CHAPITRE XI

PARAPHIMOSIS.

g 1. — ÉTIOLOGIE.

Quand le limbe du prépuce, après avoir été refoulé en arrière du gland, se trouve, par la striction qu’il exerce autour du corps de la verge, dans l’impossibilité de revenir à sa place primitive, on dit qu’il y a paraphimosis.

L’étiologie doit avant tout mentionner ici l’état anatomique des parties. La forme cono'ide du gland croissant insensiblement de volume, couronné par un renflement terminal, au delà duquel se trouve une profonde dépression, véritable cran d’arrêt, réalise en effet au point de vue mécanique les meilleures conditions pour le glissement, sans retour possible du prépuce dès qu’il a dépassé la couronne.

C’est le plus souvent pendant l’érection, autre circonstance prédisposante, que se produit le paraphimosis. Beaucoup de jeunes gens en sont atteints dès leurs premières approches, principalement lorsqu’ils tentent le coït auprès de femmes à orifice vulvaire étroit. Les enfants sont conduits au même résultat parle sentiment de curiosité qui les porte à découvrir le gland, et fréquemment aussi par les manœuvres de l’onanisme. Tel est le paraphimosis non vénérien.

Quand chez un sujet portant habituellement le gland couvert, cet organe, sous une influence quelconque, subit une augmentation de volume, il s’applique plus intimement contre le prépuce et fait effort dans tous les sens contre les parois du sac qui l’enserre. C’est là le phimosis, et nous avons montré précédemment les diverses terminaisons auxquelles il conduit, si les parties restent dans leurs positions réciproques. Mais il n’en est pas toujours ainsi. Dans certains cas, le prépuce étant court et les tissus n’ayant rien perdu de leur souplesse, le gland se présente par son sommet au devant du limbe, le dépasse bientôt et, pour ainsi dire, s’échappe de sa prison; l’anneau vient ainsi spontanément se placer en arrière de la couronne.

Mais dans le plus grand nombre des cas, ce sont les efforts des malades qui doivent être incriminés. Désireux de se livrer aux oins de propreté, ou d’inspecter leur mal, ils lâchent de mettre ou de

SYMPTOMATOLOGIE.

maintenir le gland à découvert. Aussi n’est-il pas une maladie vénérienne qui ne puisse s’accompagner de cette complication. On l’observe souvent avec la blennorrhagie aiguë, quand l’inflammation péri-uréthrale s’est propagée jusqu’au gland, et en a déterminé le gonflement œdémateux; les symptômes et les indications du paraphimosis se présentent alors avec la plus grande simplicité. Il n’en est pas de même quand il se produit dans le cours d’affections chancreuses ou syphilitiques, de végétations, etc. Les troubles caractéristiques que l’on observe dans ces différents cas lui impriment une allure spéciale. L’accident réagit à son tour sur la maladie principale, et les problèmes les plus difficiles peuvent naître de cet enchevêtrement des lésions. Le paraphimosis est dit alors compliqué.

g 2. — SYMPTOMATOLOGIE.

Le premiereffet du paraphimosis est de mettre obstacle à la circulation en retour du gland ; veines et lymphatiques sont comprimés, aplatis contre la solide enveloppe des corps caverneux, tandis que, plus résistantes et grâce à une pression intra-vasculaire plus considérable, les artères dorsales de la verge continuent plus ou moins régulièrement l’apport du sang. Le gland se tuméfie, sa couronne surtout s’érige et augmente d’instant en instant l’obstacle qu’elle oppose â la réduction. La verge tout entière subit une sorte de fluxion, conséquence inévitable de l’irritation qui se produit au lieu de l’étranglement, et entre dans un éréthisme vasculaire qui accroît à la fois son volume et sa consistance.

La partie muqueuse du prépuce se trouve en avant, la cutanée en arrière de l’anneau constricteur constitué par le limbe. Quand l’infiltration se produit, on voit se former un bourrelet antérieur, un bourrelet postérieur séparés par un sillon; puis en arrière un certain nombre de bourrelets moins proéminents et de sillons moins profonds.

C’est surtout à la face inférieure, où les couches sous-cutanées présentent une grande laxité, que s’accumule la sérosité. Aux environs du frein elle distend à tel point le tissu cellulaire, qu’au lieu d’une dépression on y observe un renflement elliptique, étendu transversalement au-dessous du pénis, à la jonction du gland et du corps caverneux.

En contournant la verge, le sillon si marqué de la face supérieure se distend et se dilate, comme déplissé par cette vaste tumeur séro-plastique, qui exerèe ainsi une réelle traction sur ses côtés, et contribue d’autant à augmenter la constriction.

1/u PARAPIIIMOSIS.

En même temps, par suite de cette inégalité de tension entre la face supérieure et l’inférieure, la verge prend une forme particulière, caractéristique. Le gland se releve, le méat regardant en haut, et lait avec le reste de 1 organe un angle obtus plus ou moins considérable (fig. 17), dont le sommet est dirigé en bas et en arrière.

Tels sont les phénomènes qui marquent le début du paraphimosis. Si leur cause n’a pas été supprimée,. si le prépuce n’a pas repris sa place en avant du gland, l’étranglement suit son cours.

Fig. 17. — Paraphimosis.

et aboutit à une destruction de tissu ; seulement, contrairement à ce qui se produit dans la hernie étranglée, où ce sont les parties serrées par l’anneau qui se mortifient, c’est l’anneau lui-même qui est frappé de gangrène. La nutrition des corps caverneux est sauvegardée par une gaine résistante, et reste intacte; celle du gland n’est elle-même que bien rarement compromise.

Étiré transversalement suivant le sens de la circonférence pénienne, tendu d’avant en arrière par l’infiltration croissante des tissus, aplati par la compression réciproque des bourrelets qui s’entassent derrière la couronne du gland, le limbe aminci et exsangue cède d’abord autant que le lui permet son élasticité naturelle; mais bientôt vaincu, il se déchire suivant une série de petites fentes antéro-postérieures, qui deviennent presque aussitôt transversales, s’agrandissent, se réunissent, et ne tardent pas à former

SYMPTOMATOLOGIE.

une plaie â bords déchiquetés, irréguliers, décollés, véritable tranchée dont la profondeur et l’étendue varient suivant la violence et la rapidité du processus.

Au début, celte plaie n’intéresse que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; l’ulcération continuant son œuvre n’atteint que plus tard l’anneau élastique et fibreux, qui est le véritable agent de la constriction; la rupture est le signal d’une détente générale dans les symptômes de l’étranglement. La gêne de la circulation disparaît, les bourrelets se dégagent, la plaie se couvre de bourgeons charnus, et la guérison s’effectue.

Cependant les choses ne se passent pas toujours aussi simplement. Dans certains cas la déchirure s’accompagne d’une gangrène qui peut être fort étendue. La face supérieure toul entière du prépuce est parfois englobée dans l’eschare. Ce résultat n’a du reste rien de fâcheux; les points sphacélés se détergent et la réparation se fait en général avec une grande rapidité.

Variétés. — Si le mécanisme essentiel du paraphimosis reste invariablement le même. Dévolution ultérieure des phénomènes peut présenter d’assez notables variétés.

La plus bénigne est celle que nous appellerons avec Lagneau paraphimosis indolent. Il constitue à peine un accident; il reste toujours œdémateux. Le gonflement préputial est pâle, mou, cristallin; pas de complications, pas d’inflammation, ni de réaction locale vive. La réduction s’obtient en général sans peine, et, s’il reste livré â lui-même, il ne donne lieu à aucune perte de substance.

Bien autre est le paraphimosis inflammatoire qui survient généralement chez les sujets porteurs d’un phimosis congénital trèsétroit, à anneau épais, dur, rendu plus résistant encore par les petites déchirures produites à la suite du coït, les érosions accidentelles, les ulcérations herpétiques ou scrofuleuses si fréquentes dans les cas de ce genre, et qui ont fini par transformer le limbe en un tissu cicatriciel inextensible. Le gonflement survient avec une grande rapidité, le gland est rouge sombre, turgide, la couronne déborde lés tissus environnants, «comme un chapiteau renversé sur un fût de colonne» L A la congestion succède à bref délai l’inflammalion, à l’intiltration séreuse l’épanchement de produits plastiques.

La marche du paraphimosis inflammatoire est parfois fou-

1 Dictionnaire de médecine , en 30 volumes, t. XXIII, p. I GO.

PARAPHIMOSIS.

droyante; en quelques heures l’élranglementafaitson œuvre. C’est dans ces cas que l’on voit la mortification frapper, en même temps que le prépuce, une partie plus ou moins considérable du gland. Dans une observation de Yenot, un tiers environ de la convexité balanique fut emporté. Dans une autre due à Auger, la gangrène s’étendit jusqu’à l’urèthre dont la paroi postérieure fut détruite dans l’épaisseur d’un centimètre. Néanmoins de pareils faits sont rares; grâce à ses anastomoses vasculaires avec les corps caverneux, et la portion spongieuse du canal, les lésions du gland, dans l’immense majorité des cas, ne vont guère au delà de l’œdème.

Une complication beaucoup plus fréquente est la production d 'adhérences entre le prépuce et la face supérieure des corps caverneux. C’est la lymphe plastique épanchée qui donne naissance aux brides cellulo-fibreuses, lâches et molles dans leur première phase d’organisation, plus tard serrées et tenaces. C’est surtout au niveau de la zone antérieure du prépuce que ces adhérences ont une grande tendance à s’établir; le bourrelet muqueux est souvent, en effet, enclavé dans l’angle que forment les corps caverneux et la couronne du gland. Les attaches qu’il contracte l’immobilisent, parfois pour toujours, dans cette position et constituent un des plus grands obstacles à la réduction.

L’inflammation peut aussi donner lieu à la suppuration : abcès, phlegmons, se développent, de préférence dans le bourrelet postérieur à la rainure. Les lésions sont en général fort limitées, à moins qu’elles ne soient la conséquence d’une inflammation érysipélateuse, érysipèle phlegmoneux, phlegmon diffus. L’affection présente, dans ce cas, un certain degré de gravité. La phlébite, la lymphangite et les lésions qu’elles entraînent inévitablement : fusées purulentes, abcès en chapelet le long du pénis, perte plus ou moins complète du fourreau, et, plus tard, cicatrices étendues de nature à entraver le fonctionnement de l’organe, sans compter la douleur et les phénomènes de réaction générale, — telles sont les conséquences les plus ordinaires de cette grave complication.

Enfin, on peut observer des hémorrhagies quand l’ulcération a ouvert quelque orifice veineux ou artériel. Ces pertes de sang peuvent devenir très-abondantes, quand on ne les arrête pas à leur début.

§ 3. — PRONOSTIC

Le paraphimosis est un accident sinon grave du moins sérieux, non-seulement par lui-même, mais encore par ses complications et par ses suites.

PRONOSTIC

Par lui-même. — Si rares que soient la gangrène du gland, les abcès et les décollements, ces lésions graves entrent forcément au nombre des éventualités de l’étranglement et rendent parfois bien lourd le pronostic. Plusieurs semaines de suppuration, sans compter les éliminations départies souvent considérables, la fièvre, en sont les conséquences les plus bénignes. On se rappellera que la perforation des parois uréthrales et même la chute du gland tout entier, bien que plus rares encore, ont été observées.

Mais à côté de ces effets, heureusement exceptionnels, quelle affection plus que le paraphimosis offre de tendance naturelle vers la guérison? Qu’est-ce que l’ulcération et la gangrène de l’anneau quand elles restent dans de certaines limites, sinon la suppression de l’obstacle qui s’oppose à la circulation, et le retour à la nutrition des parties? Aussi beaucoup de médecins conseillentils d’abandonner cet accident à son évolution spontanée, pratique à laquelle nous souscririons bien volontiers, n’étaient les faits rapportés plus haut, et la durée que présentent alors les phénomènes de réparation. Il s’écoule, en effet, quelquefois plusieurs mois avant que les parties étranglées aient parcouru toutes leurs phases d’inflammation, d’ulcération, de cicatrisation, et reviennent à l'état normal.

Par ses complications. — Le paraphimosis, avons-nous dit, peut compliquer toute lésion du gland ou du prépuce. Il peut encore se montrer mou, œdémateux, indolent, à la suite des maladies générales comme conséquence de Vanasarque. De ces derniers cas nous n’avons pas à nous occuper ici. Je ne dirai rien non plus du paraphimosis qui accompagne la blennorrhagie, cette inflammation n’ajoutant aucun trait particulier à la physionomie de la maladie. Le chancre syphilitique détermine généralement une infiltration diffuse de matière plastique, qui envahit les mailles du tissu cellulaire préputial. Les parties turgides, bourrelets cutanés et surtout muqueux, rappellent, par leur consistance, la base indurée du chancre. Les manœuvres de la réduction sont certainement rendues plus difficiles par cette rigidité des tissus et, d’un autre côté, il n’est pas douteux que l’ulcération ne présente dans ce cas une durée et une tendance à l’extension des plus fâcheuses. Mais un point à noter, et c’est M. Mauriac â qui nous devons de l’avoir mis en évidence, c’est que l’on peut tenter, sur les paraphimosis compliqués de chancre syphilitique, les mêmes opérations que s’il s’agissait de paraphimosis simples; de même, les pertes de substance se réparent avec une remarquable rapidité et, bien qu’elle

PÀRAPHIMOSIS.

paraisse compromise, la vitalité de ces tissus n’est pas sensiblement atteinte.

Dans les cas où le processus morbide a persisté plusieurs jours sans modification, on voit parfois naître sur la muqueuse du gland ou du prépuce des érosions qui offrent une similitude parfaite avec le chancre syphilitique. L’épithélium s’exfolie et disparaît dans certains points, laissant à nu des surfaces érodées qui sécrètent une sérosité claire puis séro-purulente. Si l’état des ganglions ne fournit pas l’élément du diagnostic, il est bien difficile de sortir de l’incertitude.

Le pronostic est grave lorsque le paraphimosis vient compliquer des chancres simples. Les manœuvres du taxis produisent fatalement des érosions qui deviennent autant de portes d’entrée pour le virus. De plus, en admettant qu’il soit efficace, il aura pour effet de soustraire le mal è l’action des topiques. Enfin n’aura-t-on pas à redouter l’inoculation des bords de l’incision, si l’on vient à faire usage de l’instrument tranchant? Toutes ces questions seront discutées plus au long ultérieurement. Disons seulement ici que, dans les cas ordinaires, il y a avantage à pratiquer la réduction après avoir cautérisé vigoureusement les ulcères, et que les craintes conçues par quelques auteurs à propos de l’inoculation ne doivent point détourner du débridement, si on l’a reconnu nécessaire. Sans doute la plaie s’inocule, mais, ainsi que l’a reconnu M. Gailleton, cela ne change en rien les conditions anatomo-pathologiques delà cicatrisation.

Par ses suites. — Pertes de substance, cicatrices étendues, fistules uréthrales, tuméfaction persistante, les déformations que peut laisser à sa suite le paraphimosis sont bien diverses. La dernière seule, présentant des caractères spéciaux, devra nous occuper.

Que l’étranglement ait été abandonné à sa marche naturelle ou tardivement traité par l’incision, les produits infiltrés ne se résolvent souvent qu’avec une grande lenteur. Tandis que la face supérieure du pénis offre, en arrière de la couronne, une profonde dépression occupée par le tissu cicatriciel qui s’est lormé après la mortification de l’anneau, la turgescence de la face inférieure persiste. Œdémateuse au début, elle se transforme lentement, sous l’influence du processus irritatif, en tumeur fibro-plastique scléreuse (voy. fig. 18); la peau et la muqueuse congestionnées s’hypertrophient en étendue et en épaisseur; de lisse et luisante qu’elle était, la surface devient rugueuse et comme chagrinée.

TRAITEMENT

Celte sorte de jabot sous-préputial, ainsi que l’a nommé M. Mauriac, constitue une difformité que l’affaissement des tissus envi-

Fig. 18. — Jabot sous-préputial.

ronnants rend plus choquante encore, apporte une gêne réelle aux fonctions de l’organe, et ne peut disparaître que par une opération.

§ 4. — TRAITEMENT

Traitement préventif. —Le paraphimosis dérivant du phimosis, le moyen prophylactique par excellence del’aceidenlqui nous occupe est la circoncision, ou telle autre opération qui fait disparaître les inconvénients de l’étroitesse préputiale. Tout vénérien, qu’il puisse ou non librement décalotter, doit être prévenu que, fût-ce aux dépens des soins de propreté, il doit conserver le gland couvert. Beaucoup de paraphimosis, nous le répétons, n’ont pas d’autre cause que le préjugé fort répandu, surtout parmi les hommes délicats, qu’il faut laisser les lésions à découvert. En fait de pathologie, les plus intelligents sont souvent d’une étrange naïveté. Combien n’en avons nous pas vu, même en présence des premiers symptômes de l’étranglement, s’obstiner à maintenir le prépuce relevé, et courir alarmés chez le médecin sans suspecter l’origine de la complication !

Le paraphimosis décLaré, on devra veiller sur l’hygiène du malade afin de le soustraire à toute cause d’excitation génésique. En

PARAPHIMOSIS.

apporlant fatalement un surcroît de douleur et de turgescence, l’érection pourrait aggraver Tétât local. Rien de plus intéressant, à ce propos, que l’observation XVIT de Fabri de Hilden. Elle a Irait à un jeune homme nouvellement marié, dont la guérison fut compromise jusqu’à ce que le sage chirurgien de Berne eût éloigné sa trop séduisante compagne L

Curatif. — Nous avons vu qu'abandonné à lui-même le paraphimosis aboutit le plus souvent à la guérison spontanée. Ce fait, bien constaté aujourd’hui, enlève singulièrement de leur valeur aux nombreux procédés qui ont de tout temps été proposés contre cette affection, depuis celui de Paré 2 qui ne voyait de ressource que dans l’amputation du membre viril, jusqu’aux incisions sous-cutanées préconisées par Malgaigne.

Taxis. — La réduction par le taxis est la terminaison la plus favorable du paraphimosis. Elle s’obtient dans un grand nombre de cas sans grands efforts; au début elle est la règle toutes les fois que le praticien sait y mettre un peu de persévérance. Comme pour le traitement des hernies étranglées, quelques auteurs conseillent, lorsque le taxis modéré est resté infructueux, de poursuivre la réduction à tout prix en ayant recours au taxis forcé, aidé lui-même de quelques opérations préliminaires ; certes, nous ne nions pas les avantages qu’ollre le résultat recherché , mais, comme en définitive ces tentatives sont fort douloureuses et quelquefois non sans danger , et que d’ailleurs il est d’autres moyens, plus longs sans doute mais plus innocents, d’arriver au même but, nous déconseillons formellement, la violence.

1 « Vu ieune epoux de famille Patricienne à Berne, caressant trop ardemment /> son épouse et faisant lors son apprentissage, se rompit le frœnum avec tant de » violence et le prépuce fut si fort renuersé en arrière qu’il s’en ensuiuit une très » grande douleur avec enflure de tout le membre. Il cacha de honte au commence- » ment son mal, mais les Accidents venants à augmenter il me demanda... Ladou- » leur qui était véhémente s’appaisa. Mais comme il estait nouvellement marié, le » membre viril venant à s’enfler principalement de nuit, il en fut tellement incom- » modé, que presque toute laCure fut gâtée, car à chaque fois que cela arriuaitle prépuce « serrait si fort le Balanus que le mal venait à s’augmenter; comme cela me mettait « en pêne, ie fis écarter sa femme et mêmes l’en priuai entièrement.» (Fabri de Hilden. Observations chirurgiques tirées de ses centuries, épitres, traités, à Genève chez Pierre Choüet, MDCLXIX. Obs. XVII, p. 16.)

2 « La Paraphimose vient pour quelque inflammation de la verge comme pour » auoir attouché femmes ordes, dont s’est fait des ulcères entre le Prépuce et ba- » lanus, aucc tumeur et inflammation, de sorte que l’on ne le peut renuerscr; au » moyen de quoy on ne sçaurait traitter lesdits ulcères dont s’ensuit le plus souuent » gangrène et mortification de toute la verge, à cause de quoy est nécessaire faire » amputation d’icelle pour éuiter la mort.» (Ambroise Paré, chap.xxxr, XVII0 livre.)

Voici comment il convient de procéder à cette opération. On saisit la peau située en arrière du bourrelet entre le premier et le second doigt de la main gauche (fig. 19), puis avec les doigts correspondants de la ’

pour peu que le mal ne soit plus à sa première période, l’impossibilité d’arriver au résultat désiré se reconnaîtra bien vite. Le taxis simple ne saurait suffire, on doit alors avoir recours à différents moyens adjuvants.

Mouchetures. — On fait, soit avec un bistouri, soit avec une lancette, de petites piqûres aux endroits les plus saillants des bourrelets muqueux et cutanés; il suffit ensuite de comprimer el de malaxer pendant quelques minutes les tissus tuméfiés, pour exprimer une partie de la sérosité infiltrée dans les mailles cellulaires. La présence d’un chancre, compliquant le paraphimosis, rendra, bien entendu, cette opération impraticable.

Compression. — Précédée ou non de. mouchetures, employée avant ou pendant le taxis, la compression extemporanée favorise singulièrement la réduction. Elle s’exerce de bien des façons, soit simplement entre le pouce et l’index, ou mieux les trois premiers doigts de chaque main placés circulairement con tre la couronne du gland, soit au moyen de bandes de toile ou de caoutchouc disposées de façon à chasser d’avant en arrière les liquides infiltrés. Le gland blanchit, diminue de voiume,

JUl.LIEN. |»

main droite on repousse le gland en arrière. On aura soin de ne pas exercer les pressions directement d’avant en arrière, ce qui aurait pour effet d’évaser le gland au niveau de la couronne, et rendrait ainsi la réduction à peu près impossible; la pression devra se faire dans tous les sens, de la circonférence vers le centre de l’organe.

Celte manœuvre suffira souvent; mais,

Fig. 19. — Manière de pratiquer le taxis du paraphimosis.

PARAPHIMOSIS.

s’allonge, el la réduction s’obtient ensuite sous l’influence d’effortsmodérés.

Le professeur Garcia Térésa conseille d’associer la compression au taxis de la façon suivante: On prend un lien étroit, on en place le centre sur la couronne du gland, et on la contourne en faisant en sorte que les extrémités viennent se rencontrer et s’entre-croiser au niveau du frein. On les fixe en les enroulant autour du petit doigt de chaque main; alors en repliant dans la paume de la main le petit doigt et l’annulaire correspondant, on tire en sens contraire les extrémités, et par conséquent on comprime le gland, pendant que les autres doigts essayent de repousser le prépuce en avant.

M. Mauriac conseille de passer l’indicateur de la main droite entre l’anneau de l’étranglement et le corps caverneux. Pour y parvenir,, on refoule en arrière et sous cet anneau le bourrelet muqueux antérieur du prépuce situé entre la couronne du gland et la rainure de la constriction. Si on arrive par cette manœuvre à sentir sur l’ongle de l’indicateur la pression de l’anneau, c’est que le doigt s’est engagé entre cet anneau et les corps caverneux. Dès lors on peut avoir la certitude que la réduction sera possible, quel que soit l’âge du paraphimosis, quel que soit l’état des parties déchirées ou ulcérées; car on accfuiert ainsi la preuve qu’il n’existe pas d’adhérence, ou que, s’il en existe, elles sont lâches, molles, incapables de résister longtemps. Cette manière de procéder fait passer en arrière de l’anneau le bourrelet muqueux antérieur, déprime la crête de la couronne dans sa partie la plus saillante, enfin permet de faire glisser sur le doigt maintenu dans l’anneau, comme sur un plan incliné, l’anneau préputial refoulé en avant par la main gauche. L’opération peut alors être considérée comme presque terminée; mais il faut bien se garder de l’interrompre ; le sang afflue avec une telle rapidité, que, si on ne malaxait pas incessamment l’organe jusqu’à réduction complète, sa partie antérieure se tuméfierait et repousserait en arrière de la couronne l’anneau qui l’avait déjà franchie. Il faut au contraire comprimer toujours avec persévérance, et tout d'un coup on sent la masse entière du gland se rejeter en arrière du limbe, comme par un soubresaut. Dans ce mode de réduction il faut se préoccuper de la partie supérieure et non de la moitié inférieure du prépuce.

L’idée première de ce procédé, qui n’est lui-même qu’un heureux perfectionnement de celui de Brégeault, a inspiré à M. Bardinet une très-ingénieuse modification. Voici comment cet auteur la

TRAITEMENT

décrit : « Je fléchis le gland sur sa face antérieure, et attirai doucement le fourreau en arrière. Je présentai uneépingle à cheveux, je la fis glisser entre l’anneau préputial et le corps du pénis. Je pus la pousser à une assez grande distance. Après avoir engagé ainsi deux leviers, je leur imprimai un mouvement de bascule ayant le triple but d’abaisser la saillie de la couronne du gland, de soulever l’anneau préputial et d’établir devant lui un plan incliné, sorte de rail sur lequel on peut le faire glisser doucement.):

Procédé de Le Fort. — Après avoir appliqué les deux pouces sur le gland, M. Le Fort recourbe les phalanges des deux premiers doigts de chaque main et tâche d’accrocher avec ses ongles l’anneau constricteur. Alors, par un double et énergique mouvement de renfoncement sur le gland et de traction sur le prépuce, il rétablit les rapports normaux de ces deux organes. Ce procédé, bien qu’il nous semble devoir être fort douloureux, présente l’avantage d’être rapide, et a produit, appliqué par son auteur, d’excellents résultats.

Incisions sous-cutanées de M algaigne. — Les brides cell ul o-fibreuses qui s’établissent entre le prépuce déplacé et les tissus sous-jacents constituent, ainsi que nous l’avons dit, un des plus sérieux obstacles à la réduction. Malgaigne a très-rationnellement déduit de ce fait l’indication de sectionner ces adhérences. Cette petite opération se pratique au moyen d’un bistouri étroit glissé à plat entre les téguments et les corps caverneux. Quand on a divisé les tissus dans l’étendue de un à deux centimètres, la réduction se fait, paraît-il, avec une grande facilité.

Le résultat immédiat serait donc des plus satisfaisants, mais Malgaigne ne nous a pas suffisamment édifié sur les suites. Après ce double avivement de la partie muqueuse et de la partie cutanée à leur face profonde, ne doit-on pas redouter de voir la mobilité du prépuce compromise, elle paraphimosis transformé en un phimosis étroit intolérable? Au reste l’emploi de l’instrument tranchant, pour arriver à un résultat aussi contestable, ne nous semble guère de nature à faire préférer la pratique de Malgaigne aux procédés moins cruels et plus sûrs que nous avons déjà mentionnés. Ainsi en ont jugé la plupart des chirurgiens.

Débridemenl de Vanneau à ciel ouvert. — Celte opération correspond à la simple incision du prépuce cà l’état de phimosis, avec celte différence que, les deux feuillets n’étant plus superposés, oh doit donner à l’incision une longueur double. J’ajoute que l’on ne doi L pas se contenter de trancher seulement peau et muqueuse; souvent après avoir pratiqué cette section, on est étonné de voir

PARAPHIMOSIS.

persister l’étranglement maintenu par un limbe de tissu fibro-élastique, et le bistouri doit être à nouveau porté au fond de la plaie.

L’étranglement est-il récent, et l’opération pratiquée avant l’organisation des adhérences? L’incision à peine faite change de direction, et de longitudinale devient transversale. Les tissus se dégorgent et le prépuce reprend presque spontanément sa place; l’accident est guéri, mais il reste une difformité formée par les lambeaux, semblables à deux oreilles collées de chaque côté du gland. Résultats : opération douloureuse et longue, hémorrhagie, gêne fonctionnelle ultérieure,- tout cela dans un cas où, en l’absence d’adhérence, le taxis simple eût pu réussir. Aussi celte opération ne mérite-t-elle d’être conservée que dans un seul cas : lorsque le prépuce est naturellement très-court; alors en effet l’incision remédie atout, met fin à l’étranglement, sans qu’il y ait à redouter de suite fâcheuse.

Le paraphimosis est-il arrivé déjà à la phase des adhérences? L’incision n’a plus même l’avantage de faire cesser les accidents, et de plus elle est nuisible. Non-seulement elle manque son but, mais elle entrave le travail de réparation qui se fait et, en coupant des communications vasculaires, devient une nouvelle cause d’affaiblissement pour des tissus dont la vitalité est déjà compromise.

Les incisions multiples de l’anneau sont passibles des mêmes reproches d’inefficacité que l’incision simple, dans les cas de paraphimosis avec adhérence. Si pourtant, grâce à ce procédé on a pu réduire, il ne faut pas oublier que les petites plaies pratiquées au niveau de l’anneau préputial vont se cicatriser, et que, la rétraction modulaire aidant, le sujet aura au bout de quelque temps un anneau préputial beaucoup plus étroit que par le passé.

Quelques auteurs proposent de joindre à l’incision Y excision des lambeaux latéraux, c’est-à-dire des bourrelets muqueux et cutanés, pratiquée soit immédiatement, soit au bout de quelques jours, quand la nutrition des tissus est redevenue normale.

Les différentes manières de faire que nous venons d’énumérer et qui peuvent être désignées dans leur ensemble comme moyens violents, présentent l’inconvénient d’exposer le malade à de vives souffrances, et, lorsque l’on a fait usage de 1 instrument tranchant, aux suites et aux complications inséparables de toute solution de continuité.

Outre les douleurs qu’il détermine, le taxis par exemple n est pas toujours exempt de danger. M. Ricord comprimant un jour

un paraphimosis, éprouva tout d’un coup la sensation d’un corps qui s’écraserait sous ses doigts. Effrayé, il détacha la compresse et vit le gland affaissé, fendu en plusieurs endroits. Bien que les suites aient été bénignes, la crainte de pareils accidents devra toujours inspirer au praticien une certaine modération. Aussi n’admettons-nous que le taxis prolongé, et non le taxis forcé, et répudions-nous franchement toute opération sanglante. S’il est resté sans effet, la thérapeutique n’est point désarmée. Les ressources dont elle dispose encore n’apporteront pas, il est vrai, comme les précédentes une guérison instantanée, mais permettront le plus souvent d’obtenir progressivement, au bout de quelques jours, la cessation de tous les accidents *.

On commencera d’abord par exercer une compression modérée au moyen d’un bandage roulé de l’extrémité à la base de la verge, serré surtout au niveau du gland, puis on placera l’organe dans une position favorable au dégorgement des tissus, en le relevant verticalement contre l’abdomen. On aura soin d’arroser incessamment les parties avec des liquides résolutifs (eau froide, solution d’acétate basique de plomb).

Enfin, on pratiquera de fréquentes onctions avec Yonguent belladone. C’est en 18âü que M. Mazade appela le premier l’attention sur les heureux effets de celte substance. Dans un cas de paraphimosis rebelle, dès la troisième onction il vit le prépuce moins engorgé, le gland moins volumineux, ridé et comme flétri. Le lendemain trois gros d’extrait ayant été employés, le paraphimosis

* Ce sont les seuls moyens auxquels paraissent avoir eu recours les anciens médecins. Fabri de Hilden par exemple ne parle pas du taxis, et bornait sa thérapeutique aux astringents, dont il paraît avoir eu à se louer dans tous les cas : « le veux icy aduertir le Lecteur que i’ay quelquefois traitté des enfans en qui ce « mal a été si ôpiniatre que i'ay été passé trois semaines à l’entour.... Or sçachanl « que quelques impertinents Barbiers trailtent cruellement ces enfants en faisant « des scarifications profondes, en appliquant des médicaments acres, la charité « chrétienne m’oblige de proposer icy les remèdes desquels ie me suis serui avec

« succès en semblables cas ayant appliqué le Cataplasme de mie de pain

« blanc, poudre de roses, etc., quelques iours de suitle, la douleur et l'Inflammation « s appaiserent en môme temps, la Tumeur demeurant en môme état passés qua- « torze iours, mais comme ie me souuenais que le môme m’était arriué en quelques « enfants, ie ne laissay pas de continuer ce Cataplasme : A la fin la nature fit vn « effort, et sur le champ chassa la matière peccante, de sorte que dans ‘2f heures « la Tumeur disparut entièrement. »

Le meme auteur recommande un emplâtre plus fortement astringent encore (sommités d absinthe et fleurs de camomille cuites en fort vin rouge), pour le cas où le premier s est montré inefficace, et ne fait mention d’aucun insuccès.

(Fabri de Hilden, loc. cil., liv. I, obs XVII, XVIII et XIX)

PARAPHIMOSIS.

fut réduit sans difficulté. Plusieurs auteurs ont depuis cette époque confirmé les faits avancés par Mazade (Moulas, Langlebert).

Quel que soit l’effet intime exercé par la belladone, qu’il se localise ou non sur l’élément musculaire cutané, elle n’en constitue pas moins un puissant adjuvant que le praticien aurait grand tort de repousser.

Grâce à cette thérapeutique les accidents s’apaisent presque spontanément; sans violence, sans douleur, le prépuce finit par reprendre sa position normale, et il est bien rare que vers le huitième jour la guérison ne soit pas complète.

Traitement des suites. — Contre le jabot scléreux qui persiste parfois à la face inférieure de la verge, M. Mauriac a institué une petite opération des plus simples. On ne la pratiquera toutefois que lorsque la circulation redevenue normale et la rétraction modulaire auront produit tout le dégorgement que l’on en peut attendre. On circonscrit (voy. fig. 18, page 179), par une double incision courbe à concavité tournée vers la tumeur, les tissus exubérants ; et on enlève ensuite ce lambeau mucoso-cutané par une dissection profonde; puis on rapproche les deux lèvres de la plaie que l’on réunit par des serres-fines.

Marotte, Quelques considérations pratiques sur le paraphimosis (Journ. de médecine et de chirurgie pratiques, t. IV, art. 667). — Cullerier, Du paraphimosis considéré comme accident et symptôme syphilitique [Journ. de médecine et de chirurgie pratiques, p. 315, 1834). — Mazade, Observation d’un paraphimosis réduit sans difficultés après quelques applications d’extrait de belladone [Journ. de médecine et de chirurgie pratiques, p. 445, 1834). — Prévost, Phimosis, paraphimosis et leurs différents procédés opératoires (thèse de Paris, 1835). — Vénot, Paraphimosis non vénérien (Journ. de médecine et de chirurgie pratiques, p. 347, 1836). — Lagneau (L.-V.), Dictionnaire de médecine en XXX vol. Paris, 184 1 , t. XXIII, art. Paraphimosis.— Fondetout, Du phimosis et du paraphimosis (thèse de Paris, 1843). — Guersant, Paraphimosis chez les enfants in revue clinique [Journ. de médecine et de chirurgie pratiques, 1849). — Mercier, Nouveau procédé pour la réduction du paraphimosis [Journ. de médecine et de chirurgie pratiques, art. 4,225. Paris, 1851).— Malgaigne, Nouveau procédé pour la réduction du paraphimosis (Comptes rendus de Y Academie des sciences , séance du 21 avril 1856). — Chassaignac, Paraphimosis par étroitesse de l’orifice préputial. Réduction suivie sans désemparer de la circoncision par la méthode de l’ écrasement linéaire (Journ. de médecine et de chirurgie pratiques, art, 394, 1857). — Nélaton, Traité de pathologie chirurgicale , t. V, p. 664. Paris, 1859. — Massart, Du traitement du paraphimosis par la belladone ( Revue de thérapeutique inédtco-chirur-

SYMPTOMATOLOGIE.

gicale. Paris, 1860). — Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe , t. V, p. 256, 5e édition. Paris, 1861. — Thompson, On Paraphimosis ( Britishmed . Journal, p. 363, 1864). — Brégeaut, Paraphé» tosis réduit par un procédé bien simple ( Jour n. de médecine et de chirurgie pratiques, art. 6,897. Paris, 1865). — Coste, Usage de la belladone contre le paraphimosis ( Journ . de médecine et de chirurgie pratiques, art. 6,924. Paris, 1865). — Langston Parker, On somc diseuses and accidents to the sexual organs not of a sypltilitic character ( Britisli medical Journal, May 1868). — Gailleton, Notes cliniques sur ■les maladies vénériennes ( Annales de dermatologie et de sy philographie, t. II, p. 188, 1869). — Augé, Paraphimosis. Gangrène limitée et profonde de la verge suivie de fistule uréthrale. Guérison rapide de la fistule ( Union médicale, p. 91, 1872). — Charles Mauriac, Mémoire sur le paraphimosis. Paris, 1872. — Bardinet (de Limoges), Nouveau procédé de réduction du paraphimosis {Union médicale, t. XVI, p. 900, 1873).