CHAPITRE XXI

IRITIS SÉREUSE g 1. — HISTORIQUE.

En même temps que les arlhropathies, on voit parfois se manifester, sous l'influence de la blennorrhagie, une ophthalmie spéciale, bien différente de la conjonctivite par contagion, décrite plus haut.

C'est Abernethy, qui paraît avoir le premier distingué ces deux affections. Il a donné à celle dont nous allons nous occuper, le nom d 'ophthalmie irritative , mais il méconnut sa localisation, qui plus lard fut nettement formulée par Vetch, Brodie, Graves et surtout Mackensie. Ce dernier auteur créa la dénomination d ’iritis blennorr/mgique; mais il eut le tort de Considérer celte affection comme le résultat d’une sorte d'infection par un virus. En 1861, Rollet, dans son mémoire si souvent cité Sur les complications clés maladies vénériennes , et plus tard Fournier, Galezowski, consacrèrent d’importants articles à la démonstration clinique et théorique de cette ophthalmie, dont l’étiologie resta liée à celle des arthropathies gonorrhéiques. Notons enfin une étude intéressante, surtout au point de vue de la pathogénie, publiée par M. Panas dans ses Leçons sur les kératites en 1876.

g 2. — ÉTIOLOGIE.

Un malade, vu par Brandes, entre à l’hôpital le 5 septembre 181i3. Il avait, depuis huit jours, une blennorrhagie j et, depuis sept, une ophthalmie des deux yeux et une douleur dans l’épaule gauche. L’ophlhalmie est d’abord guérie par les antiphlogistiques pendant que les douleurs se propagent à plusieurs articulations', puis l’ophlhalmie reparaît beaucoup plus grave, l’iris est atteint,

lRIÎIS SÉREUSE

et il se forme un hypopyon dans chaque mil. Enfin lous ces symptômes disparaissent, et le malade quitte l'hôpital. Trois ans plus tard, nouvelle blennorrhagie. Après cinq jours, Tophlhalmie apparaît, et après huit les arthropathies, puis ces deux complications suivent exactement les mômes oscillations que la première fois, et le malade guérit à nouveau (Brandes). Tel est le type des observations à l’aide desquelles on a pu établir la connexité, qui existe entre les arthropathies gonorrhéiques et l’ophthalmie. C'est tantôt par le globe oculaire, tantôt par les jointures, que débute la maladie. Il n’est pas rare de voir la fluxion, en se déplaçant, se porter à l’iris,- puis l’abandonner, pour se jeter sur une synoviale, puis y revenir. Il y a plus, on observe parfois une sorte d’alternance, à longue échéance, entre ces divers accidents. Tel individu par exemple contracte une première fois la chaudepisse, et souffre dans les articulations; quelque temps après, un nouvel écoulement est suivi, non de synovite articulaire, mais d’iritis ; une troisième uréthrite s’accompagne d’arthropathie , avec ou sans ophthalmie, et ainsi de suite, à propos de chaque nouvelle suppuration du canal. L’œil se comporte ainsi en face de la blennorrhagie comme une articulation.

Si, dans le plus grand nombre des cas, l’ophlhalmie coïncide avec d’autres affections des séreuses, dans quelques cas extrêmement rares, il est vrai, elle peut se présenter seule. Ces cas ne sont-ils pas assimilables à ceux dans lesquels la fluxion reste monoarticulaire?

Un point capital, et qu’il importe de bien établir, c’est la répétition de l} ophthalmie à chaque gonorrhée. Or, en ce sens, l'observation des malades semble avoir devancé celle des médecins. A. Cooper raconte en effet, qu'il tenta vainement de rassurer un malade, atteint une première fois d'écoulement, d'oplithalmie et d’arthrite, et que l’apparition d’une nouvelle blennorrhagie plongeait dans les plus vives inquiétudes. Au grand étonnement du chirurgien, l’événement justifia les appréhensions du patient, et la trilogie symptomatique, qu'il redoutait, le tourmenta comme la première fois.

De telles observations sont si nombreuses, on a vu si souvent l’ophthalmie se reproduire trois, quatre, cinq et môme un plus grand nombre de fois, en même temps que les récidives de l’uréthrite, que le fait peut être aujourd’hui considéré comme absolument certain. Aussi, lorsque la maladie s’est montrée une première fois, est-il facile d’être prophète, en annonçant qu elle sera ramenée par toute chaudepisse ultérieure.

SYMPTOMATOLOGIE.

Nous n’avons pas à faire ici l’étiologie de l’irilis séreuse. Quant aux prédispositions individuelles qui favorisent sa production, quant à sa pathogénie, nous n’aurions qu’à reproduire ce que nous avons exposé dans le chapitre de l’arthropathie. Qu’il nous suffise de dire que cette ophthalmie semble atteindre de préférence les sujets lymphatiques blonds, dartreux, et que, de l’aveu de Ricord, elle est favorisée dans son développement par des antécédents rhumatismaux ou goutteux; comme l’arthrite du reste, elle se montre rarement chez la femme.

L’irilis blennorrhagique est une maladie assez rare. En un an, dans les salles du Midi, Fournier n’en constata que dix cas. Au dire du même auteur, elle se montrerait pourtant, relativement à l’ophthalmie de contagion, dans le rapport de quatorze à un. Sur trente-neuf cas d’arthropathies, le même auteur a observé quinze fois l’ophthalmie. La proportion donnée par Rollet est sensiblement moins considérable, puisque, selon cet auteur, sur dix cas de manifestations articulaires, il n’y en aurait qu’un avec irilis.

Recherchant si l’ophthalmie se produit plus habituellement avec telle ou telle forme d’artbropalhie, M. Fournier est arrivé à ce résultat curieux; qu’elle est rare avec la fluxion mono-articulaire, et fréquente au contraire avec les blennorrhagies qui s’accompagnent de manifestations multiples sur les jointures, les bourses : séreuses, les muscles et les nerfs. Dans vingt-sept cas, en effet, on la rencontre signalée coïncidemment avec :

La mono-arthrite 3 fois.

La polyarthrite 23

La sciatique 1

L’iritis blennorrhagique est souvent double , et quelquefois d’emblée, cependant l’envahissement successif de chacun des yeux, à quelques jours de distance, est le cas le plus habituel.

§ 3. — SYMPTOMATOLOGIE.

L’ophthalmie qui nous occupe est anatomiquement constituée par une inflammation de l’iris avec précipitation des produits inflammatoires sur la face postérieure de la cornée, qui, de son côté, devient secondairement malade. En un mot, les lésions portent >ur les parois de la chambre antérieure et modifient le liquide fu elle contient; d où les noms divers de Desceinétite , Aquo- 'apsulite.

1RITIS SÉREUSE.

Les lésions de la ctmiée, examinées à l’éclairage oblique,, donnent à cette membrane un aspect nuageux et comme enfumé ; mais, si l’on se sert d’une loupe oculaire, on voit que la nébulosité est formée par la réunion d’une foule de petites taches d’un aspect louche, lactescent, qui forment un pointillé parfois extrêmement serré, d’où le nom de Kératite 'ponctuée. C’est sur la moitié inférieure de la cornée, sous forme d’un triangle à sommet supérieur, que se concentrent les lésions.

Bientôt la prolifération cellulaire endothéliale s’accentuant, les éléments qui constituent le néphélion deviennent plus apparents et semblent proéminer davantage sur la face postérieure de la cornée. En même temps, ils prennent une teinte jaunâtre ou gris foncé, attribuée par Coccius à un processus nécrobiotique.

Les lésio7is de l’iris ne sont pas toujours très^apparentes. Les signes qui les traduisent sont les mêmes que ceux de l’iritis séreuse simple : pupille un peu dilatée, parfois irrégulière ; synéchies postérieures rares; lenteur ou abolition complète des mouvements, sous l’influence de la lumière; modifications dans la couleur, qui semble trouble et moins pigmentée; refoulement en masse de la membrane irienne en arrière ; photophobie peu accentuée, larmoiement.

Le contenu de la chambre antérieure est plus abondant, et parfois formé par des dépôts membraneux qui obscurcissent la vision, mais ne deviennent jamais purulents. Exceptionnellement on voit se dessiner à l’éclairage oblique des productions vésiculeuses formées par les exsudats, dans lesquels l’humeur aqueuse s’est comme enkysiée. D’après Mackensie, les dépôts plastiques seraient plus considérables dans l’iritis blennorrhagique que dans toute autre forme.

En même temps, on constate presque, toujours une injection périkératique et conjonctivale assez accentuée, mais elle ne s’accompagne presque jamais d’ecchymose, ni d’œdème palpébral.

M. Fournier décrit une forme particulière d’ophlhalmie, dans laquelle les lésions sont exclusivement bornées à la conjonctive : sécrétion peu abondante d’un mucus, qui se dépose dans le grand angle de l’œil ou dans le cul-de-sac de la paupière inférieure; peu ou pas de larmoiement ; léger prurit oculaire, et parfois même, dans les cas les plus simples, indolence absolue ; pas de. photophobie; aucune altération de la vision; absence de cercle radié péricornéal; intégrité de la cornée et de l’iris; tel serait le signalement de cette aflection, qui ne paraît pas aller au delà d’un léger catarrhe du sac conjonctival.

TliAlTEMEMt.

La marche de Tirido-kératite blennorrhagique est des plus variables. En quelques jours, l'inflammation atteint en général sa plus haute intensité, puis elle reste stationnaire. Bien traitée, elle décroît progressivement et guérit sans laisser de traces. Abandonnée à elle-même, elle présente parfois une durée de plusieurs septénaires et peut déterminer des synéchies plus ou moins résistantes; d’autres fois, au contraire, elle disparaît brusquement, comme par délitescence; la fluxion oculaire est souvent alors remplacée par une fluxion articulaire. Il est vrai que, sous l’influence d’une- cause analogue, le malade est exposé, pendant le cours de la même blennorrhagie, à voir reparaître l’ophthalmie, avec une intensité qui parfois ne le cède en rien à celle de la première attaque.

Il est clair que nul ne sera tenté de confondre l’aquo-capsulite avec l’ ophthalmie purulente blennorrhagique confirmée. Inutile donc de répéter ici Jes symptômes caractéristiques de ces deux affections arrivées à la période d’état. C’est à la période initiale que le diagnostic peut seulement être discuté. On se rappellera que le gonflement des paupières, surtout au niveau de la caroncule, l’intumescence des ganglions préauriculaires, l’abondance du jetage, le chémosis, l’injection brusque de la conjonctive, b précocité de la douleur, enfin la foudroyante rapidité des acci dents, sont des signes inséparables de Y inoculation, que la descemctile n’occasionnera jamais. La coïncidence d’accidents articulaires, la bilatéralité des lésions pèseront, dans les cas douteux, en faveur de l’iritis séreuse.

Les signes que nous avons énumérés suffisent-ils à faire reconnaître, parle seul examen local, la nature de T ophthalmie? Il est permis d’en douter. Tel est du moins l’avis de la plupart des ophthalmologisles. L’iritis rhumatismale , 1 ’irilis syphilitique , ne présentent en effet aucun caractère spécial, si ce n’est, dans la dernière, l’existence possible des saillies arrondies que l’on a décrites sous le nom de condylomes et de gommes.

§ 5. — TRAITEMENT

La bénignité de l’aquo-capsulite est telle que, dans la majorité des cas, il serait inutile de tenir le malade dans l’obscurité et de lui imposer un repos fonctionnel absolu.

NÉVROPATHIES.

Localement on ne manquera pas d'instiller quotidiennement quelques gouttes d’une solution atropinée (5 centigrammes d’atropine sur 30 grammes d’eau distillée); on s’abstiendra surtout de collyres trop actifs, d’astringents et de caustiques. Dans les cas rares où la tension intraoculaire augmente, où la douleur est vive, quelques auteurs, Sperino entre autres, ont conseillé de pratiquer la paracentèse de la chambre antérieure . Pour exécuter cette opération, il suffit de ponctionner avec une aiguille à paracentèse le limbe de la cornée. Une fois l’instrument porté dans l’œil, on en abaisse le manche et l’on s’efforce de faire écouler très-lentement l’humeur aqueuse. Pour favoriser l’écoulement, il est bon de retirer l’aiguille, et d’entrebâiller ensuite, à divers intervalles, la petite plaie avec un stylet.

Au voisinage de l’organe malade, on fera de larges onctions d'onguent mercuriel belladone', dans les cas rebelles on pourra faire usage de révulsifs ou vésicatoires volants, et on combattra la douleur par des injections morphinées dans le tissu cellulaire.

On ne devra jamais négliger les médicaments internes. L'iodure de potassium et le sulfate de quinine, les purgatifs (eaux de Pullna, Kissengen, huile de ricin), le calomel à doses réfractées (deux à trois prises de 5 centigrammes dans une journée), sont avec les diurétiques, l’acétate de potasse, les tisanes diaplior étiques, gavac, salsepareille et particulièrement le jaborandi (A grammes pour une infusion de 150 gr.), les médicaments qui paraissent le plus convenables pour abréger la durée de celte affection.

Mackensie, Traité des maladies des yeux, traduit par Warlomont et Testelin, Paris, 1857. — Uollet, De quelques complications des maladies vénériennes, Paris, 1861. — Fournier (Alfred), article Blennorrhagie du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. V, Paris, 1866. — Galezowski, Iritis rhumatismal blcnnorrliagique (Gazette des hôpitaux, 1867, et Traité des maladies des yeux, 1875). — De Wecker, Traité des maladies des yeux, 2e édition, Paris, J867. — Panas, Leçons sur les kératites, Paris, 1876.