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Les soins prophylactiques du chancre étant, le plus souvent, mal compris, mal appliqués , la plupart desimprudents qui s’exposent à sa contagion en sont ordinairement victimes.

Avant d'entrer dans l'étude du traitement curatif du chancre,

établissons d’une manière absolue, que l’ulcère syphilitique primitif peut guérir fréquemmeut seul , sans aucun secours et même en dépit de tant de mauvaises médications que, trop souvent, on lui oppose. Cependant comme la guérison spontanée du chancre est, le plus souvent, incertaine et tardive, que le malade reste, tant qu’il dure , exposé à l'infection générale el aux chances d'accidents locaux fâcheux, l’art, mais bien entendu et consciencieux, ne doit jamais rester inactif; et tous ses efforts doivent tendre à l’éteindre au début, ou, dans tous les cas, à en raccourcir la durée. |

Mais, chose étrange et malheureuse! {andis que tout le monde est d'accord lorsqu'il s’agit d’un poison (out autre que le virus syphilitique , et qu’il n’est personne, par exemple , qui ne veuille arrêter sur place et à l'instant même le venin de la vipère; que les règles de l’art les plus formelles prescrivent d'attaquer sans retard et avant les désordres généraux la morsure d’un animal enragé; pour le chancre si analogue sous tant de rapports , dans son principe et ses conséquences , pour lui qui laisse encore plus de temps pour agir, des illusions faciles et malencontreuses, des théories absurdes et des raisonnements faux viennent, aidés de grands noms, jeler des doutes et de l'incertitude sur les moyens à lui opposer.

Cependant, pour bien apprécier le traitement du chancre, pour qu’il soit rationnel et efficace , examinons cette affection à ses différentes phases, à l’état régulier ou dévié, avec ou sans complications.

Le chancre, au début , qu'elle que soit la forme qu'il affecte, réclame impérieusement la méthode abortive. ’

Je soutiens , en faveur de ce précepte si important, qu'il n’y a pas d'observation authentique d'ulcères qui, détruits avantles cinq prerniers jours suivent un coït infectant, ou tout autre mode de contagion , aient donné lieu ensuite à des symptômes secondaires, si toutefois ces ulcères existaient seuls, et sans autres complications actuëlles.

S'il est incontestable, pour tout esprit juste et qu'une saine observation dirige, qu’on doit détruire les chancres le plus promptement possible, il restera évident que les mêmes moyens ne sauraient convenir dans tous les cas, et que l'appréciation de ceux qui ont été proposés et qui sont : l'excitation, la cautérisation directe et la cautérisation médiate ou perturbatrice , mérite ici de fixer un moment notre attention.

Hunter, qui est tout à fait d'opinion qu'on doit promptement arrêter les chancres, sans établir les distinctions qu’ils peuvent présenter à leur début, dit qu'on doit préférer la Mr dvi

à l'exéir pation , quand ils existent sur le gland, dont la sensibilité moins vive excite moins de douleur et expose moins à l’hémorrhagie ; tandis qu’au contraire l’excision avec l'instrument tranchant convient mieux toutes les fois que la peau sera affectée ; et que le caustique aura de la peine à atteindre les limites du mal, Toutefois, quelque bons que soient les préceptes du grand praticien anglais, et auxquels M. Ribes père vient encore prêter son autorité, il est possible d’en mieux préciser l'emploi, en tenant compte des différences que les chancres présentent à leur origine.

1° Pustule au début. Cette forme , la plus rare dans la contagion ordinaire, et qu’on peut aisément confondre, dans les premiers jours, avec l’eczéma ou l’herpès, cède, lorsqu'on l’attaque de bonne heure, à une cautérisation bien faite.

La cautérisation de la pustule, qui peut certainement précéder l’ulcère syphilitique., et à laquelle M. Ratier donne le nom de méthode ectrotique, aurait été moins contestée si, d’une part, l’auteur de cette méthode avait donné une description vraie de l’époque d'apparition, du mode de développement et des conséquences de la période pustuleuse du chancre, et si, d’une autre part, on ne s'était pas contenté d'en voir nier l'existence par des hommes, savants, du reste , mais qui ne donnaient pour raison que leur défaut d'expérience ou leur manque d'observation.

Toutes les fois donc que, dans les premiers jours qui suivront un coït suspect, on trouvera, sur les organes soumis à la contagion une pustule, de quelque nature qu’elle soit, et sans qu’on aït besoin d’un diagnostic rigoureux , il faudra la diviser et cautériser profondément les parties qui en forment la base. En effet, quel mal y aurait-il à s'être trompé et à avoir cautérisé des ‘pustules d’herpès ou d’eczéma ? Serait-il possible de mettre en parallèle la petite douleur qu’on aurait occasionnée avec les chances contraires d'avoir laissé se développer un chancre ?

Le caustique auquel on doit donner la NÉE dans cette forme, où la maladie est encore peu étendue dans les premiers jours , est incontestablement le nitrate d'argent, taillé en crayon assez pointu pour atteindre le fond et se glisser sous les bords du petit ulcère , que la rupture de la pustule met à découvert.

Ici encore, toutes les fois qu’une pustule douteuse, dans les circonstances que nous avons signalées, siégera sur des tissus mobiles et faciles à isoler, on pourra appliquer l’excision à laquelle nous donnerions alors la préférence , si, le plus souvent,

les malades ne manifestaient une grande répugnance pour une opération de ce genre , quelque légère qu'elle soit, Toutefois,

lorsqu'on aura recours à cette opéralion, qué j’ai pratiquée bien souvent avec succès, il faudra employer des ciseaux courbes et exciser plutôt un peu pius qu’un peu moins, afin de porter dans les tissus sains, qui se cicatrisent ensuite avec une grande rapidité.

20 Ulcération ou chancre d'emblée. Cette forme, qui est la plus commune, à cause des conditions ordinaires des parties qui s’infectent et de la facilité avec laquelle la pustule se rompt, à peine formée, dans la plupart des cas, ne présente pas de différence pour le traitement abortif, et, de même que toute pustule douteuse , doit être cautérisée ou excisée ; toute ulcération , dans les mêmes conditions , exige un semblable traitement.

3° Abcès virulents. Le chancre peut succéder à un abcès

précédé d’un travail phlegmoneux, et avoir pour siége un follicule , le tissu cellulaire , un vaisseau lymphatique ou un ganglion.

Toutes les fois qu'à la suite d’une des conditions dans lesquelles se contraclent les chancres, les parties soumises à l'infection présenteront un engorgement d’un ou de plusieurs follicules, il faudra, sans hésiter, en pratiquer l’excision, qu’on fera suivre d’une application de nitrate d'argent.

Lorsque déjà on aura affaire à un abcès folliculairé , et que les parties malades seront encore limitées, on aura recours au même procédé; dans le cas contraire, on ouvrira pour donner issue au pus et cautériser profondément le foyer.

Il en sera de même dans les petits abcès circonscrits du tissu cellulaire et qui se développent , par voie d’imbibition, au voisinage d’un chancre, ou par un des procédés que nous. ayons déjà décrits,

Lorsque la maladie aura pour siége le système lymphatique (vaisseaux ganglions) , les moyens que nous venons d'indiquer ne pourront plus être ‘appliqués , et c’est à ceux qu'on emploie pour faire avorter les bubons qu’il faut avoir recours, ainsi que nous le verrons à l’article Bubon.

Mais, soit que les malades vous consultent trop tard, soit que - les moyens que nous venons d'indiquer n’agissent pas assez profondément, il arrive souvent qu’on a de la peine à détruire d’emblée toute la partie infectée, de telle façon que le chancre

s'établit et se développe quand même. Alors, quels que soit son Lémps de duréeet la forme par laquelle il a pu débuter, tant que son siége et ses limites le permetteut, il faudra chercher à le

détruire le plus promptement possible. Ce précepte, que nous ne saurions trop répéter, et contre lequel luttent en vain de malheureux préjugés, découle, comme on pourra s’en convaincre , de l'observation journalière. En effet, dans les relevés que j'ai été à même de faire chez les sujets affectés de vérole constitutionnelle , jamais les chancres n'avaient duré moins de dix, douze ou quinze jours; dans les cas les plus rares, et dans la grande majorité, ils s'étaient prolongés trois, quatre, cinq , six semaines et plus. |

Si nous ajoutons , à Ce qui précède, qu'il faut , comme nous l'avons dit ailleurs, des conditious individuelies pour que l’infection générale ait lieu, et que ces conditions peuvent d’abord manquer , pour se montrer plus tard, dans le cours de la durée du chancre, il restera évident que, {ant qu’on le laissera persisler , les chancres de l’empoisonnement existeront. Ajoutons encore, et loujours en opposition avec les préjugés reçus, que, s’il est certain que les accidents secondaires ne sont pas en rapport avec la rapidité de la guérison, le traitement local auquel celle-ci est due n’exerce sur eux aucune influence, et qu’on peut dire que le traitement, quel qu'il soit, qui guérit le plus vite l'accident local , est, en définitive , le meilleur antisyphilitique.

Cependant. pour peu que les tissus où siége le chancre soient engorgés, qu’il ait acquis lui-même une certaine étendue, le nitrate d'argent n’agit plus assez profondément, et l’excision peut porter dans des tissus déjà infectés. C’est dans des cas de ce genre où, imitant ce que produit la gangrène , qui, comme on le sait, quand elle affecte franchement un chancre, le réduit à l’état de lésion simple, que j’ai pu obtenir de grands succès par l'emploi de la potasse caustique et mieux encore par celui de la pâte de Vienne. Ce. dernier escarotique, auquel je donne la préférence, doil être employé avec précaution , afin de n’emporter que la partie malade et les {issus sains à une ligne ou deux au delà. Une objection à faire à cette méthode, c'est qu'il est, à la vérité, un très-grand nombre de cas dans lesquels l'étendue nécessaire de la cautérisation , en emporte-pièce, si je puis m’exprimer ainsi , expose des parties voisines qu’on a intérêt à ménager; autrement, toutes les fois qu'elle sera applicable et qu’on aura besoin de la bien diriger, elle donnera les plus heureux résultats, Un autre point de pratique, que je ne dois point passer sous silence, c'est qu’il arrive souvent qu’à la suite de l'emploi de ces caustiques les parties cautérisées deviennent œdémateuses et s’enflent beaucoup, ce qui doit les faire rejeter encore, dans les cas où il faudrait cautériser un chancre à la face interne du

prépuce ou sur le gland d'un individu affecté à un degré plus ou moins fort de phimosis; mais, à part cela, je le répète, c'est une médication à ne pas négliger.

Cependant le chancre qu'on n’a pas pu attaquer par ces procédés, ou qui, en dépit d'eux, conserve encore son caractère spécifique, réclame d’autres soins.

1° Bien qu’en général un ulcère, une plaie ne doivent pas être trop fréquemment pansés, pour ne pas déranger le travail de cicatrisation, il faut se garder d'en faire aulant pour le chancre à la période de progrès : on doit ici se rappeler que la matière de la sécrétion devient une cause permanente de la maladie, et qu'il importe de ne pas la laisser séjourner. Les pansements donc seront répétés, selon l'abondance de la suppuration, trois ou quatre fois par jour.

2° Comme il est de précepte, sauf les exceptions que nous indiquerons plus tard, que les parties malades soient à découvert , il faudra , pour les chancres cutanés , avoir bien soin de ne pas les laisser se couvrir de croûtes sous lesquelles le pus croupit et creuse.

5° Tant que le chancre restera à la période d’ulcération, il faudra répéter fa cautérisation , avec le nitrate d'argent, aussi souvent qu’à la chûte des escarres produites on retrouvera , soit poûr le fond ou les bords, les caractères qui appartiennent à cetle période; mais, dès que la réparation aura lieu, on s’abstiendra de porter le caustique sur les parties en voie de guérison , pour en continuer l'emploi sur les points encore à l’état d’ulcération spécifique. | |

4° Si les corps gras sont, le plus ordinairement, nuisibles dans le traitement du chancre, on peut dire que les pommades mercurielles, sauf les cas exceptionnels, le sont encore davantage. Rien de plus commun que de voir les chancres. se multiplier, s'étendre ou s’enflammer lorsque, exempts d’induration, on les panse avec l’onguent mercuriel.

5° Si, comme nous l'avons dit, il est bon de ne pas laisser le pus du chancre en contact avec la surface qui le sécrète, il est aussi bien avantageux d’en diminuer la sécrétion. La charpie sèche, en formant en quelque sorte éponge, remplit une de ces indications; mais un des traitements qui donnent les guérisons les plus rapides, les cures les plus promptes , c'est l'emploi du vin aromatique , d’après la formule du Codex. Voici la manière dont j’'emploie ce médicament : | Les malades ontsoin de bien laver l’ulcération avec ce liquide, sans cependant la fatiguer ou la faire saigner ; ensuile ils la recouvrent d'un peu de charpie fine qui en est assez imbibée

pour rester humide sans couler ; car, lorsqu'elle est trop mouillée, l'espèce de macération qui en résulte en retarde les bons effets. À chaque pansement , on a soin, pour détacher la charpie, de l’imprégner du même liquide, afin de ne pas déchirer les parties auxquelles, en se séchant un peu, elle pourrait adhérer. Toutes les personnes qui suivent ma clinique à l'hôpital des Vénériens ont pu se convaincre des bons effets de ce traitement, à la suite duquel, à moins qu’il ne soit mal appliqué, il n'arrive jamais de chancres successifs, comme cela a si souvent lieu avec les autres pansements. Le vin aromatique diminue la sécrétion purulente, tend à faire cicatriser l’ulcère virulent en modifiant sa surface, et, en agissant sur les parties voisines comme astringent énergique, il les met dans l'impossibilité de s’inoculer. J'ai pourtant rencontré des sujets chez lesquels la sécrétion continuait à être très-abondante, et alors les pansements faits avec la décoction vineuse de tan ont parfaitement réussi. Lorsqu’il existe de la douleur, et que le vin aromatique l’augmente, en le faisant additionner de huit à dix grains d'extrait gommeux d’opium par once, il redevient encore le topique le plus avantageux. Il est bon de faire observer, toutefois, que des sujets qui continuent à souffrir, chez les uns les douleurs disparaissent en augmentant la dose de l’opium, tandis que chez les autres il faut la diminuer. “ | Il est cependant des cas où l’on doit suspendre momentanément le vin médicamenteux, ou même y renoncer complétement. C’est ainsi que, chez quelques malades, la suppuration venant à se tarir, l’ulcère reste stationnaire ; alors un pansement avec une décoction émolliente ou du cérat opiacé doit être employé pendant quelques jours, pour reprendre ensuite le vin; chez d’autres, l’ulcère étant accompagné d'induration, il l’accroît, et la cicatrisation ne peut avoir lieu. Mais, à part ces circonstances si faciles à saisir et à suivre, c’est la méthode générale de pansement à laquelle je donne la préférence.

6° Toutefois, lorsque la période de réparation arrive, tant qu’elle marche avec régularité, il faut continuer le pansement au vin et ne reprendre la cautérisation que lorsqu'il devient. nécessaire de réprimer des bourgeons charnus exubérants. Enfin il arrive souvent qu’il ne manque, en quelque sorte, que l’épiderme pour compléter la cure ; la surface de l’uleère , arrivée au niveau des parties voisines, reste rouge et n’est presque plus couverte de sécrétion, et cependant ne guérit pas; alors l'application superficielle du nitrate d'argent, de manière à

blanchir la surface , sans cautériser en profondeur, suffit pour terminer.

7° Dans le chancre régulier, sans complication, le traitement local suffit lorsqu'il ne laisse après lui aucune induration au poiut qui a été affecté. On doit se contenter, pendant ce traitement, de faire garder au malade le plus de repos possible, en le soumettant à une hygiène en rapport avec sa constitution. En effet, sous ce point de vue, il ne faut pas de système absolu ; un régime débilitant, la diète même, les boissons délayantes et

l'appareil dés antiphlogistiques locaux et généraux qui sont indiqués chez des individus forts et portés à l’inflammation, seraient on ne peut plus nuisibles chez des sujets faibles, lymphatiques et qui ont déjà quelquefois souffert d’une mauvaise alimentation. Ici, un régime tonique modéré et, en général, tout ce qui peut corriger les déviations du tempérament, ou remédier à un état maladif concomitant, doit être soigneusement employé; car il faut se rappeler que, d’une mauvaise constitution ou de maladies actuellement existantes, résultent les complications et la marche vicieuse que peuvent prendre les chancres.

Lorsque le chancre régulier est cicatrisé, que les tissus sur lesquels il siégeaït sont complétement revenus à l’état normal, le malade peut, après quelques jours de guérison, se livrer de nouveau et sans crainte aux rapports sexuels ; il n’en est pas de même lorsqu'il reste des indurations sur lesquelles des cicatrices se sont faites, et qui, en se rompant, ne manquent pas de donner lieu à des récidives ; aussi faut-il, dans ce cas, recommander, sans restriction, une continence absolue jusqu’à plus parfaite guérison.

Examinons maintenant, sous le rapport thérapeutique, les principales variétés du chancre que nous avons admises.

1° Chancres larvés. Lorsque l’urètre est le siége du chancre, que des symptômes de blennorrhagie aiguë accompagnent et compliquent celui-ci, c’est au traitement antiphlogistique qu’il faut d'abord recourir : sangsues au périnée, au pénil; bains locaux émollients , opiacés ; bains généraux ; boissons abondantes. Pour éviter les érections , qui distendent les surfaces malades , les éraillent, les déchirent et augmentent l’ulcération , je fais prendre, {ous les soirs, deux pilules opiacées camphrées.

Si de petits abeès se forment sous les-points du canal occupés par le chancre, il faut avoir le soin de les ouvrir de bonne heure. Quand les complications inflammatoires sont calmées, on fait pratiquer dans l’urètre des injections de vin aromatique mélangé d’abord , à parties égales, avec une décoction de têtes de pavot, puis employé pur , s’ilne produit pas d’irritation. On peut souvent, dès le début, quand les symptômes blennorrha-

giques ne sont pas (rop intenses, avoir recours à la cautérisation avec le nitrate d'argent porté à l’aide de l'instrument de M. le professeur Lallemand de Montpellier. Cette cautérisation de l'urètre devient très-avantageuse , et agil ici comme sur les chancres extérieurs.

Lorsque l'ulcère a son siége à l’entrée du canal et qu’il est visible , le traitement indiqué pour les autres chancres lui est tout à fait applicable ; seulemeut il est très-utile, dans les cas où les malades peuvent le supporter , de tenir un petit cylindre imprégné des matières du pansement entre les lèvres du méat urinaire, pour les empêcher de se toucher.

La blennorrhagie qui, dans ces circonstances , accompagne le chancre , disparaît avec lui, lorsque seul il en est cause, ou cède aux antiblennorrhagiques , qu’il faut, en même temps, employer quand elle ne constitue qu’une affection concomitante. |

Dans les cas où les chancres siégent dans les profondeurs du vagin, sur le col utérin ou dans sa cavité, le speculum doit les mettre à découvert à chaque pansement , pour les cautériser et faire les applications topiques nécessaires. Quant à ceux de la partie inférieure du rectum et de l'anus , ils réclament les plus grands soins de propreté et des pansements répétés. Les garde-robes doivent être rendues faciles, en les faisant précéder , autant qu’on le pourra , d’un quart de lavement fortement mucilagineux , pour que des matières trop dures ne viennent pas érailler les parties malades. Ce ne serait que dans le cas où la canule , du reste en gomme élastique, produirait plus de douleur que le passage des fèces, qu’il faudrait renoncer à ces soins presque toujours indispensables. Les pansements seront ici maintenus à l’aide d’une petite mèche ou portés par des injectious , et seulement appliqués à plat, lorsque la présence d’un corps étranger dans le sphincter pourra déterminer trop de spasme et de douleur. IL faut bien se garder, comme nous l'avons vu faire, de prendre des ulcères de cette nature pour des fissures simples , et de pratiquer une incision, qui ne manquerait pas d'étendre la maladie.

2% Chancres superficiels. Dans la majorité des cas, ces chancres ne présentent aucune indication particulière. Lorsqu'ils siégent sur le gland ou sur le prépuce, et qu’en même temps il y a des symptômes de balanite, on peut les confondre, quand ils ne sont point indurés , avec les érosions simples qui accompagnent cette inflammation catarrhale. Il suffit alors d'une cautérisation superficielle et de l’interposition d’un linge fin et sec entre le gland etle prépuce, pour les faire disparaître en peu

de jours ; mais , s'ils résistent, on doit leur appliquer le traitement complet indiqué plus haut.

5° Chancres phagédéniques. Lorsqu'un chanere phagédénique , quelle que soit sa variété , a détruit le frein, produit un trajet fistuleux, détaché des portions de parties molles , il faut les diviser ou les exciser ; car ainsi décollées et affectées ‘d'ulcérations qui se touchent, elles se trouvent dans des conditions qui ne permettent pas l’adhérence. Pour le frein , par exemple, quand il est perforé, on guérit moitié plus vite en faisant l’excision à l’aide de petits ciseaux courbes, dont on glisse une des lames dans l'ouverture, pour couper d’abord près du gland et ensuite reséquer la portion adhérente au prépuce, en ayant le soin, après Coup , de cautériser toute la surface de l’ulcération sous-jacente ainsi mise à nu et les points saignants résultant de l'opération.

À. Chancres phagédéniques pultacés, diphtériques. I faut ici étudier avec soin les circonstances qui ont pu y donner lieu. Souvent l'habitation du malade est malsaine, froide et humide, et alors, s’il en change, on voit le mal s’améliorer : c’est ainsi que des chancres £ontractés dans des pays chauds et transportés dans des climats du nord s’aggravent si souvent d’une manière éffrayante, et que, dans les conditions opposées, on les voit fréquemment atteindre avec rapidité un terme heureux; ce qui expliquerait peut-être, pour le dire en passant, certains effets obtenus du transfert d’un hôpital dans un autre ou des villes du Nord dans celles du Midi plus heureusement situées.

Dans cette variété du chancre, on trouve , le plus ordinairement , quelque affection viscérale concomitante sous l'influence de laquelle elle semble se développer. Aïnsi que nous l'avons déjà dit, c’est le plus souvent un mauvais état des voies digestives qui l’entrelient ou la favorise, et c’est alors contre cette cause qu’il faut principalement agir; si on la laisse persister, ou qu’une mauvaise médication l'aggrave , il ne faut pas espérer guérir l’ulcère syphilitique qu'elle tient sous sa dépendance.

En remplissant toutes les indications thérapeutiques que peuvent présenter les différents états pathologiques qui accompagnént et compliquent le chancre dans la variété qui nous occupe ici, il faut se garder d'en attribuer la marche fâcheuse el rapide à la nature de la cause spéciale , à la plus grande intensité .du virus; c’est une erreur commune et qui cause beaucoup de mal, en * engageant les praticiens fauteurs exclusifs de l’ancienne doctrine à recourir, avec promptitude et énergie, à l'usage du prétendu spécifique, et à administrer le mercure à

des doses proportionnées à la force de la cause spéciale qu'ils veulent neutraliser. ;

Qu'on se rappelle que le principe dés maladies syphilitiques est toujours identique, comme celui de la variole, et que les différences ne tiennent qu’aux conditions individuelles, et alors on fera , pour ces maladies, comme pour toutes les autres , de Ja médecine rationnelle,

Je puis affirmer qu'à part un très-petit nombre d’exceptions, l'usage banal des pansements mercuriels et celui des préparations mercurielles à l’intérieur sont on ne peut plus nuisibles dans le chancre phagédénique pultacé ou diphtérique , et cela, d'autant plus que, n’étant point accompagné d’induration, il l'est d'accidents inflammatoires et d'irritabilité nerveuse. Il n’est pas rare même de voir de ces ulcérations, sur le point de passer à la période de réparation, éprouver, sous l’influence du . mercure, de fâcheuses recrudescences, et des chancres, primitivement limités et réguliers, devenir phagédéniques par le seul fait d’un traitement mercuriel.

Quelle qu’ait été l’origine de la variété que nous étudions , qu’elle ait succédé à un chancre de la peau, des muqueuses, ou à un bubon virulent, la médication la plus favorable, celle qui a été le plus souvent et le plus promptement suivie de ‘succès , a consisté encore dans l'emploi combiné des cautérisations et des pansements faits avec le vin aromatique : ici les cautérisations doivent être profondes et répétées, dans quelques cas, deux fois par jour, pour suivre le mal dans ses progrès; il doit en être de même des pansements; car la sécrétion morbide , étant très-abondante , doit être souvent abstergée. Il est des malades chez lesquels l'ulcération ne s'est fermée qu'après l'emploi presque continu d’une sorte d'irrigation.

Il faut aussi avoir le soin de né pas érailler ou déchirer les bords de l'ulcère, en renouvelant les pansemeuts ; car chaque écorchure s’inocule , chaque soulèvement de la peau favorise l'imbibition du pus virulent et le progrès du mal!

Quand l'inflammation locale est très-vive, on a conseillé d'appliquer dans ces chancres quelques sangsues ; pour moi, je suis très-sobre de cette pratique, dont les résultats sont loin d’avoir les avantages que quelques praticiens semblent lui accorder. Outre la difficulté de faire mordre ces animaux sur les points ulcérés , leurs piqûres sont une cause d’accroissement de l'ulcère dans toute la profondeur des tissus que la morsure à divisés. Toutefois, s’il est rarement permis de mettre des sangsues dans le fond de l’ulcère lui-même , il faut encore plus se garder d’en appliquer auprès; car chaque piqûre que le pus

vient à toucher forme une nouvelle ulcération. Lorsque l’inflammation locale nécessitera une évacuation sanguine, les sangsues devront être appliquées à une certaine distance, dans des points non déclives , et leurs piqûres garanties ensuite par des compresses imbibées d’eau blanche, de manière à ce qu’elles ne soient pas souillées par le pus, jusqu’à complète cicatrisation. Dans ce eas encore de complication inflammatoire, les pansements avec des décoctions émollientes et narcotiques , l'emploi des cataplasmes de fécules ou de semoule au lait, aidés de l'usage des bains tièdes, mucilagineux ou de gélatine, ne tardent pas, avec une diète proportionnée à l'état général el local, le repos absolu et les boissons délayantes, d'amener d’heureux résultats,

Lorsque ces chancres sont accompagnés de beaucoup d’irritabilité et de douleur, circonstances qui peuvent exister avec ou sans beaucoup d’inflammation, il faut, aussi longtemps que ces conditions prédominent, avoir recours aux préparations opiacées , tant à l’intérieur que localement. Les pansements seront faits alors avec une solution d'opium.

Ici encore, la cautérisation avec le nitrate d'argent constitue un puissant ‘auxiliaire, Il faut bien se garder, par de fausses doctrines, de sc laisser arrêter par la douleur ou l’inflammation. Le plus souvent, le nitrate d'argent est le sédatif le plus efficace et lantiphlogistique le plus certain, quand on sait bien l'appliquer. Tous les jours, les élèves qui suivant ma clinique peuvent se convaincre de cette vérilé et voir les malades euxmêmes réclamer la cautérisation. La douleur vive qu’elle excite au moment de l’application ne tarde pas à se calmer, pour faire place à un mieux qu’on cherche en vain par d’autres médications. A cette règle, quoi qu’on en dise , il y a peu d’exceptions dans lesquelles il faille momentanément renoncer à ces moyens combinés , pour avoir recours à des pansements faits avec des corps gras , et plus particulièrement avec le cérat opiacé,

Cependant, le chancre phagédénique peut continuer à faire des progrès ou rester dans un séatu quo et ne point marcher vers la guérison. Dans ces cas rebelles, où l’on ne peut saisir la cause du mal, on a vu quelquefois réussir les cataplasmes faits avec des carottes, la cire fondue, les onguents digestifs. On a eu recours aux Caustiques les plus puissants : au beurre d’antimoine ; à la potasse; à l’alcool ; au fer rouge, appliqué d’une manière directe ou comme cautère objectif, J'ai employé avec succès la pâte de Vienne et des moyens bien moins violents : le vésicatoire et le poudre de cantharides.

Toutes les fois que, malgré le nitrate d'argent, les émollients,

les antiphlogistiques, les narcotiques, ou les pansements avec le vin, le chancre continue à faire des progrès ou reste stationnaire, voici la médication que j’emploie : l’ulcération est-elle à découvert partout, j’applique dessus un vésicatoire, ou bien je la saupoudre de cantharides ; est-elle, au contraire, profonde, a-t-elle succédé à un bubon virulent dont elle occupe le foyer ? si la peau décollée.est encore assez épaisse, j'ai également recours au vésicatoire et, en même temps, à la poudre de cantharides introduite dans la cavité suppurante : ce pansement est laissé vingt-quatre heures. Le lendemain, on applique de la charpie fine imbibée de vin aromatique. et Ton continue comme dans les chancres ordinaires. Sous l'influence de ce traitement, l'ulcération se déterge bientôt, et les bourgeons charnus de la période de réparation ne tardent pas à se montrer; enfin, s’il existait un foyer, il se remplit de granulation et la peau se recolle. Cependant, chez quelques malades, il faut répéter l’application du vésicatoire et la poudre de cantharides ; mais on ne revient au premier que tout autant qu’il n’a pas atteint son but au moment où il est sec, tandis que, pour la poudre, on en remet tous les trois ou quatre jours, jusqu’à ce qu’on voie l’arrivée des bourgeons charnus

Si le traitement dont il vient d’être question, et qu’une expérience journalière m’autorise à recommander, venait à échouer, el que la maladie continuât à faire des progrès, c'est à la cautérisalion avec la pâte de Vienne qu’il faudrait donner la préférence , pour appliquer ensuite un des pansements indiqués selon les conditions locales, après cette cautérisation.

Dans cette variété de chancre phagédénique , les bords 3 l'ulcération sont souvent tellement décollés et amincis , que c'est perdre du temps que de chercher à en solliciter une adhérence alors impossible. Ces tissus trop altérés doivent être détruits. Pour agir d’une manière efficace et prompite, il est important d'établir des distinctions. Lorsqu'une ulcération a surtout succédé à un abcès, il peut y avoir beaucoup de décollement et la peau être fort mince par le seul fait du séjour du pus et sans que la plaie ait pris la marche phagédénique, dans le sens que nous attachons à cette expression; tandis que, d’autres fois, elle peut avoir subi cette déviation. Dans le cas où cette forme n’a pas lieu , quelle que soit l'étendue des lissus dont on a à faire le sacrifice, on peut employer l'instrument tranchant et de préférence les ciseaux courbes , pour les reséquer nettement et de manière à leur donner la forme la plus favorable pour la cicatrisation. Il faut songer à éviter, le plus possible, les difformités qui, dans certaines régions, restent comme des signes

accusateurs indélébiles d’un mal dont on a toujours intérêt à cachet même d'anciennes atteintes. Mais, lorsqu'on a affaire à une ulcération qui continue à s'étendre, dans les dispositions dont il a été question , l'emploi de l'instrument tranchant est on ne peut plus nuisible; loin de limiter le mal, il l'aggrave et l’augmente, à moins de cautériser de suite la plaie qu'on vient de produire ; aussi vaut-il mieux , dans ce cas, avoir seulement recours au caustique et toujours en première ligne, à la pâte de Vienne. Non-seulement, avec ce caustique, on peut limiter heltement Îles parties qu’on veul enlever, mais on court la chance de détruire encore complétement la surface virulente, ou, tout au moins, d’affranchir d'une inoculation trop rapide les nouveaux bords de l’ulcère , par l’interposition d’une escarre et par une sorte de réaction vitale dont l'absence , dans quelques cas, est une des principales causes des progrès de l’ulcération. Cependant, d'après ce que j'ai dit autre part, faut-il ici, sans retour et dans tous les cas, renoncer aux imercuriaux et aux différents moyens conseillés comme antisyphilitiques? S'il est absolument vrai de dire que, dans la grande majorité de ces Cas, le mercure , les sudorifiques , etc., sont beaucoup plus puisibles qu'utiles, il est cependant des. circonstances où, seuls , ils ont produit de bons résultats : c’est un fait que prouve bien souvent encore la pratique de ceux-là même qui ont voué le plus de haine aux mercuriaux ! Mais il est impossible, dans l'état actuel de la science, d'indiquer d’une manière précise les circonstances dans lesquelies le mercure, par exemple, est trèsutile ou même indispensable? Pour moi, je n’en reconnais aucune , et ce n’est qu’à un empirisme raisonné que je m’abandonne alors. Ainsi, si la maladie marche quand même et en dépit des moyens indiqués plus haut, en désespoir de cause, j'ai recours au médicament si longtemps et si souvent regardé comme spécifique : d’abord en pansements, en applications locales, puis, comme agent général, à l’intérieur ou par la peau, selon les circonstances que nous examinerons plus tard. D'après les effets obtenus, les pansements seuls, le traitement général seul, ou les deux moyens à la fois, sont continués, s'il y 4. amélioration, ou suspendus si, sous leur influence, le mal empire. Dans le cas où l’on croirait, selon les anciens errements, devoir débuter par les mercuriaux, ce que je ne conseille pas, il faut, au moins, bien se garder d’un entêlement aveugle et s'arrêter aussitôt qu'on verrait des résultats fâcheux. Quant aux autres agents dits antisyphilitiques, ils pourraient trouver leur emploi dans la nécessité des toniques généraux , des stimulants particuliers du tube digestif, de la peau, des

voies urinaires , ete., comme aussi, bien souvent, les adoucissants , les antiphlogistiques locaux ou généraux seront parfaitement indiqués et seuls efficaces dans les mains qui, libres de préjugés, auront su convenablement les employer.

B. Chancres phagédéniques indurés. L'induration , l’un des caractères essentiels du chancre classique huntérien ; est une condition qu’il ne faut jamais perdre de vue, SOUS le rapport du traitement ; car, s’il est incontestable qu'on puisse guérir ces chancres par une foule de moyens, OU que même la guérison se fasse quelquefois seule , il n’en est pas moins vrai que, le plus souvent , après la cicatrisation, la dureté persiste, et l’on sait alors ce qui peut arriver. Le plus fréquemment , dans ce cas, l’induration , téndant à s’accroître, non-seulement s'oppose à la formation de la cicatrice , mais encore, en déterminant une gangrène moléculaire , par le fait de la compréssion interstitielle qu’elle exerce, elle donne à l'ulcération la forme phagédénique.

Il est rare, dans ce cas particulier, qu'il y ait beaucoup d’inflammation ou de douleur; aussi est-ce plutôt à l’induration que doivent , en quelque sorte, s'adresser les médicaments.

Dans les circonstances les plus simples de chancres indurés indolents, on doit faire les pansements deux ou trois fois par jour, avec de la charpie fine sur laquelle on met une légère couche de pommade au calomel et à l’opium, ou de cérat mercuriel.

Sila suppuration est forte, on fait précéder le pansement d’une lotion avec le vin aromatique. Si même elle reste par trop abondante, on faït le pansement avec le vin seul.

Mais,s “il y a de l’irritabilité nerveuse et de inflammation, que la gangrène moléculaire fasse des progrès, c’est à la solution concentrée d’opium qu’il faut donner la préférence, jusqu’à ce qu’on ait ramené le mal à un état simple, par l'emploi simultané des émollients et des antiphlogistiques.

Dans le chancre induré d'un peu d'étendue, la cautérisation, qui ne peut dépasser les limites du mal, a beaucoup moins d’efficacitéque dansles autres circonstances ; mais cependant le nitrate d'argent trouve encore son application : il modifie favorablement la surface , arrête souvent les progrès de la gangrène, et, dans la période de préparation, réprime convenablement les bourgeons charnus qui, dans cette forme, ont quelquefois de la tendance à devenir fougueux où à végéter. On peut dire qu'ici le nitrate d'argent n’est nuisible qu'autant qu'il est mal appliqué.

Après la cicatrisation du chancre, quels qu’aient été sa forme

de début et son siége, l’induration peut persister, et cette induration, étant le plus souvent le signe d’accidents à venir, a dû et doit occuper le praticien. Quelques médecins, et Delpech entre autres, ont donné le conseil d’en faire l’excision. Cette opération, qui a pu être suivie de résultatstheureux, a cependant été si souvent la cause d’un nouvel üléère vénérien dans le point opéré, qu’on ne pourrait y avoir recours que dans les cas de peu d’étendueet parfaitement limités, ou bien encore dans ceux où l’induration a subi une sorte de transformation cartilagimeuse, indépendante de la cause spécifique, et qui en fait une espèce de corps étranger adhérent aux muqueuses ou à la peau, mais souyent mobile dans le tissu cellulaire sousjacent.

Quant aux pommades mercurielles employées contre les indurations après la cicatrisation, si elles réussissent fréquemment sur la peau, il faut savoir qu'il est des circonstances dans lesquelles, appliquées.sur des surfaces muqueuses, elles ne tardent pas, le plus ordinairement, à produire de l'irritation et le retour de la période ulcérative, surtout quand on emploie l’onguent mercuriel rance. |

Lorsque l’induration occupe une grande étendue, on peut encore, par d’autres moyens locaux, en obtenir la guérison. Les caustiques profonds, la dissection des parties indurées dont nous venons de parler, les trochisques escarotiques devront être plus rarement employés , si l’on sait mettre à profit les bons effets de l'usage combiné du vésicatoire pansé alors avec l’onguent mercuriel et ceux de la compression,

Malheureusement ce traitement si puissant, et dont l'efficacité l’emporte incontestablement sur tous les autres; ne saurait convenir dans (ous les cas; ce n'est guère, comme nous le verrons plus tard, que dans les indurations qui accompagnent ou suivent les bubons, qu’on peut réellement en tirer parti ; car dans celles qui siégent plus spécialement aux organes génitaux et que couvrent surtout les membranes muqueuses, on se voit forcé de renoncer à son bénéfice.

Quoi qu’il en soit, si un traitement local bien dirigé amène assez souvent la guérison complète des chancres indurés, cette guérison se fait le plus ordinairement longtemps attendre, pour n'être alors qu'imparfaite. La difficulté de guérir radicalement le chancre induré par les moyens ordinaires, et les bons effets des mercuriaux dans son traitement, ont été les principaux arguments qui l'ont fait considérer comme seul type de la vérole primitive, 'et le mercure comme seul spécifique à lui op= poser.

Sans entrer ici dans des discussions qui m’entraîneraient hors

du cadre que je me suis imposé, il est bien certain que si le mercure n’a pas une action spécifique incontestable dans cette forme particulière du chancre, c’est au moins un des agents thérapeutiques les plus puissants qu’on puisse lui opposer, et il n’est aucune médi@ation, jusqu’à l’heure, qui en amène plus promptement la guérison. :

Si, avec la doctrine physiologique, on fait partir la guérison d’un chancre du jour où l’ulcération est cicatrisée, sans s’inquiéter de ce qui reste après, elle sera quelquefois en apparence plus rapide par le {raitement simple, et, dans les hôpitaux, les malades seront moins longtemps en traitement; mais si. pour dire un malade guéri, on attend que toute induration ait disparu, on trouvera la différence énorme en faveur du traitement mercuriel, l’induration, dans le premier cas, restant souvent pendant des temps fort longs, et mieux encore jusqu’à production bien plus fréquente d'accidents secondaires. Pour moi donc, tout en reconnaissant à d’autres médicaments des propriétés peut-être analogues, mais comme étant l’un des plus puissants et des plus sûrs, j'ai recours au traitement mercuriel, toutes les fois qu’un certain degré d’induration accompagne un chancre, l'empêche de se cicatriser, ou persiste après sa guérison superficielle, et, à plus forte raison, lorsque. par son excès, elle tend à lui donner une forme phadégénique. Autant le mercure est souvent nuisible dans les autres variétés, autant il est avantageux ici.

C. Chäncres phagédéniques gangreneux par excès d'inflammation. L’inflammation qui donne ici au chancre cette forme particulière est le point principal contre lequel on doit diriger le traitement. Il faut, et l’on ne saurait trop le dire, oublier un moment la cause première du mal. Que d'accidents, en effet, n’avons-nous pas vus résulter, dans ces cas, du traitement mercuriel appliqué d’une manière empirique, intempestive, et dirigé contre la cause spécifique, en dépit de la complication qui venait le contre-indiquer? Je le répète, l'élément à combattre, l’épiphénomène qui, pour le moment, constitue la maladie principale, c’est l'inflammation, et c’estcontre elle que tousles moyens daivent être employés en les proportionnant à son intensité.

Si, malgré les efforts d’une médecine rationnelle et sage , la gangrène survient, celle-ci ne réclame pas d'autre traitement que dans les cas ordinaires et étrangers à la syphilis. Ce n’est qu'après que cet accident a disparu, que d’autres indications se présentent. et que le chancre. dans une des conditions déjà indiquées, est, le plus souvent. remplacé par une plaie simple que les moyens lacanux ordinaires conduisent à une rapide cicatrisation.

» | $ IE. à TRAÎTEMENT DU BUBON.

Quels que soient le siége du bubon et son degré de profondeur,

à son apparition, alors qu’une légère tension des tissus ne fait à peine que de commencer, il est incontestable que le repos, qu'on peut regarder comme le meilleur des prophylactiques, uni à une compression méthodique, qui doit être aussi forle que possible , sans cependant produire de la douleur, suffit, dans une foule de cas, pour faire avorter la maladie, surtout quand un chancre ne l’a pas précédée. Une observation que j'ai été à même de répéter bien souvent, c’est que, chez les individus qui portent des bandages herniaires bien faits, ce n’est presque jamais du côté de cet appareil compressif que se développent les bubons.

Lorsque la compression ne peut pas être supportée, ou qu’en dépit d’elle, la tumeur tend à s’accroiître, c’est à une autre méthode abortive qu’il faut avoir recours; car ici on doit rester convaincu, avec tous les bons observateurs, échappés aux grossières spéculations de l’ancien humorisme, que la terminaison des bubons par une sorte de délitescence, si elle est possible, ou, tout au moins, par une prompte résolution, en évitant la suppuration, est ce qu’on peut obtenir de plus heureux pour les malades.

Si le bubon naissant n’est pas actuellement le siége d’un travail phlegmoneux très-prononcé, et qu’il ait pour antécédent un chancre, la médication que je préfère, et X laquelle on peut donner le nom de cautérisation médiate (1), consiste à couvrir la tumeur d’un vésicatoire de la grandeur d’une pièce de trois francs, mais dont l'étendue, pour moi, est toujours proportionnée à celle de la partie malade. Quand le vésicatoire a produit son effet, après avoir détaché l’épiderme, on met, sur la surface de la peau dénudée, un plumasseau de charpie ‘imbibé d’une solution de deuto- chlorure de mercure à vingt grains par once d’eau distillée, et on le laisse séjourner deux ou trois heures, en le fixant avec des bandelettes agglutinatives, si l’on

(1) Méthode de M. Malapert, reproduite par M. Renaud de Toulon. 25,

craint que le malade ne le déplace. Cette application caustique, qu'on peut remplacer par des préparations analogues, telles, entre autres, que la solution de sulfate de cuivre X deux ou trois gros par once d’eau distillée, n’est pas également: bien supportée par tous les malades, et quelques- -un$ ne sauraient la conserver plus d’une heure à cause des vives douleurs qu'elle excite. Toutefois, pour que l'effet désirable soit obtenu, il faut qu'il y ait production d’une escarre qui entame une partie de l'épaisseur du derme. Cette escarre, qui est, le plus ordinairement, grisâtre, ou d'un brun plus ou moins foncé, et rarement noire, offre, en général, plus d’épaisseur que la partie de peau détruite qui semble d’abord s’infiltrer, et à laquelle s’ajoute une couche plus ou moins forte de lymphe plastique. Du reste, dès que l’escarre est formée, je fais couvrir la partie d'un cataplasme laudanisé pour le premier jour, et, à partir du lendemain, il est remplacé par des compresses imbibées d’eau blanche froide, jusqu’à la chute de l’escarre. Quand celle-ci est tombée, Pulcération simple qu’elle laisse à découvert est pansée avec du linge troué enduit de cérat, et, par dessus, on continue l’eau blanche. En général, pour moi, je n’ai pas trouvé qu'il fût avantageux d'entretenir la suppuration lorsqu'on cherchait à faire avorter Ja maladie qui nous occupe. Quoi qu'il en soit, tant que la tumeur qu'on combat résiste, et que des symptômes de vive inflammation ne viennent point s’en emparer, il faut insister sur cette médication et répéter l'application du vésicaloire et de la solution caustique.

Comme le traitement par le vésicatoire et la solution caustique a cependant l'inconvénient de déterminer beaucoup de douleur, et, chez quelques malades, une cicatrice indélébile, ce m'est que dans les cas, comme je l’ai dit, où un chancre précède et qu’on à à redouter 7e développement ‘au bubon virulent, qu’il faut avoir recours à cette médication un peu violente. Toutes les fois que l’engorgement se montre à la suite d’une simple blennorrhagie , d’excoriations non spécifiques, ou qu’il arrive d'emblée, comme, dans toutes ces circonstances, il a fort peu de tendance à la suppuration, et que son développement est, dans tous les cas, beaucoup moins grave, c’est aux résolutifs plus doux qu'il faut avoir recours : les compresses imbibées d’eau blanche, de solution de sel ammoniac, l’emplâtre de Vigo, l’iodure de plomb avec la ciguë, les cataplasmes simples ou résolutifs, le repos absolu, et, lorsqu'il existe de la douleur, les évacuations sanguines locales, à l’aide de sangsues, et les émollients unis aux sédatifs et aux narcotiques, surtout au laudanum employé largement. On voit, de cette manière, disparaître, peu

de temps après leur début, beaucoup d'engorgements simples , siégeant dans les parties voisines de celles primitivement affectées de symptômes non virulents.

Lorsqueles moyens abortifs n’ont pas pu être employés , ou qu’ils ont échoué, les indications du traitement se tirent d’abord de état aigu ou indolent du bubon, sans qu’il soit besoin d’en reconnaître l’espèce ou la variété. ke

Si les symptômes inflammatoires locaux ont donné lieu à un mouvement fébrile un peu fort, chez un individu robuste, il faut avoir recours à la saignée du bras et aux applications locales de sangsues ; dans le cas contraire, ces dernières sont employ ées seules ; mais ici , il faut se rappeler qu’il vaut toujours mieux en mettre plus que moins; vingt, trenté, quarante. Dans l’application des sangsues, il ne faut pas perdre de vue la possibilité de la suppuration, et lorsqu'on peut croire à l'existence d’un chancre ganglionnaire ou bubon virulent, il faut les appliquer à la circonférence de la base de la tumeur, et même, si la suppuration est imminente, à une plus grande distance de cette base. Aux sangsues doivent être associés les bains tièdes entiers (les bains de siége réussissent encore ici fort mal); les cataplasmes émollients ; le repos horizontal, en ayant le soin de placer le membre du côté malade dans un peu de flexion, pour diminuer la tension des aponévroses, surtout lorsqu’ ils ‘agit de bubons profonds. La diète, les boissons rafraichissantes et les purgatifs salins sont très-avantageux dans ces cas. Dans quelques circonstances, les piqûres de sangsues s’irritent et peuvent même donner lieu à un érésipèle qui, dans les bubons indolènts, n’est pas toujours sans bénéfice, mais qui, lorsqu'il s'agit d'un bubon aigu, surtout à tendance ou complication phiegmoneuse, aggrave de beaucoup la maladie. Dans ce cas, dès que la peau devient le siége de rougeur et de douleur, les onctions mercurielles répétées une ou deux fois par jour, de manière à couvrir la surface érésipélateuse , suffisent pour faire disparaître cet accident en deux ou trois jours, et agissent très-effcacement contre l'inflammation profonde. Quant aux cataplasmes de farine de graine de lin, ils produisent, chez beaucoup de sujets, une éruption eczémaleuse qui peut être fort étendue. On les remplace alors par des cataplasmes de semoule ou de mie de pain.

Aussitôl que l’inflammation sera vaincue par des applications. de sangsues , répétées autant de fois que les forces du malade l’'auront permis, si la tumeur ne s’est pas terminée par suppuration , son traitement se rapportera à celui des bubons indolents.

296 TROISIÈME PARTIF. — THÉRAPEUTIQUE.

Que les bubons soient indolents primitivement ou après avoir passé par l'état aigu, pour éviter aux malades des douleurs inutiles, on doit commencer par essayer les résolutifs les plus faciles. Bien que, dans ces affections, le repos soit toujours à mettre en première ligne, si les malades sont forcés de se livrer à la marche. on fait couvrir, pendant le jour, la tumeur d'un emplâtre de Vigo cum mercurio, en ayant le soin de faireraser le poil ; le soir, l’emplâtre est détaché, et l’on fait pratiquer une friction avec un demi-gros d'onguent mercuriel, en la couvrant ensuite d’un cataplasme, s’il y à un peu de douleur , ou en appliquant la compression indiquée comme méthode abortive. La compression qu’on applique encore pendant le jour, que le malade garde le repos ou qu’il marche, ce qu’il faut éviter le plus possible, se fait soit avec le bandage connu sous le nom de spica et des compresses graduées, soit à l’aide d’un bandage herniaire un peu fort et méthodiquement placé, soit, enfin, à l’aide d’une petite planchette orale, couverte de peau et fixée par une courroie, qui, partant de l'extrémité de l’ovale qu’on place à la partie interne du pli inguino-crural, se dirige à la face interne de la cuisse , la contourne, vient, en passant sur son côté externe, gagner un coulant en fer, fixé lui-même sur le bord externe de la plaque, le traverse et, en se renversant, contourne le bassin, gagne le côté opposé du tronc et, revenant sur la paroi antérieure de l’ahdomen, descend obliquement vers la plaque compressive pour traverser une boucle située sur son côté interne, et à l’aide de laquelle l'appareil est serré autant qu’on le veut. D'après la description donnée, on conçoit qu’il faut un appareil exprès pour chaque côté (1).

Lorsque les frictions mercurielles portent aux gencives ou déterminent quelques-uns des effets nuisibles du traitement mercuriel. elles peuvent être remplacées par les frictions avec la pommade d'hydriodate de potasse simple ou iodurée. Quand on à préalablement employé soit l'emplâtre de Vigo cum mercurio, Soit l’onguent mercuriel, il faut, avant d’user de la pommade d’hydriodate de potasse, avoir le soin de bien nettoyer la peau, autrement il se fait un nouveau composé très-caustique qui l’enflamme et peut l'excorier assez profondément. Dans les engorgements tout à fait froids et indolents, et dans lesquels il est utile de donner un coup de fouet, ces friclions mélangées d’onguent mercuriel et de pommade d’hydriodate de potasse sont souvent très-utiles et agissent encore mieux que celles qu’on

(1) Cet appareil, qui a été perfectionné, fut imaginé par un de mes externes,

a conséillées, soit avec l'huile de croton, soit avec le tartre stibié. si

Lorsque Fengorgement résiste à ces moyens, ou lorsque, plus pressé, or veut recourir de suite à un traitement Da a c'est au vésicaloire et à la solution caustique qu'iléfaut avoir recours; d’après de nombreux essais comparatifs, c’est évidemment la méthode la plus rapide, dans une maladie essentiellement longue et réfractaire à bien des moyens thérapeutiques.

Ici , comme dans la méthode abortive, la tumeur est couverte d'un vésicatoire , et, vingt-quatre heures après, d’un plumasseau de charpie imbibé de la solution caustique de sublimé corrosif. Quand l’escarre est formée , on fait une onction avec l’onguent mercuriel et l’on couvre de cataplasmes. Après la chute de l’escarre, on entretient la suppuration en touchant la partie ulcérée, tous les deux ou trois jours, avec un pinceau imbibé de la solution, de manière à en mouiller la surface. Si la cicatrisation arrive quand même, on mel de nouveaux vésicatoires et l’on réapplique la solution; ainsi de suite jusqu’à disparition de la tumeur ou jusqu’à la formation du pus.

Cependant il arrive quelquefois qu après avoir été assez rapides, les progrès de la résolution s'arrêtent, malgré la continuation du traitement. Alors, si les points en suppuration ne sont pas trop douloureux, tout en continuant les onctions mercurielles , on couvre la tumeur de compresses imbibées d’eau blanche et l’on pratique la compression. Ce n’est, dans bien des cas, qu'en employant alternativement ces moyens qu’on arrive à une guérison autrement impossible , ou , tout au moins , bien difficile.

Quoi qu’ on fasse , certains engorgements n’en PARU pas moins , surtout ceux qui affectent les ganglions profonds. Dans quelques cas, heureusement Les plus rares, il existe de véritables dégénérescences squirrheuses ou carcinomateuses dont l’histoire et le traitement ne doivent pas nous occuper ici; mais, le plus souvent, l’engorgement et l’induration rebelles tiennent. aux scrofules et constituent de véritables écrouelles, quel que Soit leur siége, ou bien sont dus au principe qui produit linduration des chancres dans les cas de bubons virulents.

Pour les bubons de nature ou de complications scrofuleuses , dont le développement a été excité par des accidents vénériens, l'usage des bains alçalins et sulfureux alternés et pris chaque jour ou tous les deux jours, unis aux moyens précédents et au traitement général dont nous allons nous occuper , donne souvent d'heureux résultats, qu’il faut seulement avoir Ja patience d'attendre. lei, l’écrasement des ganglions, lorsqu'il est pos-

sible, pourrait, en désespoir de Œuse, être tenté d’après la méthode de mon savant ami, M. Malgaigne. Cet écrasement peut très-bien se faire à l’aide d’un cachet de bureau ; mdis il ne faut pas oublier qu'il est très-douloureux et que, dans une foule de circons{afiées , il peut produire des accidents qui doivent en rendre l'emploi très-rare. J'ai quelquefois réussi en faisant des frictions sur la peau de la région malade, tous les jours ou tous les deux ou trois jours, avec de la teinture d’iode , qui doit être étendue d’eau quand elle excorie, ou qu’elle produit trop d'irritation.

Il est cependant des circonstances dans lesquelles l’excision ou l’extirpation des ganglions semble être la dernière ressoutce ; mais, comme l'opération n’est pas toujours facile ou même possible , la méthode qui, dans ce cas, m’a le mieux réussi consiste à détruire un bon tiers de la peau qui les recouvre, et cela à l’aide de la pâte de Vienne (une couche d’une demi-ligne d’épaisseur suffit). Quand l’escarre est tombée, on applique sur les ganglions , ainsi mis à découvert, des pansements avec l'onguent mercuriel et des cataplasmes, et les résultats heureux sont souvent d’une très-grande rapidité. Il peut pourtant encore arriver que la maladie résiste et qu’on soit obligé d’attaquer les ganglions eux-mêmes par la pâte de Vienne. Il faut ici agir avec prudence et n’enlever à la fois que des couches peu profondes. Quand une escarre.est détachée, on en forme une autre en redoublant de précaution , à mesure qu’on gagne en profondeur et surtout qu’on s'approche de parties importantes à ménager. Avec de la patience , on m'a vu ainsi, à l’hôpital des Vénériens , détruire des couches épaisses et compactes de ganglions que rien autre n'avait pu amender. Cette pratique est, pour moi, bien supérieure à l'usage des trochisques escarotiques et des sétons.

Toutes les fois que l’induration du bubon peut être rapportée à celle du chancre, c’est au traitement du chancre induré qu’il faut avoir recours. :

Les bubons aigus ou indolents peuvent se terminer par suppuration , et cela d'autant plus souvent, qu’un chancre en aura été la cause. Lorsque la suppuration est actuellement accompagnée de beaucoup d’inflammation et que” celle-ci menace de s'étendre, il faut insister sur les antiphlogistiques, et plus particulièrement sur les sangsues employées avec les précautions déjà indiquées. Si les évacuations sanguines locales ne déterminent pas, dans tous les cas, la résorption du pus, au moins elles ont l'avantage de limiter le travail phlegmoneux et d’empêcher un plus grand développement de l’abcès.

Lorsque les indications antiphlogistiques ont été remplies , il sé présente une question d’un haut intérêt, qui est celle de savoir s’il faut, dans tous les cas , tenter, quand même, la résorption du pus; pour éviter l'ouverture de l’abcès; ou bien, au contraire , s’il est convenable de donner issue à celui-ci dès qu'il est formé. Je ne veux pas mettre en doute la bonne foi des hommes si recommandables qui ont prétendu qu’à l’aide de certaines méthodes on évitait presque toujours, soit l’ouverture spontanée, soit l'ouverture artificielle du plus grand nombre des bubons , quelle que fût leur nature ; mais je puis affirmer , par l'expérience de tous les jours , que, lorsque la suppuration est franchement arrivée , quoi qu’on fasse, la résorption n’a lieu que dans le plus petit nombre des cas, et que, si l’on insiste pour l'obtenir dans les autres, c’est à pure perte et au risque d'assez graves inconvénients. Le vésicatoire et la solution caustique , si avantageux lorsque la suppuration n’est pas encore formée, peuvent bien encore, si le foyer est peu étendu , sans

amincissement de la peau, et pour les bubons non virulents,

produire la résolution complète sans ouverture; mais, pour peu que la suppuration soit abondante , le foyer considérable, ‘ Ja peau amincie et privée de son tissu cellulaire, cas dans lequel

la solution ne produit plus cet épaississement dont il a été autre

part question, ce traitement n’empêche pas l’ouverture de l’abcès , et, loin de déterminer l’absorption du pus, il en favorise Vissue à travers l’escarre qu’il détermine ; et cela , souvent par une foule de trous en crible, qui ont fait croire , à quelques observateurs, qu’il s'agissait d’une simple éranspirationpurulente. Si cependant ce résultat était le plus fréquent, en favorisant le recollement de la peau au fur et à mesure que le pus s'évacuérait, la méthode serait encore favorable ; mais, malheureusement , il n’en est pas toujours aînsi , et, tandis que ce traitement est employé , le foyer s'étend , le pus s’accumule, la peau se décolle, et s’aïltère jusqu’à la chute de l’escarre, qui encore peut n'être pas assez profonde pour permettre la sortie complète du pus:

L'observation m’a conduit à la pratique que voici, et que je conseille : quelle qu’ait été là médication préalablement employée, dès qu’on s’est assuré de la présence du pus, il faut lui donner issue. Je ne dois point insister ici sur les signes à l’aide desquels on reconnaît la suppuration et qui rentrent dans l’histoire des abcès en général ; maïs qu'il me soit permis de rappeler que la tension élastique des ganglions trompe souvent et fait croire à la présence du pus, alors qu'il n’en existe pas. Dans quelques circonstances , la suppuration est profonde, en-

globée dans des masses indurées qui la masquent et l’'empêchent de se trahir au dehors; cependant, si l’on étudie avec soin les tumeurs dans lesquelles on peut soupçonner la présence du pus, on trouve souvent sur un point de leur surface, le plus ordinairement à la partie la plus saillante, un endroit ramolli, fluctuant , et sur lequel la pression chasse le pus à travers une sorte d’anneau induré qui lui forme comme une cheminée de communication avec les parties profondes. On est étonné, quand on ouvre ces bubons, véritables puits artésiens, de voir une énorme quantité de pus s'échapper alors que la flucluation apparente en avait à peine indiqué quelques gouttes.

Dans tous les cas, l'ouverture des bubons doit être faite dans le sens de leur grand diamètre. A la région inguino-crurale, c'est dans la direction du pli inguino-crural ; pour les ganglions verticaux de la cuisse, c’est dans le sens de l’axe de ce membre qu’on doit la pratiquer. Les ouvertures faites d'après ces principes n’exposent pas autant aux décollements consécutifs, au cul-desac, aux clapiers et à la nécessité d’incisions cruciales après coup.

Lorsque le foyer est peu étendu , que la peau n’est pas altérée, il faut se contenter d’une simple ponction; dans les cas contraires, toute l'étendue de la peau décollée doit être largement incisée. Si, au moment de l'ouverture, la peau altérée est menacée de gangrène, ou qu’au moins très-amincie, bleuâtre , elle ne puisse permettre un recollement et servir à la cicatrice, il faut la détruire. Pour cela, après l’incision , on pratique la résection des parties altérées , soit avec le bistouri, soit, mieux encore, avec des ciseaux courbes sur le plat; mais, dans ces circonstances, la pâte de Vienne, avec laquelle on coupe net ce que l’on veut , est bien préférable ; non-seulement, par ce moyen, on se débarrasse des parties inutiles, mais encore, comme nous lavons dit au sujet des chancres phagédéniques , on excite , dans celles qui restent , une réaction inflammaloire fort salutaire, et, dans quelques cas de bubons virulents, une prompte neutralisation. Il est bien entendu que, s’il s'agissait d'un bubon gangreneux avec inflammation excessive, c'est aux antiphlogistiques et à l'ouverture, d’abord simple, qu’il faudrait avoir recours, en remplissant , du reste , les indications que présente la gangrène en général.

* Après l'ouverture, il est inutile, pour évacuer le pus, d’exercer des pressions gratuitement douloureuses; des bains , des cataplasmes émollients ou laudanisés doivent être employés. Ce n’est que dans les cas de pelites ouvertures, et encore quand il ne s’agit pas d’un bubon virulent, qu’il faut, pendant les premiers jours, se servir d’une mèche. |

Dans les bubons simples , tout se passe comme dans les abcès ordinaires ou scrofuleux, selon les conditions ; mais, dans quelques cas particuliers , et surtout lorsqu'il s’agit de chancres ganglionnaires , les bords de l'ouverture s'ulcèrent , le foyer continue à se creuser et s'étendre, ou, tout au moins, à rester stationnaire. Alors , dès le second jour de l'ouverture, ou aussitôt que les malades, dans cet état, réclament mes soins , je remplis le foyer de poudre de cantharides et je couvre le tout d’un vésicatoire. Le lendemain du vésicatoire, s’il y a de l’induration , on fait le pansement avec l’onguent mercuriel, et Le foyer est pansé avec le vin aromatique ; dans le cas contraire, la surface du vésicatoire est pansée au cérat, et couverte de compresses imbibées d’eau blanche, en continuant le vin pour le foyer.

… En définitive, le traitement du bubon virulent ouvert rentre dans le traitement général du chancre.

Ajoutons qu'après une ouverture déjà ancienne, comme lorsqu'on vient de la faire, toutes les portions de peau trop altérées devront être détruites, tous les trajets fistuleux incisés, tous les points où le pus s’accumule, ouverts. Dans les bubons virulents, il faut peu compter sur les injections détersives irritantes, où causliques , qui réussissent souvent dans des fistules ordinaires ; la compression des régions où le pus séjourne n'est guère plus avantageuse, attendu qué des surfaces affectées d’ulcérations virulentes ne sauraient se réunir, et qu'il faut ici mettre les parties à découvert.

Dans tous les cas, lorsque la granulation est lente, tardive, la poudre de cantharides placée dans le foyer et couverte de charpie sèche, excite la formation des bourgeons charnus qui, dans le cas d’exagération ou d'atonie, doivent être cautérisés ou stimulés par le nitrate d'argent, comme dans toute plaie en voie de cicatrisation.

Lorsque, après la cicatrice, il reste de l’induration, on revient au traitement que nous ‘avons déjà indiqué dans cette circonstance.

Si le traitement local du bubon doit être mis en première

ligne, les soins généraux sont loin d’être indifférents.

L'état aigu réclame, comme nous l’avons déjà dit , tout l’appareil des antiphlogistiques, proportionné au degré de la maladie et à la force du sujet; mais, ces indications les plus communes remplies, il s’en présente d’autres non moins importantes : le tempérament lymphatique et la complication scrofu- . Jeuse se rencontrant , le plus souvent, chez les malades affec-

tés de bubons , il faut ne pas négliger l'emploi des amers et des

toniques , lorsqu'il n'existe aucune contre-indication on doit les unir à un régime fortifiant, mais sobre , dans les cas surtout d’affaiblissement et de fontes purulentes. C' est dans ces circonstances que le proto-iodure de fer m’a bien réussi à la dose de dix, douze, quinze, vingt grains par jour, uni à la tisane de houblon ou de saponaire, el au sirop de gentiane ou antiscorbutique.

Quant au traitement antisyphilitique proprement dit , la présence d’un bubon ne l'indique pas plus de nécessité que celle d’un chancre ; ce n’est que par les conditions particulières qui peuvent le rendre nécessaire dans celui-ci, qu'on doit y avoir recours ; et alors le traitement par les frictions semble tre. préférable , comme étant , peut-être plus direct,

Dans quelques circonstances, les bubons se compliquent de

scorbut , de pourriture d'hôpital , d'hémorragie, de fièvre de résorption etc. ; mais l'étude détaillée de ces accidents ne doit pas entrer dans les limites que je me suis tracées.

ORDRE Ie. — AFFECTIONS VIRULENTES.