DEUXIÈME VARIÉTÉ

Blennorrhagie urétrale. — Urétrite blennorrhagique.

On est souvent consulté par des malades inquiets après s’êlre soumis aux chances fâcheuses d’un coït suspect. Quelquefois il n'existe encore aucun symptôme ; dans d’autres circonsiances, les prodromes ont déjà lieu : légers picotements dans l’urètre , surtout en urinant ; démangeaison presque voluptueuse ; pesanteur de la verge et des bourses ; fatigues des régions inguinales, et besoin peut-être plus fréquent d’uriner, auxquels se joignent bientôt un peu de rougeur du méat urinaire et un accroissement de la sécrétion muqueuse non encore altérée.

Ces phénomènes légers, qu’un peu de fatigue et d’excitation peut produire, n’annoncent pas d’une manière incontestable: l'arrivée d’une blennorrhagie, car celle-ci avorte souvent ; mais au moins ils doivent engager le malade à se tenir sur ses gardes.

Dans l'incertitude des accidents à venir, un traitement abortif énergique ne serait certes pas motivé ; mais, dans ces circonstances , il faut se rappeler qu’une foule de blennorrhagies, après la cause ordinaire qui les produit, ne sont, en définitive, déterminées que par les écarts de régime et les excitations de tout genre auxquels les malades continuent à se livrer.

Il faut, dès qu'une personne peut avoir de justes craintes, l'engager à se soumettre aux règles d’une hygiène sagement entendue : repos , surtout des organes qu'on tient en suspicion ; alimentation douce, en évitant particulièrement les boissons fortes, qui, comme la bière et le cidre, tendent par elles-mêmes à produire la maladie, comme le prouvent les observations de Lombard et celles qu’on peut faire {ous les jours, en dépit des

spéculateurs qui ont soutenu le contraire. Dans cette espèce de prophylaxie, il faut se garder de conseiller les bains chauds ; ils suffisent souvent seuls pour favoriser le développement de l'écoulement. |

Cependant, si la blennorrhagie se-nontre avec son signe pathognomonique , c'est à dire l'écoulement muco-purulent venant de l’intérieur de l’urêtre, qu’il y ait ou non douleur, il faut se rappeler que le précepte rigoureux est de l'arrêter le plus tôt possible et dès son origine, sans qu'aucun préjugé, aucune fausse doctrine ne viennent empêcher le bénéfice du traitement abortif,

Les accidents qui peuvent suivre la blennorrhagie sont en raison directe de sa durée et du développement qu’on laisse acquérir , ou auquel on pousse par des idées fausses sur sa nature et par une mauvaise médication.

Aussitôt donc qu’un écoulement se manifeste, ou bien il a été précédé par de la douleur, ou bien cette douleur n’est arrivée qu'en même temps que lui, ou bien, au contraire, il est tout à fait indolent. Dans les deux premiers cas , il est toujours plus difficile de faire avorter la maladie que dans le dernier. Du reste, voici la méthode qui m’a le plus souvent réussi : lorsque l'écoulement est tout à fait à son début, du premier au troisième ou quatrième jour, qu’il y a de la douleur, sans que pourtant il . yait d’autres signes d'une inflammation très-aiguë, on doit,

selon la force des malades qu’on traite , appliquer vingt, trente ou quarante sangsues au périnée; et, soit dit une fois pour toutes, pour les affections de l’urètre chez l'homme, quelque avantage qu’on ait pu retirer des sangsues appliquées sur le ‘trajet de la portion spongieuse du canal, nous ne conseillons jamais d’y avoir recours, attendu qu’elles sont aussi avantageuses appliquées sur le périnée, où elles ne déterminent jamais les accidents d’œdème et d’érysipèle à conséquences fâcheuses, qui ont été observés après leur application sur la verge, comme dans toutes les parties dont la peau est doublée d’un tissu cellulaire très-lâche.

Mais, en même temps qu'on fait appliquer des sangsues comme moyen prophylactique de l’inflammation , ou au moins pour empêcher l'accroissement de ce qui existe déjà, l’écoulement peut être supprimé par l'usage intérieur du copahu, du cubèbe ou de leurs succédanés. I! est bon d'observer ici que les doses de ces médicaments devront être plus fortes que lorsqu'il s’agit de supprimer un écoulement d’une manière graduelle, attendu que c’est par un effet perturbatif, par une révulsion brusque, qu’on doit arriver au résultat qu'on cherche.

On doit recommander le repos, les boissons délayañites en petite quantité, un régime très-sévère , des bouillons, de légers potages, des fruits cuits, etc.

Il n’est pas rare, en suivant cette médication , de tarir en trois ou quatre jours des écoulements pris en temps opportun ; ce que je puis assurer , c’est que, si je n’ai pas constaminent réussi à faire avorter la blennorrhagie, toujours est-il que, dans la majorité des cas , les symptômes d'extrême acuité ne se sont pas développés , et qu’en poursuivant la même médication, seulement pendant un temps un peu plus long, la maladie s’est terminée du quinzième au vingtième jour.

Généralement, quand il existe de la douleur dès le début de l'inflammation , les injections ne m'ont pas paru présenter le même avantage que dans les circonstances opposées. Il m'a semblé même, parfois, qu’elles avaient fait échouer la méthode abortiive proprement dite, et cela , bien que. dans quelques cas, les injections seules , soit résolutives, soit toniques, soit astringenies ou caustiques, aient pu arrêter , dès leur début , certains écoulements.

Lorsque l'écoulement débute sans douleur, sans aucun signe d'inflammation, les évacuations sanguines ne sont pas nécessaires, et l’action du copahu ou des substances appelées à le remplacer suffit dans la majorité des cas. Dans ces circonstances surtout , les méthodes vulgaires empiriques (les purgations drastiques) offrent de grands succès, L’usage de la teinture vineuse de coloquinte est un moyen de ce genre , fréquemment employé, mais qu'une médecine sage doit toujours proscrire : ici les injections astringuentes ont souvent donné des résultats très-salisfaisants, employées seules quand l'écoulement était peu abondant, ou associées aux médications intérieures lorsqu'il présentait déjà une certaine intensité. Un moyen propre à faire: avorter la blennorrhagie, en changeant probablement la nature de l’inflammation, consiste à faire, d’après le conseil de Carmichaël, des injections de nitrate d'argent dans l'urètre. Ces injections, faites deux fois par jour, à dix heures d'intervalle, sont composées de dix grains de nitrate d’argent cristallisé pour une once d’eau distillée. Une méthode à laquelle j'ai donné la préférence consiste à introduire dans l’urètre le porte-caustique de M. Lallemand, et lorsqu'il est dans le canal, de mettre la euvette à découvert, et de le retirer en lui faisant exécuter des mouvements de rotation, de manière à pratiquer une cautérisation superficielle de toute la muqueuse urétrale. Si, après une première cautérisation, il survient par trop d’inflammation, on a recours aux antiphlogistiques ; dans le cas contraire, il est

bon de pratiquer une seconde cautérisation semblable , trois ou - quatre jours après la première.

Quoi qu’il en soit, l'emploi du nitrate d’argent mérite une grande attention et doit être plus largement expérimenté qu'on ne l’a peut-être fait jusqu’à présent , afin d’apprécier son meilleur mode d'application et les circonstances précises dans lesquelles il doit réussir!

Les recherches récentes que j’ai faites me permettent de conseiller, comme moyen jusqu’à présent préférable, les injections de nitrate d'argent à faible dose, On commence par un quart de grain par once d’eau. Si, après un jour ou deux, il n’y a pas d'augmentation de douleur , ni de diminution de l'écoulement , on va en augmentant d'un quart de grain, dans le même espace de temps; el ainsi de suite, jusqu’à ce qu’un de ces deux effets vienne limiter la dose.

J'ai déjà réussi, sur plusieurs malades , à faire avorter des écoulements au début , en pratiquant une cautérisation superficielle du canal et en introduisant ensuite dans l’urètre une mèche sèche, d’après un procédé que nous indiquerons plus loin.

Malheureusement, on ne réussit pas toujours à faire avorter la blennorrhagie , soit que les médications les plus méthodiques échouent, soit que les malades indociles ne s’y soumettent pas avec régularité, soit enfin qu’ils continuent à se livrer à quelques excès de table, de femme ou de toute autre fatigue physique, qui, pour le dire en passant, ont pu être avantageux dans quelques cas très-rares, mais qu'on ne saurait cependant citer comme exemples à suivre.

- Le plus souvent, on n’est consulté par les malades qu’à une époque plus avancée de la maladie, et à laquelle un traitement différent doit être appliqué.

A l'état aigu, des praticiens, du reste, des plus distingués, ont conseillé d’avoir d'emblée recours aux antiblennorrhagiques, à la tête desquels se trouve toujours placé le copahu. On a pu réussir quelquefois ; mais tous ceux qui ont bien observé et qui ont été à même de voir un grand nombre de malades, conviendront que, le plus ordinairement , cette médication reste sans effet sur la blennorrhagie, et ne sert qu’à fatiguer les voies digestives, à les révolter , si je puis m’exprimer ainsi, contre un médicament qui $erait, plus tard, nécessaire et qu’on ne pourra plus employer, Dans quelques cas, non-seulement ce qui vient d'être dit a lieu, mais encore l’inflammation semble s’accroître sous l'influence de l’administration intempestive des antiblennorrhagiques, La médecine la plus rationnelle est ici, comme

dans le plus grand nombre des cas, celle des symptômes. Aux moyens généraux déjà signalés , il faut ajouter les évacuations sanguines locales, toujours aussi abondantes que possible ; faire prendre, après chaque émission d'urine, des bains locaux tièdes de huit ou dix minutes de durée, de décoction de racine de guimauve et de têtes de pavot , additionnée de laudanum quand la douleur est très-vive, ou faits encore avec la décoction de feuilles de belladone. L'émission de l’urine étant une des principales causes excitantes de la douleur, soit en distendant lurètre par le volume du jet, soit en agissant par ses principes irritants, c’est surtout chez l'homme qu'il faut, autant que possible, chercher à la modifier. Plus on la rendra aqueuse, moins elle sera nuisible ; plus aussi les malades urineront souvent dans ce cas, et moins le jet sera volumineux : le volume du jet étant, comme on le sait, en rapport avec le degré de contraction de la vessie, qui lui- même est en raison de la plénitude de se viscère. On voit i ici que, de deux inconvénients , il faut chercher à éviter le pire ; car, s’il était possible de supprimer totalement et sans danger le cours de l'urine, la chose serait bien préférable.

Les érections exigent une attention toute particulière ; qu’elles soient lascives ou simplement automatiques, qu’elles soient sans douleur ou pénibles, il faut éloigner du malade tout ce qui peut exciter en lui des idées de volupté. Le repos, les antiphlogistiques généraux et locaux, auxquels le malade est soumis, agissent souvent d'une manière puissante pour combattre ce symptôme ; mais, le plus ordinairement , il persiste quand même ou va sans cesse croissant. IL faut recommander au malade d'éviter de trop se couvrir dans le lit , lorsque les érections arrivent, et leur faire faire quelques applications froides sur la verge. L'application des pieds nus sur le sol froid est souvent très-efficace. Mais, sans continuer l’énumération de ces moyens, la médication la plus puissante , quoi qu’en aient dit quelques spéculateurs modernes, c’est l'emploi du camphre associé à l’opium et administré en pilules, ou bien en lavement, Je puis affirmer qu’il est très-peu de malades qui n’aient ressenti les bienfaits de ce médicament , et que, tous les jours , dans les salles de l'hôpital, il est réclamé par ceux qui en ont déjà fait usage.

Quelle que soit l'intensité de la blennorrhagie , lorsqu'elle reste sans complication, les soins qui viennent d’être indiqués suffisent pour combattre la maladie, dans la période d’acuité de laquelle il faut exclure non-seulement les antivénériens proprement dits, soit les mercuriaux , soit les sudorifiques, mais encore les antiblennorrhagiques , tels que le copahu , le cubèbe,

tt nt cède dettes

la térébenthine et les injections. Tant qu'il y a beaucoup d'inflammation. les injections ne sauraient être employées; les liquides émollients el narcotiques mème produisent plus d’inconvénients par leur action mécanique dans le canal, qu'ils n’amènent de soulagement par leurs propriétés calmantes, Il n’y a que peu d’exceptions à la règle que nous posons ici, À

Il ne faut jamais, dans le cours d’une blennorrhagie, permet- {re au malade de se livrer à la moindre fatigue, sans porter un suspensoir , qui doit être très-exact et ne produire aucune espèce de gêne sur les organes qu’il doit soutenir.

Mais si le plus grand nombre des blennorrhagies urétrales existe sans complications et peut être combattu par les moyens que nous venons de signaler , il est malheureusement des cas qui présentent des complications qui exigent des médications particulières,

Il arrive quelquefois, en effet, que, par suite de déchirure de l’urètre, pendant une érection, une hémorrhagie a lieu, On sait que cette hémorrhagie, qui, dans quelques cas, est salutaire, comme saignée locale, a pu être provoquée par les malades, qui, dans l'intention de faire cesser la rétraction douloureuse de l’urètre dans l’érection cordée, rompent, comme ils le disent, la corde, en plaçant la verge sur un plan résistant, comme une table, et en frappant dessus. Ces hémorrhagies sont rarement très-intenses , s'arrêtent d’elles-mêmes, et ne nécessitent, le plus sonvent, aucun traitement hémostatique. Il suffit d'insister plus que jamais sur le repos, les émollients et les préparations camphrées pour éviter le retour des érections. Mais il est des circonstances plus graves, dans lesquelles la déchirure a pu être ou plus profonde, ou atteindre un vaisseau assez volumineux pour donner lieu à une hémorrhagie inquiétante. Dans ces cas, il faut avoir recours aux apptications froides sur la verge, à la partie interne des cuisses, sur le périnée et sur l'hypogastre, L’eau vinaigrée, la glace surtout, réussissent le plus ordinairement. Les boissons acidulées, la limonade sulfurique, entre autres, Sont également convenables. Il est bon cependant que les boissons ne soient pas trop abondantes, pour ne ne pas provoquer trop souvent l'émission de l'urine, qui en distendant alors le canal, tend à rappeler l'hémorrhagie, entraine les caillots et écarte les lèvres de la déchirure, Il sera convenable de tenir le bassin élevé et que le malade ne soit que modérément couvert dans son lit. Si, malgré cela, l’hémorrhagie continuait avec assez de force pour devenir inquiétante , on pourrait exercer une légère compression. La compression successive des différents points du canal, d’arrière en avant, pourra, dans quel-

ques circonstances, éclairer le diagnostic. Dans un cas où l’hémorrhagie semblait venir de la portion membraneuse, elle fut arrêtée par l'application d’une serviette roulée entre les cuisses et comprimant le périnée. Une compression circulaire et légère peut être faite sur la verge pour la portion spongieuse; elle suffit assez souvent pour arrêter définitivement l'écoulement du sang ; mais fréquemment, à la première émission d'urine, on voit l’hémorrhagie reparaître. Alors, quel que soit l'inconvénient qu'il y ait à placer un corps étranger dans lurètre enflammé, il faut avoir recours à l'introduction d’une sonde, qui suffit, par la compression qu’elle exerce de dedans au dehors, pour mettre un terme à l’effusion du sang qui, encore, quelquefois , exige comme complément, la compression circulaire extérieure, qu’on doit toujours faire avec beaucoup de modération, Le plus ordinairement, on peut ôter cette sonde au bout de vingt-quatre heures; mais lorsque l'hémorrhagie a été grave,el que, du reste, l'instrument n'excile pas trop de douleur, il est plus sage de le laisser séjourner un jour ou deux de plus. Dans tous les cas, si on availenlevé la sonde trop tôt, et que l’hémorrhagie reparût, il faudrait la réappliquer, à moins qu’il ne s’agit que d’un faible écoulement sanguinolent.

Un accident de l’urétrite blennorrhagique qui réclame beaucoup d’attention est la dysurie et ses différents degrés, jusqu'à la rétention complète. Dès qu’il y a difficulté dans l’émission de l'urine, il faut surtout insister sur les antiphlogistiques, les sangsues au périnée en grand nombre, les saignées du bras, les bains, les frictions avec l'extrait de belladone sur le périnée et l'introduction même de cet extrait dans le rectum.

Tant que le malade urine, il faut se contenter des moyens qui viennent d'être indiqués et se garder d’avoir recours à des boissons diurétiques autres que celles que nous avons déjà signalées, attendu que, si elles ne passent pas bien, ce n’est pas aux reins qu'il faut s’en prendre, mais bien à l'obstacle momentané existant dans l’urètre et dépendant du gonflement de ses parois.

Cependant, lorsque la rétention est imminente, et, à plus forte raison, complète, il faut avoir recours au cathétérisme. Celui-ci devra toujours être précédé d'émissions sanguines, afin de le faciliter. On se servira, de préférence, d’une sonde en gomme élastique recourbée, avec le bec un peu relevé. On à remarqué, toutes choses égales d’ailleurs, qu’une sonde d’un calibre moyen,

n° 8 ou 10 par exemple, pénétrait mieux qu’une sonde d’un plus

petit volume. L'instrument, enduit d’une pommade contenant de l'extrait de belladone, doit être introduit avec beaucoup de lenteur ; il faut, en quelque sorte, qu'à mesure qu’il marche, il

fasse sa voie par la compression et le dégorgement. Mais, sans insisier davantage sur les préceptes du cathétérisme , qui se trouvent décrits partout, une question qui doit être décidée est celle de savoir si,une fois arrivéedans la vessie et l'urine évacuée, l'instrument doit être retiré ou laissé à demeure. La crainte d’a- Jouter à linflammation qui existe déjà par la présence d’un Corps étranger dans l’urètre a fait donner le conseil à des praticiens, du reste fort estimables, d'enlever la sonde après avoir vidé la vessie, sauf à revenir au cathétérisme tant qu’il serait nécessaire. Mais cette pratique, qui peut réussir, n’est pas sans inconvénients. Souvent, après avoir traversé l’urètre une première fois avec assez de facilité, le rétrécissement inflammatoire, qui avait nécessité ce premier ca!hétérism2, persistant ou venant même à s’accroître, et cela par le fait même du passage de la sonde, l'introduction de celle-ci, une seconde ou troisième fois, devient beaucoup plus difficile, ou même impossible ; de telle façon que , pour moi, je préfère, toutes les fois qu'un premier cathétérisme a présenté un peu de difficulté, laisser la sonde en place, sauf à recourir alors, avec encore plus d'énergie, aux moyens propres à combattre l’inflammation, et ne l'enlever qu'alors qu’elle n’est plus serrée ou retenue dans le point rétréci.

Une complication peu fréquente de l’urétrite blennorrhagique, el qui mérite cependant une attention toute particulière, c’est La présence des engorgements phlegmoneux simples ou dus à l’'épanchement de l'urine, et qui peuvent avoir lieu dans différents points de l’urètre : vers le frein, la fosse naviculaire, la portion spongieuse, et enfin les parties postérieures. Ces engor- &ÿements, parfois assez étendus, ordinairement le sont peu, et constituent des nodosités qui semblent embrasser le canal, On en trouve souvent un seul, d'autres fois il en existe plusieurs qui donnent à l'urètre un aspect noueux. Ils sont fréquemment très-douloureux. Ceux qui ne tiennent qu’à une extension de l'inflammation dela muqueuse urétrale sont plus limités, leur marche est moins rapide et leurterminaison par résolution ou par induration plus commune. Ceux qui résultent, au contraire, de l’'infiltration de l'urine à travers une déchirure de l’urètre suivent la marche des abcès urineux, dans l’histoire desquels nous ne devons pas entrer,

Ces engorgements , quelquefois dépendant, comme nous l’avons dit ailleurs, de la présence des chancres indurés, tiennent alors à la cause spécifique de la vérole, et rentrent dans l'histoire des chancres larvés, dont le siége, plus fréquent dans la fosse haviculaire, explique l’assertion de Wedkind , qui avait signalé

l'existence de tubercules profonds au voisinage du frein, comme signe pathognomonique de la blennorrhagie virulente.

Mais, sous le rapport du traitement de la blennorrhagie compliquée de l'accident dont il vient d’être question, nous devons dire qu’aussilôt que , dans son cours, on s’aperçoit d’engorgements naissant aux environs de l’urètre, on doit insister avec plus de force sur le traitement antiphlogistique de la période aiguë. Il faut, aussi, explorer chaque jour les tumeurs qui peuvent résulter de ces engorgements, êt aussitôt qu’on y sent de la fluctuation, il ne faut pas hésiter à les ouvrir.

Dans quelques circonstances, la peau est adhérente, dans les points où le tissu cellulaire sous-cutané est aussi enflammé ; mais souvent elle est encore mobile lorsque le pus est déjà formé, ce qui ne doit pas empêcher de se conduire dans un cas comme dans l’autre, c’est-à-dire de donner issue aux matières contenues dans l’abcès. Après l'ouverture , il est bon de placer une petite mèche , non-seulement pour empêcher la plaie de se fermer trop tôt, mais encore pour maintenir, dans les cas où la peau est mobile , un parallélisme entre l'ouverture qu’on lui à faite et celle du foyer qu'elle recouvre. Il est bien entendu que ce précepte ne serait pas applicable au cas où il existerait une comiunicationavecl'urètre; ilsufit, dans cette dernièrecirconstance, de tenir écartées les lèvres de la plaie faite à la peau, sans que la mèche pénètre trop profondément. La présence des engorgements el des abcès urétraux a quelquefois donné lieu à la rétention, et alors le cathétérisme a pu favoriser, à l’aide du bec de la sonde, l'ouverture des foyers purulents, par l’intérieur de l’urètre.

En ouvrant de très-bonne heure les abcès urétraux , je n'ai jamais vu arriver d’accidents graves , bien que , chez quelques malades, au moment de l’ouverture , ou peu de temps après, il se soit échappé une certaine quantité d’urine qui n’a pas tardé à reprendre son cours par les voies naturelles. J'ai été à même d'observer, chez certains sujets sur lesquels ces abcès avaient été méconnus, ou traités dans l'espérance d’en obtenir la résolution, des accidents très-fâcheux, tels que la propagation quelquefois rapide de l’inflammation phlegmoneuse , le développement d’abcès considérables, et la destruction d’une portion plus ou moins grande de lurètre, ainsi qu'on a pu le voir sur un malade qui s’est présenté à mon hôpital, et chez lequel la difformilé accidentelle consistait en la perte de la paroi inférieure de l'urètre et dans l'étendue comprise entre la partie postérieure de la fosse naviculaire et la racine des bourses. Ce n’est donc que tant qu'il n’y a pas de pus qu’on doit chercher à obtenir la

résolution des engorgements à l’état aigu, par les moyens déjà indiqués, auxquels on doit encore joindre les applications émollientes locales et les fomentations de préférence aux cataplasmes, qui ont l'inconvénient, chez beaucoup de malades, de déterminer de l’œdème. Lorsque l'état aigu est passé, on doit avoir recours à l'emploi des moyens généralement connus sous le nom de fondants.

Quelquefois , pendant la période aiguë d’une blennorrhagie urétrale , on voit se manifester un état œdémateux de la peau dela verge, qui peut donner lieu à un phimosis ou, par suite de déplacement du prépuce, à un paraphimosis.

Souvent on trouve des espèces de cordons indurés occupant toute la longueur de la verge et, plus fréquemment, situés à sa face dorsale. Ces cordons, dus à l’engorgement des lymphatiques , dépassent rarement la racine de la verge, mais, dans quelques cas, on les suit jusque dans les régions inguinocrurales, où il vont aboutir à des ganglions déjà tuméfiés.

Du reste, ces complications de la blennorrhagie nécessitent l'emploi des antiphlogistiques. Ici les sangsues sont extrêmement utiles et doivent être appliquées au pénil et au pli des aines.

Il arrive souvent, soit pendant la période aiguë , soit lorsque celle-ci a paru céder, que le col de la vessie s’irrite, s’enflamme même (inflammation qui peut aller jusqu’à la vessie pour constituer le catarrhe vésical), et que les malades sont tourmentés par la fréquence des émissions d’urine.el par le tenesme vésical, fréquemment accompagné de l'émission d’un peu de sang avec les dernières gouttes d'urine, qui, quelquefois, ne sont que troubles et purulentes. La médication qui m’a le mieux réussi, et qui échoue rarement, consiste à joindre, aux antiphlogistiques locaux et généraux, des frictions laudanisées et des cataplasmes émollients sur le périnée et sur le ventre. Mais un moyen dont le succès ne se fait pas attendre, c’est l'usage des quarts de lavement froids, additionnés de laudanum de Sydenham à petites doses et qui doivent être retenus. On donnera une alimentation froide, ainsi que des boissons froides aussi un peu abondantes.

Pour la prostatite, les évituations sanguines, unies aux onctions mercurielles sur le périnée et aux cataplasmes émollients, donnent des résultats bien souvent heureux; mais il faut que les onctions soient répétées deux fois par jour et faites avec undemi-gros d’onguentmercuriel double chaque fois.

Les autres complications “de la blennorrhagie, constituant des maladies à part, seront bg selon leur nature particu-

lière, en tenant compte, dans tous les cas , des indications les plus pressantes à remplir, soit pour la blennorrhagie, soit pour la maladie qui viendra la compliquer ou dont elle-même pourra être un accident. |

En résumé, la méthode la plus puissante de traitement pour l'état aigu de la blennorrhagie et de ses complications consiste, à part quelques indications particulières, dans l'emploi bien ménagé des antiphlogistiques. Si les malades étaient assez patients et qu'ils suivissent ce mode de traitement dans toute sa rigueur , les guérisons qu’on obtiendrait ainsi seraient sinon les plus rapides , au moins les plus sûres. Cette opinion, qui a été écrite et que je professe, est importante à prendre en considération.

Lorsque la forme aiguë fait place à l’état chronique , insister sur les antiphlogistiques, ou compter sur les forces de la nature, aidée seulementde l'hygiène, ne serait pas convenable; non-seulement on s’exposerait à laisser les malades sous l'influence d’une blennorrhagie éternelle, mais encore pouvant, par la durée de l’inflammation, amener des altérations de tissu.

Toutes les fois donc que l’état aigu a cessé; bien que les érections puissent encore être assez fréquentes et douloureuses, que le gland conserve encore une certaine rougeur, surtout au méat urinaire, que la verge reste, comme cela a lieu quelquefois, dans un état de semi-érection, accompagné de sentiment de pesanteur , j'ai recours aux moyens qu’on peut plus particulièrement appeler antiblennorrhagiques, qui, cependant, s'ils provoquent le moindre degré de recrudescence , doivent être abandonnés pour faire de nouveau place aux antiphlogistiques. Quand les malades se présentent à l’état chronique, nous ne croyons pas convenable, comme l’ont avancé quelques personnes , de commencer toujours le traitement par les antiphlogistiques qui ici, comme dans une foule d’affections chroniques, loin de guérir, perpétuent le mal.

Dans le traitement de la blennorrhagie urétrale après la période aiguë, on doit diminuer la quantité des boissons et cesser l'usage des bains entiers tièdes, attendu qu'ils ont pour effet, chez beaucoup de sujets, d'entretenir l'écoulement où même de le rappeler. Les bains locaux doivent être presque froids, quand on est encore voisin de l’état aigu , pour être ensuite complétement froids, à mesure qu’on s’en éloigne. Du reste il ne faut pas les prolonger, et on ne doit guère s’en servir que comme moyen de propreté, à moins qu’on ne les emploie comme toniques où astringents. Dans quelques cas de blennorrhées peu abondantes dues à un vice de sécrétion , sans altération de tissu, les bains

locaux froids saturnins ou légèrement vinaigrés, répétés trois ou quatre fois par jour, sont favorables. Dans ces circonstances, lorsque la saison le permet , les bains entiers froids , de rivière ou de mer, sont extrêmement avantageux.

L'alimentation du malade doit être un peu plus substantielle, pour arriver à un régime franchement tonique, lorsque la maladie ne consiste plus qu’en un flux muqueux léger et peu abondant. L’usage du bon vin, une fourriture un peu forte suffisent . seuls, dans quelques cas, pour tarir des écoulements qui avaient résisté à d’autres traitements. Les malades continueront l'usage du suspensoir, éviteront avec soin, surtout lorsqu'ils seront encore rapprochés de l’état aigu, toute espèce de fatigue et tout écart brusque dans leur régime, la moindre faute de ce genre donnant ordinairement lieu à des recrudescences, au moment où l’on croyait à la guérison. Les boissons acidules sont ici avantageuses , soit la limonadé citrique, soit la limonade sulfurique. Les eaux ferrugineuses naturelles ou artificielles, les sirops de grande consoude, de coin, de ratanhia, de Tolu, doivent être plus particulièrement employés quand l’état aigu a cessé depuis longtemps. Il sera très-important d'entretenir la liberté du ventre, à l’aide de laxatifs, sans cependant abuser de ces moyens.

Après les soins que nous venons d'indiquer contre l’écoulement qui persiste, il est des médications plus puissantes et qu’on emploie, comme on le dit vulgairement , pour couper le flux morbide. On peut diviser les moyens employés en révulsifs internes et externes, et en moyens directs ou locaux. Les révulsifs internes consistent, comme nous avons eu déjà l’occasion de lé dire, en purgatifs simples, sans action particulière sur les voies urinaires, et en médicaments qui ont une action, nonseulement sur les voies digestives, mais encore sur l'appareil sécréteur de l'urine ; je n’ajouterai rien à ce que j'ai dit ailleurs du résultat que l’on peut obtenir des purgatifs ; il sera seulement question ici du parti que l’on peut tirer du copahu , du cubèbe et de la térébenthine.

Du copahu. — Qu'il me soit permis, à ce sujet, d'exposer les observations thérapeutiques que j’ai pu faire sur l'emploi de ce moyen antiblennorrhagique, et qui confirment des idées déjà émises par des maîtres de l’art. ILest bien évident que le copahu, qu'on pourrait appeler l’antiblennorrhagique par excellence, agit d’abord sur le tube digestif. Son action, chez quelques sujets, est plus prononcée sur l’estomac, et il détermine alors le vomissement; mais qu’on y prenne garde, car cette observalion est très-importante dans la pratique, le vomissement n’a

pas toujours lieu de la même manière ; chez beaucoup de personnes, il ne tient qu’au dégoût , à un effet purement nerveux, à un défaut de lolérance, qui se manifeste dès le principe; chez d’autres, au contraire, le médicament, supporté pendant plus ou moins longtemps, détermine une véritable irritation, et les vomissements arrivent sous l'influence d’une gastrite plus ou moins intense. |

Il est évident que ces différents modes d'action du copahu devront être pris en considération pour en suspendre l'emploi, et le reprendre ensuite, après le repos des organes, en traitant, s’il y a lieu, l’état pathologique qu’il a déterminé, et qui, dans quelques circonstances, oblige à y renoncer définitivement.

Quoi qu'il en soit des observations qui précèdent, il est à remarquer que l’action du copabu sur l’estomac n’a ordinairement aucune influence sur la marche d’une blennorrhagie, et que, par conséquent, il est inutile et même nuisible de le continuer, si les vomissements l’empêchent de traverser le tube digestif ; mais, lorsqu'il arrive dans le canal intestinal , il peut rester sans action prononcée, ou bien, au contraire, déterminer des garderobes fréquentes et même de la diarrhée. Ces deux modes d’action n’ont pas le même résultat chez tous les individus, et quiconque a traité beaucoup de blennorrhagies est forcé de convenir qu’il est des sujets chez lesquels on fait avorter la maladie, lorsque le médicament purge, tandis que, chez d’autres, ces résultats n’ont lieu que lorsqu'il reste sans effeL purgalif. Ces deux modes de révulsion présentent encore des différences. Toutes choses égales d’ailleurs, lorsque le copahu ne purge pas, indépendamment de l’action particulière qu’il peut avoir sur le canal intestinal, il est de toute évidence qu’il en passe une certaine quantité par les voies de la sécrétion urinaire. L’urine émise par les malades emporte avec elle une certaine quantité du médicament reconnaissable à son odeur trèsprononcée. Un point de pratique qui me semblemériter l'attention des médecins, c’est qu’en thèse générale la blennorrhagie urétrale est seule influencée par le copahu pris à l’intérieur ; d’un autre côté , on sait combien il est peu efficace dans la blennorrhagie vaginale et utérine. Dans le cas spécial où nous examinons l’emploi du copahu , c’est à dire comme propre à tarir une blennorrhagie urétrale, il nous a semblé qu’il était d'autant plus utile, pour la faire avorter au début, qu'il portait à la purgation; le contraire ayant lieu dans le traitement curatif de la blennorrhagie à l'état chronique. |

Le copahu , comme tous les autres médicaments, ne produit pas, chez tous les individus, les mêmes effets à la même dose. Il

ya, sous Ce rapport, une foule de variétés dépendantes des idiosyncrasies et de l’état particulier dans lequel peut se trouver le canal intestinal ; de telle façon qu’il est impossible, a priori, de déterminer quelle sera la dose nécessaire pour produire ou non un effet purgatif; bien que, d’après les lois de la thérapeutique générale, il reste constant que les purgations seront en raison directe de la force des doses ou de l’irritabilité des intestins. Il est des circonstances dans lesquelles il devient nécessaire d'ajouter au copahu certainessubstances médicamenteuses propres à déterminer son action dans tel ou tel sens. Dans l’administration de ce médicament, on n’a peut-être pas assez insisté sur les observations pratiques qui ont donné lieu à une foule de formules précieuses dues aux plus grandes autorités, et il semble que le caprice plutôt qu’un choix méthodique dirige dans l'emploi de telle préparation ou de telle autre. Lorsqu'on veut obtenir du copahu l’action purgative, il faut le donner à doses suffisantes ct ajouter même à son action celle de substances laxatives ou purgatives. Veut-on, au contraire, éviter cet effet , il est alors important de graduer les doses et d’y associer l’opium ou les astringents proprement dits. Son action doit-elle être plus particulièrement dirigée sur les voies urinaires, c’est à une combinaison avec les diurétiques qu’il faut avoir recours. Indépendamment de ce que nous venons de dire sur le copahu, on voit quelquefois se manifester après son emploi, qu’il ait ou non produit les effets dont nous venons de parler, des’ accidents de différente nature : les vomissements excessifs et la superpurgation peuvent être, en effet, considérés comme tels ; les malades, dans ces cas, éprouvent quelque chose d'analogue au mal de mer. D’autres fois, le copahu donne lieu à des symptômes cholériques, et nous avons observé, pendant l'épidémie de Paris, des sujets chez lesquels le copahu avait été la cause excitante du choléra. Administré à fortes doses, le copahu a souvent déterminé des effets fâcheux sur le système nerveux ; j'ai montré, à ma clinique, une femme chez laquelle il avait donné lieu, à la suite de doses imprudemment administrées à une chorée avec semi-paraplégie. Je fus appelé en ville pour une jeune femme chez laquelle six gros de copabhu pris en lavement avaient déterminé, une heure après, une violente congestion cérébrale avec hémiplégie temporaire. Un des effets qui peuvent être rangés parmi.les accidents propres au médicament , c'es une éruption cutanée plus ou moins étendue et dont la forme se rapporte, le plus ordinairement, à la roséole, bien qu’elle puisse se présenter quelquefois sous celle de l'urticaire ou de lérythème simple, et cela selon les individus et les idiosynerasies.

Sous le rapport pratique , il est bon d'observer que ces accidents déterminés par le copahu sont, presque toujours, dus à un mauvais état du canal intestinal, et que la roséole se manifeste souvent lorsqu'il y a ce qu'on est convenu d'appeler un étatsaburral, C’est aussi pendant les temps froids et humides, au printemps et en automne, qu'on voit de véritables épidémies de ces éruptions , chez les individus traités par le copahu. L’affection cutanée est toujours nuisible, elle n’amende jamais l’écoulement , et on peut dire , au contraire, qu’elle l’aggrave de telle façon, que, dès qu'elle paraît, il faut suspendre l'emploi du médicament.

On administre le copahu soit par la bouche, soit par le rectum; mais je puis affirmer , quelque éloge qu’on ait pu donner , dans ces derniers temps, au copahu administré en lavements , que ce moyen est aussi incertain dans ses résultats, quand on le donne par cette voie, qw’il est efficace lorsqu'il est ingéré dans l'estomac.

Le baume de copahu en substance est souvent administré à la dose de 10 à 60 gouttes ; c'est celle à laquelle les anciens le donnaient, et qu'on n’avait pas osé dépasser, d’après les craintes émises par Niémann. MM. Ansiaux et Ribes, d’après Bell et Swédiaur, en ont porté la dose jusqu’à deux onces par jour. Sans adopter cette pratique d'une manière générale , nous nous garderons cependant de porter sur elle l'opinion de blâme émise par M. Jourdan, attendu que, sans se jouer de la vie des hommes , il est des circonstances dans lesquelles , après avoir tâté les susceptibilités individuelles, on ne peut arriver à obtenir des effets avantageux de ce médicament qu’en en donnant des doses aussi élevées que celles dont il vient d'être question, et cela, pendant plusieurs jours , s’il n'arrive pas d'accidents. Quoi qu’il en soit, la dose la plus ordinaire est d’un gros à une once, administré en deux ou trois fois, dans le cours de la journée.

La térébenthine de copahu est d'autant plus efficace qu’elle est donnée à l’état liquide, et, à moins qu’il n’y ait une indication particulière, qui exige un correctif ou un adjuvant , on doit l’administrer sans combinaison. Cependant , à part les cas qui demandent qu’on lui associe d’autres substances médicamenteuses, il produit, chez quelques sujets , des renvois et un dégoût tels, quand il est administré à l’état liquide , qu’on se voit forcé de le solidifier ou de l’administrer en pilules. Dans ces derniers temps, on a eu l’heureuse pensée de l’incarcérer dans diverses enveloppes où capsules, qui ont rendu son adminis-

tration plus facile et sans dégoût, mais qui, le plus ordinaire-

ment, ne préviennent pas les renvois d’une manière aussi efficace qu’on a bien voulu le dire,

Quand on donne la résine de copahu par l'estomac , il faut, autant que possible , qu’elle soit prise à une certaine “distance des repas , deux ou trois heures au moins, sans quoi on s’expose à des troubles plus ou moins fâcheux de la digestion. C’est pourquoi encore les malades eux-mêmes préfèrent prendre le médicament le matin ou le soir. Une chose bien commune , c’est de voir les personnes qui font usage du copahu pour la première fois , surtout sous la forme de potion alcoolique , lui trouver un goût très-agréable; mais l'illusion n’est pas ordinairement de longue durée ; car, dès les premières éructations, arrive la répugnance à prendre le remède, qui auparavant, avait plu,

La plupart des malades supportent mieux ce médicament, si l'on fait prendre en même temps une boisson acide, telle que la limonade citrique, à laquelle je donne la préférence. Lorsque, malgré cela , il tend à produire le vomissement, je me suis parfaitement bien trouvé de l'emploi des limonades gazeuses.

Quand il est impossible d’administrer le copahu, par la partie supérieure des voies digestives , à cause de la susceptibilité de l'estomac, de vomissements indomptables, ou d’une trop grande répugnance de la part des malades , il faut le donner en lavements ; ceux-ci doivent être pris le soir , car les malades, en se couchant , les conservent mieux. Le rectum aura dû être préalablement vidé, à l’aide d’un lavement évacuatif simple, mais donné à une certaine distance du lavement médicamenteux ; autrement, celui-ci ne serait pas\conservé, attendu que les contractions du rectum déjà sallicié seraient augmentées par son action. La dose du copahu devra, toutes choses égales d’ailleurs, être plus forte que par la bouche , et à part les cas où on pourrait désirer un effet purgatif, le médicament, devant être conservé pour agir, sera administré dans une petite quantité de véhicule , et associé À l'opium.

Quelle que soit , du reste, la manière dont ce hé aura été employé, il faut savoir qu'il est rare qu’il arrête d’emblée un écoulement. Le plus ordinairement , lorsqu'il supprime le flux d’une manière plus ou moins rapide , celui-ci reparaît , si l’on en cesse l’usage , pour disparaître de nouveau , lorsqu'on le reprend; de telle façon que , pour obtenir un effet durable, il faut encore le continuer huit ou dix jours après la cessation de Lout écoulement, et cela , en diminuant graduellement les doses.

Du cubèbe. — Le poivre-cubèbe, vanté par les Indiens dans le traitement de la gonorrhée et préconisé , d’après eux ; par les

Anglais, est, quoi qu’en dise l’auteur de la Pharmacopée universelle , un excellent moyen pour supprimer les écoulements blennorhagiques. Quelquefois moins efficace que le copahu, il est cependant des cas assez nombreux où il réussit lorsque le premier de ces moyens a échoué. Souvent on n’a de bons résul- {ats qu’en les faisant alterner ou en les réunissant.

Le cubèbe n'agit pas tout à fait comme le copahu ; son action excitante énergique se passe plus particulièrement sur les organes de la digestion . en irritant l’estomac et les intestins grêles, sans influencer autant les voies urinaires. Quoiqu'on ait pu citer des cas de succès de son emploi à l’état aigu , on peut affirmer qu’il est alors plus souvent nuisible qu’utile. Quoi qu'il en soit, le cubèbe est donné seul ou différemment combiné, à la dose d’un scrupule à deux gros, d’une à quatre fois par jour : on peut , du reste , le faire prendre par l'estomac ou en lavement. J'ai vu, mais rarement, le cubèbe produire sur la peau les mêmes effets que le copahu , de telle façon qu’on doit lui donner la préférence chez les individus et dans les saisons où l’on a à craindre les éruptions cutanées,

Térébenthine. — Parmi les moyens antiblennorrhagiques proprement dits, employés surtout chez l'homme, l'huile essentielle de térébenthine compte aussi des succès ; mais, quoi qu’on en ait pu dire dans ces derniers temps , d’après mes observations particulières , ce moyen ne me semble arriver qu’en troisième ligne après ceux qui viennent d’être cités.

Comme révulsifs externes dans le traitement des écoulements chroniques chez l’homme, des vésicato:res à la partie interne des cuisses et à l’hypogastre ont quelquefois réussi; il m’a semblé que ce moyen était surtout efficace lorsqu'il existait une complication herpétique. Des frictions sèches, les bains de vapeur ont pu tarir aussi des écoulements urétraux rebelles.

Des injections. — Une médication puissante , tour à tour vantée et discréditée, est l'emploi des injections. S’il me fallait faire le procès de ce mode de traitement, j'aurais les plus grands noms à citer. Mais, sans entrer dans tous les détails, résumons les raisons les plus fortes qui ont été données pour ou contre.

Il est évident en général, dans le traitement d’une maladie quelconque , que , lorsqu'on peut atteindre l'organe malade, les médications locales sont les plus efficaces, et cela surtout dans une affection qui, d’après l’opinion la plus commune , est ellemême purement locale. D'un autre côté, la guérison la plus rapide étant , toutes choses égales d’ailleurs, la plus favorable, et les injections la déterminant dans une foule de cas, elles ont dû obtenir la préférence. Ajoutez à cela qu’elles constituent une

ben ss épées de

médication facile, peu coûteuse , qu’on cache aisément et qui a l'immense avantage de ne troubler en rien les fonctions d’un autre organe et la santé générale. La principale objection faite aux injections, celle qui les a fait rejeter par leurs antagonistes, c'est la propriété qu’on leur a attribuée de produire des rétrécissements. Un auteur moderne, auquel on doit de beaux et d’utiles travaux sur différents points de pathologie, et, entre autres , sur les maladies de l’urètre , cite un cas où une seule injection a pu donner lieu à un rétrécissement. Mais, pour quiconque veut observer les faits sans prévention , il restera constant que la plupart des rétrécissements de l’urètre n’ont lieu que chez des malades qui ont eu successivement plusieurs blennorrhagies, ou chez lesquels un de ces écoulements a eu une longue durée ,’ ou est resté intarissable. Beaucoup de malades n’ont jamais fait d’injections , ou les ont employées trop tard et à une époque où il y avait déjà des altérations de tissu. Si des rétrécissements sont survenus lorsque les injections ont été faites en temps opportun, c'est que celles-ci ont été mal employées ou sont restées inefficaces et n’ont pas empêché la maladie de continuer et d'amener, par sa seule durée et ses progrès, des altérations qu’on attribuerait à tort aux remèdes. Je demande à ceux qui ont blàmé les injections d’une manière générale s’ils ont, dans tous les cas, pu reconnaître l’état des tissus avant l'emploi de cette médication, pour affirmer qu’elle a produit tel ou tel résultat. Ce qu’on peut dire d’après l'observation directe ou par analogie, c’est que l’usage méthodique des injections donne les résultats les plus prompts et les plus heureux, et que, plus elles gucriront rapidement, moins on sera exposé aux altérations organiques de l’urètre, qui, nous le répétons, sont en raison directe de la durée de la maladie.

Les accidents attribués à la répercussion due à ce moyen sont ou chimériques ou mal expliqués ; dans tous les cas , ils ne sont pas assez constants pour qu’on soit autorisé à les considérer comme des effets liés forcément à cette cause. Le plus souvent, il n’y a qu’une coïncidence dans leur développement, ou bien c’est à une mauvaise administration du remède qu’il faut les attribuer. C'est ainsi que, dans quelques circonstances, les injections irritantes intempestives ont pu donner lieu à une cystite, à l’orchite, etc., comme elles ont pu aviver, mal à propos, l’inflammation de l’urètre , ou , en agissant d’une manière astringente brusque, y déterminer de l’induration. Mais alors c’est au médecin et non au remède qu’il faut adresser des

reproches.

Du reste, à l’époque où l’on a fait les relevés qui paraissent

les plus concluants contre l’emploi des injections, cette médication étant la plus fréquemment mise en usage, la plupart des malades affectés de rétrécissement avaient dû y être soumis ; mais si des relevés semblables étaient faits de nos jours, on trouverait, sans doute, un aussi grand nombre de rétrécissements chez les sujets qui n’ont jamais employé d’injections. Ce dernier examen sera toujours difficile à faire, attendu que les individus qui ont des rétrécissements sont ordinairement ceux qui ont eu des écoulements rebelles, et pour la guérison desquels toutes les médications ont été émployées , avant d'en venir aux explorations qui font reconnaître les altérations organiques.

Quand il s’agit de faire avorter un écoulement, c’est aux injections altérantes perturbatrices ,'au nitrate d'argent, que je donne la préférence. Après la période aiguë, je recommande l'usage des injections résolutives, avec l’acétate de plomb ; puis, quand celles-ci, employées pendant sept à huit jours, n’ont amené aucun résultat , il faut reprendre celles au nitrate d’argent, ou les remplacer par les astringents : alun, zine , laudanum. Dans les cas où, toute sensibilité ayant disparu , il reste un suintement blanc qui constitue ce qu’on appelle vulgairement la goutte militaire , les injections toniques avec le vin rouge du midi seul, ou avec addition de tannin ou de sucre, suffisent quelquefois.

Les injections doivent être faites froides, trois ou quatre fois par jour , une seringuée chaque fois, en poussant le liquide avec modération, et sans que le bec de la seringue blesse le méat urinaire. Le malade est assis sur le bord d’une chaise, la verge relevée , les lèvres de l’orifice du canal légèrement pressées contre la canule, pour empêcher le liquide de refluer , en laissant celui-ci parcourir toute la longueur du canal et en l'y maintenant une minute.

Dès que l'écoulement est tari , il faut diminuer graduellement le nombre des injections pour les cesser bientôt ; car cette médication, à laquelle on vient de devoir la guérison, peut rappeler la maladie , si on la continue mal à propos.

Je ne terminerai pas ce qui a trait aux injections sans dire un mot d'une nouvelle préparation que j'ai employée depuis peu à l’hôpital des Vénériens; je veux parler de l’iodure de fer. On sait que l’iode avait déjà été administré contre la blennorrhagie par MM. Richond et Henry; et je pensais que, par sa combinaison avec le fer, on pourrait avoir encore des effets plus heureux. Voici le résultat de mes recherches :

Chez quelques malades affectés de blennorrhées tenaces , les

injections à l'iodure de fer ont arrêté l'écoulement après quatre ou cinq jours.

Chez d’autres, ce médicament a d’abord produit de la douleur, en ramenant l'état aigu et en changeant alors la nature de l'écoulement qui, du muco-purulent, passait à l’état de sérosité sanguinolente. Dans ces cas, en suspendant la médication, la maladie s'est complétement ‘terminée au bout de sept à huit jours. Des malades moins heureux ont dû renoncer à ce remède à cause de l’irritation qu'il déterminait.

L’iodure de fer, qui, en somme, m’a donné de bons et d'assez nombreux succès , mérite un peu Plus d'attention de la part des thérapeutistes, afin de mieux déterminer les conditions de décomposition, qui en font, jusqu’à présent , varier les effets.

Pour arriver aux mêmes résultats, il a suffi, chez quelques malades, d’un grain de proto-iodure de fer par once d’eau distillée, et chez d’autres il a fallu la dose disproportionnée de dix-huit grains pour la même quantité de liquide.

Cependant la blennorrhagie qui, à ses diverses périodes, peut céder à une foule de traitements sans qu’il en existe un seul absolument supérieur aux autres, résiste bien souvent à tout ce que la méthôde et la science peuvent lui opposer. Dans ces cas, qui font le désespoir des malades et des médecins, il faut explorer avec soin l’urètre. Pour cela, divers instruments peuvent être employés; mais je donne la préférence à la sonde exploratrice de Ducamp. Avec elle on ne tarde pas à trouver, à des profondeurs diverses, soit de la sensibilité seulement, soit quelque obstacle qui annonce la présence d’une altération des tissus.

Dans le cas de sensibilité anormale d’un point du canal, sans qu’il soit besoin d’autres signes, les préceptes de M. Lallemand doivent être mis en pratique; il faut porter sur ce point le nitrate d'argent solide, à l’aide de son porte-caustique le plus simple et le plus facile à manier de tous, y compris celui que j'avais modifié, et dans lequel j'avais réuni tout ce qui avait été fait jusqu'à présent. J’applique même la cautérisation dans des cas où l’on ne peut pas trouver de points sensibles, mais où un écoulement a résisté à toute autre médication, Alors je porte l'instrument courbe jusque dans la région prostanique, et, mettant sa cuvette à découvert, je le retire avec une certaine lenteur, en faisant exécuter au stylet porte-nitrate des mouvements de rotation.

C’est dans des circonstances analogues que j'ai employé récemment une mèche de linge sec effilée, ayant pour but de tenir écartées les parois de lurètre et d’absorber la sécrétion ;

572 TROISIÈME PARTIE. — THÉRAPELTIQUE.

comme dans Le traitement de la balanite. Cette mêche est introduite , avec la plus grande facilité, à l’aide d’une canule en gomme élastique ointe d’un corps gras et portée jusqu’à la partie postérieure de l’urètre. Une de ses extrémités offre un étranglement fait avec un fil, pour servir de point d’appui à un mandrin qui la maintient pendant qu’on retire la canule. Celle-ci extraite, le mandrin l’est à son tour, tandis que la mèche reste en place et doit être conservée jusqu’à la prochaine excrétion de l’urine. S'il n’y a pas trop d’irritabilité, on la remet deux ou trois fois en É A R E heures; dans les cas contraires, une seule fois sufnt.

L'usage de cette mèche, qui ne ressemble en rien, comme je l'ai récemment prouvé dans la Gazette des Hôpitaux, à aucun des procédés proposés, réussit souvent, seule ou peut puissamment aider les injections, la cautérisation ou les traitements internes.

Lorsque la persistance d’un écoulement tient à une altération organique de l’urètre, c’est cette cause qu’il faut combattre, sous peine de voir échouer les meilleurs traitements.

Rétrécissements de l'urètre. — Souvent il n'existe qu’une légère hypertrophie, et la dilatation temporaire suffit : on fait porter une bougie en gomme élastique, cinq ou dix minules chaque soir, ên commençant par les numéros qui pénètrent d’abord avec un peu de peine, pour augmenter graduellement à mesure qu’ils passent avec plus de facilité. |

Quand la muqueuse est un peu ramollie, ce qui s’annonce par un saignement facile, la cautérisation unie à la dilation est un excellent moyen.

Lorsqu'il existe des brides, il faut les diviser. Ces brides, formées par des tissus inodulaires, ont de la tendance à se reproduire après leur division. 1l convient alors d'employer la dilatation permanente et d’abord un peu forcée, autant, au moins; que peut le permettre le plus ou moins d'irritabilité du canal.

Dans les cas de rétrécissements durs dits calleux, et qui existent quelquefois, comme je l’ai récemment montré sur une pièce d'anatomie pathologique, avec des raccourcissements considérables, il faut bien s'informer si l’induration n’est pas la conséquence d’un chancre urétral, comme on a pu en voir un grand nombre d'exemples à ma clinique. Si l’induration est celle d’un chancre, c’est le traitement du chancre induré qui devient celui du rétrécissement, qui cède alors sans avoir recours aux moyens mécaniqnes.

Lorsque la blennorrhagie simple a déterminé une induration et des callosités étrangères au virus syphilitique , la cautérisa-

tion, imprudemment pratiquée, peut amener de graves résultats. C’est aux scarifications sagement faites et unies à une dilatation lente et bien graduée aidée elle-même des fondants appliqués tant à l’intérieur qu'à l'extérieur qu’il faut avoir recours.

S'il existe dans le canal de véritables végétations dont l’existence, déjà admise par Galien, Daran, etc. , n’a pu êlre niée que par ceux qui, n'ayant pas tout rencontré dans leur pratique, n’en avaient pas vu, la dilatation unie à la cautérisation en fait souvent justice. Ces altérations , qu’on peut quelquefois reconpaître par un saignement très-facile, arrivant sans que l’instrument explorateur soit dévié , et qui donnent alors une sensation analogue à celle qu’on éprouverail en traversant le tissu de la rate, cèdent facilement au calomel porté en substance par une bougie ou à la cautérisation avec l’alun, selon la methode de M. Jobert.

Du reste, toutes les fois qu’un rétrécissement est irritable, quel que soit le genre auquel il puisse appartenir, il faut calmer d’abord l’irritation, être sobre des moyens directs, et s’ en abstenir même si l’on peut.

Quand l’action des corps dilatants peut être supportée, on va mieux et plus vite par la dilatation permanente, qu'on est forcé d'employer lorsqu'un premier cathétérisme a été trop difficile, ainsi que je l’ai dit autre part; mais, dans les circonstances où elle détermine des accidents d’irritation de l’urètre, des testicules, du col de la vessie, des mouvements fébriles , ou que le malade est obligé de se livrer à des occupations qui exigent qu’il soit levé, c'est à la dilatation temporaire, faite le soir, qu’il faut donner la préférence. Il y à des malades chez lesquels on doit mettre un jour d'intervalle ; alors on éprouve moins de difficulté à passer les instruments et à les faire supporter.

En général, je préfère les instruments dits en gomme élastique. Dans la dilatation permanente, les sondes à courbure fixe exposent moins à fatiguer et à blesser les parois de la vessie. Pour la dilatation temporaire, il faut des bougies coniques bien souples, et lorsqu'on a besoin de la dilatation d’un seul point, pour ne pas fatiguer le méat urinaire, les sondes ou les bougies à ventre, blâmées à tort par quelques praticiens, sont incontestablement préférables.

“Quant à la dilatation brusque à l’aide des grosses sondes métalliques de M. Mayor, elle ne saurait être appliquée sans danger à tous les cas, et ne peut souvent convenir qu’alors qu’il n’y a que du spasme, des brides peu étendues ou des hypertrophies sans friabilité ou induration calleuse de l’urètre,

Epididymite blennorrhagique. — Toutes les maladies du testicule peuvent exister pendant ou après le cours d’une blennorrhagie.

Quelques-unes, bien qu'étrangères à l'écoulement, en subissent une influence, ou le modifient à leur tour.

Mais il en est une qui se montre comme conséquence fréquente et régulière, c’est l’'engorgement de l’épididyme, auquel on doit . donner le nom rigoureux d’épididymite blennorrhagique, et qu’on désigne mal à propos sous le nom d’orchite de testicule blennorrhagique, ou, vulgairement, de chaude-pisse tombée dans les bourses, etc.

La maladie dont il est ici question n’arrive pas une fois sur trois cents, dans la première semaine de la durée d’un écouiement, ordinairement ; c’est après la seconde, mais surtout la troisième semaine au plus tard, qu’elle se développe. Les mêmes proportions s’observent par rapport à l’état aigu ou chronique de l’écoulement.

À part Pécoulement, qui est la cause en quelque sorte spé ciale, la condition sine qu& non, les causes occasionnelles les plus constantes sont : les fatigues, la constipation, l'usage des excitants de toute espèce , le défaut de suspensoir. D’après mes relevés sur les malades affectés d’épididymite, on en trouve un vingtième chez lesquels l’épididymite s’est manifestée après l'usage des antiblennorrhagiques proprement dits, de telle façon qu'il n’est pas absolument vrai de dire que cette affection dépende le plus souvent de la suppression brusque des écoulements par l’usage des médications ordinaires. La proposition inverse peut être soutenue, savoir : que plns tôt on guérit la blennorrhagie, plus vite on met les malades à l'abri de l'épididymite.

De tout temps, on a reconnu que le testicule gauche était plus souvent malade que le droit ; cette proposition, qu’on avait voulu détruire par un relevé d’une vingtaine d'observations, reste encore absolument vraie; mais il fallait savoir à quoi était due la prérogative du testicule droit d'échapper plus souvent au mal. Voici ce que j’ai pu constater dans mon service à l'hôpital des Vénériens : tous les individus qui portent le scrotum à gauche de la couture du pantalon, et ce sont les plus nombreux, ont l’épididymite à gauche; ef vice versæ. Dans un dernier relevé relatif au siége de l’épididymite , nous n’avons trouvé qu’une seule exception, et encore était-ce sur un individu dont la couture du pantalon n’arrivait pas au périnée. Chez un malade qui àvait eu une épididymite double , et qui entrait à l'hôpital avec la maladie à gauche, quoique portant le scrotum

à droite , elle avait débuté par ce dernier côté. En somme , il peut y avoir quelques exceptions; maïs la cause principale qui détermine le côté qui va devenir malade est bien celle que nous venons d'indiquer.

Sous le rapport de la symptomatologie, voiei ce qui a lieu : la première partie affectée, celle par laquelle la maladie commence , celle à laquelle elle peut s'arrêter, c’est l’épididyme. Il n'y à pas d'affection blennorrhagique du testicule sans épididymite. L'engorgement de l’épididyme qui, le plus souvent, succède à la douleur, et qui, quelquefois, la précède, est de tous les symptômes celui qui persiste le plus.

Après l’épididyme, vient le cordon , et, dans celui-ci, d’abord le canal déférent. Il n’y a pas d’affection suite de blennorrhagie qui se borne au cordon; quand celui-ci est malade, l’épididyme l'est toujours.

Sous le rapport de la maladie de l’épididyme et du canal déférent, il y a un fait important à noter, et qui doit faire admettre deux espèces d’épididymite : l’une sympathique , quand l’épididyme seul est affecté, et l’autre, de succession, ou, si l’on aime mieux, de proche en proche , ou par propagation de linflammation , quand celle-ci s'étend de l’urètre au canal éjaculateur, de celui-ci à la vésicule séminale, puis au canal déférent , et enfin à l’épididyme , ainsi que l’anatomie pathologique l’a montré, et comme jé l’ai fait voir à l’Académie, dans la pièce que je lui ai présentée dernièrement. Cette distinction n’est pas indifférente pour le pronostic et le trailement.

Toutefois, si la maladie prend de l'intensité, les parties voisines s’affectent, soit par propagation d’inflammation, soit par gêne dans leurs fonctions : c'est ainsi qu’arrivent les maladies de la tunique vaginale ; tantôt celle-ci s’enflamme et donne lieu à tous les phénomènes propres aux phlegmasies des séreuses : fausses membranes, pus séreux , albumineux , exhalations sanguinolentes; d’autres fois, et c’est le cas le plus ordinaire, sans participer à l’inflammation, elle présente les phénomènes des hydropisies symptomatiques et qui naissent sous l'influence de gêne portée à la circulation. Dans tous les cas , l’'épididymite est la cause de ces accidents qui n’existent jamais seuls.

La tuméfaction dans l’épididymite se fait ou d’une manière graduelle ou brusquement ; quelquefois elle a lieu par saccades. Les épanchements de la tunique vaginale sont plus rares lorsqu’elle a lieu lentement.

Sila maladie continue à faire des progrès, le tissu cellulaire des bourses et même celui du cordon se prennent, et, ici, l'on

observe ce qui a lieu pour la tunique vaginale : c’est ou de l’œdème par gêne dans la circulation, ou un véritable état phlegmoneux. Enfin la peau du scrotum, dont les veines peuvent n'être que gorgées el la circulation capillaire accrue, présente quelquefois les caractères de l’inflammation érésipélateuse. Gependant le corps du testicule, qui reste le plus souvent étranger à la maladie, et qui ne souffre, en quelque sorte, que de pression d'autant plus forte et douloureuse qu’à l’engorgement de l’épididyme s’est jointe une hydrocèle, participe, dans quelques cas, à la maladie. Sans entrer ici dans des détails de symptômes et de marche trop connus pour fixer notre attention, affirmons que, dans la grande majorité des cas, ce sont les dernières parties devenues malades qui guérissent les premières. L'hydrocèle, en particulier, guérit d'autant plus vite, qu’elle était due à une inflammation de la tunique vaginale; ‘celle qui résiste, et qui même peut se produire longtemps après, est celle qui consiste dans un épanchement passif.

L'épididymite suppure rarement. La suppuration du tissu cellulaire, des bourses, quand celui-ci se prend d’inammation, est peut-être plus fréquente.

Un faitencore à noter, parce que l'opinion contraire est généralement professée, c’est que l'écoulement, qui diminue souvent beaucoup pendant le cours d’une épididyme , ne cesse jamais complétement, ou, au moins, cela n'arrive pas une fois sur deux cents cas ; le retour plus abondant de l'écoulement se fait quand l'intensité de l’inflammation de l’épididyme diminue; mais l'augmentation artificielle de l'écoulement pendant l’acuité de l’épididymite reste sans influence sur celle-ci ou l’aggrave.

Sous le rapport du diagnostic, parmi les autres signés caractéristiques , l'écoulement coexistant est un des plus constants. -

Pour le pronostic, l’épididymite sympathique est moins grave que lépididymite de succession.

Les épiphénomènes, ou accidents, tels que les hydrocèles, l’œdème, l’érisépèle, ou le phlegmon des bourses, etc., ajoutent, selon leur degré d’intensité, à la gravité.

Le traitement qui réussit le mieux, d’abord comme prophylactique, c’est l’usage du suspensoir, le traitement antiphlogistique de la blennorhagie, et les antiblennorrhagiques administrés de bonne heure : ensuite, comme traitement curatif de l’épididymite, le repos horizontal, en tenant le testicule élevé ; la saignée générale et les applications de sangsues sur le trajet du cordon . etau périnée ; et, en même temps que les antiphlogistiques, l'emploi de la compression,

La compression procure, dans les cas d'épididymite sympathique, des guérisons en quatre, cinq et six jours. Bien appliquée, elle s'oppose au développement de l'hydrocèle et peut, à la rigueur, comme l’a proposé M. le professeur Velpeau, et comme je l’ai expérimenté, permettre aux malades de continuer à se livrer à leurs occupations sans souffrir.

La compression (1) se pratique à l’aide de bändelettes d’emplâtre de Vigo, cum mercurio sparadrapé : ces bandelettes doivent avoir de six à huit lignes de large. Le testicule malade , étant alors saisi avec précaution, pour ne pas exciter trop de ‘douleur, est refoulé vers la partie inférieure du scrotum, sans distendre le cordon, et en l’isolant de celui du côté opposé. On applique ensuite les bandelettes circulairement, en commençant par un premier anneau placé sur l'insertion du cordon, et d’abord assez serré pour empêcher l'organe de fuir. Cela étant fait, les tours de circulaire sont continués sur le testicule, de manière à exercer une pression assez forle, mais égale et cylindrique, jusqu'à sa partie inférieure et en évitant, autant qu'on le pourra, de faire faire des plis à la peau. Arrivé là, des bandeleties séparées sont appliquées en s’imbriquant et en se croisant, pour exercer à leur tour la compression de bas en haut, et de façon à former une sorte de panier, dont les anses sont maintenues par quelques nouveauxtours de circulaire.

Pour que ce pansement réussisse, il faut qu'à partir du moment où il est posé les souffrances du malade diminuent pour cesser complétement. Dans les circonstances contraires, il faut de suite l’enlever ; car, s’il augmente les douleurs, c’est qu’il a été mal mis ou qu’il ne convient pas. Toutefois il ne faut pas se laisser tromper par quelques souffrances qui peuvent tenir au pincement de la peau, par le premier tour de bande, et qui ne se font ordinairement sentir que le lendemain au plus tard. il suffit alors de couper la.bandelette qui serre trop , pour que le malade puisse continuer à supporter le pansement.

Du reste, la compression ne doit être renouvelée que lorsque l'organe a diminué et qu’il fuit sous l'appareil.

Pour obtenir, par les moyens qui précèdent, une cure radicale et empêcher les récidives, il faut, en même temps qu’on traile l’épididymite, chercher à ‘réprimer l'écoulement , au lieu de l’exciter ; car, tant qu’il persiste, il reste comme cause dela maladie qu’il reproduit fréquemment. Les antiblennorrhagiques directs et indirects seront donc administrés d’après les règles déjà posées.

(1) Méthode de M. Fricke de Hambourg, et que’ j'ai modifiée,

prete PF RES ERBRE