CHAPITRE II

De la fausse ankylose angulaire du genou,

Cette fausse ankylose est la plus fréquente de toutes, sans doute à cause de retendue de l'articulation fémoro-tibiale, de sa complication et de sa position. L'articulation dont il s'agit est composée de trois surfaces articulaires assemblées par desliens solides; le ligament rotulien, terminaison inférieure des tendons des extenseurs de la j ambe , les deux ligaments latéraux ; le ligament postérieur et les deux obliques. Des tendons, des tissus fibreux et la membrane synoviale, con-

courent encore à sa solidité. On conçoit qu'une articulation aussi vaste , aussi compliquée , qui supporte tout le poids du corps pendant la station, la progression , etc., doive, par la nature de ses fonctions mêmes, être exposée aux chocs, aux pressions de ses surfaces, aux tiraillements de ses ligaments pendant les différents exercices auxquels l'homme peut se livrer. Joignez à cela la position du genou en avant chaque fois que Ton veut se déplacer , position qui l'expose aux violences extérieures , surtout s'il survient une chute; car ce sont presque toujours les genoux qui reçoivent alors la plus grande partie du poids du corps.

Qu'un sujet soit d'une constitution lymphatique , par conséquent très-disposée aux subinflammations , il est sensible , d'après ce que nous venons de dire , que le genou devra être plutôt atteint que toute autre articulation. Nous voyons tous les jours des sujets disposés aux subinflammations éprouver ces affections dans la partie qui a reçu une violence extérieure, ou seulement sympathiquement dans les environs. Ainsi , qu'un individu de constitution lymphatique avoisinant la disposition scrofuleuse reçoive un coup dans le dos , il deviendra bossu ; sur la hanche, il aura une coxalgie ou une luxation spontanée de la tête du fémur ; qu'il reçoive cette injure sur le coude , il aura une tumeur blanche do cette partie ; que ce

même individu soit affecté de la teigne , d'un mal de gorge chronique , il lui viendra des engorgements glanduleux au cou , etc. , etc. Une fois le genou malade , l'inflammation y est bien plus facilement entretenue qu'ailleurs; s'il continue à être soumis au moindre exercice, le frottement de ses surfaces articulaires et la distension de ses ligaments la feront nécessaire ment persister.

Lorsque l'inflammation de l'articulation fémoro-tibiale est une fois établie chez un sujet disposé aux scrofules , elle dure des mois , des années; elle envahit toutes les parties fibreuses , séreuses et cartilagineuses , les os , et même les tendons environnants ; au moindre mouvement l'articulation souffre , les muscles qui la mettent en jeu deviennent sensibles à cause de l'irritation dont les irradiations reçues par les tendons se prolongent quelquefois assez haut dans ces muscles. Si le malade veut tenir sa jambe étendue sur la cuisse , des mouvements involontaires, comme des crampes, des tremblements, ont lieu dans tout le membre; et ces accidents causent beaucoup de douleur à l'articulation malade. Pour les éviter, pour moins souffrir, les malades fléchissent la jambe sur la cuisse, de manière à placer les muscles fléchisseurs dans le relâchement , ainsi que les ligaments latéraux, le postérieur et les obliques. Eu vertu de cette position plus ou moins fléchie,

DK LA FAUSSE ATNKYLOSE DIT GENOU. 347

l'extrémité supérieure du tibia glisse d'avant en arrière sur les condylesdu fémur, plus prolongés dans ce sens qu'ils ne le sont en avant : le seul ligament rotulien est alors allongé et distendu. Quand les malades ont gardé cette posture assez longtemps, pendant quinze jours ou un mois, par exemple, l'extension ne s'obtient plus que très-douloureusement , parce que les muscles fléchisseurs et les ligaments se sont rétractés, raccourcis, et que le membre est devenu un levier dont la force se trouve dans les muscles fléchisseurs, et la résistance dans l'articulation affectée. On comprendra sans peine que le malade puisse et doive éprouver de vives douleurs à la moindre tentative faite pour étendre la jambe sur la cuisse par des machines destinées à allonger les muscles, conséquemment à comprimer les surfaces articulaires, etc. Les choses étant ainsi, il faut, avant d'essayer l'extension, avoir détruit par la section la force apportée par les muscles fléchisseurs raccourcis ; force qui augmenterait, pendant l'extension, la résistance qui a lieu dans l'articulation malade ou qui a été malade antérieurement , sans quoi , Ton serait exposé à voir passer une inflammation lente à l'état d'inflammation aiguë , et il pourrait s'en suivre des désordres ultérieurs incalculables. Dans les cas où le genou est complètement guéri de la tumeur blanche ou subinflammation qui a amené la difformité, l'on se-

rait exposé aux mêmes accidents , si Ton voulait étendre la jambe atteinte de fausse ankylose angulaire sans avoir préalablement fait la section des muscles fléchisseurs; car alors la résistance trop énergique qui aurait lieu entre les surfaces articulaires pourrait ramener de nouveau de graves accidents inflammatoires.

Quand la flexion de la jambe sur la cuisse existe depuis un temps assez long, il y a presque toujours un mouvement de rotation de dedans en dehors du tibia sur le fémur, mouvement qui porte le pied en dehors; ainsi la surface concave externe du tibia se porte en arrière sous le condyle du fémur correspondant, tandis que l'interne glisse en avant sous le condyle interne. Ce mouvement se rencontre beaucoup plus fréquemment que l'inverse, c'est-à-dire que celui de dehors en dedans, à cause du prolongement un peu plus grand en bas qu'en haut du condyle interne du fémur, et de la disposition des ligaments croisés. J'ai vu une malade chez qui le condyle interne du fémur se trouvait reçu dans la surface concave externe du tibia : il existait là une demi-luxation du tibia sous le fémur.

Si la flexion existe depuis longtemps, la moitié postérieure des condyles du fémur a perdu une partie de sa convexité; elle s'est affaissée et un peu aplatie, et ces altérations dans la forme des condyles du fémur empêchent les surfaces con-

caves du tibia , quand la jambe est étendue sur la cuisse , de recouvrir la partie antérieure des condyles. La jambe alors se trouve portée un peu plus en arrière que dans l'état normal; elle a éprouvé une espèce de glissement en arrière qui fait qu'il n'y a plus que les deux tiers ou les trois quarts des condyles du fémur qui se trouvent reçus sur le tibia : de cette façon, la rotule paraît très-saillante en avant, et le jarret moins évidé, parce que la partie postérieure de l'extrémité du tibia fait saillie dans le jarret, etc. Cette rétraction du tibia vers la partie postérieure du fémur peut aller jusqu'à la luxation. J'ai vu deux malades qui présentaient cette anomalie.

Dans un voyage que je fis à Rouen en 1839, je fus consulté par M. Michel Laquerrière, d'Alizai , près de Pont-de-1'Arche (Eure) , qui me présenta une double luxation des jambes sur l'extrémité inférieure des fémurs, existant depuis 18 mois seulement. En 1835, il avait été pris d'un rhumatisme articulaire des deux articulations fémoro-tibiales , et de l'articulation radio-carpienne ou poignet du côté droit. Pendant un an, ces trois articulations furent le siège de douleurs très-vives , accompagnées de contractions musculaires , lesquelles finirent par luxer les deux jambes sur les fémurs, au point que les condyles des os des cuisses étaient éloignés des jambes de plus d'un pouce. Les muscles demi-tendineux , demi-membraneux et biceps crural , étaient

raccourcis et très-tendus; on les aurait plutôt rompus que de les faire céder. Si Ton faisait des tentatives un peu fortes pour étendre les jambes, le malade éprouvait de vives douleurs , et l'extrémité supérieure des tibias remontait vers la partie postérieure des fémurs. Les muscles fléchisseurs de la main sur l'avant-bras et longs fléchisseurs des doigts avaient aussi, par leur rétraction, fléchi la main sur l'avant-bras, et les doigts vers la paume de la main. Chez ce malade, on ne pouvait faire exécuter aux jambes que des mouvements de flexion assez limités.

Le second malade que j'ai observé avec mon savant confrère, M. Isidore Bourdon, était un jeune tailleur de Troyes, nommé Nicolas Douine, âgé de 22 ans, atteint d'une fausse ankylose angulaire d'un genou , avec luxation complète de la jambe sur la cuisse. On ne pouvait faire exécuter à la jambe que des mouvements dans le sens de la flexion, des mouvements latéraux de dedans en dehors et de dehors en dedans, la rétraction des fléchisseurs de la jambe empêchant les mouvements dans le sens de l'extension. Cette difformité a commencé à l'âge de huit ans, après une chute que le malade fit sur le genou. Cette chute amena un gonflement énorme, qui se termina par deux abcès , lesquels aboutirent , au bout de quatre ou cinq mois, l'un vers le condyle interne du fémur, l'autre dans le jarret. Ce jeune homme, d'une constitution lymphatique,

a été élevé dans un rez-de-chaussée humide et sombre.

L'on conçoit que chez ces deux malades il doit exister de grands désordres. Les ligaments latéraux et croisés sont sans doute rompus, ce qui empêche que les articulations puissent jamais être assez solides pour exécuter de grands mouvements. Mais toujours vaut-il mieux, en pareil cas , étendre la jambe sur la cuisse et la ramener par l'extension parallèle sous les condyles du fémur, et , au moyen de tuteurs latéraux qui empêchent tout déplacement ultérieur, rendre au malade l'usage d'un membre qui lui permette d'appuyer sur son pied, que de faire l'amputation de la cuisse , opération toujours dangereuse, et qui , lorsque le sujet n'en meurt pas, le met dans un état très-précaire et de continuelles souffrances; carie moignon d'une cuisse amputée devient douloureux à la moindre fatigue.

Dans les cas que je viens de dire, si le malade veut conserver son membre en s'appuyant le genou sur une jambe de bois , le point d'appui ayant lieu sur les condyles du fémur, abandonnés par le tibia, il éprouve à la moindre course une grande gêne déterminée par la pression de ces condyles. Alors les malades ne peuvent se mouvoir, ne peuvent faire un pas sans se servir de béquilles ; ce qui les rend la plupart du temps incapables de pouvoir gagner leur vie , s'ils ont

le malheur d'appartenir à la classe ouvrière. 11 y a toujours, chez les individus atteints de fausse ankylose angulaire du genou, un certain degré de luxation, surtout si la maladie du membre existe depuis longtemps, et principalement quand la fausse ankylose est la suite d'une tumeur blanche. J'en rapporterai des exemples plus bas , qui démontreront la vérité de ce que j'avance. On verra , en lisant ces observations , que presque tous nos malades ont été atteints d'un degré plus ou moins grand de suWuxation de la jambe sous les condyles du fémur, subluxation presque toujours accompagnée d'un mouvement de rotation de dedans en dehors , comme nous l'avons déjà dit.

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