inégal , mamelonné , fongueux , grisâtre , souvent sanieux , et s'entr'ouvre quelquefois pour laisser échapper des portions de matière tuberculeuse ramollie.

» La marche de ces ulcères scrofuleux offre vraiment un aspect tout particulier; ils suppurent très longtemps , souvent pendant des mois , des années ; mais dans cette longue période , ils changent fréquemment de forme dans leur fond et dans leurs contours. Cette transformation assez fréquente des ulcères scrofuleux dépend de la tendance qu'ils ont en général à se cicatriser partiellement sur les bords à la manière des ulcères qui succèdent aux brûlures profondes. Aussi voit-on assez souvent de petits promontoires , formés de tissu cellulaire, s'avancer sur les bords de ces ulcérations, fournir des brides ou des lames qui marchent rapidement vers la cicatrisation , ou qui donnent naissance à des trajets fistuleux , tandis qu'il se forme ailleurs des clapiers, ou qu'une autre partie de l'ulcère suppure largement et à découvert. D'autres fois , quand l'ulcère se rétrécit rapidement et affecte une forme longitudinale , ce qui a lieu fréquemment sur les parties latérales du cou , à cause du rapprochement facile des bords de l'ulcère par suite de l'inclinaison du cou , il arrive souvent que des lambeaux du derme , en partie cicatrisés , se relèvent et se présentent comme des espèces de crêtes ou des végétations au-dessus du plan primitif de l'ulcère. Enfin, dans d'autres cas , les bords de l'ulcération sont roulés en ourlets et adhèrent au fond des cicatrices 5 il résulte de cette disposition singulière à la cicatrisation partielle que les cicatrices des ulcères scrofuleux sont toujours plus ou moins inégales et difformes, si on ne prend les plus grandes précautions pour remédier à ces inconvénients.

DO TISSU i:ELI.LLAlKK MUiS-CUTANK , KTC. 289

La marche des ulcères scrofuleux est en général très irrégulière : au moment où l'on espère atteindre le terme d'une cicatrisation complète , tout à coup les accidents se renouvellent , la cicatrice rétrograde, s'ulcère, s'agrandit de nouveau et sans cause connue. Souvent , dans les hôpitaux , cette marche rétrograde est due au développement d'une maladie très voisine de la pourriture d'hôpital , et que nous en distinguerons sous le nom de pourriture scrofuleuse. Cette maladie , comme la pourriture d'hôpital , ne se développe que dans les salles où sont réunis plusieurs malades; je ne l'ai jamais vue dans les maisons particulières. Elle sévit le plus ordinairement depuis les mois d'octobre ou de novembre jusqu'au mois d'avril , et particulièrement dans les températures humides et froides. On l'observe beaucoup plus rarement en été ou en automne ; nous l'avons cependant constatée quelquefois dans ces deux saisons , quoiqu'elles soient plus favorables en général aux scrofuleux.

» Elle ne paraît pas dépendre du plus ou moins grand encombrement des salles : tous les lits des scrofuleux sont presque constamment occupés à l'hôpital des enfants. Nous n'avons pas remarqué non plus que cette maladie fût contagieuse ; il arrive rarement qu'il y ait plus d'un ou deux cas de pourriture scrofuleuse en même temps dans chaque salle , et quand ces malades sont guéris , on est souvent plusieurs mois sans en observer d'autres.

» Cette affection atteint plus particulièrement les ulcérations fistuleuses qui communiquent avec des arthrites , des ostéites ou des caries des os ; cependant elle envahit aussi les ulcères superficiels qui ne sont pas en rapport avec des maladies des articulations ou des os.

» La pourriture scrofuleuse commence presque toujours par quelques symptômes gastro-intestinaux , de l'anorexie , de la diarrhée , de la soif et de la fièvre. Ces symptômes généraux coïncident ordinairement avec de la douleur et de la chaleur à la surface de l'ulcère qui devient le siège de la pourriture. Les douleurs sont souvent excessivement aiguës : les malheureux enfants qui sont atteints de cette maladie sont complètement privés de sommeil , et poussent souvent des cris jour et nuit. La surface de l'ulcère s'agrandit rapidement ; si la cicatrice était déjà avancée , elle se rompt et est remplacée par une ulcération nouvelle envahissante, qui, dans l'espace d un jour ou d'une nuit, s'étend quelquefois de plusieurs centimètres . surface de ces larges ulcérations laisse échapper plus ou moins sang qui se caille à la surface de l'ulcère. Quand on détache ces