IV. — Variétés SUIVANT LE SIEGE. — Chancre syphilitique du

gland, du prépuce et du fourreau. — NOUS n’aVOUS pas à

revenir ici sur l’énorme supériorité numérique des chancres syphilitiques ayant pour siège les téguments du pénis. Leur forme seule nous occupera.

Sur le gland, où le tissu cellulaire fait défaut, où la muqueuse offre une grande minceur, le chancre s’indure peu, et son caractère destructif est plus accentué. Un phimosis ou un paraphiinosis viennent-ils à se développer, les désordres s’accroissent encore; aussi n’est-il pas très-rare d’observer sur cet organe l’ulcère lérébrant ou enflammé, et les autres variétés de chancres compliqués dont nous avons donné la description. — Rappelons, d’autre part, fa fréquence de l’érosion épithéliale du gland comme accident primitif de la syphilis. Bien que, à plusieurs reprises déjà, nous ayons insisté sur la forme et la marche essentiellement insidieuses de cette lésion (voyez pages 15à et 52à), nous signalerons de nouveau à l’attention du clinicien l’étonnante ressemblance qui la fait si souvent confondre avec la balanite exulcéreuse.

C’est sur le prépuce que l’on observe, dans leur développement le plus complet, les indurations lamelleuses plus ou moins épaisses, plus ou moins étendues, que nous avons comparées aux cartilages de l’oreille externe. Leur volume est parfois assez considérable pour empêcher absolument de découvrir le gland. Le néoplasme peut faire, sous le revêtement mucosocutané, une saillie fort résistante, qui ne permette le retrait du prépuce qu’à la condition d’effectuer autour de ses insertions prébalaniques un mouvement de rotation comparable à celui d’une porte que l’on ouvre. En pareil cas, le syphilome est aussi facile à diagnostiquer par la vue que parle toucher. - L’accident primitif siège moinssouvent que la ehancrelle; sur la face interne du prépuce et sur son bord libre c’est dans l’irréinoculabilité du sécrétum syphilitique qu’il faut chercher la raison de celte différence; nous avons montré, en effet, que la plupart des chancrelles de ces régions sont dues a des contagions secondaires. Or, il est probable que, si nous faisions abstraction des chancres simples, qui reconnaissent une telle on-

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gine, pour ne considérer que les ulcères qui succèdent d’emblée à la contamination, leur fréquence nous paraîtrait plus comparable à celle des syphilomes. Il va sans dire qu’avec un chancre mixte sous-préputial, on verrait se développer la chancrelle de la face muqueuse ou du limbe aussi fréquemment, et pour les mêmes raisons, que dans le cours de l’ulcère mou. Si l'induration propre à l’ulcère syphilitique ne se perçoit pas nettement au travers des téguments, le diagnostic d’une telle lésion n'est possible que par l’examen des phénomènes ultérieurs.

Rien de plus fréquent que de voir le chancre syphilitique de cette région se compliquer de phimosis , soit que cet état préexiste, soit qu’il succède h l’apparition de l’ulcère. Le processus dans ce cas diffère singulièrement de celui que nous avons décrit dans les chapitres précédents (pages 159 et 651); son double caractère est d’être à la fois syphilitique par l’infiltration spéciale qu’il détermine au voisinage du chancre, et vulgaire par la réaction plus ou moins vive, quelquefois nulle, qu’éveille ce néoplasme au sein des tissus, et qui peut aboutir d’un côté à la résolution, de l’autre au phlegmon, à l’érysipèle ou à la gangrène. Dans l’étude qui va suivre, nous avons particulièrement en vue ces dernières conséquences du phimosis syphilitique. Nous laisserons de côté tous ces cas dans lesquels le prépuce légèrement épaissi par une infiltration œdémato-plastique ( pénis en battant de cloche) ne présente d’autre lésion qu’un gonflement quelquefois éphémère, quelquefois aussi survivant de longs mois au chancre, avec déformations variables, en entonnoir, en vrille, etc., pour ne nous occuper que des complications les plus graves, qui sont pourtant, il faut bien le dire, de beaucoup les plus rares. Nul n’a consacré à cette question de plus complets développements que C. Mauriac, médecin du Midi; aussi est-ce pour nous un devoir de le déclarer, nous avons emprunté beaucoup à ses Leçons sur la balano-posthite et le phimosis symptomatiques des chancres infectants (Paris, 1875).

Quand le chancre siège sur V extrémité antérieure du prépuce , 1 infiltration plastique a la plus grande tendance à envahir le limbe ; il y a alors phimosis parce que, sous l'influence de cette néoplasie, l’anneau préputial est devenu étroit et rigide. Au palper on sent entre les deux lames de l’organe de petites massés résistantes des cordons indurés qui gagnent le dos de la verge, mais il y a généralement peu de réaction. Si l’ulcère du limbe coïncide avec un autre ulcère placé sur les côtés du filet, il faut craindre de voir se réunir leurs deux foyers d’induration et donner lieu à une masse quelquefois considérable, moins apte à s’éli-

miner par résolution que par ulcération, phagédénisme et gangrène. Dans un cas cilé par Mauriac, et qui fut remarquable en outre par la production d’abondantes hémorrhagies sous-préputiales, on put voir après le débridement que la masse chancreusc occupant la parlie antérieure du gland était tombée en gangrène. La cicatrisation ne fut complète qu’au bout de trois mois; la perle de substance subie par l’urèthre occupait, toute la moitié antérieure du gland lequel se trouvait converti sur ce point en deux valves ou languettes minces, sans vestiges de ce qui avait été autrefois le méat.

Quand l’ulcère siège sur la partie moyenne du prépuce , l’extrémité antérieure est libre, le phimosis dépend de la rigidité due à 1‘ induration en forme de coque qui plaque l’organe contre le gland. Lentement on voit se produire au voisinage de la lésion une réaction subintlammatoire caractérisée par une suffusion plastique dans le tissu cellulaire sous-cutané et la teinte rouge sombre des téguments. En même temps l’épiderme se desquame par place ou devient le siège d’érosions superficielles, légèrement granuleuses et ecchymoliques au centre, quelquefois formées de zones concentriques è nuances variées et vernissées par le liquide séro-gommeux qui suinte h leur surface (Mauriac). Une perforation uréthrale, d’étendue diverse, peut en être la conséquence. Enfin dans quelques cas plus rares eucore, on a pu voir l’infiltration syphiloœdémateuse guidée par les lymphatiques envahir non-seulement tout le prépuce et le fourreau, mais encore les bourses et même la région du pubis.

Quand le chancre siège sur le tiers postérieur du prépuce ou du yland, on voit en général prédominer la balano-posthite, due sans doute au contact des deux muqueuses irritées par le sécrétum des lésions. L’observation suivante de Mauriac, d’une gravité heureusement exceptionnelle, mérite d’être citée. 11 s’agit d un malade qui, une semaine après le début d’un petit chancre de la rainure, fut atteint d’une inflammation très-prononcée qui gagna la verge, le pubis et l’aine gauche, où elle forma une tumeur diffuse, très-dure. En refoulant le prépuce on pouvait découvrir une portion du gland, et l’on apercevait à gauche, au fond du sillon, une excavation énorme remplie de détritus sphacélés. Tout le reflet préputial était induré en masse. La tumeur de l’aine se ramollit en deux points dont le premiei donna issue à du pus sanieux ; et le dernier se convertit en une excavation gangréneuse qui se prolongeait depuis le milieu du pli inguinal jusqu’au pubis.

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Comme on le voit, les perles de substance sont iï redouter parmi les conséquences des lésions qui nous occupent; qu’on n’aille pas conclure de ce fait h l’identité des phimosis chancrelleux et chancreux. Une différence capitale les sépare : le premier est destructif par excès d’inflammation, le second l’est en général à froid par suite de nécrobiose moléculaire succédant à une exsudation plastique. Mauriac a dit avec raison que le prépuce, dans ce dernier cas, disparaissait en certains points par perforation atrophique.

Les conséquences du paraphimosis ayant été exposées ailleurs (page 273), nous n’y reviendrons pas ici. Qu’il nous suffise de rappeler quelle fâcheuse influence celte complication peut exercer sur l’extension et la durée du chancre. A la stase veineuse qu’elle détermine on doit également faire une grande part dans l’étiologie du phagédénisme.

Le chancre syphilitique du fourreau est communément large et aplati, d’aspect mamelonné et comme végétant, d’un rouge chair musculaire très-accentué. Sa base, souvent pâteuse plutôt que chondroïde, peut occuper une très-grande étendue des tissus souscuianés, et quelquefois, doublant tout un segment du fourreau, se prolonger par des lymphites en nappe jusqu’aux glandes engorgées du pli de l’aine. Au niveau de Yangle péno-scrotal , point particulièrement vulnérable, en raison de ses rapports avec la fourchette, l’accident primitif se compose habituellement de deux moitiés, l’une supérieure, l’autre inférieure, reliées ensemble par une plicature médiane, comme les feuillets d’un livre. Quand le malade est peu familiarisé avec l’hygiène, le sécrétum retenu par les poils peut les agglutiner et se concréter en une carapace qui dérobe absolument la lésion. Ce symptôme s’observe presque normalement dans les cas de chancres péno-pubien , pubien et péno-scrotal.

Chancre «le l'urèthre. — Sans cesse irrité par l’urine, le chancre du méat présente habituellement une surface irrégulière et comme tomenteuse qui rappelle celle du chancre simple. Pour bien percevoir l’induration, il faut saisir l’orifice de l’urèthre entre le pouce et l’index, suivant son diamètre vertical. Comprimés transversalement, ces tissus offrent en effet une résistance qui 11e permettrait que bien imparfaitement d’apprécier la sensation spéciale que donne le syphilome. L’infiltration plastique peut ne se montrer que très-tard ; nous rappellerons à ce sujet l’histoire d’un malade de Gailleton, qui ne vit son chancre s’indurer qu’au trentième jour de l’ulcéralion, alors que la cicatrisation était sur le

point de se produire. Il est vrai qu’à ce moment elle atteignit un tel degré, que le bout du canal semblait être en bois, et que la miction fut, pendant plusieurs jours, rendue fort difficile par un véritable rétrécissement fibreux. L’ulcère du méat est souvent le siège de douleurs vives au moment du passage des urines. Une conséquence relativement peu rare de leur influence irritante est l’inflammation, l’état pultacé et souvent môme le phagédénisme delà surface chancreuse; certains glands conservent, comme trace visible de cette complication, un élargissement considérable du méat, ou même une forme carrée, indice certain de la destruction de leur extrémité antérieure primitivement arrondie. — Les chancres siégeant dans les parties du canal postérieures au méat ne figurent, dans notre tableau statistique, que pour le nombre de 17 sur un total de 1773 accidents primitifs, dont 89 du méat; encore est-il bon de faire remarquer, ainsi que nous l’avons fait précédemment (voyez page 323), que l’ulcère syphilitique ne se développe que très-exceptionnellement, pour ne pas dire jamais, en arrière de la première moitié ou même du premier tiers antérieur de la région pénienne. Le plus souvent, on pourra donc apercevoir la lésion par l’écartement des lèvres de l’orifice antérieur ou par l’intermédiaire d’un spéculum à valves un peu allongées. Dans tous les cas, c’est à la présence d’une petite masse noueuse, plus ou moins sensible au toucher et gênante pour la miction, et surtout à l’engorgement des ganglions moyens de l’aine, plutôt en dedans qu’en dehors de la ligne des vaisseaux, qu’on soupçonnera la présence de ce chancre. La sécrétion à laquelle il donne lieu est, en effet, de trop peu d’importance pour attirer l’attention, et, sauf le cas de chancre mixte, le praticien n’a pas à sa disposition ce moyen de contrôle si précieux dont il jouit en ce qui regarde la chancrelle, l’inoculation. Il va sans dire que le diagnostic présente plus de difficultés encore loisqu’avec l’accident initial coexiste une blennorrhagie dont les symptômes peuvent obscurcir et même complètement masquer ceux du sypbilome.

On comprend qu’à une époque plus éloignée de nous, quelques auteurs aient pu croire à des blennorrhagies syphilitiques, lorsqu’ils voyaient les éruptions spéciales se produire à la suite tic pareils écoulements. C’est à Bell et surtout à Ricord, ne l’oublions pas, que nous sommes redevables des recherches qui ont établi d’une façon décisive l’existence et le rôle du chancre larvé de l’urèthre.

Les suites de cette lésion sont généralement bénignes. Le rétro-

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cissement disparaît, en effet, sans que l’on ait à redouter de voir s’établir une sténose de nature fibreuse par suite de la cicatrisation; le propre de la néoplasie chancrcuse est, en effet, de s’éliminer par simple résolution.

Chancre syphilitique «le i anus. — Nous rappellerons d abord le résultat de nos statistiques en ce qui concerne la fréquence relative des ulcérations primitives de l’anus dans les deux sexes. Chez l’homme, on en compte 11 sur 2171 chancres de toutes les régions; chez la femme, nous en trouvons 39 sur à73 : soit, d’un côté, 1 sur 119, et de l’autre, 1 sur 12.

L’ulcération peut siéger aux abords de l’anus, au niveau des plis radiés ; sa forme est généralement allongée dans le même sens que les plis. Pour bien l’apercevoir, le sujet ayant été placé dans la position à genoux, il faut écarter les tissus; on découvre alors une ulcération allongée, rougeâtre, plus ou moins étroite et effilée. Cependant, il n’en est pas toujours ainsi, et l’on peut observer également, soit le chancre nain, papuleux, à peine excorié, soit le chancre excavé cupuliforme, à base large, occupant une étendue de deux ou trois centimètres. Dans Vespace intra-anal, c’est particulièrement la forme fissuraire que l’on rencontre. Il est hors de doute que, dans cette situation, l’accident primitif doit se dérober souvent à l’examen ; c’est là une nouvelle espèce de chancre larvé, propre à donner la clef de bien des cas de syphilis dont l’origine, au premier abord, semble échapper à l’examen. Nous en dirons autant du chancre rectal, dont la rareté tient, pour une bonne part sans doute, à l’insuffisance de l’observation. Dans un cas relaté par Ricord, le diagnostic de ia lésion ne put être établi que par le toucher, aidé des antécédents; une femme ayant accusé des rapports contre nature, Ricord constata, au moyen de l’index, une induration caractéristique.

Enfin, et cette circonstance nous paraît avoir échappé jusqu’ici à la plupart des auteurs qui se sont occupés des maladies de l’anus et du rectum, le chancre peut se développer sur une tumeur ou un bourrelet hémorrhoïdaire ; il n’est pas rare que, dans ce cas, il prenne un développement considérable, avec induration bien caractérisée.

Dans la grande majorité des cas, le syphilome primitif de l’anus est indolent. Les spasmes réflexes qu’il excite quelquefois peuvent être considérés comme absolument exceptionnels. C’est là un des plus précieux signes qui puissent le faire distinguer des fissures vulgaires, qui sont au contraire régulièrement le siège de trèsvives souffrances. On ne peut, en effet, compter sur l’induration

pour aider le diagnostic, attendu que, si elle existe, il est fort difficile, pour ne pas dire impossible, de. la constater, vu la position des parties. On ne saurait faire plus de fond sur l’aspect de l’ulcère, auquel le traumatisme répété, causé par la défécation (traumatisme d’autant plus grand que les malades s’abstiennent volontairement d’aller à la selle et laissent ainsi se concréter les matières en masses très-dures), donne habituellement une couleur livide ou vineuse, et comme ecchymotique. On ne devra jamais, cependant, négliger l’appréciation de tous ces caractères, et, si la lésion est située profondément, il sera bon d’en compléter l’examen au moyen d’un spéculum à valves ou tubulaire, ou même, suivant les cas, d’une simple valve.

Le chancre de l'anus présente en général une marche chronique en rapport avec les obstacles que rencontre la thérapeutique locale et les irritations auxquelles il est soumis. Parmi les complications plus ou moins fréquentes auxquelles il donne lieu, il convient de citer l’inflammation hyperlrophiante des tissus périanaux ou production de condylomes (voyez page 382), susceptible de prendre un tel accroissement, que l’ulcère semble comme enfoui au fond des dépressions formées entre les plis violacés, luisants, qui le surplombent. Quelquefois, la perte de substance siège sur les bords latéraux de deux plis contigus, si bien qu’en les écartant, elle semble s’ouvrir à la manière d’un livre (A. Fournier). — Tout autour, on voit parfois se développer un intertrigo très-prononcé, sous l’influence duquel les tégument revêtent une teinte rouge sombre, et se couvrent d’exulcérations plus ou moins étendues.

Le chancre de l’anus est souvent mixte, ce qu’il doit à sa longue durée, à l’écoulement possible des liquides pathologiques de la vulve vers le périnée, ou enfin à une double contagion, circonstance fort admissible., étant donnée la qualité morale des malades dont nous nous occupons. A cette complication doivent assurément se rattacher la plupart des cas de phagédénisme, sur lesquels certains auteurs ont tant insiste. Dans son excellent Traité des maladies du rectum (Paris, 1876), D. Mollière a montré combien sont contradictoires les documents sur lesquels certains auteurs ont voulu établir les rapports des chancres phagédéniques de l’anus avec le rétrécissement. Ce que nous avons dit plus haut à propos des chancrelles (voyez page 372\ nous le répétons pourtant ici à propos du syphilome. Soit pm rectile propagée (Gosselin), soit par rétrécissement cicatriciel (A. Després), nous croyons que l’ulcère primitif de 1 anus peut, dans quelques cas, fort rares il est vrai, produire le rétrécisse-

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ment. Le même résultat pourrait-il être la conséquence directe d’un chancre rectal? Le raisonnement plutôt que l’observation nous conduit à répondre affirmativement. Voici cependant un fait, dù’à Sauri-Ricardo, qui paraît confirmer cette proposition. Il s’agit d’une jeune femme à laquelle son mari communiqua la syphilis par des rapports sodomiques. Au bout de fort peu de temps elle s’aperçut qu’en allant à la garde-robe elle éprouvait de très-vives douleurs, avec écoulement de pus; puis elle offrit tous les symptômes de la syphilis constitutionnelle et un rétrécissement du rectum. Ne serait-ce point s’exposer à l’erreur que de conclure d’après ce seul fait?

A tous les symptômes que nous avons énumérés pour le chancre de l’anus, il convient d’ajouter V engorgement induré des ganglions inguinaux externes; cette adénite se montre ordinairement de bonne heure et souvent bilatérale. L’importance de ce caractère ne sera bien comprise que lorsque nous aurons étudié le bubon syphilitique d’une manière générale.

Chancre syphilitique de la vulve. — Sur les grandes lèvres , on voit particulièrement le chancre huntérien, ou bien l'ulcus elevatum plaqué sur les tissus, comme un médaillon de forme ronde ou ovalaire (voyez page 555). Rien de plus facile donc que de reconnaître ces formes très-apparentes de l’accident primitif, le plus souvent pourvues d’une induration non-seulement bien caractérisée, mais surtout fort aisément constatable.

Au contraire, l’accident primitif, lorsqu’il siège sur les petites lèvres , affecte surtout le type du chancre nain, desquamatif, en tout cas très-superficiel, à peine doublé d’une lame parcheminée rudimentaire. 11 peut arriver cependant, mais c’est là un fait exceptionnel, que, pour un ulcère môme de peu d’étendue, l’organe s’infiltre dans sa totalité d’un exsudât plastique ; la lèvre se fait alors remarquer par son gonflement, sa consistance uniformément dure et sa grande rigidité.

Nous en dirons autant du chancre qui se développe sur le clitoris ou son capuchon; le plus souvent, lésion érosive de consistance papyracée; mais parfois aussi suffusion néoplasique considérable, avec exagération des saillies et des plis de la région clitoridienne.

Le chancre du méat , en raison des conditions locales auxquelles il est soumis, est en général nettement ulcéreux, très-induré et persiste longtemps. L’orifice uréthral est plus ou moins déformé par le tissu d-e nouvelle formation; ses bords sont roidis et boursouflés; la lésion se propage quelquefois à tout le segment terminal du canal.

L’infiltration satellite du chancre est quelquefois rebelle à la résorption, et persiste d’une façon plus ou moins durable, déformant la vulve par une sorte d’hypertrophie éléphantiasique.

Chancre syphilitique «lu coi utérin. — Le chancre du museau de tanche ne peut être découvert que par un examen fort attentif; c’est une lésion qu’il faut chercher, suivre dans son développement, et qui, même après une longue observation, ne laisse souvent qu’indécision dans l’esprit du praticien. Voici à quels signes on le reconnaîtra.

Dans la majorité des cas ce chancre occupe la partie centrale du col et semble se perdre dans l’orifice. Nous citerons à l’appui de cette assertion la statistique de Schwartz qui comprend huit chancres circulaires centraux, sept centraux n’occupant qu’une seule lèvre et quatre excentriques. On ne voit le plus souvent sur le col qu’une seule ulcération primitive, cependant le même auteur a compté trois cas d’ulcère double sur dix-neuf.

Les dimensions de ces ulcères sont comparées par les observateurs à celles d’une fève, d’une amande, d’une pièce d’un ou même de deux francs ; c’est dire que la variété connue sous le nom de chancre nain n’a pas été rencontrée ou plutôt reconnue jusqu’ici, probablement parce que le diagnostic n’en saurait être posé d’une manière cerlaine dans cette région. Continuellement macérée par les liquides qui baignent la cavité vaginale, la surface de cette lésion est à peu près modifiée comme le serait celle d’un chancre cutané que l’on soumettrait à l’usage continu des cataplasmes; la teinte en devient moins vive. Dans les nombreux documents dont nous devons la communication à l’obligeance du professeur A. Fournier, nous voyons notées des surfaces blanches, grises, gris jaunâtre ou verdâtre, jaune chamois, que cet observateur compare à celle des coupes faites dans un squirrhe; rarement on a consigné un pointillé rougeâtre. Dans deux cas seulement, deux cas de grossesse, le fond de l’ulcère a paru nettement congestionné et même vascularisé; si bien que cette tristesse de la coloration^Qui passer pour un des caractères les plus constants du syphilome cervical. Souvent en coup d’ongle, d’aspect cupuliforme, surtout lorsqu’il est excentrique, â fond lisse et vernissé, à bords franchement dessinés par une collerette purpurine ou d’un gris rose (tig. L\ 8), absolument distinct, comme on le voit, de l’ulcère chancrelleux (voyez page 386, fig. âl), il se montre d’autres fois moins nettement circonscrit; sa surface au lieu d’être déprimée proémine au-dessus des tissus voisins et présente un aspect mamelonné, végétant, comme capitonné et dans d’autres caspultacé. En

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général le chancre syphilitique cervical ne fournit aucun écoulement appréciable ; exceptionnellement on a pu constater une sécrétion séreuse d’abord, puis purulente de la cavité du col.

Sur le col utérin comme sur tout autre point, l’accident initial de la vérole étant lié au développement du néoplasme spécifique, il est hors de doute que, n’étaient sa situation à peu près inacces-

sible au palper et la consistance dure, propre au tissu de l’organe, on pourrait reconnaître une base chondroïde ou parcheminée à cette lésion. Cela est si vrai que, chez une femme affectée de prolapsus utérin et dont le col pouvait être aisément saisi entre les doigts, Ricord constata une masse sous-chancreuse, presque ligneuse, qui se détachait

très-distinctement du reste de l’or-

, , . . Fie. 4.8. — Chancre syphili tiqua cutané ; de son cote Schwartz dit puliforme du col utérin (d’après un

avoir rencontré deux fois une indu - moule de la collection A. Four-

nier).

ration très-facilement appréciable

au moyen de l’index et même assez prononcée pour se faire sentir quand on touchait le col avec un pinceau pour le déterger. Quelquefois le col en entier, ou l’une de ses lèvres seulement, subit une hypertrophie considérable due à une suffusion plastique étendue, donnant au toucher la sensation d’un véritable tissu de sclérose.

Comme le chancre simple, l’ulcère primitif du col est absolument indolent. Aucune souffrance ne vient en révéler la présence à la malade, et même pendant l’examen, alors qu’on le soumet à des excitations variées, on ne fait naître aucune sensation pénible.

A tous ces symptômes rien ne serait plus rationnel que de joindre l’engorgement ganglionnaire, cette conséquence fatale du syphilome primitif. Mais la recherche du bubon pré-utérin récemment introduite dans la pratique par Lucas-Championnière et Gerhard (de Leipsick) ne nous offre encore aucun renseignement à l’égard du chancre syphilitique; et quant aux glandes inguinales qui reçoivent quelquefois les lymphatiques du col, Schwartz nous apprend qu’il ne les a trouvées atteintes que dans les cas où la vulve était aussi le siège d’accidents. Sans contester l’assertion de Rollet qui dit avoir vu leur engorgement causé par l’ulcère primitif cervical, tenons-nous donc en garde contre la coexistence d’autres lésions susceptibles de les influencer plus directement. C’est chose

fréquente en effet que de voir d’aulrcs chancres des organes génitaux se développer en môme temps que celui du museau de tanche. La statistique suivante en est la preuve. Les trente-quatre observations de chancre syphilitique utérin que le professeur Fournier a bien voulu nous communiquer, et dont il ne viendra à personne l’idée de contester le diagnostic, ne nous fournissent que quinze cas de. chancre unique. Dans les dix-neuf autres cas on peut noter la présence d’autres ulcères : treize fois sur les lèvres; trois fois sur la fourchette; une fois sur le méat, et deux fois sur les téguments de l’anus ou de la région péri-anale.

Les phénomènes qui accompagnent l’évolution du chancre utérin, les changements rapides et imprévus qui marquent son décours., puis sa cicatrisation, diffèrent peu de ceux qui nous ont occupés précédemment à propos de la chancrelle; il me suffira de renvoyer aux descriptions qui ont trouvé place dans un chapitre précédent (voyez page 386 et suivantes). Le seul fait qui mérite de nous arrêter encore, c’est la fréquente coïncidence de l’herpès génital. Périnée, vulve et même col utérin sont en effet notés dans la grande majorité des observations déjà citées comme ayant été le siège d’éruptions prémonitoires ou concomitantes; aussi doit-on toujours songer à la possibilité d’une lésion spécifique du col, lorsqu’une femme se présente sans autres lésions apparentes qu’une poussée vésiculeuse. Nous appelons particulièrement l’attention sur ce fait dont l’importance pratique est considérable.

Chancre syphilitique «lu sein. — « Souvent, dit Ambroise Paré, on voit sortir les petits enfans hors le ventre de leur mère, ayant la maladie vénérienne et tost après avoir plusieurs fistules sur leur corps; lesquels estant ainsi infectez, baillent la vérole à autant de nourrices qui les allaictent. » (Livre XIX, chap. xxxvii.) Il y a sans doute lieu de s’étonner que sur ce phénomène presque journalier, reconnu, comme on le voit, presqu’en môme temps que la vérole, la lumière ne se soit faite que de nos jours; c’est pourtant aux travaux de Langlebert et de Rollet qu’il faut en arriver pour trouver l’étude méthodique et l’irréfutable solution de cet important problème. Ces observateurs ont les premiers démontré que l’enfant porteur d’accidents buccaux transmettait la syphilis à sa nourrice par l’intermédiaire d’un chancre mammaire. N’eût-elle eu pour résultat que de mettre fin aux arguties par lesquelles Ricord et ses disciples s’efforcèrent si longtemps d’assigner une origine vénérienne aux chancres des malheureuses infectées par leur nourrisson, cette découverte mérite de prendre place parmi les plus précieuses tant pour la morale que pour l’hygiène.

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Ajoutons cependant que, si l’accident primitif du sein reconnaît dans l’allaitement sa cause occasionnelle la plus fréquente, que le mal ail été transmis par les sécrétions buccales ou nasales (Roger) d’un nouveau-né, ou par celles d’une personne adulte appelée à pratiquer la succion des mamelons pour en favoriser le dégorgement, il peut dériver aussi de contacts libertins soit chez l’homme soit chez la femme, et succéder aux rapports directs ou médiats du sein avec les deux grands foyers de la syphilis, la bouche et les organes génitaux.

Les chancres mammaires sont souvent multiples et quelquefois occupent les deux seins. Voici à ce sujet une statistique intéressante que nous empruntons à Rollet :

Malades affectées de chancres multiples des deux seins 2(5

— — — — ■ d’un seul sein... . 13

Malades affectées d’un chancre unique du sein gauche 25

— — — — — droit 14

Sur la durée de l’incubation, dont l’importance a été pour la première fois bien mise en lumière par Dron (voyez page 509), nous n’avons rien à ajouter aux résultats généraux exposés précédemment. En prenant pour point de départ la date t\ laquelle l’allaitement a été cessé, soit à cause delà mort de l’enfant, soit pour tout autre motif, A. Dron a montré, dans une statistique comprenant seize observations, que trois fois cette période avait atteint la durée d’un mois. Or, dans plusieurs cas, la nourrice se croyant saine, avait eu le temps de se pourvoir d’un second enfant, voué à une contagion inévitable dès l’apparition du chancre sur le mamelon; cinq fois l’infection en fut la conséquence.

L’accident qui nous occupe peut siéger sur les différentes parties du sein. Voici, toujours d’après Rollet, dans quelles proportions se ferait cette répartition :

Chancres siégeant sur le mamelon 24

— — sur la base du mamelon 17

— — sur la périphérie de l’organe 1(5

Les caractères de la lésion n’offrent rien de spécial à signaler. En dehors de la lactation, l’ulcère est habituellement recouvert d’une croûte (forme ecthymateuse) ; dans le cas contraire, les lèvres du nourrisson nettoient incessamment la surface malade qui se présente alors sous la forme d’une plaie vive, étalée, lorsqu’elle est

appliquée sur le mamelon ou sur la peau, allongée et fissuraire, lorsqu’elle siège sur un des plis rayonnés ou une gerçure de l’aréole. Rarement le processus nécrobiotique est assez prononcé pour donner lieu à une perte de substance eupuliforme ou térébrante ; a plus forte raison doit-on signaler comme exceptionnels les cas

dans lesquels une' partie de l’organe devient la proie de l’ulcération. L’aspect nummulaire ou papuleux (fig. U9 et 50) et môme végétant est à coup sûr le plus habituel.

Dans un cas l’érosion avait la forme d’une couronne occupant toute la zone aréolaire. Le néoplasme sous-chancreux nodulaire ou lamelleux, survit souvent à l’ulcération. La cicatrisation peut être tardive, le phénomène de la transformation in situ n’étant en nulle autre région plus fréquemment observé.

Fig. 49 et 5 U. — Chancres syphilitiques du sein C’est dans le Creux (d’après des moules de la collection du professeur „ -h- ... r

A. Fournier). axillaire qu il faut

chercher l’adénite

satellite du chancre mammaire. Elle est en général très-caraetérisce.

Pour terminer ce qui est relatif àJ’accidenl primitif du sein, ajoutons ici par anticipation que la syphilis qui en est la conséquence présente généralement une gravité exceptionnelle.

Chancre syphilitique «le la bouche. — Ainsi que IlOUS l’avons vu, le chancre syphilitique des lèvres est une lésion des plus fréquentes. Ses diversités de siège nous étant connues, dans l’un et l’autre sexe, il nous reste à chercher quelles sont ses formes.

VARIÉTÉS

Mais sur ce point nous n'avons qu’à renvoyer aux descriptions générales; toutes les variétés que nous avons étudiées plus haut peuvent en effet se rencontrer dans cette région. A côLé du chancre nain, érosion superficielle à peine appréciable passant presque toujours inaperçue du malade, quand il n’est pas pris pour un bouton, un bobo insignifiant; à côté de l’ulcération fissuraire ayant pour siège habituel le sillon médian de la lèvre inférieure (Og. 51), et qui en impose souvent pour une gerçure, je trouve consignée l’ulcération aplatie, quasi diffuse, que j’ai vue chez une malade de Fournier, se compliquer d’une éruption im-

l'iG. 51. — Chancre syphilitique fissuraire de la lèvre inférieure (d’après un moule

du professeur A. Fournier).

pétigineuse assez prononcée pour en masquer absolument le début. Il faut surtout signaler l’accident primitif ecthymateux se recouvrant de croules plus ou moins épaisses, auxquelles sont souvent mélés les poils de la moustache ou delà barbe, et aboutissant à la production d’un ulcus elevatum type. Enfin je rappellerai que ces chancres ne sont point à l’abri du phagédénisme. Un exemple déjà cité de cette redoutable complication s’est présenté récemment au Midi, dans le service de Mauriac. — Un épiphénomène précieux pour le diagnostic d’une telle lésion est le gonflement. Eii raison sans doute de la grande richesse en lymphatiques qui est une des caractéristiques de cette région, il peut arriver que les lèvres subissent une tuméfaction considérable, sorte d’œdème

dur, rarement indolent, quelquefois au contraire rendu très-sensible par la tension qu’il détermine. Sous son influence, et pour des excoriations minimes, comme dans le cas représenlé'ci-contre (Idg- 51), on voit les lèvres épaissies, luisantes, se renverser en dehors et prendre l’aspect que leur donne habituellement la scrofule. Cet effet du sypbilome, si comparable aux exsudats plastiques qui envahissent quelquefois le prépuce, présente souvent une grande lenteur dans sa disparition. Aussi je ne crains point d’affirmer que, dans un bon nombre de cas, il suffit pour mettre sur la voie du diagnostic, même après la cessation de l’ulcère. Il est bon d’ajouter que l’induration offre en général un développement des mieux caractérisés.

Sur la face postérieure des lèvres, l’ulcère fait en général une moindre saillie que sur le bord libre; plus souvent aplati, je l’ai vu quelquefois aussi s’accompagner d’une véritable perte de substance.

Les chancres des gencives, dessillons gingivo-labiaux delà langue , du voile palatin , des amygdales et du pharynx ont été étudiés précédemment au point de vue de leur étiologie; nous serons bref en ce qui concerne leurs symptômes. L’accident initial lingual siège habituellement sur la pointe de l’organe, et parcourt ses périodes avec une grande simplicité; nous noterons la teinte opaline qu’il revêt quelquefois, particulièrement sur ses bords, comme un des effets de la macération à laquelle l’expose son contact incessant avec la salive. Dans un cas, que l’on peut considérer comme très-exceptionnel, j’ai pu voir une large et profonde ulcération syphilitique primitive de la langue, persistant en dépit des médications les plus actives et les plus variées. Les tissus étaient gonflés tout autour de la lésion, si bien que l’organe renflé à son extrémité avait pris la forme d’une massue; en quelques mois la pointe avait été la proie du phagédénisme, et tout faisait craindre* que les désordres n’en restassent point là (service de P. Horteloup). — Je ne dirais rien des ulcères amygdaliens si leur existence même n’avait été contestée récemment. Au nom de l’histologie, on a cru pouvoir interdire aux syphilomes une région dont la clinique a formellement établi la réceptivité. Les travaux de Diday et de Rollet, leurs observations précises, les dessins dont elles sont accompagnées, répondent surabondamment, ce nous semble, à des objections aussi peu fondées; le chancre tonsil laire a été rencontré chez les verriers, chez les nourrissons; on ne saurait donc rationnellement émettre aucun doute sur sa réalité, je dirai même sa fréquence.

VARIÉTÉS

D’une façon générale ces chancres se font remarquer par leurs bords nettement tracés, leur configuration régulière, par leur fond souvent recouvert d'une épaisse couche blanc jaunâtre; par la lenteur de leur évolution, qui exclut en leur présence tout soupçon d’affection inflammatoire ; par le gonflement et l’induration bien marqués qui les accompagnent; mais surtout par l’engorgement des ganglions correspondants. C'est là le signe capital et qui, dans le plus grand nombre de cas, suffit à guider le praticien.

L'adénite est parotidienne pour les chancres gutturaux profonds; ceux des lèvres se partagent les ganglions sous-maxillaires, depuis l’angle de la mâchoire jusqu'à la partie médiane. La lèvre supérieure est particulièrement en relation avec les glandes latérales; l'inférieure avec les sous- mentonnières. Mais les irrégularités ne sont point chose rare; c’est ainsi que nous avons vu, dans le service de Fournier à Lourcine, un ulcère induré du côté gauche de la lèvre supérieure s’accompagner d’une adénite sus hyoïdienne considérable. Les chancres médians influencent habituellement les lymphatiques des deux côtés; ceux qui siègent en dehors de la ligne médiane ne donnent lieu généralement qu’à un retentissement unilalqfal; mais sur ce point encore on peut supposer toutes les irrégularités possibles, sûr que la pratique en a offert des exemples plus ou moins nombreux.

Chancre syphilitique «lu ne*. — Quand les chancres du nez ont leur siège sur sa partie dorsale, le voisinage du squelette peut mettre obstacle à l’extension du syphilome, c’est peut-être à cette raison qu’il faut attribuer l’allure bénigne d’un petit chancre rond, à fond rouge, luisant, peu déprimé, que j’ai vu se développer à cheval sur le bord de l’organe vers sa partie moyenne. 11 n’en est pas de même lorsque l’inoculation s’est faite sur le bout ou les parties latérales. En 1876, le service de Fournier à Saint-Louis a offert un cas type d ’ulcus elevatum, faisant saillie sur l’extrémité du lobule. Dans le même hôpital a été observé un curieux exemple de chancre huntérien ayant amené une déformation complète d’une narine (fig. 52). Le néoplasme, d’un volume vraiment extraordinaire, doublait le bord entier de l'aile du nez et l’ulcération s’était épanouie en éventail en empiétant sur les tissus du voisinage. Le fond comme boursouflé, et proéminent sur les bords, était d’un rouge musculaire très-accentué avec quelques points ecchymotiqucs, et une apparence générale vernissée (service de M. Hillairet).

Rien ne s’oppose assurément à la greffe et au développement du chancre induré sur le revêtement muqueux des narines • c’est

JULUKN. 38

la cependant une lésion d’une excessive rareté. Un cas rapporté par Nellleship fut remarquable par le gonflement de la muqueuse, l’obstruction de la narine et la production d’un abcès lacrymal.

J ai vu un malade chez lequel une perforation de la cloison ne

parut reconnaître d'autre origine qu’un chancre syphilitique. A l’époque où je pus l’observer (187 â), il se trouvait dans le service de Lailler à l’hôpital Saint -Louis, pour une éruption secondaire papuleuse.

Aux ulcères de la couche cutanée correspond l’adénite sous-maxillaire ; c’est dans les glandes prépharyngiennes qu’il faudrait chercher l’engorgement satellite de ceux qui siègent sur la muqueuse. , Chancre syphilitique tics paupières. — C’est aux observations de Lawrence, Clerc, Desmarres, mais surtout au travail, très-complet (Paris, 1876) de Claude Savy, que nous devons l’histoire du chancre palpébral. L’ulcération occupe le plus ordinairement la face cutanée ou le bord libre de l’organe, mais peut aussi, comme le démontrent les faits de Savy, débuter d’emblée sur la conjonctive. Dans le premier cas, le chancre peut se montrer soit sous l’aspect d’une papule élevée, végétante, comme chez le sujet dont la lésion est figurée ci-après (fig. 53), soit h l’état d’ulcère, avec perte de substance plus ou moins considérable. Clerc a relaté une observation qui nous montre le bord ciliaire échancré par le processus destructif lié à un syphilome. Un point que nous mentionnerons spécialement, c’est la persistance du néoplasme ; un malade qui s’offrit à notre examen, alors que toute érosion avait disparu, présentait encore une induration pâteuse avec coloration

Fig.

, — Chancre syphilitique de la narine (d’après un moule du musée de l’hôpital Saint- Louis, Malade de M. Hiilairct).

VARIÉTÉS

rou^e violacé occupant toute la moitié externe de la paupière supérieure droite; dans l’étendue de la partie malade les cils étaient tombés, et la rigidité due à la suffusion plastique était assez o-rande pour mettre obstacle aux mouvements du voile palpébral, si bien que l’on était en présence d’un véritable ptosis. La résolution de l’infiltrat spécifique ne se fit qu’avec une grande lenteur. — Nous trouvons également cette particularité notée dans les observations relatives au chancre conjonctival pioprement dit. Sept semaines après le début de la lésion,

Fournier par exemple constatait chez un médecin atteint d’un chancre du cul-de-sac inférieur palpébral, une induration parcheminée des plus typiques. Cette induration nettement circonscrite présentait l’étendue et la forme d’une amande; le cartilage épais d’un millimètre environ doublait en ce point les téguments. Sur la conjonctive comme sur la peau, la lésion débute d’ailleurs par une érosion comparable soit à une petite plaie, soit à un follicule enflammé, et peut aboutir à un ulcère de la forme la plus caractéristique. Constamment l’évolution du syphilome s’est accompagnée de symptômes inflammatoires; dans le cas de Fournier je vois signalée une conjonctivite généralisée avec kératite et même inllammation de l’iris ; [les malades de Desmarres présentaient de même un gonflement considérable au voisinage de l’ulcère, la caroncule tuméfiée et rouge, l’œil larmoyant.

L’engorgement lymphatique concomitant se fait dans les ganglions préauriculaires; dans un cas cependant une adénite a été également constatée sous la mâchoire inférieure.

Fig. 53. — Chancre syphilitique de la paupière supérieure (d’après un monlc du musée de l’hôpital Saint-Louis. Malade de M. Laillcr) .

Aux considérations dans lesquelles nous venons d’entrer sur le chancre céphalique, nous pourrions ajouter encore la description des ulcères des diverses autres parties de la face; mais leur évolution ne présente aucun caractère particulier; nous nous bornerons donc à signaler les chancres du menton dont l’adénite se cache quelquefois très-profondément dans la région sus-hyoïdienne; ceux de la joue qui reconnaissent habituellement pour cause le rasoir contaminé d’un barbier; ceux du front dont nous avons observé à Lyon un exemple curieux développé sur la plaie consécutive à une morsure de chien (Hôtel-Dieu, service de A. Gayel, chirurgien-major); enfin ceux du cuir chevelu et de la nuque transmis le plus souvent par l’intermédiaire d’un oreiller malpropre.

Ln résumé les chancres céphaliques ne sont point rares; il est bon d’avoir cette donnée présente à l’esprit, car, en raison de leur siège insolite, le diagnostic de ces lésions est souvent bien épineux. Il est bien rare en effet que les malades qui en sont atteints soupçonnent l’origine de leur mal; à défaut de renseignements il faut donc songer à la syphilis en présence de toute lésion suspecte de la face.

Chancre syphilitique des doigts '. — En 1870, Daniel Mollière a eu l’occasion d’observer un triple chancre primitif de la main chez un ouvrier qui avait été mordu, pendant une rixe, par un cordonnier prussien entaché, disait la rumeur, de mal syphilitique. La lésion siégeait au niveau de la première phalange et présentait tous les caractères d’un large ulcus elevatum très-proéminent et très-induré. Le diagnostic n’offrait vraiment dans ce cas aucune difficulté. — H en est de même dans un cas dont la Clinique iconographique de Ricord nous a conservé le dessin et l’observation remarquable à plus d’un titre. Le virus s’est introduit dans une écorchure que le malade s’était faite quatre jours avant l’infection au côté interne du pouce de la main droite. Un chancre

' « S’il faut en croire Swediaur, les anatomistes seraient exposés à contracter la vérole au contact d’un cadavre syphilitique. Nous nous bornerons à reproduire ici l’opinion de cet auteur : « J’ai vu certainement plusieurs exemples fort tristes de praticiens, surtout d’accoucheurs, qui, ayant par accident une plaie quelconque à la main, ou négligeant de se laver soigneusement, ont eu le malheur d’être attaqués d’ulcères syphilitiques à la main ou au bras. J ai vu arriver la même chose aux anatomistes disséquant des cadavres infectés de syphilis. Les effets du virus appliqué de cette manière ont été, dans tous les cas, beaucoup plus violents et plus opiniâtres que lorsque la surface rouge des parties génitales en est le siège. « (F. Swediaur, Traité complet sur les symptômes, les e/fels, la nature et le traitement des maladies syphilitiques, 7° édition. Paris, 181/, t. I, p. 361.)

VARIÉTÉS

se développe dans ce point en même temps qu’un autre aux environ du frein. La lésion digitale se montre d’emblée plus étendue et plus saillante que celle de la verge. Deux mois après son début, elle offre h sa surface de très-gros bourgeons charnus, recouverts d’une membrane rosée et assez généralement lisse; leurs interstices sont profonds et fournissent beaucoup de pus; è la circonférence on remarque une sorte d’anneau induré, formé principalement par le tissu cutané qui semble avoir été refoulé par un commencement d’expansion excentrique, et ce n’est qu’au bout de trois mois, sous l’influence de cautérisations argentiques répétées, que la cicatrice se produit enfin. Dans ce cas encore les signes du mal sont tellement accentués, que l’on conçoit diflicilement la possibilité d’une erreur, surtout si l’on tient compte du chancre génital concomitant; mais il peut arriver que l’on hésite en présence d’un ulcère moins caractérisé, soit papuleux, soit fîssuraire, au niveau d’un pli naturel ou d’une gerçure de l’épiderme.

Nous appellerons particulièrement l’attention sur le chancre péri-unyuéal dont il nous a été donné d’étudier un cas intéressant chez un malade de Mauriac. La lésion siégeait sur le repli cutané qui recouvre la racine de l’ongle, et s’étendait latéralement jusqu’il la moitié de sa hauteur. Le syphilome, assez difficile à isoler au palper, présentait la forme d’un fer à cheval, tandis que la surface ulcérée, d’un rouge sombre, s’épanouissait il la manière d’un éventail sur les tissus soulevés et épaissis.

Le chancre digital est exposé, en raison de son siège, à des chocs et à des contacts de toute sorte, sans parler des topiques auxquels bien des malades, le méconnaissant, croient devoir le soumettre. Aussi n’est-il point rare de voir sa marche troublée par des complications. L’inflammation périphérique, la lymphangite et même le phlegmon sont notés, surtout par les anciens auteurs, comme des coïncidences fréquentes. Chez la sage-femtne de Sainte- Euphémie, qui causa l’épidémie connue sous ce nom, il est dit que la pustule qui se développa au doigt index de la main droite était le siège d’un prurit insupportable; il survint ultérieurement une grande phlogose dans le bras, et bientôt le corps se couvrit d’une dartre universelle. Swediaur rapporte de son côté des faits de ce genre. Toutefois ses descriptions ne doivent pas être acceptées sans réserve. Dans plusieurs de ses observations, en effet, il est permis de se demander s’il y eut véritablement chancre primitif; l’existence de l’angioleucite et du phlegmon semble seule nettement établie. Telle est, par exemple, l’histoire d’un homme qui « s’étant blessé au doigt par accident avec un canif, s’exposa le

môme soir à l’infection ; sa blessure se changea au bout de deux jours en un très-mauvais ulcère syphilitique accompagné d’une tumeur dure et opiniâtre de tout le bras et d’une tuméfaction des ganglions de l’aisselle et fut suivie des symptômes d’une infection générale». Tel est encore le cas d’un habile accoucheur de Londres, qui délivra en 1779 une femme infectée, et souffrit consécutivement d’une tumeur aux glandes lymphatiques du bras, et éprouva, dit Swediaur, les symptômes les plus violents et les plus rebelles. Peut-être ne faut-il voir dans l’interprétation de Swediaur qu’une erreur de diagnostic, et refuser d’admettre comme prouvée l’infection qu’il dit avoir succédé à ces accidents suraigus. Quoi qu’il en soit, la coexistence du chancre avec un étal inflammatoire aussi accusé méritait d’être signalée. C’est là un point de la symptomatologie chancreuse qui ne nous semblait pas jusqu’ici avoir suffisamment attiré l’attention.

g G. — LÉSIONS CONCOMITANTES.

Lymphite. — Une fois sur cinq environ (Bassereau), le chancre syphilitique détermine à son voisinage l’engorgement d’un ou plusieurs vaisseaux lymphatiques. Ce phénomène, qui semble lié aux indurations fortes, survient en même temps que la néoplasie sous-chancreuse, et précède de peu de jours l’apparition de l’adénite, quelquefois même lui succède.

Un seul vaisseau est-il pris, on perçoit au palper un petit cordon présentant à peu près la consistance, sinon la grosseur, du canal déférent, qui, partant de la périphérie se dirige vers les ganglions, qu’en général il n’atteint pas. Rectiligne et d’un volume uniforme, dans la plupart des cas, il n’est pas rare cepem dant de le sentir flexueux ou moniliforme, coupé par des renflements, ou s’amincissant à mesure qu’il s’éloigne de son origine. Lorsque plusieurs vaisseaux sont engorgés, il peut arriver qu ils restent distincts, ou qu’ils se réunissent pour former un ruban aplati de plusieurs millimètres de longueur.

Ce n’est que dans les cas où l’affection présente une intensité peu ordinaire qu’elle est appréciable à la vue; la peau, légèiement teintée de rouge est soulevée par le relief du vaisseau autour duquel le tissu cellulo-graisseux forme une atmosphère tuméfiée et indurée pouvant englober l’artère et la veine du même paquet vasculaire. Le processus qui nous occupe participant de la nuluie du chancre est avant tout aphlegmasique; aussi les malades n é-

LÉSIONS CONCOMITANTES

prouvent-ils aucune douleur bien accentuée, mais tout au plus une sensation de pesanteur et de tension dans la partie malade.

Au bout de trois ou quatre semaines, dans les cas simples, la lymphangite disparaît par résolution; mais, de même que l’induration, elle peut persister et survivre au chancre plus ou moins longtemps, jusqu’à six ou huit mois. Dans certaines circonstances plus rares, un abcès se forme sur le trajet du vaisseau malade, laisse écouler un liquide clair séro- purulent, et donne lieu à une fistule lymphatique dont il n’est pas toujours facile d’obtenir la guérison.

Plus un organe est riche en lymphatiques, plus il est propice au développement de l’angioleucite; à ce litre, il n’est pas étonnant qu’elle se rencontre particulièrement à la suite des chancres des organes génitaux.

Chez l'homme , c’est sur le dos de la verge que rampent habituellement les vaisseaux malades. Le long de ces cordons que l’on ne peut guère suivre dans une étendue de plus de six à huit centimètres, et qui semblent se perdre dans les tissus du pubis et de l’aine, on devra rechercher les quatre ou cinq petits grains olivaires qui attestent l’origine lymphatique de la lésion en décelant la place des valvules. Si le chancre a pour siège le méat, l’induration lymphatique se constate d’abord dans l’épaisseur du frein, puis autour de la couronne du gland, en arrière de laquelle elle forme un bourrelet sous la muqueuse, et enfin sur la face dorsale ou une des faces latérales du pénis. Nous ferons rentrer parmi les lymphangites, sinon des troncs du moins des réseaux, ces nodosités satellites décrites précédemment (p. 566), les unes grosses comme une fève, les autres de forme irrégulière se contournant à la manière d’un cep de vigne, que l’on voit quelquefois survenir au voisinage du chancre induré. Qu’elles acquièrent un accroissement plus considérable, et l’on se trouvera en présence de ces larges indurations en nappe dont l’histoire du phimosis (p. 580) nous a fourni les exemples les plus caractéristiques. Vacca Berlinghieri, llicord, Bassereau, ont appelé particulièrement l’attention sur les abcès et les fistules, qui sont la conséquence possible de ces lésions ; nous croyons ces complications moins rares encore qu’on ne serait tenté de le croire, au dire de ces auteurs, tout récemment nous avons eu l’occasion d’en observer un assez bon nombie de cas. Chez un malade de P. Horleloup, la tumeur, grosse comme une noisette, s’affaissa après l’évacuation du liquide’, et les bords de la solution de continuité qui s’y était produite iuienl envahis par une ulcération ayant la plus grande ressem-

blance avec un chancre primitif, et dont la durée se prolongea pendant trois semaines. Si le malade n’avait pas été tenu rigoureusement en observation pendant le cours de cet accident, l’erreur eût été possible; mais une circonstance eût permis de l’éviter, c’était la possibilité de pratiquer le cathétérisme du vaisseau malade soit en avant, soit en arrière de la lésion. Dans un cas où la clinique avait offert ce signe précieux, Bassereau put faire l’autopsie du malade et constata que l’artère et les veines dorsales du pénis étaient dans un état de parfaite intégrité, et que le canal fistuleux n’était qu’un vaisseau lymphatique hypertrophié , à parois dures et épaissies, diminuant de volume vers son extrémité pubienne, et allant se perdre dans les ganglions inguinaux droits, tandis que son extrémité se terminait dans le tissu qu’avait occupé l’induration du chancre.

Chez la femme, les lymphites se cachent dans l’épaisseur des petites et surtout des grandes lèvres gagnant les ganglions parallèlement au pli génito-crural. On les rencontre également au niveau du mont de Vénus, sous forme de masses noueuses perdues dans le pannicule graisseux de la région. A défaut du toucher, l’œdème d’un des replis muqueux ou mucoso-culanés de la vulve devra faire soupçonner l’existence de cette complication.

La lymphangite extra- génitale, bien que très-rare, a été observée. Bassereau en a vu un cas chez un malade atteint d’un chancre de la pommette et d’un bubon indolent situé sous l’angle de la mâchoire; on distinguait nettement par le toucher un cordon dur s’étendant sous la peau, depuis le chancre jusqu’aux ganglions engorgés et se confondant par l’une de ses extrémités avec l’induration du chancre, et par l’autre avec le bubon. Fournier a rapporté également l’observation d’une jeune fille chez laquelle put être constatée dans les trois quarts supérieurs du bras la lymphangite symptomatique d’un chancre digital.

Enfin, il peut arriver qu’une palpation attentive fasse reconnaître, dès le déclin du chancre, un degré plus ou moins accentué de leucopathie généralisée. Sur les membres, le long des gaines vasculaires, on sent de minces cordelettes, résistantes au toucher; et, pour le dire immédiatement, les ganglions, les cervicaux et les épitrochléens surtout, semblent aussi participer à l’engorgement. Nous ne faisons que signaler ici cette hâtive conséquence de l’infection, dont il sera question plus longuement dans le chapitre suivant.

Adénite. — L’adénite doit être considérée non comme une complication, mais comme un accident nécessaire, du chancre

LÉSIONS CONCOMITANTES

syphilitique. La statistique suivante est la preuve de celle assertion.

Chancres Chancres syphilitiques

syphili tiques. exempts d’adénites.

Bassereau sur un total de 380 a vu 25

Fournier (hommes)., . .'. 265 5

Fournier (femmes) 223 3

Turati 103 i-

Ainsi trente-sept fois seulement sur mille trois cent soixante et une, soit deux fois sur cent, l’adénite spéciale a manqué ou n’a pu être constatée, fait qui peut tenir t\ l’état strumeux du malade dont les ganglions étaient déjà hypertrophiés lors de l’apparition du chancre, ou à sa corpulence qui met obstacle à l’exploration des glandes très-peu développées en général chez les sujets gras (Iticord). Le phagédénisme exerce une influence semblable, « grâce â la violence de la fluxion locale qui attire en quelque sorte tout â elle et s’oppose à l’absorption », disaient les anciens auteurs (Baumès), en réalité, avons-nous dit plus haut (p. â26), parce que les lymphatiques sont oblitérés à la périphérie de l’ulcère atteint de cette complication. Certaines ulcérations très-superficielles restent aussi quelquefois sans écho ganglionnaire, bien que ce ne soit pas le cas le plus général, et que nous ayons souvent rencontré des ganglions énormes avec des chancres nains. Mais cette immunité n’est jamais mieux marquée que pour les chancres de récidives, ou chancroïdes, dont elle constitue dans bien des cas un caractère distinctif précieux. Notons enfin que, parmi les vingt-six cas connus d’inoculation expérimentale, il en est six où il n’est pas fait mention de l’adénite, probablement par insuffisance de l’examen.

En résumé, sans dire avec Ricord que l’engorgement accompagne le chancre aussi fatalement que l’ombre suit le corps, puisqu’il est incontestable qu’on le recherche en vain dans une minime proportion d’ulcères dûment reconnus syphilitiques, il est bon de tenir ce symptôme comme un des plus constants et des plus réguliers qui puissent aider au diagnostic de l’ulcération initiale.

G est pendant le cours du premier septénaire, surtout au début du second, en môme temps que s’accentue la néoplasie sous-chancreuse, que le retentissement ganglionnaire devient appréciable. Sa disparition peut être fort tardive dans bien des cas; la perte de substance se répare, mais le ganglion reste comme témoin. Sur un malade suspect d’infection, mais qui n’a conservé ni vestige local, ni souvenir du syphilome, le praticien doit avant tout faire l’appel des

602 nu CHANCRE SYPHILITIQUE OU SYPHILIS PRIMITIVE.

ganglions, et que de fois cette revue ne sera-t-elle pas fructueuse? L’aine offre-t-elle une lésion spécifique, c’est dans les parties sousombilicales du corps qu’il faut chercher la porte d’entrée ,de lavé- • rôle; les glandes épitrochléennes et axillaires dénonceront le membre supérieur et les parties sus-ombilicales du tronc; tandis que les chancres céphaliques se reconnaîtront à l’engorgement dés glandes cervicales et pré-maxillaires. (Pour le détail de cette localisation voir plus haut, I’adénite chancreuse, p. 426 et suiv., et dans le présent chapitre les variétés du chancre suivant le siège).

L’adénite syphilitique primitive consiste dans une altération généralement polyganglionnaire, se traduisant par un acccoisseinent de volume et une induration plus ou moins considérable. Gomme caractères négatifs nous noterons l’indolence et l’aphlegmasie.

On a comparé non sans raison les ganglions influencés par un chancre syphilitique à un paquet de noisettes. C’est en effet par groupe, par pléiade qu’ils s’indurent le plus communément, bien que l’on observe aussi, dans une notable proportion, l’engorgement mono-ganglionnaire. Dans un groupe il y a toujours un ganglion plus volumineux, qui semble ressentir plus vivement l’action du mal; c’est celui qui est le plus voisin du point lésé et par conséquent dans le rapport le plus direct avec le virus. C’est suivant l’expression très-juste de Ricord le ganglion anatomique.

L’influence du chancre se propage-t-elle au delà du premier groupe ganglionnaire? C’est là une question non encore résolue. Frappé parla concordance des résultats obtenus dans trois autopsies, les trois seules qu’il ait eu l’occasion de pratiquer, et dans lesquelles l’adénite ne se- montra pas moins développée au-dessus qu’au-dessous de l’arcade crurale (voy. fig. 54), Fournier croit à la possibilité de cette propagation. Sans nous prononcer sur un point qui exigerait de plus nombreuses observations, nous ferons remarquer que l’engorgement des ganglions iliaques n’est point rare chez les sujets sains ou tout au moins dépourvus de tout symptôme syphilitique. Voici à ce propos une statistique que j emprunte aux intéressantes cliniques de Ilorteloup (1876). Cinquante malades pris au hasard dans les salles du Midi se divisaient de la façon suivante :

Non syphilitiques.

Avec adénite pelvienne 9

Sans adénite pelvienne 16

Rien ne serait plus irrationnel que de conclure d’après des faiL

Syphilitiques.

Total

üîT

LÉSIONS CONCOMITANTES

aussi peu nombreux ; on avouera cependant que, s’ils ne méritent pas une entière créance, les résultats de cette statistique si contraire aux faits de Fournier, sont de nature à commander la plus grande réserve.

Les glandes hypertrophiées restent le plus souvent séparées les unes des autres, et libres d’adhérences soit avec la peau, soit avec le tissu cellulo-graisseux qui les entoure. A travers le tégument resté sain, dépourvu de rougeur, mais parfois très-visiblement soulevé , le toucher permet de constater un amas de petites tumeurs variant de la grosseur d’un noyau de cerise à celle d’une noisette ou même d’une noix, de forme globuleuse , mamelonnée plutôt qu’allongée, de consistance chondroïde, surtout absolument indolentes. ‘ En somme, comme l’a dit Ricord, l’induration du chancre s’est transportée dans les ganglions. Son évolution lente, essentiellement chronique, sa résorption qui se fai t ord in ai rement attendre jusqu’à l’apparition des accidents cutanés, les retards considérables que peut subir

le piocessus régressif, et la FIG. 54. — Pléiades inguinales et pelviennes

suractivité que présente mê- gauches au voisinage d’un chancre syphi-

IT1P miolnnniVo 1>- » litique (d’après une pièce anatomique de

me quelquefois 1 intumescen- la collection A. Fournier).;

ce à l’époque des poussées

éruptives, tous ces caractères rapprochent singulièrement la lésion des glandes lymphatiques de celle qui produit le chancre. Ce syphilome ganglionnaire offre cependant une plus grande persistance que le néoplasme sous-chancreux. Il n’est pas rare en effet d en retrouver les traces plusieurs mois et même plusieurs années après la disparition de l’ulcère initial. Il serait superflu de faire ressoi tir 1 importance que ce caractère peut acquérir en ce qui concerne la diagnose rétrospective du chancre.

A côté de la lésion typique, que nous venons de décrire, il est bon d’ajouter que l’on peut rencontrer des formes moins nettement distinctes. Telle est l’adénite mono-ganglionnaire ; telle est aussi la polv-adénite dans laquelle les glandes sont agglomérées et ne forment plus qu’une seule masse, de consistance variable. Cette masse peut offrir une disposition allongée dans le sens de la région, et consister, ainsi que Ta démontré Bassereau, en une série de ganglions reliés entre eux par des lymphatiques très-épaissis, ou bien former une tumeur globuleuse, entourée d’une atmosphère cellulograisseuse légèrement enflammée, et quelquefois recouverte d’une peau rouge et adhérente.

Le plus souvent, dans ce dernier cas, il faut soupçonner une cause d’irritation étrangère à la syphilis. Son influence peut mettre obstacle à l’évolution naturelle de l’adénite syphilitique, sur laquelle s’est pour ainsi dire, entée une adénite sympathique, de forme inflammatoire. Le ramollissement et lasuppuration en sont parfois la conséquence. Toutefois ce dernier fait est rare, et Fournier a môme insisté sur ce point que, même lorsqu’elle semble le plus inévitable, l’ouverture de l’abcès est encore le plus souvent prévenue par une résorption spontanée. Aussi la proportion des bubons suppurés est-elle relativement petite dans le cours du chancre syphilitique, j’en appelle aux chiffres suivants :

Nombre des bubons

Nombre total des bubons

suppures.

syphilitiques primitifs.

Bassprpaii

Rollet

nlip.rl; t • • -

A. Fournier (hommes) . . .

A. Fournier (femmes). . . .

Cette statistique nous donne une proportion de 2,9 cas d’abcès sur 100 bubons syphilitiques. Le défaut d’hygiène locale et les pansements irritants entrent certainement pour une grande part dans l’étiologie de cette suppuration. Le mauvais état de la plaie éveille dans les glandes un processus inflammatoire plus ou moins aigu et, sur l’adénite syphilitique, greffe une adénite sympathique, au même litre que pourrait le faire une plaie simple. Mais à côté de cette complication vulgaire, il en est une autre spécifique dont l’influence, plus décisive encore, peut être mise hors de doute dans un grand nombre de cas : c’est la coexistence au sein des mômes glandes d’une adénite chancrelleuse, susceptible de donner

LÉSIONS CONCOMITANTES

lieu à un bubon mixte. Le signe caractéristique de celle lésion est basé sur l’auto-i noculabili té du pus auquel elle donne naissance. Cela étant, si l'influence du chancre simple s’est fait sentir la première sur les ganglions, l’engorgement et l’induration succéderont à l’abcès. Le cas contraire, suppuration virulente, chancrelleusedes ganglions envahis déjà par la syphilis, est beaucoup plus rare, et ne se produirait, au dire de Rollet, que une fois sur dix cas de syphilome chancrellisé, le processus syphilitique ayant pour effet d’oblitérer les voies de la transmission. Le fait suivant, rapporté par Fournier ( Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique , t. V, p. 783) peut être considéré comme le type de cette dernière variété de bubon.

« Un jeune homme était traité à la consultation du Midi pour un chancre induré de la rainure glando-prépuliale. Ce chancre avait déterminé dans les aines son bubon classique, c’est-à-dire une adénophatie bi-inguinale à ganglions multiples, durs et indolents. Tout allait pour le mieux, l’ulcération se réparait, se cicatrisait, lorsque le malade eut commerce avec une femme affectée de chancres simples. Il contracta dans ce rapport cinq chancres simples dont l’un s’implanta précisément sur le noyau d’induration du premier chancre. Quelques jours plus tard, l’une des pléiadesinguinales se transformait en un bubon aigu, vivement inflammatoire, qui abcéda et dont l’inoculation démontra le caractère virulent. » Une autre variété de bubon mixte doit son origine à la connexion singulièrement fréquente de la vérole et de la scrofule; c’est le bubon syphilo-strumeux. Une adénite spécifique, du développement le plus régulier, peut, à un moment donné, se transformer et revêtir tous les caractères qui distinguent les lésions slrumeuses; ou bien, l’action du virus porte d’emblée sur des ganglions primitivement engorgés. Ce n’est point toujours chose facile que de marquer la part qui revient dans cette lésion complexe à chacune des deux influences morbides, et de distinguer entre les ganglions du malade et les ganglions de la maladie. Au milieu de ces tissus gonflés, en proie à cet état d’hyperplasie amorphe si bien décrit par Gamberini (vov. plus haut, p. hkl), la palpation fera quelquefois reconnaître les masses indurées dépendantes delà syphilis; mais, le plus souvent, les glandes agglomérées dans une gangue d’exsudation n’offriront au toucher qu’une tumeur slrumeuse de consistance uniforme, variable de configuration et de volume suivant les dispositions locales, globuleuse dans l’aisselle, allongée et fusiforme dans l’aine, où elle s’étale à la manière d’un rouleau le long du ligament de Fallope. On peut observer le ramollissement de cette

tumeur; un pus séreux s’échappe d’une ouverture spontanée ou artificielle que l’on voit se produire dans le point le plus saillant du néoplasme, mais la diminution qui en résulte est de peu d’importance, car elle n’intéresse en général qu’une seule glande. Il est plus fréquent de voir aboutir le double processus qui nous occupe à la production d’un état fongueux, dont la durée, toujours fort longue, ne peut être précisée. Quoi qu'il en soit, ce qu’il importe de bien retenir, car c’est là un fait absolument démontré, c’est que jamais une adénite ouverte dans ces conditions ne peut devenir le siège ni d’ulcération progressive ni de phagédénisme; jamais, saufle cas de processus mixte chancrello-syphilitique, la matière qui s’en écoule ne donnera par l’inoculation au porteur la pustule caractéristique. Ricord a été jusqu’à dire que cette sécrétion insérée sous la peau d’une personne saine était impuissante à lui communiquer la syphilis, tant il est pénétré du caractère simplement inflammatoire, non spécifique de ces lésions. J’avoue que les faits manquent pour autoriser un avis catégorique sur ce point, l’expérience dont il s’agit n’ayant jamais, que je sache,* été pratiquée; cependant si l’on se reporte aux considérations exposées plus haut (voy. p. 523), a priori tout au moins, une telle manière de voir paraîtra fort acceptable.

Troubles généraux. — L’envahissement de l’organisme par le virus syphilitique se produit, avons-nous dit, dès les premiers jours qui succèdent à la contamination. C’est là un travail latent que nous ne connaissons que par ses effets, dont le premier est le développement du chancre. Pour les malades eux-mêmes, bien qu’en ait dit Baumès ‘, le temps de l’incubation n’est troublé par aucun phénomène pathologique. Peut-être est-ce défaut d’observation, peut-être aussi les malaises qui peuvent se produire ne sont-ils point rapportés à leur véritable cause; toujours est-il que cette première période, dans l’immense majorité des cas, passe complètement inaperçue ; ce n’est que plus tard, quand l’accident primitif est en voie d’évolution, que se révèlent des troubles variés. Quelques auteurs prétendent que l’état pyrexique et les malaises

1 « Si Tou était plus attentif, Ton verrait que chez certaines constitutions trèsirritables, chez certains individus favorablement disposés à contracter ce que Ton pourrait appeler le tempérament syphilitique, des prodromes, des symptômes généraux existent quelquefois avant l’apparition de tout symptôme local. L’on observe en effet dans ces cas un malaise dans les parties génitales, un malaise général, des douleurs vagues dans les plis de Taine, des coliques, un mouvement fébrile, quelques symptômes nerveux, etc. C’est après ces manifestations que le phénomène de réaction locale, le chancre, parait. » (P. Baumes, Précis théorique et pratique sur les maladies vénériennes. Lyon, 1810, t. I, p. 60.)

LÉSIONS CONCOMITANTES

dont nous allons nous occuper ne sont que le prélude des éruptions que la période ultérieure va faire éclore, et les assimilent aux prodromes des fièvres éruptives; c’est là pour le moins une hypothèse, à laquelle il serait téméraire de souscrire. Les accidents généraux qui font cortège aux poussées secondaires seronl décrits en leur temps; mais la clinique nous offre des symptômes non douteux contemporains des premières périodes du chancre, ja chimie et l’histologie venant à son aide nous en fournissent sinon la cause originelle du moins la raison d’être et le mécanisme , leur étude ne saurait donc être distraite du chapitre où nous passons en revue les accidents de la phase primitive.

C’est à Grassi, pharmacien en chef de l’hôtel-Dieu de Paris, que nous devons les premières recherches sur les altérations syphilitiques du sang. Guidé par lticord, ce chimiste entreprit un nombre considérable d’analyses sur le sang des sujets atteints de chancres. Nous ferons remarquer immédiatement que ces expériences, faites à une époque où la division des deux ulcères en tant qu’espèces nosologiques distinctes était encore à faire, auraient dû, à elles seules, faire entrevoir cette grande vérité. Le sang des chancreux restés par la suite indemnes d’infection fut en effet constamment trouvé normal, tandis que celui des syphilitiques offrit invariablement la môme altération, diminution de la masse globulaire et accroissement proportionnel des parties albumineuses. Voici le résumé de cinq expériences très-concluantes :

Eau.

Globules.

Albumine.

Fibrine.

Homme sain (Dumas) 790

(Becquerel et Rodier).. . 779

Homme syphilitique (chancre induré). 796

Tl 5

Le résultat très-manifestement démontré par Grassi a été récemment (1876) confirmé par les intéressantes recherches de Wilbouchewitch (de Moscou). Cet auteur, voulant étudier les effets des préparations mercurielles sur la composition du sang, a commencé par s’assurer de l’état de ce liquide, avant l’administration du remède, pendant la période du chancre. Nous résumons ici celle partie de son travail.

Modifications du sang pendant la période primitive de la syphilis : '10 cas. — (Observations de Wilbouchewitch.)