CHAPITRE XXII

lésions du foie

g I. — HISTORIQUE. — ÉTIOLOGIE.

Un (les plus vieux écrivains de la vérole, Benedetti, rapporte qu’à l’autopsie d’un jeune gentilhomme romain qui avait souffert de la maladie française, il trouva la capsule hépatique érodée ; celte observation est vraisemblablement le plus ancien document que nous possédions sur la syphilose du foie. Cet organe paraît d’ailleurs avoir joué un assez grand rôle dans les théories des premiers syphiligraphes, très-portés à le considérer comme le foyer où s’élaborait la matière peccante susceptible d’engendrer la diathèse. Telle était du moins l’opinion de Brassavole, Fallope, Montanus. Ant. Gallus, G. Keil. Au siècle dernier, avec Astruc, Van Swieten, Portai, commencèrent les recherches nécroscopiques; mais c’est surtout dans ces dernières années que, l’anatomie pathologique et l’histologie guidant la clinique, le jour s’est fait enfin sur cette difficile question. Parmi les très-

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nombreux auteurs auxquels nous sommes redevables de ce résultat, nous citerons particulièrement Ricord, Gubler, Leudet, Hérard, Lancereaux et Malassez en France, Frerichs et Bamberger en Allemagne, Wilks en Angleterre, Biermer en Suisse, et De Yecclii en Italie.

Le foie n’est que rarement atteint par la syphilis, et, dans les cas ordinaires, il l’est toujours tardivement. La lésion coïncide avec les accidents tertiaires de la dernière période, les gommes discrètes à marche lente de la peau et du tissu cellulaire, les ulcérations du pharynx, les exostoses; plus souvent encore peut-être le tégument n’offre que les traces de ces lésions anciennes, cicatrices, brides fibreuses, etc. Ce n’est que dans les formes particulièrement malignes, où le virus sévit d’emblée sur tous les organes, que l’on observe l’hépatite précoce. C’est ainsi qu’un malade, dont l’observation est rapportée dans notre travail statistique sur la syphilis tertiaire, succomba, moins d’un an après la contamination, à celte grave affection viscérale.

A quelle cause faut-il attribuer la localisation du processus au sein du parenchyme hépatique ? Le plus souvent nous en sommes réduits à des hypothèses; mais dans quelques cas il est permis de reconnaître l’influence d’une débilitation accidentelle de l’organe ou d’un état morbide antérieur. Dans beaucoup d’observations sont notés les écarts de régime, les fautes contre l’hygiène ; un malade s’était soumis à des purgations réitérées ; un très-grand nombre étaient alcooliques ; enfin nous avons pu relever plusieurs observations où l’influence d’accès palustres antérieurs nous a paru indéniable. Une étude intéressante consisterait à rechercher si l’hépatite syphilitique est plus fréquente chez les habitants des contrées marécageuses; ainsi se trouverait sans doute confirmée, et dans de vastes proportions, la théorie relative à la vulnérabilité du locus minoris resistentiæ.

$ 2. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions spécifiques du foie se présentent sous deux formes fréquemment associées : la sclérose et la gomme. Elles offrent pour caractères particuliers de n’être presque jamais généralisées à tout l’organe et d’évoluer avec une grande lenteur, si bien qu’elles passent inaperçues. Au début, le développement du tissu nouveau amène habituellement un accroissement de volume; dans une période avancée il y a plutôt atrophie. Aussi, comme les lésions se développent surtout par poussées successives, n’est-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

il point rare d’observer eoïncidemment la diminution de volume d’un lobe et l’hypertrophie de l’autre. Sur dix-sept cas on a noté . quatre fois l’atrophie, sept fois le maintien du volume normal et six fois la tuméfaction.

Le syphilome diffus se caractérise par le développement de cellules lymphoïdes ou embryonnaires et leur transformation rapide en tissuconjonctif. Ce dernier, douéd’une rétractilité considérable, ne tarde pas à amener diverses déformations (fig. 113); la capsule de Glisson, point de départ fréquent de la lésion, se constelle de dépressions d’un blanc bleuâtre, à forme stellaire, très-souvent reliées au ligament suspenseur , et dont le fond est constitué par un tissu fibreux profondément irradié le long des vaisseaux au sein du parenchyme. Ainsi se forment des cordons ligamenteux, des brides cloisonnant l’organe, dentelant ses bords, et susceptibles d’aboutir à sa segmentation en îlots et même à la quasi-séparation de certains lobules. Dans un cas décrit par Culfer, la vésicule biliaire était étranglée à sa partie moyenne par une bride de tissu rétracté. La glande offre alors un aspect caractéristique, rendu plus significatif encore par sa couleur jaunâtre, et les adhérences qu’elle contracte avec les organes voisins. Notons ici une particularité intéressante : c’est qu’à la coupe des larges cicatrices fibreuses que nous avons signalées, il est rare que l’on ne rencontre pas de petites masses centrales caséeuses, mais sèches et résistantes, qui ne sont autre chose que de petites gommes. C’est là une démonstration on ne peut plus frappante de l’origine commune de la gomme et de la sclérose.

Le syphilome circonscrit est l’origine directe de la gomme (fig. 114). Celle dernière offre le plus souvent un petit volume, variant entre celui d’un grain de millet et d’une noisette; celles qui sont plus volumineuses en apparence sont formées par la réunion de plusieurs petits foyers. Ce néoplasme est toujours composé d’un centre jaune caséeux résistant, quelquefois coloré par la bile, et

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Fig. 113. — Foie déformé et divisé en lobules par des cicatrices syphilitiques (Frerichs).

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d’une zone d’enveloppement homogène, grisâtre, élastique, au sein de laquelle sont groupés les points de dégénérescence. La périphérie montre le plus souvent le tissu hépatique en pleine sclé-

Fiu. 114. — Gomme du l'oie (Virchow).

rose. Ultérieurement la gomme peut subir différentes métamorphoses. Il est rare qu’elle tombe en deliquium, plus rare encore

qu’elle demeure le siège de concrétions pierreuses ; mais on peut observer sa disparition plus ou moins complète; les traces de granulations se résorbent, et à la place de la tumeur se voient une dépression et un amas de tissu fibreux. C’est à Lancereaux que nous devons la connaissance de ce remarquable processus.

Au point de vue histologique, grâce aux travaux de Malassez, les lésions de la syphiiose hépatique nous sont aujourd’hui bien connues.

1° La cirrhose est caractérisée par un développement de tissu conjonctif. Elle présente ce caractère particulier que le tissu fibreux de nouvelle formation, non-seulement entoure les lobules, mais pénètre leur intérieur, écartant les unes des autres les cel-

Fig. 115. — Cirrhose intralobulaire spéciale à la syphilis (Malassez).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Iules, qui ne tardent pas à s’infiltrer de granulations graisseuses. On trouve encore dans les lobules des niasses amyloïdes de forme arrondie, qui proviennent sans doute des vaisseaux et représentent, dans les points où le lobule n’existe plus, le dernier terme de sa dégénérescence (fig. 115).

2° La gomme se présente avec les caractères suivants (voy. les figures 116 et 117 : au centre, un dépôt phymatoïde, amas

Fig. 116. — Gommes hépatiques; vue d’ensemble (d’après une préparation

de L. Malassez).

de granulations graisseuses où se voient des séries de vaisseaux, quelques traces de fibres conjonctives et çà et là de petits corps arrondis très-réfringents, réfractaires au carmin et trèscolorables par la purpurine; leur volume est variable de 1 à 10 millièmes de millimètre. L. Malassez appelle particulièrement l’attention sur ces éléments, qu’il a constamment rencontrés dans les foyers caséeux syphilitiques, et jamais ailleurs. (Soc. anatom.).

Vers la périphérie, en B et en C, se voient des faisceaux scléreux envahis par la dégénérescence graisseuse; de larges goutte-

LÉSIONS DU FOIE

Fig. 117. — Differents états de la zone enveloppante à la périphérie des foyers caséeux. (Maiassez.

leltes se sont infiltrées entre les fibres, mais les cellules conjonctives ont conservé leurs noyaux.

Plus loin du centre encore, en D, le même tissu fibreux dans un état de dégénérescence moins avancé , contenant des éléments lymphoïdes (éléments de gomme), des cellules rondes et des cellules fusiformes.

Enfin, en E, tout à fait à la périphérie, est la zone d’enveloppement si remarquable sur la figure d’ensemble. Elle est formée par du tissu jeune presque uniquement constitué par des cellules embryonnaires lymphoïdes. Il est vraisemblable qu’elle doit être considérée comme le produit de l’irritation déterminée par la présence de la gomme, agissant comme un corps étranger.

g 3. — SYMPTOMATOLOGIE.

Avant tout, nous devons le faire remarquer au début de cette étude, aucun des phénomènes morbides que nous allons énumérer n’otfre la valeur d’un symptôme pathognomonique; c’est par leur examen d’ensemble, c’est par celui deleur marche, et surtout par l’étude des antécédents et des accidents concomitants, que le praticien doit être conduit au diagnostic. — La douleur est assez fréquente, au début surtout ; elle occupe l’hypochondre droit ou l’épigastre sans se propager jamais jusqu’à l’épaule; les malades la comparent à une sensation de gêne ou de pesanteur. Il est exceptionnel qu’elle devienne aiguë, exacerbante; la palpation, la percussion, la station

SYMPTOMATOLOGIE.

debout longtemps prolongée, la marche, la rendent plus vive; on a cité î\ ce propos le fait d’un colporteur chez lequel ce symptôme avait acquis un caractère particulier de ténacité ; et c’est peut-être à cette influence des fatigues de la journée qu’il faut attribuer l’exacerbation vespérale si souvent notée. La palpation et la percussion permettront de reconnaître le volume qui, nous l’avons dit, reste souvent normal. On recherchera surtout la dimension réciproque des lobes, dont la déformation asymétrique dénote si clairement l’influence syphilitique; les tumeurs gommeuses saillantes, plus dures et mieux circonscrites que celles du cancer, peuvent être également perçues ; mais il est moins facile, quoi qu’on en ait dit, de reconnaître les dépressions cicatricielles des faces, les scissures du bord libre, ou les adhérences qui mettent obstacle au glissement de la face convexe sur la paroi abdominale.

Les troubles physiologiques par lesquels peuvent se traduire ces lésions ont trait aux fonctions biligènes, digestives et circulatoires du foie. Comme l’organe n’est jamais intéressé dans son entier, la sécrétion biliaire continue à se faire, mais en moins grande abondance, étant donnée la destruction progressive des cellules hépatiques. Dans un cas sur six environ, l’excrétion est gênée, et il se produit de Y ictère; cette gêne provient d’une compression exercée sur le trajet des voies biliaires (vésicule, canaux cystique ou cholédoque), par une gomme hépatique ou ganglionnaire, une bride cicatricielle; chose moins explicable, l'ictère est quelquefois observé au début du mal plusieurs années avant l’apparition des accidents graves. Ce phénomène, qui peut acquérir une grande intensité, s’établit lentement et se montre toujours très-persistant.

Dans le cours de l’affection qui nous occcupe, les troubles digestifs peuvent provenir des altérations de la glande hépatique et de l’état général cachectique : les vomissements se montrent parfois de fort bonne heure, au point de précéder tous les autres accidents; la diarrhée, au contraire, est surtout fréquente pendant la dernière période, où on la rencontre dans cinq cas sur sept environ; les selles sont blanches, décolorées, s’il y a rétention de la bile. Ajoutons que l’intestin fonctionne mal; il y a météorisme, le ventre est ballonné, et, la nutrition ne se faisant qu’imparfaitement, le malade s’amaigrit de jour en jour.

L 'ascite est un des symptômes les plus fréquents, soit de la gomme, soit de la sclérose, surtout avec la forme hypertrophique. 11 est certain que la plupart des malades meurent avec de l’hy-

LÉSIONS DU FOIE

dropisie. Son développement se fait avec lenteur, bien que, dans quelques cas, il puisse aboutir en peu de jours à un épanchement véritablement énorme; c’est dans ces cas qu’à l’autopsie on voit la surface de la séreuse recouverte de dépôts pseudo-membraneux attestant l’existence d’une péritonite chronique et quelquelois même aiguë. Si grave que paraisse et que soit en réalité un tel symptôme, il est possible de le guérir complètement par le seul traitement spécifique. Nous en dirons autant de l’œdème des membres inférieurs, qu’il faut compter parmi les consé- j: quences de l’ascite.

Autre conséquence des troubles circulatoires survenus dans le domaine de la veine porte sont les hémorrhagies qui se produisent à une période avancée. La présence de matières noires couleur marc de café dans les selles indique qu’il y a eu épanchement de sang dans l’intestin. D’autre part, les malades ont souvent des crachats sanguinolents et sont sujets à des épistaxis.

Ce tableau symptomatique est souvent compliqué par la lésion concomitante spécifique ou cachectique d’autres viscères. Retenu par des adhérences, le diaphragme fonctionne irrégulièrement, et la respiration est gênée; la rate est hypertrophiée ainsi que les ganglions abdominaux, enfin la sécrétion rénale troublée fournit une abondante élimination d’albumine. Le sang est certainement altéré dans sa composition, et l’hydrohémie favorise puissamment la production d’épanchements séreux et la généralisation de l'œdème (anasarque). En môme temps la peau sèche et ridée prend une teinte plombée jaunâtre, quelquefois une coloration bronzée uniforme, les muscles s’atrophient, le tissu graisseux disparaît peu à peu, on a même observé un abaissement notable de la j température.

La marche du svphilome hépatique est insidieuse; dans quelques cas il passe absolument inaperçu, comme on a pu le constater à l’autopsie de sujets qui ne s’en étaient jamais plaints et qu’avait emportés une affection intercurrente. — De plus, le mal évolue lentement; souvent en scrutant les anamnestiques d’un malade arrivé à une période avancée, on reconnaît que les symptômes du début remontent à plusieurs années, exception faite, bien entendu, pour quelques cas, fort rares d’ailleurs, où la maladie suit une allure galopante. C’est ainsi qu’Axenfeld a vu la mort survenir au bout d’un mois. Le plus souvent le développement des lésions est continu et progressif; toutefois, il paraît bien avéré, et sur ce point la clinique ne dénient pas 1 anatomie pathologique, qu’on peut voir se produire un amendement

SYMPTOMATOLOGIE.

spontané; symptômes physiques et troubles fonctionnels semblent disparaître, et quelquefois d’une façon définitive, et le malade revenir à la santé, quand la marche ordinaire de la maladie l’eût conduit au marasme. Tel est, en effet; le pronostic de cet accident, qui tue rarement, vu sa longue durée, mais qui amène progressivement la cachexie, et, de poussées en poussées, de récidive en récidive, détériorant lentement l'organisme, finit par engendrer les complications les plus graves. Quand elle n’est pas le fait d’une lésion intercurrente, fa mort est la conséquence de ces épiphénomènes (ascite, anasarque, hydrohémie, péritonite). Dans un cas, l’urémie vint terminer la scène

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' Voici quelques renseignements sur les affections que l’on est exposé à confondre avec l’hépatite syphilitique; confessons d’ailleurs la grande difficulté d’un pareil diagnostic.

Cancer. — Ne se montre guère qu’à un âge avancé, de cinquante à soixante ans. Envahit en même temps les deux lobes. Douleur plus accentuée; vomissements; dépression rapide des forces, cachexie spéciale. Durée de la maladie ne dépassant guère six mois ou deux ans. Ictère très-prononcé, ou teinte jaune paille caractéristique du cancer.

Kyste hydatique. — Saillie globuleuse fluctuante, plus considérable que celle de la tumeur spécifique, s’avançant vers l’épigastre et simulant souvent une lésion de l’estomac. Frémissement vibratoire pathognomonique. Troubles digestifs, dyspnée, ascite rare.

Cirrhose alcoolique. — Anatomiquement se distingue du syphilomc par sa localisation à la périphérie du lobule; le néoplasme enserre le lobule, mais ne le pénètre jamais, ne s’interpose pas entre les cellules. Cliniquement : lésions plus étendues que celles de la syphilis, ascite plus fréquente. Marche lente. Coexistence de phénomènes digestifs, dyspepsie, anorexie, et de désordres nerveux, fourmillements, crampes, tremblement.