HAUTEMENT

s'étaient , disait-il , tendues dans son jarret , je prescrivis provisoirement un brodequin à tuteurs latéraux se prolongeant jusqu'au haut de la cuisse , articulés aux malléoles et au genou , la dernière articulation pouvant être rendue immobile à volonté , de façon à faire marcher le malade plus solidement , mais à jambe raide.

Le malade commença le 15 juillet à faire usage de ce brodequin : il s'en trouva bien d'abord ; mais, quinze jours après il revint me voir, disant qu'il souffrait davantage au genou et le long de la partie interne de la cuisse ; chaque soir il éprouvait, après le coucher, de la chaleur et des élancements dans tout le membre , qui l'empêchaient de dormir. De son propre aveu cependant il avait ressenti autrefois des élancements nocturnes , surtout quand sa jambe était étendue. Je l'engageai à continuer l'usage de son brodequin pendant la nuit.

Huit jours après je le revis : ses souffrances étant toujours les mêmes, il désirait coucher sans son brodequin ; je le lui permis. Cependant les nuits ne furent guère meilleures : il était souvent réveillé en sursaut par des douleurs dans tout le membre , douleurs qu'il rapportait principalement au haut de la cuisse et au jarret ; le jour il continuait à porter le brodequin à tuteurs, qui lui facilitait la marche en empêchant le membre de fléchir.

Vers la fin d'août, le jeune homme éprouva un

accident qui fut suivi d'une violente exaspération de son état : il glissa sur un banc en jouant avec ses camarades, et, comme il essayait de se retenir, il se donna un violent coup de poing sur la partie antérieure de la cuisse, près du genou. Depuis ce moment , les douleurs augmentèrent , particulièrement vers l'endroit où le coup avait porté. Un mois plus tard, cette région commença à se gonfler et à devenir pâteuse, mais sans changement de couleur a la peau. Je conseillai des cataplasmes de farine de graine de lin , arrosés d'acétate de plomb liquide , puis je fis délayer la farine dans une décoction de ciguë \ j'ordonnai plusieurs applications de sangsues, etc. Je ne gagnai rien sur le mal ; seulement le sirop diacode que je prescrivis pour la nuit calmait un peu les souffrances , et amenait le sommeil.

Le 8 octobre , le malade se mit au lit pour ne plusse relever.

On continua les cataplasmes émollienls et résolutifs ; pas de changement dans l'état de tuméfaction. De la fluctuation se manifesta vers les premiers jours de novembre. Alors la présence d'un liquide étant manifeste à la partie externe et inférieure de la cuisse , j'y pratiquai une ouverture profonde , qui donna issue à un liquide sanguinolent , mêlé à de gros caillots d'un blanc jaunâtre, assez semblable à de la gelée. En explorant le fond de la plaie avec unesonde cannelée, on reconnut facilement la gravité du mal ;

on sentait des rugosités osseuses et dénudées sur le fémur. Quelques jours avant l'ouverture de la tumeur , le médecin de la pension avait fait appeler, à mon insu , un chirurgien d'hôpital , lequel avait été désigné par un parent du malade.

Ce chirurgien avait été d'avis qu'il faudrait bientôt donner issue au liquide , s'il ne se résorbait pas spontanément. Les douleurs , qui s'étaient d'abord un peu calmées , recommencèrent aussi vives qu'auparavant. Une nouvelle consultation du chirurgien et du médecin eut lieu encore en mon absence. Là l'amputation fut jugée nécessaire , et l'on voulut bien m'avertir qu'elle aurait lieu le mercredi suivant. Mais on la fit le mardi , parce que , a-t-on dit , le malade s'y était décidé ce jour-là.

Depuis le 4 ou le 5 novembre jusqu'à la mort du sujet , qui eut lieu le 20 du même mois , neuf jours après l'amputation , j'avais cessé de voir le malade. Voici les lésions qu'on a trouvées à la dissection du membre.

Analomie pathologique de la portion du membre amputé, faite par l'élève interne du chirurgien qui a pratiqué l'amputation.

« Tout le membre est infiltré. On voit à la partie externe et inférieure de la cuisse , au-dessus du condyle externe du fémur, une incision qui a été faite quelque temps avant l'amputation.

Elle donne issue à une sanie purulente et sanguinolente très-fétide.

« Après avoir incisé la peau de la région poplitée , on trouve les muscles pâles , soulevés , et un peu aplatis par une tumeur sur laquelle ils se moulent. Les vaisseaux sont déjetés en dedans.

« La tumeur, du volume du poing, allongée, descend jusqu'au niveau de l'articulation ; elle contient près d'un verre de bouillie sanguinolente très- fétide. Ses parois sont fibreuses , et formées par le périoste distendu et doublé de plaques osseuses , profondément altérées , isolées en arrière , continues en avant. ( Aussi la solution de continuité n'avait-elle pas été soupçonnée sur le vivant.) En ôtant toutes les parties molles et les plaques osseuses plus ou moins libres , on trouve le fémur divisé en deux fragments.

« Le premier fragment supérieur est long de 17 centimètres 5 millimètres. Examiné en avant, on le voit s'élargir beaucoup en bas , et se terminer dune manière très-irrégulière. Sa plus grande largeur se trouve à environ un pouce audessus de son extrémité inférieure ; elle est de 7 centimètres 8 millimètres. On voit de trèsnombreux sillons parallèles à l'os , très-marqués en bas et en avant , remontant au-delà du fragment, sur les faces interne et externe de l'os, mais en avant ne dépassant pas la moitié inférieure du morceau d'os.

« En dessous et en bas , on voit une plaque os-

scuse de tissu compacte , grande comme une pièce d'un franc , irrégulière , à bords arrondis, et dont les fibres n'ont pas de direction visible. Elle est fort mince, et recouvre un trou moins grand qu'elle. Sa surface est mamelonnée ; elle paraît surajoutée à l'os , avec le tissu duquel elle ne se confond qu'à sa partie supérieure et externe. Tout à fait en bas et en dehors , les sillons longitudinaux sont remplacés par une surface presque mamelonnée , sur laquelle sont des lignes irrégulières.

« Examiné en arrière , on voit un cylindre osseux , de la forme et du volume du corps du fémur, long de deux bons pouces , altéré par la maladie , irrégulier, cribriforme , mince , creusé par un vaste canal central , dont les faces latérales et postérieures sont seules libres , et qui est envaginé dans le corps du fémur, qui paraît s'être ouvert par la ligne âpre , et s'être déjeté de chaque côté en manière d'ailes qui constituent l'élargissement de la face antérieure notée plus haut. L'espèce de cornet à ouverture très-oblique que forme le fémur pour entourer le cylindre, comparable au périarithe des arums, est fort mince, et continue avec ce dernier par sa face postérieure ; les ailes seules en sont distantes.

« Le fragment inférieur est long de 9 centimètresS millimètres en avant, etn'apresque plus l'aspect du lissu osseux , surtout dans la moitié

correspondant au condyle interne. En pressant l'os dans cette partie, il fléchit sous le doigt , et paraît élastique. En l'incisant au dessus du condyle , on trouve que toutes les fibres osseuses ont disparu , excepté au centre , où quelques-unes restent minces et molles. Elles sont remplacées par un tissu blanc , légèrement bleuâtre , lardacé : un scalpel perce Fos de part en part presque aussi facilement qu'un muscle. L'altération du condyle externe est moins avancée.

« En arrière , la continuité de la surface osseuse est rompue ; on trouve des plaques osseuses minces , sillonnées et cribriformes , recouvrant incomplètement l'os , dont toute l'épaisseur est altérée. La solution de continuité est nettement terminée au niveau de l'échancrure intercondyloidienne et le long des limites de la tubérosité externe. Sur le condyle interne , une sorte de tissu fibreux cache cette limite.

«: L'articulation ne présente aucune trace d'inflammation récente; elle ne contient aucun liquide. Les ligaments latéraux sont peu distincts et faibles.

« Les surfaces articulaires sont adhérentes en quelques points au moyen de tissu cellulaire. La surface fémorale est déformée. Les condyles ressemblent à un bord , et la gorge moyenne présente une saillie irrégulière. Toute cette surface est recouverte de cartilage diarthroïdal mince , transparent , bleuâtre, continu et poli.

« Les ligaments croisés sont plus larges qu'à l'état normal ; leur direction est un peu modifiée par la déformation des surfaces ; ils paraissent plus rapprochés du plan postérieur de l'articulation. En sciant l'os d'avant en arrière , suivant son axe , on voit que le ramollissement et la dégénérescence lardacés occupent toute son épaisseur, et qu'ils sont nettement limités par ce cartilage, qui sépare la diaphyse de l'épiphyse , qui est saine. Ce cartilage, comme celui du tibia, est épais d'un quart de ligne environ, et d'un rouge violet. »

Ces détails offrent sur une même pièce l'image de presque toutes les altérations organiques dont les os peuvent être affectés : la périostite , l'ostéite , la carie , la nécrose et la dégénérescence lardacée. La plupart de ces désordres n'avaient pu être reconnus durant la vie. Nous pensions , en effet , avoir affaire à une ostéite , suite d'une périostite ; d'autres avaient cru voir une carie et une lésion des vaisseaux qui ont été trouvés intacts , etc.

11 est évident , pour quiconque connaît à fond les maladies des os, que l'affection du jeune homme dont on vient de lire l'histoire avait pris naissance depuis plus d'un an. En effet, vers Page de quatorze ans , le sujet a commencé à ressentir dans la cuisse des douleurs profondes ,

surtout quand il était fatigué , ou lorsqu'il avait chaud dans son lit. Ces douleurs reparaissaient souvent. La pesanteur, l'engourdissement dans le membre, l'augmentation de la flexion de la jambe , émanaient évidemment d'an foyer d'irritation le long du fémur; mais quel était le lieu précis de ce foyer? Les douleurs étaient vagues ; le malade les rapportait le:plus souvent à la partie supérieure et interne delà cuisse, quelquefois au jarret, d'autres fois à l'articulation fémoro-tibiale , qui est toujours restée à peu près saine en apparence : elles étaient donc sympathiques. On pouvait donc palper la cuisse dans tous les points de sa longueur avec les mains sans provoquer la moindre douleur. Il n'en était pas de même cependant lorsqu'on voulait étendre la jambe : alors le malade accusait de la souffrance dans toute la partie postérieure de la cuisse , et cette souffrance n'était qu'à peine partagée par le genou. Ces douleurs insolites du membre , et surtout leur nature , ont été la seule cause qui m'avait empêché de recevoir le malade dans mon établissement , et de le traiter d'après mon procédé , la section sous-coutanée des tendons des muscles fléchisseurs de la jambe. Il aurait fallu effectivement, après cette section , étendre la jambe sur la cuisse en quinze jours ou trois semaines ; et je redoutais d'en venir à celte extension par les raisons que je viens de donner , raisons que corroborait la constitution éminem-

ment lymphatique du sujet. Telles sont les considérations qui m'avaient déterminé à ne prescrire à ce malade qu'un simple traitement médical , fort heureusement pour moi et pour mon procédé.

Le foyer de l'irritation que je présumais exister sous le périoste y existait bien en effet : car comment la nécrose commence-t-elle , si ce n'est par une affection du périoste ou de la membrane médullaire? Le séquestre qu'on a trouvé à la partie postérieure du nouvel os, à moitié envaginé dans le corps de la nouvelle portion du fémur qui s'était ouverte par la ligne âpre , nous indique bien évidemment la préexistence d'une inflammation dn périoste ou de la membrane médullaire , ou de ces deux membranes à la fois, inflammation qui a enrayé le travail dénutrition de la portion d'os correspondante , et a fini par la nécroser. L'on sait que les membranes nourricières des os , comme la plupart des tissus blancs des membres , n'éprouvent , lorsqu'elles sont phlogosées , qu'un degré sourd d'inflammation (subinflammation). Cet état peut subsister fort longtemps chez les sujets très-lymphatiques ou scrofuleux sans déterminer des désordres bien notables en apparence , et sans que les parties douées d'une vie plus active qui les entourent participent à leur état. Il peut donc exister pendant un certain temps , chez un sujet lymphatique , une nécrose d'une portion d'un os

long entouré de beaucoup de tissus charnus , sans que ces tissus soient sensiblement malades. Nous devons ajouter, toutefois , qu'à la longue les parties molles finissent par se tuméfier par l'accumulation et l'épanchement des liquides dans lesquels baigne le séquestre. Ces liquides proviennent , d'une part , de la face interne du périoste chargé de la sécrétion du nouvel os ; de l'autre , des tissus environnants , irrités par la présence même du séquestre , qui fait l'office de corps étranger. Un coup , une chute , peuvent alors hâter l'apparition de cet engorgement pâteux qui précède la formation des abcès* Ces causes peuvent également rompre le nouvel os s'il est encore tendre , et la nécrose se trouve alors compliquée de fracture. Ces solutions de continuité au nouvel os peuvent dépendre d'autres causes encore. Lorsque la membrane médullaire est malade, que toute la circonférence de l'os est nécrosée , le périoste se gonfle , se sépare de la portion d'os nécrosée ; il secrète une matière gélatiniforme par sa face interne , laquelle forme le nouvel os ; alors le séquestre est envaginé , et comme la matière gélatiniforme est mêlée d'une certaine quantité d'un liquide sanieux, provenant de la décomposition de l'ancien os ou séquestre , cette matière se fait jour à l'extérieur : pour cela elle ulcère , perfore une portion du nouvel os, et par cette ouverture le séquestre peut s'engager et sortir. Chez le ma-

lade qui fait le sujet de cette observation , le séquestre est sorti par l'ouverture accidentelle de la ligne âpre , et le nouvel os , rempli de nombreux vaisseaux qui entrent dans sa composition, a dû déterminer une hémorrhagie , et le sang , le plus sanieux, le séquestre ont agi comme corps étrangers , et ont dû donner naissance aux abcès qui existaient dans les environs du nouvel os. Lorsque cela arrive dans une portion du fémur , la cuisse ne se déforme pas toujours : le séquestre d'un côté , les abcès enkystés de l'autre , peuvent maintenir les fragments de telle sorte que le membre semble affecter une direction à peu près normale. Le diagnostic peut devenir fort équivoque , et le désordre rester tout à fait méconnu jusqu'à l'époque de la dissection du membre. C'est précisément ce qui est arrivé chez le malade en question ; personne n'avait soupçonné la nécrose : on avait cru avoir affaire à une affection d'autre nature, et l'on s'était plu à établir des hypothèses malveillantes , que les détails précédents démentent formellement. La plus grande partie de ce Traité a été publiée , en 1839, dans mon journal , la Revue des Spécialités médicales, etc.

DU