DE CHANCRE SIMPLE. POSITIFS. NÉGATIFS
bien établie 9 3
A la période de réparation : J déjà avancée 3 0
( extrêmement avancée. . 2 5
Tel ne serait pas assurément le cas d’une plaie simple.
Ne serait-il pas bien difficile du reste de comprendre ce passage, cette transition entre l’ulcère virulent et la plaie, quand on voit le chancre, à la veille de la cicatrisation complète, se raviver parfois et fournir une nouvelle période d’ulcération? Un tel fait amènerait à conclure que le virus peut s’engendrer spontanément, ce qui n’est pas, ce qui ne peut pas être. Pour nous, le chancre reste donc chancre jusqu’à sa fin; seulement nous admettons que ce chancre, après une certaine durée, présente une tendance naturelle à la guérison. Cette interprétation ne nous choque nullement, par ce qu’elle établit une parfaite analogie avec ce qui se passe dans le cours de la variole, de la vaccine et de la plupart des affections virulentes.
Nous serions disposé à voir dans ce décours rapide une sorte de saturation des tissus qui les rendrait réfractaires à l’action du virus chancreux. Celte explication nous est naturellement fournie par les résultats les plus nets de la syphilisation (voy. page 318). Que si l’on nous objecte la facilité avec laquelle, en cas de recrudescence, peut se rétablir la virulence, nous ferons remarquer que 1 immunité locale obtenue par Auzias-Turcnne était toujours d’une assez courte durée. Or pourquoi en serait-il autrement dans le
DU CHANCRE SIMPLE
cas qui nous occupe? Après un seul chancre, en effet, l’immunitc ne saurait être qu’éphémère. Si donc, au moment où elle s’épuise, le fond du chancre est encore en contact avec du pus spécifique, la réinfection aura lieu.
Cependant le liséré cicatriciel s’est progressivement avancé vers le centre, le fond s’est nivelé, la réparation est complète. Une importante question reste à élucider, celle de la cicatrisation. Comme partout elle se fait au moyen d’un tissu modulaire qui relie mécaniquement les points séparés par la solution de continuité. Or comme ce tissu est éminemment rétractile, ses extrémités se rapprochent de plus en plus. Notons ici que cette cicatrice diffère essentiellement de celle du chancre infectant, en ce que livrée à elle-même, elle ne s’indure jamais, ni temporairement, ni surtout pour un temps plus ou moins long après la disparition de l’ulcère. Enfin, elle présente un autre caractère d’une grande valeur. Quand nous étudierons l’accident primitif de la vérole, nous verrons que son ulcération se produit surtout aux dépens d’un tissu de nouvelle formation, le syphilome; aussi après sa destruction plus ou moins complète, mais n’empiétant pas en général sur les tissus propres de la peau, la réparation peut-elle se faire assez complètement, sans perte de substance. Il n’en est pas de même pour le chancre simple dont la trace indique toujours qu’il y a eu enta-' mure cutanée ; tantôt elle est marquée par un enfoncement stellaire, tantôt elle est circulaire , semblable à celle que produirait l’enlèvement d’un petit disque de peau. Ces dernières cicatrices sont très-fréquentes, surtout sur les muqueuses; le fond de la dépression tranche habituellement par sa teinte claire sur le reste des tissus. Mais tous les chancres mous laissent-ils infailliblement une cicatrice visible, indélébile? Si j’en crois les auteurs classiques, parmi lesquels Rollet se montre un des plus affirmatifs, le tissu, membrane muqueuse ou tégument externe, ayant été généralement détruit dans toute son épaisseur, les cicatrices sont profondes et restent très-apparentes, surtout à la peau, où elles ne s’effacent jamais. Tous les individus soumis par les syphilisateurs aux inoculations chancre.uses ont en effet conservé des cicatrices même de leurs plus petits chancres. Telle n’est pourtant pas notre opinion; d’accord en cela avec Achille Dron ', nous croyons
1 « En m’appuyant sur les faits que j’ai observés, j’affirme que dans un mois le chancre simple peut se cicatriser sans pansement, et sans laisser une cicatrice qui permette d’en constater l’existence au bout de ce temps. » (Achille Dr, on, Discussion de la Société des sciences médicales, iu Lyon médical, 1873 ; tome XII, page 330).
VARIÉTÉS
que dans certaines circonstances, plus communes peut-être qu’on ne le croit, et qui peuvent tenir soit de sa forme, soit de son siège, le chancre simple peut se réparer et disparaître sans laisser de trace appréciable. Rien de plus fréquent à la suite des chancrelles herpéliformes, exulcéreuses du sillon balano-préputial, ou des replis de la vulve. L’absence de cicatrices sur les organes ne saurait donc avoir de valeur au point de vue de la non-existence d’un chancre. C’est en raison de son importance doctrinale bien plus que pratique que nous insistons sur ce point ; nous en tirerons parti ultérieurement.
Quoi qu’il en soit, une fois la chancrelle cicatrisée, la lésion locale est anéantie. A moins de contamination nouvelle, aucune recrudescence, aucune réapparition de l’ulcère n’est il craindre ; car la spécificité est morte, et nulle altération spontanée des tissus ne saurait ressusciter un virus. Enfin, nous le répétons encore ici, en dépit des complications qui peuvent lui survivre, et qui prolongent parfois singulièrement la durée de la maladie, le chancre simple ne donne jamais lieu à aucun accident général. On peut-être sûr, et, si la prophétie n’est pas toujours facile à faire, nous pouvons affirmer que le diagnostic rétrospectif ne trompe jamais, qu’un ulcère suivi d’accidents constitutionnels est toujours et ne saurait être autre chose qu’un syphilome isolé ou associé à un chancre simple (chancre mixte). Le fait de la généralisation des symptômes en est la preuve irrécusable.
g 4. — VARIÉTÉS.
I. — Variétés suivant la forme. — Nous venons de décrire sous son aspect le plus ordinaire l’élément éruptif, typique du chancre simple; mais, pour aboutir à l’ulcération en débutant par la pustule, que de formes diverses le processus ne peut-il pas revêtir !
Nous avons déjà parlé successivement des différences qui peuvent marquer le début du chancre; nous avons montré comment le pus, suivant qu’il s’est inoculé sur une plaie à découvert, ou qu’il a pénétré plus profondément dans l’intérieur de la peau ou des muqueuses, en raison du plus ou moins de résistance à vaincre dans son cheminement sous la surface, peut déterminer soit l’ulcère d’emblée, soit un simple soulèvement de l’épiderme, tantôt une élevure boutonneuse se rapprochant de l’acné, du furoncle ou de la folliculite, tantôt même, bien que plus
DU CHANCRE SIMPLE
rarement, un véritable abcès du tissu cellulaire sous-légume ntaire.
Nous avons montré toutes les réserves qu’il nous était imposé de garder relativement k l’interprétation du siège précis de la lésion en ce qui concerne les glandes sébacées ou pileuses. A l’appui de cette dernière proposition je rappellerai mes expériences, dans lesquelles le pus virulent ayant été mis en contact avec des régions épilées, nulle contagion n’en fut la conséquence. Enfin, le chancre peut se présenter sous forme de bulles. Je ne connais qu’un seul cas de cette variété. 11 s'est rencontré sur une malade de l’hôpital de Lourcine. Nous en devons l’observation à M. Fournier (fig. 37) l.
A la période d’état, nous ne trouvons plus que deux variétés principales, l’une à forme ulcéreuse , celle que nous avons décrite et sur laquelle nous ne reviendrons pas; l’autre à forme exulcéreuse, infiniment moins fréquente. Ainsi que son nom l’indique, cette dernière se fait remarquer par le peu de profondeur de l’ulcération. Le fond n’est que très-légèrement déprimé, les bords ne sont pas taillés à pic, il est manifeste que le derme est à peine effleuré. La surface de l’ulcération est petite, circulaire,
1 La nommée M... K..., entre le 29 octobre 1872, à l’hôpital de Lourcine, salle Saint-Alexis, 15, service de M. Fournier.
29 octobre. — Cette malade porte sur la grande lèvre droite une série d’élevures hémisphériques, saillantes de 3 à 6 millimètres et disposées irrégulièrement dans toute la hauteur de l’organe. Celles qui sont situées à la partie supérieure sont un peu plus volumineuses. L’aspect est variable, mais représente manifestement dans ses divers éléments la même lésion à différents degrés de développement. Les plus jeunes sont’ constitués par de simples saillies sans changement de couleur à la peau. L’une d’elles des son apparition a été excoriée et son sommet est recouvert d’une croûte semblable à du miel. A un degré plus avancé l’élevure est d’une couleur rose plus pâle, son volume est plus considérable, sa surface luisante dénote que le tégument est tendu par un exsudât; enfin les plus considérables de ces éléments sont franchement bulleux, ils sont situés sur le milieu de la lèvre, et remarquables par leur teinte rose jaunâtre et pour l’un d’eux légèrement mêlé de violet, signe probable d’une légère hémorrhagie. La grande lèvre est tout entière considérablement tuméfiée , sans rougeur bien prononcée.
3 novembre. — A la place des éléments ci-dessus décrits se voit de petits ulcères à bords nettement limités. Le fond en est constitué pour les uns par un produit d’exsudation d’aspect croûteux jaune verdâtre, pour les autres par le derme du tégument mis à nu et suppurant. Une nouvelle bulle a paru à la partie inférieure de la lèvre qui est considérablement rouge cl tuméfiée. A droite au niveau du pli inguino-crural, ulcération évidemment de même nature représentant la forme type du chancre simple.
Pendant les jours suivants la lésion continua à se développer et â suppurer, et se répara absolument comme un chancre mou.
VARIÉTÉS
plate et recouverte d’une couche grisâtre, sorte de produit fibrineux qu’il n’est pas rare de voir fendillé, crevassé. Un autre genre d’altération assez fréquente de ces chancres exulcéreux, consiste dans la production de bourgeons grisâtres exubérants qui donnent à l’ulcération un aspect végétant (chancre végétant), en même temps qu’ils élèvent son fond au-dessus des parties environnantes.
II. — Variétés SUIVANT LA MARCHE. — Exagération de la période d'état. — Le chancre simple présente une évolution assez régulière. Bien traité, quinze ou vingt jours suffisent à sa guérison ; s’il persiste plus longtemps lorsqu’il est abandonné à lui-même, il est rare que, en dehors des complications que nous étudierons plus loin, sa durée dépasse sept à huit semaines. Cependant quelques auteurs ont écrit que le chancre simple peut passer à l’état chronique et se perpétuer indéfiniment sur les organes génitaux de la femme. Au dire de Boys de Loury et Costilhes, qui les premiers ont signalé ce fait, on ne constate dans l’aspect du chancre parvenu à cet état aucune particularité propre à le faire reconnaître; seulement on apprend en interrogeant la malade qu’il persiste depuis un temps plus ou moins long et qu’il est indolent. Il se développe de préférence à la commissure postérieure de la vulve et dans les replis souvent assez profonds qui avoisinent le méat urinaire.
Chose singulière, les chancres chroniques ne seraient réinoculables que dans une proportion difficile à préciser ; aussi la maladie passe-t-elle pour être rarement contagieuse. Sperino nous apprend qu’on ne relient pas dans les hôpitaux de Milan les prostituées atteintes de chancres chroniques dépourvus de virulence. Ajoutons que de pareilles ulcérations pourraient devenir l’origine de dégâts considérables, perforation de l’urèthre, trajet fistuleux dans le tissu cellulaire des grandes lèvres, au périnée, au pourtour de l’anus, et même jusque dans le rectum.
Tels sont les principaux caractères assignés par Boys de Loury, Costilhes, Sperino et Rollet â ces prétendus chancres chroniques. Examinons quelle créance il convient d’accorder à ces données. Nous ferons remarquer tout d’abord que les observations n’ont porté que sur des femmes ; pourquoi la chancrelle pénienne chronique n’a-t-elle point été rencontrée? Le plus ordinairement, diton, cette maladie se voit chez les malades de trente à quarante ans, d’une constitution faible, débile, décolorées, épuisées par les excès auxquels elles se livrent. Or ces conditions ne sont point
DU CHANCRE SIMPLE
rares chez l’homme; pourquoi ne donneraient-elles pas lieu au même accident?
Mais que dire de la non-virulence de ces chancres?... « Il y aurait, écrit Rollet, des chancres chroniques réinoculables, comme il y a des blennorrhagies chroniques contagieuses, et des chancres chroniques non réinoculables, analogues à la blennorrhée, c'est-à-dire ayant perdu comme cette dernière affection la propriété contagieuse, mais non sans conserver leurs autres caractères. » D’autre part le même auteur dit catégoriquement, a que la durée du chancre dépend essentiellement de la durée de la période spécifique ou ulcérative de la maladie; en un mot de la période de progrès, et que le chancre est tout entier dans le pus virulent qu’il sécrète. » Celte singulière contradiction ne semble-t-elle pas indiquer que l’interprétation a fait fausse voie? Certes nous ne contestons point les faits relatés par d’aussi consciencieux praticiens; mais est-ce bien à des chancres qu’il convient de les rapporter tous ? Sur ce point nous ne saurions nous mettre d’accord avec eux. Fort des expériences de Fournier, nous croyons avec Rollet que le chancre, tant qu’il est chancre, reste spécifique. Si donc il est rationnel d’admettre la nature chancrolleuse d’une ulcération chronique à pus inoculable, bien que Chéron nous ait affirmé n’en avoir pas observé un seul cas à Saint-Lazare, nous ne croyons pas qu’il soit légitime de faire entrer dans le cadre des affections spécifiques une lésion qui n’en offre point le caractère essentiel. Deux sortes d’affections mal connues à l’époque où Sperino et Roys de Loury publièrent leurs travaux, bien définies aujourd’hui, doivent selon nous être considérées comme ayant donné le change à ces observateurs : l’esthiomène (Huguier, Bernulz, Fiquel), et les gommes génitales (Fournier).
Gomme le chancre simple, l’esthiomène se développe chez des femmes appartenant aux dernières couches sociales; le manque absolu de tout soin de propreté, les traumatismes divers dont la région vulvo-anale est le siège, l’irritation continuelle due à des excès de toutes sortes et à la présence d’écoulements vaginaux de nature diverse, sont incontestablement, sinon ses causes originelles, puisque nous considérons cette affection comme étant de nature essentiellement scrofuleuse, du moins les circonstances les plus aptes à provoquer cette manifestation. Ajoutons que l’esthiomène se montre de douze à quarante-cinq ans, tant que dure le fonctionnement de l’ovaire, que les anfractuosités périuréthrales en sont le siège le plus fréquent, enfin que l’aspect de la lésion ne diffère pas sensiblement de celui du chancre mou.
VARIÉTÉS
Plus facile encore est l’erreur en face des gommes superficielles de la vulve. Qu’il nous suffise de rappeler qu’avant Fournier elles étaient invariablement prises pour des chancres simples ou syphilitiques, et l'on comprendra pour quelle grande part ces lésions précoces et susceptibles de se phagédéniser entraient autrefois dans le nombre des chancrelles chroniques.
Enfin, dans un mémoire fort remarquable publié en 1866, le professeur Pietro Gamberini (de Bologne) a insisté sur une variété d’épithélioma exulcéreux, survenant à peu près dans les mômes circonstances que l’esthiomène, particulièrement chez les jeunes prostituées, et se montrant sous la forme d’une ulcération granuleuse de durée indéterminée. Nul doute que celte affection, que pour notre compte nous ne connaissons que par ce travail du syphiliographe italien, n’en ait souvent imposé aux auteurs dont nous combattons les opinions.
Pour nous résumer, nous dirons en terminant que si l’on voit parfois des chancrelles n’arriver à la cicatrisation qu’après une durée exagérée de la période d’état, il n’est pas admissible que la virulence du pus qu’elles sécrètent s’épuise et disparaisse, l’ulcère restant stationnaire. Que les bourgeons charnus, qui ont pris la place de l’ulcère, subissent ultérieurement une dégénérescence hypertrophique, fongueuse, se transforment en plaie végétante, faits que l’on n’observe guère qu’au col utérin, nous n’y contredisons point; mais alors la lésion n’est plus un chancre. L’expression de chancre chronique repose donc suivant nous sur une interprétation erronée de certains faits cliniques qui n’ont rien de commun avec la chancrelle.
Inoculations successives, recrudescences. — Pendant toute la durée du chancre on peut voir se produire dans son voisinage des ulcérations nées au contact du pus qu’il sécrète. Bien qu’elles soient en général de plus petite dimension que l’ulcération mère et souvent même de plus courte durée, elles n’en constituent pas moins un obstacle à la guérison rapide de l’affection, et dans certains cas deviennent l’origine des plus redoutables complications. Nous avons déjà donné, en ce qui concerne les chancres de l’homme, une statistique propre à faire ressortir leur multiplicité, en même temps que leur siège; nous n’y reviendrons pas ici. Pour la femme, ainsi que l’a très-bien fait ressortir M. Barié, le nombre que peuvent atteindre les chancres simples est infiniment plus considérable; on en jugera par le tableau de la page suivante qui porte sur 170 malades de Lourcine :
DU CHANCRE SIMPLE
Nombre des chancres.
Multiples, nombre indéterminé
L’incurie et la malpropreté sont les causes les plus ordinaires de ces inoculations secondaires ; outre la disposition particulière des organes, il faut encore tenir compte chez la femme des poussées d’herpès qui surviennent si fréquemment au moment des règles, ouvrant de nombreuses portes à la contagion.
Notons encore les manœuvres imprudentes des médicastres. Un malade vu par Langlebert portait un chancre étendu compliqué d’un paraphimosis œdémateux; un ignorant auquel il se confia ayant pratiqué de nombreuses mouchetures pour amener le dégonflement du prépuce, chacune de ces petites plaies devint l’origine d’un nouveau chancre. Plus tard toutes ces ulcérations se réunirent, et, malgré les soins auxquels il fut soumis par notre maître, ce malade perdit une partie considérable du prépuce.
Les recrudescences se produisent quand cesse la saturation virulente d’une surface chancreuse sur le point de se réparer. Le pus reprend alors toute son action sur les tissus et le processus destructif recommence de nouveau. Souvent aussi des bourgeons charnus de bon aspect ont comblé la perte de substance, et le tissu de la cicatrice superficielle est plus ou moins complètement formé quand survient une goutte de pus chancreux conservé soit dans un autre point de la plaie, soit dans une anfractuosité du
Nombre
dos malades affectées.
VARIÉTÉS
voisinage, telle par exemple que les follicules du col utérin. Il est rare que la réinfection n’en soit pas la conséquence. Tel est aussi le fait que l’on observe la suite des cautérisations les plus complètes en apparence; quand l’eschare se détache, la minime quantité de pus virulent épargné par l’agent destructeur contagionne la vaste surface granuleuse laissée à nu, et le seul effet de la cautérisation a été de doubler la superficie de l’ulcère.
III. Variétés suivant les complications. — Le chancre simple, lésion suppurante, est susceptible de subir dans sa marche un certain nombre de modifications inhérentes aux formes mômes de tout processus irritatif.
Nous verrons donc, suivant les circonstances, le chancre simple aux prises soit avec l’ inflammation franche, soit avec les suites variées que peut entraîner cet état : Vinflammation gangréneuse et Y inflammation pseuclo-membrancuse. Ajoutons que la gangrène se présentera sous scs deux formes essentielles : la gangrène proprement dite, dans laquelle les parties mortifiées sont volumineuses et s’éliminent en bloc sous forme d’eschare, et la gangrène moléculaire, dont les effets ne sont point sans analogie avec ceux de la pourriture d'hôpital.
Cesontlà de redoulablescomplications, gravespar elles-mêmes, en raison des symptômes immédiats dont elles s’accompagnent, graves surtout par leurs suites, pertes de substance, délabrements et troubles fonctionnels consécutifs. Aussi ne pouvaient-elles guère échapper à l’observation des anciens auteurs. Celse' a parlé de ces ulcères rongeants auxquels, dit-il, les Grecs donnent le nom de phagédéniques (de yayiiïcava., faim vorace ) et a signalé leurs principales conséquences. Avicenne, Gordon, Forestus, Délia Croce, Paré, Fabri de Hilden (voy. la note de la p. 309) en ont également fait mention dans leurs écrits, ainsi que nous aurons l’occasion de le faire remarquer dans le cours de cette description. Mais c’est à Bell et surtout à Richard Carmichael que nous devons sur ce point les plus importants travaux. Dans ses recherches sur les caractères distinctifs des différentes ulcérations vénériennes, Carmichael fut amené à considérer le chancre phagédénique comme dérivant d’un virus spécial. Cette théorie erronée ne devait point
1 « Nonnumquàm eliam id genus ibi cancri, quod çaylÊaiva a Græcis nominatur, oriri solet... Quædam etiam nigrities est, quæ non sentitur, sed serpit, ac, si sustinuimus, usque ad vesicam tendit; neqne succurri postea potest. Si id in su ni ma glande circa fistulam urinai est, prius in cam tenue specillum demittendurn est, ne claudatur...» (Celse, Traité delà médecine, liv. VI. g xvm, 4.)
DU CHANCRE SIMULE
survivre à son auteur, mais les observations destinées à l’appuyer méritent de resLer comme une étude clinique des plus remarquables. Aussi a-t-on lieu d’être surpris que les auteurs des grands dictionnaires publiés quelques années après l’apparition du célèbre Essay on venereal diseuses, aient omis d’y faire figurer le moi phagédénisme dès lors passé dans la pratique.
Plus près de nous, il n’est pas de traité spécial où l’on ne trouve des descriptions plus ou moins complètes du phagédénisme. Nous mentionnerons particulièrement le chapitre que lui a consacré Melchior Robert, non sans regretter le point de vue exclusif et par trop spécial auquel il s’est placé, en renonçant à rattacher ces complications aux grands processus qui dominent l’histoire générale de l’inllammation. Enfin on trouvera sur ce point de remarquables travaux dus à MM. Jacquemet et Benoit, dans le compte rendu du congrès de Montpellier (1868).
inflammation franche. — Tous les chancres présentent une auréole rouge, indice d’un certain degré d’inflammation; la complication dont nous nous occupons n’est que l’exagération de cet état habituel. Les causes locales entrent pour une grande part dans l’étiologie de cette complication. Que les tissus soient délicats et faciles à la congestion, la malpropreté, le contact des sécrétions irritantes, le séjour du pus, et par-dessus tout l’usage inopportun et fréquent des caustiques suffiront à susciter les symptômes de l’inflammation. Cependant V état général peut créer de sérieuses prédispositions : je.veux parler ici des causes de type sthénique: tempérament sanguin, pléthore, excès vénériens. Aussi voit-on certains sujets particulièrement prédisposés présenter à chaque récidive de chancre, et sans cause locale appréciablev des symptômes de cette complication.
La rougeur périphérique s’accroît en étendue et en intensité: les lymphatiques se dessinent, la tuméfaction sur laquelle repose parfois le chancre se prononce davantage, et détermine à sa base un engorgement de consistance pâteuse, souvent perceptible à la vue, toujours appréciable au loucher. En même temps le pus devient sanieux; le fond de la plaie, ecehymolique et comme briqueté, donne lieu à un suintement sanguin sous l’inlluence de la moindre malaxation. Ajoutons que l’ulcération s’accroît avec une bien plus grande rapidité. En outre la sensibilité du point malade devient plus vive. Dans quelques cas, rares d’ailleurs, elle est telle, que les explorations, le moindre contact arrachent des cris au malade. Le frôlement des linges ou des vêtements excite une douleur intolérable. De même que certaines plaies qui se couvrent de
VARIÉTÉS
bourgeons charnus extrêmement sensibles, le chancre mériterait dans ce cas le nom de chancre èr éthique. Selon toute probabilité c’est à la brusque compression des terminaisons nerveuses, peutêtre aussi à un léger degré de névrite ou de périnévrite qu’est dû ce phénomène. Quoi qu’il en soit sa durée est en général assez courte.
M. Gailleton (de Lyon) auquel nous devons une excellente description de cet état inflammatoire a vu sur cinquante cas, six fois des hémorrhagies graves se produire l.
Rien de plus irrégulier que la marche et la durée de l’inflammation. Il n’est pas rare qu’une partie seulement du chancre soit envahie, et les phénomènes inflammatoires peuvent se montrer et disparaître à plusieurs reprises sur le même ulcère. Quand ils cessent, le chancre entre parfois en pleine réparation, d’autrefois il reste à la période d’état.
V engorgement simple de la base du chancre peut offrir les plus grands rapports avec l’induration de cause spécifique ; sa mobilité, sa brusque disparition, lorsque cesse l’inflammation, l’en feront souvent distinguer. Cependant il peut arriver que cet engorgement se produise presque spontanément. Melchior Robert a rapporté plusieurs faits dans lesquels il s’est montré à plusieurs reprises chez certains individus, qui auraient pu ainsi, aux yeux d’un praticien inattentif, passer pour avoir souffert plusieurs récidives de chancre infectant. De son côté, Ricord a fait observer que les
1 On nous saura gré de reproduire ici deux observations remarquables de ce travail.
« Un malade porteur depuis quinze jours d’un chancre se livre à des excès de boisson et va passer la nuit dans une maison publique; le lendemain la verge se tuméfie énormément et un écoulement sanguin assez notable apparaît. Un médecin consulté fait pratiquer des injections de percblorure de fer qui exaspérèrent encore l’état inflammatoire. L'hémorrhagie augmente et on introduit quelques bourrelets de charpie. Le gonflement prit alors des proportions considérables, et le malade entra à l’Antiquaille avec une verge dont l’extrémité avait le volume d’un verre à boire. La peau énormément distendue paraissait sur le point de se rompre. Je pratiquai immédiatement une large incision et il sortit de la poche une quantité considérable de caillots sanguins. La plaie fut lavée, nettoyée complètement, et le point hémorrhagique siégeant vers la rainure du gland est cautérisé avec une pointe de feu. Tout rentra dans l’ordre, mais le gland avait été détruit dans une moitié de son épaisseur.»
« J’ai vu un autre malade qu’une hémorrhagie persistante depuis huit jours a' ah anémié profondément. Le sixième jour, il eut dans la nuit une hémorrhagie des plus abondantes qui peut être évaluée à deux litres. Le malade présentait tous les symptômes habituels aux femmes qui ont eu de grandes pertes de san" ; il avait des vertiges, des éblouissements, tombait en syncope au moindre mouvement. » (Gailleton, Notes cliniques sur les maladies vénériennes. Annales de dermatologie et de syphiliographie, l- II, p. 189).
chancres simples développés sur d’anciennes cicatrices de chancre syphilitique s’accompagnaient assez souvent d’une suffusion plastique qui devient une autre cause d’erreur en portant à suspecter la qualité de la graine cliancreuse alors que l’influence du terrain est prédominante.
Inflammation gangreneuse , gangrène proprement dite. —
Nous étudierons tout d’abord cette forme de la gangrène qui détermine l’élimination en bloc d’une partie plus ou moins considérable de l’organe malade.
Les causes de la gangrène sont toujours très-complexes; soit locales, soit générales, ce n’est jamais chose facile que de les discerner exactement. Le cas dont nous nous occupons n’est pas fait pour simplifier cette recherche. Comme pour l’inflammation simple nous réclamerons d’abord une très-large place pour les causes locales. A la suite d’un léger degré d’inflammation, est survenue une tuméfaction du gland, sur lequel siège un chancre simple ; si le prépuce met obstacle à son développement, un phimosis se produit, phimosis le plus souvent très-inflammatoire. La tuméfaction continuant, le gland s’appliquera contre le prépuce, puis soulèvera et tendra ce dernier, dont les vaisseaux seront aplatis par cette pression de dedans en dehors. La mortification suivra bientôt. Ce processus, comme on le voit, trouve localement son entière explication.
Indépendamment de toute compression, la gangrène se montre encore lorsqu’il y a stase dans la partie enflammée, puis coagulation du sang dans les vaisseaux; lorsque l’inflammation se poursuivant dans les tuniques .vasculaires 'détermine la formation de caillots; enfin et surtout quand les globules de pus et l’exsudât s’accumulant autour des vaisseaux, les compriment et mettent ainsi obstacle à la circulation. La cause intime de ces phénomènes réside dans l’état général; elle peut être asthénique ou sthénique. L’âge, la dépression physique et morale, les diathèses, les cachexies débilitantes, quelques altérations particulières du sang, favorisent la stase vasculaire par une sorte d’inflammation avortée; la pléthore, le tempérament sanguin, les congestions locales (érections prolongées, pansements ou frottements irritants) exaspèrent à tel point le processus, que la gangrène se produit par l’excès même de l’inflammation *.
1 « Le cas ordinaire est celui-ci : chez des jeunes gens sanguins qui font l(t noce, qui ont beaucoup marché, une chancrelle de la verge (organe particulièrement exposé aux frottements) et surtout du dos de la verge, devient le point de départ d’une gangrène qui envahit plus ou moins en largeur et en profondeur. »
VA1UÉTÉS.
Comptons encore parmi les circonstances prédisposantes, l’alcoolisme qui prendra place parmi les causes excitantes ou asthéniques, suivant qu'il agira accidentellement pendant un accès passagerou en vertu d’une habitude invétérée de l’organisme. Localement du reste ne sait-on pas qu’il produit en s’éliminant parla peau une congestion plus ou moins prononcée, qui, si Faible qu’elle soit, doit également entrer en ligne de compte?
La gangrène se montre habituellement dès le début de la chancrelle, ou tout au moins pendant la période de progrès. Cliniquement elle nous offre plusieurs Formes bien tranchées. Tantôt en effet lorsqu’elle succède au phimosis inflammatoire, une simple rondelle du prépuce est éliminée, au niveau de la couronne balanique, juste assez pour que le gland mette le nez à la fenêtre, ainsi que Ta dit M. Diday dans le langage pittoresque qui lui est familier, et s’y introduise progressivement (fig. 38). Tantôt le prépuce subit tout entier la mortification; le malade en est quitte alors pour une circoncision spontanée souvent fort régulière. Dans d’autres cas, heureusement fort rares, la nécrose envahit une partie plus ou moins considérable des téguments et des tissus sousjacents. Il est très-exceptionnel de voir les corps caverneux atteints, alors môme que l’extrémité de la verge semble devoir tomber en masse; le gland seul est souvent frappé, en totalité ou en partie, l’extrémité saillante des corps caverneux, qui lui sert de soutient, restant absolument intacte.
Le pénis peut cependant être frappé dans toute son épaisseur, ainsi qu’Achille Dron Ta bien montré. Les corps caverneux sont alors le siège d’un engorgement qui se traduit par une dureté considérable, sorte de virole très-résistante, prolongée parfois jusqu’au pubis. Enfin on a cité des cas dans lesquels la verge entière a été séparée. De pareils faits très-rares aujourd’hui se présentaient sans doute avec une certaine fréquence autrefois. Les exemples en sont nombreux dans les auteurs anciens. A ce propos je rappellerai encore une fois l’observation de Fabri de Ililden (relatée page 309)
Impossible de photographier ces conditions étiologiques avec une exactitude plus scrupuleuse que ne fait M. Diday en ces quelques mots ( Thérapeutique des maladies vénériennes, pages 186).
Fig, 38.
limitée du prépuce
Gangrène
DU CHANCRE SIMPLE
et qui nous montre des désordres non moins graves produits sur les organes génitaux d’une jeune fille.
Un des traits qui caractérisent le plus nettement la gangrène, c’est la soudaineté de ses effets; en quelques heures des parties qui semblaient saines sont frappées sans rémission. Un malade, que nous eûmes l’occasion d’observer dans le service de P. Horteloup, se présenta à notre observation avec une chancrelle compliquée d’un phimosis inflammatoire ; le gland pouvait encore être découvert librement. Le lendemain malin le prépuce fut trouvé entièrement mortifié. Quand on peut suivre l’invasion de cet accident, on voit son début annoncé par une auréole violet pâle qui s’établit autour de l’ulcère dans une étendue correspondante à celle des parties qui vont être privées de vie; mais bientôt lui succède une teinte sombre, puis noire, dont les limites sont plus ou moins nettement tracées. En même temps que les parties atteintes s’affaissent, uue réaction vitale semble se produire à leur voisinage, la tuméfaction augmente, la rougeur s’accentue, la sécrétion du pus devient plus abondante, le sillon de séparation se forme, et les lambeaux sphacélés s’éliminent, laissant une plaie couverte de bourgeons, le plus souvent du meilleur aspect.
C’est en effet chose digne de remarque, que cette rapide réparation qui succède à l’inflammation gangréneuse, et par-dessus tout que l’absence, je dirai plus, l'impossibilité de toute récidive. La raison en est simple, la spécificité du pus ne survit pas à la mort physiologique des tissus. On l’a dit avec justesse, la gangrène est le plus efficace.de tous les modificateurs du chancre; nul caustique n’ofFre une pareille certitude dans ses effets. Le chlorure de zinc, le fer rouge peuvent laisser intacts des foyers cachés où se conserve le pus chancreux. Après la gangrène au contraire, l’expérimentation l’a cent fois démontré, jamais la virulence ne reparaît. Qu’on la pratique le jour même où la complication s’est montrée, ou longtemps après la chute des eschares, l’inoculation des produits qui baignent la surface de la plaie est négative, toujours et invariablement négative.
Les suites immédiates de la gangrène sont donc bénignes; toutefois par les vastes destructions de tissus qu elle entraîne, elle est parfois l’origine d’ infirmités irrémédiables : perle du gland, fistules uréthrales, déformations diverses de la verge (voy. chap. XII , page 188).
Gangrène moléculaire. — La gangrène moléculaire consiste essentiellement dans l’ischémie et la mortification lente, successive,
VARIÉTÉS
des tissus qui tapissent la cavité du chancre. Il est permis de croire que la lésion consiste en une infiltration périphérique par de la fibrine et des cellulesnéoplasiques suffisamment abondantes pour comprimer les vaisseaux et modifier les conditions locales de la nutrition (état diphthéritique). On pourrait comparer cet état à celui qui résulterait de l’action légère et répétée des caustiques chimiques. Le processus se limite en effet à la couche la plus superficielle du chancre. Aussi ne faut-il pas s’attendre à voir se détacher de larges lambeaux mortifiés, comme pendant le cours de la gangrène vraie ; l’eschare est simplement formée par la chute de la matière pultacée qui occupe habituellement le fond de l’ulcère mou. Notons immédiatement ici une conséquence de cette lenteur dans la marche de la complication. Le processus nécrobiotique n’étant jamais assez intense pour se généraliser à toute l’étendue et à toute la profondeur de la solution de continuité, la spécificité reste intacte; car il suffit qu’elle se conserve en un point pour que la surface malade soit incessamment réinoculée et rendue à la virulence.
On a beaucoup discuté pour savoir si le phagédénisme des chancres était dû à un virus spécial. A priori l’anatomie pathologique nous permet de nous prononcer catégoriquement contre celle hypothèse. Pas plus que l’inflammation, pas plus que la gangrène la nécrobiose moléculaire ne saurait être rapportée à quelque influence de graine ; seule la qualité du terrain doit être mise en cause. Aux arguments de Bassereau, fondés sur la célèbre histoire des trois Auvergnats qui, fatigués d’un long voyage, contractèrent chacun, le même soir, auprès de la même femme un chancre phagédénique, l’expérimentation a répondu par des observations précises : si l’on inocule à un sujet sain le pus d’une chancrelle phagédénique, on n’obtient qu’une chancrelle simple, non phagédénique (Rollet) ; d’autre part si sur un sujet déjà porteur d’une chancrelle phagédénique on inocule le pus d’une chancrelle simple, il y a de grandes probabilités pour que la pustule d’inoculation se complique de phagédénisme (Sperino). Éclairés par ces faits, cherchons donc, soit dans l’état local, soit dans l’état général du sujet, quelles sont les conditions qui peuvent nous rendre compte de cette singulière aptitude morbide.
a. Conditions locales. — La clinique nous apprend qu’il faut considérer comme une cause frequente du phagédénisme l’usage de certains agents locaux, tels que les topiques gras, particulièrement l’onguent mercuriel et même les astringents, les causli-
DU CHANCRE SIMPLE
ques, lorsqu’ils sont employés de façon à exaspérer incessamment le processus d’exsudation. La malpropreté des parties, le défaut de soins locaux, la rétention du pus agissent de même. Ce fait n’a rien qui doive nous étonner; nous savons en effet, grâce aux travaux de Virchow, qu’il suffit d’une irritation répétée pour donner naissance au genre de travail morbide dont nous nous occupons. Un vésicatoire appliqué sur la peau y fait naître une phlyctène à contenu séreux; mais, après avoir enlevé la couche cornée distendue, si nous replaçons l’emplâtre, il suffira de quelques heures pour que la surface se couvre d’une couche d’apparence fibrineuse englobant une quantité considérable de jeunes cellules de nouvelle formation. Tel est aussi le mode d’influence des circonstances que nous venons de signaler. L’état général peut rester et reste quelquefois absolument étranger à ces phénomènes. Le produit morbide provient bien du plasma sanguin, mais c’est au sein des parties enflammées que ce plasma transsudé subit l’élaboration qui le transforme et lui imprime son caractère spécial.
Certains tissus sont-ils plus aptes que d’autres à favoriser le développement de ces accidents? Le fait a été avancé par Melchior Robert. Sans chercher â se l’expliquer, cet auteur a noté la prédisposition dont le tissu ganglionnaire et les régions délicates de la peau lui semblent doués. Nous ne croyons pas, quant à nous, que la finesse du tégument doive entrer en ligne de compte ; nous savons en effet que les chancres d’inoculation siégeant à la cuisse, où la peau présente une grande épaisseur, sont plus souvent compliqués de phagédénisme que les chancres de l’abdomen, surtout ceux qui sont situés au-dessus de l’ombilic. Quant aux ganglions, il est bien vrai qu’on voit des bubons phagédéniques à côté des chancrelles les plus simples. La remarque de M. Robert est donc sur ce point d’une rigoureuse exactitude; elle trouverait, selon nous, son explication dans la grande abondance des corpuscules lymphatiques qui se montrent habituellement au sein d’une glande enflammée et peuvent contribuer dans une large mesure à la formation de l’exsudât, qui va déterminer l’ischémie.
b. Conditions générales. — La gangrène moléculaire peut aussi dépendre, dans certains cas, d’une altération spéciale des humeurs qui prédispose au processus diphthéri tique , ou mieux d’une dyscrasie, en vertu de laquelle une inflammation produite par une cause quelconque revêt le caractère diphlhéritique. Pour bon nombre d’auteurs ces causes tirées de l’état général seraient
VARIÉTÉS
de beaucoup les plus fréquentes; mais il serait difficile de justifier, une assertion aussi absolue L
Les circonstances que nous allons passer en revue exercent incontestablement une réelle influence ; cependant il n’est pas rare de les voir réunies chez des malades dont les chancrelles suivent le cours le plus régulier ; inversement on en cherche vainement la trace dans un grand nombre de cas de phagédénisme avéré.
La plupart des états pathologiques qui altèrent la constitution du sang doivent prendre place dans cette étiologie. Un des plus fréquents est l’alcoolisme, non pas seulement celui qu’amène un long usage des spiritueux, mais cet alcoolisme passager qui succède à un excès accidentel. Son influence est telle, que Ricord donnait à certain chancre le nom d’œno-phagédéniques. Les vieillards, les chloro-anémiques, les scrofuleux, les syphilitiques, les scorbutiques, les paludéens, en un mot tous les individus affaiblis, tous les cachectiques, auxquels il faut encore ajouter ceux que dépriment l’hypochondrie, la tristesse, le séjour en pays étranger, la mauvaise hygiène, sont aussi exposés à souffrir de phagédénisme. Parmi ces causes de type asthénique , nous mentionnerons particulièrement l’usage interne du mercure ; il n’en est pas dont l’influence ait été plus souvent et mieux constatée1 2. Avant que l’école du Midi ait enseigné la distinction des ulcères vénériens, au temps où tous les chancreux étaient abreuvés d’hydrargyre, le nombre et la gravité des ulcères phagédéniques étaient en effet
1 Les anciens auteurs admettaient une corrélation intime entre la qualité des humeurs et les caractères du chancre. On peut en juger par le passage suivant que nous empruntons à la célèbre Chirurgie de Délia Croce (chapitre du Mal français): « Sogliono apparire ulcéré gallichc de varie maniéré, le quali per lo più sono maligne cacoethe et phagedeniche et con progresso di tempo, corrompono con la loro velenositade, et aeutezza l*ossa istesse et fannosi putrefacicnti et concrose, il clie per la natura dell’ humore avenir suole, conciosiache dal sanguo colerico si fanno l’ulcere superficiali, corrosive, dolorose et non senza qualche infiammatione, dal sangue melancolico si fanno l’ulcere aduste, incguali, icorose et dure ; et dal sanguc pituitoso si fanno l’ulcerc crude, biancheggianti, sordide, et con poco dolorc, avertendo di più che quando la materia e salsujinosa si offendc la sostanza del periostio. » (Gio. Andrea Della Croce. Cirurgià universale e perfelta in Venetia presso Giordano Ziletti, MDLXXXIII. Libro quinto, trattato duodecimo, cap. xii. Delle ulcéré Gallichc, page 48.)
* Aucun auteur n’a insisté avec plus de netteté sur ce point que Carmichael dans son admirable chapitre sur le phagédénisme; il y dit en propres termes: « But unlike a chancre, instead of being schecked by mercury, il is almost always rendered more inveterate and rapid in ils progress by lliat minerai. » (R. Carmichael, An essag on veneitul diseuse and tke uses and abuses of mercury, 2* cd. London, 1825, page 165.)
DU CHANCRE SIMPLE
incomparablement plus considérables qu’aujourd’hui. D’autre part, les causes de type sthénique peuvent conduire aux mêmes effets. Il faut comprendre, dans cette classe, la pléthore, le tempérament sanguin, les maladies inflammatoires et, ajoute M. Diday, le déplacement de certaines fluxions herpétiques ou hémorrhoïdales, l’enfîèvrement de l’amour ou de l’ambition, enfin la passion du jeu.
Comme on le voit, les causes les plus diverses, les plus opposées, un excès ou une diminution dans la force plastique du sang, peuvent conduire aux mêmes effets. Ajoutons que, toutes ces causes étant supprimées, on voit quelquefois le phagédénisme suivre son cours comme une individualité morbide radicalement indépendante. Force est bien d’accepter ces brutales données de la clinique si contraires aux lois ordinaires de la physiologie pathologique, et il faut bien avouer, quoi que l’on en ait dit, que les caractères objectifs des chancres rongeurs ne sont guère de nature à nous éclairer beaucoup plus sur leur origine. Pour nous donc, cette importante question est encore loin d’être résolue ; plusieurs états différents sont sans doute encore confondus sous cette appellation vague de phagédénisme , et c’est à les bien distinguer que devront s’appliquer les travaux ultérieurs.
Bien que le phagédénisme puisse se montrer sur des chancres du fourreau ou de tel autre point entièrement à découvert, il complique de préférence les ulcérations qui ont leur siège dans les régions peu accessibles aux soins locaux, au fond des cavités naturelles (vagin, prépuce), au milieu des replis anfractueux des nymphes, dans l’intérieur du canal de l’urèthre, etc.
Ce n’est jamais ou presque jamais d’emblée qu’un chancre devient phagédénique, mais bien plutôt pendant sa période d’état, quelquefois au début de cette période, mais souvent après une assez longue durée, et alors que la marche a été des plus régulières jusque-là. C’est en général par des symptômes d’inflammation que débute la complication : inflammation souvent très-aiguë, avec rougeur et tuméfaction des bords, mais parfois aussi ne se manifestant que par un engorgement œdémateux de la base et de la périphérie.
Dans le premier cas (inflammation intense, chancre phagedémque pullacé aigu), les bords déchiquetés, dentelés sont décollés dans une étendue plus ou moins considérable. Tantôt ils sont tuméfiés par les produits inflammatoires qui les infiltrent; tantôt, surtout sur les muqueuses délicates, corrodés par l’ulcération
VARIÉTÉS
ils retombent flasques dans la plaie. Le fond inégal, parsemé de crêtes et d'enfoncements, offre, à divers degrés d’organisation, le produit pathologique qui caractérise la gangrène moléculaire. Le plus souvent ce produit se présente sous la forme d'une couche, de couleur blanc grisâtre, quelquefois altérée par une teinte rougeâtre ou verte provenant de l’action des matières colorantes du sang, continue dans toute l’étendue de l’ulcération, ou ne l’occupant que partiellement. Celte membrane, d’aspect feutré, résistante, épaisse de un millimètre environ, profondément adhérente par sa base, n’est autre chose que la couche superficielle de l’ulcère transformée par l’exsudât cellulo-fibrineux. D’autres fois on voit à la surface du chancre une matière pultacée, baignant dans une sanie purulente, du sein de laquelle émergent quelques bourgeons charnus de mauvais aspect. Ce liquide est éminemment virulent; au dire de Rodel, il posséderait môme un plus haut degré d’inoculabilité que celui de tout autre chancre. De plus il est produit en telle abondance que toute solution de continuité du voisinage, qu’elle soit le fait du grattage ou de quelque éruption cutanée, subit immédiatement l’inoculation. C’est sans doute à ce mode de propagation que l’on doit attribuer le fait, signalé par quelques malades, de l’agrandissement rapide de la plaie à chaque période menstruelle. Chez beaucoup de femmes en effet l’apparition des règles s’accompagne d’une éruption plus ou moins considérable de vésicules herpétiques qui constituent autant de portes ouvertes à la contamination (Chéron).
La progression peut se faire avec une grande rapidité. Dès que la peau a été détruite dans toute son épaisseur, grâce à la fonte du tissu cellulaire, le pus fuse au loin, attaquant par leur face profonde peau et muqueuses, dissèque et décolle les tissus, si bien que l’étendue vraie du chance peut dépasser de beaucoup son étendue apparente. Il est bien plus rare que l’ulcération de proche en proche se fasse suivant la profondeur (forme téré brante); les tissus hétérogènes, qu’ils soient aponévrotiques , musculaires ou caverneux, opposent en effet au chancre comme à toute lésion envahissante une barrière qu’il franchit difficilement.
Les symptômes subjectifs sont toujours assez accentués; certains malades éprouvent de vives douleurs (voy. Chancre ér éthique), surtout au début, quand l’inflammation est très-intense. D’autres se plaignent d’une sorte de brûlure, comme si une substance corrosive avait été déposée sur la plaie. Tout autour de la lésion ils accusent un sentiment de démangeaison, de cuisson, indices de
DU CHANCRE SIMPLE
a propagation périphérique du mal; avec cela fièvre, céphalalgie, malaise.
Quand le processus inflammatoire est moins prononcé, on observe encore une seconde forme de phagédénisme, qui n’est, à proprement parler , qu’une atténuation et bien souvent qu’un mode de terminaison de la précédente : c’est particulièrement chez les sujets affaiblis qu’elle prend naissance, chez les tuberculeux, chez les individus atteints de cachexie herpétique. Son point de départ est très-fréquemment dans un bubon inguinal; on voit alors le mal s’étendre soit du côté de l’abdomen , soit sur la cuisse. Il n’est pas rare, dans ce cas, que deux chancres, nés
Fii. 39. — Chancre simple phâgédénique de la vulve (d’après un moule de la collection A. Fournier).
séparément, l’un dans l’aine, l’autre sur un point des organes génitaux, se réunissent pour former une vaste ulcération occupant à la fois le fourreau, le scrotum, la partie inférieure de l’abdomen, le haut de la cuisse et le périnée. Chez la femme, en raison de leur faible épaisseur, les lèvres envahies sont parfois découpées (fig. 39), séparées de leurs points d’attache, le clitoris est perforé, l’urèthre est entouré et disséqué dans une plus ou moins grande étendue; enfin les ravages sont tels qu’il est souvent difficile de reconnaître au milieu des lambeaux informes ce qui appartenait aux diverses parties de la vulve. L’aspect de la lésion s’est assombri, son fond violacé, rouge foncé, marbré d’ecchymoses, quand il
VA ni ÉTÉS.
n’est pas tout entier recouvert d’une fausse membrane grisâtre, la lividité de ses festons marginaux différencient bien nettement celte forme de la précédente. Le pus est séreux, quelquefois épais, chargé de détritus organiques.
Chez un grand nombre de malades, le professeur Benoît (de Montpellier) a constaté que les progrès du phagédénisme et les douleurs qu’il provoque coïncidaient avec un abaissement notable de la température des parties atteintes : c’est là un fait du plus grand intérêt, et dont il a su faire profiter la thérapeutique.
Le processus destructif ne persiste pas toujours dans toute l’étendue des parties atteintes. A mesure qu’il s’étend d’un côté, on voit parfois, dans un point opposé, naître des bourgeons d’assez bonne nature et la cicatrisation se faire plus ou moins complètement. Ce fait s’explique par la saturation partielle et passagère des points primitivement frappés , phénomène en vertu duquel le virus chancreux perd toute aptitude à s’y développer. Il s’accomplit parfois avec une telle régularité que, s’avançant et rétrogradant dans une égale proportion, il semble que l’ulcération se déplace en masse à la manière d’un curseur. Cette variété de chancre, qui n’avait point échappé à quelques anciens auteurs, Celse L Avicenne, Forestus1 2, a reçu la dénomination de chancre serpigineux. Sa durée est indéterminée, d’autant plus que les parties guéries peuvent faire retour à l’ulcération, fait qu’avait bien noté Carmichael. Aussi a-t-on rapporté différents cas (Belhomme, Diday, Fournier) où la ténacité du mal fut vraiment étonnante (2 ans, 3 ans, et même 8 ans). Un des exemples les plus remarquables de phagédénisme serpigineux qui ait été signalé appartient au professeur Giuseppe Profeta (de Palerme). Il s’agit d’un chancre facial qui présentait les phénomènes suivants : De la commissure droite des lèvres, où il avait pris naissance il s’était étendu peu à peu à toute la joue du même côté et à presque tout le front, se cicatrisant d’un côté pour s’élargir sur un autre, suivant toujours une marche chronique et progressivement envahissante. Sa vaste surface était divisée en deux moitiés égales, l’une au front, l’autre à la partie supérieure de la joue, s’étendant en arrière au pavillon de l’oreille, en avant jusqu’à l’aile du nez. Chacune de ces deux
1 Voir la citation que nous avons donnée précédemment, page 363. .
s Avicenna, de ulceribus quæ in testiculis, virgà, aut ano fiunt, prognosticum fecit, ea esse mala et ambulativa (ut medicè loquar) ex quibus facilis contingit pulrefaclio, cumsint in loco abscondito, déclinante adealiditatem et humiditatem, per quem cxcrementa defluant ; ut hic urinæ mordicantes, curationemquc impei entes.» (Fokestijs, t, II, p. 505).
DU CHANCRE SIMULE
moitiés avait une forme irrégulière, le fond parsemé de crêtes et de renflements disparaissait sous une couche de matière jaunâtre, mêlée de détritus organiques ; tout autour les bords étaient livides, décollés, et le tissu cellulaire disséqué dans une grande étendue par des' fusées chancreuses. Or tous ces phénomènes, qu’on ne l’oublie pas, étaient constatés deux ans après le début du chancre !
Il est plus facile de concevoir que de décrire les désordres qui peuvent être la conséquence du phagédénisme. La perte de substance peut s’être limitée au prépuce, qui, dans les cas les plus heureux, est complètement détruit. Il est plus ordinaire de le voir rongé en certains points, latéralement et sur la face dorsale de l’organe, tandis que la partie sous-jacente infiltrée forme un jabot plus ou moins considérable; ou bien le fourreau seul a été atteint, et le pénis est dépouillé de son tégument dans une étendue variable ( chancre décorticant de Ricord, cliancrelle êcorçante de Biday). Dans d’autres cas moins heureux, le gland plus ou moins profondément entamé peut se présenter sous les formes les plus bizarres; si la destruction est surtout prononcée du côté du filet, il y a perforation de l’urèthre. L’orifice de la fistule quelquefois à peine perceptible est souvent de forme allongée et reconnaissable à la teinLe rouge vineux de ses bords. Enfin le gland peut être réduit à un infime tubercule, ou bien avoir complètement disparu. Il en est de même des autres tissus érectiles.
Une remarque générale que nous ferons ici, c’est que l’on est souvent étonné devoir persister, en dépit des plus affreux ravages, la possibilité des rapprochements. La turgescence rend parfois méconnaissables les lambeaux informes qu’a épargnés le phagédénisme. Nous ne voulons pas dire que le coït s’accomplisse toujours alors dans les conditions normales; nous avons insisté déjà (pagel88) d’ailleurs, sur quelques-unes des conséquences qui peuvent suivre la lésion des corps érectiles; tout ce que nous tenons à faire ressortir c’est le peu de concordance que l’on observe souvent entre les lésions anatomiques et les troubles fonctionnels.
Enfin, outre les troubles locaux, le malade peut subir dans son état général de terribles secousses, la fièvre hectique, la débilitation progressive et le désespoir, tour à tour cause et conséquence du phagédénisme, le conduisent souvent à la cachexie et quelquefois à la mort. .
VARIÉTÉS SUIVANT LE SIÈGE. — Chancre simple du prépuce et du fourreau. — Ainsi que nous l’avons dit précédemment, c’est sur le prépuce que se rencontre Je plus fréquemment le chancre
VARIÉTÉS
simple (615 fois sur 277 cas, dans la statistique de M. Le Fort); mais sur cet organe même sa localisation est variable : il peut occuper en effet la rainure balano-préputiale, la face muqueuse, le bord libre ou la face cutanée.
Sur la face interne du prépuce , le chancre simple est primitif, ou secondaire lorsqu'il se développe consécutivement au contact d’un ulcère du gland. Inversement une conséquence ordinaire de la cliancrelle primitive du prépuce est son inoculation sur le gland (Voir page 321). A moins de phimosis, ces lésions n’offrent rien de spécial; dans le cas contraire, presque toujours multiples elles présentent une grande tendance aux complications, ulcération rapide, inflammation, gangrène. 11 en est de même des chancres de la rainure. Les produits virulents qu’ils sécrètent, retenus dans ce point grâce à la dépression circulaire, déterminent parfois des ulcérations en couronne très-étendues. On observe souvent dans la rainure, la variété à fond végétant que nous avons précédemment décrite.
Enfin nous avons eu l’occasion de suivre dans leur développement (serv. de M. E. Besnier) une variété de chancres préputiaux de forme très-anormale. Ils étaient comme juchés sur un noyau, ne mesurant pas moins de 6 à 8 millimètres de hauteur au-dessus des parties voisines. L’induration de cette base élevée, que l’on pourrait presque comparer à un piédestal, était complète, la lésion avait un aspect cupuliforme. Le diamètre ne dépassait pas celui d’une pièce de vingt centimes. Peu â peu le processus destructif s’accentua, et, trois semaines environ après le début, l’ulcération à fleur de peau présentait tous les signes caractéristiques du chancre simple.
Les chancres du bord libre préputial sont généralement consécutifs à d’autres chancres situés en arrière sur le prépuce ou sur le gland. Le pus en s’écoulant par le limbe l’a contagionné au niveau des petites éraillures, que l’on y rencontre si fréquemment. Ces ulcérations sont habituellement multiples comme chez le malade qui nous a fourni le dessin ci-contre (fig. âO), et présentent la forme fissuraire. Le passage des urines, avec lesquelles elles se trouvent forcément en contact, les irrite. Aussi n’est-il point rare que leur base venant â s’indurer ils en imposent pour des chancres syphilitiques.
Ces chancres ont souvent une durée assez longue; situés en elfet sur l’anneau élastique qui forme le limbe, chaque fois que le malade porte le prépuce en arrière, leur fond se déchire et l’inoculation se fait sur de nouveaux tissus. Or malgré la douleur
DU CHANCRE SIMPLE
qui devrait les avertir, certains malades croient indispensable de se livrer fréquemment aux plus complètes ablutions. Il en est qui, suivant l’expression de M. Diday, font ainsi éclater leur cliancrelle plusieurs fois par jour. De là des récidives, des décollements, et finalement une cicatrice bridée, volumineuse, difforme, et par suite un resserrement permanent de l’orifice préputial.
Les chancres simples du fourreau sont rares; c’est une particularité digne de remarque que la plupart des ulcérations des téguments de la verge présentent le caractère syphilitique, certains chirurgiens prétendent même que l’on n’observe jamais de
Fig. 40. — Chancres simples du fourreau, du méat et du limbe (d’après un moule
de la collection Paul Horteloup).
chancrelle de cette région ; le dessin ci-dessus (fig. àO) répond suffisamment à cette manière de voir. Leur forme est généralement ovalaire, de plus, en raison de la mobilité des téguments, ils ont une grande tendance à s’étendre, dès que le tissu cellulaire est intéressé ( cliancrelle écorçante de Diday). Le fourreau peut encore être atteint à la racine de la verge, aux angles péniscrotal et péni-pubien; il y a lieu de croire que dans ce cas les tiraillements et les déchirures produites pendant le rapprochement ont rendu ces tissus aptes à se contaminer sur des chancres de la fourchette ou du clitoris. Le chancre pubien 11’est pas aperçu
VARIÉTÉS
en général dès son début, ou peut être pris pour un furoncle, car le pus s’agglutine avec les poils et forme des croûtes assez considérables, sous lesquelles l’ulcère peut progresser sans attirer l’attention.
Grâce à sa tension incessante, et aux déchirures qui en sont la conséquence, le filet , ainsi que l’a ditM. Diday, semble attirer les chancres. Le plus fréquemment ils sont secondaires; des ulcérations du voisinage se sont rapprochées progressivement et enfin l’envahissent par les parties latérales. Elles peuvent cependant naître d’emblée quand une gerçure s’estproduite pendant le coït, et siéger directement sur la partie moyenne et saillante de l’organe.
La cliancrelle du frein s’accompagne toujours d’une ulcération profonde et d’assez longue durée; elle persiste régulièrement jusqu’à ce qu’elle ait complètement détruit le frein. La raison de ce fait est facile à comprendre. L’érection, la miction, la marche même sont pour le filet des occasions de tiraillement et de secousses; une ulcération s’y développe- t-elle, chacun de ces nombreux traumatismes détermine une petite déchirure, qui, se trouvant en contact avec du pus spécifique, ne tarde pas à se chancrelliser et étend ainsi très-rapidement la surface de l’ulcération.
M. Diday a insisté sur l’existence d’un faisceau fibreux sousjacent à la muqueuse [filet profond) et qui est invariablement détruit par le travail ulcéralif. Il en résulte à la face inférieure du gland un sillon longitudinal, une sorte de fossé de deux millimètres de profondeur, le processus chancrelleux progresse, jusqu’à ce qu’il ait atteint ces limites déterminées, puis s’arrête. La guérison se fait alors spontanément. Tous ces phénomènes ne se produisent pas sans marquer l’affection de quelques caractères spéciaux; les douleurs vives pendant la marche, les érections et les hémorrhagies fréquentes, enfin la longue durée de la période d’état sont ceux qu’il importe de noter.
Si la cliancrelle s’est développée sur les côtés du frein, il peut arriver que la partie superficielle reste intacte, tandis que l’ulcération s’étend en profondeur ; après la cicatrisation il restç entre le gland et le prépuce un pont formé par une petite bride, fort exposée aux ruptures.
Une conséquence assez fréquente de ces chancres est la perforation de l'urèthre , dans le point où sa paroi inférieure est en rapport avec le frein. Cette perforation peut se réunir au méat et donner à cet orifice des proportions assez considérables pour que la miction et l’éjaculation en soient troublées; lorsque la perforation est
DU CHANCRE SIMPLE
distante du méat il peut en résulter une fistule, presque toujours de peu d’étendue et facilement curable par la cautérisation.
Chancre simple de l’urèthre. — Les chancres du méat urinaire sont assez fréquents. En général ils siègent latéralement sur une des lèvres et n’envahissent l’autre que par inoculation successive. Il est rare qu’ils soient exclusivement bornés à l’une des commissures. Enfin la lésion s’étend toujours de quelques millimètres dans la profondeur de la fosse naviculaire.
On reconnaît ces chancres : à l'aspect irrégulier et tomenteux des bords de l’orifice ; à la tuméfaction, si légère qu’elle soit, qui empêche leur renversement, ordinairement si facile; à l’écoulement de muco-pus qui, toujours assez copieux, s’échappe du méat et simulerait une blennorrhagie, si la douleur produite par la miction était étendue à une portion moins limitée du canal; enfin à la dureté que présente leur base. Sous l’influence de l’irritation causée par l’urine, tous les chancres du méat offrent en effet un certain degré d’induration.
Tous les auteurs insistent sur les rétrécissements du méat qui peuvent être la conséquence des chancres de cette région ‘, c’est là cependant une circonstance relativement fort rare; la règle est au contraire que cet orifice soit élargi en forme d’entonnoir; car il y a une perte de substance, et le tissu cicatriciel ne la comble jamais que bien imparfaitement.
Ainsi que je l’ai dit précédemment, le chancre endo -uréthral, appelé aussi chancre larvé, est extrêmement rare. L’ulcération le plus profondément située que nous ayons observée ne dépassait que d’un centimètre environ la limite de la fosse naviculaire. Loin de la rechercher à l’aide de l’endoscope, moyen difficile, compliqué et même dangereux à cause de la propagation du pus et de son inoculation possible sur d’autres points, on devra, ainsi que nous l’avons vu faire par P. Horleloup , mettre la lésion en évidence au moyen d’un petit spéculum. Si l’on n’y parvient pas, on s’abstiendra de toute exploration ultérieure ; et c’est à l’inoculation qu’il faudra recourir pour asseoir le diagnostic.
1 Ce phénomène était bien connu des anciens auteurs qui en exagéraient même et la fréquence et l’importance. Celse recommande de placer une canule dans le méat et de cautériser au fer rouge : « Si id surnmà glande circa fistulam urinse est, priés in eam tenue specillum demittendum est, ne claudatur ; deinde id 1 en o adurendum... » (Livre VI, xvm, A). D'autre part, nous lisons dans Carmichael : « The orifice of the urcthra becoines so contracted in the new formed cicalrix. that the urine passes with the grcalest difficulty , unless the utmost care is taken lo préserve the passage openduring the healing oflhe ulccr. (Carmichael, An ensaij on venereal çlisease, London, 1825, page 1(18).
VARIÉTÉS
Pour la pratiquer, on recueillera le pus qui s’est accumulé clans l’uièthre pendant la nuit et que l’on peut en faire sortir au réveil par des pressions d’arrière en avant. Outre la douleur continue, exaspérée par les pressions et le passage des urines, l’écoulement blénnorrhoïde, la tuméfaction noueuse que l’on peut sentir à la palpation, et les symptômes de rétrécissement qui se produisent parfois, nous signalerons comme une complication assez fréquente des chancres larvés la production d’abcès chancreux péri-uréthraux (Hélot, Ricord). La cicatrisation est lente et difficile. Un rétrécissement inodulaire en est souvent la conséquence.
Chancre simple de l’anus. — Le chancre simple de l’anus a été particulièrement étudié depuis quelques années. MM. Gosselin, Després, Tardieu ont appelé l’attention sur son importance soit en clinique soit en médecine légale; mais parmi les plus remarquables travaux, il convient de citer le chapitre que MM. Péan et Malassezlui ont consacré dans leur Etude sur les ulcérations anales, et les intéressantes considérations contenues dans le Traité des maladies du rectum de D. Mollière.
C’est chez les femmes, d’abord parce qu’elles payent un plus lourd tribut à la sodomie, puis parce qu’elles sont plus exposées aux érosions, aux fissures sur lesquelles le pus chancreux peut s’inoculer, enfin en raison des rapports de voisinage qu’il affecte avec la vulve, que l’anus est le plus souvent atteint de chancres simples.
Les proportions que nous donnent les statistiques publiées plus haut (page 320) sont sur ce point on ne peut plus significatives. Nous trouvons en effet chez la femme 25 chancres de l’anus sur 206, et chez l’homme 7 sur 1388, soit 1 sur 8 pour le premier cas et 1 sur 200 dans le second.
Ces chancres siègent plus ou moins loin de l’orifice anal, beaucoup se développent entre les plis radiés et s’étendent jusqu’au niveau du bord supérieur du sphincter interne, que du reste ils ne dépassent jamais. Ils sont ordinairement au nombre de deux, l’un en avant, l’autre en arrière de l’orifice, rarement latéraux.
Cette question du siège précis de l’ulcère peut acquérir une très-grande importance en médecine légale. La confrontation fait parfois ressortir une telle évidence de superposition entre deux chancres donnés, que la relation de cause à effet ne saurait être tenue pour douteuse. C’est en général du même côté qu’ils se trouvent situés sur l’organe passif et sur l’organe actif. La position dans laquelle s’accomplissent habituellement les rapports contre nature donne la raison de ce fait.
DU CHANCRE SIMPLE
La forme est variable mais le plus souvent allongée parallèlement aux plis, et terminée à leur extrémité la plus externe par un renflement où s’accumule ce pus. Quelquefois aussi ils ont l’apparence d’un bissac, la partie interne étant également plus élargie.
Les dimensions ne dépassent guère 2 à 3 centimètres en longueur; la largeur, bien plus variable et presque indéfinie, peut atteindre 5, 6, 7 centimètres et même le pourtour entier de l’anus.
Péan et Malassez ont spécialement insisté sur la production constante de condylomes 1 sous l’influence de l’irritation causée par le chancre mou. Ges condylomes sont essentiellement constitués par une hypertrophie du derme, souvent liée à l’existence d’accidents syphilitiques, mais susceptibles de se développer sous l’influence d’ulcérations simples. Les condylômes font habituellement saillie au niveau de l’extrémité extérieure de l’ulcération sur la même ligne longitudinale, quelquefois aussi dans la région ampullaire du rectum. Leur forme est celle d’un ovoïde à grand axe parallèle aux replis de l'anus, leur volume peut aller de celui d’un poisùcelui d’une noisette, leur couleur varie duroseau violet, leur consistance est presque fibreuse. Ils se développent parallèlement au chancre. L’ulcération chancreuse les envahit par leur partie médiane, en progressant toujours de l’intérieur à l’extérieur, et peut les détruire complètement.
Il est rare que la chancrelle de l’anus se termine sans avoir donné lieu à plusieurs chancrelles de voisinage. L’intertrigo, que ne manque pas de faire naître l’abondance des liquides irritants qui séjournent dans celte région, aide puissamment à ces inoculations. Aussi peuvent-elles se faire en grand nombre; le plus souvent il en résulte une couronne de chancres folliculaires, de petit volume, comme le sont presque toujours les chancres secondaires.
Les chancres de l’anus peuvent être l’occasion de douleurs assez vives provoquées par la défécation, la marche, la position assise. Les symptômes les plus pénibles de la contracture (ténesme, épreintes) en sont souvent la conséquence. Ils atteignent un tel degré, dans certains cas, que certains chirurgiens,
1 « Condylômes sont éminences ridées et comme excroissances de chair, qui sont meme les rugosités du col de la matrice, ou les muscles du siège, auxquels il y a plusieurs replis serrés les uns contre les autres, principalement lorsqu’elles sont enflammées et endurcies. On les cognoit à la veuë et au toucher du doigt.» (A. Paré, lib. XXIV, cap. lxxxyii).
VARIÉTÉS
croyant se trouver en face d’une fissure, n’ont pas hésite à pratiquer la dilatation. Bien que l’inoculation de la fissure et la production d’une chancrelle phagédénique en aient été quelquefois la conséquence, Péan a cru pourtant pouvoir recourir à cette pratique dans un grand nombre de cas, et dit n’avoir pas eu à s’en repentir.
Après une durée qui, dans les cas ordinaires, varie de trois à quatre semaines, mais peut être de beaucoup augmentée par l’état variqueux des veines du rectum, le chancre se modifie rapidement et marche à la guérison; ses bords s’affaissent, le fond se recouvre de bourgeons charnus, les condylomes se flétrissent et disparaissent. Enfin une cicatrice se produit, commençant ordinairement par la partie externe, opaline au début, plus tard reconnaissable à une légère dépression et à une coloration plus foncée, et restant toujours souple et non rétractile.
Il n’est pas rare que le chancre simple de l’anus détermine sur la muqueuse rectale voisineun certain degré d’inflammation semanifestant par un écoulement jaune verdâtre abondant. Ce symptôme est surtout apparent lorsqu’on pratique le toucher ; vient-on à retirer le doigt, il est comme suivi par une grosse larme purulente, épaisse (Malasscz). Or, s’il faut en croire Gosselin, cet épiphénomène, qui n’est à tout prendre qu’un degré plus ou moins prononcé de redite, serait fréquemment l’origine d’un rétrécissement rectal l.
D’autre part A. Després croit pouvoir attribuer le rétrécissement aux ulcérations, puis aux cicatrices consécutives des chancres phagédéniques du rectum. Ces deux assertions ont été de la part de D. Mollière l’objet d’une réfutation complète, peut-être un peu trop absolue. Cet auteur refuse à la chancrelle le pouvoir de se compliquer d’une inflammation hypertrophiante, bien qu’il semble difficile de rapporter le condylome à un autre processus; et, pour ce qui regarde les chancres phagédéniques prolongés dans le rectum, il déclare n’en connaître aucun exemple. Enfin Mollière fait observer avec raison que les rétrécissements rectaux ne surviennent presque jamais immédiatement après le chancre. Tel
« Le rétrécissement dit syphilitique du rectum n’est point un accident constitutionnel, mais une lésion de voisinage développée au-dessus du chancre de l’anus; c’est-à-dire qu’une inflammation s’est développée autour du chancre et s’est propagée au-dessus de lui à une certaine hauteur, et que cette inflammation, suppurative dans la portion sphinctérienne, est devenue hypertrophiante à la jonction des portions sphinctériennes et ampüllaires, et exulcéreuse dans celles-ci.» (Gosselin. Recherches sur les rétrécissements syphilitiques du rectum. Arch. yen. demèd., 1851.)
DU CHANCRE SIMPLE
est aussi l’avis émis par le docteur Godebert dans une très-remarquable thèse où il reproduit les idées de son maître Demarquay. Comme on le voit, ce difficile problème est loin d’être résolu. En présence d’un tel désaccord entre les auteurs si compétents que nous venons de citer, il est donc sage d’attendre de nouveaux faits avant de se prononcer.
Chancres simples de la vulve. — Folliculaire sur les grandes lèvres, exulcéreux sur les nymphes, les caroncules, la fourchette, telles sont les formes que présentent habituellement les chancres simples de la vulve. La période de début passée, tous revêtent plus ou moins les caractères de l’ulcère. Sur les grandes lèvres ils représentent particulièrement le chancre rond, la perte de substance prenant la forme d’un godet et s’étendant surtout en profondeur. Plus près du pli inguino-crural cependant on observa des chancres fort allongés dans le sens du grand diamètre de la lèvre; on doit attribuer ce fait, lorsqu’il n’est pas dû à la réunion de plusieurs éléments situés les uns au-dessus des autres, à la pression exercée latéralement sur cet organe par la cuisse et qui force le pus à se porter soit en haut soit en bas.
L’œdème n’est point rare sur les lèvres et coïncide habituellement avec une rougeur péri-chancreuse qui dénote un degré plus ou moins considérable d’intlammation. La grande lèvre se tuméfie en masse, prend la forme d’un fuseau et peut aller jusqu’à recouvrir celle du côté opposé; sa teinte est d’un rouge violacé; elle présente en outre une grande sensibilité.
Tout autres sont les signes par lesquels se traduit l’engorgement de la petite lèvre. La consistance, la densité du tissu conjonctif qui relie ses deux faces muqueuses ne lui permettent qu’un faible degré de gonflement suivant son épaisseur; mais disposée à la manière d’un lambeau flottant, c’est de haut en bas qu’elle se développe, entre ses deux points d’attache, au clitoris et à la fourchette. Moins facile à l’hypérémie que les tissus voisins, d’un rose pâle, luisante sous l’influence de l’œdème, on la voit se déjeter en dehors, puis en dedans, si bien que l’aspect de son bord n’est pas sans analogie avec celui d’une circonvolution cérébrale.
Ainsi que nous l’avons dit déjà, le phagédénisme s’empare fréquemment des chancres simples de la vulve; l’accolement mutuel des tissus, la rétention du pus et les inoculations multiples qui peuvent en être la conséquence, le contact inévitable de l'urine et dés sécrétions utérines, tout contribue au développement des diverses complications que nous avons étudiées. Nous ferons
VARIÉTÉS
cependant une exception pour la gangrène, la disposition môme des parties rendant l’étranglement à peu près impossible.
Chancres simples «lu coi utérin. — Contrairement à 1 opinion professée autrefois par nombre de syphilographes, Cullerier, Ricord, Gibert, Boys-de-Loury, Costilhes, Gosselin, Robert, Bennet, nous savons aujourd’hui, surtout depuis la remarquable thèse de Schwartz, que les chancres du col sont fréquents. Tandis que les anciens praticiens en observaient à peine un ou deux exemples pendant une longue pratique, Fournier en a rencontré plus de 25 en six ans à l’hôpital deLourcine. Nous noterons particulièrement ici, parmi les causes prédisposantes, la grossesse (Putégnatj qui ramollit lecol et le dispose à l’ulcération, les ulcères simples ou cancéreux (Breslau), et l’abaissement de la matrice (Rollet). Bien qu’on ait cité quelques cas de contagion successive, du vagin au col, comme les chancres du vagin sont fort rares, c’est, dans l’immense majorité des cas, par contact direct que se produit l’inoculation ; c’est là une des raisons de la rareté relative de ces chancres ; le pénis en effet est essuyé par les propugnacula, et toute trace de virus en a souvent disparu lorsqu’il atteint l’utérus ; ajoutons que le col est très-efficacement protégé par le mucus visqueux qui le recouvre.
On a dit et répété que le chancre simple affectait un siège bien déterminé : autour de l’orifice, suivant les uns (Grivot-Grandcourt, Chéron), à la périphérie, suivant d’autres (Marjolin). Les statistiques de Schwartz et de Rossignol n’autorisent pas de pareilles distinctions. Sur 37 chancres simples ces auteurs en ont trouvé 20 centraux et 17 excentriques; encore faut-il remarquer que Schwartz a compté comme centraux tous ceux qui atteignent l’orifice par un de leurs points. Quant à la prétendue immunité de la lèvre inférieure, en raison, disaient les auteurs, de la grande abondance des sécrétions visqueuses qui s’écoulent sur cette lèvre, elle est également controuvée. Dans toutes ses observations, sauf quatre, Schwartz a trouvé les deux lèvres atteintes, une fois c’était la lèvre supérieure, les trois autres fois c’était la lèvre inférieure seule qui était le siège de l’ulcération.
Enfin, s’il faut en croire Courty, il ne serait pas rare que le chancre simple se cachât tout entier dans la cavité du col. Ce n’est que dans les dernières périodes du mal que quelques-uns d’entre eux arriveraient progressivement jusqu’à l’orifice inférieur et manifesteraient alors leur présence par des signes non équivoques. Ce seraient là les vrais chancres larvés de la femme, analogues à ceux de l’urèthre chez l’homme. Aucun phénomène en effet, tant
JULLtEN. 25
DU CHANCRE SIMPLE
qu’ils sont intra-cervicaux, ne les décèle, ne peut même les faire soupçonner, car ils ne causent aucune douleur, et la leucorrhée à laquelle ils donnent lieu est trop peu abondante pour appeler l’attention.
Gomme sur toutes les autres régions, contemporains ou successifs, les chancres simples du col sont souvent multiples. Sur les vingt-trois malades de Schwartz, dix avaient un seul chancre; les treize autres en présentaient deux ou trois; quatre fois ce nombre a été dépassé, et, dans un seul cas, le museau de lanche en portait six. Toutefois un fait à noter, c’est qu’il est relativement rare de voir deux chancres se réunir. La rapidité qui préside à leur évolution donne la raison de ce fait.
Le chancre simple du col utérin débute par une élévation pustuleuse et s’ulcère rapidement. Ne dépassant pas en général la
grandeur d’une pièce de cinquante centimes, il se fait remarquer par sa teinte franchement jaune, son fond inégal mais peu déprimé, quelquefois même saillant, d’aspect papuleux, ses bords, d’un rouge vif, nettement circonscrits (fig. èl), un écoulement fort peu abondant, enfin une indolence absolue.
La rapidité de la cicatrisation est remarquable; du jour au lendemain on peut constater de telles modifications, que Schwartz ne craint pas d’écrire que l’on assiste à un véritable changement à vue. L’ulcère pultacé se transforme en une papule; les bords s’affaissent, et, bien qu’elle puisse être retardée par une recrudescence partie du fond d’une glandule restée chancreuse, la réparation dans les cas simples se fait en général assez vite.
Plus que tout autre, le chancre simple utérin a de la tendance à se compliquer d’une inflammation plus ou moins accentuée. Si parfois elle se borne à produire un simple engorgement du museau de tanche, avec disposition ù. l’hémorrhagie (Silchaneck, Scanzoni), il n’est pas rare qu’elle aboutisse h la pseudo-membrane et au phagédénisme. Sous le nom de chancres diphlhéritiques , Bernutz a signalé une variété de chancrelles, qui, débutant par une ag-
Fic. 41. — Chancre simple du col utérin (d’après un moule de la collection Alfred Fournier).
VARIÉTÉS
gloméralion d’éléments herpéliformes, se caractérise à sa période d'état par une sorte de production coucnneuse d’un blanc jaunâtre ocreux, dont la surface, loin de paraître déprimée, se projette en saillies mamelonnées entre des bords rouges, élevés eux-mêmes au-dessus des parties voisines. La durée en est parfois considérable; quand la réparation va se produire la production couenneuse se partage en divers segments irréguliers assez semblables à des chancres ordinaires et qui disparaissent en peu de jours.
Dans certains cas, fort rares il est vrai, l'extension du chancre est indéfinie; le col est envahi dans une grande étendue et les tissus sont détruits avec rapidité soit en surface, soit en profondeur. On voit parfois l’ulcération pénétrer dans la cavité cervicale, ou bien se propager et pour ainsi dire se répandre en nappe sur les parties voisines du vagin (Chéron). L’évidement du col, en forme d’entonnoir, peut être la conséquence de cette complication, peu tenace au demeurant, et qui cède souvent sous la seule influence des soins de propreté (Després).
Outre celles que nous venons de signaler, diverses complications locales peuvent mettre obstacle à la cicatrisation, si rapide habituellement, de la chancrelle utérine. En première ligne il convient de mentionner la métrite interne qui est assurément la plus sérieuse. M. Després, qui l’a observée quatre fois sur quarante-trois chancres du col, la considère comme bien moins fréquente que la métrite blennorrhagique ; toujours est-il que, dans le cas qui nous occupe, l’inflammation reste strictement bornée à la matrice sans envahirses annexes. La métrite interne chronique aboutit généralement au bout de quelques mois à l'hypertrophie générale ou partielle de l’organe; douleurs localisées à l'utérus, mélrorrhagie, absence de fièvre, tels sont les signes qui la feront reconnaître.
Parmi les autres complications, une des plus fréquentes, surtout quand il y a coexistence degrossesse, consiste dans la production de fongosités. Cet état n’est autre chose qu'un gonflement œdémateux, une sorte de boursouflement des tissus superficiels; sa persistance le rend seul redoutable, car les phénomènes qu’il provoque (pertes blanches, dysménorrhée, troubles divers dans l’accomplissement des fonctions génésiques) sont en général de fort peu d’intensité.
L'état granuleux, c’est-à-dire le développement exagéré des papilles en l’absence de toute réparation épithéliale (Deville), qui seconde si puissamment la contagion, intervient-il pour en prolonger les elfets? 11 est permis d’en douter, à moins que, ayant per-
DU CIIANCKE SIMPLE.
sisté au voisinage du chancre, il n’envahisse sa surface, quand vient l’heure de la réparation.
Il n’en est pas de môme des végétations , petites saillies liées à l'hypertrophie des papilles et de la couche superficielle. Toutefois, suscitées par l’irritation locale après l’achèvement de la cicatrisation, elles constituent bien plutôt une suite qu’une complication du chancre simple. Au reste, celte petite tumeur est d’une si extrême bénignité, que la plupart du temps les malades chez lesquels elle se développe ne se doutent même pas qu’elles sont atteintes de quelque lésion utérine. Nous y reviendrons ultérieurement (voy. chap. des végétations).
Signalons en terminant une conséquence possible éloignée du chancre, l’atrésie du col. L’abus du nitrate d’argent n’est pas toujours étranger à la production de ce rétrécissement cicatriciel.
g 5. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.
Nous connaissons déjà les phénomènes objectifs du chancre simple; l’examen microscopique de cette lésion va nous faire connaître les actes morbides qui président à son évolution. Cette question n’a point suscité jusqu’à présent de bien nombreux travaux; aussi nous serait-il difficile de la traiter ici d’une manière complète. Toutefois nous ne saurions passer sous silence les importants développements que lui a consacrés Kaposi (de Vienne).
Dans un chapitre précédent, nous avons été amené à conclure que le chancre simple peut être assimilé à un ecthyma, ecthyma spécial, à physionomie assez tranchée pour défier la confusion. La présente étude est bien l'aile pour montrer combien la diversité des formes cliniques contraste avec l’uniformité et la simplicité des phénomènes histologiques. Au début du moins, nous ne trouvons, en effet, dans le chancre simple que les modifications intimes qui caractérisent toute pustule ecchymateuse. Le virus a été déposé au sein du tégument; le trouble local qui en est la conséquence détermine immédiatement une irritation, qui aboutit à une exsudation sous-épithéliale et à un développement considérable de jeunes éléments au sein du derme. Les cellules nées de cette prolifération irritative se portent vers la surface, et sont excrétées à l’état de cellules embryonnaires ou purulentes, avant d’être transformées en cellules épithéliales. Le sommet de la papille étant le lieu de leur accumulation se perfore, et le corps papillaire ne tarde pas à subir la dissolution de sa substance propre, pendant
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Fie. 4:2. — Coupe d’un chancre simple. Hartnack, oc. 3; obj. 4 '.
presque entièrement formé par de jeunes cellules égales dans tous les points, très-serrées les unes contre les autres. Cette infiltration s’arrête nettement à la partie inférieure dans le chorion (fg), eL se poursuit à la périphérie sous les papilles encore intactes du bord,
1 ab, pourtour du chancre tuméfié ; — ccl, base du chancre; — bc, épiderme ; — c, bord décollé; — cil, fg, zône infiltrée de cellules, traversée par de nombreux vaisseaux sanguins dilatés ; — fg, hi, tissu sous-jacent à la base du chancre, larges mailles œdémateuses exemptes d’infiltration cellulaire; — e, papilles élargies infiltrées de cellules; — k, continuation du tissu infiltré de cellules au-dessous des papilles intactes du bord du chancre (d’après KaposO.
que, décollé par les produits qui s’entassent à sa face profonde, l’épiderme se soulève, se tend et forme extérieurement la puslule.
A une période plus avancée, voici ce que nous révèle l’examen d’une coupe pratiquée perpendiculairement à la surface du chancre (üg. U2). A la place des papilles se voit un tissu
DU CHANCRE SIMPLE
beaucoup en dehors des limites de l’ulcération. Le tissu sousjacent à la base du chancre formé de mailles conjonctives assez larges, pourvues çà et là de quelques cellules à gros noyaux Irèscolorés par le carmin , présente tous les caractères d’un tissu d’inflammation.
Les bords du chancre sont gonflés {abc). Nous y trouvons un groupe de papilles très-augmentées de volume et infiltrées d’une très-grande quantité de jeunes cellules. La couche malpighienne qui les surmonte présente une augmentation de volume correspondante ; cette couche est découpée en forme de biseau sur les bords, de façon à surplomber la surface de l’ulcération.
Enfin le chorior» et les papilles sont parcourus par de nombreux vaisseaux très-dilatés ; la plupart sont pleins de globules rouges; mais un bon nombre pourraient bien être des lymphatiques.
L’épaississement de leurs parois est remarquable. Il est surtout formé par l’hypertrophie de l’adventice dont les fibrilles se dissocient sous l’influence de l’infiltralion cellulaire.
Si l’on scrute ces tissus à l’aide d’un plus fort grossissement, on voit que la partie infiltrée de cellules consiste en un réseau à mailles plus ou moins serrées, formé par des cloisons larges à contour pâle et délicat. Ce réseau renferme des cellules, les unes volumineuses, semblables à des corpuscules lymphatiques, les autres de plus petit volume. Elles sont pourvues d’un noyau, et se trouvent uniformément distribuées dans toute l’étendue des tissus malades. Celles qui occupent la surface libre de l’ulcération sont notablement dégénérées; petites, irrégulières, elles sont envahies par de nombreuses granulations qui cachent plus ou moins complètement le noyau; on trouve aussi dans le substratum qui les entoure de nombreux noyaux libres ainsi que des granulations.
Comme on le voit, ainsi que la clinique nous l’avait appris, la destruction se passe à la surface et se prépare au sein des parties sous-jacentes dans une étendue fort restreinte, si on la compare à celle des tissus infiltrés. Toutefois, il importe de le faire remarquer, l’anatomie pathologique ne nous révèle aucun élément qui nous rende compte de la spécificité du mal ; elle nous fait assister à l’évolution du processus, mais sa palhogénie ne reste pas moins obscure sous le microscope qu’en présence du malade.
Sur ce qui se passe dans les cas d’inflammation, de gangrène, de phagédénisme, je ne m’étendrai point ici, après les détails que j’ai dû donner précédemment comme complément indispensable de toute description clinique. La rapidité de l’infiltration, son abondance qui, dans certains cas, peut aller jusqu’à déterminer
DIAGNOSTIC
l’ischémie des tissus eu étouffant les vaisseaux, sont, ainsi que nous l’avons déjà dit, les seuls phénomènes anatomiques qui régissent la marche de la lésion.
Pour nous résumer, nous dirons donc que le chancre simple est anatomiquement lié à l’irritation, à la prolifération et à l’infiltration de la peau par des éléments cellulaires, que la rapidité du processus arrête dans leur développement. A peine formés, ils subissent en effet la régression granulo-graisseuse et constituent ces détritus pultacés incessamment renouvelés qui recouvrent la surface du chancre.
La destruction, la dissolution des tissus est la conséquence de ce processus. C’est aux dépens de tous les éléments qui contribuent à former la peau, aux dépens aussi du tissu cellulo-adipeux qui la double que se propage l’ulcération. C’est là un point capital, et que nous tenons à bien établir, car il nous aidera surtout à distinguer le chancre simple du chancre syphilitique; il nous explique aussi pourquoi toute chancrelle étendue est fatalement suivie d’une perte de substance cicatricielle.
g 6. — DIAGNOSTIC.
L’étude clinique que nous venons de faire du chancre simple serait incomplète, si nous n’insistions pas sur certains caractères propres à le faire distinguer des lésions qui le simulent. Nombreuses sont ces dernières, ce qui ne surprendra pas, si l’on songe à son étonnante diversité d’allure. Nous allons les passer successivement en revue.
Plaie simple , ecthyma simplex . — On s’étonnera sans doute de nous voir comprendre ces lésions dans cette énumération, la possibilité d’une confusion paraissant au premier abord assez peu démontrée. Tel n’est point notre avis; théoriquement, tout au moins, il importe que cette question soit traitée ici. Après avoir déduit de son étiologie le fait si important de la spécificité de la chancrelle, il est nécessaire que nous en poursuivions cliniquement la démonstration. Étant donnée une solution de continuité cutanée ou muqueuse, examinons donc quels sont ceux de ses caractères qui nous permettront d’asseoir notre diagnostic.
Au dire des auteurs les plus autorisés, il n’est qu’un signe qui puisse être considéré comme absolument démonstratif, ce signe est fourni par l’inoculation. Toute ulcération qui , inoculée au malade même , reproduit une ulcération semblable à celle dont elle dérive , est un chancre simple. C’est sur cette loi pathologique
DU CHANCRE SIMPLE
que, depuis les travaux de fiicord, depuis surtout les judicieuses remarques de Clerc, sont basés les plus solides arguments en faveur de l’autonomie chancreuse. Ces arguments sont-ils sans réplique? Tel est le point de vue qu’il nous faut envisager ici; mais, dans ce but, il est bon que nous reprenions d'une façon générale la question des inoculations expérimentales, déjà traitée au début de la symptomatologie.
Nous ne nous arrêterons pas à justifier la pratique de l’inoculation contre les attaques des moralistes. Il est hors de doute qu’elle constitue fatalement une aggravation, si légère qu’elle soit, du mal dont souffre le sujet inoculé, et que, dans quelques cas extrêmement rares, elle a pu être suivie d’accidents graves. Il n’est pas moins certain que, en cas de doute, le malade y trouve son compte, car on peut administrer le traitement plus tôt et à coup sûr. Telles sont les données du problème, que chacun résoudra suivant sa conscience. Peut-être serait-il juste de se montrer peu sévère contre l’inoculation de recherche, et de s’interdire plus rigoureusement les inoculations de démonstration. Dans tous les cas, nous le répétons encore ici, on devra se faire une règle absolue de choisir la région sus-ombilicale de l’abdomen, où, sans être moins démonstratifs, les phénomènes qui dénotent la spécificité présentent infiniment moins d’importance que dans toute autre région. 11 peut arriver que le point où a été pratiquée cette petite opération soit, dès le lendemain même, le siège d’une rougeur avec soulèvement de la peau et production purulente à son sommet; cependant au troisième ou quatrième jour de son développement, on voit s'affaisser la pustule et disparaître tous les symptômes auxquels elle avait donné lieu. Vient-on à scruter avec attention l’état de sa base et de ses bords, il est facile de s’apercevoir que la perle de substance, le décollement périphérique, ces deux caractères inséparables de la chancrelle, font ici complètement défaut; enfin pas d’ulcération progressive, pas d’extension, tels sont les signes négatifs qui permettront toujours de discerner le véritable sens de l’inoculation. On a donné à cette explosion inflammatoire éphémère qui trahit la grande susceptibilité de la peau, et qui se produit particulièrement chez les sujets lymphatiques à tégument délicat, le nom de fausse pustule. Cette distinction entre la fausse pustule et la véritable chancrelle d’inoculation n’a pas toujours été faite par les auteurs; de là des divergences d’interprétation, et, disons-le, des erreurs nombreuses qui enlèvent à des travaux, d’ailleurs considérables, une grande partie de leur valeur.
DIAGNOSTIC
Beaucoup d’objections ont été formulées contre l’assertion rapportée plus haut, que toute ulcération auto-inoculable est un chancre simple. Si séduisante que soit, à beaucoup d’égards, cette opinion brutale et exclusive, tout pathologiste, plus jaloux de connaître la vérité que de servir les intérêts d’une théorie, est forcé de reconnaître qu’elle ne saurait tenir contre l’évidence de certains faits qu’il nous faut exposer. C’est surtout aux travaux qu’ont produits dans ces derniers temps les syph Biographes italiens que nous allons les emprunter.
Dès 1853, le docteur E. Vidal, aujourd’hui médecin de l’hôpital Saint-Louis, avait reconnu l’inoculabilité de l’ecthyma simple L
En 1868, le docteur Amilcare Ricordi, chirurgien de l’Hôpital majeur de Milan, publiait des résultats identiques. Le même auteur a prouvé que le pus provenant de l’éruption stibiée ou d’une plaie quelconque, irritée avec la poudre de cantharides, jouissait de propriétés analogues. Je n’insiste pas sur ces deux derniers faits, dont l’importance me semble singulièrement diminuée par l’intervention de l’agent thérapeutique irritant. Mais il a été plus loin encore, et ici je vais citer textuellement son observation. « Un malade était atteint d’uréthrite et de phlegmon périuréthral. Ün fit une application de sangsues et une médication émolliente. Le phlegmon vint à suppuration et fut ouvert, l’abcès ne communiquait pas avec l’urèthre; les plaies des sangsues suppurèrent.
' Voici les conclusions du travail de M. Vidal :
1° Les pustules de l'ecthyma de la fièvre typhoïde, et celles de l’ccthyma simplex, sont auto-inoculables.
2" La pustule d’inoculation suit, dans les phases de son développement, une marche identique à celle de la pustule spontanée.
Le premier jour, quelques heures après l’inoculation, on voit à la place de la piqûre un point rouge, déjà un peu induré, et qui est ordinairement le siège d’un prurit assez vif.
Le second jour, la rougeur s'étend sur un diamètre d’environ 1 centimètre; un noyau dur se forme et fait saillie au-dessus du niveau de la peau.
Le troisième jour, la rougeur est plus étendue, Te noyau d’induration inflammatoire s’acumine et forme la base d’une petite vésicule contenant un peu de sérosité trouble.
Le quatrième jour, la pustule d’ecthyma est parfaitement caractérisée, adulte, et fournit un pus inoculable.
Elle se dessèche du neuvième au dixième jour, et les croûtes tombent du seizième au vingtième.
3° Le liquide pris sur ces pustules de seconde génération est aussi autoinoculable.
4° Son activité va diminuant dans les inoculations successives : son pouvoir reproducteur cesse à la troisième ou quatrième génération ( Annales de dermatologie et de syphiliographie, t. IV, p. 350, 1872).
DU CHANCRE SIMULE
Le 6 novembre 1867, on inocula sur la cuisse droite en deux points le pus recueilli sur ces piqûres; le 8, deux papules rougeâtres se montrèrent, avec une base infiltrée et douloureuse, et surmontées d’une vésico-pustule. Le 9, les pustules étaient notablement augmentées. Du pus fut recueilli sur ces éléments et porté en deux points sur le bras droit. Le 11, la cuisse portait deux ulcérations à bords taillés à pic, irrégulières et décollées, à fonds grisâtre et très-douloureuses. Les pustules du bras présentaient les mêmes phénomènes, toutefois elles étaient un peu plus petites. Toutes arrivèrent à l’ulcération, à une ulcération stationnaire, et ne guérirent que sous l’influence des cautérisations, celles de la cuisse au bout de trente-cinq jours, celles du bras au bout de vingt-cinq. » Pareille expérience a été plusieurs fois renouvelée, et toujours avec le même succès. Aussi ne croyons-nous pas qu’on en puisse contester la valeur, surtout venant d’un syphiliographe aussi justement renommé que M. Ricordi. Au reste, ce ne sont point là des faits exceptionnels. A l’étranger, où ils ont été étudiés avec passion, le zèle des Tanturri, Turati, Rocclie, les a multipliés et variés presque à l’infini ; l’ulcère chronique vulgaire, l’herpès (Dreyfus), le lupus, n’ont pas donné de résultats moins positifs que l’ecthyma. Quelle conclusion en tirer sinon qu’un grand nombre d’ulcérations, de causes diverses, indépendantes de toute sécrétion chancrelleuse, peuvent se développer et fournir un pus inoculable, c’est-à-dire susceptible de reproduire, quand il estporté au contact du derme, une perte de substance semblable à celle qui lui a donné naissance. Ces déductions, nous le craignons, ne seront acceptées qu’avec défiance; on ne manquera pas de nous opposer les milliers d’inoculations restées sans succès en de semblables cas. Que l’on veuille bien considérer cependant la réserve avec laquelle nous les formulons; nousrapportons des résultats positifs, mais nous nous gardons bien de les généraliser, moins encore de contester les faits qui leur sont contraires. Des études ultérieures dégageront sans doute l’inconnue qui les obscurcit encore. Ce. que nous avons tenu à établir, c’est que si, dans l’immense majorité des cas, la loi qui confère à la chancrelle le privilège de l’autoinoculabilité peut être tenue pour vraie, elle est absolument controuvée lorsqu’il s’agit de la prendre pour fondement d’une théorie.
Trouverons-nous dans les autres symptômes de la chancrelle le critérium de son origine spécifique? Malheureusement non; la tendance destructive appartient à bon nombre d’autres ulcérations, et le chancre simple, aux périodes d’état et de déclin, en est
DIAGNOSTIC
absolument dépourvu. Il en est de même de la contagiosité et de tous les autres signes physiques de la chancrelle. Pris individuellement, chacun d’eux peut se rencontrer plus ou moins dans le cours d’autres affections. On ne saurait pourtant nier que l’ensemble ne constitue unesyndrôme pathognomonique: origine contagieuse, dont témoignent les petites ulcérations de voisinage, perte de substance progressive, inoculabilité du pus, possibilité d’enrayer tous ces phénomènes en détruisant leur spécificité par les agents chimiques, et, ajoutons-le en anticipant sur des développements ultérieurs, monoadénite aiguë, abcès ganglionnaire à pus inoculable, etc... les traits généraux de ce tableau symptomatique, suffisent pour les besoins de la clinique. Nous insistons particulièrement sur les modifications dont est suivie une cautérisation radicale; certes, un tel moyen se montre toujours d’une grande efficacité dans le traitement des plaies languissantes; il s’en faut cependant que nous assistions alors à un changement à vue aussi complet que celui qui se produit dans le cas qui nous occupe; il est impossible que l’on ne soit pas frappé par l’aspect que revêt alors cette plaie simple, à tendance réparatrice, prenant la place d’un ulcère indéfiniment extensif et susceptible de phagédénisme.
Herpès génital, Chancre syphilitique , Syphilicles ulcéreuses , Gommes ulcérées. (Voyez les chapitres où il sera queslion de ces lésions.)
Esthiomène, lupus génital. — Nous avons eu déjà l’occasion d'insister sur la localisation génitale de la scrofule chez la femme ; certaines ulcérations de longue durée, considérées jusqu’ici par quelques auteurs comme des chancrelles passées à l’état chronique, ont été rattachées par nous à cette variété de scrofulide qui a reçu le nom d’eslhiomène (de ê<t0£ccv, manger). Ici nous nous trouvons en présence d’une lésion essentiellement chronique; la lenteur et 1 indolence sont les caractères habituels de cette affection. Semblable au chancre serpigineux, le lupus émiette les tissus et les use molécule à molécule; de là des décollements, des perforations, des pertes d’organes; siégeant de préférence au voisinage du méat, il détruit le tubercule antérieur du vagin, gagne l’urèthre, s’étend même jusqu’au ligament sous-pubien. La vessie et le rectum sont parfois isolés au milieu d’un vaste cloaque. Or, tels ne sont point en général les ravages du chancre mou. Au reste, un signe capital sera tiré de 1 inoculation. Si le lupus, ainsi que l’ont prouvé les expériences de fanturri, fournit quelquefois, rarement, un pus auto-inoculable, ce caractère devra se rencontrer fatalement dans le
chancre simple. Toute inoculation négative éliminera donc d’emblée la chancrelle ; en cas d’inoculation positive, dans l’immense majorité des cas, c’est au contraire à cette dernière que nous aurons affaire.
Ce serait une erreur de ne songer au lupus génital qu’en face des ulcérations ano-vulvaifes; l’homme peut en effet en être atteint. Rien de plus rare, à la vérité, que cette occurrence, mais rien de mieux constaté. Nous tenons de M. A. Fournier un cas des plus intéressants, dont le diagnostic paraît devoir se rapporter à cette affection l.
Blennorrhagie. — Quand il siège dans le canal de l’urèthre, et en outre chez la femme sur le col ou tel autre point de l’utérus, le chancre simple, grâce à l’écoulement purulent qu’il détermine, peut en imposer pour une blennorrhagie. On évitera cette erreur en recherchant le long du canal la tuméfaction noueuse qui dénote la présence d’un ulcère. Si l’on croyait devoir recourir à l’inoculation, seul critérium possible, afin de rendre l’expérience plus concluante, on aurait soin de recueillir le pus aussi peu dilué que possible, le matin par exemple avant la première miction.
On diagnostiquera de même les chancres du col utérin par l’inoculation. On se rappellera que ces derniers présentent le plus souvent l’aspect papulo-œdémateux ; enfin, on recherchera sur les organes génitaux externes la trace des inoculations accidentelles, qui feront rarement défaut, C’est là un signe presque pathognomonique, un des premiers dont il faille s’enquérir; car nous
1 Le 17 octobre 1873, M. X...' se présente dans le cabinet de M. A. Fournier. Depuis cinq semaines, il porte à la partie inférieure du méat une ulcération profonde, excavée, avec base dure et lymphangite périphérique ; deux ganglions engorgés dans Faine. Cette lésion présentait tous les caractères objectifs d'un chancre syphilitique phagédénique. Aucun traitement général n’est institué , et presque spontanément l’ulcération se répare.
Le 10 novembre, la cicatrisation est achevée. On peut alors constater que le bout de la verge est dur comme du bois : aucun accident syphilitique n’a paru. Feu après survient un écoulement de l’urèthre. Le 6 janvier 1874-, X... revient portant sur le gland trois petites ulcérations chancriformes, creusées à l'évidoir, susceptibles d’en imposer pour de l’herpès très-ulcéreux ou des pustules d'inoculation chancreuse à leur début. Le progrès de ces ulcérations fut rapide : l’une d’elles, très-rapprochée du méat à gauche, prit l’aspect phagédénique et s’étendit trèsrapidement, tandis qu’à la périphérie surgissaient trois ou quatre petits points blancs, véritables pustulcttes microscopiques. Traitement par l’iodoforme.
Avec des alternatives d’amélioration et de progrès, ces ulcérations prolongèrent leur durée pendant plusieurs mois. Ce ne fut que le 28 juillet que la guérison fut complète, à l’épreuve du coït. Le gland était alors le siège de plusieurs cicatrices à fond dur et déprimé.
DIAGNOSTIC
n’attachons pas grande valeur à la qualité de l’écoulement, qui généralement se montre plutôt sanieux que purulent.
En ce qui concerne le col utérin, il est encore un certain nombre de lésions qu’il faut avoir présentes à l’esprit lorsqu’on se trouve en présence d’une ulcération qui peut être un chancre mou ; je ne ferai que citer le pemphigus (Joulin) constitué par une vésicule large, unique, toujours transparente, qui s’affaisse et disparaît au bout de quatre ou cinq jours sans laisser de traces ; l 'eczéma (Courty), érosion très-superficielle à bords diffus; 1 ’oené ou folliculite, qui débute par des élevures rouges, et, dans une période plus avancée, peut, bien que rarement, déterminer des ulcérations très-limitées; enfin, les ulcérations tuberculeuses, affection extrêmement rare, peu connue encore, dépourvue de tout symptôme d’intlammation.
La gangrène accroît toujours la difiiculté du diagnostic. Le chancre syphilitique, en subissant cette complication, ce qui n’arrive du reste que très-exceptionnellement, perd son caractère particulier, l’induration, de même que la chancrclle perd sa virulence; on pourrait donc, à la rigueur, hésiter entre ces deux variétés d’ulcères, sans compter l’ulcération gangréneuse simple, qui, surtout dans le cas de phimosis, n’est point très-rare (Mauriac). Les anamnestiques, en renseignant sur la possibilité d’une infection, la durée de l’incubation, et, dans certains cas, l’existence d’une syphilis antérieure; l’état des ganglions et le degré plus ou moins considérable d’inflammation qui a précédé la gangrène, ne suffiront pas toujours à dissiper les incertitudes. Mais, si la suite de la maladie permet toujours de reconnaître a posteriori la nature syphilitique d’une ulcération, nous ne voyons guère d’autre signe que l’adénite pour distinguer la chancrelle gangréneuse de la gangrène spontanée ; la grande fréquence de la première, comparée à la rareté relative de la seconde, devra pourtant, en cas de doute, diriger le jugement du praticien du côté de l'affection spécifique.
En ce qui concerne la médecine légale, la présence d’une chancrelle implique incontestablement, dans l’immense majorité des cas, qu’il y a eu contagion. Il est donc inutile d’insister sur la gravité que peut ajouter aux charges de l’accusation la coïncidence d’un chancre chez l’inculpé et sa victime présumée, surtout quand la situation respective des ulcères vient éclairer le mécanisme de leur filiation. Mais plus décisifs sont ces arguments, plus il faut apporter de soin et de réserve à les formuler. L’expert n’oubliera pas en effet que bon nombre de lésions non vénériennes
DU CHANCRE SIMPLE
peuvent lui en imposer. La logique veut qu'il ne se laisse point même convaincre à la légère en face d’une inoculation positive, car ce critérium, hier encore considéré comme inébranlable, ne doit plus être compté aujourd’hui, du moins croyons-nous l’avoir démontré, que comme un signe de probabilité.
§ 7. — PRONOSTIC
Je serai bref sur la question du pronostic , en grande partie contenue déjà dans les lignes précédentes, et qui trouvera d’ailleurs son complément dans le chapitre où nous nous occuperons de l’herpès. On sait, en effet, que les poussées d’herpès, regardées par M. Diday comme le produit de graines chancrelleuses déposées dans les tissus lors du coït, et momentanément étouffées par la végétation de quelques-unes d’entre elles, doivent être comptées comme une des suites les plus fréquentes du chancre simple. (Voyez le chapitre de I’Herpés.)
Le chancre simple, a dit Rollet, est la moins grave des maladies vénériennes. La durée est en général bien moindre que celle de la blennorrhagie. Cesse-t-il, l’économie n’a pas, comme après l’ulcère infectant, d’accidents généraux à redouter; les poussées herpétiques sont le seul retentissement, éphémère du reste et absolument local, de la maladie. En tant qu’affection spécifique, il est donc juste de dire que la cicatrisation du chancre en marque le terme définitif. Les complications que nous avons étudiées, celles qu’il nous reste à faire connaître, assombrissent, il est vrai, le pronostic, mais surtout au point de vue de la durée. En somme, si les victimes de la syphilis sont nombreuses, si les morts causées par la blennorrhagie sont relativement fréquentes, il faudrait remonter assez loin dans l’histoire du chancre mou non compliqué pour y trouver consignés des faits aussi malheureux1.
Le chancre simple, avons-nous dit, ne donne jamais lieu à aucune infection constitutionnelle ; c’est là un dogme absolument audessusdetoute discussion. Mais son diagnostic n’est pas tellement sûr qu’il ne puisse donner prise à quelques incertitudes : telle ulcération de petit volume, de courte durée, à base molle, à sécrétion abondante, présentant, en un mot, tous les signes que l’on
1 La réserve que nous faisons ici en ce qui concerne les complications a particulièrement trait au bubon, qui, depuis les travaux de Clerc (bubon compliqué de péritonite) et du docteur Eras.mo De Paoli (bubon hémorrhagique), doit être considéré comme pouvant offrir dans certaines conditions, rares d'ailleurs, une réelle gravité.
TRAITEMENT
reconnaît habituellement à la chancrelle, se transforme, après une durée variable, s’indure, et finalement est suivie d’éruptions syphilitiques (chancre mixte à contagions contemporaines). Dans d'autres cas, le chancre infectant, reconnaissable au début, a perdu ses caractères, se creuse, suppure, s’étend, et si le médecin l’examine alors pour la première fois, en impose invariablement pour une chancrelle (chancre mixte à contagions successives). Entre la chancrelle et le syphilôme, il ne serait donc pas toujours prudent de se prononcer. Le problème dont la solution ne doit être attendue que des suites acquiert une importance considérable lorsque la personne malade est sur le point de se marier. Quelle doit être clans ce cas la conduite du praticien? Evidemment, lorsqu’il y a doute (et nous croyons qu’à moins d’une expérience consommée, il faut douter souvent), le médecin ne doit autoriser le mariage que lorsqu’il s’est écoulé un temps suffisant pour que la première poussée syphilitique ait pu se produire. Pour M. Langlebert, qui a trèscoinplélement étudié celte question dans son livre sur la Syphilis dans ses rapports avec le mai'iage, six mois sont nécessaires ; encore conseille-t-il, pour plus de sûreté, de ne les compter qu’à partir du moment où le chancre est complètement cicatrisé. Cette évaluation devrait, ce nous semble, varier suivant certaines circonstances faciles à déterminer. Interrogé au début ou pendant la durée de l’ulcération, le médecin, qui doit mettre son verdict à couvert contre l’éventualité des complications (bubons, phagédénisme), n’est point trop sévère en fixant approximativement le délai de six mois; mais une fois l’accident local terminé, quand la temporisation n’a d’autre but que d’attendre une poussée dont l’incubation dépasse bien rarement à5 jours, ne serait-ce pas faire preuve d’une prudence exagérée que de s’en tenir à la môme évaluation?
g 8. — TRAITEMENT.
La prophylaxie delà chancrelle est basée sur l’emploi de certaines pratiques d’une réelle efficacité. Nous ne pouvons que répéter ici, en l’accentuant, ce que nous avons dit ailleurs du condom. En mettant à couvert les parties qui sont habituellement le siège d’ulcérations, cette enveloppe ferme les portes qui pourraient donner accès au pus et rend toute contagion impossible; c’est là un résultat incontestable. On peut donc le dire avec raison, le condom est par excellence le préservatif anti-chancreux. Ce n’est point à dire que les autres moyens signalés précédemment (pages à 9 et 50) soient à négliger; tous peuvent être employés avec
DU CHANCRE SIMPLE
avantage. Parmi ces derniers, nous recommanderons surtout les lotions exactement faites avec l’eau vinaigrée. L’acide pénètre dans les érosions et dénonce leur présence parle sentiment de cuisson qu’il y détermine ; on pourrait encore recourir à un lavage savonneux pour emporter ou neutraliser sur place le corpus conlagiosum.
Nous dirons peu de choses de l 'hygiène. Localement, les soins qu’elle exige font partie du traitement que nous allons exposer. Chez l’homme, on recourra avec avantage pour fixer les pansements au caleçon de bain. Chez la femme, un tampon de coton maintenu entre les cuisses par un bandage en forme de T rendra le môme service. Pour s’opposer dans la mesure du possible aux inoculations secondaires, on examinera soigneusement les parties environnantes, et, s’il s’y rencontre quelque érosion, on l’isolera au moyen du collodion.
L’hygiène générale a trop de rapports avec l’évolution des processus locaux, pour qu’on ne lui attribue pas une grande importance. Tout excès doit être proscrit. Le malade sera surtout prévenu des dangers de l’alcoolisme et du coït. Dans la plupart des cas, s’il se trouve habituellement dans de bonnes conditions, il pourra ne rien modifier dans son genre de vie. Toutefois on n’oubliera pas que le changement d’air, le séjour à la campagne, ont souvent suffi pour amener la guérison de chancres rebelles.
De la médication caustique. — Tout malade atteint de chancres simples se trouve, pendant l’entière durée de cet accident, exposé à un certain nombre de complications (lympliite, bubon, inocula-’ tions successives, phagédénisme, gangrène), dont la seule prophylaxie consiste dans la suppression de la lésion chancreuse. Or il n’est pas de moyen plus rapide d’arriver à ce résultat que la cautérisation, grâce à laquelle l’ulcère spécifique est transformé en plaie simple. Telle est l’origine, telle est la raison d’être de la méthode abortive ou ectrotique (de èx, et r pwttv, attaquer).
Tous les caustiques peuvent être employés dans ce but avec plus ou moins d’avantages. À Lyon, où cette manière de faire a pris naissance, employée pour la première fois par Diday, vers 1850, le caustique de Canquoin (pâte au chlorure de zinc ) est préféré par beaucoup de praticiens. Une petite rondelle de cette pâte est découpée de façon à être introduite â frottement dans la perle de substance déterminée par l’ulcère. Au bout de 3 ou l\ heures, la surface suppurante a été transformée en une eschare sèche, qui laisse après sa séparation une plaie prompte à se cicatriser.
Au canqnoin j’ai substitué avec avantage le nitrate de zinc pétr i avec de la farine (Latour), de façon à constituer une pâte semblable à de la mie de pain. La consistance de cette préparation, les facilités qu’elle offre pour sa conservation, enfin l’avantage qu’elle présente de ne pas fuser nous semblent devoir la faire préférer au chlorure de zinc dont elle reproduit exactement l’action. N’oublions pas d’ajouler que ces deux caustiques ont la précieuse propriété de respecter l’épiderme.
Ricord a beaucoup vanté le caustique sulfo- carbonique , mélange de charbon de bois pulvérisé et d’acide sulfurique jusqu’à consistance de pâte molle. Cette substance est d’une application fort douloureuse. Elle se dessèche et donne lieu à une croûte noirâtre, adhérente qui ne se détache qu’au bout de huit à dix jours.
La pâte de Vienne (mélange de potasse caustique et de chaux vive) est certainement inférieure aux agents précédents; son eschare est diflluente, molle, et ne se détache que fort lentement. Enfin son action n’est point limitée par la présence de l’épithélium et peut déterminer des perles de substances assez étendues.
Pour Jaquemet (de Montpellier), rien ne vaut V acide nitrique mono-hydraté. Son action excilc une douleur vive mais très-fugitive; au bout de quelques secondes elle a disparu. La puissance de destruction de cet acide est toujours suffisante pour dépasser le rayonnement du mal, sans produire d’inutiles désordres au milieu des tissus. Ce moyen est surtout d’une grande commodité pratique. Il suffit en effet d’un pinceau de charpie imprégné de ce liquide et maintenu cinq ou six secondes sur chacun des points de l’ulcère, en insistant plus particulièrement sur les bords et les sinus anfractueux, pour tuer toute spécificité. La mortification bornée à la couche superficielle se traduit par une eschare jaune, sèche, fort mince.
Enfin le cautère actuel a donné également d’excellents résultats. Rollet en a préconisé particulièrement l’emploi dans les cas de chancre phagédénique. Promener le fer rouge sur la surface entière de l’ulcération, rechercher et détruire le pus virulent jusque dans les diverticules où il stagne, suivre avec soin les bords sinueux, prendre à revers la peau décollée, et, suivant la profondeur des lésions, maintenir plus ou moins longtemps le puissant modificateur au contact des tissus; telle est la pratique que nous avons vu suivre à l’Antiquaille, et, c'est justice de l’avouer, avec le plus grand succès. Malheureusement un tel moyen est généralement fort mal reçu des malades. Les douleurs extrêmement vives qu’il détermine au moment de son application
JULL1EN. 26
DU CHANCRE SIMPLE
exigent l’anesthésie pour peu que l’ulcère soit étendu; enfin, quoique nous sachions combien la simplicité du résultat définitif est parfois peu en rapport avec les ravages apparents du cautère, l’eschare est incontestablement plus épaisse qu’après l’emploi de l’acide nitrique, par exemple. Que la guérison soit assurée, nous ne le contestons pas; mais ne pourrait-on l’obtenir à moins de frais?
Nous connaissons les principaux procédés que la méthode abortive peut mettre en œuvre; examinons maintenant dans quelles conditions il y aura avantage à y recourir.
L’étude clinique que nous avons faite du chancre mou nous a montré qu’après une période de progrès plus ou moins longue, à moins de complications, il tend spontanément à la guérison. La cautérisation n’est donc indiquée que lorsque la lésion est récente. En effet, dans les cas les plus heureux le détachement de l’eschare n’exigeant pas moins d’un septénaire, et, la cicatrisation se faisant attendre autant et souvent plus, on risquerait, en cautérisant des chancrelles adultes, de prolonger singulièrement la durée de la maladie. Concluons donc en premier lieu que la médication ectrotique n’est rationnellement applicable qu’au début de la eliancrelle, ou bien lorsque, stationnaire à l’une de ses périodes, elle ne manifeste aucune tendance à la réparation. Les chancres d’inoculation expérimentale, dont le développement s’accomplit sous nos yeux, sont éminemment justiciables de cette thérapeutique.
Quand plusieurs chancrelles existent sur les organes génitaux, il faut n’en détruire aucune ou les détruire toutes. La réinoculation des plaies laissées à nu par l’eschare serait en effet l’inévitable et très-fâcheuse conséquence de leur voisinage avec des ulcères spécifiques. Que si l’on croyait devoir tenter l’opération dans ce cas pour l’un des chancres, on ne manquerait pas de recourir au collodion ou au diachylon pour se mettre autant que possible à l’abri d’un tel accident. Notre deuxième précepte sera donc basé sur la contre-indication de la méthode abortive dans les cas de chancrelle multiple. Doiventêtre assimilées aux chancrelles multiples: celles qui siègent dans le voisinage d’une cavité dont les parois sont toujours plus ou moins suspectes : chancrelles du limbe préputial avec phimosis, de l’anus, du col utérin, etc.
De plus, il est bien évident que si le sujeL était déjà atteint des complications, telles que lymphite, bubon, que la cautérisation a pour but de prévenir, il ne resterait qu’à s’abstenir. Il en serait de meme si la lésion avait pour siège un organe sur lequel il y aurait danger à provoquer une perte de substance, l’urèthre par exemple.
TRAITEMENT
Enfin il ne faut pas oublier les rapporls qui unissent l’herpès au chancre simple. Les observations de Diday ont prouvé que la cautérisation hâtive de l’ulcère chancrelleux expose au développement de cette éruption. Chez les sujets dartreux, naturellement prédisposés,la méthode ectrotique ne saurait donc être mise en question.
Si nous passons aux indications, nous avouons que, hors le cas de phagédénisme, cas dans lequel la cautérisation n’est plus une méthode de choix, mais de nécessité, nous n’en voyons de bien nette que dans l’examen des conditions de la transmissibilité chancreusc. Nous cautériserons en effet toutes les fois que la position sociale de la personne atteinte, ses habitudes connues et la liberté dont elle jouit constitueront un danger pour la santé publique. En transformant dans ce cas un ulcère spécifique en une plaie simple, nous agrandissons peut-être l’étendue de la lésion, il se peut que nous en prolongions la durée; mais nous supprimons une cause de contagion, l’hygiène publique trouve son compte à cet assainissement.
En résumé, comme on le voit, la cautérisation peut être employée à toutes les périodes de la chancrelle ; mais tout n'est pas fini quand l’eschare s'est détachée, quand la surlace bourgeonnante de la plaie simple a remplacé le fond pultacé de l’ulcère vénérien, car c’est alors qu’il faut redouter le plus une contamination nouvelle. 11 faut la redouter dès les premiers jours, époque à laquelle on la verra se produire si la destruction n’a pas été générale et qu’un foyer mal éteint vienne rallumer l’incendie; il faut la redouter encore dans le cours de la cicatrisation, et cela jusqu’à complète disparition de tout point saignant, si quelque chancre siège dans le voisinage. Ajoutons cependant que, même dans le cas de recrudescence, le malade n’aura pas été sans bénéficier quelque peu du traitement. Rollet nous apprend en effet que la rechute ne va pas jusqu’à la reproduction du chancre avec des symptômes plus graves qu’avant la cautérisation. Tout se borne à une réinoculalion progressive de la plaie, et d’ailleurs cette réinoculation qui se fait peu à peu, ne s’opère pas sur un point sans donner aux autres le temps de bénéficier d’un certain degré de réparation, de retrait et même de cicatrisation.
Le résultat définitif de la cure caustique est, en outre, de produire une cicatrice très-apparente. Langlebert a particulièrement insisté sur les inconvénients qui peuvent résulter de ces larges et indélébiles stigmates, témoins irrécusables d’un mal qu’on a toujours intérêt à cacher. Cette considération doit toujours être présente à l’esprit du chirurgien. Jointe à celles que nous avons
DU CHANCRE SIMPLE
exposées plus haut, elle contribue singulièrement à faire restreindre l’emploi d’une méthode dont les indications exagérées, il y a vingt ans, se restreignent de jour en jour.
De la médication astringente. — Placer l’ulcère dans les meilleures conditions locales, le soumettre à des modifications d’une intensité modérée, surveiller, diriger sa marche, de façon à parer aux complications intercurrentes, tel est le principe de la médication palliative astringente, qui n’est, à tout prendre, que le traitement symptomatique de la lésion.
Quel que soit l’agent thérapeutique auquel on ait recours, il faut avant tout se bien pénétrer de l’importance des deux préceptes suivants : 1° empêcher la stase du pus virulent à la surface de la plaie; 2° éviter les déchirures qui, créant de nouvelles portes pour l’inoculation, favorisent les progrès de la chancrelle. On aura donc soin d’absterger la plaie deux fois par jour au moins. On ne négligera pas les bains locaux tièdes. Les décoctions de pavot, de guimauve, d’écorce de chêne ou de quinquina, de ratanhia, voire même quelques solutions légèrement laudanisées ou alcoolisées serviront soit à calmer, soit à tonifier les parties malades. Dans l’intervalle des pansements, on laissera sur la surface suppurante de la charpie imprégnée d’un liquide approprié, et destinée à agir à la fois physiquement par l’absorption du pus, et chimiquement en le neutralisant.
Il serait long d’exposer en détail les nombreux procédés vantés par les auteurs, et de décrire les agenls divers qu’ils ont préconisés. A chacun d’eux leurs inventeurs sont à coup sûr redevables de nombreuses guérisons; il est donc facile de signaler les bons; tous le sont plus ou moins. Vient-on à rechercher les meilleurs, et surtout le meilleur, la chose est plus malaisée. L’énumération rapide que nous en allons faire permettra au lecteur de s’éclairer sur leurs avantages.
Nous rencontrons tout d’abord les observations de Hémard, destinées à appuyer une pratique on ne peut plus inoffensivc. Bien qu’à proprement parler elle ne fasse point partie de la médication astringente, nous lui donnons place dans ce chapitre pour plus de simplicité. Ce médecin depuis plus de vingt ans se borne à soumettre les chancres sept ou huit fois par jour à une irrigation d'eau froide d’environ une minute. Au bout de très-peu de temps les ulcères se détergent, perdent leur aspect caractéristique et guérissent comme des plaies simples. Si le travail de réparation s’arrête, il suffit de remplacer l’eau pure par une solution de chlorate de potasse au vingtième, ou d’acide phénique
TRAITEMENT
au trentième. De son côté le professeur Hulchinson, exagérant cette méthode, a employé avec succès les irrigations continues dans le traitement du chancre phagédénique. Le malade est placé dans un bain de siège tiède et doit y passer la plus grande partie du jour. Hutchinson attache une grande importance à la précaution de changer fréquemment l’eau qui est en contact avec l’ulcère; dans un cas il a conseillé à un malade d’entretenir un courant continu sur la surface ulcérée, à l’aide d’un irrigateur, pendant son bain. Dans certains cas il conseille d’ajouter une petite quantité d’acide nitrique fumant à l’eau du bain. Tout récemment enfin, le docteur Simmons a fait connaître les heureux résultats qu’il a retirés dans le traitement des ulcères phagédéniques de l’immersion prolongée dans un bain d’eau chaude.
Le professeur L. Le Fort conseille d’établir une sorte de balnéation continue en recouvrant le chancre d’une compresse humide entourée elle-même d’un morceau de taffetas ciré, de manière à éviter l’évaporation. Le liquide auquel il a recours est un mélange , d’eau et d’un dixième environ d 'alcool camphré. Suivant les caractères et la marche de la lésion, l’auteur ajoute une certaine quantité de sulfate de zinc , lorsque, par exemple, il veut exciter la surface suppurante. Ce mode de pansement est très-avantageux ; ie liquide alcoolisé dilue et neutralise les produits virulents; de plus l’humidité constante empêche la formation de croûtes et prévient les adhérences entre les linges et la plaie. On est ainsi plus assuré de ne point faire saigner le chancre en lui donnant des soins. Mais 11e peut-on pas craindre que les téguments voisins ne soient ramollis par une macération continue, et rendus ainsi plus aptes à l’inoculation?
C’est à Francesco Accetlella, Gamberini, Erasmo de Paoli et Dujardin-Beaumetz que nous devons l’heureuse application de l 'hydrate de chloral h la thérapeutique des ulcères vénériens. Leurs essais nombreux nous ont appris que lorsqu’une plaie suppurant abondamment, û granulations pâles et flasques, sans tendance à la cicatrisation, est pansée régulièrement avec une solution, à 5 gr. de chloral pour 20 gr. d’eau, elle change très-rapidementd’aspect; des bourgeons rouges se développent ; au lieu d’être séreuse, sanieuse la sécrétion devient louable, enfin l’époque de la cicatrisation est
Ide beaucoup hâtée. Le contact du chloral avec l’ulcère excite, il est vrai, une certaine douleur, ou mieux une sensation de picotement, mais elle dure peu, et, en tout cas, n’est point comparable à celle que détermine l’action du nitrate d’argent. Le docteur Accetleila (de Capoue) a vu les chancres ordinaires céder en
moins de quinze jours; et, ayant eu l’occasion de traiter par ce moyen 8 chancres compliqués dediphthérie ou de phagédénisme, parmi lesquels deux avaient, depuis plus de quinze mois, résisté à toutes les médications, tant internes qu’externes, il eut le plaisir de voir la guérison survenir en moins d’un mois.
Pour le docteur Marc Sée le meilleur topique consiste dans une solution à 3 pour 100 environ de silicate de soude. La puissance antiseptique de ce corps a été mise en relief pour la première fois par Rabuleau et Papillon; il modifie très-rapidement, paraît-il, les surfaces suppurantes, sans jamais dépasser le but que l’on se propose c’est-à-dire sans déterminer sur les tissus une astriction qui, dans certains cas, accroît l’engorgement.
Parmi les antiseptiques nous signalerons également le camphre , qui, dans la cure de l’ulcère mou a donné d’excellents résultats entre les mains des docteurs Champollion, Baudoin, Diday, Gafé, Renault et Netter. Iimployé en une poudre directement appliquée sur le chancre, on le voit presque immédiatement faire tomber l’inflammation, exciter la production de bourgeons charnus du meilleur aspect. C’est surtout contre le phagédénisme qu’il paraît efficace. Diday a donné l’observation d’un officier qui portait depuis cinq mois une chancrelle phagédénique. Après avoir inutilement essayé de tous les moyens locaux ou généraux, et comme il n’entrevoyait plus d’espoir que dans la cautérisation au fer rouge, il fut assez heureux pour guérir ce malade dans l’espace d’un mois, au moyen de l’application, réitérée trois fois par jour, de poudre de camphre.
Mais toutes ces substances paraissent le céder de beaucoup à la poudre d'iodoforme, employée pour la première fois par Ernest Besnier en 1866, et depuis vantée par de nombreux observateurs : Giuseppe Profeta, Carlo d’Amico, Cesare Bozzi, C. Mauriac, Izard et Petiteau. Un avantage considérable présenté par ce médicament, c’est qu’il jouit d’une puissante action anesthésique. Aussi est-il particulièrement indiqué, comme l’a bien montré Parona, dans les ulcérations si douloureuses de l’anus. Dans le traitement du mal qui nous occupe, il agit en quelque sorte comme un spécifique, tant est grande la promptitude avec laquelle il opère la cicatrisation, même dans le cas de phagédénisme. On doit l’employer, non en cristaux, mais en poudre aussi finement porphyrisée que possible; il suffit de recouvrir la plaie d’une couche épaisse de celte substance. La simplicité de ce pansement qui n’irrite pas les parties malades, l’absorption des sécrétions par la poudre, les propriétés antiseptiques dont elle jouit, enfin la présence de l’iode,
TRAITEMENT
qui agit favorablement sur toutes les ulcérations vénériennes, sont vraisemblablement les raisons de son efficacité. Malheureusement il est une de ses propriétés qui s’oppose en maintes circonstances à son emploi. C’est son odeur, odeur agréable, au demeurant, mais tellement pénétrante que, hors des services hospitaliers, les sujets qui ont intérêt à cacher leur mal se refusent catégoriquement à en faire usage. Le docteur Chéron emploie l’iodoforme dissous jusqu’il saturation dans le sulfure de carbone {sulfure de carbone iodo formé). Ce derniercorps perd son odeur repoussante, grâce à la petite quantité d’iode mis en liberté qui se dissout dans le liquide. Le sulfure de carbone agit en desséchant les plaies par une évaporation extrêmement rapide; l’adjonction de l’iodoforme a pour effet de calmer la douleur qui en résulterait, et, grâce à son état de fine pulvérulence, de continuer l’action siccative du sulfure en adhérant intimement aux tissus.
En Italie le docteur Giuseppe di Bella, réunissant les faits qu’il avait pu observer dans les services de ses maîtres, les professeurs Monteforte et Santi-Sirena, a préconisé l 'acide salicylique que l’on peut employer soit, en poudre, soit en pommade. Les succès obtenus grâce à cet agent ont été, paraît-il, aussi nombreux que rapides.
Enfin, nous bornant à signaler Yazoiate mercureux (E. Weisflog), le vin d'aloès, le vin aromatique , le tartrate ferrico-potassique , le perchlorure de fer (Morel), le chlorate de potasse, et passant sous silence bon nombre d’autres médicaments, qui tous se sont montrés plus ou moins efficaces dans un certain nombre de cas, et tous ont eu leur moment de vogue, nous arrivons au nitrate d'argent, qui est encore très-généralement employé. Nous sommes loin de contester son heureuse influence; il nous semble toutefois que quelques auteurs l’ont singulièrement exagérée en la déclarant la plus sûre et la plus rapide. Cette assertion était sans doute exacte il y a quelques années, mais son exclusivisme nous semble bien absolu, aujourd’hui que le silicate de soude, le chloral, l’acide salicylique et surtout l’iodoforme ont fait.leurs preuves. Au reste le nitrate d’argent présente à nos yeux un désavantage notable en tachant fort désagréablement les linges et les doigts des malades; beaucoup se plaignent, et avec raison, de cet inconvénient. Dans un hôpital où nous l’avons vu mettre en usage sur une assez grande échelle, les patients se livrent à de véritables ablutions argentiques; on pourrait reconnaître les chancreux à la coloration noire générale de leurs organes génitaux, de leurs mains et... de leurs draps. Il faudrait donc, pour notre
DU CHANCRE SIMPLE
compte, que l’infériorité des agents précédemment signalés nous fût parfaitement démontrée, pour nous décider à recommander l’usage de ce prétendu spécifique. Or tel n’est pas le cas; les applications de nitrate d’argent sont en effet très-douloureuses; il n’est pas rare qu’elles déterminent au voisinage de l’ulcère sur la peau saine des excoriations susceptibles de se chanorelliser ; de plus elles produisent souvent, pour peu qu’on soit forcé de les continuer longtemps, ce qui est ie cas ordinaire, une conslriction des tissus et une sorte d’induration fibreuse, qui, lorsqu’elles ont pour siège un prépuce en phimosis, rendent cet accident permanent et forcent ensuite le malade à subir une opération (Sée).
En résumé, chacun de ces agents peut rendre des services à un moment donné, et ce n’est pas chose rare que de voir un ulcère rebelle à l’un d’eux, céder comme par enchantement quand il est mis aux prises avec un autre doué souvent d’une moindre puissance d’action. Toutes les fois qu’on le pourra, on prescrira la poudre d’iodoforme ou le sulfure de carbone iodoformé. Dans le cas contraire, c’est au chloral, à l’acide salicylique, au silicate de soude, au camphre, au tartrate ferrico-potassique, à la teinture d’opium, au chlorate de potasse, au sulfate de cuivre, ou à tel autre moyen exposé plus haut qu’il faudra s’adresser pour obtenir la fin de l’ulcération.
De quelques indications spéciales dans le traitement du chancre simple. — Ces indications concernent soit l’état local soit l’élat général. Nous allons les passer brièvement en revue.
État local. — Voici quelqués conseils indispensables sur la conduite à tenir en face deschancrelles de sièges divers.
Pour la chancrelle du pénil, fréquemment recouverte d’une carapace formée par les poils agglutinés, on pourra les couper si le malade garde le lit ; dans le cas contraire et si la surface est exposée à subir des frottements, de crainte d’excoriations, on se bornera à les écarter.
La chancrelle du limbe exige l’immobilité complète du prépuce, pour peu que l’anneau préputial soit étroit. On interdira donc au malade toute tentative faite pour découvrir le gland. On pourra fixer le pansement au moyen d’une petite calotte en caoutchouc.
Quand elle siège sur le filet, il n’est pas rare que la chancrelle perfore latéralement cet organe et laisse un pont que le processus destructif envahit plus ou moins lentement par sa lace prolonde. La règle est alors d’enlever cet aliment à l’ulcération. On pourrait se servir de l’instrument tranchant, mais une hémorrhagie incom-
TRAITEMENT
mode peut se produire. Diday recommande l’emploi d’un instrument consistant en une paire de ciseaux dont les branches ont été émoussées, arrondies leur extrémité dans rétendue d’un centimètre et demi, de sorte que dans cette partie terminale elles se touchent mais ne se croisent plus. Ces ciseaux étant largement ouverts, on introduit le bout de l’une des branches dans l’ouverture du frein, puis l’on présente l’autre branche à la flamme d’une bougie; et quand on la juge suffisamment chauffée, onia rapproche vivement delà première. En quelques instants le lilet est divisé, sans aucune perte de sang. Langlebert donne avec raison la préférence à la ligature, qui produit le même résultat, en agissant par écrasement linéaire.
La chancrelle de Y urèthre sera pansée au moyen d’une petite mèche de charpie destinée à empêcher le côté sain du canal de se contagionner. Ce pansement doit être fait après la miction, lorsque le jet d’urine a balayé le pus virulent. II y a avantage à incorporer la substance active dans une pommade dont on enduit les mèches, qui pénètrent ainsi plus facilement dans le canal.
Nous avons déjà dit que les douleurs de la chancrelle anale , toujours assez vives en raison de sa situation, étaient particulièrement justiciables de l’iodoforme. La meilleure manière de l’employer est de l’appliquer sur des mèches en pommade ou en glycérolé. La défécation sera rendue aussi inoffensive que possible par l’administration de purgatifs (12 à 15 grammes de sulfate de magnésie, tous les deux jours, ou 5 centigrammes de résine de podophilin par jour).
Quant aux chancres simples du col utérin , la rapidité de leur évolution est telle, ^qu’à la rigueur ils ne nécessitent aucun pansement. Cependant, afin d’éviter les inoculations secondaires, il est bon de les isoler au moyen d’un tampon recouvert de poudre de tan ou d’oxyde de zinc. Si la cicatrisation semble tarder on aura recours à l’iodoforme.
Le phagédénisme impose une thérapeutique spéciale. On comprend que nous ne puissions signaler de préférence tel ou tel agent; car la guérison est souvent le fruit de longs tâtonnements. La balnéation continue, le camphre, l’iodoforme, le tartrate ferricopotassique seront essayés tour à tour. On ne manquera pas de rechercher si, comme l’a fait remarquer le professeur Benoît, les tissus présentent un abaissement de température à la périphérie du chancre, se rappelant que ce professeur a obtenu la guérison dans un assez bon nombre de cas au moyen de sachets pleins de
DU CHANCRE SIMPLE
sable chaud. A l’exemple de Simmons, on pourrait aussi recourir au bain chaud.
Pour le docteur E. Weisflog, le meilleur mode de traitement du chancre phagédénique, surtout dans la forme éréthique, est l’immersion dans un bain faradique. Quelle que soit la douleur causée par un ulcère, elle s’apaise aussitôt que les parties malades sont plongées dans le liquide; elle reparaît, il est vrai, après l’immersion, mais moins intense, et, au bout de quelques séances elle cesse complètement. Pour préparer le bain, il suffit de mettre un des électrodes au fond d’un vase plein d’eau tiède; l’autre est présenté au malade, qui règle lui-môme la quantité d’électricité en portant successivement un ou plusieurs de ses doigts au contact de l’éponge mouillée. Une fois la douleur calmée, c’est à Y azotate mercureux incorporé dans une pommade (1 gramme sur 60), que Weisflog donne la préférence.
Enfin il n’est bruit, depuis quelques années surtout, dans les recueils étrangers, que des merveilleux succès procurés par la poudre et la décoction du docteur Pollini (de Milan). Tout récemment encore le professeur Giné (de Barcelone) y recourait avec succès dans un cas des plus graves, après avoir constaté l’inefficacité absolue de la plupart des autres moyens, y compris le cautère actuel. L’ulcère phagédénique allait croissant en étendue et en profondeur, la cachexie était fort avancée et la mort paraissait imminente; vingt jours suffirent pour que le malade soumis à l’administration du remède de Pollini fût en pleine voie de cicatrisation. De pareils cas sont assez nombreux aujourd’hui pour nous autoriser à considérer le remède Pollini comme dernière ressource delà thérapeutique.
Selon le docteur Després, l’interminable durée des chancres phagédéniques reconnaîtrait surtout pour cause la puissance de rétractilité dont jouit le tissu cicatriciel. A mesure que Pépithélium paraît sur un point, en raison de cette propriété il se produirait une déchirure et par suite une réinoculation, avec apport de nouveaux matériaux de sécrétion par les lymphatiques. Dans un cas, cet auteur serait arrivé à neutraliser ces éléments d’insuccès en plaçant le malade dans des conditions susceptibles de faire naître un érysipèle ; l’action du froid, l’absence de pansements suffirent à faire développer cette complication. L’état fébrile mit un terme à la rétractilité du tissu cicatriciel, la douleur força le patient à l’immobilité et empêcha les déchirures traumatiques, enfin 1 oblitération momentanée des lymphatiques, conséquence de l’érysipèle, tarit la suppuration. En dépit de ce résultat et bien que les
TRAITEMENT
TU
heureux effets de l’érysipèle aient été plus d’une fois constatés (Ricord en 1856, et Charpentier en 1876), un tel exemple n’a guère trouvé d’imitateurs; aussi bien l’érysipèle s’est-il montré peut-être moins docile entre d’autres mains qu’entre celles de M. Després. De ces curieuses observations nous ne retiendrons qu’un point : c’est l’heureuse influence de l’immobilité, que l’on pourra toujours faire intervenir sans s’exposer aux regrets que pourrait un jour inspirer la téméraire pratique à laquelle nous faisons allusion.
État général. — Jusqu’à la cicatrisation complète de son ulcère, lechancreux reste sous la menace du phagédénisme ; c’est surtout en surveillant l’état général que le praticien écartera ce danger. Avant tout il faut combattre l’anémie et la scrofule, qui sont les causes les plus fréquentes de complication. Les préparations ferrugineuses seront administrées d’abord; c’est au protochlorure qu’il convient, croyons-nous, d’accorder la préférence; on ne manquera pas de corroborer son action par celle des bains sulfureux, du vin de quinquina, et surtout de l'huile de foie de morue, etc... Dans le cas de pléthore, c’est surtout au régime qu’il faudra s’adresser, les évacuations sanguines étant réservées pour quelques cas très-exceptionnels de congestion manifeste et lorsque le danger paraît imminent. Enfin on s’enquerra des habitudes pathologiques du sujet, et, si l’on surprend quelques signes de diathèse, on aura recours aux spécifiques.
Il est un certain nombre de médicaments dont l’empirisme a consacré l’efficacité, sans qu’il nous soit encore possible d’expliquer leur action. Ce sont les préparations mercurielles (Gailleton), l’iodure de potassium (Gailleton), et l’opium (Rodet). — Deux malades de M. Gailleton ne guérirent que lorsqu’ils eurent été soumis à l’usage du calomel (10 centigrammes pour 10 prises d’heure en heure) et après avoir salivé pendant plusieurs jours. Un autre ne prit pas moins de 128 grammes d’iodure de potassium en seize jours et vit la cicatrisation survenir. De leur côté, MM. Rodet et Diday ont obtenu de très-beaux résultats avec l’extrait d'opium donné à la dose initiale de 8 centigrammes en deux fois dans les vingt-quatre heures. En augmentant la quantité de 5 centigrammes d’abord et plus lard de 10 tous les cinq ou six jours, on peut aller jusqu’à 7 et même 8 et 9 décigrammes par jour. Toutefois, nous le répétons, il n’est aucun de ces agents dont on puisse dire qu’il guérit toujours et sûrement; peut-être même, sans forcer beaucoup l’interprétation, arriverait-on à croire que dans tous les cas de guérison tardive, la cessation de l’ulcère ne
DU CHANCRE SIMULE
reconnaît d’autre cause qu’une évolution spontanée dans la marche de la chancrelle.
Clutterbuck (Henry), Remaries on some of tlie opinions 0/ the laie M. Hunier respecting the vencrcal discase; in a Letter lo J. Adams, London, 1799. — Jos. Adams, Observations on morbid poisons, chronic and acide; the first compreliending syphilis, yaws, sivens, elephantiasis, and anormala confoundcd with them ; the second the acide contagions , particularlg the variolous and vaccine, 2e éd., 410, 1807. — Ricord, Considérations pratiques sur le chancre ( Bulletin général de thérapeutique, juillet et septembre, 1836). — Lichtenstein, Inoculation des pustidcs produites par le tartre stibié (Hufeland’s Journal et Annales des maladies de la peau, p. 221, 1843). — Roux, Du bubon suppuré et de son traitement local par les injections iodées (Arc hiv. gén. de méd., sept. 1846). — Ricord, Traité des inoculations appliquées à l’étude des maladies vénériennes, Paris, 1838. — Miklositza (Laur.), Historia et natura virus sypliilitici et emolumenta ex insitione ejusdem, Dissert, inaug., Buda, 1844. — Chénier, Du chancre vénérien, thèse de Paris, 1847. — Robert de Welz, De l’inoculation de la syphilis aux animaux (Gaz. méd. de Paris, p. 544, 1850). — J. -P. Teissier, Remarque sur le traitement du chancre pliagédénique par l'arsenic (Bull, de tliêr., t. XXXVIII, p. 181, 1850). — Waller, Prager Vierteljahrschr. f.prakt. Heilk, 1851. — Auzias Turenne, De la syphilisation ou vaccination syphilitique (Archives de médecine, n° de juin 1851 et seq., et Bull, de F Acad, de méd., t. XVII). — Bassereau (Léon), Traité des affections de la peau symptomatiques de la syphilis, Paris, 1852. — Malgaigne, La syphilisation à l’Académie de médecine (Revue médico-chirurgicale de Paris, t. XII, p. 119, 1852, et Bull, de l’ Acad, de méd., t. XVII). — Rodet, Observation, d’un cas de syphilisation (Gaz. med. de Paris, 1852). — Ricord, Discours prononcés à l'Académie de médecine à l'occasion de la discussion sur la syphilisation (Bull, de l'Acad. de méd., t XVII, 1852, et tirage à part, reproduits in Lettres sur la syphilis, 3e éd., p. 447, 1863. — Cullerier, Rapport sur l'ouvrage du docteur Sperino, de Turin, lu à la Société de chirurgie dans la séance du 14 déc. 1853 (Bull, de la Société de chirurgie, 1853). — L. Maratray, De la syphilis primitive ou locale, et de l'unicité du virus syphilitique, thèse de Paris, 1854. — Rodet, Six ans de pratique chirurgicale (Compte rendu du service chirurgical de l’Antiquaille, Lyon, 1855). — Sigmund, Du traitement du chancre (Wiener med. Woch, et Revue mèdico-chirurg . de Malg . , t. XVIII, p. 45, 1855). — C. IL Leroux, Une année à l’hôpital de Lourcine, thèse de Paris, 1855. — Blaciieyre, Diagnostic différentiel du chancre infectant et du chancre non infectant, ou du chancre et du chancroïdc, thèse de Paris, 1855. — Victor de Meric, The pathology and trealment of syphilis, with drawings (Jaksonian prize, 1856). — W. Bceck (de Christiania), De la syphilisation appliquée aux enfants, traduit de l’allemand par. J. A. Hagen (de Maxey-sur-Vaise),
BIBLIOGRAPHIE
Paris, 1857. — Melciiiob Robert, Étude sur deux points de syphiliographie, Marseille, 1857. — Danielssen, Syphilisationen amenât mod syphilis og spedalskhed, Bergen, 1858. — Fournier (Alfred), De l'inoculation comparative des deux espèces de chancres, in Leçons sur le chancre, de Ricord, Paris, 1858. — Debauge, Traitement du chancre simple et des bubons chancreux par la cautérisation au chlorure de zinc, thèse de Paris, 1858. — Fournier, Étude sur le chancre céphalique ( Union médicale, 1858). — Rey, Cas de chancre induré et de chancre simple transmis l’un et l’autre par un chancre induré {Gazette médicale de Lyon, p. 327,1858). — Hubbenet (de Kiew), Die Beobachtung Experiment in der Syphilis, Leip., 1858. — Buzenet, Du chancre de la bouche, son diagnostic différentiel, th. de Paris, 1858. — Nadau-DesIlets, De l'inoculation du chancre mou à la région céphalique au point de vue de la distinction à établir entre les deux virus chancreux, et de la thérapeutique qui leur est propre, thèse de Paris, 1858. — Lee, On syphilitic inoculation (in The british and foreign médico-chirurgical Review, 1859). — Braumuller, Compendium der Lehre. von der Syphilis, Wien, 1859. — Rollet, Inoculation, contagion et confusion en matière de syphilis [Gaz. méd. de Lyon, 1859). — Laroyenne, Étude expérimentale sur le chancre, in Annuaire de la syphilis, parDiday et Rollet, p. 248, 1859. — Basset, De la simultanéité des maladies vénériennes, thèse de Paris, 1860. — Auzias Turenne, Correspondance syphiliographique, suivie du rapport fait par M. Gibert à l’ Académie impériale de médecine, Paris, 1860. — Ciiabalier, Preuves historiques de la pluralité des affections dites vénériennes, thèse de Paris, 1860. — Friedrich, Ucberdie Lehrenvon Schanker, Erlangen, 1861. — BRESLAu(de Zurich), Chancre mou développé sur un cancer épithélial { Arch . der Hcilkundc, 1861). — J. Rollet, Recherches cliniques et expérimentales sur le chancre simple et la blennorrhagie, Paris, 1861. — Lee, On suppurating sores ( Brit . med. Journ., t. I, p. 351, 1862). — Melciiior Robert, Quelques considérations sur l’ auto-inoculation du chancre infectant, 1862. — Kobner, Experimenls with diluted virus {Dents. Klin., 1861, n° 47). — Friedrich, On the doctrines held as to chancre, Erlangen, Enke, p. 4 et 93, 1862. — Sigmund, Inoculation as a mcans of Diagnosis {Wien. med. Wochens, p. 353, 385, 1862). - Marston, Épidémie de chancre simple ( Royal medical and surgical Surgery, 1862). — Belhomme, Dirchancre phagédénique et deson traitement, thèse de Paris,
1862. — Sperino, Prolusione al corso clinico délie malattie veneree, Torino, 1863. — C. Sperino, Stucli çlinici sul virus sifilitico, Torino,
1863. — Saviotti, Dell’ unita e dualita del virus sifilitico primitivo, Torino, 1863. — Steffens-Egebert Voss, Syphilisation (Brit. med. Journ. t. II, p. 217, 1863). — Kobner, On auto-inoculability of the syphilitic virus {Deutsche Klinik, p. 483, 1863). — Bidf.nkap, Aperçu des différentes méthodes de traitement employeés à l’hôpital de Christiania contre la syphilis constitutionnelle, Christiana, 1863. — Gonnard, Essai critique sur l'institution de la dualité chancreuse, Paris, 1863. — Ui-
DU CHANCRE SIMPLE
day, Syphilis etcliancrelle (Lettre), (Gaz. des hôpitaux , p. 426,1863). — Naudet, Etudes cliniques et expérimentales sur les diverses espèces de chancres et particulièrement sur le chancre mixte , thèse de Montpellier, 1863. — Morel, On the local use of perchloride of iron in phagedenic ulcers (Prag., Viertelj., 1863, iii). — Kobner, Klinische und experimentelle Mittheilungen ans dem Gebrete der Dermatologie und Syphilis, Erlangen, 1864. — Sigmund, Ueber Eintheilung und Benennung venerischer und syphilitischer Krankheitsformen vom pathologisch-therapeutischcn Standpunkte (Wiener med. Wochenschrift, n° 6, 1864). — Langlebert, Unicité du virus syphilitique (Gaz. des liôpit., p. 546-596, 1864). — Waller, On the duality of syphilis (Prag. med. Wocliensch. p. 34, 42, 1864). — Français, Chancre simple mou, réinoculé, cl longue incubation. Syphilis consécutive (Gaz. médicale de Lyon, 1865).— Carten, Unicité du virus cliancreux; une première attaque n’empêche pas une seconde. Le mercure n’a pas d’action préventive (Presse médicale, 1865). — Sigmund, Sur l’inoculation comme moyen de diagnostic différentiel des diverses formes de syphilis (Wiener meclizinische Presse, 1865). — Bidenkap, Remarks on the unity ofthe syphilitic virus (British med. Journ., p. 411, 1865). — Jules Davasse, La syphilis, ses formes , son unité, Paris, 1865. — Beitii, Evidence before the committee on venereal diseuse in the Army and Navy, 1865. — AuspItz, Die Leliren vom syphilitischen Contagium und ihre thatsàchliche Begrundung, Wien, 1866. — Millet, Étude statistique sur la maladie syphilitique, le chancre simple et la blennorrhagie, thèse de Paris, 1866. — Gamba, Considerazioni tlieorico praticlie circa le varie teorie relative alla sifiiide, lelle alla R. Academia di medicina di Torino, Torino, 1866. — Gamba, Albertetti, Olivetti. Discussionc circa la questionc sifüigraftca dell' unicismo c ciel dualismo , in sceno dell’ Academia medico-chirurgica di Torino, in data del 6 Luglio, 1866. — Pietro Gamberini, Epilclioma clei gcnitali clcllc prostitute (in Giornale italiano delle malattie venercc, anno 1, vol. 11, p. 154, 1866). — Ricordi (di Milano), Dell’ irreinoculabilita clelle forme délia sifiiide, Milano, 1866. — Emile Tillot, Du traitement du phagédénisme par le chlorate de potasse (Bull, de thér., mars 1866). — Fouciier, Traitement du bubon phagédénique avec la solution de sulfate de cuivre (Gaz. des Hôp., 1866). — Wertheim, Traitement des chancres de l’orifice externe de l’utérus (Wiener medizinische Wochenschrift, n° 10 et 1 1 , 1866). Profeta, Sur le chancre non infectant céphalique, Florence, 1867 — Lagneau, Recherches comparatives sur les maladies vénériennes dans les différents pays (Bulletin de l’Académie de médecine, décembre 1866).— Bergeret, De la prostitution et des maladies vénériennes dans les petites localités (in Gazette médicale et Giornale delle malattie venercc, vol. III, p. 51, 1867). — Oscar Max-Van-Mons, De l’unité du virus cliancreux, Bruxelles, 1867. — Antonio Santirocco, Sulla patologia elcologica, Napoli, 1867. — Ricordi e Dell’acqua, Sulla trasmissibilita délia sifiiide dall ’ uomo ai bruti (in Giornale delle
BIBLIOGRAPHIE
malattie veneree, vol. III, p. 458, 1867.) — Danieli, Delle injezioni dirame nei bubboni venerei ( Giornale italiano delle malattic veneree, t. II, p. 348, 1867). — Després, De la solution saturée de chlorure de zinc dans le traitement des chancres (Bulletin général de thérapeutique, juin, 1867). — Iîicordi, Sulvalore avvenire delle inoculazioni in sifilografia, leltera al dott. Tantum ( Giorn . ital. dell mal. veneree, t. I, p. 205, 1868). — Belhomme, Traitement du phagédénisme chancreux par le calomel ci l'intérieur ( Bulletin général de thérapeutique, 1868). — Vergely, Abcès simulant un chancre uréthral (Union médicale et Giornale italiano delle malattic veneree, t. II, p. 107, 1868). — Didiot, Étude statistique sur la syphilis dans la garnison de Marseille (Gazette médicale de Paris, 1868). — Dittrich, Sur la dualité et l’unité du virus syphilitique ( Aertzlich . Intelligenzbl., 8-10, 1868). — Lane, Venereal statistic of London femelle Lock hospital (Brit. med. Journ. 1868).
— Reder, Pathologie und Tlierapie der venerischen Krankheitcn , AVien, 1868. — Horatio C. Wood, professor of botanyin the university of Pensyl vania. An examination into tlie truth of the asserted production of general diseases by organized entities (American journal of medical sciences, Philadelphia, vol. LVJ, p. 333, année 1868). — P. H. Watson, The modem pathology and treatment of venereal diseases, London 1868. — A. Bruce, An epitome of the venereal diseases, London, 1868.
— Lozioni contra l’ulccro serpiginoso ( Giornale italiano delle malattic veneree, t. I, p. 327,1868). — Carlo Galza, Documenii inediti sullaprostituzionc in Veneta (in Giornale italiano delle malattie veneree, t.I,p. 305, 1869). — Léon Le Fort, De la prostitution dans la ville de Paris, dans ses rapports avec la propagation des maladies vénériennes (Gaz. tnécl. de Paris, 1869). — Galligo, Alcuni documenii inediti risguarilanti la prostituzione (in Giornale italiano delle malattie veneree, t. I, p. 123, an. 1869). — Gailleton, Du pseudo-chancre (Lyon médical, novembre 1869). — Champollion, Pansement du chancre primitif par la poudre de camphre (Ann. de dermat. et de syphilig., t. I, p. 344, 1869). — Rollet, Maladies vénériennes et syphilitiques de l'utérus (Annales de dermatologie et de syphilig rapide, t. I, p. 33, 1869). — Léon Le Fort, Recherches sur quelques points clc l’histoire clinique des maladies vénériennes (Gaz. hebd., p. 355-370, 1 1 juin 1869). — Scrire, Diagnostic différentiel du chancre simple et du chancre induré, thèse de Paris 1869. — Thiry, De l’unité du virus syphilitique ; observations par F. -B. Coppie (in Giorn. ital. delle mal. veneree,- 1869). — Poray-Koschitz, Recherches expérimentales sur les chancres, faites à la clinique des maladies vénériennes de l’université de Kharkoff, 1869. — Dittrich, Sur la dualité et l’unité du virus syphilitique (Arch. für Dermatologie und Syphil. 1869). — P. Gamberini, Dottrina teorico-clinica clic io professo su W ulcero (in Giornale italiano delle malattie veneree, t. II, p. 5, anno 1869). Carlo d’Amico, Cura dell' ulcero vencreo cronico coljodoformio (in Giorn. ital. delle mal. veneree, t. I, p. 333, 1870). — Burmstead, Traitement de la syphilis avec les inoculations répétées du
DU CHANCRE SIMPLE
produit de sêcrcüon des plaies vénériennes ( Giorn . ital. delle malattie veneree, t. II, p. *222, an. 1870). — Le Fout, Traitement des chancres par la balnéation continue (Giorn. ital. delle malattie veneree , 172, 1870). — Giacoino m Lorenzo, Mali venerei ed uterini curati nel dispensario di Napoli (in Giorn. ital. delle malattie veneree, t. II, p. 90, 1870). — Boeck, Sur la syphilisation (Giorn. ital. delle mal. ven., t. Il, p. 39, 1870). — Feder Natiian, Sur l'usage du vin d’aloès dans les ulcères ( Medical Unies and gazette, 1870). — Pitha-Billroth, Syphilis und venerische Geschioürsformen (in Handb. dcr allg. und spec. Chirurgie, p. 205 et secj., Erlangen, 1870). — Salem, Étude comparative des chancres, thèse de Paris, 1870. — IIémard, Traitement des ulcères vénériens par des irrigations d’eau fraîche ( Recueil de médecine et de chirurgie militaire, 1870). — Ferrari, Il dualismo e l'unicismo, Pisa, 1870. — Armand Després, Traité iconographique de l’ulcération et des ulcères du col de l’utérus, Paris, 1870. — Desfrés, Malade atteinte d’un vaste chancre phagèdènique serpigineux guéri par un érysipèle provoqué (Bull, de l’Acad. de méd., 31 juillet 1870). — Giuseppe Profeta, Il dualismo e l’unicismo in sifilografia (Lo Sperimentale, Firenze, 1870). — Rollet, Des maladies vénériennes et syphilitiques de l'utérus. Du chancre simple (Ann. de dermat., t. Il, p. 50). — Gailleton, Notes cliniques sur les maladies vénériennes. Des complications du chancre simple (Ann. de dermat., t. Il, p. 189, 1870) — Keyes, Sur le chancre uréthral observé avec l'endoscope de Desormeaux (American journal of syphilography and dermatology , 1 870). — Pick (de Praga), Prophylaxie internationale des maladies vénériennes (Archiv fiir Dermatologie und Syphilis, fascicule II, 1870).— Curtis, Observation d’esthiomène de la région vulvo anale (Annales de dermatologie et de syphiligraphie, t. H, p. 434, 1870). — S. -L. Jepson, Duality of the chancrous virus , read before the medical society of the city of Wheeling and countrv of Ohio, West-Virginia (New-York medic. Journal, page 248, 1871). — Francesco Accettella, Cloralio nella cura dcgli ulceri venerei (Giorn. ital. delle mal. ven., t. I, p. 372, 1871). — Borchetta, Ulcero fagedenico ribelle sifüitiche guarito colle acque del Pollini (Giorn. it. d.mal. ven. t. I, p. 227, 1871).— Giacomo di Lorenzo, Sunto patologico clinico delle malattie veneree e sifiliticho (Giorn. ital. delle mal. ven. t. Il, p. 353, 1871). — Cesare Bozzi, Due casi di ulcero vencreo cronico guariti coll’ applicazionc délia jjolverc di iodoformio (Giorn. ital. delle mal. ven., t. I, p. 50, 1871). — Baudoin, Traitement du phagédénisme des chancres par le camphre en poudre (Ann. de dermat. et de syphilig., I. 111, p. 72, 1871). — Sangiorgio, Formule delà décoction de Pollini telle qu’elle est employée à la clinique syphilitique du Tessin (Ann. de dermatol. et de syphil ., t. III, p. 67, 1871). — Massenger Bradley, Inoculation du pus chancreux syphilitique à des animaux (Gazette hebdomadaire, p. 777, décembre 1871). — Giuseppe Profeta, Cenno dell’ insegnamento pratico delle malattie veneree e cutanée, Palcrmo, 1870. — Guyon, Cas curieux de phimosis congénital guéri par
BIBLIOGRAPHIE
des chancres ( Journ . de méd. et de chir. prat., févr. 1870 et Ann. de demi, et de syphilig., t. III, p. 318, 1871). — Pellizzari, Relazïone intorno alprogetto cli legge ( Giorn . ital. dette mal. ven., t. II, p. 78, 1871). — Gamberini, Terapeutici clei malt vcnerci (Giorn. ital. delle mal. ven., p. 34, 1872). — Diday, Observations de chancrelle de la bouche (Ann. de demi., I. IV, p. 92, 1872). — Labarthe, Le chancre mou, chez l'homme et chez la femme, Paris, 1872. — Cari Majer, Propagation des affections vénériennes et prostitution en Bavière ( Viertel jahrs. f. Gericht. med., n° 1, Revue, Hayem, I, 810, 1872). — Horand et Peuch, Recherches expérimentales pour servir à l’histoire des maladies vénériennes sur les animaux (Ann. de demi., t. IV, p. 381, 1872). — Sée, Note sur l'emploi du silicate de soude dans quelques affections vénériennes (Ann. de demi, et de syphilig., t. IV, p. 241, 1872). — Renault, Chancres compliqués de phagédénisme, bons effets du camphre (Montpellier médical, p. 573, 1872). — Hutciiinson, Traitement des chancres phagèdéniques parles irrigations continues (B rit .med. Journ., t. II, p. 497, 2 nov. 1872). — Bœck et Scheel, Die Eigenschaften des syphilitischen Virus (Arch. f. Dermat., 1872). — Tirard, Chancre du doigt. Bubon chancreux sus-épitrochléen (Gaz. des Hôp., 554, 1872). — Vidal, Contribution ci l’étude de la syphilis ayant pour accident initial le chancre mou compliqué d'adénite suppurée (Ann. de demi, et de syphil., t. IV, p. 180, 1872). — Vidal, Inoculabilité des pustules d’ecthyma (Ann. de dermat. et de syphilig., t. IV, p. 350, 1872). — Péan et Malassez, Étuiles cliniques sur les ulcérations g n aies, Paris, 1872. — Lande, Les affections vénériennes et leur prophylaxie générale à Bordeaux, Paris, 1872. — Gafé, De l’emploi du camphre dans le phagédénisme des chancres (Lyon médical, t. II, p. 196, 1872). — Erasrao de Paoli, Applicazione del cloralio idrato nella cura delle ulceri molli (Giornale italiano delle malaltie veneree, p. 82, an. 1873). — Sigmund, Observations pratiques sur l’emploi de l'acide phénique dans les maladies vénériennes (Aerzliclien Lilteraturblatt, 1873). — Eskinf Mason, Rétrécissements du rectum d'origine vénérienne (A merican jour nul of the med. sci. 22-37. Revue, Hayem, I, p. 803, 1873). — Profeta Sur le chancre non infectant céphalique (Ann. de dermat., t. V, p. 197, 1873). — Schwartz, Élude sur les chancres du col utérin, thèse n° 388, 1873. — Moriz Kaposi, Die Syphilis der Haut und der Angrenzenden Schcimhaüte,mit Tafeln in Chromolithographie Ausgefuhrt von cari Hcilzmann, 1er vol., Wien, 1873. — Parona, Note sur l'emploi de l'/odoforme dans les rhagades anales. (Ann. de dermat. et de syphil., 1. V, p. 453, 1873.) — Diday, Nouveau système d’assainissement de la prostitution (Ann. de dermat. et de syphil., 1. V, p. 81, 1873). — Dujardin-Beaumetz, Des applications externes de l’hydrate de ch I oral et du métachloral (Annales de dermat. et de syphil. t. V p. 73, 1873). — Izard, Traitement par l’iodo forme de la maladie, vénérienne et de quelques accidents secondaires et tertiaires de la syphilis (Ann. de dermat. et de syphilig., t. V, p. 01, 1873 et thèse
JULUEN.
DU CHANCRE SIMPLE
de Paris, 1871). — Besniek, Emploi de l’iodoforme {Ann. de dermat. et de syphil., t. V, p. 228, 1873). — Petiteau, De l’iodoforme, son emploi comme topique cicatrisant et anesthésique, Paris, 1873. — Boeck et Scheel, De la puissance d’inoculabüitè du virus syphilitique {Gazette hebdomadaire, 21 nov. 1873). — Gamberini, Undecimo rapporto délia prostiluzione in Boloyna {Giornale italiano dclle malattie venerec, p. 34, anno 1873). — Mauriac, Étude clinique sur l’influence curative de l’érysipèle dans la syphilis {Ann. de demi, et de syphil., t. V, p. 218, 1873). — Vincenzo Tanturri, Suit’ Eterogenia dell’ ulcéra non sifilitica {Giornale italiano dette malattie veneree, p. 257, 1874). — Profeta, De l’emploi de l’iodoforme dans le traitement des ulcères vénériens {Ann. de dcrm., t. V, p. 401, 1874). — Taylor, Observation clinique d’un ulcère céphalique mou, produit par auto-inoculation accidentelle {American journal of sy philo graphy , 1874). — Gamba, Quadro statistico delle malattie curate nel si/ilicomio féminité di Torino nell’ anno 1873 {Giorn. ital. delle malattie veneree, p. 155, an. 1874). — Tarnowsky, Vortrage über venerische Krankheiten, Berlin 1874. — Barié, Multiplicité du chancre simple {Ann. de dermat., t. V, p. 356, 1874). — Gamberini, L’innesto del virus sifilitico nei bovi, considerazioni enfiche { Giornale italiano dclle malattie veneree, p. 129, 1874). — Fournier (Alfred), Article inoculation (in Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques de Jaccoud, 1874). — Langlebert, Pansement du chancre gangréneux {Union méd., 195, 1874). — Gosselin, Des chancres de l’anus et du rétrécissement rectal consécutif aux chancres {Progrès médical, t. 11, p. 167, 1874). — E. Weisflog, Zur Behandlung phagedanischer Geschwüre {Archiv fürpath. Anat.undPhysiol., t.LXVI, p. 314). — Giné (di Bareelona), [//cero molle del glande susseguito da bubbonc virulento fagedenico guarito colle pulveri di Pollini (Independencia medica di Barcelona et Giornale italiano delle malattie veneree, p. 65, an. 1875). — Gamberini, Ulceri molli, adenite, ulcero sifilitico, misto c sifilide {Giornale italiano delle malattie veneree, p. 225,1875). — Gemma, Malattie veneree e sifilitiche {Giornale italiano delle malattie venerec, p, 167, an. 1875). — Hutciiinson, Du chancre mou dans ses rapports avec la syphilis {The Lancet, 409, 441, 18 et 25 sept. 1875).— Donand, Expériences sur l’inoculabilité de quelques dermatoses {Bordeaux médical, juin 1875). — Carlo Ambrosoli, Del decotto e dclle polveri Pollini {Giornale italiano delle malattie veneree, p. 175, 1875). Antonino fienga, Experimenti sull’ azionc dell’ acido salicilico, Revue, Hayem, p. 238, l. VII, 1875. — Venot, Deux cas de chancre mou céphalique {Bordeaux médical, p. 105, n° 14, 4 avril 1875).— Charpentier, De l’influence salutaire de l’érysipèle sur certaines maladies, thèse de Paris, 18/6. Giuseppe di Bella, Sull’acido salicilico nella cura delle ulcéré molli; ossérvazioni raccolte nel si/ilicomio di Palenno{Gazzetta clinica dellospedale civico di Palermo, 1876). — Mauriac, Diminution des maladies vénériennes dans la ville de Paris depuis la guerre de 1870-1871, Paris 1875. — Mauriac, Rareté actuelle du chancre simple, Paris, 1876. —
Albert Fiquet, Essai sur l'esthiomène de la région vttloo-üiiale, Paris,
