GLOBULES ROUGES POUR UN BLANC
(Homme sain
de 4- 200 000
de G 900
Homme syphilitique.
(Chancre induré.)
I lre numération
|2e num. [trois jours après).
| lre numération
(2e num. [quatre jours après).
Tl 550
|lro numération
|2L num. (trois jours après)..
jlro numération
(2e num. [trois jours après).
|lre numération
(2e num. [quatre jours après).
| P° numération
|2e num. [trois jours après).
jlre numération
|2e num. [quatre jours après).
|irB numération
(2e num. [quatre jours après).
| T° numération
|2“ num. (six jours après)..
| lro numération
(2® num. ( trois jours après)..
Si nous calculons séparément les moyennes fournies par ces deux séries de numérations, nous obtenons pour les premières, en ce qui concerne les globules rouges, t\ 731 360, et pour les secondes k 092 A90, soit une diminution de 638 870. Inversement le chiffre absolu des globules blancs s’est élevé de 96 600 ù. 97 150, ce qui porte leur accroissement à 550 ; soit 1 globule
LÉSIONS CONCOMITANTES
blanc pour àà8 globules rouges, au lieu de 1 sur 530, proportion que donne la moyenne des premières numérations.
Comme on le voit, la lésion sanguine concomitante du chancre syphilitique est caractérisée par la diminution du nombre des globules rouges et l’augmentation du nombre des leucocytes. Maintenant, quelle est la raison d’être de cet état? Comment s’expliquer l’influence du poison syphilitique ? S’exerce-t-elle directement sur les éléments figurés, ou le virus n’agit-il que secondairement en altérant les organes hématopoiétiques? Ce sont là de stériles hypothèses dont il convient de nous abstenir tant que l’anatomie pathologique ne les aura pas contrôlées. Bornons-nous à constater que, l’état anémique étant démontré, rien n’est plus logique que l’enchaînement des symptômes que nous allons décrire. Tous découlent de la pénurie globulaire.
Ce sont d’abord des désordres circulatoires, irrégularités des battements cardiaques, palpitations, bruits de souffle à l’origine des gros vaisseaux et le long des troncs volumineux, pâleur de la face, traits altérés, épistaxis, quelquefois œdème des membres inférieurs. Viennent ensuite les conséquences fonctionnelles de la dyscrasie : défaut de nutrition, et par suite malaise général, anhélation, inappétence, embarras gastrique, perte d’énergie, faiblesse des muscles qui sont toujours sous l’imminence de la fatigue; enfin des troubles nerveux : éblouissements , vertiges tintements d’oreille, tendance à la tristesse, insomnies, céphalée, céphalée temporo-frontale surtout; douleurs diverses, les unes musculaires simulant le torticolis, la pleurodynie ou le lumbago, les autres concentrées autour des articulations, ou répandues le longdes os cylindriques, phénomènes qui ne sont, suivant l’expression connue de tlomberg, que le cri de détresse des nerfs, implorant un sang plus généreux.
Mais ce n’est pas tout; car, tandis que la chlorose est essentiellement apyrétique, l’anémie qui nous occupe coexiste avec des phénomènes fébriles non douteux. Chose curieuse ! ce symptôme était connu des premiers syphiligraphes. Nous le trouvons, sinon décrit, du moins signalé par Jean de Vigo, qui dit expressément qu’ a une petite fièvre vient parfois se surajouter à tous les autres maux causés par la vérole » ; et Mathiole (de Sienne) l’appelle « une petite fièvre soit du mode tierce, soit du mode étique». Plus tard la clinique semble l’avoir perdu de vue, et la syphilis est considérée par tous comme évoluant à froid. Cette erreur ne fut point partagée par Hunter; pour ce grand observateur ce les altérations locales de la syphilis constitutionnelle
JULLIEN. on
s'accompagnent ordinairement de fièvre, d’agitation, d'insomnie, et souvent de céphalalgie»; et, plus loin, il ajoute que « ces symptômes se manifestent souvent aussi indépendamment de toute action locale. » Swediaur est plus explicite encore, et marque surtout nettement la période à laquelle se produit cette réaction : « Avant que le virus syphilitique existant dans le système du corps produise des éruptions à la peau ou autres effets visibles, les malades, dit cet auteur, sont attaqués d'une fièvre de l'espèce lente , avec un pouls faible et accéléré. » De nos jours c’est à Castelnau (1845), et surtout à Guntz (1863), que nous devons les connaissances les plus précises sur la fièvre syphilitique. Nous ne nous occuperons ici que de celle qui précède l’apparition des accidents cutanés.
C’est, eti général, du cinquantième au soixante-cinquième jour après contagion, soit en moyenne du troisième au cinquième septénaire après le début du chancre, que l’on doit attendre la fièvre dite prodromique; sa fréquence est digne de remarque. Au dire de Y. Bremer (1876), elle ne ferait défaut, en effet, que dans un cas sur vingt; mais cette proportion nous paraît exagérée. Son début est généralement précédé par un ou deux jours de céphalée, de prostration générale, et s’annonce par un frisson plus ou moins violent (Janovski, 1875).
La température oscille habituellement entre 38° et 39°, mais, dans quelques cas rares, a pu atteindre 40°, 40°, 5 et même 41° et 41°,7 (cas de A. Fournier). Dans les mêmes circonstances le pouls s’est élevé de 96 et 100, jusqu’à 120, 130 et même 138 pulsations.
Dans son excellente thèse inaugurale (1871), Courteaux a assigné, à l’aide d'observations empruntées à la pratique de Fournier, trois formes distinctes à la fièvre syphilitique :
1° La forme intermittente , composée, comme celte dénomination l’indique, d’une série d’accès isolés, séparés les uns des autres par des intervalles d’apyrexie complète. Les accès offrent une assez grande ressemblance avec ceux de la fièvre palustre. Ils débutent presque toujours vers le soir et présentent une durée moyenne de douze heures ; leur retour, souvent quotidien , présente plus souvent encore une grande irrégularité. Nous en dirons autant de leur durée, de leur intensité, et de la succession de leurs stades. Assez souvent le paroxysme est seulement ébauché ou l’une des autres périodes, froid ou sueur, vient à manquer. Dans les contrées marécageuses le diagnostic de cette fièvre ne saurait manquer d’offrirde grandes difficultés, car, pour la distin-
LÉSIONS CONCOMITANTES
GU
guer d’avec l’impaludisme, on ne peut pas compter sur le critérium fourni en tout autre cas par l’intégrité de la rate. Notons en outre sa résistance à l’action du sulfate de quinine; et rappelons que, dans un cas fort intéressant dû au professeur Tommasi, un jeune homme de vingt-six ans, en proie à des accès vespérins, après avoir été reconnu indemne d’allection miasmatique, fut pris pour un tuberculeux et soumis aux toniques jusqu’à l’apparition d’accidents syphilitiques évidents.
2° Forme continue avec exacerbations. Entre les accès, qui sont généralement quotidiens et dont la durée est variable, le thermomètre révèle toujours une élévation de la température. Dans bon nombre de cas, il s’y joint une asthénie générale voisine de Y état typhoïde. Chez une de nos malades, la pyrexie qui s’accompagna d’une température supérieure à 50°, avec fréquence du poids, rougeur extrême de la face, céphalée, rachialgie et prostration générale, présentait de tels rapports avec la fièvre prodromique de la variole, qu’en dépit d’un chancre induré antérieurement reconnu, nous restâmes dans le doute jusqu’au quatrième jour. A ce moment parut une éruption syphilitique pustuleuse et la défervescence se fit brusquement. La forme paroxystique se rencontre moins fréquemment que l’intermittente, et se prolonge de trois ou quatre jours à un ou deux septénaires. Une particularité, qui peut être d’une grande valeur pour le diagnostic, a trait au bon état des grandes fonctions, qui persiste presque indéfiniment, malgré l’intensité du processus. Souvent, par exemple, l’appétit est conservé, la langue garde sa teinte normale, et les selles sont régulières chez des malades dont le pouls bat avec la plus fébrile rapidité. Gamberini a noté particulièrement l’absence de soif dans les mômes circonstances, et Yajda (1875) a démontré que le mouvement de désassimilation dont les dépôts urinaires sont l’indice, n’était nullement en rapport avec l’élévation de la température. Du reste pas de râles pectoraux, comme dans la dothiénentérie ; pas d’épiphora, de conjonctivite, ni de coryza comme dans la rougeole ; pas d’angine, comme dans la scarlatine; pas de sueurs profuses, comme dans la fièvre rhumatismale.
3° Forme vague. Moins fréquente que les deux autres, cette forme irrégulière n’est guère définissable, peut passer et repasser d’un type à l’autre, de la continuité à l’intermittence, une intermittence capricieuse et indéterminée, et se prolonger assez longtemps. Domenico Gappozzi (de Naples) a rapporté une curieuse observation de fièvre intermittente spécifique dont la périodicité fut absolument perturbée par l’administration des sels quiniques.
Quotidienne au début, elle se changea en tierce, puis en double tierce, puis redevint quotidienne jusqu’au jour où, la cause en ayant été reconnue, le traitement mercuriel en fit justice. Il sera bon de se rappeler ce fait, quand on recourra au sulfate de quinine, comme moyen de diagnostic.
§ 7. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Quand on fait une coupe à travers la base d’un chancre induré, on se trouve en présence d'une substance rouge pâle, peu vascularisée, lisse, d’une apparence lardacée, d’une consistance dure mais élastique, ne laissant presque pas suinter de suc par la pression. A l’œil nu, rien ne vient déceler le caractère spécifique de cette lésion.
Au microscope, l’étude des mêmes parties nous révèle les détails suivants : de la surface à la base du chancre, le derme est infiltré par un néoplasme formé de cellules plus ou moins régulièrement disposées dans une substance fondamentale. Les cellules sont rondes ou fusiformes, assez semblables aux cellules embryonnaires que l’on rencontre dans les bourgeons charnus, à contenu granuleux et pourvu d’un ou de deux gros noyaux; quelquesunes offrent l’aspect d’un globule blanc. Le tissu connectif au sein duquel elles se développent constitue un réseau qui les enserre très-étroitement. Ses trabécules à contours nettement dessinés sont parfois d’une grande minceur et n’en circonscrivent qu’un petit nombre, le plus souvent une seule. Dans certains points, on trouve des traînées assez larges de tissu conjonctif, entre lesquelles sont groupés des amas considérables de cellules; mais là encore, on peut voir des prolongements réticulaires très-fins s’interposer à ces éléments. La nutrition est entretenue par les vaisseaux de la peau, restés perméables malgré un épaississement considérable de leurs parois. En somme, ce qui frappe le plus dans la composition de ce produit morbide, ce n’est point l’abondance de l’exsudation, mais l’uniformité avec laquelle tous les interstices du stroma sont comblés par les corpuscules. La turgescence qui en résulte explique la densité et par suite la dureté spéciale de la base chancreuse.
C’est dans les couches dermiques que se développe le tissu de nouvelle formation que nous venons de décrire. Envahissant l’étage supérieur, il soulève l’épiderme et donne lieu à la papule initiale, qui persiste jusqu’au moment où se produit la solution de continuité. La surface en est alors généralement constituée par la
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
couche papillaire, décapitée à son sommet par l’ulcération, étouffée à sa base par la néoplasie. Aux éléments que nous avons décrits, on y voit mêlés des noyaux isolés, des cellules à divers degrés d'altération, les unes petites, revenues sur elles-mêmes, les autres plus grosses, remplies de granulations, enfin des granulations libres. Dans les points les plus déprimés, au centre par exemple ( ac ), toute trace des petites éminences qui la distinguent a bientôt disparu; plus près de la périphérie (cb), où des îlots d’épiderme persistent souvent, la place s’en reconnaît aux vaisseaux ascen-
Fig. 55. — Coupc d’un chancre syphilitique. Hartnack, oc. 3; obj. 4 ’.
dants qui formaient normalement l’anse vasculaire de la papille et maintenant serpentent parallèlement au sein de l’exsudât. Enfin, sur les bords (en ad), se tiennent les papilles, élargies, renflées en massue à leur partie supérieure, que l’infiltration cellulaire gagne progressivement de bas en haut et prépare au travail de
1 ab surface de l’ulcération, au-dessous de laquelle, jusqu’à la limite inférieure de la coupe gh, toute la masse scléreuse est également infiltrée de cellules; — cl papilles hypertrophiées et infiltrées de cellules; la couche d’épiderme qui les recouvre s’amincit progressivement jusqu’en a, où elle disparaît; — en c et en b débris épidermiques; au-dessous, papille infiltrée, reconnaissable seulement à ses vaisseaux ascendants; dans la masse scléreuse, quelques vaisseaux à parois épaisses et à calibre rétréci; — e vaisseau coupé dans le sens de sa longueur; — /‘vaisseau coupé perpendiculairement (d’après Kaposi).
l'ulcération. Le rete malpighien qui les recouvre, comprimé et troublé dans sa nutrition, s’amincit, se dessèche et se transforme en un stratum de cellules cornées. Sur ses parties latérales et à sa hase, la sclérose est limitée par un tissu aréolaire, à mailles larges et comme œdémateux, englobant quelques cellules irrégulières fortement nucléolées.
Un des caractères les plus remarquables de l’infiltrat chancreux est la propriété qu'il possède de pouvoir se résorber et se prêter à la reconstitution du tissu ancien. Cellules et noyaux disparaissent par atrophie; le chorion, débarrassé du parasite qui l’étouffait, reprend sa forme et son volume normal, sauf dans les points où il est devenu la proie du processus nécrobiolique ; la perte de substance de l’épiderme se comble plus ou moins régulièrement, et, au bout de quelque temps, il ne reste d’autre trace de la lésion qu’un noyau de tissu conjonctif adulte, dernière transformation des éléments embryonnaires et du stroma qui les enveloppait-
La composition intime de l’ulcère primitif nous étant connue, essayons maintenant de délerminer quelle place il convient de lui attribuer dans les classifications nosologiques, en nous basant uniquement sur les données de l’histologie.
Et d’abord, le produit que nous venons d’étudier est-il particulier à la période chancreuse de la syphilis? Sur ce premier point, Virchow et Baerensprung n’admettent aucune contestation. Ils considèrent le fond induré de l’ulcère chancreux comme identique, du moins à son début, à la néoformation de la phase ultime, la gomme. Les processus ne diffèrent que par leur évolution ultérieure, qui les fait aboutir soit à la forme ulcéreuse, soit à la forme caséeuse. Wagner va plus loin encore. L’altération syphilitique, s’il faut en croire cet auteur, se reproduirait uniformément la môme dans tous les organes et à toutes les périodes, et produirait également le chancre initial, les éruptions éphémères ou les profondes désorganisations viscérales. La sécheresse du tégument externe, la chute des cheveux par exemple, dont nous nous occuperons ultérieurement, ne tiendrait pas à un simple trouble nutritif, mais serait due h une infiltration de cellules dans le rete de Malpighi et les bulbes pilifères. Peut-être serait-il téméraire, dans l’état actuel de la science, de se prononcer sur une question aussi complexe ; nous nous bornerons à constater que, si l’opinion de Wagner paraît manquer encore de confirmation suffisante, il est incontestable que l’interprétation donnée par Virchow rallie aujourd’hui le plus grand nombre des anatomo-pathologistes.
A cette seconde question, la néoplasie sous-chancre use est-elle
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. G15
particulière à la syphilis , constitue-t-elle un produit spécifique? nous n’hésitons pas à répondre négativement. Sans se laisser arrêter par les infructueux efforts de Lebert, Ernst Wagner crut, il y a quelques années (1864), avoir trouvé un tissu doué de caractères nettement définis et lui donna le nom de syphilome, expression commode et dont nous nous sommes servi souvent jusqu’ici pour désigner le même tissu, c’est-à-dire le néoplasme dont nous venons de nous occuper. Mais il suffit de se reporter à la description que nous en avons donnée pour comprendre dans quelle erreur il est tombé. Ainsi que Ricord l’avait dit le premier, en attribuant l’induration chancreuse à de la lymphe plastique, ainsi que l’ont bien montré par la suite Robin, Virchow, Billroth, Ranvier, Kaposi et même, en dépit de certaines réserves, Édouard Rindfleisch, l’irritation spécifique de la syphilis ne se comporte pas autrement dans sa marche que l’irritation simple de l’inflammation.— Comme on le voit, la spécificité clinique de la syphilis ne nous est nullement expliquée par l’anatomie pathologique. Je sais bien que tous les syphiligraphes n’ont pas adopté l’origine inflammatoire simple du syphilome; que Baerensprung, par exemple, a déterminé dans ce néoplasme une coloration bleu violacé par l’iode et l’acide sulfurique, et, d’autre part, que Foerster a signalé sa ressemblance avec le tissu réticulé des ganglions; mais, alors même que ces observations auraient été reconnues exactes, serions-nous plus éclairés sur la pathogénie des troubles ultérieurs, en mettant l’induration chancreuse sur le compte d’une dégénérescence amyloïde ou d’une néoformation lymphatique?
Nous terminerons cette étude anatomo-pathologique par l’examen rapide du bubon indolent ou adénite syphilitique primitive. Là encore nous nous trouvons en présence d’une lésion d’origine inflammatoire, parfaitement comparable à celle qui caractérise le chancre induré. A l’état irritatif simple fluxionnaire du début succède, à courte échéance, l’état médullaire. Toutes les parties de la glande subissent une infiltration cellulaire uniforme; les cavités se gorgent de jeunes éléments. Cette hyperplasie et la tension qui en résulte se traduisent extérieurement par le gonflement et l’induration de ces organes, et, physiologiquement, entrent pour une bonne part dans l’étiologie de la chloro-anémie, qui est presque fatale vers le déclin du chancre. Cependant le processus s’accomplit avec une telle lenteur que le ramollissement aigu ou la suppuration n’en sont presque jamais la conséquence. Au bout d’un temps variable, la nécrobiose graisseuse s’empare des éléments exsudés, leur détritus se résorbe, et la glande revient peu à peu à
l’état normal. Que si, pour des raisons liées à la constitution du sujet, la résorption ne peut s’obtenir, la persistance indéfinie de la tuméfaction annonce que l’exsudât a subi la dégénérescence tuberculiforme ou métamorphose caséeuse. Très-simple au point de vue de l’anatomie pathologique, la lésion offre, cliniquement, le type complexe d’une affection mixte : c’est le bubon syphilostrumeux.
g 8. — DIAGNOSTIC.
Le chancre syphilitique doit tout d’abord être séparé des affections vulgaires: Cette distinction est généralement facile, grâce aux deux signes suivants : absence d’engorgements ganglionnaires dans la lésion non syphilitique et mollesse de sa base. Cependant il ne faut pas oublier que bon nombre de ces lésions peuvent influencer les glandes lymphatiques, le furoncle , par exemple. Les douleurs, toujours assez vives, qui accompagnent cette altération essentiellement inflammatoire, la sensibilité des ganglions engorgés devront alors guider le clinicien. Dans d’autres cas, le prurit suffira à écarter toute idée de l’accident syphilitique. D’autre part, on sait que l’emploi des topiques irritants suffit à provoquer le durcissement, sinon l’induration à la base des ulcérations non spécifiques (voy. pages 353 et 35/r). La palpation devra donc particulièrement s’attacher à faire reconnaître la sensation de résistance chondroïde rénitente, élastique, qui caractérise le syphilome. En règle générale, toute exulcération à sécrétion séreuse, à marche stationnaire, sera considérée comme chancre, si elle est accompagnée d’adénite indurée; dans le cas contraire, son caractère non syphilitique sera fort probable. Mais à quelles réserves n’est-on pas tenu? A combien de causes d’erreur1 les plus expérimentés ne sont-ils pas exposés? Aussi ne faut-il jamais se presser de conclure. Chez l’homme, la balanite devra faire songer au chancre exulcéreux, dont les signes distinctifs ont été plus haut longuement exposés (voy. p. 154). Chez la femme, chez la petite fille surtout, on se rappellera que les entamures superficielles des lèvres
1 « Lorsque, pourvoir clair à la verge, voils avez; porté voire regard à l’aine ety avez trouvé l'adénopathie, soyez prévenu que, au moment où vous allez conclure, le client vous arrêtera net, en vous disant : « Docteur, oh! pour ces glandes-là, n’y » faites pas attention, je les avais auparavant. » Passez outre; ce n’est la qu’un effet de cet optimisme général, compensation providentielle à l’effroi non moins irrationnel, qui, à tant d’autres égards, est le propre des malheureux syphilitiques. « (Diday, Thérapeutique des maladies vénériennes, lro édition, Paris, 1876, page -34.)
DIAGNOSTIC
peuvent également provenir d’un ulcère infectant ou d’une vulvite êrosive et l’on fera bien de rester dans le doute jusqu’à ce que la suite de l’observation apporte un élément de certitude. Ce n’est pas seulement en présence des ulcérations génitales que cette prudence est commandée; certaines lésions de la bouclie peuvent offrir de grandes difficultés de diagnostic. Un jeune homme, dont Capuron rapporte l’histoire, subitcinq fois sans succès le traitement antivénérien, pour deux ulcères de la langue. Quand on s’avisa enfin d’examiner plus attentivement l’état des parties, on aperçut une dent cariée hérissée d’aspérités, et il suffit de l’arracher pour obtenir la guérison en peu de jours. Dans un cas semblable, on ne manquerait pas d’avoir recours à ce moyen de diagnostic et, le doute persistant, on différerait de se prononcer jusqu’à la venue des accidents. S’abstenir de diagnostiquer la nature du chancre par ses seuls caractères, surtout lorsqu’une décision judiciaire doit en dépendre, telle doit être la règle absolue dont il importe que le clinicien ne se départisse jamais.
Mais c’est surtout du chancre simple qu’il est nécessaire de distinguer l’accident primitif de la syphilis. Ces deux ulcères diffèrent radicalement par leur origine, leur nature, et surtout par leurs suites. Dans quelques cas, cependant, on est fort embarrassé d’assigner leur vraie cause à certaines lésions ulcéreuses. Examinons sur quels signes le diagnostic doit se baser. Ce n’est point chose indifférente, en effet, que de pouvoir reconnaître chez un malade une chancrelle dont les symptômes seront dissipés au bout de quelques jours ou un syphilome dont les effets pèsent si souvent sur l’existence entière.
1 Le fait suivant, rapporté par Fournier, est bien propre à donner une idée des écueils qu’offre parfois un pareil diagnostic.
Ons. « Une enfant de six ans est présentée à Lourcinc comme victime d’un attentat pour lequel un individu a été écroué. A l'examen, ou constate les lésions suivantes : vulvite intense, intertrigo érosif des régions périvulvaires, et enfin, sur l’une des grandes lèvres, trois ulcérations, l’une de l’étendue d’un noyau d’abricot, les deux autres larges et circulaires comme une lentille; adénopathie fortement caractérisée dans les deux aines, où se trouvent plusieurs ganglions libres, indépendants, roulant sous le doigt, gros comme de petites noisettes, à peine douloureux. D’accord avec le docteur Bergeron, Fournier diagnostique d’emblée des chancres syphilitiques, mais se refuse à donner aucun certificat. — Or, sous l’influence de quelques soins et en peu de jours, la vulvite cl l’intertrigo disparurent; l’adénopathie polyganglionnaire sedissipa comme par enchantement, cldès que l’inflammation vulvaire eut cédé, les prétendus chancres se mirent à se réparer avec une rapidité surprenante, ils se cicatrisèrent en une huitaine, et rien ne se produisit au delà. Bien plus, il fut prouvé que 1 enfant n avait jamais été atteinte que d’une vulvite spontanée. » (Fournier, Leçons sur la syphilis. Paris, 1873, page 263.)
1° Avant tout, on tiendra compte de Yincubation. Le chancre simple n’incube pas et survient presque toujours dans le premier septénaire qui suit la contagion; rarement, au contraire, le syphilome paraît avant le troisième. Si le malade peut et sait préciser l’époque de l’infection et celle à laquelle a débuté la lésion, en se basant sur la règle que nous venons de formuler, le clinicien est en droit de se prononcer a priori, et presque toujours le fera à coup sûr. C’est là, nous n’hésitons pas à le dire, un argument du plus grand poids.
2° Vient ensuite V induration. Je sais bien que ce phénomène manque quelquefois; mais si la néoplasie est inaperçue au niveau du chancre, il est certains points où elle ne fait guère défaut; ce sont les réceptacles lymphatiques. C’est donc dans les glandes qu’il faut alors chercher et qu’on trouvera la sensation de résistance chondroïde. L’induration sous-chancreuse et l’induration ganglionnaire coexistent-elles, ce qui est de beaucoup le cas le plus fréquent, c’est là un syndrome capital ; caria base de l’ulcère mou et l’adénite qui l’accompagne n’offrent jamais qu’une consistance pâteuse ou tout au plus une dureté inflammatoire.
3° Les autres caractères de Y adénopathie doivent être également notés comme des signes de presque certitude. Indolent, polyganglionnaire avec l’accident primitif de la vérole, le bubon est toujours sensible, sinon douloureux, et limité à une seule glande, quand il est lié à la chancrelle.
h° h’auto-inoculabilité du sécrétum chancrelleux est un critérium plus décisif encore. Dans les cas où le praticien veut être éclairé sans retard, qu’il fasse naître la pustule caractéristique, et il pourra sans hésiter affirmer l’existence du chancre mou. Si l’expérience reste négative, tout porte à croire qu’il se trouve en présence d’un ulcère syphilitique. Dans bien des cas, il est même inutile de recourir à l’expérimentation; au pourtour de la lésion principale, la présence de petits ulcères d’âges différents, accidentellement inoculés, suffit pour faire reconnaître la fausse syphilis. Aussi le chancre qui reste solitaire est-il presque invariablement syphilitique. Quand plusieurs points ont livré passage au virus, les syphilomes qui s’y développent ont habituellement une apparition contemporaine.
5° Viennent enfin les caractères propres de la lésion. La chancrelle débute par une destruction de tissu, une pustule; c’est un véritable ulcère, excavé, à bords abrupts, irréguliers, taillés à pic, surplombant souvent l’anfractuosité sous-cutanée. Le fond est inégal, vermoulu, d’un ton clair, ardent; sa sécrétion est fran-
DIAGNOSTIC
chôment purulente. Tout autre est le chancre syphilitique, qui débute par une élevure solide, un néoplasme, et n’aboutit que rarement à la perte de substance. La lésion est souvent plate ou même papuleuse. Est-elle excavée, sa surface descend en pente douce des bords vers le fond; sa forme a été comparée à une cupule ou à l’entamure que produirait un coup d’ongle dans un corps mou. Le fond est uni, vernissé, sa teinte générale, qui varie du gris pseudo-membraneux au rouge musculaire, est sombre et triste. Sa sécrétion est peu abondante et plutôt séreuse; portée sous le champ du microscope on n'y découvre pas de globules purulents, mais des débris cellulaires, épithéliaux et des granulations.
Enfin on tiendra compte des fluctuations momentanées que peut subir la fréquence relative des deux chancres. Aujourd’hui en 1877, soit à Paris, soit à Lyon, la rareté de L’ulcère mou est telle, que la diagnose en est singulièrement facilitée; 95 chancres sur 100 peuvent être d’emblée déclarés syphilitiques. Et cela est si vrai que, se trouvant récemment en face d’un ulcère d’aspect douteux, un de nos maîtres crut pouvoir utiliser celte notion de la statistique, et déclara qu’en dépit de l’examen clinique qui l’eût fait peut-être pencher pour un chancre mou, le malade était atteint d’un accident syphilitique, pour celte seule raison que la chancrelle ne s’observait plus. La suite justifia ces prévisions.
Telles sont les considérations sur lesquelles repose le diagnostic du chancre. Suffiront-elles dans tous les cas à faire discerner la véritable nature de la lésion ? Nous ne le croyons pas. Supposons en effet le cas le moins sujet à l’équivoque d’une inoculation positive bien contestée. Que permet-elle d’affirmer? La présence d’une chancrelle, et rien de plus; un doute ne peut-il pas, ne doit-il pas toujours persister dans l’esprit du praticien sur la coexistence d’un syphilome latent?
Il est vrai que, dans le cas contraire, celui d’une inoculation restée négative, il est licite d’exclure catégoriquement la chancrelle. En d autres termes, nous dirons avec Langlebert que « s’il est souvent possible et môme facile de reconnaître qu’un chancre est syphilitique, il n’est aucun cas dans lequel on puisse affirmer en toute certitude qu’un chancre est simple et restera tel » (Aphorismes, p. 116.) En somme il n’y a d’absolument pathognomonique que l’apparition des poussées éruptives. Lorsqu’au bout de délais dont nous aurons à apprécier la durée, le tégument se couvre de taches caractéristiques, alors seulement le diagnostic rétrospectif du chancre syphilitique est irrévocable. Si
rien ne paraît, si, l’ulcère une lois cicatrisé, tout est bien fini, on peut-être sûr qu’il ne s’agissait que d’une chancrelle.
Nous ne reviendrons pas ici sur les signes qui permettent de reconnaître le chancre mixte vénéréo-syphili tique , devenu fort rare depuis la presque disparition de la chancrelle. Qu’un ulcère à pus auto-inoculable provoque les éruptions cutanées, ce double caractère est la condition nécessaire et suffisante du diagnostic. La réunion apparente des symptômes des deux chancres, si elle n’est pas confirmée par l’inoculation accidentelle ou expérimentale de leur sécrétum, n’autorisera jamais qu’une décision approximative. N’oublions pas cependant la très-ingénieuse remarque suivante due à Diday. En règle très-générale, la première poussée survient six semaines après la naissance de l’accident initial. Or, dans le cas où la lésion est mixte et commence par une chancrelle, il faut négliger pour cette appréciation tout le temps (25 à 35jours environ) qui s’écoule entre le début de l’ulcère vénérien et le moment où le chancre primitivement simple, guéri ou non, s’indure et revêt les caractères spécifiques de la vérole; car le syphilome n’a réellement débuté qu’à ce moment-là. De là un retard variable dans l’apparition des accidents cutanés par rapport à celle de l’ulcère.
Chez les sujets avancés en âge, le chancre induré peut en imposer pour un cancroïcle. L’expectation est, dans ce cas, le plus efficace des moyens de diagnostic; aussi, tant qu’il y a doute, faut-il s’abstenir de tout traitement chirurgical, et laisser aux accidents cutanés et à l’influence décisive de la thérapeutique le temps d’apporter leur indiscutable argument. On se rappellera en outre qu’à leur début les ulcérations épilhéliomateuses sont très-rarement accompagnées d’engorgement ganglionnaire, que leur configuration est irrégulière et non symétrique, quasi géométrique comme celle du chancre, que leur surface, au lieu d’être vernissée, est tomenteuse et parsemée de grains miliaires blanchâtres, qu’elle est d’une teinte rouge violette et non grise ou gris jaunâtre ; enfin on cherchera à leur périphérie le rebord élevé en lorme d ourlet qui est un des signes les plus constants de la néoplasie épithéliale. De plus la palpation fera reconnaître au sein des tissus un néoplasme plus étendu, maisde consistance moins dure, moins chondroïde que le syphilome. Ajoutons que, lorsque le diagnostic aura besoin d un critérium immédiat, on pourra recourir à l’examen histologique, la présence de tubes gorgés de cellules épithéliales ou de lobules parsemés de globes épidermiques ne laissera aucun doute sur le caractère cancroïdal de la lésion. Dans certains cas, le siège du
DIAGNOSTIC
mal est par lui-même fort instructif. A la face, notamment, c’est très-généralement sur la lèvre inférieure que siège le cancroïde ; le chancre, au contraire, ainsi que nous l’avons vu, est, chez l’homme, plus fréquent à la lèvre supérieure (voyez page 536).
Parmi les lésions qui peuvent simuler l’ulcère primitif, il faut compter encore ïesthiomène , le lupus génital. Nous en avons exposé les caractères dans un chapitre précédent auquel nous renvoyons. Rappelons ici que cette affection, bien que rarement, a été observée chez l’homme, où son diagnostic offre toujours de grandes difficultés. Nous rapprocherons du fait que Fournier avait bien voulu nous communiquer, et que nous avons reproduit plus haut (voyez page 396, la très-intéressante observation qu’en a citée Clerc dans son Traité des maladies vénériennes1).
Nous signalerons enfin les éruptions professionnelles que l’on voit survenir chez les ouvriers qui manient les composés arsenicaux . Décrites pour la première fois par Blandet (1865), elles ont été particulièrementétudiées depuis par Chevallier (1.867), Follin et Imberl- Gourbeyre(1857), Pietra-Santa (1858), Beaugrand et Vernois (1859). Erythème, vésicule et pustule, tels sont les trois degrés par lesquels passent ces lésions avant d’aboutir à la perle de substance qui doit nous occuper.
Voici maintenant les caractères de cette ulcération : sa forme est arrondie et souvent d’une régularité parfaite, ses bords, taillés à pic non décollés et peuvent mesurer, dit Bazin, plus d’un centimètre de hauteur; le fond est grisâtre ou rougeâtre, légèrement humide. A la périphérie n’existe aucune réaction inflammatoire, et il semble que l’ulcère ait été taillé à l’emporte-pièce au milieu de tissus absolument sains. Sa consistance ne présente parfois rien d’anormal, mais il peutarriver que ses bords et son fond s’indurent
1 Observation. — Un jeune homme pâle, d’un tempérament lymphatique trèsprononcé, ayant une vie sédentaire, était affecté depuis huit mois d’une ulcération siégeant sur les côtés du gland, dont une portion était détruite, et s’étendant enlre la peau de la verge et les corps caverneux à une distance peu facile à préciser. Les ganglions lymphatiques de l’aine n’étaient le siège d’aucune altération. Il n’existait aucun symptôme de syphilis constitutionnelle. Le docteur Legendre, consulté, considéra l’affection comme un chancre induré et conseilla le mercure • mais M. Clerc diagnostiqua un estliiomène de la muqueuse génitale, se fondant sur l’absence d’engorgement des aines, sur la non-existence d’accidents syphilitiques constitutionnels, sur la longue durée de l’ulcération, sur une inoculation expérimentale négative, et enfin sur la constitution lymphatique du malade. Un traitement reconstituant amena au bout de deux mois une guérison complète, sans qu’aucune affection syphilitique constitutionnelle se fût montrée. (Clerc Traité pratique des maladies vénériennes. Paris, 18G6, p. 149.)
et offrent la sensation d’un disque solide et interposé. Le siège de ces accidents est des plus variables. On les rencontre partout où l’agent peut se déposer directement, sur les mains, sur la face, ou indirectement, par le contact des doigts, sur les organes génitaux. Le scrotum et la partie interne des cuisses sont presque toujours atteints chez les hommes. Comme on le voit, ce n’est pas toujours chose facile que de se prononcer pour l’origine arsenicale ou syphilitique d’un ulcère. Pour arriver à ce résultat, on scrutera les antécédents et les habitudes 1 du malade; on considérera la multiplicité des ulcères, leur moindre degré d’induration, comme favorables à l’idée d’une lésion professionnelle ; enfin si ces éléments ne suffisent pas pour conduire à la vérité, c’est à la thérapeutique qu’il appartiendra de décider.
En médecine légale , les lois qui régissent la transmissibilité de la syphilis et la connaissance exacte de ses étapes chronologiques, ont porté une singulière précision dans les recherches de l’expert. Étant donnés deux sujets considérés comme syphilitiques, qu’il s’agisse d’allaitement, de vaccination, de viol ou de contamination entre conjoints, le problème consiste en général à déterminer 1° s’ils sont réellement atteints tous deux de la vérole; 2° Au cas où il y aurait eu contagion de l’un à l’autre, lequel des deux en a pu en être l’auteur. Pour éclaircir le premier point, l’examen clinique le plus approfondi est nécessaire; car, si dans certains cas la marque de l’infection, éruption générale ou syphilome primitif, est évidente, il en est beaucoup où les manifestations ont eu le temps de disparaître, et où la souillure de l’organisme n’existe plus qu’à l’état latent. La maladie ayant été reconnue, il faut, si elle est récente, et c’est là le seul cas qui nous occupe ici, rechercher quelle a été la porte d’entrée du virus, au cas où elle n’apparaîtrait pas immédiatement. Que toutes les cicatrices soient examinées soigneusement, que la palpation ne laisse aucune région ganglionnaire inexplorée, que toutes les cavités mucoso-cutanees soient soumises à une minutieuse inspection 2.
* L’aspect de la main chez les apprêteurs d'étoffes est Caractéristique; Yernois en donne la description suivante : « A la teinte d’un vert jaunâtre de presque toute la peau, et surtout à la face palmaire des mains, à la croûte verdâtre qui remplit la cavité sous-unguéale, se joint la coloration jaune des ongles, due à l’acide picrique ; ajoutez un érythème vaguement disséminé, puis une série de points noirs et de pustules enflammées, quelquefois un panaris. » (Bazin, Leçons sur les affections cutanées artificielles. Paris, 1862, p. 61.)
5 L’observation suivante est bien faite pour montrer l’insidiosité de certaines lésions. Obs. — « Un malade entra en 1852 dans le service de Ricord. ( était
PRONOSTIC
La syphilis ne pénètre point sans une effraction du tégument et sans un ulcère au point môme de cette effraction, et il faut.que le siège de cet ulcère soit retrouvé, pour que les circonstances de la contagion deviennent apparentes. Ce résultat obtenu, il devient facile de fixer approximativement la date des deux infections et l'ordre de leurs successions ; le siège comparatif des accidents contagieux et de l’ulcère qui est supposé en dériver sera forcément d’un grand poids, étant connue la nature des rapports qui ont uni les intéressés. Mais, quelles que soient les probabilités, si frappantes que se montre la concordance des accidents, que le médecin ne l’oublie pas, son rôle est relativement fort limité en face de la justice. Les sujets examinés sont ou ne sont pas sous l’influence du virus syphilitique. Dans le premier cas, l’àge réciproque des deux maladies permet-il de supposer qu’il y a pu avoir filiation entre elles, et dans quel ordre? Enfin, se basant sur le siège des lésions, peut-on apprécier quelle voie a suivie l’infection et à quelles manœuvres elle a succédé? Telles sont les seules questions auxquelles le médecin légiste doive une réponse. Mais qu’il ne craigne pas de rester ambigu, quand la prudence l’exige ; il faut qu’il sache douter, il faut qu’il sache faire partager son hésitation, toutes les fois que la vérité clinique n’apparaît pas avec une évidence absolue.
g 9. — PRONOSTIC.
Envisagé comme accident local , le chancre syphilitique est généralement dénué de gravité. Dans quelques cas cependant, soit en raison de son siège, soit en raison de complications, assez exceptionnelles du reste, cette lésion peut compromettre l’intégrité anatomique d’un organe, gêner son fonctionnement, et par suite porter une atteinte plus ou moins sérieuse à la santé générale. Je ne reviendrai pas sur les délabrements que peut entraîner le pha-
im jeune homme paraissant bien élevé ; il était atteint de roséole syphilitique. En vain cherchait-on le point de départ obligé de la syphilis, rien ne venait en aide a l’observateur, les organes génitaux inspectés avec minutie n’avaient fourni aucun renseignement; toutes les parties du corps avaient été examinées à plusieurs reprises, et toujours avec absence de chancre induré , lorsque enfin le malade , pressé de questions, finit, non de vive voix, mais dans une lettre assez pittoresque, par avouer que, dans un état d’ivresse, il avait succombé aux désirs infâmes d’un malhonnête homme. Le siège, examiné attentivement, fit découvrir assez profondément dans l’anus un magnifique chancre induré. » (Ladoire-Yyer, Considérations générales sur la syphilis, thèse de Paris, 1851, p. 16.)
62 i DU CHANCRE SYPHILITIQUE OU SYPHILIS PRIMITIVE.
gédénisme, mutilation du gland, fistules uréthrales chez l’homme ; perte du clitoris, perforations ou découpures des grandes et des petites lèvres chez la femme, voire môme rétrécissement rectal ; ces désordres nous sont connus (voyez page 376). Je me bornerai à signaler deux particularités peu étudiées jusqu’ici : la dyspepsie consécutive aux chancres de la bouche, et V hémorrhagie dont le phagédénisme peut être la cause.
La gène de la mastication, la douleur que détermine le passage d’aliments physiquement ou chimiquement irritants, surtout lorsque le mal siège sur la langue et présente une surface étendue, et peut-être même aussi l’écoulement dans les voies digestives du liquide septique sécrété par l’ulcération, conduisent quelquefois les malades à une abstinence volontaire, et consécutivement à des troubles gastriques et anémiques, non-seulement dangereux par eux-mêmes, mais surtout inquiétants parce qu’ils diminuent larésislance de l’organisme enface desdangers quelui crée l’infection. — J’en dirai autant de l’hémorrhagie. Une jeune fdle, citée par Ory dans sa thèse sur V Étiologie des syphilides malignes précoces (Paris, 1876), eutunchancre de la lèvre supérieure qui devintphagédénique et détruisit très-profondément cet organe. Trois hémorrhagies se produisirent : une première en nappe fut peu copieuse; une deuxième, dix jours plus tard, fut très-abondante; le sang jaillissait à distance par jets saccadés avec force. On dut faire unecompression méthodique, après l’application de perchlorure de fer. Le sang, dit la malade, sortait d’un creux qui s’était formé au centre du chancre. Trois semaines plus tard se déclara une troisième hémorrhagie ; celle-ci dura plus longtemps, on dut faire venir l’interne de garde. La malade devint alors tellement faible qu’au moindre mouvement elle tombait en syncope ; la convalescence fut extrêmement longue. Il est à peine besoin de faire remarquer que de telles causes d’atfaiblissement survenant et à plusieurs reprises chez des sujets hémophyles doivent autoriser les plus graves appréhensions. Toutefois, répétons-le, cet accident s’observe rarement.
En tant que lésion générale, le chancre doit être considéré comme le prélude ou mieux le prologue, le premier acte de la vérole. Tout syphilome initial est sans exception, la marque de l’infection générale; aussi n’est-ce pas sur cette inévitable conséquence du chancre que nous devons nous arrêter, mais bien sui les hypothèses plus ou moins fondées que peut autoriser l’examen de la lésion primitive relativement à l’intensite des accidents h venir. Le chancre, a-t-on dit, serait la pierre de touche de la constitution,
PRONOSTIC
à la façon dont l’organisme se défend contre celte première attaque de la substance morbigène, la clinique permettrait de juger de la réaction qu’il lui opposera par la suite; c’est dans cette appréciation que résiderait toule la science du pronostic, car ce n’est point h l’influence de la graine, qui est uniforme, mais à celle du terrain qu’il serait logique d’attribuer les étranges variations que l’on observe entre les infections syphilitiques graves ou bénignes.
Examinons ce qu’il y a d’exact dans ces différentes assertions.
Et d’abord, est-il bien vrai que la source do. l’infection et, partant, la qualité de la graine doivent être mises hors de cause? En 1863 Diday avait essayé d'expliquer les dissemblances dont nous venons de parler par des modifications de l’agent morbide spécifique. Trois circonstances contribueraient, suivant cet auteur, è atténuer le virus et à créer, toutes choses égales d’ailleurs, des syphilis faibles: la multiplicité des transmissions, permettant de comprendre la gravité décroissante de la vérole depuis le xvc siècle ; l’absorption parlapeaudu sécrétum contagieux, phénomène auquel la syphilis des adidtes devrait sa bénignité relative, comparée à celle de la syphilis héréditaire; et enfin la diffusion du virus dans l’organisme qui serait susceptible de lui faire subir une sorte de dépouillement progressif chaque période du mal. Toutefois, depuis l’époque où elles furent émises, ces idées ingénieuses sont restées à l’état d’hypothèses possibles, probables môme, mais attendent encore leur confirmation. Scientifiquement, le virus syphilitique reste un, et rien ne permet aujourd’hui de lui contester celte unité. La syphilis dérivée d’accidents secondaires ne paraît pas moins redoutable que celle qu’a transmise le chancre primitif. Et d’autre part, ne voyons-nous pas des sujets supporter presque sans s’en apercevoir l’invasion du virus, et communiquer par la suite soit des infections légères, soit des syphilis de la plus horrible malignité? Un des faits les plus tristes qu’il m’ait été donné de voir a trait à une jeune femme dont j’ai publié l’observation dans un ouvrage précédent, et qui fut contaminée au sortir d’une couche par son mari ; ce dernier souffrait à peine d’une vérole insignifiante. Après une incubation de quinze jours, survint un chancre qui rongea une bonne partie de la vulve, et, vers le troisième mois, en dépit d’un traitement énergique, des tumeurs gommeuses paru-
de la face avait été détruite par leur ulcération devenue phagédénique. En présence de pareils cas, dont il ne serait pas difficile de
multiplier les exemples, on est bien forcé d’avouer que la même JULLIEN. 40
parcelle du principe délétère peut produire les effets les plus- dissemblables, et que la sévérité de la maladie dépend surtout de l’élaboration qne l’organisme fait subir à la matière virulente.
Moins un organisme offre de résistance, plus vite se produit son envahissement par le virus, plus courte par conséquent së montre la période d'incubation , et généralement aussi plus malins sont les accidents. C’est à Diday que nous devons cette remarque fort rationnelle d’ailleurs, et conforme à ce que nous apprend la pathologie des virus. Ne savons-nous pas notamment combien terribles sont les varioles qui font éruption après de très-courts prodromes? Pour notre compte, bien qu’en un tel sujet on doive se tenir en garde contre l’appréciation de cas isolés, nous citerons encore l’exemple de la jeune femme dont il est parlé plus haut. Le chancre phagédénique qui fut l’origine de ses maux parut au quinzième jour de la contagion. Nous avons eu l’occasion d’observer plusieurs autres faits confirmatifs de cette manière de voir.
Quant à l’allure qu’imprime l 'état général à la vérole, nous l’avons vue le plus souvent varier en raison inverse de la force plastique du sujet. «Méfiez-vous de la vérole chez les blonds », a écrit Diday; souvent en effet les individus pauvres en pigment présentent les attributs des tempéraments lympathiques, strumeux. Dans le but de mettre en évidence la vérité de cette assertion, nous avons noté exactement, aussi exactement du moins que cela est possible aujourd’hui, la couleur vraie, naturelle des cheveux chez 109 sujets atteints de syphilis secondaire. Yoici à quels résultats cette statistique nous a conduit :
Sujets à cheveux bruns
— — châtains . . .
— — blonds
Syphilis
Syphilis
Syphilis
TOTAL
faible.
moyenne.
forte.
L’expérience ajoute encore : Méfiez-vous de la vérole chez les vieillards, chez les alcooliques et généralement chez les sujets déprimés par quelque vice général diathésique ou accidentel. Assurément il serait facile de nous opposer des faits plus ou moins nombreux en désaccord avec ces propositions. Nous tenons de Bassereau l’observation d’un jeune homme qui, maltraité dès son enfance par une scrofule des plus graves, et menacé, vu les antécédents de sa famille et les siens, de phthisie pulmonaire, sembla prendre une vigueur nouvelle et naître à la force et à la santé lorsqu’il eut contracté la syphilis. Mais ce sont là des exceptions.
PRONOSTIC
Que l’on parcoure les faits de syphilis maligne consignés dans les travaux de Dubuc et d’Ory et ceux que nous avons publiés nousmême, et bon verra quelle part considérable il convient de faire aux constitutions débiles et aux autres causes ordinaires d’alfaiblissement, suites de couches, affections fébriles, traumatismes, émotions morales. — Pour ce qui est de Y âge, il ne saurait vraiment y avoir contestation, si l’on s’attache à opposer la vérole infantile acquise à celle des vieillards. Tous les praticiens sont unanimes à considérer comme particulièrement bénignes les suites des infections syphilitiques d’origine vaccinale; il n’en est certainement pas de môme chez les sujets avancés en âge. Sur 25 h observations inédites rapportées dans nos recherches sur la syphilis tertiaire, cinq sont relatives à des malades ayant dépassé cinquante ans; or, parmi ces derniers, un seul eut une infection d’intensité moyenne; trois autres eurent à supporter de graves accidents; enfin un sexagénaire fut en proie à une syphilis d’une effroyable intensité. Il avait contracté des chancres en avril 1869; en décembre il souffrait d’une éruption pustuleuse et d’une iritis; en janvier 1870 se déclarèrent des ostéo-périostites gommeuses, puis une hépatite à laquelle il succomba en pleine cachexie. A ces faits personnels j’ajouterai qu’il me serait facile d’en joindre d’autres tirés des auteurs. — Je n’insisterai pas sur la nocivité des autres causes signalées plus haut, la gravité de la syphilis chez les femmes enceintes et les nourrices n’est plus à démontrer. Je rappellerai que la jeune femme dont j’ai plusieurs fois déjà cité la triste observation fut contaminée par son mari au sortir d’une couche (voyez plus haut page 625); une autre malade qui fut infectée dans des circonstances analogues, sept ou huit semaines après l’accouchement souffrit d’abord d’un ecthyma, puis, sans transition, fut atteinte d’ulcérations profondes de la face ; de pareils exemples ne sont point rares. — Four démontrer l’influence de Yhygiène , il nous suffira de faire remarquer le nombre considérable de syphilis graves qui ont été contractées soit à l’étranger, dans des contrées exotiques, par des voyageurs soumis aux conditions déprimantes d’un milieu nouveau pour eux et quelquefois absolument nuisible, soit pendant la dernière guerre et particulièrement pendant la période du siège de Paris. Sur trente observations de ce genre publiées par Ory, nous en trouvons six dont la gravité est justiciable de ces circonstances (deux exotiques et quatre datant du siège), et notre statistique sur la syphilis tertiaire n’en contient pas moins de dix, parmi lesquelles six originaires de l’Orient et quatre survenues en France en 1870-71 .
Nous venons de démontrer que, pour bon nombre d’infections, le degré de gravité semble lié aux conditions variables desquelles dépend l’état général du sujet. Est-ce donc à dire que le premier stade delà vérole régisse les phases ultérieures, et que, le chancre étant connu, il soit facile d’en déduire l’allure de la maladie et la physionomie que présenteront ses accidents? Tel est le problème qu’il nous faut aborder maintenant. Certes, ce n’est point là une question soulevée de fraîche date; au commencement de notre siècle, elle préoccupa Richard Carmicbaelet lui inspira sa fameuse théorie des quatre virus. Mais c’estBassereau, Langlebcrt et surtout Diday qui s’elforcèrent de trouver des relations entre la forme de la lésion primitive et la force de la syphilis qu’elle inaugure.
De leurs recherches sortit la loi de concordance. Aux chancres indurés bénins furent attribuées les éruptions syphilitiques bénignes et les affections des divers tissus sans tendance à la suppuration; aux chancres indurés phagédéniques, les syphilides pustuleuses graves , les affections ulcéreuses de la peau et plus tard les exostoses, les nécroses, les caries.
Rien de plus rationnel que ce triage clinique. Nous ne saurions cependant nous empêcher de faire remarquer que les documents sur lesquels il est basé ne portent en général que sur le chancre et les poussées éruptives, et que leurs auteurs ont appliqué aux accidents plus tardifs des conclusions qu’ils ne nous semblent avoir légitimées que pour la phase secondaire. En prenant la question à un autre point de vue, c’est-à-dire ne considérant que les cas ayant abouti aux lésions ultimes, j’ai recherché ce qu’avaient été les accidents des stades antérieurs. C’était faire en quelque sorte la preuve des assertions émises par Diday. J’ai pu réunir seize observations de chancres extrêmement bénins, suivis d’accidents tertiaires, et dix-sept de chancres notés comme graves, c’est-à-dire très-étendus, très-indurés ou phagédéniques. Les résultats auxquels m’a conduit cet examen rétrospectif ont été résumés dans le tableau suivant :
Après
les chancres bénins.
Accidents secondaires inaperçus ou très-légers... 1 \
Éruptions papuleuses ou papulo-tuberculcuses. . . 5 > 16
Éruptions pustuleuses 7 J
Gommes et ulcérations superficielles 4 \
Gommes et ulcérations profondes 4 5 16
Lésions osseuses et viscérales 8 '
Ainsi de graves accidents secondaires et lertiaires peuvent être
Après
les chancres graves.
TRAITEMENT
observés à la suite des ulcères primitifs les plus superficiels. Ces faits, on n’en saurait douter, portent une réelle atteinte à la loi de concordance. Ils prouvent de plus l’utilité de la statistique ainsi comprise, car, si je n’avais eu le soin de compléter mes observations, j’eusse infailliblement compté comme atteints de syphilis faible, plus que faible, à peine ébauchée, les quatre sujets qui s’aperçurent à peine des éruptions consécutives à leur chancre nain et souffrirent cependant par la suite, non-seulement d’accidents tertiaires, mais de lésions fort graves. Deux en effet perdirent une bonne partie du squelette naso-palatin, un troisième faillit succomber à l’asphyxie consécutive au développement d’une exostose prévertébrale, et, quand j’observai le dernier, il était porteur d’un énorme syphilome dans l’épaisseur des muscles fémoraux.
Nous appellerons également l’attention sur la proportion considérable des éruptions graves succédant aux chancres de la même catégorie. Pour ce qui est des accidents primitifs graves à leur début, la seconde partie du tableau nous montre que si le stade moyen se fait parfois remarquer par sa bénignité, il y a presque toujours concordance entre la gravité du chancre et celle de la période tertiaire.
De ces différentes remarques nous sommes donc en droit de tirer les conclusions suivantes :
a. Les chancres graves impliquent presque fatalement une vérole grave dans la suite, même alors que les premiers accidents qui les ont suivis se sont montrés bénins.
b. Les chancres superficiels peuvent être suivis d’accidents tertiaires fort graves, même après les secondaires les plus légers.
Toutefois qu’on ne se méprenne pas sur la portée de ces deux propositions; la loi de Diday reste juste dans la majorité des cas, et je n’ai eu d’autre but que de signaler des faits exceptionnels dignes d’attirer l’attention.
g 10. — TRAITEMENT.
Nous n’entreprendrons pas d’exposer en détail les innombrables moyens qui ont été préconisés contre la transmission du chancre syphilitique. Au reste, comme beaucoup des données qui ont trouvé place dans le chapitre de la blennorrhagie sont applicables à la prophylaxie de la vérole, nous renverrons tout d’abord à la Première partie de cet ouvrage (voyez p. 67). Nous ne reviendrons pas sur les avantages du condom, ni des lotions plus ou moins
spécifiques, ni des onctions au moyen de corps gras. Assurément nul ne conteste la vertu des différents liquides (liquide de Rollet, liquide de Langleberl), proposés comme préservatifs, lorsque, d’après toutes les règles d'une expérience bien conduite, on les dépose sur une plaie d’inoculation ; mais un fait non moins certain, c’est que la pratique n’a pu se plier aux exigences de leur emploi. Inutile donc d’insister sur ce point.
En ce qui concerne l 'hygiène publique, nous ne pouvons que signaler d’une façon générale l’établissement des visites sanitaires et des diverses mesures par lesquelles on s’est efforcé de réglementer et d’assainir la prostitution. Aux épidémies dont les verreries ont été si souvent le théâtre, on a opposé Yembout mobile de Chassagny, répondant, s’il faut en croire les médecins, à tous les besoins de la théorie, mais par malheur presque unanimement rejeté par les souffleurs. Le vaccin n’offre plus de danger quand on choisit des tubes clairs, citrins, dépourvus de traînées blanches ou rougeâtres, et qu’on évite tout transport direct ou médiat du sang, soit du vaccinifère aux vaccinés, soit de ceux-ci au premier, soit de vacciné à vacciné. Enfin, les rabbins de Paris ont renoncé à pratiquer la succion du prépuce après la péritomie. C’est à l’intervention de R.icord qu’est due cetle sage mesure dont on ne saurait trop souhaiter la généralisation.
Traitement local. — Étant donné un sujet qui, plus ou moins longtemps après un coït peu sûr, remarque sur ses organes une trace suspecte, faut-il y porter le caustique? Les expériences suivantes de Sigmund tendent à établir l’utilité de cette pratique.
Nombre Nombre de syphilis de cas. consécutives.
Malades cautérisés du premier au troisième jour
après la contagion 21 3
Malades cautérisés du troisième au dixième jour. . Il
Malades abandonnés à eux-mêmes 22 11
Peut-être n’est-ce là que le produit d’une coïncidence; cependant, malgré les arguments théoriques que l’on pourrait m’opposer, étant connue la rapidité d’absorption de certains virus, je ne crois pas que l’on ait le droit de négliger la chance que peut offrir le caustique employé du premier au troisième jour. On se servira indifféremment du nitrate d’argent, du nitrate acide de mercure, de la potasse caustique, ou mieux encore de la solution saturée de chlorure de zinc.
Quand le chancre a paru, toute cautérisation, toute tentative d’abortion doit être abandonnée; ce n’est pas qu’on ne puisse arriver
TRAITEMENT
dans quelques cas à supprimer l’ulcère au prix d’une perte de substance plus ou moins considérable, mais la vérole n’en existe pas moins et le gain sera en réalité de bien peu de chose, puisque l’on n’aura fait que se mettre à couvert contre les complications intrinsèques de l’ulcère. Au reste, on a vu maintes fois la cicatrice consécutive à l’emploi de la méthode ectrotique s’indurer, devenir proéminente et persister parfois fort longtemps.
On l’a dit avec raison, le chancre syphilitique ne demande qu’à guérir; la seule thérapeutique locale qu’il soit logique de lui appliquer doit avoir pour but de le protéger contre les frottements, ou d’empôcher à sa surface la formation de croûtes. On se bornera donc à le recouvrir avec de la charpie imbibée de vin aromatique ou d’une légère solution (au 1 00e) d’azotate d’argent, ou de n’importe quelle substance astringente ou désinfectante, pourvu que la dose en soit inoffensive. Quelques praticiens donnent la préférence aux pommades résolutives, parmi lesquelles l’onguent mercuriel a été fort vanté par Simonnet. Néanmoins, la pommade au calomel (2 gr. sur 30) reste le topique le plus employé. Enfin, on activera la cicatrisation au moyen du crayon de nitrate d’argent, qui sera surtout utile pour les chancres utérins proéminents. Au besoin on pourra pratiquer des greffes épidermiques (A. Dron).
Contre les chancres syphilitiques compliqués, on mettra en usage tout l’arsenal des moyens que nous avons proposés contre les chancrelles phagédéniques, serpigineuses, etc. (voyez Chancre simple, § 8, Traitement, page 399).
Quand la surface du chancre s’est recouverte d’épithélium, la guérison de l’ulcère est complète, mais d peut arriver que la résolution du syphilomene le soit pas. Que faut-il faire contre les noyaux de sclérose qui marquent encore, et pour un temps souvent furt long, la place de la lésion ? Il faut s’abstenir de tout remède local. On ne doit compter dans ce cas que sur la médication hydrargyrique interne, dont l’action est, dans la grande majorité des cas, aussi sûre que rapide. Mais, alors môme que ce traitement serait resté inefficace, et quelles que soient d’ailleurs les sollicitations du malade désireux de voir disparaître cette petite difformité, il faut résolûment se refuser à toute intervention opératoire. Un jeune homme, cité par Fournier, avait conservé à la suite d’un chancre de la rainure une masse indurée grosse comme une petite noix. Lassé d’en attendre la résorption et ne pouvant en obtenir l’exérèse ni de Ricord ni de Fournier, il rencontra enfin un operateur complaisant qui extirpa le néoplasme sous-
cicatriciel. Survint dans la journée même une hémorrhagie épouvantable dans laquelle il perdit plusieurs litres de sang et qui ne put être arrêtée que par trois applications de fer rouge. Or, quelque temps après, une induration supérieure en volume à l’induration précédente s’était reproduite au même siège sous la cicatrice. Elle disparut, il est vrai, à la longue, mais le patient n’eut guère lieu de s’en féliciter, car, lorsque tout fut terminé, il lui manquait un bon morceau de la verge.
(Pour le traitement de la lymphite et de l’adénite concomitantes du chancre syphilitique et du chancre mixte, consultez les paragraphes correspondants des Lympuites et Adénites inflammatoires et eu an crelleuses, pages AâO et UU9. — Les indications fournies par le phimosis et le paraphimosis seront recherchées pages 161 et 175, au chapitre de la Blennorrhagie.)
Traitement général. — Le chancre syphilitique est la première manifestation de la vérole ; en tant que lésion locale, il est bénin ; sa marche naturelle est de tendre spontanément à la guérison ; mais la maladie suit son cours et ne tarde pas à s’affirmer par les poussées dites secondaires. Faut-il dès l’apparition de cet ulcère combattre l’intoxication générale qu’il révèle par le traitement antisyphilitique mercuriel? A-t-on quelque chance en l’attaquant ainsi hâtivement d’atténuer les effets du virus et de prévenir des accidents graves? C’est là une question des plus controversées. Beaucoup de praticiens sont grands partisans de l’hydrargyre contre la syphilis, et cependant en face du chancre font cause commune avec les antimercurialistes, car ils conseillent d’attendre la venue des éruptions pour commencer l’emploi de ce médicament. D’autres, assurément plus logiques, ne voient pas pourquoi, au début de l’infection, on renoncerait aux ressources d’un aussi puissant spécifique, et le donnent aussitôt qu’ils ont reconnu la présence du syphilome, regrettant de n’avoir pu en faire prendre au malade la veille du jour où il a contracté la syphilis. Notre intention n’est pas d’aborder ici la discussion complète du traitement mercuriel; toutefois, comme il importe pour nous de justifier les conseils qui vont suivre, nous allons énoncer sommairement les principaux faits qui peuvent servir de jalons dans l’appréciation de la thérapeutique spéciale.
1° Le traitement mercuriel institué dès l' apparit ion du chancre syphilitique, retarde la venue des accidents, soit secondaires, soit tertiaires.
Sur un nombre de 7â malades pris au hasard, et dont 25 seulement avaient été soumis au traitement abinitio, Diday a calculé que chez ces derniers les accidents secondaires s’étaient déclarés en
TRAITEMENT
moyenne quarante-neuf jours après le début du chancre, tandis que chez les autres ils s’étaient montrés au quarante-troisième jour.
D’autre part, nous avons soumis à un examen approfondi 106 cas de lésions tertiaires, parmi lesquels kl appartenaient à des mercurialisés ab initio, et 59 à des sujets chez lesquels la syphilis a évolué en dehors de toute influence thérapeutique.
L’étude de ces observations nous a conduit aux conclusions suivantes.
a. Il n’est pas rare qu’après être restée latente pendant une longue, voire même une très-longue période, une vérole mercurialisée ab initio donne lieu à des accidents soit profonds, soit superficiels ; mais c’est de quatre ans à huit ans après le chancre que les plus graves sont à redouter.
b. Quand une vérole est livrée àsa marche naturelle, c’est durant les quatre premières années que se montrent en général les lésions tertiaires. Ce laps de temps écoulé, les accidents auxquels le sujet reste exposé sont relativement rares.
Ces deux séries de faits nous paraissent établir de la façon la plus indiscutable l’influence de l’hydrargyre ; s’il retarde l’époque où paraissent les accidents, il est permis de croire que dans bon nombre de cas on réussit, grâce à cet agent, à les ajourner indéfiniment. Sous ce rapport, il semble donc qu’il y ait avantage à recourir au mercure, à la condition cependant que les accidents retardés n’offriront pas un plus haut degré de gravité. C’est lâ un second point de la question qu’il nous faut examiner.
2° La gravité des accidents secondaires et des accidents tertiaires paraît peu atténuée par le traitement mercuriel institué ab initio.
En ce qui concerne les accidents secondaires, voici la réponse empruntée encoreâ Diday. Surâ9sujetsn’ayantpasprisde mercure pendant le chancre, la syphilis a été dix-sept fois faible, vingt sept fois moyenne et cinq fois forte ; etsur 25 sujets ayant pris du mercure pendant le chancre, la syphilis ultérieure a été six fois faible, quatorze fois moyenne et cinq fois forte.
Notre travail statistique précédemment cité nous renseigne d’une façon plus significative encore au sujet des accidents tertiaires. Sans vouloir entrer ici dans le détail de faits sur lesquels nous aurons à revenir, nous pouvons dire immédiatement que les lésions tardives du système nerveux paraissent l’apanage à peu près exclusif des véroles hydrargyrisées ; les affections du testicule semblent aussi particulièrement fréquentes à la suite du traitement mercuriel.
Nous avons maintenant entre les mains toutes les données né-
cessaires à la solution du problème. Nous savons qu’en donnant le spécifique aux chancreux nous avons grande chance de ralentir la marche de leur infection; il semble que le virus soit, pour ainsi dire, endormi par l'acLion des composés mercuriels: assurément, à l’époque où ils sont administrés, il perd momentanément quelque chose de sa puissance; mais nous soupçonnons aussi, sans bien pouvoir nous l’expliquer, que nous faisons (courir au malade certain danger pour l’avenir. C’est à dessein que je néglige l’influence du médicament sur la marche de la lésion primitive, puisque nous avons établi que le chancre, le seul accident dont il soit ici question, peut guérir spontanément; nous ne devons donc envisager ici la thérapeutique spéciale qu’au seul point de vue de ses effets ultérieurs. Eh bien, nous avouerons tout d’abord qu’en face du problème ainsi posé, il peut y avoir hésitation dans l’esprit du praticien. Pour notre compte, étant donné un chancre, nous ne nous prononcerions qu’après un examen attentif de toutes les circonstances qui peuvent faire présager la marche de la syphilis à laquelle il prélude. La lésion est-elle grave par elle-même, le sujet paraît-il, en raison de sa constitution ou de ses antécédents, mal défendu contre l’intoxication virulente, nous ne nous croirions pas en droit de lui refuser l’appui d’un allié aussi efficace que le traitement mercuriel. Telle serait également notre conduite en présence d’un malade insouciant, rebelle aux soins de l’hygiène et susceptible de transmettre la lésion contagieuse dont il est atteint. En pareil cas, l’important est de s’occuper des maux présents, dût l’avenir en souffrir; de graves accidents sont peut-être à la veille d’éclater; or, quelle que soit la confiance que nous avons dans le verdicL de- la statistique, il importe avant tout de les conjurer, et puisque le mercure possède une action préventive certaine, l’expectation serait non-seulement imprudente mais coupable. — Tout autre serait notre manière de traiter un chancre absolument bénin, développé sur un sujet résistant, soumis à une hygiène irréprochable. Nous savons bien que l’appréciation de ces conditions est un problème délicat et difficile : mais, en l’absence de moyen plus précis, force est bien de se satisfaire de ces données ; à ce malade, nous conseillerions l’abstention de mercure comme une chance à courir , du moins tant que la syphilis serait bénigne.
En somme, nous ne nous éloignons que sur un point de la ligne de conduite tracée par Diday ; comme à. ce maître, le principe général du traitement spécifique indifféremment appliqué a tous les vérolés nous inspire quelque défiance; nous ne condamnons
BIBLIOGRAPHIE
pas aveuglément la cure mercurielle, nous la voulons opportune. Mais, contrairement à ses préceptes, lorsqu’elle est reconnue nécessaire, c’est d’emblée, pendant la période du chancre, que nous conseillons d’y recourir. (Voir plus loin, pour les substances à employer, leurs doses cl leurs effets, l’étude physiologique du mercure et de ses composés.)
Indépendamment du traitement spécifique, on devra se montrer attentif aux indications tirées de l’état général ; le fer et les iodiques feront la hase du traitement tonique qu’il convient d’opposer à l’anémie globulaire. Parmi les préparations iodées, nous recommandons particulièrement Yiodure de potassium. Ce médicament, s’il faut s’en rapporter aux expériences de Grassi, aurait la propriété de rétablir le chiffre normal des globules, avec une rapidité que le mercure serait loin de posséder. Agit-il comme spécifique, ou simplement à titre de corroborant? C’est là une question qui demande à être tenue en réserve. Quoi qu’il en soit, nousavons eu l’occasion de constater ses heureux effets dans un bon nombre de cas, mais nous ne sommes pas encore suffisamment éclairé sur la marche consécutive de la vérole. Nous nous bornerons ici à cette simple indication, l’iodure de potassium devant nous occuper plus longuement dans un chapitre ultérieur.
Balardini, Observations de syphilis chez les veaux (Gaz. méd. de Paris, p. 287, 1850). — Coller ier, Contagion de la syphilis entre les nourrices et les enfants (Gaz. méd. de Paris, p. 892, 1850). — Bouchot, Sur la transmission de la syphilis des nouveau-nés aux nourrices (Gaz. méd. de Paris, p. 296, 1850). — Auzias-Turenne, Inoculation de la syphilis aux animaux (Gaz. méd. de Paris, p. 841, 1850). — Robert de Wels, Inoculation de la syphilis aux animaux (Gaz. méd. de Paris, p. 544, 1850). — Chausit, Incubation et prodromes généraux de la syphilis ( Annales des maladies de la peau, de Cazenave, t. IV, p. 171, 1851). — Schnepf, Contagion par voie d'inoculation artificielle des accidents consécutifs de la syphilis (Annales des maladies de la peau, de Cazenave, t. IV, p. 5, 1851). — Chausit, Inoculation d’un accident secondaire (Annales des maladies de la peau, de Cazenave, t. IV, p. 45, 1851). — Vidal de Cassis, Inoculation de l’accident secondaire, double vérole (Annales des maladies de la peau, de Cazenave, t. IV, p. 253, 1851). — Auzias-Turenne, Inoculation de la syphilis (Gaz. méd. de Paris, p. 458, 1851). — Waller, Caractère contagieux de la syphilis secondaire (Annales des maladies de la peau., de Cazenave, t. III, p. 174, 1851). — Petrini, Sur la transmission de la syphilis des nourrissons aux nourrices (Gaz. méd. de Paris, p. 568, 1851). — Uiday, Expériences sur la transmissibilité de la syphilis primitive de l’homme aux animaux (Gaz. méd. de Paris, p, 809, 1851). — Chausit, Inoculation
île la syphilis aux animaux ( Annales des maladies de la peau, de Cazenave, t. III, p. 166, J 851). — Froment, Chancre de l’urèthre (Annales des maladies de la peau, de Cazenave, t. III, p. 272, 1851). — Abbott, La syphilis primitive peut-elle exister chez une femme sans que celle-ci s’en aperçoive? (Gaz. mèd. de Paris, p. 152, 1851). — Vauthier, Virus syphilitique (Annales des maladies delà peau, de Cazenave, t. III, p. 109, 1851). — Hutciiinson, üe l'influence qu’a la circoncision pour préserver de la syphilis (Gaz. mèd. de Paris, p. 589, 1856). — Rodet, Des bons effets de l'opium à haute dose contre une des formes les plus rebelles des ulcérations syphilitiques (Gaz. mèd. de Paris, p. 435, 1856). — Lagneau fils, Chancre larvé ou ulcération syphilitique primitive intra-urétrale profonde et blennorrhagie syphilitique (Gaz. méd. de Paris, p.272, 1856). — Critchett, Chancre huntérien de la paupière inférieure, guérison par le traitement mercuriel (Med. Times, sept. 1857). — Rodet, Unité de la syphilis (Union médicale, p. 424, etc., 1857). — Lee, Sur différentes formes de l'inoculation syphilitique (Union méd., l. IV, p. 398). — Porter, Infection syphilitique sans inoculation de pus contagieux (Union médicale, t. IV, p. 366, 1859). — A. Viennois, Transmission de la syphilis par la vaccination (Archives de médecine , 1860* reproduit in De la syphilis vaccinale, communications à l’Académie de médecine, Paris, 1865). — Pellizzari, Délia trasmissione délia sifilide congenita aile nulrici (letta ail' Academia medico-fisica florentina, 1861). — Anstie, Case of infection by mucous tubercles causing induraied chancre on tlie nurse (Med. Times and Gaz., p. 534, 1862). — Traneau, Transmission des accidents secondaires (Gaz. des Hôpitaux, p. 274, 1862). — Weil, Transmission des accidents secondaires (Gaz. des hôpitaux, p. 447, 1862). — Lee, On infecting sores (Brit. med. Journ., t. Ier, p. 621, 1862). — Hermann, View on syphilis (Brit. med. Journ., t. Ier, p. 290, 1862). — Parker, On syphilis [Brit. med. Journ., t. Ier, p. 226, 1862). — Neumann, Influence of small pox on the course of syphilis (Wien. med. Wochenschrift, p. 500, 1862). — Trousseau, Syphilis inoculée par la vaccine (Gaz. des hôp., p. 25, 1862 et Bulletin de l’Académie de médecine, séance du 24 janvier 1865). — Bœck, Communicability of syph. with vaccine matter (Brit. med. Journ., t. II, p. 538, 1862). — Ricord, Leçons sur la transmission de la syphilis par la vaccine [Gaz. des hôpitaux, p. 41-45, 1862). — 11. Boiin, On the transmission o f syphilis by vaccination, (Schmidt’s Jahrbiicher, vol. CXX, p. 97, 1863). — Lee, Syphilitic and vaccino-syphilitic inoculation (Brit. med. Journ., t. Ier, p. 192, 1863).— A. Paris, Contagion des accidents de la syphilis secondaire (Gaz. des hôp., p. 85, 1863). — Diday, Histoire naturelle de la syphilis, Paris, 1863. — C.-Aimé Martin, De I accident primitif de la syphilis constitutionnelle, thèse de Paris, 1863. Contagion de la syphilis entre les souffleurs de verre à bouteilles (Gaz. des hôp., p. 19, 1863). — Vose Salomon, Chancre induré de la paupière (British med. Journal, p. 263). — Hugenberger , On the question of ils occurrence only once (St-Pctcrsburger medic . Zeitschr., ùi, p. KO ,
BIBLIOGRAPHIE
1803). — Kobner, On auto-inoculabilily of syphilis ( IVien . med. Halle, p. 402, 1862). — Wagner, On syphiloma ( Arch . der Heillcunde , p. I,clc.). — Bolze , On syphiloma (P ray. mcd. Wochenschrift; Yearbook of Sydenham Society, p. 303, 1801). — Skinner, Transmission of syphilis secondary ( Prit . rned. Journ., t. I, p. 595). — Humphuy, On syphilis ( Brit . med. Journ., I. II, p. 183). — E. Guntz, On syphilitic Fcver ( Kuchenmeislcr's Zeitschr. ii, 3; and Sachs’ medic. Almanach, p. 189, 1864). — Lund, Syphilis in monkeys (Brit. med. Journ., l. I, p. 244). — Ac. de médecine, Transmissibilité de la syphilis des hommes aux animaux ( Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXIX, p. 1130 et 1159; Gazetle des hôpitaux, p. 431-443, 1864). — Després, Accidents primitifs de caractère particulier (Gazette des hôpitaux, p. 453, 1804). — Maunder, Diagnostic between indurated chancre and epithclioma (Med. Mirror, i, 17, 4864). — A. Ricordi, Sifili.de du allattamento e forme iniziali délia sifüide, Milano, 1805. — Lee, Non propagation of syphilis by mille (British med. Journal, p. 97, 1805). — Hardy, Transmission de syphilis par une dragée (Gaz. des hôp., p. 445, 1805) — Millard, Observations de syphilis vaccinale ( Union médicale, n° 1 47, 1865, et Giornale italiano délie malattie veneree e délia pelle, l. Ier, p. 127, 1800). — Corten, Unité du virus chancreux. Une première atteinte de syphilis ne préserve pas d'une seconde; le mercure n’a pas d’action préventive (Presse médicale, décembre 1805). — Jules Davasse, La syphilis, ses formes, son unité, Paris, 1805. — Fournier, Des longues incubations du chancre infectant (Gaz. des hôp., p. 153, 1865). — Cristoforo Heatii, Suit' endoscopo quale mezzo per la diugnosi e la cura délie malattie urctrali , planches nombreuses (Giornale italiano délie malattie veneree e délia pelle, t. 1, p. 321, 1806). — Ambrosoi.i, Alcune linee sopra la sifilide da allatamcnto (Giornale italiano dclle malattie veneree e dellapclle, t. II, p. 50, 1800).— G. Profeta, Sulla sifilide per allatamento, seconda edizionc, con aggiunte sulla prima inserila nei fascicoli di aprile e nuiggio, 1805, (dello Sper mentale di Firenze ). - Sigmund, Ueber die Incubation der Syphilis ( Wiener mcdicinische Wochenschrift et Giornale italiano dclle malattie veneree e delta pelle, t. 1, p. 25). — A. Ricordi, L’ulcero misto consideralo teoricamenie cd in rapporto colla clinica. Leltera al R. Griffini(Annali universali d’Ornodei, aprile 1860). — Mazziotti, Osservazione pratica di un ulcéra mista venerca sifUilica (Giornale italiano delle malattie veneree e délia pelle, t.I,p. 336 ett. II, p. 73, 1806). — Juan de Vincente, y IIedo, Tratudodc las enfer med ades herpeticas ester nas é internas y de las sifiliticas, Madrid, 1806. — Gaetano Nanca, Prolusione al. corso di clinica sifilitica (Giornale italiano dclle malattie veneree e délia pelle, l. II, p. 72, 1866). — Diday, Nouvelle observation de syphilis de la trompe d'Eustache (Gaz. méd. de Lyon, août 1800). — P. Pellizzari Il latte diuna sifilitica puo trasmettere la sifilide ad un bambino sano (Giornale italiano delle malattie veneree e délia pelle, l. II, p. 205 1800). — A. Ricordi, Sull' irreinoculabilita dclle forme di sifilide, con -
siclerazioni entiché ed esper mentale ( Annali universali di medicina dOmodei, Milano, janvier 1866). — Angelo Scarenzio, La reinfezione sifilitica in rapporto col dualismo del virus délia stessa natura ( Gior noie italiano delle malattie vcncrcc c délia pelle, t. II, p. 12, 1 806).
— A. Fournier, article Bubon, Nouveau, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. V, 1866). — Dumas, Quelques considérations sur la voie que prend l'organisme pour envahir l’économie, thèse de Strasbourg, 1866, n° 938. — Société méd. des hôpitaux, Syphilis transmise par la vaccine (Gaz. des hôpit., p. 3, 317, 367, 379, 527). Ac. de médecine, Syphilis des animaux (Bulletin de l’Académie de médecine, 1866, t. XXXI, p. 753; Gaz. des hôpit., p. 252, 1866). — Depaul, Rapport au ministre' de V agriculture et du commerce sur des accidents graves, suite de la vaccination, qui se sont produits à Auray (Morbihan) (Bullet. de VAcad. de médecine, séance du 13 nov., Gaz. des liôp ., t. XXXII, p. 201). — Acad, de médecine, Syphilis des animaux (Bulletin de VAcad. de médecine, t. XXXII, p. 435; Gaz. des hôpit., p. 63, 1867).
— Adolphe Delzenne, Des doctrines et des connaissances nouvelles en syphiligraphie. thèse de Paris, 1867. — Scarenzio, Un appunto alla Gazette médicale de Lyon, sopra la reinfezione sifilitica (Giornale delle malattie vensree, vol . III, p. 193, 1867). — Ambrosoli, Diuna maniera non ancora descritta di contraire la sifilide (masticare i mozziconi di zegaro raccolti nella pubblica via) ( Giornale delle malattie venerec, vol. III, p. 259, 1867). — Vincenzo Tanturri, Riccrchc criticlie esperimentale salle inoculazioni sifilitiche (Giornale delle malattie venerec , vol. III, p. 374, 1867). — Amilcare Ricordi, Nuovo tributo allô studio delV ulccro misto (Giornale italiano delle mala ttie veneree e delta pelle, t. II, p. 81, 1867). — Carlo Padova, Del latte muliebre qua-le mezzo di trasmissione délia sifili.de (Giornale italiano delle malattie veneree e délia pelle, t. Il, p. 153, 1867). — G. Albertetti, Allattamento mcrccnario nci suoi rapport i colla pubblica igiene (Giornale italiano delle malattie veneree, vol. III, p. 247, 1867). — Soresina, Sifilide ed il vaccino (Giornale delle malattie veneree, vol. III, p. 233, 1867). — Gamberint, Sifilide e vaccino (Giornale delle malattie veneree, vol. 111» p. 161, 1867). — Antonio Jîalducci, Rapporto al Sindaco di Monlecatini di Val di Nievole, sui casi di sifilide per allattamento, in una sezione di quel comune, c proposte di relativi provvedimenti (Giornale italiano delle malattie veneree, t. Il, p. 382, 1868). — Henry Lee, On communication of syphilis (British med. Journ., t. Il, p. 567). — Diday, Responsabilité du médecin envers le nouveau-né et la nourrice (Giornale italiano delle malattie venerec, t. II, p. 100, 1868). — Vidal, Du tubercule syphilitique , thèse de Strasbourg, nr’ 134, 1868. — Olivier, La syphilis en bouteille [Revue de thérapeutique médico-chirurgicale, 1867).
— Gailleton, Chancre induré double (Journal de médecine de Lyon, 15 décembre 1868). — Société de médecine, Transmission de la syphilis de la nourrice au nourrisson et vice versa (Gaz. des hôpit., p. 491, 1868). — Legros et Miciiot, Inoculation d’un ulcère induré sur un
BIBLIOGRAPHIE
cochon d’Inde (Gazette médicale, 11° 7, 1869). — Dron, Mode particulier de transmission de la syphilis au nourrisson par la nourrice dans l'allaitement (A nnales de dermatologie et de syphilographie, 1. 11, p. 161).
— Thiry, Syphilis récidivant, — valeur de l’induration initiale (Giornale italiano delle malattie veneree, t. 1, p. 161, 1870). — Tommasi, Febbre intermittente quotidiana da sifilide costituziondle (Giornale italiano delle malattie veneree, t. I, p. 170, 1869). — Jas. Vose Salomon, Syphilis appeanng a fier vaccination ( Bristish medical Journal, t. Il, p. 645,1869).— Morgan, Unity of syphilis(Bristish medical Journal, t. II, p. 706,1869) —Berkeley IIill, Moderne doctrine of syphilis (British medical Journal, t. I, p. 317) — De Méric, Comparison of syphilis ivith cancer; — induration in syphilis ( British medical Journal, t. I, p. 223 et 348, 1870). — Statistisches der Syphilis (Centra Iblatt, p. 159, Berlin, 1870). — G. Profeta, Sui prodotti di secrezionc normale e patologica negli individuisifüitici (Giornale italiano dette malattie veneree, 1. 1, p. 61 ,
1870) . — B. Capozzi, Febbre accessionalc per infezione sifilitica (Giornale italiano dette malattie veneree, t. I, p. 103, 1870). Giacomo di Lorenzo, Ulceri croniche e callose ; fimosi aderente con durezze e fistole prcpuziali ; bubboni, dolori osteocopi ( Giornale italiano delle malattie veneree, t. Il, p. 101, 1870). — Roser, Alleged transmission of syphilis by vaccination (British medical Journal, t. I, p. 187, 366).
— Muller, Transmission de la syphilis par vaccination (Annales de dermatologie et de syphiliographie, t .11, p. 400). — Rollet, art. Bubon syphilitique, in Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, I. XI, p. 267, 1870. — Diday, Du bubon mixte (layon médical, p. 645,
1871) . — Roberlo Campana, Delle linfadenopatic sifUitiche (Giornale italiano delle malattie veneree, t. 11, p. 3, 94). — Kobner, Transmission de la syphilis par la vaccination (Annales de dermatologie et de syphilographie, t. III, p. 144). — Perroud, La syphilis vaccinale devant la Société royale médico-chirurgicale de Londres (Lyon médical, p. 5, 1871). — Messenger Bradley, De l'unité du virus syphilitique (Lyon médical, g. 658, 1871). — Ennerkirnur Brellayic, L’inoculation de la syphilis au moyen de la vaccination (Giornale italiano delle malattie veneree, t. II, p. 379, 1871). — Fournier (Alfred), Des indurations secondaires et des transformations du chancre (A nnales de dermatologie et de syphilographie, t. 111, p. 255). — Besiadecki, Des corpuscules de Lostorfer (Annales de dermatologie et de syphilographie, l. III, p. 226).
— CoL'RTAUx, De la fièvre syphilitique (Annales de dermatologie et de syphilographie, l. III, p. 213). — Albert Reder, Des périodes de la syphilis (Archiv fur Dermat. and Syph., n° 1, 1871). — Inoculation de la syphilis par une morsure ù la joue (Giornale italiano delle malattie veneree, p. 173, 1872). - Cheadle, Nouvelle observation de syphilis vaccinale (Lyon médical, t. I, p. 409, 1872). — Vidal, Contribution à l étude de la syphilis constitutionnelle ayant pour acculent initial le chancremou (Annales de dermatologie et de syphilographie, l. IV, p. 81).
Lostorfer, Examen microscopique du sang des syphilitiques (Lyon
médical, t. I, p. 427, 1872). — Stricker, Le sang des syphilitiques présente-t-il des caractères spécifiques? (Arc h. fur Dermatologie und Syphilis, u° 2, 1872), — Kobner, Impossibilité du diagnostic de la syphilis au moyen de l'examen microscopique du sang ( Archiv . fur Dermatologie und Syphilis, n° 2, 1872). — Kobner, Étude sur la réinfection sypli. ( Berl . Wochenschrift, nov. 1872, et Revue des sciences médicales, de Hayem, t. I, p. 247). — Robert Drysdale, La syphilis, sa nature et son traitement ( Annales de dermatologie et de syphilographie, t. IV, p. 898). — Primo Ferrari, Storia e dottrine délia si/Uide costituzionale (Giornale italiano dette malattie venerce, p. 57, 1872). — IIorand et Peucii, Recherches expérimentales pour servir à l'histoire des maladies vénériennes chez les animaux ( Annales de dermatologie et de syphilographie, t. IV, p. 381). — W. Boeck. und A. Scheel, Die Eigenschaflen der syphilitischcn Virus (Arch. für Dermatologie und Syphilis, et Centralblait, p. 332, 1873). — C. Gerhardt, Zur Naturgcschichte der Infections Krankheiten ( Deutsclies Archiv für Min. Mcdicin, Band XII, l. I, p. 12, 1873). — Société de médecine de Paris, Syphilis vaccinale, discussion (Gaz. des hôp., p. 732, 1873). — Jonathan IIutchinson, On vaccino-syphilis ( Dublin medical Journal, l. III, sér. n° XVIII, p. 536- 538). — Aimé Martin, Syphilis développée après la vaccination, mais non transmise par elle (Gaz. des hôp., p. 461). — Pincus, Einigc Bemerkungen über Vaccination und Syphilis Vaccinata(Soc. méd. Berlin, Revue des sciences médicales de 1873, Hayem, t. II, p. 729.) — Taylor, Transmission of syphilitic contugionby the rite of circumcisi on (New York medical Journal, december, and British and foreign mcdicochirurg. Review). — Sturgis, Chancre induré de la face interne des paupières (American Journ. of the medic. sciences, 1873). — Guyot, Lymphangite syphilitique (Giornale italiano délie malattie venerce, p. 174, 1873). — E. Guntz, Dus syphilischc Fiebcr, Leipsig, 274 sin., 1873. — Schuster , .Complications fébriles chez les syphilitiques (Revue des sciences médicales de Hayem, t. II, p. 793, 1873). — Boulet, De la syphilis inoculée (Annales de dermatologie et de syphilographie, t. V, p. 330). — Sturgis, Du pronostic de la syphilis (Annales de dermatologie et de syphilographie, t. V, p. 224). — James Nevins IIyde, De quelques sources de l'infection syphilitique (Annales de dermatologie et de syphilographie, t. V, p. 386). — Gemma, Chancre contracté au moyen d’une chemise par une jeune fille vierge (Giornale italiano délie malattie venerce, p, 207, 1873). — Dubuc. Variété clinique du chancre syphilitique de l'homme. — Du chancre syphilitique multiple herpéti forme (Annales de dermatologie et de syphilographie, t. V, p. 241). — Lancereaux, Variétés du chancre syphilitique (Gaz. des hôpit., p. 588). — Gamba, Due lettere al Dollar Jullien (di Lione) (Giornale italiano délie malattie venerce, p. 46, 1874). — Turati, Selle anni di praiica sifiligrafica ncl dispensario per le malattie vénérée nell' Istituto di Santa Corona, Milano, 1874. — Affezione contagiosa vcncrea net cavalli (Giornale italiano delle malallie venerce,
BIBLIOGRAPHIE
Oit
p. 57, 187-4). — Beniamino Carenzi, Considerazionicritiche suit inncsto del virus sifiliticonei bouilli ( Giornale italiano délie malallie vcnerec, p. 121), 1871). — Bardinet, Syphilis communiquée par le doigt d’une sage-femme (Bulletin de l'Académie de médecine , avril 1874). — Rollet, article Chancre syphilitique in Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales , t. XV, 1874. — Cernatesco, De la marche cl de la durée du chancre syphilitique et des syphilides vulvaires pendant le cours de la gestation , Paris, 1874. — Wilrouchewitch (de Moscou), De l'influence des préparations mercurielles sur la richesse du sang en globules rouges et en globules blancs ( Archives de physiologie, p. 501), 537, 1874). — A. Weil, Ueber dus Vorkommen des Milztumors bei frischer Syphilis (Ccntralblatt , p. 177, 1874). — R.-W. Taylor, The dangers of the transmission of syphilis belween nursing children and nurses, in infant asylums and in privatc practice ( American Journal of Obstelrics, vol. VIII, n° 3, nov. 1875). — Gascoyen (George-Green), Cases of syphilitic reinfection witli remaries ( Medic.-chirurg . Transact ., p. 7, 1875). — Edward Nettleship, Chancre wiihin the nostril folloivcd by constitutional Syphilis ( British med. Journ., p. 3(33, et Revue des sciences médicales, de Hayem, p. 244) — Schwartz, Une observation de chancre syphilitique du col ( Annales de dermatologie et de sy philographie, t. IV, p. 51). — Janovski, Contribution à l'étude de la fièvre syphilitique (Giornale ilaliano delle malattie vcnerce, p. 204, 1875). — Dremer, Observations cliniques sur la fièvre syphilitique (Annales de dermatologie et de sy philographie, t. VI, p. 462). — Vajda, Ueber das syphilitische Fieber und der Sloffwechsel syphilitischcn (Viertel. fur Dermatol, p. 147, 1875). — Henry, Quattro casi d’ulccro estragenitalc (Giornale italiano delle malattie vcnerce, p. 54, 1875). — Gamberini, Vcbbrc sifililica (Giornale italiano delle maladie vcnerce, p. 237, 1875). — Curtis Smith, De la syphilis (Philad. med. and surg. Reporter, janvier 1876 et Revue des sciences médicales de G. Ilayein, t. VIII, p. 442). — Edlefsen (de Kiel), Contagiosité de la syphilis héréditaire (Berl. klin. Wochenscrift, Revue de Ilayem, t. VIII, p. 442). — Pick, Transmission de la syphilis (Prager med. Wochcn., n° 9, p. 175, 1876). — Coroze, Contribution à l’étude de l’accident primitif de la syphilis, Thèse de Paris, 1876. - E. Ory, Recherches cliniques sur l’étiologie des syphilides malignes précoces. Thèse de Paris, 1876, n° 1. — J. Smith, Infection syphilitique par le sperme. (Archiv of Dcrmalology, janvier, 1876). — Isaac Smith, Un second cas d'infection syphilitique, due probablement à la semence (Giornale italiano delle malattie veneree e délia pelle, p. 56, 1866). — HUTCIIINSON, Notes on Syphilis (Med . Times and Gazelle, p. 135, 1876). — R.-W. Taylor, A case of syphilitic contagion conveycd in the operation of vaccination (Archives of Dcrmalology, avril 1876). — Keyes (E.-E,), The cffecls of small doses of mercury in modifying the number of the red blood corpuscles in syphilis; a study of blood counling toilh the hemutimetre (American Journal of medical sciences,
JULUEN.
