CHAPITRE XXI

LÉSIONS DES POUMONS g 1. — HISTORIQUE.

Brambilla 1 rapporte dans son Traité sur le phlegmon qu’un joui on ordonna un électuaire pour un phLhisique qui était dans une situation désespérée. Par une méprise d’apothicaire, l’électuaire fut donné à un malade vénérien pour s’en frotter, et le phthisique reçut l’onguent mercuriel au lieu de l’élecluaire, pour le prendre à l’intérieur. Celui-ci, ne se doutant pas de l’erreur, prit de cet onguent environ la grosseur d’une noix muscade, deux ù. trois lois par jour, et il fut radicalement guéri de sa maladie, au grand

1 Brambilla (Giov. Aless.). Traltato chirurgico-pratico soprà il / lemmone ed il suo esilo, ed allri punti importanti di chirurgia. Milano, 1777;

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étonnement du médecin qui apprit ensuite, par hasard, de l’apothicaire comment la chose s’était faile.

Rien de plus démonstratif que ce fait, qui cependant passa presque inaperçu au siècle dernier, et que bien peu d’auteurs connaissent aujourd’hui. En l’absence même de toute donnée anatomopathologique, cette observation si précise eût dû suffire à établir l’existence des pneumopathies spécifiques, dès longtemps d’ailleurs soupçonnées par les auteurs. Citons seulement Ambroise Paré, au dire duquel « quelques-uns demeurent asthmatiques et hectiques, avec une fièvre lente et meurent tabides et desseichez », et parmi les auteurs moins anciens : Astruc, Baglivi, Morgagni, Hoffmann, Sauvages, Franck, Swediaur, Larrey, Yan der Rolk, Portai, etc.

De nos jours, la question est entrée dans la voie des recherches exactes avec les observations de Lagneau, Gintrac, Lacaze, Landrieux en France, De Vecchi en Italie; Hertz et Rollet en Allemagne; Aufrecht,Mac Swiney et Robinson en Angleterre; Thores'en en Suède; Hand et Titfany en Amérique; mais surtout avec les travaux de microscope dus à Cornil, à L. Malassez et à Colomialli. Ce dernier auteur a publié en 1877 sur l’étiologie et l’anatomie pathologique des pneumopathies syphilitiques une des plus remarquables études qu’ait inspirées l’histologie pathologique de la syphilis.

g 2. — ÉTIOLOGIE.

Les pneumopathies n-e s’observent guère que chez des sujets d'âge mûr, et syphilitiques depuis assez longtemps. La grande majorité des malades ont plus de quarante ans, et tous sont arrivés à la période tertiaire de la vérole. On en peut citer chez lesquels l’infection datait de dix ans (Maunoir), treize ans (Lancereaux), quinze ans ou plus. Sauf exception, ce sont donc là des lésions essentiellement tardives.

Rien de particulier du reste à signaler en ce qui concerne les antécédents, si ce n’est la fréquence des laryngopathics notée par bon nombre d’auteurs. Le plus souvent l’affection coïncide avec d’autres accidents spécifiques de la peau, des os, des muqueuses, ou des viscères; l’orchite et l’hémiplégie ont pu mettre aussi sur la voie du diagnostic; cette contemporanéité de lésions permet à celles qui vont nous occuper de passer souvent inaperçues, car au début elles sont généralement latentes, et ayant qu’elles aient pu acquérir un développement suffisant pour s’affirmer en clinique,

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. <J05

le traitement dirigé contre la manifestation apparente réussit â les maîtriser.

On a beaucoup discuté sur les rapports de la phthisie vraie et de la vérole ; la question nous paraît cependant assez simple. La syphilis ne saurait engendrer la tuberculose, et toutes les fois qu’on trouve cette affection chez un vérolé, on peut affirmer qu’il est en puissance de deux diathèses; mais il n’est point irrationnel d’avancer que l’infection vénérienne, en raison des charges qu’elle fait peser sur l’organisme, puisse rendre un individu, d’ailleurs prédisposé, plus vulnérable en face de la tuberculose dont il porte le germe. Ce fils de phthisique, que son hygiène ou sa constitution défendent contre la maladie héréditaire, perdra de sa résistance du jour où il subira l’atteinte générale occasionnée par le virus syphilitique et offrira un terrain plus favorable au développement de la tuberculose. Mais ce n’est point à dire pour cela que le mal qui va se développer offre des caractères spéciaux; rien jusqu’ici ne nous autorise à croire à l’existence de formes mixtes.

Nous plaçant à un autre point de vue, nous devons nous demander si la débilitation locale produite sur les poumons par la présence de tubercules y favoriserait le développement des lésions spécifiques ; mais, sur ce point encore, l’observation reste muette. Toutefois, considérant l’analogie qui existe entre les accidents syphilitiques du poumon et ceux du testicule, et d’ailleurs nous appuyant sur la doctrine féconde du locus minoris resislentiœ , nous ne devons point dissimuler que nous hésitons peu à nous prononcer pour l’affirmative.

g 3. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

La gomme pulmonaire, résultat dusyphilome circonscrit, peut se rencontrer également dans toutes les parties des poumons, sauf peut-être aux sommets, où elle semble n’avoir été que plus rarement observée. Elle se présente sous la forme de petites tumeurs arrondies du volume d’un pois, d’une aveline; au début elles sont fermes, translucides, légèrement opalines; à une période avancée, plus rapprochée de l’état caséeux, elles offrent une couleur blanc jaunâtre d’apparence gélatineuse, et en môme temps filamenteuse, sèche. Il est à remarquer que chaque tumeur est entourée d’une zone fibreuse grisâtre, nacrée et luisante.

Ces masses néoplasiques ne tardent pas à se ramollir du centre à la périphérie et peuvent dès lors se terminer soit par l’ulcération de la bronche voisine où s’évacue leur contenu, soit par la résorp-

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Lion du produit dégénéré. Dans le premier cas, se forme une caverne, c’est-à-dire une excavation limitée par une coque résistante à revêtement caséeux, mais susceptible de s’oblitérer parle rapprochement de ses parois. Ce dernier phénomène se produit également après la résorption. C’est ainsi que le poumon peut devenir le siège de masses fibreuses contenant presque toujours un petit noyau sec caséeux, masses cicatricielles, douées d’une rétractilité considérable, comme l’attestent le froncement du parenchyme périphérique elles dépressions à fond gris bleuâtre dont se constelle la surface du poumon. Notons dans ce dernier cas la présence constante d’adhérences pleurales.

L’évolution du syphilome diffus a les plus grands rapports avec celle de la pneumonie interstitielle vulgaire ; il s’agit, en effet, d’une hypertrophie du tissu conjonctif qui forme le stroma de l’organe, c’est-à-dire d’une sclérose. C’est autour des bronches de moyen calibre que commence l’altération pour se répandre ensuite lentement jusqu’aux parois des lobules et des alvéoles; le néoplasme peut arriver ainsi à constituer aux conduits aériens des manchons de tissu chondroïde bleuâtre, brillant, quelquefois aussi noirâtre et pigmenté.

Suivant sa disposition il est facile de comprendre qu’un tel tissu doué d’une rétractilité considérable puisse amener soit l’ectasie, soit la sténose des cavités au voisinage desquelles il se développe. C’est en effet ce que nous apprend l’observation. Cette double conséquence était bien remarquable dans un cas dont nous devons la relation à Lancereaux; à mi-hauteur du poumon gauche la surface pulmonaire présentait une large dépression avec plis radiés; le parenchyme était remplacé par un tissu fibreux ferme, résistant, au sein duquel on apercevait de nombreux points jaunâtres, à surface légèrement grenue. Les bronches qui se rendaient à cette portion du poumon, pour la plupart dilatées et rétrécies, se terminaient, quelques-unes du moins, par des culs-de-sac ampul- 1 aires. Leurs parois opaques, jaunâtres et épaissies, étaient manifestement altérées.

Quand le mal est récent, l’autopsie ne fait souvent reconnaître que des nodus fibreux dont la grosseur ne dépasse pas en réalité celle d’un pois, mais dont le volume est toujours accru parla congestion irritative du tissu voisin; voilà pourquoi à la pneumonite interstitielle se joint presque toujours un degré plus ou moins accentué de pneumonie catarrhale.

Au microscope la gomme pulmonaire paraît composée de trois zones bien distinctes: le centre, la coque, et le pourtour.

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1° Les parties centrales sont formées de lissu fibreux plus ou moins dégénéré. Les cellules conjonctives sont les premières atteintes; les faisceaux résistent plus longtemps. Cependant ils finissent également par devenir granuleux; au milieu des parties granuleuses brillent de petits corps très-réfringents se colorant en rouge par la purpurine et qui ne s’observent pas en dehors des gommes syphilitiques. — 2° Un peu plus en dehors nous ne distinguons que des fibres de lissu fibreux disposées en faisceaux à couches concentriques, entre lesquelles se voient les cellules de tissu conjonctif aplaties. Dans les parties excentriques de cette zone, les cellules conjonctives plus abondantes sont intactes, plus près du centre elles sont envahies par la dégénérescence graisseuse;

Fig. 112. — Pneumonie interstitielle syphilitique (d’après Colomialti,'.

on voit en outre dans cette couche un certain nombre de vaisseaux oblitérés. — 3° Au pourtour, le lissu pulmonaire est infiltré d’éléments fins, disposés en amas irréguliers, qui épaississent les parois alvéolaires, et remplissent plus ou moins les alvéoles.

Le néoplasme scléreux apparaît composé de tissu conjonctif ;'i faisceaux très-denses, semé d’éléments ramifiés, fusiformes ou étoilés, et de quelques cellules rondes (lig. 112). Dans certains points l’irritation du parenchyme se traduit par l’accumulation de petites cellules jaunes, semblables à celles des bourgeons charnus. Au sein des alvéoles, nous trouvons le revêtement gonflé, trouble, en voie de dégénérescence graisseuse; les infundibulum sont pleins de détritus granuleux entremêlés de noyaux attestant ainsi l’origine épithéliale de ces magmas. Cette altération ne survient

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que secondairement, et, ce qui le prouve, c’est qu’elle fait défaut dans les points où le mal débute ; aussi les malades crachent-ils fort peu au début. En somme ces phénomènes sont exactement ceux que l’on observe dans l’orchite et dans la néphrite scléreuse interstitielle.

Tant que ces amas intra-lobulaires résistent à la dégénérescence, les canaux sanguins restent perméables, gorgés de sang et la diapédèse globulaire augmente l’exsudât, mais peu à peu ces amas incessamment accrus finissent par comprimer les vaisseaux qui livrent de moins en moins de matériaux à la transsudation et finalement s’obstruent. Ainsi se forment les nodus pneumoniques du volume d’une tête d’épingle à celui d’une fève, que l’on observe parfois en si grand nombre dans les poumons des syphilitiques.

g 4. — SYMPTOMATOLOGIE.

Avant tout il faut être prévenu que dans bien des cas, où elles sont fort limitées, les lésions passent absolument inaperçues; quelquefois, en effet, il est arrivé de trouver à l’autopsie des altérations gommeuses ou sclérosiques qu’aucun trouble fonctionnel n’avait révélées pendant la vie.

Au début le mal reste aussi le plus souvent latent; mais peu à peu la diminution du champ respiratoire due à la compression des alvéoles par les tumeurs se traduit par une certaine dyspnée; le malade est essoufflé quand il monte des escaliers, et il n’est pas rare de voir celle gêne s’accentuer quand vient le soir. En même temps l’irritation bronchique amène une toux légère, suivie, quand s’affirme le processus pneumonique catarrhal, de crachats légers, spumeux. L’hémoptysie est rare, mais certains auteurs l’ont notée et l’ont vue alors remarquable tant par sa fréquence que par son abondance. Un malade de Lancereaux disait avoir perdu par l’expectoration plus d’un litre de sang en vingt-quatre heures.

Quant aux signes physiques fournis par l’induration du parenchyme et le rétrécissement des canaux aériens, voici en quoi ils consistent : à la percussion on reconnaît en un point limité, le plus souvent à la partie moyenne du poumon et d’un seul côté, une diminution notable de la sonorité, voire même un son franchement mat. A l’auscultation, le bruit léger et moelleux de la respiration est devenu dans ce point précis, fort, quelquefois rude ou râpeux, car les frottements de l’air sont augmentés et de plus les voies qu’il parcourt sont inégales et anfractueuses, son expulsion est plus lente, d’où le bruit d’expiration prolongée. En outre

le tissu pulmonaire condensé transmet en les exagérant les vibrations vocales.

A une période plus avancée la dilatation bronchique se caractérise par une dyspnée plus intense et l’existence d’un souffle circonscrit, avec bronchophonie et des râles plus ou moins gros. Le syphilome même diffus, étant toujours localisé, il n’y a guère lieu de redouter que la gêne de la circulation dans l’artère pulmonaire devienne jamais assez considérable pour déterminer l’hypertrophie ou la dilatation du ventricule droit comme dans la sclérose ordinaire; tout au moins ne connaissons-nous aucun cas, où le dénouement final ait été hâté par des symptômes asystoliques ; toutefois celte complication est possible, et l’attention doit être éveillée du côté des phénomènes cardiaques. S’agit-il d’une gomme, comme son évolution naturelle la conduit presque fatalement à l’ulcération, c’est-à-dire il l’évacuation de son contenu dans une bronche, des phénomènes cavitaires ne manqueront pas de se produire; je ne fais que signaler l’abondante et subite expectoration d’un liquide séreux contenant des grumeaux jaunâtres et quelquefois du sang, le souffle caverneux, les râles muqueux, le gargouillement, la voix tubaire, la pectoriloquie, la toux quinteuse. Enfin vient l’altération de l’état général ; jusqu’à ce moment la santé reste souvent remarquablement indemne, le sujet n’était encore qu’un pneumopalhique; arrivé à cette période il devient un phthisique. La cachexie se déclare, quoique paraissant toujours peu en rapport avec la gravité de l’état local ; le teint est terreux, la nutrition se fait mal, le malade s’amaigrit; mais il est rare qu’il accuse des sueurs nocturnes, de la diarrhée ou une élévation de la température, si ce n’est tout à fait à la fin de la maladie. La mort survient lentement, le malade succombe avec de l’oppression, en proie à un dépérissement général et à une fièvre hectique dont les paroxysmes sont surtout nocturnes.

Cette terminaison fatale qui n’est que trop fréquente, en dépit des raies cas de guérison spontanée qui ont été notés, lorsque les lésions sont laissées à elles-mêmes ; est au contraire bien exceptionnelle quand on leur oppose un traitement suffisamment hâtif. Rien n’est frappant, dans ce cas, comme d’assister jour par jour à la rapide réparation des désordres locaux, et devoir, quoique plus lentement, la santé générale revenir complètement à son état normal.

En résumé, les caractères suivants devront faire soupçonner l’origine syphilitique d’une lésion pulmonaire : 1° Localisation des lésions ailleurs qu’au sommet, en un point limité, et dans un seul

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poumon; 2° marche lente, bien plus lente que celle de la tuberculose; 3° persistance du bon état général jusqu’à une période fort avancée;4° bons effets des mercuriaux et de l’iodure de potassium; guérison rapide des lésions qui seraient le plus irrémédiables, si elles reconnaissaient une autre origine que la syphilis; 5° accidents vénériens antérieurs ou contemporains, gommes cutanées, exostoses, perforations palatines, destruction du voile, hémiplégie, sarcocèle, hépatalgie; 6° absence de renseignements positifs du côté de l’hérédité ; 7° âge du sujet généralement plus avancé que dans la phthisie tuberculeuse.

g 5. — TRAITEMENT.

Pour les anciens auteurs qui attribuaient à la métastase les lésions profondes de la syphilis, la thérapeutique devait consister, en présence d’un accident atteignant les parties molles, à rappeler le virus du côté des téguments cutanés et muqueux. Trompés par ces idées théoriques, on a vu des praticiens soumettre leurs malades à des inoculations de pus vénérien au moyen d’une sonde passée dans le canal, ou recourir en manière de dérivatif à l’injection dans l’urèthre ou dans le vagin d’une certaine quantité d’un liquide caustique tel que l’ammoniaque. De nos jours c’est au mercure (surtout administré en friction pour ménager les fonctions digestives), et à l’iodure de potassium (de 2 à 6 grammes) que l’on doit demander la guérison de ces accidents, et j’ajoute que l’on peut y compter le plus souvent, toujours même si la thérapeutique intervient à temps. Mais il va sans dire que Ton n’obtient pas toujours la restitutio ad integrum , le plus souvent il y a persistance des signes physiques, matité, respiration rude, râle muqueux, et toux légère, alors même que la cachexie est enrayée et que le malade a récupéré la régularité de ses fonctions.

Lagneau, Maladies pulmonaires causées ou influencées par la syphilis (Ann. des mal. de la peau de Caz., t. IV, p. 100, 1851). — Gàmberini, La syphilis peut-elle être la cause directe des tub. pulm. {Gaz. mêd. de Paris, p. 374, 1853).— Aitken, On Palm, lésions associated withsypli. (Army Med. Reports for 1801, p. 432, 1863). — Mii.roy, On Palm. dis. and their relation to sypfi. (A rmy Med. Reports for 1861, p. 423, 1863). — De Naux, Malad . pulm. syph. (Ann. de la Soc. de méd. de Gand, 1864). — Gintrac,* Phthisie syphilitique (Gaz. hebd., 1877). — Mesciiede (François), Contribution à la syphilis des intestins cl du poumon [Virchow s Archiv, déc. 1866). — Napoleone Vecchi, Si fil. polmonare (Giorn. il. delle mal. vcn., t. 1, p. 67, an. 1869). — Lacaze, Landrieux,

HISTORIQUE. — ÉTIOLOGIE. '.Il 1

Thèses de Paris, 1870 et 1872. — Hand, Syphilis avec bronchite capillaire et solidification des poumons (Am. Journ. of syphilogr. and dcrmatol., n° I, 1872). — II. Hertz, Eim fait von Ancurysrna und Pncumonia syphilitica (Virchow' s Archiv, 421-436; Centralblatt, 750, 187o).

— Lancereaux, Des affections syphilitiques de l’appareil respiratoire (Arch. de médecine. 1873). — Cornil, Poumon d’un syphilitique (Société de biologie, 15 mars 1873). — Goosiiart, Syphilitic Phthisis (Brit. med. Journ., t. I, 177, 1874). — Aufrecht, 2 Faite von syphilitischer miliar tuberculose (Deutsche Zcitschr. f. pract. med., n° 26, 1874). Fournier, De la phthisie syphilitique (Gaz. liebd. de méd. etdecliir., nos 28, 49, 51, p. 758, 773, 802, 1875). — N. V. Tiioresen, Des rapports de la syphilis avec la phthisie (Schmidt’ s Jalirb., n° 7, p, 39, 1875). Kollet, Sur la syphilis pulmonaire (Wiener med. Press, n° 47, 1875).

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