TRAITEMENT SPECIAL DES AFFECTIONS SECONDAIRES

Syphilides. — Les syphilides sont les symptômes les plus fréquents de la vérole constitutionnelle et ceux qui se montrent le plus tôt après l’accident primitif, ou après la naissance quand l’hérédité les produit. Ges éruptions , qui ont pour siège la peau et certaines régions des membranes muqueuses , arrivent rarement avant le second septénaire qui suit le début d’un chancre , et ne se développent , le plus ordinairement, qu’après la quatrième, cinquième, sixième semaine , ou même beaucoup plus tard.

Les formes sous lesquelles se présentent les syphilides sont toutes celles qu’on a admises dans l’étude générale des maladies de la peau. Mais la cause spécifique qui les produit, restant la même pour toutes, les différences ne sont dues qu’au temps de durée de l’éruption, à la période à

traitement des affections secondaires. 633

laquelle elle est arrivée^ au siège qu’elle occupe et à l’influence que peuvent exercer sur elle des maladies concomitantes, le tempérament des malades, et les conditions hygiéniques et thérapeutiques dans lesquelles ceux-ci peuvent être placés.

La marche des syphilides est ordinairement chronique , et leur durée difficile à limiter. Elles peuvent se terminer par délitescence Ou disparition brusque, lorsqu’elles sont encore à l’état deroséole ou de simples macules ; par une résolution plus ou moins lente ; par la suppuration , lorsqu’elles donnent lieu à la formation de pustules, qui peuvent être suivies d’ulcération, et enfin par des tubercules indurés ou ulcérés.

C’est au chancre, ou a l’hérédité, en l’absence de toute autre cause, qu’il faut se rapporter pour le diagnostic rationnel; et dans les cas de syphi-^ lide lenticulaire, herpétiforme, et de tubercule muqueux, à la physionomie particulière, qu’aucune autre affection ne présente sans ces antécédents. Qu’il me soit permis ici, sans entrer dans d’autres détails, de dire que, le plus ordinairement, la couleur sombre, cuivrée, regardée comme caractéristique, ne se montre que fort tard et n’est souvent bien prononcée que dans les taches qui suivent la guéri.son des formes qui avaient attaqué le derme plus profondément, en ne laissant jamais aucune trace sur les muqueuses.

^34 TBQISIÈME PARTIE, — TÏIÉRAP|ÎÜTIQÜE,

Il n’existe pas de gale vénérienne. A ssarépierit les syphilitiques peuvent être affectés de la gale^ mais alors il faut dire gale sur un vénérien , et non gale vénérienne ; le virus syphilitique ne produisant jamais d’affection identique a la gale.

, Quand les syphilides sont accompagnées ou pré-! cédées de fièvre, de surexcitation, le traitement antiphlogistique doit d’abord être employé; puis on a recours au traitement mercuriel, aidé des antiphlogistiques si rirritabilité persiste, ou uni aux sudorifiques dans les cas contraires,

horsqu’encore il existe de rinflammation , les bains gélatineux sont très utiles ; si Ja ma^ ladie résiste , surtout à la période éruptive simple, ou avec formation de squammes et sans ulcé-r rations, les bains de vapeurs simples; mais surtout les fumigations ci nabrées sont d’un grand secours et d’une grande efficacité.

Dans les formes squammeuses ou dans les formes pustuleuses abdrritatives et dans lesquelles les croûtes se sont séchées et restent adhérentes, ainsi que dans les cas de production de tubercules de la période des affections: secondaires, les frictions récemment conseillées, avec la pommade au proto-iodure de mercure , m’ont bien souvent réussi; concurremment avec les bains gélatineux. Ici encore, dans les cas qui résistent, les bains de

sublimé répété^ tous les jours, ou tous les deux jours, selon les effets produits comme agents mercuriels, sont d’un usage bien souvent avantageux, Mftjs il est unede ces forines dont la thérapeutique spéciale améue la guérison avec une étoUf nanté rapidité ; je veux parler du tubercule muqueux ( pustules muqueuses , papules . mu-? queuses). ^

Quel que soit le siège du tubercule muqucux, anus, vulve, pli génito-crural, intervalle des orteils, ombilic, oreilles, aisselles, en même temps qu’on administre le traitement général qu’il réclame comme. accident secondaire,: la médica-t tion locale, vraiment spécifique par là rapidité de ses;résultals, estlasuiVante : ,

iD’abord bn lave les parties malades , si elles ne sont point ulcérées, avec du chlorure d’oxyde de sodium pur, et, dans les cas contraires ou de trop vive irritation, étendu d’eau, de manière à déterminer une légère cuisson, sans douleur.

Puis après les lotions, répétées deux fois par jour , on saupoudre les parties malades de calomel anglais.

Huit ou dix jours suffisent pour faire; disparaître des masses énormes de ees éruptions qui, souvent placées entre les orteils, empêchaient les malades de marcher depuis plusieurs mois. Quant à ceux qui ont leur siège dans les

636 TROISIÈME PARTIE. — TBÉRAPEÜTIQUE,

narines, à la face interne des lèvres, ou des joues, sur les bords de la langue, sur les piliers du voile du palais et sur les amygdales, oii ne doit pas les confondre avec les ulcérations plates , creuses et grisâtres que produisent quelquefois les mercuriaux et qui débutent toujours pas les gencives , et plus particuliérement par les inférieures et par celles de la dernière molaire. A part encore le traitement général, qui sulBt presque toujours seul, et l’usage local des gargarismes simples ou mucilagineux et miellés, les cautérisations, avec le nitrate acide liquide de mercure, moins douloureuses que sur les tubercules cutanés , activent de beaucoup la guérison. A la période pustuleuse aiguë , avec suppuration abondante , il ne faut pas se hâter dans l’administration des mercuriaux; c’est aux adoucissants ou calmants, et aux antiphlogistiques qu’il faut d’abord recourir, en cherchant avec soin quelles sont les conditions individuelles qui donnent à la syphilide cette forme que ne produit presque jamais seule la syphilis. Ce n’est ici qii’après avoir rempli toutes les autres indications que le traitement spécial doit être administré.

Ulcères. — - Lorsqu’il existe des ulcères consécutifs, toujours précédés, d’une manière plus ou moins apparente, d’une des formes dont il a été plus haut question , leur état particulier se

TfiAlTESIENT DES AFFECTlÔîfS SECOJfDAIRES. 637

rapporte à ce que nous avons dit ailleurs du chancre, auquel ils ressemblent sous une infinité de rapports , surtout en ee qui regarde leur thérapeutique.

Il faut ici se rappeler qu’une foule d’ulcéres réputés syphilitiques peuvent être entretenus par des conditions étrangères à la syphilis, et qu’il ne faut pas alors négliger.

Les ulcères qui ont pour siège la gorge sont ou la conséquence de tubercules muqueux , ou bien ils affectent les caractères, du chancre induré, ou bien encore ils suivent la marche des ulcères phagédéniques , et souvent des ulcères phagédéniques gangreneux par excès d’inflammation. Dans les deux premiers cas qui réclament le traitement mercuriel, les gargarismes avec la ciguë et la morelle, additionnés de deutochlorure, sont très avantageux ; la cautérisation avec le nitrate acide de mercure ne réussit bien que dans la forme de tubercules muqueux ; elle est moins efficace, lorsqu’elle n’est pas nuisible, dans l’ulcère induré proprement dit. Dans l’ulcère phagédénique, les gargarismes opiacés, narcotiques, et, quand l’inflammation est tombée, la cautérisation avec l’acide hydrochlorique et les gargarismes au quinquina, doivent être mis en première ligne, en se réservant l’emploi du traite-

ment général , dans le cas où d’autres indieatiôHS peuvent alors le réclameri

Dans les ulcérations de l’isthme du gosier, la luette est souvent détruite; il faut, lorsqu’elle est presque détachée, en faire l’excision et ne pas attendre qu’elle tombe. J’ai vu une; malade qui a failli s’étouder, par la chute d,ê cet organe sur la glotte , dans un moment de sommeil. .

Lorsque le voile du palais, a été divisé par des iiloéres syphilitiques, l’état d:es tissus et la nature des cicatrices rendent, le plus souvent, la staphyloraphie inutile ou nuisihle.

A la suite des ulcérations de lai muqueuse latine et de celles des fosses nasales , les os du palais, les cartilages et les os du nez sont souvent mis à nu .' De cette d énudation, il peut résulter des ostéites -qui se ter minent par là carie y bu même la nécrosé ; mais ici la maladie des os est moins grave et se ternaineplus tôt et mieux que dans les affections teTt^aires , où elle débute par les os eux-mèmes. ^

Intis syphilitique. — Ophthalmie syphilitique secondaire, aceom pagnant, - le plus.souvent, les syphilides. Elle se t aontre rarement comme symptôme isolé, et offre fréquemment , mais pas toujours, une déformatiou de la pupille, qui dévient elliptique, ou plutôt ovoïde à grosse extrémité inférieure, ayant son gran d axedirigé obliquement

de haut ên bas et de dedans au dehors, avec changement de. eôuleur à l’iris, qui offre quelquefois des productions végétatives de son bord pupillaire et dé sa face antérieure ; végétations qu’ôh a regardées comme étant de vrais condylomés. Des épanchements albumineux ont souvent lieu dans les chambres de l’œil , épanchements qui peuvent se résorber ou constitiier des adhérènces qui gênent seulement les mouvements de la pupille , ou déterminent la production de fausses cataractes. A la suite de cette ophthalmie^ l’eêîl peut subir, du reste,, toutes les altérations qüi se présentent dans les autres cas d’inflammation non spéciale, et dont la Symptornatologiè diffère peu.

Ail traitement antiphlogistique que réclame impérieusement la période inflammatoire de cette affection, dont lès conséquénces peuvent être si graves, il faut se bâter d’ajouter le traitement mercuriel général.

La médication locale consiste à appliquer des sangsues aux tempes, aux apophyses mastoïdésj et aussitôt que l’inflammation a un peu baissé, que les douleurs sont moindres^ que la photophobie perd de son intensité, il faut pronrptement recourir aux vésicatoires à la nuque, à la région sus-orbitaire et aux tempes. Tandis qu’on entretient la suppuration de celui delà nuque, ceux des tempes et du front sont pansés avec l’onguent mer-

640 TROISIÈME PARTIE. - THERAPEUTIQUE*

curiel et renouvelés, à mesure qu’ils se sèchent soüs l’influence de ce pansement. Des frictions avec l’onguent mercuriel peuvent être faites à la basede l’orbite. Mais ce qu’il ne faut jamais perdre de vue, c’est l’irritation de l’œil et la contraction de la pupille; contre ces symptômes, la belladone, qui est le sédatif spécial de l’œil, doit non seulement être employée en frictions à la base de l’orbite, mais encore dans les narines, et unie, à l’intérieur, aux pilules de proto-iodure de mercure, que je préfère encore au calomel.

A part ces soins spéciaux, il faut remplir toutes les autres indications qui se présentent dans les oplithalmies en général.

Testicule sjphiliiique. — Sarcocèle syphilitique , qu’il ne faut pas confondre avec l’épididymite blennorrhagique. Cette maladie du testicule, suite des antécédents déjà notés, se montre rarement comme signe unique d’une affection secondaire; le plus ordinairement, précédée ou accompagnée d’autres symptômes d’infection générale, elle n’affecte souvent qu’un seul testicule à la fois, quoique les deux puissent être assez fréquemment pris. Lorsque le testicule est affecté, il durcit, prend du volume, conserve ordinairement un aspect piriforme ; quelquefois cependant il est inégal, et devient relativement assez lourd. La maladie est souvent précédée ou accompagnée de douleurs lombaires nocturnes. L’induration peut sié-

ÎRAITKJJE^Î DES AFfECTIOA'S SECONDAIRES, 641

ger dans l’épididyme ou le cordon^ maisc’estle corps du testicule même qui est presque constamment afFecté. Une épididymite blennorrhagique peut être la cause qui en favorise le développer ment, sans que la blennorrhagie ait d’autre influence sur cette affection et puisse être considérée comme cause spécifique.

Le sarcocéle syphilitique pouvant être souvent compliqué, et le diagnostic étant alors très obscur, il faut, dans les maladies douteuses des testicules, bien interroger les antécédents des malades, et avant de condamner ces organes à l’amputation, se rappeler la conduite sage de Dupuytren, qui, avant de recourir à l’opération, soumettait ses malades à un traitement antisyphilitique et sauvait un grand nombre de testicules que d’autres auraient amputés.

Au traitement général, qui réussit presque toujours seul, on doit ajouter , pour activer la cure, des applications de sangsues répétées au nombre de cinq ou six , tous les six à huit jours, sur le trajet du cordon testiculaire. Si le malade peut garder le repos, on peut faire, tous les jours, sur les bourses, des onctions, avec un demi-gros d’onguent mercuriel double , et on couvre ensuite les parties de cataplasmes émollients; mais, quand il n’y a pas de douleur, et surtout que les malades marchent, on enveloppe le scrotum d’un emplâtre de cum nicrcuiiOj ou bien on a recours

à la compression , d’après la méthode que nous indiquerons pour le testicule blennorrhagique.

Chute des poils, des cheoeuæ et des ongles. Bien que ces accidents ne soient pas très fréquents, ils se montrent pourtant encore assez souvent et assez régulièrement à Fobservation journalière , pour que nous n’ayons pas besoin de l’autorité de Fracastor et de Fallope pour en reconnaître l’existence. C’est ordinairement pendant une éruption de pustules d’impétigo du cuir chevelu , ou quelque temps après la disparition d’une syphilide , que les poils et les cheveux tombent, et cela, bien plus souvent chez les malades qui n’ont pas pris de mercure. La chute des ongles a surtout lieu lorsque leur matrice devient le siège de l’éruption.

Le traitement curatif est ici celui de l’accident qui précède ou accompagne.

Pour la chute des cheveux ^ à part le traitement général , il faut faire raser et faire pratiquer quelques frictions stimulantes avec la pommade de proto-iodure de mercure, ou la teinture de cantharides étendue d’alcool.

Pour les ongles , il ne faut pas se tromper et les arracher violemment , comme dans les cas d’onyxis simple , il faut attendre qu’ils tombent ou les détacher partiellement, en appliquant sur leur matrice malade le traitement local du tubercule muqueux.

A mesure que les ravages de la syphilis gagnent en profondeur , et que les accidents consécutifs qu’elle détermine s’éloignent du début de l’infection générale, on voit ceux-ci perdre, peu à peu , leurs caractères spéciaux qui , bien tranchés dans les symptômes secondaires, finissent par disparaître , en tout ou en partie, dans ceux dont il nous reste à parler.

Les affections dont nous allons nous occuper ici , et qu’on peut grouper sous le titre tions tertiaires , vu l’ordre dans lequel elles se développent , offrent , en effet , beaucoup d’obscurité dans leur diagnostic. Elles ne se montrent, le plus souvent , qu’aprés un temps fort long à la suite de l’infection primitive , et comme d’autres causes peuvent produire des maladies en tout

644 TROISIÈME PAIITIE. — TIlÉRAPEü'liQÜË.

semblables, il est quelquefois impossible de les dilFérencier. Non contagieuses, comme nous l’avons déjà dit ailleurs, elles ne se transmettent par l’hérédité qu’en déterminant, dans l’organisation et le tempérament des enfants, des altérations sans caractère spécifique et qu’on peut , le plus ordinairement , rapporter aux scrofules.

Les signes d’après lesquels on peut établir le diagnostic des accidents tertiaires se tirent de leur fréquence reconnue après la manifestation de la syphilis primitive, de l’absence de toute autre cause (quand ils se présentent dans des circonstances douteuses), et,‘surtout, comme conduisant à un diagnostic plus certain de l’existence de symptômes secondaires caractéristiques, ayant précédé leur développement ou se montrant encore concurremment avec eux.

Les accidents secondaires forment, dans le plus grand nombre des cas, un chaînon caractéristique entre l’accident primitif et les symptômes tertiaires. Quand on observe bien , on voit peu de périostoses, d’exostoses de tubercules profonds avoir lieu seuls à la suite d’un chancre, après un temps plus ou moins long et sans qu’un signe d’infection générale, plus précoce dans son développement et qilus spécifique dans sa forme, ne se soit d’abord montré ou conti¬

nue encore.

Quoi cp^i’il en soit, tout en reconnaissant le virus sypliilitique comme cause régulière des accidents tertiaires, il faut convenir que, s’il subit une modification dans les symptômes secondaires, en vertu de laquelle, comme nous l’avons déjà vu, il ne s’inocule plus, ici cette modification est encore plus grande | et s’il était permis de hasarder une hypothèse pour expliquer des faits dont la cause prochaine est difficile à saisir, on pourrait dire que, tandis que la cause virulente existe encore dans le symptôme secondaire qu’elle entretient par sa présence, dans l’accident tertiaire, elle est complètement transformée.

Ici se présente un fait thérapeutique de la plus haute importance. Plus la maladie pénètre dans l’économie, en perdant de sa spécificité et en subissant des transformations qui la rapprochent de maladies graves d’une autre nature , et plus le traitement devient difficile ou impuissant. Le traitement mercuriel offre, en particulier, quelque chose de hien remarquable pour les personnes qui ont l’habitude d’en suivre Faction : ainsi, peu efficace ou souvent même nuisible dans l’accident primitif, à la période de progrès ou d’ulcération croissante , il devient puissant alors que l’induration se manifeste dans les chancres , et montre surtout sa plus grande efficacité lorsque l’infection générale caractéristique est à la période

des accidents secondaires incontestables , pour perdre de nouveau ses propriétés médicatrices et curatives dans les accidents tertiaires, et cela d’autant plus que ceux-ci , par leur forme, s’éloignent davantage des précédents.

Tubercules profonds de la peau et des mti-^ queuses (lupus syphilitique). — Ges tubercules affectent, le plus souvent, les ailes et le lobule du nez et se montrent quelquefois sur le gland où l’on peut les confondre avec les tubercules muqueux plus superficiels; j’en ai trouvé Ù la langue, sur le col utérin, etc., qui simulaient alors des indurations squirrheuses ou carcinomateuses.

Le plus ordinairement compliqués de scrofules ou d’affections dartreuses , herpétiques , leur marche est lente et souvent sans douleurs, ils déforment les parties sur lesquelles ils siègent, et tendent à se fendiller, en s’indurant de plus en plus, pourarrivèr ensuite à une sorte de ramollissement que suit bientôt une ulcération dont les progrès sont difficiles à arrêter, et qui détruit tous les tissus qu’avait envahis l’induration.

Ces tubercules, qui peuvent se présenter isolés ou en grand nombre et affecter des formes auxquelles on a pu donner des noms plus ou moins pittoresques, sont susceptibles de résolution franche, ou d’une sorte de résorption rapide, sous L’influence de laquelle ils se ramollissent, se flétris-

sent et, sans s’ulcérer, finissent'par se transformer, sur la peau, en une espèce de croûte , en quelque sorte cornée, qui, en tombant, laisse une tache le. plus souvent déprimée.

Le traitement des tubercules profonds delà peau ou des muqueuses doit consister d’abord à combattre toutes les complications qui peuvent exister en même temps que l’élément syphilitique , qui n’est jamais la cause unique de leur production. Quand on a satisfait à toutes les indications que peuvent présenter les scrofules , les dartres ou autres affections concomitantes , il faut recourir au traitement mercuriel. Ici le mercure combiné à la ciguë offre encore des résultats heureux et bien souvent complets, en l’aidant, selon les cas, des autres agents thérapeutiques dont nous avons ailleurs fait l’histoire, et d’après les règles que nous avons établies. Le traitement local exige, toutes les fois qu’il y a de l’irritation, l’emploi des émollients et des narcotiques : cataplasmes laudanisés, fomentations avec les décoctions de pavots, de ciguë, de morelle. Lorsqu’il y a de l’inflammation, on fait appliquer, dans les parties voisines, quelques sangsues qui doivent toujours être placées à une certaine distance des points indurés. Enfin , lorsque les tubercules sont à l’état indolent, les pansements doivent être répétés une ou deux fois par jour avec le miel au proto-iodure

648 TROISIÈME PARTIE, — THÉRAPELTIQUE.

de mercure et continués tant qu’ils ne produisent pas d’irritation. Quand la maladie persiste, il faut cautériser avec le nitrate acide de mercure, mais de manière à ne pas atteindre, tout à coup, trop profondément afin d’éviter les réactions inflammatoires toujours nuisibles. Cette pratique amène avec le traitement général, des guérisons assez rapides, surtout quand on s’y prend de bonne heure. Un pansement qui réussit souvent, même à la période ulcérative et quand il n’y a pas trop d’irritation , ce sont les lotions chlorurées et le calomel , comme pour les tubercules muqueux.

La plupart des pommades ou onguents mercuriels sont nuisibles , irritent et amènent de l’inflammation. Il faut bien se rappeler que, tant que l’inflammation existe, le traitement local doit être purement antiphlogistique, quel que soit actuellement le traitement interne indiqué et suivi, selon l’état généi al et les autres symptômes que peut présenter le sujet.

Douleurs ostéocopes. — Ces douleurs ne constituent pas une maladie à part; elles peuvent, sans doute, exister seules, continuer assez longtemps et disparaître ensuite, sans qu’on puisse trouver des altérations organiques dans les régions quelles ont eues pour siège; mais, le plus souvent, elles sont le premier symptôme apparent, comme, dans la plupart des inflammations, d’une périostite ou

d’une ostéite, et cela surtout quand , de vagues qu’elles étaient d’abord, elles finissent pas se localiser. L’intensité de ces douleurs semble tenir à la difficulté qu’ont à se laisser distendre le périoste et la membrane médullaire. Elles sont, commeonl’adit, le plus ordinairementnocturnes; mais ce n’est pas là un caractère spécifique sans exceptions, car le contraire a fréquemment lieu, et d'autres affections, étrangères à la syphilis, peuvent présenter le même phénomène.

L’arrivée des douleurs ostéocopes, quand d’autres accidents caractéristiques de la vérole confirmée existent, ne doit pas faire suspendre le traitement mercuriel; au contraire , ce traitement, loin de produire ces douleurs, comme l’ont avancé des antagonistes quand même, ne tarde pas à les calmer dans les cas où il est convenablement administré et sans erreur. Pour obtenir du mercure ce qu’on a le droit d’en exiger, il ne faut pas prendre des douleurs rhumatismales pour des douleurs ostéocopes, ou encore confondre ces dernières avec certains gonflements articulaires que l’abus ou la mauvaise administration de ce médicament peut produire.

Le traitement direct consiste dans l’emploi local des sangsues, des émollients et des narcotiques. Les antiphlogistiques et les calmants généraux ou locaux suffisent souvent pour sus-

650 TROISIÈME PARTIE. - THÉRAPEüTIQüE.

pendre ou faire cesser complètement ces douleurs. Cependant il n’est pas rare de les voir résister à tous les traitements les plus méthodiques et constituer un symptôme des plus fâcheux, en privant les malades de sommeil et en jetant ainsi le trouble dans toutes les fonc^ tions. C’est dans ces cas vraiment désespérés, et à plus forte raison, dans ceux qui sont moins intenses , qu’on est étonné des résultats que donne l’emploi des vésicatoires. Ôn peut voir à ma clinique des malades qui, depuis six mois et plus, n’avaient pu obtenir un instant de soulagement et qui ont été débarrassés de leurs souffrances en vingt-quatre ou quarante-huit heures, lorsque déjà il n’y avait pas d’altération profonde des tissus.

Le vésicatoire doit être appliqué sur le lieu même du mal; lorsqu’il a pris, il faut se contenter de fendre l’épiderme sans l’enlever, afin d’civiter la douleur. On panse alors avec du cérat opiacé, et l’on met, par dessus, des cataplasmes chauds, qu’on a le soin de renouveler souvent, pour ne pas les laisser refroidir sur piace. Quand un premier vésicatoire est sec, on en pose un second, un troisième et ainsi de suite, si la douleur se reproduit. Dans les cas où la douleur reparaît trop vite après la cessation de la suppuration, on emploie un vésica-

toire à demeure, au lieu de vésicatoires volants. Je puis alFirmer que, par ce traitement, et en négligeant, dans le plus grand nombre des cas, les préparatifs antiphlogistiques, on guérit plus de quatre-vingts malades sur cent. Cependant il est des circonstances malheureuses où la douleur, persistant en dépit de tout, exige un traitement local encore plus énergique et ne cède qu’à une incision profonde sur lés régions malades, et à l’aide de laquelle on prati({ue un véritable débridement, comme dans les inflammations avec étranglement. La cessation des souffrances, dans ces cas heureusement rares, est souvent instantanée.

Périostite. — L’inflammation franche et idiopathique du périoste est peut-être plus rare qu’on ne le pense. C’est, le plus souvent, à une ostéite superficielle que sont dus les décollements de cette membrane et les épanchements qui se font au dessous et qui forment alors des tumeurs adhérentes à leur base , et auxquelles on donne le nom àQpériostoses . Ces tumeurs, plus ou moins circonscrites, siègent ordinairement sur les os superficiels : tibias, clavicules, cubitus, radius, crâne métacarpien, etc., et dans les points où ces os sont le plus rapprochés de la peau. Elles sont quelquefois indolentes , mais , le plus souvent , assez douloureuses au toucher, elles présentent une

652 TROISIÈME PARTIE. - THERAPEUTIQUE.

sorte d’empâtement, ou une véritable fluctuation. La peau peut rester longtemps mobile sur elles et demeurer sans altération appréciable. Enfin , susceptibles d’une résolution franche, lespériostoses peuvent se terminer par la suppuration et la formation de véritables abcès. Lorsqu’on ouvre ceux-ci , on trouve les os affectés de dénudation simple , ou bien de carie et de nécrose à différents degrés de profondeur , et dans les cas les plus heureux, présentant déjà une surface couverte de bourgeons charnus.

Au début, c’est au traitement indiqué pour les douleurs ostéocopes, qui les précèdent et les accompagnent, qu’il faut avoir recours , et sous l’influence duquel elles disparaissent souvent lorsque déjà il y avait un épanchement assez considérable et une forte tumeur. Quand celle-ci persiste, sans symptômes aigus, les applications de teinture d’iode étendue , et dont on augmente graduellement la concentration, m’ont souvent réussi, ainsi que la méthode de traitement par le vésicatoire et la solution de sublimé appliquée aux bubons.

Il est des circonstances dans lesquelles la résolution, après avoir marché avec une certaine rapidité, s’arrête tout à coup : c’est alors qu’aux médications cjui précèdent on peut substituer la compression méthodique si bien dé-

TEAITEMEN'f DES ACCIDENTS TERTIAIRES. 653

crite et si heureusement appliquée par M. Lisfranc. Cette compression , pour être avantageuse, ne doit déterminer, par elle-même, aucun surcroît de douleur, et peut être aidée de l’emploi simultané d’un emplâtre de Vigo, ciinimetcurio, ou d’un emplâtre de ciguë avec l’iodure de plomb.

Cependant, si la périôstose s’est terminée par suppuration , après avoir sagement et convenablement tenté la résolution de la tumeur sans l’ouvrir, il ne faut pas attendre que la peau s’altéré, que le pus s’accumule en trop grande quantité pour la décoller et dénuder les os dans des points où ils seraient restés sains sans cela. On doit alors pratiquer une ouverture au bistouri et dans le sens de l’axe des os sur lesquels la tumeur siège, en obéissant à la loi qui veut que l’ouverture permette le libre écoulement du pus. L’ouverture faite, le traitement rentée dans celui des abcès simples ou des maladies des os, lorsque ceux-ci sont altérés.

Ostéite syphilitique. — Cette maladie considérée, par un grand nombre de syphilographes , comme une affection due à la combinaison du mercure et du virus vénérien s’est présentée, comme on a pu le voir à ma clinique, chez des sujets qui avaient eu des accidents primitifs et secondaires caractéristiques, sans jamais avoir fait usage de mercuriaux.

654 TROrSIÈllE PARTIE. - THERAPEUTIQUE.

Ce n’est certainement pas seulement après que les mercuriaux furent employés avec abus dans le traitement des maladies syphilitiques qu’on rencontra, pour la première fois, des affections du système osseux ; qu on observe bien, et l’on sera forcé de reconnaître que le plus grand nombre des individus qui ont des exostoses, par exemple, ont eu pour antécédent un chancre suivi luimême de quelque accident secondaire caractéristique,^ et que, dans les cas rares où la blennorrhagie aura précédé , la proportion sera précisément en rapport avec celle des chancres larvés. Enfin , ce ne sera jamais en raison directe de la quantité absolue du mercure pris que ces symptômes se développeront, mais bien en raison des idiosyncrasies , ou du défaut d’action des traitements antérieurs et de leur mauvaise administration.

Des causes autres que la syphilis peuvent donner lieu à l’ostéite , comme nous l’avons déjà dit dans les généralités,* mais, tandis que la syphilis est une des plus fréquentes , il n’y a pas d’observation qui prouve que le mercure seul, à part ce qui arrive consécutivement aux alvéoles, dans la stomatite mercurielle , produise des effets semblables, sans antécédents vénériens.

L’ostéite a pour siège affectionné les mêmes régions où nous avons vu se développer de pré-

férence les périostites. Circonscrite ou quelque fois diffuse , l’ostéite attaque la superficie ou le parenchyme des os. Lente ou chronique dans sa marche , elle affecte souvent une forme subaiguëj et après être restée plus ou moins longtemps sous la forme de simple douleur ostéocope, le gonflement auquel elle donne lieu finit par la trahir au dehors. La tumeur qui succède à l’inflammation de l’os est tantôt due à un épanchement de suc osseux semblable à celui du cal dans les fractures, et constitue alors une exostose épigénique de forrne et de volume divers , à base large ou pédiculée et à périphérie lisse ou mu^ raie • c’est à dire offrant des mamelons ou des aspérités; ou bien le gonflement dépend de l’accroissement de toute l’épaisseur de l’os, et donne lieu à l’exostose parenchymateuse ou hypérostose.

L’ostéite se termine par résolution , par suppuration (carie), par nécrose et par induration (exostose éburnée).

La résolution est aisée quand le gonflement est dû à la trame organique ou à un épanchement de lymphe coagulable. Quand la maladie a pour siège les os spongieux, ceux de la face en particulier, la suppuration est facile et fréquente. La nécrose, souvent due à la violence de l’inflammation, relativement à^la vitalité du système

656 Troisième partie. — thérapeutique.

osseux , arrive encore plus souvent par les épanchements qui se font d’une manière brusque dans leur tissu, ou par le décollement et la destruction des parties molles qui les entourent et qui entraînent celle de leurs voies de nutrition. Enfin , la terminaison par induration persistante a lieu toutes les fois que la tumeur n’est due qu’afépanchement des matériaux salins inorganiques qui entrent dans la composition des os.

Le traitement du début de l’ostéite est encore celui de la douleur ostéocope et de la périostite. Quand la tumeur osseuse est développée, à l’emploi du vésicatoire cpii doit être aussi étendu qu’elle, il faut ajouter les pansements avec l’onguent mercuriel sur la surface dénudée et à la dose d’un demi-gros à un gros par jour. Sous l’influence de ce traitement local , le plus puissant, aidé des mercuriaux à l’intérieur , quand il n’y a pas de contre-indication, et sui tout des sudorifiques (tisane de Feltz) , du proto-iodure de fer ( dans les complications lymphatiques ou scrofuleuses), et des bains de vapeurs, on obtient, quand on arrive à temps , des résultats que nulle autre médication ne donne en égale proportion.

Ici, incontestablement^ les autres résolutifs (iode, iodures, hydriodates), employés localement, et surtout la compression, restent, le plus souvent, sans elfets marqués.

TUAiTEMEKT DES ACCIDENTS TERTIAIRES. 657

Le traitement doit être continué tant qu’il y a de la douleur, on que la tumeur tend à croître ou à diminuer; mais, lorsqu’elle devient absolument indolente et stationnaire, sans qu’aucun autre symptôme réclame le traitement actif, il faut savoir s’arrêter et ne pas altérer et épuiser la constitution par des médications inutiles et dès lors nuisibles.

Dans les suppurations osseuses, ou caries vénériennes, surtout dans celles delà face, le mercure, qui a pu convenir jusque-là, cesse ordinairement d’être avantageux et finit même, comme on l’a observé avec raison, dans ces cas, par ajouter de la gravité, et cela surtout cjuaiid on le laisse produire de la salivation. Ce n’est pas à dire cependant qu’il faille toujours y renoncer; mais il faut ici, plus qu’ailleurs, en surveiller minutieusement l’emploi.

Du reste, à part l’élément syphilitique qu’il ne faut point perdre de vue, et qui constitue, dans quelques cas heureux, la plus précieuse indication , sans être la seule à remplir, le traitement de la carie syphilitique rentre dans l’histoire du traitement de la carie en générai. Cependant, dans la carie presque toujours compliquée de nécrose des os de la foce, en particulier, et qu’il faut distinguer de celles plus superficielles et moins graves qui succèdent à des altérations

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préalables des parties molles, et dont il a déjà été question, il faut ne jamais négliger d’enlever, le plus tôt possible, les os malades dés qu’ils peuvent être séparés des parties saines. J’ai vu les accidents les plus graves résulter de l’oubli de ce précepte et de l’administration encore plus fâcheuse alors d’un traitement mercuriel exagéré. Il faut être bien convaincu que la carie en- .gendre la carie, et qu’un os, dont la trame organique a été détruite par la suppuration , ou qui est frappé de mort, ne saurait être, dans tous les cas, régénéré par un traitement général quoiqu’il soit, et que jamais il ne faut laisser, jusqu’à élimination spontanée, ses débris, vrais corps étrangers , entretenant et propageant au loin la suppuration qui, en gagnant des parties importantes, telles que le cerveau, par exemple, entraîne les accidents les plus graves et enfin la mort.

Dans la desti'uction si fréquente des maxillaires supérieurs, les dents peuvent rester parfaitement saines, solides , ou tremblantes dans leurs alvéoles ; mais, lorsque saisies au dessus de leur collet, celles-ci tremblent avec elles à une certaine hauteur, il ne faut pas hésitera les arracher; car elles ne servent alors qu’à tenir en place des portions d’os frappées de mort et qui , conservées, permettent à la maladie d’arriver

plus haut. La destruction du vomer est, le plus souvent, accompagnée de celle d’une partie de la voûte palatine, où se manifeste alors, sur la ligne médiane, une tuméfaction qui est bientôt suivie de suppuration et d’ulcération des parties molles. Ici, encore, le précepte rigoureux à suivre, c’est d’extraire., dès qu’on le peut , les portions d’os altérées. J’ai publié des observations dans la Gazette des hôpitaux, dans lesquelles une forte portion du maxillaire supérieur, cariée , nécrosée et privée de ses dents était devenue libre dans les fosses nasales, les parties molles du côté de la bouche étant restées saines. Ces portions d’os étant trop volumineuses pour être extraites par les narines, sans débrider celles-ci , j’avais pu les enlever à l’aide du broiement pratiqué dans les fosses nasales avec les instruments de la lithotritie.

Avant de quitter ce qui a trait à la carie , je dois ajouter que l’emploi continué des vésicatoires appliqués le plus prés possible des points malades donne les résultats les plus, avantageux. Je n’ai rien à dire , du reste, de la rugine, du trépan, du cautère actuel, etc., qui rentrent dans le domaine commun de la chirurgie.

Lorsque l’ostéite a produit l’exostose passée à l’état d’induration permanente, il ne faut toucher à ces tumeurs , par des opérations , que lors-

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qu’elles produisent de trop grandes dilFormités, ou qu’elles gênent d’importantes fonctions. Ce sont surtout les exostoses épigéniques pédiculées qui peuvent être facilement enlevées. Il y a peu de temps que je fis l’extirpation d’une tumeur semblable , ayant pour siège le métacarpien de l’index gauche de M un de nos violons les plus distingués de la capitale, qui a depuis retrouvé l’usage si précieux de sa main.

Quant à la nécrose proprement dite, son traitement se rapporte à celui des nécroses en général, et les indications spéciales se tirent des autres symptômes qui peuvent exister en même temps.

Tumeurs gommeuses. Nodus. Tubercules profonds du tissu cellulaire -, espèce de furoncles chroniques siégeant dans le tissu cellulaire souscutanéou sous-muqueux, ils ne se montrent ordinairement que fort tard après l’accident primitif; et, à part quelques cas moins graves, ils sont la conséquence d’une constitution profondément altérée et sous l’influence de la ca^rhexie syphilitique. Ces tubercules, rarement isolés , le plus souvent en assez grand nombre, et sur, différentes régions du corps à la fois, débutent par une petite tumeur, d’abord à peine sensible, mais dure, adhérant à la peau par une sorte de pédicule , et mohile sur les parties sous-jacentes et voisines. Leur ac-

croissement se fait, presque toujours, d’une manière lente et sans douleur. Il faut souvent cinq à six mois et beaucoup plus pour qu’elles arrivent à leur terme. Alors elles atteignent le volume d’une noisette ou d’une petite noix ; très dures encore, elles contractent des adhérences dans toute leur périphérie; et peu à peu, à travers une sorte de coque qui les constitue, on voit une fluctuation obscure qui se dessine de plus en plus. La peau, qui, jusque-là, avait pu rester sans altération de texture ou de couleur, devient d’un rouge-brun violacé; elle s’amincit bientôt, se perfore d’une ou de plusieurs ouvertures, qui laissent échapper un pus ichoreiix, mal lié et entraînant avec lui des débris organiques. A ces premières ouvertures succèdent bientôt de vastes ulcérations irrégulières, avec décollement et amincissement de la peau. Ces ulcères persistent tant que la coque du tubercule, dont la suppuration commence par le centre, n’èst pas éliminée. Une fois que ces espèces de kystes sont chassés par la suppuration des parties voisines, si aucune autre condition n’entretient les ulcères , ceux-ci marchent à la réparation et produisent une cicatrice tout à fait analogue à celles des brûlures profondes.

L’évolution de ces tumeurs se fait rarement partout en même temps ; le plus souvent, elles se

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succèdent de manière à durer pendant des mois ou des années, quel que soit le traitement employé.

Souvent éloignées les unes des autres, elles sont quelquefois agglomérées. Les personnes qui ont suivi mes leçons, à Fhôpital des Vénériens peuvent se rappeler deux observations de tubercules de ce genre siégeant dans l’épaisseur de la langue. Ces deux malades entraient tous deux pour la troisième fois dans mon service, et chaque fois ils y étaient venus à cinq ou six mois d’intervalle. Au toucher, leur langue semblait rembourrée de noisettes. Les destructions ulcératives qui arrivèrent chaque fois furent horribles, et pour des yeux peu habitués , auraient pu simuler d’affreux cancers ; mais ces deux malades sont guéris depuis plus de deux ans, et l’un d’eux fait aujourd’hui le commerce des billets d’Opéra.

Le traitement doit avoir pour but principal de soutenir et de réconforter la constitution par tous les moyens possibles. Il faut se rappeler ici qu’on a affaire à une maladie longue ef grave, qu’aucune médication ne peut enlever d’emblée. Ces symptômes se présentant ordinairement chez les sujets chez lesquels la vérole a résisté aux mercuriaux, ceux-ci n’ont sur eux aucune puissance, ef, sii’onen pousse imprudemmentrusage jusqu’à produire les accidents qni peuvent sui-

vre son emploi , on ajoute à la gravité de la maladie.

Le mercure , dans l’alFection qui nous occupe , n’est positivement indiqué que dans les cas où , à la suite dé la fonte purulente, il reste des ulcères à base indurée et à bords calleux.

Le traitement général qui réussit le mieux, quoique bien souvent il n’amène pas la résolution de ces tumeurs , c’est le traitement par l’iode à l’intérieur, soit uni au fer, soit seul. Les amers, les toniques et l’hygiène des scrofuleux doivent aussi être mis en première ligne.

Cependant , dans une foule de circonstances , ces tubercules sont le seul symptôme qui reste aux malades , et toute la gravité qu’ils présentent ne dépend que de leur fonte purulente et des ulcères qui leur succèdent; de telle façon, que les détruire, à leur début, constitue le traitement le plus rationnel.

Mon savant collègue , M. Cullerier, a proposé de les attaquer par la méthode du vésicatoire et de la solution caustique déjà enseignée pour le traitement du bubon, et a souvent, ainsi que moi , réussi. De mon coté, j’ai eu beaucoup à me louer de l’extirpation ou - de l’énucléation faite avant la période avancée à laquelle les parties voisines s’altèrent.

Il résulte de ce qui précède que la méthode

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que je suis aujourd’hui consiste à attaquer d’abord ces tumeurs , lorsqu’elles siègent sur des points accessibles à ces moyens , par le vésicatoire et la solution caustique. Si, sous l’influence de ce traitement sagement continué et répété d’après les règles déjà posées, elles continuaient à faire des progrès, je me hâte d’en faire l’énucléation avant la fonte purulente , et je réunis ensuite par première intention.

Lorsque la suppuration est bien manifeste, et avant une trop grande altération de la peau, il faut donner issue au pus.

Quand la suppuration s’établit, et même après l’ouverture de l’abcès, ou à la période ulcéreuse, tant qu’il y a des symptômes inflammatoires, il faut avoir recours aux émollients et aux calmants locaux . Plus tard, contre les ulcères qui ne se détergent pas, les pansements avec le digestif simple, puis les pansements indiqués pour les chancres, selon les cas, trouvent encore ici leur emploi. Souventde vastes ulcérations devenues atoniques, comme dans les autres cas de cegenre, à part l’antécédent, ont été promptement amenées à cicatrisation par les pansements avec les bandelettes de sparadrap de Vigo, cum mercurio.

Aux accidents tertiaires peuvenlse rapporter une foule de maladies encore mal définies et souvent à diagnostic insaisissable. Il n’est pas probable qu’il

y ait des tissus qui aient l’heureux privilège d’échapper aux ravages de la syphilis; mais attaquer ce champ , ce serait entreprendre l’histoire entière de la médecine, et jusqu’à ce que d’autres moyens de discerner ces cas obscurs nous soient connus, contentons-nous du précepte donné par Pdercurialis, qui dit ; « Cum videretis morbinn quempiam coiiimunihus remediis non curatif putate esse mqpbum gallicum cognominatiirn . » Et, d’apr'ès cette indication faible sans doute, dirigeons encore un traitement qui peut réussir, alors que d’autres d’abord, en apparence plus rationnels, avaient échoué.

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