CHAPITRE il

LYMPHITE CHANCREUSE, ADÉNITE C1IÀNCKEUSE g 1. — HISTORIQUE.

L’adénite inguinale, beaucoup plus souvent étudiée sous le nom de bubon a été observée dès les temps les plus anciens. Hippocrate, Celse, Galien, non moins que les poètes satyriques, y l'ont à plusieurs reprises allusion dans leurs écrits. Mais, bien que Guillaume de Salicet les ait signalés: « Cum homo infirma- » tur, » écrit-il, « propter fœdam meretricem vel aliam causam p redit materia ad locum inguinum , propter aflinilalem quam » babent ista loca cum virgâ corruptâ, » les rapports du bubon avec les maladies de la verge furent longtemps méconnus. L’absence d’accidents généraux après les chancres suivis d’adénite suppurée, fit supposer, non sans quelque apparence de raison, que les abcès inguinaux servaient d’émonctoires au virus syplii-

1 Bubon, du grec poogiov, aine; synonymie latine : bubo, agostema inguinis, phymota, ulcéra inguinum, panus, panicula, phygetlüon, dragunzeliis, lumores i gallici; angi, codoscellæ, lincones, panocçliiœ; française : bubon, poulains, dra- ,,!• j gonneau, adénite, virulente, cliancreuse, vénérienne, ganglionnite, adénopathie, . t bubon d'emblée; italienne : bubbone, adenite, virulenta, speci/ica, bubbone di , I assallo; anglaise : bubo, virulent bubo, adenitis, bubo d’emblée, non consecutive bubo; allemande : Bubo, specifishen Lgmphangioitis, Adenitis, Bubonulus, Bubo ; der Leistengegend, eiternden Bubo, Bubo suppurans, Üriisenschanker, Schanker- Bubo, virulente r Bubo, sympatliischen Bubo, Bubo d'emblée; espagnole • bubbo.

420 LYMPHITE CHANCREUSE, ADÉNITE CIIANCREUSE.

litiques. « Quelquefois, dit Ambroise Paré, le virus vérolique se communique au foie, et, si la vertu expultrice est la plus forte, le rejette aux aines qui sont les émonctoires, d’où s’ensuivent des apostèmes appelés poulains... Pour ia curation, il ne faut user de résolutifs, craignant qu’une partie seulement se résolve, et l’autre reste en dedans, donc on appliquera médicaments attractifs et suppuratifs. » Telle fut la doctrine de Varandoeus, Gervais Ucav, Fallope, Thierry de Hery, Nicolas de Blegny, etc. Pour tous ces auteurs le bubon constituait donc une crise heureuse et salutaire.

C’est à Musitanus qu’il faut arriver pour Voir enfin tomber cette erreur. Cet homme de génie regarde l’adénite comme une manière d’être de l’infection syphilitique. Il la considère comme un indice de l’absorption du principe virulent. Quelle autre interprétation pouvait être donnée avant les découvertes de Pecquet et d’Aselli !

Ce fut Hunter qui recueillit tous les fruits de ces nouvelles connaissances; avec lui se précisa la pathogénie de cette affection; mais Hunter, qui resta toujours l’esclave de ses convictions unicistes, ne pouvait faire complètement la lumière sur ce problème compliqué. Ce fut l’œuvre de Ricord et de son école.

g 2. — ÉTIOLOGIE.

La première variété d’adéno-lymphite que nous ayons à examiner est essentiellement liée au processus chancrelleux. Qu’il siège sur le trajet d’un lymphatique, ou dans un ganglion, le bubon dans ce cas, n’est autre chose qu’un chancre simple. La solution de continuité à laquelle il aboutit revêt tous les caractères de l’ulcère mou, le pus qui y prend naissance étant inoculé donne lieu' à la pustule caractéristique; il s’agit donc bien véritablement d’une chancrelle des voies lymphatiques.

De ces premières notions de la clinique ressort clairement la pathogénie de cette affection. Elle repose tout entière sur la contagion de proche en proche. Il faut de toute nécessité que le principe virulent engendré par le chancre vienne au contact des tissus, au sein desquels nous le retrouvons; et par principe virulent nous entendons le pus dans son intégrité, avec son sérum et surtout avec ses globules. Cette question a donné lieu à de nombreuses discussions. Beaucoup d’auteurs refusent en effet d’admettre la pénétration des éléments figurés dans l’intérieur des vaisseaux blancs. Pour nous, sans rechercher si la découverte de la diapé-

dèse globulaire ne suffirait pas à infirmer une telle manière de voir, nous ferons remarquer que le transport des corpuscules solides par les voies lymphatiques est aujourd’hui péremptoirement démontré. Est-il besoin de citer le fait bien connu des poussières colorées introduites sous la peau pendant l’opération du tatouage, et qui se retrouvent au bout de quelque temps dans l’intérieur des glandes lymphatiques. Et ne sait-on pas que, selon bon nombre d’anatomo-pathologistes, les vaisseaux lymphatiques sont une

Fie. 43. — Coupc à travers un ganglion axillaire, le bras étant tatoué. On voit un gros vaisseau venant de la couche corticale, qui se replie légèrement sur lui— même et se divise en lins ramuscules. Tout autour se trouvent des follicules remplis pour la plupart de tissu conjonctif. La masse sombre finement granulée est constituée par le cinabre. — Grossissement : 80 diamètres (Virchow, Pathologie cellulaire).

des voies par lesquelles se propagent les néoplasmes? Pourquoi en serait-il autrement dans le cas qui nous occupe? Par le fait de son extension, l’ulcère érode les vaisseaux, le globule subira le sor des poussières métalliques; entraîné dans le sens du courant il ne s’arrêtera qu’aux ganglions. La figure A3 empruntée à Virchow, et qui met en évidence, le transport des poussières de cinabre, peut dans une certaine mesure, être considérée comme donnant une idée assez exacte de ce phénomène.

Nous regrettons de ne pouvoir ici confirmer ces données par le résultat de l’expérimentation. Il y a quelques années nous y avons eu recours pour mettre ce lait en évidence. Nous placions sur la

122 LYMPHITE CHANCREUSE, ADÉNITE CHANCREUSE.

surface des chancres des poudres inertes ou des liquides faciles à décéler par leurs réactions chimiques. Les solutions ferrugineuses, dont l’astringence ne pouvait du reste qu’agir efficacement sur l’ulcération, nous avaient paru très-aptes à ce genre de recherches ; on sait en effet qu’en présence du sulfo-cyanure de potassium elles donnent un précipité bleu de Prusse caractéristique. Nous recherchions ensuite les traces de ces solutions dans la sécrétion des bubons chancreux. Dans aucun cas nous n’avons pu obtenir de résultat positif, mais, nous devons l’avouer, nos expériences n’ont pas été assez nombreuses pour autoriser une conclusion quelconque. Au reste elles fussent probablement restées moins infructueuses, si, libre d’appliquer le pansement sur une plus grande échelle, nous y eussions soumis les chancreux avant l’apparition du chancre dans les voies ganglionnaires. Il n’est point illogique en effet de supposer que le processus ulcératif dont elles sont le siège met obstacle aux phénomènes ordinaires de l’absorption. Quoi qu’il en soit, ce mode d’investigation nous paraît de nature à jeter quelque lumière sur ce problème, ainsi que nous l’apprendront probablement des recherches ultérieures.

Le virus chancreux circule dans les vaisseaux lymphatiques et gagne le ganglion. Or la clinique nous apprend que, si la glande devient alors le siège d’une chancrelle, il est rare que le vaisseau s’enflamme, plus rare encore qu’il s’y développe une ulcération spécifique. Zeissl a très-ingénieusement rapproché cette singulière intégrité du conduit lymphatique de celle que présente le cordon spermatique dans la blennorrhagie. Ce dernier ne participe en effet que très -exceptionnellement à l’inflammation qui, venue de l’urcthre, le traverse pour se rendre à l’épididyme. Il est assez difficile de se rendre compte de ce fait. Faut-il avec Ricord en voir la cause dans la rapidité avec laquelle le pus virulent circule à travers les canaux d’absorption, tandis qu’il stagne dans les glandes dont la fonction est de ralentir le cours de la lymphe qu’elles doivent élaborer? Ne pourrait-on pas supposer que l’érosion nécessaire à l’inoculation se produit dans la glande par l’accumulation même des produits qu’y versent incessamment les vaisseaux et la distension de son enveloppe. Un fait favorable à chacune de ces opinions peut être tiré de la localisation du processus lorsqu’il y a lymphite ; c’est toujours en aval des replis membraneux, qui constituent les valvules, que l’inflammation se produit avec le plus d’intensité; c’est que dans ces points en effet le pus virulent séjourne plus longtemps et en plus grande abondance.

ÉTIOLOGIE.

Nous venons de voir l’adénite chancreuse produite à distance par la sécrétion d’une chancrelle tégumentaire. Le même accident peut-il résulter de l’absorption directe du pus à la surface de l’épiderme resté sain? En d’autres termes, après coït avec une femme affectée de chancrelles, un homme peut-il avoir un bubon chancrelleux sans avoir eu de lésion cutanée? Quelques observations tendraient à le démontrer. Admis autrefois par Reynaud (de Toulon), Baumès, Gibert , Vidal, nié par Ricord, Diday, Rollet et Langlcbert, le bubon d'emblée chancrelleux n’était défendu que par quelques rares syphilographes, au nombre desquels il faut compter Schutzenberger, Bertherand et le professeur Gamberini (de Bologne), quand parut en 1873 un très-remarquable fait de Daniel Mollière l. Les détails dont il était entouré, le soin avec lequel avait été pratiquée la recherche de la virulence, la présence du malade dans une grande clinique où chacun put contrôler les résultats de l’inoculation, enfin le nom de son auteur, valurent à cette observation le plus grand retentissement. Avec une loyauté dont ce maître a donné plus d’une fois la preuve, Diday n’hésita pas à reconnaître l’exactitude de l’interprétation donnée par Mollière, et, quelque temps après, fut assez heureux pour l’appuyer d’un nouveau fait. Un troisième cas s’offrit enfin au professeur Profeta (de Palerme).

Tels sont, en y comprenant ceux de Baumès, les faits cliniques sur lesquels s’appuie la doctrine du bubon d’emblée chancrelleux. Examinons quelle valeur il convient de lui attribuer. Au point de

1 Voici résumée en quelques lignes cette intéressante observation :

« B..., âgé de vingt-quatre ans, tourneur sur cuivre, n’ayant jamais eu de symptômes de scrofule, entre à l’Hôtel-Dieu de Lyon le 6 novembre 1872. II porte une tumeur inguinale fluctuante dont il rapporte l’origine à un coup de tenaille... On examine avec le plus grand soin les organes génitaux sans y trouver la moindre érosion, la moindre cicatrice.

On ouvre le bubon, sur lequel on applique des cataplasmes; mais loin de s’affaiser, l’ulcération grandit petit à petit, ses bords sont durs et taillés à pic, la suppuration est assez abondante, l’induration inflammatoire peu marquée. Les bords prenant de plus en plus l’aspect chancreux, deux inoculations sont pratiquées à la cuisse. Toutes deux furent manifestement positives.

Le malade a été soigneusement interrogé, et n’a pas épargné les détails. C’est pendant les premiers jours du mois d’octobre que la contamination a pu avoir lieu; c’est à cette époque que remonte le dernier coït. L’agent contaminateur est une femme, qui montrait quarante-cinq ans environ. Le malade l’a rencontrée sur les bords du Rhône, dans lequel il a fait immédiatement après des ablutions prolongées. Il a examiné avec soin scs organes pendant les jours qui ont suivi et n’a rien vu de suspect, rien absolument, et cet examen a été fait par lui avec d’autant plus de soin qu’il doit prochainement se marier. » (D. Mollière, Observation de bubon d’emblée chancrelleux in Lyon médical, 1873, t. I, p, 226)

424 LYMPHITE CHANCREUSE, ADÉNITE CHANCREUSE.

vue physiologique, nous sommes d’abord Forcé de reconnaître qu’elle ne présente rien d’inadmissible, et qui soit en désaccord avec les lois qui président à l’absorption.

Les auteurs supposent, en effet, qu’il y a eu effraction sur un point delà peau, quia directement ouvert la porte du système lymphatique à l’absorption du principe nocif. La seule circonstance qu'il soit difficile d’expliquer c’est l’intégrité du tégument. Pour notre compte, nous ne saurions l’admettre qu’à une seule condition, c'est que le pus vienne au contact d’une bouche lymphatique et y soit entraîné sans qu’il y ait plaie saignante. Une telle condition ne nous semble accidentellement réalisable qu’au niveau des régions où peau et muqueuses présentent une grande délicatesse. Cela étant, nous ne ferions nulle difficulté d’admettre que le pus chancrelleux, que nous voyons, sans les contagionner, traverser les lymphatiques, puisse au môme titre, ayant été déposé dans le vaisseau, cheminer jusqu’au ganglion, sans laisser de trace de son passage sur le tégument. Seulement tant que des observations et des expériences précises n’auront pas établi catégoriquement la réalité de ce fait, la discussion pourra bien multiplier les preuves rationnelles, faire naître les comparaisons les plus judicieuses, le doute restera toujours scientifiquement autorisé. Je sais bien que Diday allie ingénieusement sa théorie à celle qu’il présenta jadis pour expliquer la formation des bubons d’emblée inflammatoires simples. Si le prisa été déposé à la surface du tégument sain, son absorption à travers l’épiderme le dépouille de ses globules, éléments actifs de la virulence; le sérum seul est entraîné vers la glande, où il détermine une pblogose dénuée de spécificité. Au contraire, qu’il y ait un foramen cutané, que le principe contagieux pénètre directement, par une perte de substance de leurs parois, dans les vaisseaux vecteurs de la lymphe, c’est en nature avec tous ses éléments qu’il abordera le ganglion ; l’adénite chancreuse sera inévitable. Toutes ces considérations, nous le répétons, nous conduisent au possible, au probable, mais non au réel, au fait matériellement constaté. C’est pour réaliser ce désidératum, que nous avions entrepris, à l’époque de la communication de Daniel Mollière, des expériences, déjà citées, et qui toutes sont restées négatives (voy. page 307).

On sera peut-être étonné du peu d’importance que nous accordons aux observations ; c’est qu’en effet il n’en est pas une qui soit absolument à l’abri de toute chance d’erreur. Un malade se présente pour se faire traiter d’un bubon; s’il affirme qu’il n’a pas eu de chancre, quelque intelligent qu’on le suppose ne court-on pas

ÉTIOLOGIE.

le risque d’être induit en erreur en se fiant à ses assertions? n’eston pas en droit de supposer qu’une ulcération de peu d’étendue, .comme l’est parfois la chancrelle, a pu se cacher soit dans les replis du prépuce, soit au pourtour de l’anus? Et qu’on ne vienne pas alléguer que l’absence ou la présence d’une cicatrice suffira toujours à faire reconnaître la vérité. Fort du témoignage de Dron et de Langlebert, nous savons que la chancrelle tégumentaire peut évoluer et disparaître sans laisser trace de son passage. Ajoutons que, pour qu’une observation soit concluante, le diagnostic doit s’étayer sur l’inoculation, et l’on comprendra combien peu, parmi les faits publiés jusqu’ici, répondent aux exigences d’une démonstration sévère. Aussi croyons-nous prudent d’ajourner encore une conclusion définitive ; que le bubon d’emblée chancrelleux soit une réalité morbide ou une hypothèse, l’attenlion publique ne manquera pas de surprendre de nouveaux faits, et c’est de leur interprétation sévèrement contrôlée que nous devons attendre la solution que nous cherchons.

Quelles sont les circonstances qui déterminent la production de l’adénite chancreuse?A cette questionnons répondrons a priori, nous appuyant sur les considérations que nous venons d’exposer, que tout traumatisme susceptible de produire une solution de continuité sur une paroi lymphatique en rapport avec un foyer chancreux peut devenir une cause de bubon virulent. Parmi les chanerelles, et nul n’a mieux insisté sur ce point que Diday, quelquesunes seulement se propagent jusqu’aux lymphatiques; ce sont celles qui saignent, ou mieux que l’on fait saigner; non que l’érosion d’où coule le sang soit celle par laquelle l’élément virulent s’introduit, mais parce que toute porte veineuse est l’indice d’une porte lymphatique voisine. Cette prévision théorique est pleinement confirmée parla clinique. L’observation nous apprend, en effet, que les chancrelles qui siègent sur le frein ou son pourtour sont les plus sujettes à se compliquer de bubon chancrelleux ; or, il n’est pas de région où l’ulcère soit plus exposé aux tiraillements qui provoquent les hémorrhagies. Autre fait non moins caractéristique, le bubon chancrelleux est bien plus fréquent chez l’homme que chez la femme; c’est que, chez cette dernière, le chancre simple siège le plus souvent sur les muqueuses internes, et qu’il échappe ainsi à beaucoup de causes de frottement, et surtout parce qu’il est efficacement protégé contre ces frottements par les liquides normaux ou pathologiques qui coulent du vagin. Enfin c’est un fait notoire que cette variété d’adénite a beaucoup diminué de fréquence depuis quelques années, c’est-à-dire depuis que

LYMPHITE CITA NCR EUSE, ADENITE CHANCREUSE.

la thérapeutique a remplacé par des solutions ou des poussières le dur crayon de nitrate d’argent. Telle est la cause intime de la lymphite et de l’adénite chancreuses. Des circonstances variées peu-, vent agir à titre de causes occasionnelles; je me borne à mentionner ici les chocs, les secousses, les chutes, les fatigues de toute sorte. Leur influence étiologique s’explique aisément par les considérations dans lesquelles nous venons d’entrer.

Enfin nous savons par la clinique que les bubons sont relativement rares dans le cours des chancres compliqués d’inflammation ou de phagédénisme. Il n’y a rien en cela que de très-physiologique. Ne savons-nous pas en effet que, à la périphérie des plaies enflammées, et à plus forte raison dans le cas de gangrène miliaire par infiltration périchancreuse, les vaisseaux lymphatiques sont oblitérés.

siège. — Bien que la leucite chancrelleuse soit théoriquement possible sur tous les points des lymphatiques en rapport avec l’ulcération tégumentaire, l’expérience a prouvé qu’elle ne se produit jamais que sur le dos du pénis. On sait, du reste, que les lymphatiques de l’urèthre, du gland et des téguments de la verge aboutissent tous aux troncs qui rampent sur le dos de cet organe.

Le siège de l’adénite offre plus de variétés. Il n’est presque pas de ganglions superficiels où le bubon n’ait été observé. Je rappellerai d’abord les nombreux cas d’adénite pré-maxillaire dont nous avons réuni les observations dans un chapitre précédent. L’aisselle et le coude peuvent devenir le siège de bubons à la suite de chancres sur le membre thoracique. La chancrellisation du ganglion sus-épitrochléen est généralement liée à la présence d’ulcération sur les trois derniers doigts. C’est à l’aine qu’il faut chercher le bubon consécutif aux chancrelles des organes génitaux et de l’anus. Il est assez ordinaire que le ganglion impressionné par les lésions du pénis soit situé à la partie supérieure et interne du paquet ganglionnaire inguinal; cependant, ainsi que l’a bien démontré Heinrich Auspitz, la répartition des vaisseaux aux dix-huit ou vingt glandes de l’aine souffre assez d’irrégularités, pour qu’il n’en soit pas toujours ainsi. On peut voir par exemple une lésion du gland retentir à l’angle externe de la masse ganglionnaire, au point où se montrent généralement les bubons satellites des chancres anaux. Le seul point que l’on puisse tenir pour très-généralement confirmé c’est que le bubon génital occupe la base du plexus triangulaire parallèlement aux ligaments de Poupart. Habituellement ce bubon est unilatéral et situé du même côté que la

ETIOLOGIE.

chancrclle; le contraire se voit cependant assez souvent., et même on peut observer, plus rarement il est vrai, deux bubons pour une seule chancrelle. L’entre-croisement des lymphatiques et leur trèsgrande abondance dans cette région donnent la raison de ces faits.

Un problème fort obscur encore a trait au bubon symptomatique des chancres utérins. L’anatomie nous révèle que les lymphatiques cervicaux, ainsi que ceu»du tiers supérieur du vagin, se rendent dans les ganglions hypogastriques, non cependant sans avoir quelque communication avec les branches tributaires des glandes inguinales. Grâce aux travaux de Just Lucas-Championnière et de Gerhard Léopold (de Leipsick), nous savons que ces lymphatiques sont extrêmement abondants. Nés du parenchyme, du tissu sous-séreux et de la muqueuse, remarquables par leur nombre et leur dimension, surtout dans le tissu cellulaire lâche qui environne le col, on les voit ramper vers les côtés de l’utérus et gagner les ligaments larges. Les ganglions sont nombreux dans ces ligaments; plus nombreux encore au niveau du détroit supérieur. Enfin Lucas-Championnière a décrit un ganglion placé sur le côté et en arrière du col, au-dessus du cul-de-sac vaginal latéral.

Aidés de ces notions indispensables, essayons donc de nous rendre compte a priori de ce que doivent être les lésions des lymphatiques déterminées par les cbancrelles ? nous concluons rationnellement d’abord â l’existence d’une lymphite pré-cervica/è sous-péritonéale susceptible de déterminer par son voisinage une inflammation de la séreuse, de l’abdomen; en second lieu au développement possible et même probable de bubons pouvant avoir leur siège, soit dans la cavité pelvienne, soit à l’aine. Si d’autre part, nous rappelant que la situation de la chancrelle interne la met â l’abri des frottements, que la bénignité des symptômes lui permet souvent de passer inaperçue et la préserve des traitements inopportuns, causes d’hémorrhagies, enfin surtout qu’elle présente une durée éphémère, nous essayons d’établir dans quelle proportion se produisent ces accidents, dont le siège nous est connu, nous sommes frappé par le nombre et la valeur des causes qui tendent â en diminuer la fréquence. Telle est aussi la réponse de la clinique. On compte dans la science quelques observations de lymphite compliquée de péritonite; Schwartz a signalé plusieurs faits incontestables de bubons inguinaux liés à des chancres simples du col; mais nous ne possédons pas un seul fait indiscutable de bubon chancreux pelvien; et croire avec quelques auteurs que, se dérobantâ notre observation, cette adénite existe mais passe inaperçue,

428 LYMPHITE f, H A NCR EUS E, ADÉNITE CI1ANCREUSE.

c’est méconnaître toutes les propriétés de lachancrelle ganglionnaire. Où le raisonnement nous avait fait conclure à la rareté, l’observation nous révèle l’absence, la non-existence de ces accidents; toutes les raisons de ce fait ne nous sont sans doute pas encore complètement connues aujourd’hui.

Une particularité bien établie, c’est la limitation du processus à une seule glande, et en général à une glande superficielle. C’est à Hunter d’abord, à Ricord ensuite que nous en devons l’observation. Ce dernier auteur a môme écrit que le rayonnement morbide se bornait au premier groupe de ganglions le plus voisin de la surface ulcérée ; cette proposition n’est pas absolument exacte, car les vaisseaux ne se rendent pas nécessairement dans les ganglions les plus voisins; cette restriction faite, la proposition est inattaquable. 11 est bien vrai que le corpus contagiosum une fois parvenu dans un ganglion ne le dépasse pas. Ce fait n’a rien qui doive nous étonner. Nous avons démontré en effet que le pouvoir contagieux réside dans les globules du pus, or ces globules du pus chancrelleux ne traversent pas la glande, et cela pour plusieurs raisons. Et d’abord, contrairement à ce qu’avait annoncé Virchow, nous savons aujourd’hui, depuis les expériences de Teichmann, que les particules solides peuvent se frayer un chemin à travers les sinus des glandes lymphatiques *. Après avoir injecté par un vaisseau un liquide tenant en suspension une poudre colorée très-fine, ce dernier auteur a pu le retrouver dans plusieurs ganglions se suivant à la file. Il a pu de même faire pénétrer des globules de sang et des globules de pus; mais, pour arriver à ce résultat de nombreuses précautions sont nécessaires. Les globules ne doivent pas être en trop grande quantité dans le liquide, il faut étendre celui-ci d’une solution d’albumine et dégommé, il faut employer certaines pressions, enfin le phénomène ne se produit en général que sur de très-petites glandes. Or ce ne sont point là les conditions au sein desquelles s’accomplit l’introduction du pus chancrelleux dans le ganglion; la proposition de Virchow reste donc pratiquement vraie. Au reste le pouvoir irritant du pus spécifique suffirait à metlre obstacle à son cheminement intra-ganglionnaire; une production cellulaire fort abondante déterminant l’occlusion des sinus en est en effet la première conséquence.

Fréc|iicnce* — On peut poser comme une règle générale que, dans les hôpitaux, plus de la moitié des chancres simples

1 Virchow, Pathologie cellulaire, chap. ix. 4' édit, franç., par le docteur Strauss. Paris, 1874'. — Teichmann, Das saugadersyslem, page 57. — Beaunis (Ch.) Anatomie et physiologie du système lymphatique, 1863, page 51.

ÉTIOLOGIE.

s’accompagnent de bubon. Cependant comme beaucoup de ceux qui sont exempts d’adénite nous échappent, peut-être serait-il permis de conclure à la prédominance de la chancrclle non compliquée. Voici quelques-unes des plus importantes statistiques, nous les devons à MM. Alf. Fournier, Belhomme, Michaud et Turati. Enfin nous avons relevé quelques chiffres sur les comptes rendus annuels des chirurgiens de l’Antiquaille.

Nombre

des chancrelles.

Avec bubon.

Sans bubon

Fournier

Belhomme

Michaud

Turati

Relevé fait par l’Auteur sur les compte rendus de l’Antiquaille

D’après ces documents, la chancrelle à bubon serait à la chancrelle simple comme 5 est à 9. De son côté, le docteur Beith ', dans ses comptes rendus sur l’état sanitaire de l’armée anglaise a indiqué une proportion notablement inférieure, puisque les bubons n’y figurent que dans la moitié des cas.

Malheureusement toutes ces statistiques ne nous éclairent que bien imparfaitement sur la nature deces bubons. Au reste dans les rares travaux où la distinction entre les adénites chancrelleuses et les adénites simples a été faite, nous trouvons des résultats singulièrement divergents. C’est ainsi qu’à l’Antiquaille on signalait, en 1867,6 bubons inflammatoires et 20 chancrelleux et que, quelques années plus tard, nous ne trouvons plus, contre 57 bubons simples, que 39 chancrelleux. D’un autre côté, Turati s’étonne de la rareté de ces derniers qui, relativement aux premiers, se présenteraient, dit-il, dans la proportion de 1 à 12. Additionnons encore les différentes statistiques que nous avons pu réunir et nous obtiendrons les résultats suivants :

Nombre

des bubons. Chancrelleux. Inflammatoires.

Dcbauge 83 60 23

Belhomme 29 10 19

Relevé fait par l’auteur sur les compte rendus

de l’Antiquaille 175 68 107

1 Beith, Evidence before Ike CommiUee on veneveal diseases in tlie army and navy. 1865, page 152.

430 LYMPHITE CHÀNCREUSE, ADÉNITE CHANCREUSE.

Il en résulte que bubons simples et bubons chancrelleux seraient à peu près en égal nombre. En est-il de même parmi les malades de la ville? M. Diday nous apprend que dans sa clientèle, sur 100 cas de chancres mous, il n’observa que 17 bubons chancrelleux, proportion sans doute inférieure à celle que nous ont fournie les statistiques hospitalières. Enfin on peut observer à la fois les deux variétés de bubon ; c’est ainsi que, dans un cas d’adénite bilatérale, d’un seul côté seulement le pus était inoculable.

Époque d’apparition. — C’est en général dans les premières semaines qui suivent l’apparition du chancre que se développent les accidents du côté des voies lymphatiques, mais ils sont à redouter tant que dure la lésion ulcéreuse. Puche a vu survenir un bubon chancreux consécutivement à un chancre phagédénique qui durait depuis trois ans. Dans certains cas de cicatrisation très-rapide de la ehancrelle, l’adénite peut apparaître alors qu’il ne reste plus trace de l’ulcère tégumentaire. Si ce dernier a été de forme assez bénigne pour échapper à l’observation, on est exposé à croire à l’existence d’une adénite survenue spontanément. Cette cause d’erreur n’a pas toujours été évitée par les partisans du bubon d’emblée.

g 3. — SYMPTOMATOLOGIE.

Lymphite. — La lymphite s’annonce par un gonflement périchanreux, une sorte d’infiltration œdémateuse, qui parfois s’étend à tous les téguments du pénis. Au milieu de ces tissus tuméfiés, on voit et l’on sent au toucher un cordon dur, noueux, très-sensible, qui peut s’étendre du chancre aux ganglions inguinaux ou pubiens. Cependantla douleur, vive depuis le début du mal, s’accroît de jour en jour, le cordon moniliforme se dessine de plus en plus; un ou plusieurs de ses renflements subissent alors un développement considérable et prennent l’aspect phlcgmoneux. Dès lors, l’inflammation du tissu cellulaire marche de pair avec le processus inlra-lymphatique. La suppuration se produit avecune rapidité singulière. En deux ou trois jours, la peau délicate du pénis est soulevée, tendue, amincie en forme d’ampoule et comme soufflée. La fluctuation est manifeste dans ces poches dont le volume ne dépasse guère celui d’une noix, elle présente même cette particularité que le sommet en est aussi ramolli que la périphérie.

Si l’intervention se fait attendre, l’ouverture spontanée a lieu

SYMPTOMATOLOGIE.

par un, deux ou plusieurs petits pertuis ; le pus qui s’en écoule est sale, mélangé de sang et de sanie grisâtre. La solution de continuité n’est plus dès lors qu’un chancre simple; on voit les bords se chancrelliser et l’ouverture s’agrandir par les progrès incessants de l’ulcération. Au bout de très-peu de temps, la plus grande partie delà peau qui constituait la poche a été détruite, et le fond de l’ulcère paraît à ciel ouvert.

Aux décollements inséparables de toute ulcération chancreuse il faut ajouter les fistules qui, dans le cas d’abcès multiples, mettent en rapportles différents foyers. Le trajet en est-il formé, comme tendent à le croire différents auteurs, par les vaisseaux lymphatiques mêmes? Sans être en mesure de nous prononcer catégoriquement sur ce point, nous tenons cette interprétation pour contestable, étant donnée la prolifération cellulaire considérable qui envahit les parois des vaisseaux phlogosés. Quoi qu’il en soit, on peut s’assurer par le stylet que tous les foyers communiquent entre eux.

Arrivée à cette période de son développement, la chancrelle lymphatique ne diffère point des ulcérations chancrelleuses ordinaires: même marche progressive, mêmeanto-inoculabilité des produits purulents, même période de déclin, et enfin mêmes complications. On comprendra que nous ne revenions pas ici sur un sujet longuement traité plus haut.

Adénite. — Une douleur intense dans Taine est le premier signe de la chancrellisation ganglionnaire. Ce symptôme s’accentue de jour en jour, et Ton pourrait presque dire d’heure en heure ; les pressions, les moindres chocs provoquent de vives souffrances qui quelquefois s’irradient tout autour de la région malade. Les mouvements de la cuisse sont gênés et dans certains cas impossibles, enfin un mouvement fébrile se déclare.

La glande se développe d’abord isolément; à la palpation on sent une petite tumeur qui roule sous le doigt; mais elle perd bien vite sa mobilité, quand l’atmosphère celluleuse qui l’entoure venant à s’enflammer l’englobe dans une seule masse de consistance parfois dure, souvent pâteuse. Cependant la peau restée saine d’abord devient le siège d’une rougeur diffuse, en même temps que par son soulèvement plus ou moins limité, suivant l’épaisseur du pannicule graisseux qui la double, elle dessine la tuméfaction sousjacente. La forme est en général celle d’une ellipse dont le grand axe est parallèle au pli de Taine. Le plus souvent elle est placée à cheval sur le ligament de Poupart.

Suppuration spécifique à l’intérieur de la glande, suppuration

•432 LYMPHITE CHANCREUSE, ADÉNITE CHANCREUSE.

simple à l'extérieur; les deux processus évoluent avec une grande rapidité. Dès que le pus chancreux a pénétré jusqu’au ganglion, la collection purulente est devenue fatale, inévitable; toute résolution est impossible, car il ne s’agit pas seulement d’une inflammation, mais bien d’un chancre de la glande; pourquoi en effet, quelque hâte que l’on mette à pratiquer l’incision dans un cas semblable, voit-on s’écouler un liquide purulent? C’est que la lésion essentielle de la mono-adénite chancrelleuse n’est à proprement parler qu’une fonte purulente du ganglion.

Bien autre est le processus extra-ganglionnaire, phlegmon simple périadénitique, qui aboutit à la formation d’une certaine quantité de liquide purulent non spécifique autour du petit kyste chancreux limité par la coque de la glande. Cette interprétation, dont tout l’honneur revient à Ricord, a été placée par l’expérience suivante au-dessus de toute contestation. Lorsque les deux foyers sont encore distincts, si vous divisez les tissus couche par couche, vous rencontrez une première nappe purulente; inoculez-en le liquide, vous n’obtiendrez qu’un résultat négatif ; la pustule caractéristique se produira au contraire si vous pratiquez la même opération avec le pus sortant du ganglion.

Cependant la capsule du ganglion, distendue et usée par l’ulcération, finit par disparaître. Les deux pus se mélangent, et les deux foyers ne forment plus qu’une seule poche â contenu virulent. Dès lors le développement s’opère avec une rapidité plus grande encore. Saillie ampullaire, rougeur violacée et amincissement de la peau, fluctuation manifeste et enfin perforation spontanée ; tels sont les symptômes caractéristiques de l’ulcère chancreux à cette phase ultime.

Il s’en écoule un pus de mauvais aspect, diffluent, sanieux, jaune grisâtre, oujaune roux, jaspé de stries sanguines d’une couleur brun chocolat.

Les phénomènes qui suivent consistent essentiellement dans la destruction de tout ou partie de la peau décollée, et la production à l’extérieur du chancre ganglionnaire. Tantôt la perte de substance est minime, les tissus se détergent et le chancre manifeste immédiatement de la tendance à la réparation. D’autres foislapcau criblée d’orifices s’est affaissée flasque, molle, à la manière d’une baudruche; redoutez alors la propagation sous-cutanée. Au bout de quelque temps de vastes décollements se seront produits, de nouvelles ouvertures se formeront dans le voisinage, la peau amincie, découpée en étroites languettes, s’étendra parfois comme un pont au-dessus de la caverne chancreuse. Tout autour, le stylet

SYMPTOMATOLOGIE.

permettra de constater de lointaines fusées, et la rétention du pus, favorisée par un tel état des parties, agrandira sans cesse le champ de l’ulcération. On voit certains bubons chancreux persister en dépit de tout traitement, sans aucun changement soit dans le sens delà guérison, soit clans celui de l’aggravation; d’autres s’étendent sur la surface des téguments; d’autres enfin, plus rares heureusement, attaquent les tissus suivant la profondeur.

Aussi, rien de plus variable que la durée du chancre ganglion-

lie. Ai. — Bubon phagédénique (d’après un dessin de la collection du professeur Juan Giné, de Barcelone).

naire. En moins d’un septénaire, en deux au plus, le bubon est arrivé à maturité, mais c’est souvent par mois qu’il faut, même en dehors de toute complication, mesurer le temps nécessaire à la cicatrisation.

Le bubon qui nous occupe est exposé à subir les mêmes complications que la chancrelle tégumentaire. L'inflammation est rare; elle affecte en général la forme d’un érysipèle phlegmoneux. Il n est pas besoin de dire que l’affection peut revêtir dans ce cas un caractère d’extrême gravité ; d’effroyables ravages en

;ULLIE.\. co

LYMPHITE CHANCREUSE, ADÉNITE CIIANCREUSE. *

sont parfois la conséquence, car il est bien rare que cette sorte d’inflammation ne s’accompagne pas d’une gangrène plus ou moins étendue. Un des exemples lesplus frappants de cette terrible complication a été observé par Griinfeld, de Vienne, et se trouve décrit et dessiné dans l’atlas de Moriz Kaposi. La plaie que laissa la gangrène occupait le pli de l’aine tout entier et s’étendait à

10 ou 15 centimètres au-dessous et au-dessus sur la cuisse et l’abdomen. La mortification n’avait point seulement emporté la peau, mais le tissu cellulaire et les aponévroses, en sorte que les muscles dépouillés constituaient le fond de cette énorme solution de continuité : muscles droits et pyramidaux, obliques et crémastér, tenseur du fascia lata, couturier et même psoas! Le professeur Mac Cready a vu un bubon gangréneux se frayer un chemin jusqu’à la vessie, et laisser une fistule urinaire. Enfin, et comme conséquence directe du processus inflammatoire qui suit parfois l’ouverture de ces foyers purulents, le Dr Hammond a cité un cas de mort par pyohémie.

Le bubon phagédénique (fig. kk) est relativement fréquent. Je ne reviendrai pas ici sur la description du phagédénisme et de ses variétés. La science fourmille d’observations intéressantes sur ce point.

11 suffit de les compulser pour voir combien est variable la marche de l’ulcération ; tantôt elle s’étend en surface et gagne les lombes, la cuisse, l’abdomen; d’autres fois c’est en profondeur que se fait son extension, vaisseaux et nerfs sont mis à nu ‘.Quelques chancres ganglionnaires progressent d’une allure rapide, toujours la même, mais beaucoup éprouvent des arrêts, de longues périodes

1 Un exemple remarquable de bubon inguinal phagédénique, de forme térébrantc, a été publié par le docteur Aron. Voici cette observation :

Le 30 janvier 1872, R..., soldat du train, voit pour la première fois une femme, il contracte des accidents locaux à forme et marche anormales. 11 entre, le 10 février, à l’hôpital 'du dey d’Alger, avec des chancres de la couronne et une adénite inguinale droite monoganglionnaire et très-dure. Le 20 février paraît de la fluctuation, on incise une première fois; puis, les bords de la plaie s’étant renversés, on incise une seconde fois crucialemcnt et l’on badigeonne à la teinture d’iode.

Le 8 mars, le phagédénisme apparaît, accompagné de symptômes généraux graves, diarrhée persistante, dépression considérable. Malgré l’emploi de divers topiques et de la pâle de Vienne, le mal fait des progrès, la plaie grandit, et la fièvre s’allume.

Le 11 avril, la plaie mesure 0m,12 de hauteur sur 0“,08 de largeur, scs bords sont décolles, sa surface est anfractueuse, on y voit des ganglions dénudés et séparés par des clapiers profonds. De nombreux topiques astringents et caustiques sont employés, mais en vain; car le 17 avril la plaie a grandi de 0ra,04 en tous sens, et, le 24 avril, elle est envahie par la diphthérite.

SYMPTOMATOLOGIE.

d’amélioration, suivies de recrudescences. C’est ainsi que de tels ulcères atteignent parfois une durée considérable. A. Fournier a suivi longtemps un bubon phagédénique, passé à l’état d’infirmité incurable, et qui durait depuis quatorze ans.

Parmi les accidents du bubon, Y hémorrhagie Lient une place importante. Elle peut se produire au moment de l’ouverture de la poche par le bistouri. Elle est généralement peu abondante dans ce cas, et ne crée, immédiatement du moins, aucun danger. Cependant il peut arriver’ que l’écoulement de sang reparaisse, alors qu’on le croyait complètement terminé. Dans un cas dont nous devons la connaissance à Langlebert , les bords de l’incision s’étant recollés, le sang s’accumula dans la poche reconstituée ; soulevée par les battements de la fémorale, cette tumeur en eût pu imposer ù. un praticien moins expérimenté pour un anévrysme de la fémorale.

On observe encore l’hémorrhagie à la surface même du bubon. Ce phénomène est lié à certaines conditions mécaniques si puissantes et en même temps si facilement réalisables, quel’ons’élonne à bon droit dcne pas le voir survenir plusfréquemment(Erasmo de Paoli). Tout effort peut y donner lieu; aussi la toux et la constipation en sont-elles les causes déterminantes les plus ordinaires. L’effort exerce une influence si directe sur les tissus de l’aine, que pendant sa production, on voit parfois le fond du bubon se projeter brusquement en avant. Pendant l’effort, le sang est en effet refoulé de la yeine iliaque dans la veine crurale, et de cette der nière dans les ramuscules qui se distribuent à la région inguinale. D’autre part, ces vaisseaux reçoivent encore dans le même point le sang des veines profondes des parois abdominales chassé par la contraction des fibres musculaires. Toute cette masse sanguine trouve un facile accès à la partie supérieure de la cuisse où les

Le Ier mai, le fer rouge est appliqué, et la poudre de camphre est employée comme topique; uue grande amélioration locale et générale survient, et, à la chute des escliarres, bien que la plaie mesure 0ra,20 sur üm,16, tout portait à espérer la guérison du malade, n'était une ulcération siégeant au niveau de la veine crurale, immédiatement au-dessus de l’embouchure de la saphène.

Le 14 mai, en effet, la veine s'ouvre, le chirurgien arrive lentement et très-

difficilement à lier le vaisseau, et le malade, épuisé par l’hémorrhagie, meurt une

heure après l’opération.

L’ouverture de la veine mesurait 25 millimètres en long cl occupait en large les deux tiers de la circonférence du vaisseau. Plusieurs veines ou veinules collatérales s’ouvraient au niveau de la perte de substance, notamment la saphène interne. L’artère elle-même, ainsi que les branches voisines de l’ulcération veineuse étaient rouges et épaissies ( Gazette des hôpitaux, 1873, p. 282).

LYM1MIITE CHANCREUSE, ADÉNITE CHANCREUSE. *

téguments sont plus résistants et le tissu cellulaire sous-eutané lâche et facile aux infiltrations. De là, rupture de ces vaisseaux dans les points où ils sont le moins protégés, soit par les tissus ambiants, soit par leurs parois altérées, c’est-à-dire à la surface môme du bubon. Les mêmes raisons nous- expliquent pourquoi le sang extravasé est toujours veineux.

L’hémorrhagie périganglionnaire reconnaît un mécanisme analogue; comme la précédente, elle a été de la part d’ Erasmo de Paoli l’objet d’une étude fort approfondie. Dans une première forme, la collection sanguine, plus ou moins distante du foyer de la suppuration, laisse, filtrer son sérum jusqu’à lui. Il suffit alors de légères pressions pour faire couler et parfois même jaillir une quantité plus ou moins considérable de liquide citrin. La partie solide de l’extravasat reste au sein des tissus où elle se résorbe lentement. D’autres fois, l’hémorrhagie s’annonce presque immédiatement par une ecchymose et des phénomènes inflammatoires, gonflement, rougeur de la peau, sensibilité à la pression; au bout de quelques jours, le foyer sanguin et celui de l’ulcère ganglionnaire sont réunis, ils communiquent par un trajet souterrain plus ou moins étendu, lequel donne issue à du sang mêlé de pus. 11 va sans dire que, tant que le bistouri ou les progrès de l’ulcération n’auront pas ouvert cetle poche, où le pus séjourne, et dont les parois altérées par le processus chancreux n’ont nulle tendance à se rapprocher, on verra persister et s’accroître le décollement.

Enfin, on peut observer des casoù l’hémorrhagiejoue un tel rôle dans la formation du bubon, que l’affection a mérité le nom de bubon hémorrhagique. Dès l’apparition de la tuméfaction inflammatoire dans les aines, les tissus sont baignés de sang au point que des décollements considérables peuvent se produire. Plus tard, quand l’ulcère a été ouvert, l’écoulement de sang se renouvelle avec une redoutable intensité à la surface de l’ulcération; aussi peut-on dire que, tant qu’il reste une surface chancreuse au pli de l’aine, le patient est exposé à -tous les dangers des hémorrhagies, même les plus graves. Bien que les chocs, les efforts agissent trèspuissamment pour l’incessante reproduction de ces exlravasats, ils ne jouent vraisemblablement que le rôle de cause occasionnelle, et c’est dans un vice constitutionnel, soit congénital, soit acquis, qu’il convient d’en rechercher la cause essentielle. La scrofule,lcs cachexies de toute sorte, l’inopexie, mais par-dessus tout l’intoxication saturnine, le scorbut et l’hémophilie, sont les conditions qui, jusqu’ici, ont paru dominer le processus.

SYMPTOMATOLOGIE.

Deux autres complications, peu connues encore, vont nous occuper actuellement. Toutes deux dépendent de la propagation du processus inflammatoire aux organes voisins, aussi ne présententelles aucun caractère de spécificité, et peut-on dire que, dans une certaine mesure, elles sont plutôt une conséquence du phegmon périganglionnaire que de l’adénite. Je veux parler de l’orchite et de la péritonite.

h’ inflammation du testicule à la suite du bubon n’est point un accident rare, chez les cryptorcbides. Comme elle ne revêt aucun caractère spécial, je ne répéterai pas les symptômes de cette affection. Il est aisé de comprendre quel surcroît de douleur elle impose au patient et à quelles graves conséquences elle peut aboutir.

Observée par Ernest Desnier, Bourdon et Clerc, la péritonite à ljubone a été particulièrement décrite par ce dernier auteur, qui l’a vue survenir quatre fois à la suite de diverses espèces d’adénites, et entraîner la mort dans trois cas. L’autopsie prouva que la lésion de la séreuse péritonéale était due î\ l’inflammation d’un ganglion pelvien. Bien que les faits qu’il a relatés paraissent liés pour la plupart à la présence de bubons chroniques, il est hors de doute que la périadénite peut y donner lieu dans le cas de bubons chancreux. Mais alors, conformément à ce que nous avons démontré précédemment, l’adénite pelvienne serait, quant à sa nature, complètement différente de l’adénite inguinale, la première étant simple, et celle dernière spécifique. S’il faut en croire M. Clerc, plus souvent encore que la péritonite générale, surviendraient des péritonites partielles, affections bénignes, exclusivement locales et qui passeraient le plus souvent inaperçues, (ballonnement du ventre avec douleur à la pression, vomissements fréquents, étal général grave, etc.)

Les glandes lymphatiques peuvent être encore le siège de plusieurs lésions, en rapport avec des vices locaux ou généraux coïncidant avec la chancrelle ganglionnaire. C’est ainsi que la monoadénite chancrelleuse peut s’unir à la pléiade syphilitique pour former un bubon mixte , en parfaite analogie avec l’ulcère chancrello-syphilitique auquel ltolleta donné le nom de chancre mixte. (Voy. chancre mixte, bubon mixte.)

On peut aussi considérer comme une variété de bubons mixtes les adénites chancrelleuses dont la scrofule ou le cancer viennent entraver la marche régulière. Dans le premier cas, la lésion spécifique revêt les caractères du bubon fongueux ordinaire que nous étudierons plus loin. ( Voy . Adénite sympathique, inflammatoire). Exubérance des bourgeons, teinte livide des bords, sécrétion d’un

LYMPHITE CHANCREUSE, ADÉNITE CHANCREUSE.

pus de mauvaise nature, empâtement et induration périganglionnaire, et enfin marche chronique de la plaie chancreuse; tels sont les principaux signes auxquels on reconnaîtra la complication strumeuse.

11 est beaucoup plus rare d’assister à la transformation d’un bubon en un ulcère cancéreux. Mollet en cite pourtant un exemple, qui se produisit chez un vieillard. Bien que nous n’ayons jamais observé de cas analogue, la possibilité d’une telle dégénérescence ne nous paraît pas contestable ; en dépit des auteurs qui croient encore aux éléments spécifiques des néoplasmes, la clinique l’a surabondamment établie. Nul n’a plus contribué par son enseignement à la démonstration de ce fait que le professeur Desgranges (de Lyon).

g i. — DIAGNOSTIC.

Si la lymphite coexistait avec un écoulement de l’urèthre, l’abcès c.hancreux pourrait éveiller l’idée d’un abcès périuréthral, ou d’une folliculite. On évitera celte erreur en cherchant par la palpation la corde lymphatique qui part de la base du chancre pour se rendre à l’aine ; on se rappellera, que l’évolution de l’abcès chancreux, plus souvent multiple, est singulièrement plus rapide; que la peau prend une plus grande part à la lésion chancreuse, au-dessus de laquelle on la voit en très-peu de temps rougir, s’amincir et s’ulcérer. Au reste, des inoculationscutanées survenant dans le voisinage manquent rarement, en cas de lymphite chancreuse, d’apporter leur indiscutable argument.

L'adénite chancreuse doit être distinguée d’abord de diverses tumeurs chirurgicales qui peuvent naître au niveau du pli de l’aine. 11 n’est pas de région où elles soient plus nombreuses et l’on n’attend pas que nous insistions sur chacune d’elles. Nous ne ferons que signaler l’abcès par congestion, l’anévrysme, la luxation fémorale, que les anamnestiques, et, tout au moins, un premier examen suffiront toujours à faire exclure, pour nous arrêter particulièrement à l’épididymite, à la hernie et à la varice de la saphène. L 'épididymite est admissible dans tous les cas d anomalie testiculaire ; on doit donc avant tout explorer le scrotum. Si l’examen autorisait cette hypothèse, la forme de la tumeur, sa mobilité, sa consistance spéciale, et surtout la sensation caractéristique dont elle devient le siège, quand on la comprime, ne laisseraient guère de place au doute. — En cas de hernie , on se trouve en présence d’une tumeur le plus souvent molle, dont le volume varie

PRONOSTIC

suivantles pressions, la position, les efforts. L’enlérocèle se révèle par un gargouillement et'une sonorité tympanique. Enfin, quand la hernie est étranglée, les phénomènes généraux sont presque toujours assez caractéristiques pour imposer le diagnostic. Je dis presque, parce que, ainsique nous l’avons dit, le bubon provoque quelquefois des symptômes de péritonite. Je puis affirmer que le diagnostic n’est point alors chose facile. Pour mon compte, je ne connais pas de signe local qui permette de distinguer dans ce cas l’adénite de la tumeur formée par ces petites hernies dures, auxquelles on a si justement donné le nom de hernies marronnées. Ne point se hâter de porter son jugement, temporiser tant que les phénomènes caractéristiques de l’étranglement ne se sont pas produits, et, si l’intervention chirurgicale paraît nécessaire, n’y recourir qu’avec une extrême prudence, en la faisant précéder au besoin d’une ponction exploratrice, telle doit être la règle de conduite du praticien en présence de ce difficile problème.

Pour ce qui est des varices de la saphène, leur mollesse, la sensation de masse pelotonnée à laquelle elles donnent lieu, et quelquefois la présence de phléboli thés, l’influence que les mouvements respiratoires leur font éprouver, enfin leur diminution notable par la compression de la saphène au-dessous de la tumeur, tout contribue à rendre les erreurs aussi rares qu’inexplicables.

Après avoir constaté le siège anatomique de la tumeur, il importe de reconnaître sa nature. Ce diagnostic trouvera place ultérieurement ( Voy . Adénite inflammatoire). Qu’il nous suffise de dire ici que la distinction entre l’adénite simple et l’adénite chancreuse offre parfois les plus grandes difficultés, môme pour qui peut suivre l’affection pendant son cours entier. L’inoculation seule constitue un critérium d’une certitude suffisante.

g 5. — PRONOSTIC.

En présence d’une adénite chanereuse, â son début, il n’est pas de praticien qui puisse porter avec assurance le pronostic de l’affection. toujours grave en lui-même, parce qu’il est spécifique, le processus local peut faire craindre de graves désordres (phagédénisme, gangrène); l’influence del’état général, qui est susceptible de prolonger indéfiniment la lésion chanereuse, n’est pas moins â redouter. En somme, le bubon spécifique est le plus grave de tous les bubons. Les moindres conséquences sont les cicatrices plus ou moins nacrées, plus ou moins pigmentées, les pertes de sub-

410 LYMl'lllTË ClIANCREUSE, ADÉNITE CHANCREUSE

stances livides irrégulières et môme les fistules qui en marquent la trace.

Nous devons cependant ajouter que, dans certains cas, son évolution est rapide et les désordres locaux qu’il entraîne de peu d’importance ; si bien qu’il peut alors être considéré comme plus bénin que le bubon simple. Mais ces cas sont loin d’être les plus nombreux.

Quoi qu’il en soit, nous le répéterons ici encore, aucune infection générale n’est à craindre à la suite du chancre ganglionnaire; ce fait est si vrai, si bien constaté, qu’à l’Antiquaille nous avons vu des chancreux, tourmentés par la crainte de la vérole, demander instamment qu’on fit suppurer les masses ganglionnaires qu’ils portaient dans les aines. Il est vrai que quelques auteurs soutiennent encore une opinion contraire (Gamberini, Bourguet), et professent que la syphilis peut reconnaître pour origine un bubon d’emblée, suppuré ou non. Sur cette erreur, nous nous expliquerons plus tard quand nous parlerons de la syphilis, mais nous ne pouvions clore cette question du pronostic du bubon chancreux sans nous élever contre cette étrange hypothèse, qui n’a pas même le mérite d’être vraisemblable.

§ G. — TRAITEMENT

Un bubon paraît; s’il est chancreux, c’est en vain qu’on s’opposera à son développement. Cependant, comme au début le diagnostic ne saurait être précisé, il y a presque toujours indication de recourir aux résolutifs.

Dans une première catégorie, nous comprenons la révulsion cutanée. Bien n’égale l’action du vésicatoire, conseillé par Diday ; on applique d’abord un vésicatoire volant ; au bout de trois jours, la vésicule est affaissée, et comme on ne pourrait pas en obtenir de nouvelle au moyen du même agent, on y supplée par une légère friction sur le point malade avec le crayon de nitrate d’argent. Suivant le même auteur, cette double action révulsive produite dans un intervalle aussi court manquerait rarement son effet; dans tous les cas où elle est possible, on verrait la résolution s’opérer. Les badigeonnages iodés, les frictions avec la pommade todurée , ou l 'onguent hydrargyrique ont également procuré de nombreux succès. Tout autre est le mode d’action de la compression dont les effets n’ont pas été moins vantés. Il est certain qu’un grand nombre de bubons inflammatoires cèdent à ce moyen très-simple. La meilleure manière d’appliquer la compression consiste à placer un

bandage herniaire, ou à maintenir un tampon d’ouate au moyen d’une bande de caoutchouc. Toulefois, si l’efficacité n’est pas immédiate, il est bon de ne pas trop insister sur ce moyen qui, s’il s’agissait d’un bubon chancreux, pourrait bien en comprimant le foyer, chasser le liquide virulent à sa périphérie et le forcer à une diffusion qui ne serait pas sans danger.

En dépit de cette thérapeutique active, le bubon a suivi son cours, du pus s’est formé à l’intérieur du ganglion. Faut-il intervenir? et si l’on intervient, que faut-il faire? 11 faut intervenir, répondrons-nous, contrairement à Swediaur et à Langlebert, d’abord, parce que la présence du pus virulent dans les tissus est un danger, dont on peut être sûr, par un traitement approprié, de diminuer la durée; en second lieu, parce que la péritonite est une des conséquences possibles du phlegmon périganglionnaire laissé à lui-même ; enfin, parce que l’étendue des tissus lésés par le pus chancreux sera d’autant moindre que la cure sera plus hâtive.

En abordant la seconde question, que faut-il faire? je rappellerai que rien encore n’est venu révéler la véritable nature de la lésion. Avant d’arriver aux mesures radicales, plus spécialement propres au bubon chancreux, il y a donc indication de recourir aux moyens moins violents par lesquels on attaque habituellement l’adénite simple, â condition toutefois qu’ils ne puissent nuire en cas d’abcès virulent. L 'aspiration et les injections médicamenteuses in- Ira-ganglionnaires doivent être ici mentionnées en première ligne.

C'est dans les hôpitaux de Vienne que fut pratiquée pour la première fois l’aspiration en 1869; les résultats en furent très-heureux. J’ignorais ces essais, quand, en 1873, je soumis quelques bubons à l’aspiration, suivie ou non d’injections phéniquées, sans en tirer grand avantage; jusque-là, c’est la seringue de Pravaz qui avait été employée, soit à Vienne, soit à Lyon. Le Dr Le Pileur eut l’ingénieuse idée desc servirdesappareilsdePotain et Castiaux, et, dans une thèse inaugurale fort bien faite, prôna les avantages de ces modes de traitement. C’est surtout dans le cas où le bubon, virulent ou non, constitue un phlegmon périganglionnaire qu il en recommande l’emploi. La ponction doit être pratiquée obliquement et de préférence dans la partie la plus déclive, en évitant toulefois les points où la peau est trop amincie. Le trocart ayant traversé la peau et pénétré dans la poche, on met celle-ci en communication avec le récipient dans lequel on a fait le vide auparavant, et 1 on aspire l’abcès aussi complètement que possible. Si 1 ademte est simple, il se peut que la guérison survienne après celle première opération; ce serait même, s’il faut en croire M. Le

442 LYMPHITE CHANCREUSE, ADÉNITE CHANCREUSE.

Pileur, lecas le plus ordinaire; mais, à moins de neutralisation complète du produit inoculable, la marche du bubon virulent ne sera certainement pas enrayée. De là l’indication des injections parenchymateuses. Le D1' Wertheim (devienne), quilesa surtout préconisées, a tour à tour employé 'des solutions de camphre, de sulfate de cuivre et de chlorhydrate de morphine. Bien que ce chirurgien se prononce pour les dernières, auxquelles on ne saurait refuser tout au moins le mérite de calmer la douleur, nous croyons que le liquide cuprique, d’ailleurs vanté par Toucher et Danielli ou les solutions d’acide phénique ou salycilique, ou de chloral, ou de chlorate de potasse, méritent la préférence. Au demeurant, le pis qui puisse arriver pendant qu’on se livre à ces tentatives, est d’aboutir à la formation d’un abcès chancreux et cette éventualité, prévue dès le début du mal, n’aggrave nullement l’état du patient.

Quand on ne croit pas devoir recourir aux moyens précédents, il ne reste d’autre ressource que d’ouvrir le bubon, de l’ouvrir le plus tôt possible, soit par le feu, soit parles caustiques.

La ponction hâtive (Broca) peut être pratiquée dès que la tumeur a acquis le volume d’une noisette. On la saisit entre les deux doigts de la main gauche, de manière à fixera la fois la peau et le ganglion, et l’on plonge directement un bistouri aigu jusqu’au centre du ganglion; sans lâcher prise, on retire le bistouri qu’on remplace par une sonde cannelée, puis on exerce une très-forte pression latérale sur la petite tumeur, et l’on voit bientôt glisser dans la cannelure delà sonde une matière demi-liquide, jaunâtre, visqueuse, qui n’est encore, au dire de Broca, que du pus mal élaboré. Dès le lendemain de l’opération, la tumeur s’est légèrement accrue, il s’est formé une légère quantité de pus, qu’il faut évacuer à travers la petite ouverture qui s’est déjà refermée; on pousse de nouveau la sonde jusqu’au centre du ganglion et 1 on comprime de nouveau. Cette opération doit être faite jusqu’à ce que la suppuration soit tarie ou que la petite ouverture soit devenue fistuleuse. A côté du grand avantage qu’il présente, en restreignant de beaucoup l’étendue des désordres locaux et en diminuant notablement la durée de la maladie, ce procédé est tellement douloureux, que ses indications restent fatalement très-limitées, il faut recourir alors à V incision simple et avoir soin de maintenir la plaie béante au moyen d’une mèche. Dès lors on se trouve en présence d’une chancrelle ganglionnaire que l’on soumettra au traitement ordinaire de la chancrelle. La simplicité de cette manière de faire doit la faire préférer à la cautérisation , soit actuelle, soit

TRAITEMENT

potentielle (Rollel), que Diday a fort justement qualifiée de procédé d’hôpital, et qui consiste à ouvrir la poche par des pointes de feu, ou une traînée de pâte de Vienne.

Nous ne reviendrons pas ici sur le traitement du phagédénisme. Quant aux complications provenant des fusées purulentes, des décollements, des sinus plus ou moins profonds sous-cutanés ou sous-ganglionnaires, il est difficile de formuler à leur égard un traitement uniforme ; leur guérison n’est le plus souvent obtenue qu’à la suite de tâtonnements que peut seule abréger la sagacité d’un praticien expérimenté (Voir l’excellent chapitre de Diday sur le traitement de la chancrelle ganglionnaire). Les injections iodées, caustiques, les flèches deCanquoin et au besoin le fer rouge sont les principaux moyens dont nous disposons.

Entre temps on satisfera aux indications qui pourraient se produire. Contre la douleur, nous recommandons surtout l’emploi de la glace (bien plus efficace que les cataplasmes) les bains, les applications de chloroforme ou d’une solution aqueuse très-concentrée d’extrait de belladone ou de jusquiame. — On ne manquera pas d’administrer des toniques pour prévenir l’anémie qui survient fréquemment dans ces circonstances et les antistrumeux. Enfin, on s’appliquera particulièrement à entretenir la régularité des fonctions digestives.

Castelnau, De la nature des bubons d'emblée ( Annales des maladies de la peau de Cazenave, t. II, p. 38, 1 815). — Gamberini, Bubon d'emblée (Annales des maladies de la peau de Cazenave, t. 111, p. 305, 1850). — Chausit, Bubon d'emblée ( Annales des maladies de la peau de Cazenave, l. III, p. 214, 1850). — Vidal de Cassis, Traitement local des bubons supputés, avantages des ponctions multiples (Annales des maladies de la peau de Cazenave, t. IV, p. 25, 1851). — Hanse, Quelques considérations sur le bubon vénérien et son traitement, notamment sur le traitement du bubon suppuré par les injections iodées, thèse de Paris, 1858.— Pieboul, Des adénites vénériennes, thèse de Paris, 1857. — Pey, Quelques considérations sur les bubons, thèse de Paris, 1859.— Legrand, Du bubon d’emblée (Gazette des hôpitaux, p. 103, 1862). — VvYRAND, Adénites inguinales dans les maladies vénériennes, thèse de Paris, 1862. Foucher, Traitement par le sulfate de cuivre du bubon phagédénique (Gaz. des hôpitaux, p. 598, 1865). — Delaunay, Ad nite inguinale aiguë vénérienne, thèse de Paris, 1865. — Giovanni Saviotti, Adénite inguinale (Osservatore di Torino, n° 21, 22 c 23, 1866). — Mazziotti Giuseppe, Poche riflessioni intorno alla storia di una ulcéra ganglionare, fagedenica , gangrenosa, Napoli, 1866. — Danielli, Délie injezioni di solfato di rame neibubbonivenerei ( Giorn . di med. farmac. e velerinaria, aprile, 1867).— üourguet (d’Aix), Bubon d'emblée (Acad.

444 LYMPHITE ClIANCREUSE. ADÉNITE CHANCREUSE.

de méd., 22 octobre 1867, Gaz. deshôpit., p. 496). — Gamberini, Cenni clinici risguardanti alcune forme di bubboni in rclazione colV ulccro ed altre malattie veneree ( Giornale Italiano delle malallie veneree c délia pelle, 1. 1, p. 5, anno l868). — Bureaux, Du bubon , thèse de Paris, 1868. — Clerc, Du bubon et de ses complications ( Ann.de dermatologie, t. I, p. 439, 1869). — Angelo Scarenzio, formola cleldecoclo antisifilitico detto del Pollini uscita nella clinica sifdiatrica Ticinense ( Giornale Italiano delle mallatie veneree, t. Il, p. 29U, arm. 1869). — Traitement des bubons par l'aspiration du pus au moyen d’une seringue (Wiener Medicinische Jahrbücher, 1869). — Diday, Moyen de faire avorter les bubons An. de derm.,e le., t. I, p. 6-4, 1869). — Hémard, Traitement des ulcères vénériens avec les irrigations d'eau fraîche (Recueil de médecine et de chirurgie militaires 1870). — Zeissl, Pathologie et thérapeutique des bubons vénériens ( Allgemeine Wiener mcd. Zeitung, 1870). — 4Yertheim, Traitement du bubon avec les injections hypodermiques (Wien. med. Wochenschrift, 1870). — Koiin, Traitement des bubons par la ponction ( Archiv fur Dermat., etc., 1871, n° 2). — Diday, Du bubon mixte (Ann. de dermatologie et de syphiligraphie, t. III, p. 81, 1871).

— Juan Giné, Bubbone virulent o fagedcnico guarito colle polveri del Pollini (avec planches) (Independencia meclica Barcellona, 1872). — Tirard, Chancres clu doigt, bubons cliancreux sus-épithrocléens (Gaz. des hôpitaux, n° 70, 1872). — Diday, Observation de bubon d’emblée chancrelleux(Ann. de dermat., t. IV, p. 423, 1872).— Heinrich Auspitz, Die bubonen der Leistengegend, Zioei Vorlesungen(Archiv . für Dermat. uncl Syphilis, 1873, 3, 4). — - Demarquay, Adénite inguinale chronique ' , (Bulletin de thérapeutique, 1873). — Marcano, Note sur l'étiologie et le traitement de l'adénite inguinale chronique (Bulletin général de thérapeutique. mai 1873). — Aron, Bubon pliagédénique, cautérisation, hémorrhagie mortelle (Gaz. des hôp., p. 282, 1873). — D. Mollière, Observation de bubon d'emblée chancrelleux (Lyon médical, t. I,p.226>, 241, 329, 1873). — Bourguet, Du bubon cl’emblée considéré comme acculent primitif de la syphilis (Gaz. hebdom., n05 9, 14 et 17, 1873). — Jullien (Louis), Bubon virulent de l’aisselle (Ann. de dermatologie, t. 4 , p. 373, 1874). — Eras.mo de Paoli, Delle emorragie nel corso dei bubboni edcl bubbone emorrcigico (Giornale Italiano clelle malattie veneree, p. 78, anno 1874). — Roberto Campana, Étude sur les ganglions inguinaux ( Giornale Italiano delle malattie veneree, p. 238, 1874).— Ricord, Des adénopathies (Union médicale, p. 949, 1874). — Le Pileur, Étude sur le traitement de certaines adénites inguinales par la méthode de l’aspiration, Paris, 1875. — Tom.maso Olivieri, Del bubonc venereo, Salerno, 1875. — A. Guérin, A déno-lymphite péri-utérine (Paris médical, n° 32 et suiv., 1876). — Simmons, Du traitement des chancres simples phagèdéniques par l'immersion dans de l'eau chaude (Medical Record, London, 1875).

LYMPIIITE SIMPLE, ADÉNITE SIMPLE.