CHAPITRE XXV

LÉSIONS DU TESTICULE ET DE SES ANNEXES g 1. — HISTORIQUE.

Astley Cooper (1830) a, l’un des premiers, observé et très-bien décrit l’engorgement syphilitique des testicules. Parmi les auteurs fort nombreux qui ont attaché leur nom à l’histoire de celte affection, nous n’en citerons que quelques-uns. Ricord (1859) a particulièrement insisté sur les altérations de l’albuginée; sous le nom d'orchite chronique , Curling a tracé du.sarcocèle spécifique un tableau très-exact, complété par les observations de Gosselin (1857) et de Fournier (1875). Hélot a fait connaître la funiculite (1846); Tanturri (1872), Y épididymite ; Rollet (1858) et Lorenzo (1875), le fongus. Enfin, c’est à Hamilton (1849), à Wircliow (1860) et à Lancereaux (1862) que nous sommes particulièrement redevables de l’anatomie pathologique.

§ 2. — étiologie.

Les lésions spécifiques des organes contenus dans les bourses s’observent à peu près dans un dixième des cas de véroles tertiaires (25 cas sur 234, d’après ma statistique). — C’est de 20 à 30 ans qu’un syphilitique y est le plus exposé; nous comptons, en effet : 2 cas avant 20 ans (17, 18 ans); 7 cas de 20 à 30 ans; 9 cas de 30 à 40 ans, et 4 cas de 40 à 50 ans.

Pour ce qui est de Y âge de la syphilis , ces lésions caractérisent généralement le stade précoce ou moyen de la troisième période ; 20 fois sur 25, nous les avons vues se développer avant la huitième année de l’atfection, et avec une fréquence particulière pendant les deuxième, troisième et quatrième années; au delà de

ÉTIOLOGIE.

cette limite, de tels accidents sont exceptionnels. De 8 à 13 ans, nous n’en avons jamais observé; mais nous avons consigné 1 cas pendant la treizième année, 2 pendant la quinzième et 2 autres pendant la vingt et unième et la vingt-troisième. — Comme lésion concomitante , on rencontre surtout les gommes cutanées et muqueuses, diverses ostéopalhies, plus rarement les lésions des muscles. Quant aux accidents antérieurs , on reconnaîtra souvent qu’ils se sont montrés graves; dans un tiers des cas, nos malades avaient souffert de chancres phagédéniques ou d’éruptions pustuleuses généralisées. Assez souvent on a vu l’orchite tertiaire se montrer , à quelques mois de distance , sur un organe déjà frappé pendant la période secondaire (Tanturri). Enfin, nous ne saurions nous dispenser de le faire remarquer, tandis que, chez les malades soumis à l’influence du traitement mercuriel, l’orchite est survenue dans 22 cas sur 158, la proportion des sujets frappés, chez ceux dont la syphilis a évolué naturellement, n’est que de 3 sur 47. Explique qui pourra celle différence.

Il est à remarquer que le développement antérieur et même simultané de lésions non syphilitiques dans les testicules ne met pas obstacle à l’apparition des accidents spéciaux. En créant dans ces organes un locus minoris resistentiœ, qui sait même si cette première atteinte n’augmenterait pas leur vulnérabilité; car, ainsi que l’a enseigné, l’un des premiers, Desgranges (de Lyon), toute déviation organique est un pas fait vers une déviation organique plus grave. Plusieurs faits nous montrent le syphilome naissant sur des épididymes affectés partiellement d’infiltration gonorrhéique ou tuberculeuse (Tanturri). Inversement, ce n’est pas chose très-rare que de voir le carcinome succéder au sarcocèle spécifique. Ce sont là des coïncidences à enregistrer, en attendant que le nombre toujours croissant de ces faits nous permette de conclure rigoureusement à la relation de causalité.

En ce qui concerne l’étiologie occasionnelle de la maladie, nous n’avons à mentionner que les excès vénériens, dont l’influence, dans nombre de cas, n’est pas contestable.

La tumeur tertiaire des bourses est essentiellement testiculaire ; 1 épididyme est sain dans plus de la moitié des cas, et c’est chose absolument exceptionnelle que de le voir intéressé d’emblée ou isolément, plus rare encore est la lésion du cordon. Ce fait est particulièrement intéressant; car la tumeur des bourses, que l’on observe quelquefois pendant la période secondaire, et, rappelons-le aussi, celle qui survient dans le cours de la blennorrhagie, sont constamment liées à la tuméfaction de l’épididyme.

LÉSIONS DU TESTICULE ET DE SES ANNEXES

Enfin, particularilé non moins importante, l’affection est, ou plutôt devient très-souvent bilatérale. Les deux glandes ne sont pas prises en même temps; mais, à la longue, quand l’une d’elles a été atteinte, on doit redouter que la seconde ne devienne le siège des mêmes lésions.

§ 3. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions syphilitiques caractérisées par le développement de jeunes cellules au sein du stroma testiculaire aboutissent, suivant l’intensité et la diffusion du processus, à la sclérose ou à la gomme.

L 'orchite scléreuse n’est autre chose qu’une inflammation interstitielle chronique du tissu connectif, qui forme l’enveloppe et la

Fig. 118. — Orchite scléreuse '.

charpente de l’organe. Au début, la multiplication des jeunes éléments détermine une tuméfaction du tissu fibreux; les cloisons radiées, surtout celles qui correspondent aux segments moyens, s’épanouissent, la coque se double de plaques résistantes (albuginite syphilitique de Ricord), l’organe tout entier paraît tendu et gonflé (fig. 118 A). Une conséquence iné-

1 A, Testicule un peu hypertrophié, induré en grande partie par du tissu tendineux interstitiel. En a, restesdu parenchyme normal ; en b, synéchie de la vaginale; en c, quelques restes de la cavité. B, Testicule atrophié complètement induré et détruit. En a, épaississement de l’albuginée avec rétraction (Virchow, Pathologie des tumeurs, t. II, fig. Gi).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

vilable de cet état est l’atrophie des canalicules séminifères comprimés et étouffés par les cloisons qui limitent les lobules. Leur membrane propre se détruit; leur épithélium devient trouble, brunâtre et se désagrégé, et, dans certains cas, on ne retrouve plus que leur enveloppe fibreuse, contenant quelques cellules en dégénérescence granulo-graisseuse. Dans une seconde phase du mal, nous voyons le tissu conjonctif revenir sur luimême, par suite de la rétractilité qui lui est propre, et le volume de l’organe descendre graduellement à ce qu’il était avant le début de la maladie, puis, la résorption suivant son cours, arriver à ne pas dépasser celui d’une noix, et même d’une noisette. Le testicule se trouve alors réduit à une petite masse de tissu blanc, compacte. — Le processus que nous venons d’examiner n’est pas toujours, comme dans le cas représenté par la flg. B, généralisé à toute la glande; le plus souvent certaines parties (fig. A a) restent saines, échappent à la tuméfaction et à l’atrophie; de là résultent des dépressions et des saillies qui donnent à la glande une apparence lobulée. L’épididyme participe souvent aux mêmes lésions; de plus il est bien difficile que l’albuginée s’enflamme chroniquement sans que la vaginale soit irritée. Dans les cas les plus simples, il s’y produit une hydrocèle; souvent on y découvre des végétations ou des adhérences pouvant aller jusqu'à l’oblitération complète de la séreuse.

V orchite gommeuse n’est qu’un degré plus avancé de la précédente; elle se produit quand le tissu connectif de nouvelle formatign subit la dégénérescence caséeuse; on peut donc dire que, si la sclérose spécifique peut évoluer isolément, il n’en est pas de même de la gomme, que l’on ne rencontre jamais sans la sclérose. On reconnaît cette altération à la présence de petites masses jaunes, sèches, au tissu ferme et compacte, au milieu de tractus calleux, coniques et blanchâtres ou dans l’épaisseur de l’albuginée. Au microscope, on suit distinctement le processus; à la périphérie, le tissu fibreux étend ses faisceaux parallèles; plus près du centre s’intercalent de longs corpuscules fusiformes en pleine prolifération nucléaire; plus près encore, dans ces éléments augmentés de volume, commence la métamorphose graisseuse, qui, tout à fait au centre, c’est-à-dire dans les parties les plus anciennes de la gomme, aboutit à une agglomération de corpuscules de plus en plus petits. Il est exceptionnel que ces foyers gommeux se ramollissent et arrivent à constituer une tumeur liquide. Lancereaux a vu les deux testicules transformés en une substance assez analogue à un jaune d’œuf bien cuit, au sein

JULLIEN. en

LÉSIONS DU TESTICULE ET DE SES ANNEXES

de laquelle on distinguait de petites stries jaunâtres, disposées suivant la direction des canalicules spermatiques. Au microscope, on reconnaissait une matière fibroïde avec des noyaux, des cellules granuleuses, et de nombreux cristaux de margarine et de cholestérine.

§ A. — SYMPTOMATOLOGIE. — TRAITEMENT.

Le début de l’orchite tertiaire passe le plus souvent, pour ne pas dire toujours, inobservé, surtout lorsque, l’affection étant bilatérale, le malade ne peut s’en apercevoir par comparaison; c’est dire que cet accident, et cela non-seulement à son début mais encore pendant son entière durée, est généralement aphlegmasique et indolore. En effet, si l’on excepte les cas, assez peu nombreux, où les malades accusent des douleurs gravatives, principalement nocturnes, le long de la région lombaire, tout se borne à quelque gêne, une sensation de pesanteur dans les bourses, quelques tiraillements; mais pas de souffrance locale spontanée, pas môme de sensibilité à la palpation où à la pression, ni dans la profondeur de l'organe, ni à sa surface cutanée. Notons d’ailleurs l’intégrité absolue et constante des téguments,

L’orchite scléreuse se reconnaît à la tuméfaction modérée du testicule, dont le volume ne dépasse guère celui d’un citron ou d’un petit œuf; la forme reste ovoïde. Au toucher, l’organe est plus résistant dans son ensemble; sa surface est irrégulière, soit que la périorchite ait çà et là répandu dans l’albuginée de petites plaques chondroïdes, soit que cette membrane se hérisse de bosselures ou d’aspérités arrondies ou pisiformes semblables à des têtes d’épingles.

En arrière on perçoit souvent, couché de haut en bas, le long du testicule, un bourrelet dur, terminé en pointe inférieurement; c’est l 'épididyme dont la tête, ou globus major , est le plus souvent seule atteinte. Dans quelques cas bien rares, le sarcocèle est uniquement épididymaire. — Enfin, dans plus d’un tiers des cas, on constate, en outre, la présence d’un liquide dans la tunique vaginale ; mais cette hydrocèle est habituellement peu volumineuse. Souvent cet épiphénomène est seul reconnu tout d’abord, et ce n’est qu’après la ponction de la tunique vaginale qu’apparaît la lésion testiculaire.

Il est peu d’affections dont la marche soit aussi lente que celle de l’orchite spécifique; on ne doit attendre ni guérison ni amélioration spontanée. Le syphilome reste longtemps stationnaire

SYMPTOMATOLOGIE. - TRAITEMENT.

dans sa première phase, sans complication, sans aucun incident symptomatique, si ce n’est, dans quelques cas, sa propagation jusqu’au canal déférent, lequel devient dur, rigide, volumineux; dans un cas, cet organe était de la grosseur du pouce et présentait des renflements étagés, dont l’un égalait le volume d’un gros marron (Lancereaux). Livrée à sa marche naturelle, la lésion passe fatalement à la seconde phase, et l’atrophie succède à la tuméfaction. Ce phénomène s’accomplit lentement, sans provoquer de douleur et, pour ainsi dire, d’une façon latente.

Que l’affection soit unilatérale, ou que, existant des deux côtés elle respecte une partie, si minime qu’elle soit, des glandes génitales, on observe quelquefois la conservation intégrale de leurs fonctions, même aux périodes avancées de la maladie. Les désirs persistent et la faculté de les satisfaire ne paraît pas atteinte. Cependant, dans quelques cas d’orchite fibreuse partielle , on a constalé la disparition des spermatozoaires. Cette aspermie, avec ses suites ordinaires (stérilité, abolition des désirs , impuissance) devient inévitable, quoique tardive, quand les deux testicules subissent le processus atrophique. Dans quelques cas, cette sorte d’émasculation est suivie de tous les phénomènes qui sont habituellement les conséquences de la castration : la voix devient grêle, le teint blanchit, les formes s’arrondissent, et la verge s’atrophie au point d’offrir à peine le volume de celle d’un enfant.

La forme gommeuse est assez difficile à reconnaître cliniquement. Le volume, il est vrai, est le plus souvent fort augmenté, comparable à celui d’un gros œuf de poule ; mais il est bien rare que les altérations gommeuses s’accusent d’une façon assez évidente pour modifier la consistance générale qui est celle de la sclérose, et les suites naturelles de l’affection, fort mal connues encore, ne sont point de nature à éclaircir le diagnostic. Cependant, suivant beaucoup d’auieurs, en tête desquels il faut placer Itollet, ces gommes seraient susceptibles de se ramollir, de faire saillie à la surface de la coque testiculaire; une inflammation survenant, les ferait adhérer aux téguments, dont la rougeur précéderait de peu l’ulcération, et bientôt le néoplasme testiculaire ferait hernie, à la manière d’un fongus de 5 à 6 centimètres de long sur 3 à 4 de large, s’étalant sur les bourses et serré au niveau de la perforation cutanée par un collet scrotal non adhérent. Cette tumeur, épanouie en chou-fleur, couverte de gros bourgeons rougeâtres offre à l’examen microscopique des amas de granulations et des masses conjonctives traversées par de nombreux vaisseaux, quel-

LÉSIONS DU TESTICULE ET DE SES ANNEXES

quefois mêlées à des tubes séminifères. Ce n’est point, du resle, une affection grave que ce fongus dit bénin du testicule ; le fer rouge (Rollet), la ligature élastique (Zeissel) en ont rapidement raison; mais il est à remarquer que le mercure a relativement peu d’influence sur sa disparition. C’est principalement sur cette raison que se fondent certains auteurs (Lorenzo) pour refuser, à tort selon nous, de voir là un accident spécifique K

Le sarcocèle syphilitique guérit avec une rapidité étonnante par le traitement spécifique. Si le mal a été reconnu à temps, on peut compter sur la restitutio ad integrum. Les recherches de Gosselin nous ont appris, en effet, que le sperme pouvait recouvrer ses anciennes qualités. Mais si l’atrophie des tubes séminifères a déjà eu le temps de se produire, il est bien évident que la résorption du tissu néoplasié ne peut recréer les éléments détruits. Le médicament met fin au processus morbide, mais la fonction reste imparfaite. Comme on le voit, cette affection, qui n’entraîne aucune cachexie, qui ne nécessite aucune opération et s’amende fatalement sous l’influence d’une thérapeutique bien dirigée, est bénigne, essentiellement bénigne, au point de vue de l’état local et de la santé générale; mais son importance est considérable, au point de vue physiologique, puisque l’infécondité peut en être la conséquence. Ce résultat est particulièrement à redouter lorsqu’il s’est produit un fongus, qui laisse l’organe toujours atrophié, évidé et labouré par de profondes cicatrices. — En ce qui concerne le pronostic, il ne faut pas oublier que le mal est sujet à récidives, et que telle partie qu’une première atteinte a épargnée peut être détruite par la suite, si l’on ne prolonge pas suffisamment l’influence de la thérapeutique.

1 Basé sur l’ensemble des signes que nous venons d’exposer le diagnostic est le plus souvent facile. Voici le signalement des lésions avec lesquelles le sarcocèle syphilitique est le plus souvent confondu :

Orcho-épididymite blennorrliagique chronique. Pas de douleurs, mais seulement sensibilité obtuse; rénitence profonde de lepididyme, intégrité de la membrane d’enveloppe, qui n’oiïre jamais de plaques chondroïdes, comme dans la syphilis. Si épididymite double, azoospermie ; durée très-longue.

Affection tuberculeuse (voy. la note de la page 775.)

Sarcocèle cancéreux. — Ne frappe jamais qu’un seul testicule envahit lepididyme, le cordon; retentit sur les ganglions profonds; tumeur considérable, de consistance inégale, avec des bosselures hémisphériques, des points ramollis, des foyers hémorrhagiques. Quelquefois production d’un fongus malin, avec gros bourgeons irréguliers, sanguinolents, et sécrétion abondante d'un ichor fétide. Peau colorée. Douleurs lancinantes, marche rapide, inefficacité des remèdes spécifiques (ce diagnostic est fort épineux au début; se mettre en garde contre une erreur qui aurait pour conséquence l’ablation d’un organe dont la guérison peut être obtenue par 1 emploi des spécifiques.