CHAPITRE XXII

NÉVROPATHIES

Urèthraigte, — Les douleurs uréthrales liées h la gonorrhée survivent parfois âtous les autres symptômes, et constituent une véritable névralgie du canal. Ce fait n’avait point échappé à Hunter,

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qui en a rapporté plusieurs exemples; mais c’est aux travaux de Lagneau, de. Castelnau, Vidai, Spengler, Costes, que nous en devons la connaissance approfondie.

Il est assez difficile de déterminer les causes qui favorisent la production de cet état. Faut-il accuser l’intensité de la maladie, la durée des complications (Hunter), ou les influences individuelles, le tempérament, la constitution? Nous n’avons sur ce point que des données fort problématiques. Les conditions qui paraissent exercer la plus réelle influence sont : les écarts de régime, l’abandon de l’hygiène, l’irrégularité du traitement, sans que l'on puisse pourtant les invoquer dans tous les cas. C’est ainsi que de Castelnau cite l’observation d’un homme de vingt-cinq ans, robuste, point nerveux, d’une excellente santé babil uel le, fort désireux de guérir, scrupuleux observateur de toutes les prescriptions hygiéniques ou thérapeutiques, chez lequel les douleurs de la gonorrhée persistèrent pendant cinq mois.

Quand elles n’existent pas d’une manière permanente, il n’est pas rare de les voir provoquées momentanément par des excès de coït, de travail ou de table. Notons enfin ce fait précieux à consigner, que l’influence des injections astringentes ne paraît pas moins contestable que celle de tel autre mode de traitement.

Ces douleurs, qui peuventêtre étendues h tous les organes qui ont souffert de la gonorrhée, sont généralement limitées h certaines parties de l’urèthre. Le méat et la fosse naviculaire en sont le siège plus habituel, vient ensuite la portion post-scrotale de l’urèthre; comme on le voit, ce sont les deux extrémités du canal qui sont le plus exposées. Enfin, plus rarement les douleurs l’occupent dans son entier.

Les douleurs présentent, dans leur intensité, leur manière d’ôlre, de grandes variations. Insignifiantes pour quelques-uns, elles sont, pour le plus grand nombre, l’objet de plaintes incessantes. Celui-ci éprouve des élancements qui se reproduisent jusqu’à douze fois par jour; conlinucls pendant l’érection, ils disparaissent quand il urine et s’exaspèrent quand il se livre à quelques excès de femme ou de table. Chez un autre, la névralgie est parliculièrement réveillée par la miction; le liquide en passant détermine en un point donné, au niveau du gland par exemple, un sentiment de brûlure. Un malade, atteint d’un vice de conformation qui laissait ouverte une assez grande étendue du canal, et que nous avons eu l’occasion de voir à Lyon, dans les salles de M. Ollier, localisait en un point presque mathématique les sensations dont il se plaignait. Le moindre attouchement de

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cette partie de la muqueuse excitait une souffrance tellement vive que, malgré tout son courage, ce robuste ouvrier, peu fait aux délicatesses de la vie, poussait des cris, affirmant qu’il préférait l’amputation de l’organe à la persistance de son état.

Quelquefois enfin les douleurs sont continues. Lagneau a insisté sur une variété d’accidents qui se rapprochent beaucoup de ceux dont nous venons de parler, bien que le caractère névralgique en soit moins nettement accusé.

Certains malades conservent plus ou moins longtemps après la guérison de la chaudepisse une sensation continue de titillation, un fourmillement du canal, des vésicules séminales, du col et même du corps de la vessie, ainsi qu’une sorte de roulement ondulatoire dans le scrotum, qui deviennent extrêmement incommodes, et conduisent souvent à l’hypocondrie.

Cet état doit être attribué aux modifications qu’imprime le processus inflammatoire à la sensibilité normale des tissus. Ce sentiment de tension, de fourmillement peut s’étendre à toute la zone génitale; il envahit souvent le rectum. Le malade éprouve alors, dans la région périnéale, des pesanteurs, une sorte de malaise, qui parfois se propage, avec plus ou moins d’intensité, au reste des intestins, et donne lieu à différents troubles digestifs.

Les moyens proposés par les auteurs contre ces névralgies (applications de sangsues sur le trajet du canal, cataplasmes laudanisés, pommade de belladone, injections narcotiques, etc.) ont tous été plus ou moins suivis de succès. Mais avant tout il importe que le malade observe une hygiène sévère, et maintienne l’organe au repos.

Hunter conseille les injections légèrement irritantes (un grain de sublimé corrosif dans un verre d’eau) et vante aussi l’usage de la ciguë; Ricord préconise les quarts de lavements froids laudanisés; Lallemand, la cautérisation des parties profondes du canal, les vésicatoires saupoudrés de morphine; Langlebert les injections au sulfate d’atropine (10 centigr. pour 125 gr. d’eau distillée).

Nous insisterons particulièrement sur deux moyens, le cathétérisme et la compression. Hunter avait vu que l’introduction d’une bougie répétée un petit nombre de fois peut faire disparaître entièrement ces sensations douloureuses. Bien que la physiologie pathologique ne nous ait pas donné complètement l’explication de ce fait, qu’il semble rationnel de rattacher à une contracture localisée, ce moyen ne devra jamais être négligé; nous avons pu nous-même plusieurs fois juger de son efficacité, même après un seul cathétérisme.

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Enfin Vidal prétend avoir obtenu de nombreux succès avec la simple compression du pénis. Il fut amené à cette pratique par la remarque de ce fait, que certains malades faisaient cesser leurs douleurs en serrant plus ou moins violemment leur verge. Pour établir cette compression,, on prend une longue bande élastique d’un centimètre de diamètre et on l’enroule autour de la verge à la manière d’une bande ordinaire, en commençant par le gland On l’applique plus exactement encore, en prenant un certain nombre de petites bandelettes, dont chacune n’entoure qu’une fois l’organe, et dont les deux extrémités s’entrecroisent sur l’urèthre, La compression sera continuée aussi longtemps que possible après la cessation des douleurs pour éviter les récidives.

Akincsie et anesthésie génitales. — Les lésions anatomiques sur lesquelles nous avons précédemment insisté, qui pervertissent les conditions normales de l’afflux sanguin et déforment les différentes parties de l’appareil génital, ne sont point les seules causes qui soient susceptibles de compromettre la régularité de son fonebonnement. Après la blennorrhagie, qui, nous l’avons vu, peut retentir sur le moral des malades au point de les frapper d’hypochondrie, Y impuissance par cause psychique devait fatalement se rencontrer quelquefois.

Qu’il nous suffise de signaler cette nécrose , cett & syncope génitale y dont il ne nous appartient pas de présenter ici l’histoire si bipn faite d’ailleurs par MM. Langlebert, Diday et Roubaud,

Moins étudiée par ces auteurs, l’anaphrodisie 1 nous occupera davantage. Nous voulons appeler l’attention sur celte forme singulière d’anesthésie qui consiste dans l’abolition de la sensation voluptueuse éprouvée pendant le coït, sans diminution des désirs vénériens, et que l’on observe, bien que rarement, à la suite, de la blennorrhagie. Les auteurs anciens n’en font nulle mention. Une note de de Castelnau fixa pour la première fois l’attention sur ce sujet en 18èè.

Les détails très-circonstanciés rapportés par de Castelnau dans

1 « L'Anaphrodisie (de a privatif et de ’AcppoSérr], Vénus) est l'absence de l’éréthisme génital nécessaire à l’accomplissement régulier des fonctions sexuelles. Or cet éréthisme normal se manifeste de trois manières différentes : 1° par l’appétit vénciien; pai 1 orgasme qui met 1 appareil dans ses conditions physiologiques de fonctionnement; 3“ par la sensation qui satisfait le désir. L'anaphrodisie existe aussitôt que l’une de ces conditions de l’acte sexuel normal vient à manquer.» (Fonssagjuves, article anapiirodisie, Dictionnaire encycl. des sciences médicales t. IV, p. 103. Paris, 1870).

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son travail nous permettent de tracer les caractères de ce singulier état. 11 y est question d’un étudiant en médecine fort intelligent qui souffrit assez longtemps d’une gonorrhée. Depuis le commencement de la maladie jusqu’à l’époque où cessa l’écoulement d’une manière définitive, à la goutte militaire près, les désirs vénériens furent un peu moins vifs que dans l’état de santé, excepté pendant une quinzaine de jours, où ils furent au contraire plus prononcés. Pendant ce temps les érections étaient fréquentes, presque continuelles certains jours et très-douloureuses. La nuit, une ou deux pollutions avaient lieu et augmentaient les douleurs au lieu de produire la sensation due habituellement au passage du sperme. Au bout de quelques jours, ces divers symptômes disparurent et les désirs vénériens ainsi que les érections furent normaux. Mais quand le malade eut, pour la première fois depuis sa maladie, des rapports avec une femme, il s’aperçut que le passage du sperme était presque insensible, et que précisément au moment où il attendait la plus vive sensation, il n’éprouvait plus rien. Bientôt il lui devint impossible de juger le moment où l’éjaculation se faisait. Pas de trouble dans l’accomplissement des fonctions urinaires.

L’examen des organes permettait de constater, dans toute la longueur du canal de l’urèthre, une tuméfaction uniforme, qui paraissait doubler à peu près son diamètre.

Dans d’autres cas plus fréquents, l’anesthésie génitale s’accompagne de quelque trouble dans les autres parties de l’acte (diminution, abolition des désirs, impuissance plus ou moins prononcée) h

Il n’est pas facile de se fendre compte de la cause directe de cette affection. Dans le cas que nous venons de citer on ne pouvait la rapporter à un affaiblissement général, car le malade présentait une vigueur et une énergie absolument normales; l’hypothèse qui semble la plus rationnelle invoquerait une lésion des nerfs du verumontanum abolissant l’excitation locale produite par le passage du sperme sur cette région.

Le traitement de l’akinésie génitale exige d’abord un diagnostic précis de ses causes. On doit surtout rechercher si elle n est pas le fait de quelque lésion organique ou même de la thérapeutique.

1 Yir quidam qui alioqui pulcherrimam uxorcm habebat, consultandi causa me accessit; et conquestus est, quod virgam erigerc non posset, et quod statnn in principio, primoque actu coitus , salivalis humiditas sine delectatione abiret (Forestiis Observationum et curalionum medicinalium , liber XXVI, cap. xix, p. 589).

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L’usage longtemps continué des préparations iodiques, l’iodure de potassium par exemple, que l’on administre habituellement contre les engorgements chroniques de l’épididyme, provoque parfois la frigidité et l’impuissance. Il en est de même de la teinture d’iode, de l’iodure de fer. Cullerieret Rollet ont publié à ce sujet plusieurs faits d’atrophie partielle ou complète des testicules bien propres à rendre le chirurgien circonspect relativement aux indications de ces produits.

Une fois la cause morale reconnue, il convient de mettre en œuvre un traitement approprié, souvent long et difficile, variable avec chaque individu, et dont tous les détails sont exposés avec le plus grand soin par les auteurs que nous avons cités plus haut. Sur ce sujet si souvent et si bien traité par les modernes, qu’il me soit permis de renvoyer aussi au sage Forestus, dont les paternels conseils ont, entre autres mérites, celui d’être donnés dans une langue à laquelle on n’a jamais contesté certaines immunités b

Névralgies sciatique, crurale. — Nous avons insisté précédemment sur les phénomènes de névralgie réflexe, auxquels donne si souvent lieu l’épididymite blennorrhagique. En dehors même de toute complication du côté du testicule ou de ses annexes, certains malades présentent, pendant le cours de la chaudepisse, des névralgies qui paraissent liées à l’influence de l’écoulement. C’est sur le nerf sciatique (Alfred Fournier) et le crural (Coulagne) que ces symptômes ont été observés; comme la périostite, comme l’ophthalmie, la névralgie, qui coïncide habituellement avec les arlhropathics, reparaît, quand un écoulement nouveau se produit, ou semble alterner avec des manifestations de siège différent.

Après M. Alfred Fournier qui, le premier, a signalé les faits et donné l’interprétation de ceux qu’avait relatés antérieurement

1 « Juvat optatus contuitus : suave olens anhelitus et unguentis spirilus revocatus veneri favet : elangucscenteni eam in primis excitant amplexus, quibus subindè grata et formosa blandaque conjux proniorem maritum excipiat : nam cum et talis tibi contigerit ubi dictis aliquandiu usus fueris, aliis quoque adminiculis Venus irritanda erit. lia jocosæ fabulæ venereique cantus et pro tempore voluptuarii ceteri aclus (alioqui damnandi) maritos segniores ad venerem stimulant; omne denique hilaritatis genus inter séria coronasque abundo invitât. Hæc non porcis, adulterisque nec seorlatoribus, sed maritis duntaxat dicta sint, quibus virilitas infirma sit, ut ita prolem suscipiant. lntcrea (quod imprimis est faciendum cum uxore probà et honestà) deum precaberis, tibi prolem ad ejus gloriam concédât, cujus præcipuè gracia conjugium inilur, voluptate nihilominus non exiguà intercedente. (Forf.stijs, Observationum liber XXVI, obs. XIX, p. 590).

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E. Home, il convient de citer MM. Demarquay, Peter, Scarenzio, Henri Cevutagne, qui les ont corroborés par leurs observations. Nous môme avons eu l’occasion d’en consigner un exemple des plus concluants.

Il ne sera pas inutile de résumer ici les plus saillants de ces faits, pour donner une juste idée de la succession des accidents.

Chez un malade d’Alfred Fournier, une première blennorrhagie s’accompagne d’arthropalhies multiples, de synovites tendineuses et d’une double ophthalmie métastatique. — Une récidive de l’écoulement ramène l’ophthalmie et donne lieu à une douleur sciatique type. Enfin, avec une troisième atteinte, on voit reparaître les douleurs articulaires, les synovites, l’ophthalmie et la névralgie.

Un malade de vingt-sept ans, qui avait souffert pendant plusieurs années d’une c.haudepisse chronique, fut pris d’une uréthrile aiguë qui se compliqua de divers accidents articulaires de courte durée. Deux mois après, récidive de la gonorrhée compliquée d’une ischialgie du côté droit, qui subit à différentes reprises des oscillations parallèles à celles de l’écoulement. Le traitement fut d’abord exclusivement dirigé contre la lésion nerveuse. Quatre-vingt ventouses, vingt vésicatoires, trente injections sous-culanées de morphine restèrent sans effet. Les accidents disparurent au contraire dès que l’écoulement fut traité par les injections balsamiques (Scarenzio).

Enfin, parmi les observations d’E. Home, il en est une qui peut se résumer ainsi : première blennorrhagie suivie d’une première sciatique, — six ans plus lard, autre blennorrhagie, seconde sciatique, qui dure deux ans; — enfin troisième blennorrhagie et troisième sciatique qui résistent à tous les traitements, et guérissent comme par enchantement du moment où l’on traite le canal affecté de rétrécissement.

Il serait inutile d’insister ici sur les caractères bien connus de la sciatique. On s’attachera particulièrement à la distinguer des arthrites sacro-coxale et coxo-féinorale, en se basant pour l’appréciation des symptômes sur les signes suivants :

Arthrites coxo-jèmorale , sacro-coxale. — Début progressif, acuité moindre. — Moins d'exagération de la sensibilité spontanément et parla pression. — Douleur du genou (dans la coxalgie), mais absence d’autres algies à localisation éloignée. Percussion sur le genou suivant l’axe du fémur et sur le trochanter déterminant une vive douleur dans l’articulation ilio-fémorale. — Accentua-

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lion des symptômes par la marche. — Pendant la station debout, attitude redressée pour économiser les mouvements de la jointure.

Sciatique. Début rapide, — explosion brusque des symptômes.

— Points douloureux multiples faciles à trouver par la pression.

— Pas de douleur par la propulsion de la lôte fémorale contre la cavité cotyloïde, — attitude courbée et pour ainsi dire en saluant.

Les douleurs liées à la névralgie du crural occupent la face antérieure de la cuisse et du scrotum, et quelquefois se prolongent parle nerf saphène interne jusqu’au pied.

Le mode d’évolution de ces névralgies n’est pas de tous points identique à celui des névralgies vulgaires. Il en différerait surtout par l’explosion soudaine des symptômes, qui atteignent d’emblée leur maximum d’intensité, l’atténuation plus rapide des douleurs et la durée relativement courte de la maladie. Comme on le voit, c’est par sa bénignité qu’elle se caractérise. Cependant deux des faits que nous avons relatés prouvent qu’il n’en est pas toujours ainsi.

Une complication assez fréquente de l’ischialgie blennorrhagique est 1 ’hygroma de la bourse séreuse ischiatique, lequel s’accompague des plus vives douleurs.

La thérapeutique , comme on a pu le voir par les faits précités, doit avant tout être dirigée contre la lésion de l’urèthre. Quant au traitement de la complication, c’est sur l’usage des antinévralgiques habituels qu’il doit être basé. On emploiera donc les onctions calmantes, les ventouses scarifiées, les vésicatoires, les injections au chlorhydrate de morphine, etc.

Myélite. — Les troubles dont les fonctions de la moelle peuvent être frappées, à la suite de la blennorrhagie, sont de deux ordres : les premiers sont liés à une altération du tissu médullaire (myélite), les autres ne s’accompagnent d’aucune lésion (paraplégie réflexe).

Etiologie. — La myélite ne s’observe que rarement pendant les premières périodes des maladies urinaires. Son époque d’apparition varie entre deux et dix ans, bien que, dans un cas cité par Leyden, elle se soit montrée quatre semaines après une rétention d’urine. Les maladies prolongées de l’urèthre et de la vessie, gonorrhées rebelles, rétrécissements, cystite chronique, prostatite, sont ses causes les plus ordinaires. Elles nous expliquent suffisamment sa plus grande fréquence chez l’homme que chez la femme.

Les lésions siègent au niveau du renflement lombaire, au point

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où Budge et Gianuzzi ont placé le centre génito-spinal. Elles sont anatomiquement caractérisées, soit par des ramollissements apparents à l’œil nu, soit par des altérations visibles seulement à l’examen histologique. Reprenant des idées émises il y a près d’un siècle par Troja, Charcot admet que c’est par les nerfs que se propage le processus, de la vessie et de l’urèthre jusqu’à l’axe spinal. En dépit du silence des autopsies sur ce point, cette opinion serait confirmée par les expériences de Tiesler, qui, sur les animaux, a pu, en irritant le sciatique, déterminer une inflammation de la moelle et de ses enveloppes et consécutivement une paraplégie. De son côté Gull a montré la part qui peut revenir au système veineux en citant le fait d’un individu atteint de blennorrhagie, chez lequel une méningo-myélite aiguë s’était développée, sous l'influence d’une phlébite, elle-même consécutive à une inflammation des reins et de la vessie.

Comme symptômes on constate : une paralysie portant sur les membres inférieurs et susceptible de gagner les supérieurs, paralysie complète accompagnée de fourmillements, d’exaltation de l’excitabilité réflexe, enfin divers troubles trophiques, amaigrissement, escharres, etc.

Le début est rapide, mais l’état chronique survient bientôt, et la marche de la maladie peut être très-longue. Citons comme une exception le fait rapporté par Gull, dans lequel la myélite prit une marche rapide, se généralisa et amena la mort au bout de quinze jours.

La myélite urinaire pourrait être confondue avec la double dégénérescence du nerf sciatique (Kussmaul , ltemak), 1 arlérite déformante et la phlegmasie des muscles abdominaux, que Friedberg et Kussmaul ont décrite sous le nom de myositis propayata, enfin la paraplégie réflexe, dont nous allons nous occuper.

La thérapeutique est essentiellement basée sur l’emploi des antiphlogistiques : émissions sanguines, ventouses scarifiées le long de la colonne; des altérants : calomel, purgatifs légers; des révulsifs: vésicatoires, moxas,- cautères, etc., et le traitement des principaux symptômes intercurrents.

Paraplégie réiïexc. — Nous ne pouvons nous dispense l de signaler ici cette conséquence possible des écoulements uréthraux indiquée pour la première fois par Stanley en 1833, et plus récemment étudiée par MM. Macario, Raoul Leroy (d’Éliolles) , Brown-Séquard et Chéron.

Uréthrite chronique, vaginite, métrite, rétrécissements, inllam-

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mation vésicale, engorgement prostatique, néphrite : telles sont les causes très-nettement constatées de cette paraplégie. Le fait capital de son histoire, c’est l’intégrité absolue dans laquelle a toujours été trouvé l'axe médullaire, dans les assez nombreuses nécropsies que l’on a eu l’occasion de faire. Aussi n’est-il pas facile de s’expliquer le mode d’action des causes précitées, sans refuser une certaine influence aux troubles trophiques réflexes. Brown- Séquard accuse particulièrement les troubles vaso-moteurs déterminant la contraction des vaisseaux sanguins, et par suite l’anémie du cordon spinal.

Cliniquement, c’est par sa bénignité et la mobilité de ses symptômes que sc caractérise la paraplégie réflexe. La paralysie des membres inférieurs n’est, pour ainsi dire, qu’ébauchée, dans la généralité des cas, tout au moins. C’est un engourdissement, une faiblesse, qui ralentissent et alourdissent plutôt qu'ils n’entravent les mouvements; enfin les muscles ne subissent que rarement l’atrophie.

Lamarche est essentiellement subordonnée à celle de la lésion locale, qui en est l’origine. Graves rapporte le fait d’un matelot atteint, consécutivement à une gonorrhée, d’un rétrécissement de l’urèthre et d’une paraplégie; un soulagement très-remarquable et pour ainsi dire soudain eut lieu dans la région dorsale et les membres inférieurs, quelques jours après la première introduction de la sonde; peu de temps après, la paraplégie disparaissait en même temps que le canal revenait à l’état normal. Celte amélioration rapide n’est point là un fait isolé, on a pu la constater dans tous les cas où les symptômes ont été amendés.

On doit particulièrement s’attacher à distinguer la paraplégie réflexe de la paraplégie liée à la myélite. Le peu d’intensité des symptômes, qui n’atteignent jamais les membres supérieurs, et rarement le rectum et la vessie ; l’absence de spasmes, de sensations anormales d’anestbésie ; l’insensibilité du rachis aux explorations par l’eau bouillante ou la glace; l’intégrité des mouvements réflexes; la fréquente coïncidence des troubles gastriques, caractérisent assez nettement la paraplégie réflexe, pour suffire aux besoins du diagnostic.

Le traitement comprend trois indications auxquelles correspondent ( rois ordres de moyens :

1° Diminuer l’irritation externe, cause de la paraplégie : narcotiques, antipasmodiques, etc.

2° Augmenter la nutrition de la moelle : strychine (0gr,0060 par jour en deux fois), soufre (sulfure de potasse à la dose de 125 à

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150 grammes dans un bain ordinaire), décubitus dorsal, les jambes étant relevées ; friction sur le rachis ; galvanisme.

3° Prévenir les fâcheux effets du repos sur les nerfs et les muscles, frictions, massages, galvanisme. Ce dernier moyen a donné les plus heureux résultats dans les trois cas que M. Chéron a bien voulu nous communiquer.

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