I. Lésions

1° 11 n'y a qu'une seule espèce de tuberculisation, et il n'existe par conséquent point de phthisie scrofuleuse.

2" Partout où les tubercules se montrent, ils sont le produit d'une altération spéciale, mais nullement celui d'un travail phlegmasique ; aussi le pus que l'on voit souvent mêlé avec le tubercule ramolli ne provient-il que des parties voisines.

3° Les ulcères tuberculeux montrent partout quatre couches différentes : comme base , le tissu de l'organe infiltré de tubercules crus ou ramollis; puis une membrane pyogénique vasculaire; puis à la

HlisUMÉ. 7*J5 surface de celle-ci des fausses membranes ou du pus liquide mêlé d'éléments sanguins altérés , d'épithélium , de libres , en un mot d'un détritus des parties constituantes normales de l'organe et d'un détritus tuberculeux.

4° La fréquence des tubercules crétacés en petit nombre, chez des individus qui succombent à une tout autre maladie , montre combien la guérison naturelle d'une tuberculisation interne peu étendue est commune.

5° La cicatrisation des cavernes se fait par l'organisation complète et la transformation fibreuse de la membrane pyogénique. La cavité se comble d'une substance fibrineuse entremêlée ordinairement dans les poumons d'éléments mélaniques et crétacés.

6° Les tubercules, n'étant pas vasculaires , occupent nécessairement, lorsqu'ils sont un peu abondants, la place d'un grand nombre de vaisseaux; de là une hypérémie tout autour du dépôt tuberculeux, la formation de nouveaux capillaires provenant toujours de la circulation générale, et une disposition à l'engouement et à l'inflammation lobulaire.

7° La loi de M. Louis , relative à la constance des tubercules dans les poumons , quand il en existe dans d'autres organes , chez les sujets âgés de plus de quinze ans , doit être soumise à de nouvelles études par rapport à l'ancienneté et à l'abondance des tubercules pulmonaires. Les tubercules des glandes lymphatiques externes font exception à cette loi dans la majorité des cas.

8° Malgré l'existence presque constante de la pleurésie sèche dans la tuberculisation des poumons, etquoiquechez un dixième des sujets on rencontre une pleurésie avec épanchement, nous n'avons jamais observé le passage direct des produits phlegmasiques à la tuberculisation de la plèvre.

9° Des ulcères non tuberculeux de l'épiglotte, du larynx et de la trachée , assez fréquents chez les phthisiques , sans être le produit de la tuberculisation, indiquent évidemment une disposition phlegmasique secondaire , résultant de l'altération de toute l'économie par suite de la tuberculisation. Cette même disposition existe à un degré plus prononcé encore pour le tube digestif.

10° La membrane muqueuse bronchique ne se montre congestionnée ou enflammée que dans le voisinage des cavernes. Tant que les tubercules existent à l'état de crudité ils sont entourés de bronches d'une apparence saine.

11° Les glandes bronchiques sont tuberculeuses à peu près dans

796 TUBERCULISATION INTERNE,

la moitié des cas chez l'adulte, dans les trois quarts chez les enfants ; les principaux accidents auxquels elles donnent lieu résultent de leur abondance , ou lorsqu'elles ont passé à l'état de suppuration , de l'épanchement du pus dans quelque organe voisin , tel que le péricarde ou les plèvres.

12° Les tubercules du péricarde sont rares etceuxducœur sonttout à fait exceptionnels. Cet organe montre dans la moitié des cas une diminution de volume; dans un quart des cas on observe une rougeur prononcée dans la partie supérieure de l'aorte (Louis).

13° C'est dans les intestins qu'on peut bien se convaincre de l'indépendance de la tuberculisation et du travail phlegmasique ; d'un côté, en effet, on y observe fréquemment des phlegmasies sans tubercules, et d'un autre côté l'observation attentive des ulcères tuberculeux démontre que les tubercules sous-muqueux préexistent à l'altération inflammatoire de la portion correspondante delà membrane muqueuse.

14° L'estomac est malade chez les quatre cinquièmes des phthisiques , et les intestins chez les cinq sixièmes (Louis).

15° Les tubercules mésentériques sont une affection peu grave en elle-même; ils sont rarement la véritable cause de ce qu'on a décrit sous le nom de carreau , état qui se rapporte bien plus souvent à une entérocolite non tuberculeuse ou à une tuberculisation du péritoine.

16° Les tubercules du péritoine s'accompagnent souvent d'une sécrétion mélanique abondante , et provoquent à la fois un travail inflammatoire périphérique et une hypertrophie du tissu sous-séreux ; ils donnent rarement lieu à une vraie ascite. La péritonite tuberculeuse est trois fois plus souvent partielle que générale.

17° Le foie, rarement tuberculeux chez l'adulte, l'est chez un quart des sujets pendant l'enfance. Nous y avons observé quelquefois une tuberculisation très étendue , et même une fois une caverne volumineuse.

18° Le foie est gras chez un quart des phthisiques adultes (la proportion est plus forte pour les femmes que pour les hommes ). L'état gras augmente son volume , mais ce n'est que dans des cas exceptionnels que l'on observe une véritable hypertrophie de cet orgnne.

19° Les tubercules des méninges montrent, outre les globules tuberculeux ordinaires, des fibres et des cellules d'épithélium appartenant à la pie-mère; on y observe également l'infiltration tuberculeuse jaune. Ce n'est que chez l'adulte que nous avons observé des tubercules provenant primitivement de la dure-mère.

Les tubercules cérébraux peuvent acquérir des dimensions notables, chez les enfants surtout. La méningite tuberculeuse se caractérise anatomiquement par la très petite quantité d'exsudation liquide. Une méningite en tout semblable peut se rencontrer chez les enfants tuberculeux sans être provoquée par la présence des granulations.

20° Les reins sont rarement tuberculeux. Quelquefois ce dépôt y est cependant très abondant ; il peut même y provoquer des cavernes de grandes dimensions. Il est à rechercher si les tubercules de la prostate ne donnent pas lieu aux fistules à l'anus que l'on observe quelquefois chez les phthisiques. Les tubercules des testicules et de l'épididyme ne sont pas rares pendant l'enfance, et peuvent se rencontrer également d'une manière indépendante de toute tuberculisation interne. Ce qu'on a décrit comme un ulcère tuberculeux du col utérin n'est souvent autre chose qu'un amas de paillettes épithéliales dans des petits ulcères creux du col de cet organe.

21° La tuberculisation est une affection peu grave lorsque cette matière est déposée en petite quantité dans les organes internes ou dans les glandes lymphatiques superficielles ; elle ne devient mortelle que par son abondance et par les troubles qu'elle provoque dans les fonctions et la structure des organes importants pour l'entretien de la vie. Les tubercules ne paraissent pas par conséquent exercer une action toxique sur l'organisme.

22° Les tubercules ont généralement une tendance à exciter autour d'eux des inflammations partielles; on n'y observe guère la disposition à de vastes suppurations comme dans les scrofules ; ils provoquent volontiers, dans les membranes séreuses, thoracique et abdominale, une exagération dans la nutrition, un travail hypertrophique. Ils montrent une tendance ulcéreuse dans les poumons, les intestins, les glandes lymphatiques superficielles , les testicules et les os , et parfois dans le foie et les reins. Nous observons de plus, comme altération secondaire de l'économie', une tendance aux phlegmasies mêmes non tuberculeuses de plusieurs membranes muqueuses. Les principales altérations de nutrition, enfin, qui constituent un des effets des tubercules dans la phthisie, portent surtout sur une diminution de toutes les parties musculeuses , y compris le cœur, et , de plus , sur la déperdition des parties graisseuses qui , absorbées probablement par les veines, sont en partie arrêtées dans le foie où elles produisenteette altération particulièredésignéesouslenom defoiegras. Un dernier phénomène, enfin, que nous observons dans ces maladies, est une exhalation plus forte des membranes séreuses.

L'UBKRCUL ISAT10N INTERNE.

il. Symptômes.

23° La toux est presque constante clans la phthisie ; elle débute sans causes et revient facilement, quel que soit le traitement qu'on lui oppose. Sèche d'abord, elle s'accompagne plus tard d'une expectoration qui n'offre rien de spécifique à l'examen microscopique, mais qui, à l'œil nu , est caractérisée dans la phthisie confirmée par des crachats verdâtres, opaques, striés, dilacérés sur leurs bords, plaqués, nummulaires, et contenant de petits grains blanchâtres.

24° L'hémoptysie, rare pendant l'enfance, se rencontre à peu près chez la moitié des phthisiques adultes; elle est plus fréquente chez les femmes. En thèse générale , elle est la conséquence d'une tuberculisation pulmonaire qui peut ne pas conduire à la phthisie, lorsque ces tubercules existent en petite quantité. Elle se montre souvent au début, et se répète rarement au delà de trois ou quatre fois dans le courant de la maladie. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'elle est dangereuse par la grande quantité du sang rendu.

25° Les douleurs thoraciques sont presque constantes chez les phthisiques ; elles tiennent ordinairement à des pleurésies sèches , parfois à une névralgie intercostale, et chez des malades à peu près , à une pleurésie avec épanchement. La dyspnée se montre d'abord après les efforts et après les quintes de toux; plus tard elle devient permanente et fort incommode chez quelques malades , elle peut manquer chez d'autres ; elle est intense lorsque les tubercules se déposent rapidement et en quantité notable dans les poumons ; elle augmente souvent vers la fin. C'est chez les enfants surtout qu'elle s'accompagne d'une respiration accélérée (jusqu'à 60 respirations par minute).

26° La percussion et l'auscultation donnent les signes suivants : altération du son , plus tard matité sous l'une ou sous les deux clavicules, diminution de l'élasticité de ces parties à la percussion; la respiration est faible ou rude, parfois soufflante au sommet.

L'expiration prolongée est surtout un signe d'une grande valeur lorsqu'on la rencontre au sommet gauche ou aux deux sommets ; plus tard on constate une altération de la voix, de la bronchophonie et des craquements de râles divers au sommet. A mesure que la phthisie pulmonaire fait des progrès, tous ces signes deviennent plus prononcés et occupent une plus grande étendue; la respiration devient caverneuse, on entend du gargouillement, de la pectonl<Hpm\ le bruit do

pot fêlé.. Les (avenirs étendues donnent un son tympanique lorsqu'elles sont vides. Chez les enfants, les ganglions bronchiques, volumineux et tuberculeux, exagèrent tous les signes physiques, et peuvent faire produire les bruits respiratoires avec leurs altérations du côté opposé à celui où ils ont lieu réellement, ce qui s'applique surtout aux sommets en arrière.

27° La pneumonie des tuberculeux est moins grave que la pneumonie idiopathique ; on la reconnaît par le son mat, le râle crépitant, la respiration bronchique, les crachats rouillés et visqueux, signes du reste souvent masqués par ceux de la phthisie. Il n'est pas prouvé qu'une pneumonie franche puisse devenir le point de départ de la tuberculisation.

28° La pleurésie sèche est peu grave ; celle avec épanchement l'est au contraire beaucoup plus que la pneumonie ; la pleurésie double ne se rencontre, d'après M. Louis, que chez les tuberculeux. La perforation pulmonaire survient principalement dans la seconde période; elle est caractérisée par une douleur vive et une dyspnée subite , un son tympanique , respiration amphorique , tintement métallique , saillie des espaces intercostaux. Elle est quelquefois mortelle au bout d'un jour ou deux , d'autres fois dans l'espace de quinze jours à un mois , et exceptionnellement en deux ou trois mois ; ordinairement unique, elle est parfois multiple.

29° Les ulcères de la partie supérieure des voies respiratoires sont caractérisés par une douleur fixe dans la région du larynx ou de la trachée selon le siège, par de la gêne dans la déglutition, qui peut aller jusqu'à la régurgitation par le nez, par l'altération de la voix qui peut se terminer par une aphonie complète.

30° La fièvre manque souvent au début, ce n'est que dans ~ des cas qu'elle existe pendant la première période ; elle marque quelquefois le début de la maladie, et peut, dans la phthisie aiguë, simuler un certain nombre des caractères de la fièvre typhoïde. Fréquente dans la seconde période, elle devient peu à peu continue, offrant surtout des exacerbations vers le soir, et parfois une apparence de type intermittent. Les sueurs qui l'accompagnent vers la fin contribuent à épuiser les forces des malades par leur caractère colliquatif.

31° La soif et l'enduit de la langue sont d'abord en rapport avec l'intensité de la fièvre, et sont plus tard influencés par la diarrhée et les sueurs. L'altération de l'estomac se caractérise par le dérangement de l'appétit et de la digestion, des douleurs épigastriques, et, plus tard, par des nausées et des vomissements. La gastrite chro-

TURERCULISATION INTERNE.

nique est à peu près exclusivement propre auxphthisiques, à l'exception de celle qui accompagne les ulcères chroniques simples ou le cancer de l'estomac. La diarrhée survient le plus souvent pendant la seconde période seulement, elle peut manquer pendant toute la durée de la maladie ; rare d'abord , elle devient de plus en plus fréquente, elle s'accompagne de peu de douleurs dans le ventre, qui est souvent ballonné. Malgré le nombre souvent considérable d'ulcères dans les intestins, les selles contiennent très peu de pus. Les ulcères du rectum donnent lieu quelquefois à des selles sanguinolentes et au ténesme.

32° Le foie gras ne donne guère lieu à d'autre symptôme que l'augmentation de son volume. Les tubercules du péritoine augmentent le volume du ventre ; la percussion y fait reconnaître une matité partielle avec rénitence ; parfois on y constate de la fluctuation ; des douleurs sourdes se montrent soit spontanément, soit à la pression. L'œdème et l'ascite surviennent quelquefois. La perforation intestinale se caractérise par une péritonite suraiguë, promptement mortelle. Les tubercules du mésentère ne donnent ordinairement lieu à aucun symptômecaractéristique ; ce n'est que lorsqu'ils sont très abondants qu'on les reconnaît par le palper.

33° Les tubercules des méninges, plus fréquents chez l'enfant que chez l'adulte, se rencontrent plus souvent entre six et dix ans qu'à tout autre âge. Le début de la méningite est caractérisé par des maux de tête et par des vomissements indépendants de la digestion, par de la tristesse et de l'abattement ; les symptômes sont d'abord irréguliers et intermittents, puis ils deviennent plus intenses et plus continus. On observe alors les cris hydrocéphaliques, l'assoupissement, une alternation de pâleur et de rougeur de la face, un regard hébété, de la constipation, le pouls faible et fréquent, enfin une amélioration apparente des symptômes pectoraux. Dans la seconde période, le délire alterne avec la somnolence et la stupeur; puis surviennent des convulsions, d'abord de la face, puis des membres; une sensibilité parfois exaltée, plus tard abolie; les pupilles dilatées, strabisme, selles involontaires, pouls lent, devenant de nouveau plus fréquent, et irrégulier vers la fin; faiblesse extrême, peau chaude, respiration irrégulière et gênée. Cette maladie se termine constamment par la mort. La durée moyenne est de onze à vingt jours; le minimum observé est de sept jours, le maximum de soixante-sept jours.

34° Les tubercules cérébraux sont souvent latents au début ; plus

tard, ils donnent lieu à des symptômes analogues à ceux que produisent les tumeurs cérébrales , savoir : céphalalgie , accès épileptiformes à des distances irrégulières, et de plus en plus rapprochées; affaiblissement des membres , hémiplégie ; symptômes du côté de la vue, altération de l'intelligence. Ce n'est que par l'existence de tubercules dans d'autres organes , qu'on est à même d'attribuer plutôt ces signes à. des tubercules cérébraux qu'à un autre produit accidentel.

35° Les tubercules des reins donnent lieu à fort peu de symptômes ; parfois on les reconnaît à une tumeur dans un des flancs, à des douleurs correspondantes, à des urines purulentes ou sanguines. La néphrite albumineuse n'est pas très rare chez les phthisiques.

36° Les troubles de la menstruation, si fréquents dans la phthisie, paraissent en rapport avec l'état fébrile. Il n'est pas prouvé que la grossesse puisse ralentir la maladie dans sa marche ; il n'est pas exact non plus que les tuberculeux soient plus portés que d'autres aux plaisirs sexuels.

37° L'habitus phthisique manque souvent; d'autres fois il est plutôt l'effet de la phthisie commençante ; il n'a par conséquent aucun caractère pathognomonique.

38" La durée la plus ordinaire de la phthisie varie entre un an et deux , cependant elle peut affecter une marche aiguë et emporter les malades dans l'espace de un à trois mois; dans d'autres cas elle peut se prolonger pendant des années. Les symptômes fébriles et colliquatifs , ainsi que les troubles des organes digestifs et la diarrhée, doivent être comptés parmi les circonstances qui accélèrent notablement la terminaison fatale . La durée paraît assez en proportion avec l'âge , elle est de trois à sept mois en moyenne pendant l'enfance ; de douze à dix-huit mois chez l'adulte, et bien plus chronique passé l'âge de quarante ans. En thèse générale les tubercules sont la maladie qui fait les plus grands ravages dans l'espèce humaine.

39° Il n'existe point de spécifiques contre les tubercules; mais la thérapeutique peut devenir fort utile en remplissant les indications suivantes : donner au corps la force de la lutte, prévenir ou combattre les inflammations qui dépendent des tubercules , et celles qui sont la conséquence indirecte de cette diathèse ; combattre les

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symptômes colliquatifs , soulager enfin pendant toute la durée de la maladie les douleurs et les souffrances.

40° Le traitement hygiénique doit être placé au premier rang. Des repas réguliers, un régime nourrissant et d'une digestion facile, un air pur, un exercice modéré , telles sont les bases de l'hygiène. La diète lactée, prise trop exclusivement, est plutôt nuisible, quoique le lait constitue un des bons aliments pour les phthisiques. Lorsque les malades le supportent difficilement, on peut le couper avec de l'eau de Seltz ou de l'eau de chaux. Aucune espèce de lait n'a une action spéciale sur la phthisie. Une diète habituellement sévère et peu substantielle est nuisible et doit être réservée pour les inflammations intercurrentes ou pour les cas où les malades ne supportent plus que très peu de nourriture. Ils doivent être chaudement habillés et avoir un logement sec et chaud. Pendant la bonne saison le séjour à la campagne ou dans les régions sub-alpines ; pendant l'hiver, lorsque cela se peut , le séjour dans le Midi , à Cannes, à Pau, à Pise , à Rome, à Madère, etc. Il ne faut cependant y envoyer que les phthisiques dont la maladie affecte une marche lente. Quant au séjour dans les étables, dans le voisinage des salines, et quant aux voyages sur mer, la science ne possède pas des matériaux assez complets pour pouvoir envisager ces moyens comme d'une utilité reconnue.

41° Le traitement hygiénique est aussi celui par lequel on cherche à prévenir le développement de la maladie chez les individus qui en sont menacés. Il faut éviter dans ces cas , d'élever trop durement les enfants, et surtout de mettre en usage des moyens affaiblissants.

42° Aucun des altérants recommandés contre la phthisie n'exerce une action bien sûre. Les moyens les plus vantés sont: l'iode, l'huile de foie de morue, le chlore, les alcalins, les sels d'antimoine, les mercuriaux , les sels de plomb , de fer , de cuivre , le soufre , l'alun, les acides minéraux , l'huile de naphte ; et parmi les remèdes végétaux : la myrrhe, les balsamiques, le fenouil d'eau, le goudron, etc. Quelques eaux minérales vantées dans le traitement de la phthisie ne justifient pas encore leur vogue par un nombre suffisant de faits bien observés.

43° Les antiphlogistiques ne sont de quelque utilité que dans la première période , lorsque la fièvre , la dyspnée et la toux sont intenses, ainsi que dans l'hémoptysie et les inflammatisns intercurrentes. En thèse générale il ne faut pas en être prodigue, parce que tout ce qui affaiblitla constitution , accélère la marche de la phthisie. Il faut être sobre aussi des émollients en boisson, qui ne convien-

nent que dans les inflammations intercurrentes et a une période avancée des accidents gastro-intestinaux.

44° Les narcotiques sont utiles , indispensables , mais point curatifs ; l'opium avec ses préparations diverses est au premier rang pour combattre la toux, l'oppression, les douleurs et la diarrhée; tous les autres narcotiques sont d'une action bien moins certaine.

45° Les amers et les toniques , tels que la mousse d'Islande, les préparations de quinquina, les eaux minérales ferrugineuses , n'ont qu'une action palliative restreinte. Il en est de même des astringents vantés surtout contre les symptômes colliquatifs. Parmi les révulsifs, ce sont surtout les moxas multiples qui comptent le plus de partisans.

46° Parmi les moyens proposés pour combattre la toux, l'opium est le plus efficace ; une de ses préparations utiles dans ce cas est l'élixir parégorique. L'extrait de belladone , l'eau de laurier cerise , le remplacent quelquefois avantageusement. Les vomitifs peuvent être utiles contre la toux tuberculeuse chez les enfants ; on doit cependant être sobre de leur emploi. Il n'y a point de remède spécial pour l'expectoration.

47° L'hémoptysie réclame l'usage des émissions sanguines et des astringents : extrait de ratanhia, eau de Rabel , unis à de petites doses d'opium ; de plus les dérivatifs, le repos, le mutisme, une diète sévère, et pour l'hémorrhagie très abondante l'application de la glace sur la poitrine.

48° La dyspnée et les douleurs thoraciques cèdent surtout aux dérivatifs et aux opiacés ; ils réclament au besoin de petites saignées. Le meilleur moj^en contre les sueurs colliquatives est le sulfate de quinine.

49° L'affection du larynx réclame des émissions sanguines locales modérées , des vapeurs émollientes , des frictions ammoniacales, au besoin l'application de sétons au cou ; de plus l'usage des opiacés et un mutisme complet ; la cautérisation n'y est guère utile.

50° Les inflammations pulmonaires et pleurétiques intercurrentes réclament leur traitement ordinaire, mais très mitigé et modifié surtout selon l'état général. Le traitement palliatif de la perforation pulmonaire consiste dans l'emploi des opiacés et du repos absolu.

51° La gastrite chronique peut nécessiter au début l'application de sangsues à l'épigastre , surtout lorsque les douleurs sont très> vives; mais en général son traitement consiste plutôt dans l'emploi d'un régime approprié que dans celui de médicaments. Les moyens

80/i TURERCULISATION INTERNE.

les plus usités contre l'entérite des tuberculeux, sont : la décoction blanche, l'opium seul ou uni avec l'acétate de plomb, le Colombo, etc. Il faut donner à ces malades des aliments substantiels , mais faciles à digérer , et qui ne laissent que peu de résidus.

52" Les tubercules du péritoine sont traités par les frictions résolutives , les cataplasmes émollients ; on fait, au besoin, l'application de quelques sangsues, et on met en usage l'opium , soit à l'intérieur , soit enclavement. Dans le traitement de la méningite tuberculeuse, il ne faut pas oublier qu'on ne peut ni la guérir, ni la ralentir dans sa marche ; il faut par conséquent éviter tous les moyens qui font souffrir inutilement les malades : l'application de la glace sur la tête et quelques sangsues derrière les oreilles , les boissons gazeuses contre les vomissements , l'usage interne de la glace , le calomel à petites doses, et au besoin les opiacés lorsque les malades sont très agités et poussent des cris continuels . -

53° Les tubercules des testicules réclament l'usage général et local des iodures ; des émollients s'il se forme des abcès , qu'il faut, du reste , ouvrir de bonne heure ; plus tard l'usage de la compression et de la cautérisation pour diminuer l'engorgement et faire tarir la suppuration des fistules.

54° Quant aux autres symptômes que l'on observe dans la phthisie , ils ne réclament point de remèdes spéciaux , et doivent être traités selon les règles générales de la thérapeutique.