CHAPITRE FV
Traitement.
C'est dans le cas de fausse ankylose ou d'anky» ïose incomplète que mon nouveau procédé obtient un succès assuré , tandis que les machines seules sont toujours impuissantes , lorsque , surtout , la flexion est bien prononcée , et que les surfaces articulaires sont encore douloureuses à la pression. J'ai obtenu quelque succès des machines dans les cas légers de fausse ankylose angulaire, lorsque la maladie dépendait plutôt de la rigidité des ligaments et autres parties fibreuses de l'articulation que du raccourcissement permanent des muscles fléchisseurs.
On va savoir comment j'ai été amené à couper les tendons des muscles fléchisseurs de la jambe , etc. , pour guérir les fausses ankyloses angulaires. Je rapporterai un bon nombre d'observations à l'appui de cette manière d'agir ; je décrirai ensuite mon procédé opératoire , les soins qu'exige le membre après la section , etc. Enfin je terminerai ce travail, et ferai connaître
quelques cas de guérison obtenue sans la section.
J'ai été amené à couper les tendons des muscles fléchisseurs de la jambe sur la cuisse , en voyant constamment, dans les affections dont il est question , les cordes tendineuses des muscles biceps-crural, demi-tendineux et demi-membraneux , etc. , faire saillie au jarret , en même temps que j'avais éprouvé l'inefficacité presque constante des machines à extension. J'ai donc eu l'heureuse idée de couper les tendons de ces muscles , persuadé d'avance , d'après ce qui se passe pour le tendon d'Achille , que la jambe serait ensuite facilement étendue au moyen d'une bonne machine , et qu'une substance intermédiaire se développerait entre les bouts coupés , pour conserver aux organes les facultés fonctionnelles résultant de leur continuité. Mon espé- />-£*rance n'a pas été déçue : le plus grand nombre des malades que j'ai opérés , et qui sont déjà au nombre de plus de cent cinquante , ont pu faire exécuter à la jambe jadis fléchie sur la cuisse , après son extension complète, une partie ou la totalité des mouvements de l'état normal.
C'est le 8 septembre 1857 que j'ai, pour la première fois , pratiqué la section des tendons des muscles fléchisseurs de la jambe sur la cuisse. Je vais en rapporter l'observation.
Alexandre Waroquet, des environs de Senlis , âgé de six ans , d'une bonne constitution , me fut
adressé, dans les premiers jours d'août 1857, par MM. Guersant père etBlache. Cet enfant , à l'âge de deux ans et demi, avait eu une gastro-entérocéphalite , pendant le cours de laquelle il avait éprouvé de violentes convulsions , suivies de la paralysie de tout le côté gauche. Cette paralysie ne dura que deux à trois mois dans le membre supérieur , mais elle persista dans l'inférieur, et fut accompagnée de contractions dans les muscles de la partie postérieure de ce dernier. Ces contractions musculaires déterminèrent en même temps deux difformités : une forte flexion de la jambe sur la cuisse , et un pied-bot équin très-difforme.
Le père du jeune malade était venu à Paris, avec l'intention de faire faire l'amputation de la jambe de son enfant , lorsqu'il rencontra chez un de ses parents les deux savants médecins qui me l'adressèrent. Toutes les personnes consultées précédemment avaient pensé qu'une jambe de bois était le seul moyen capable de permettre à l'enfant de marcher sans béquilles : car un membre atteint à la fois de deux difformités aussi prononcées que celles du jeune Waroquet pouvait, à bon droit , être regardé comme incurable par des hommes , instruits d'ailleurs, mais qui ignoraient les avantages déjà retirés par moi de la section des tendons des muscles qui développent et entretiennent le pied-bot. Voici, au reste, la description des difformités du jeune malade.
La jambe était fléchie sur la cuisse , de manière à former avec celle-ci un angle droit ;
elle était retenue dans cette vicieuse position par les muscles biceps-crural , demi-tendineux et demi - membraneux , fortement raccourcis , et très-saillants aux deux bords du jarret. Le pied était dans une extension telle , que si le malade avait pu toucher le sol avec le pied , ce n'aurait été que par la face dorsale des orteils , également fléchis vers la plante.
J'ai commencé par traiter le pied-bot avant d'entreprendre la fausse ankylose. Le 20 août donc , j'ai coupé le tendon d'Achille , ainsi que le court fléchisseur des orteils, et quinze jours après le pied avait repris sa forme normale. Le 8 septembre , en présence de MM. les docteurs Charles Londe , Lâchai se , Ma gis tel , Rognetta et J. Lafond fils, j'en suis venu à la section des tendons des muscles biceps-crural , demi-tendineux et demi-membraneux , en commençant , comme à mon ordinaire, par le tendon le plus saillant.
Dans l'espace de vingt jours, la jambe fut complètement étendue sur la cuisse, et l'enfant put marcher sur ce membre inférieur, dont naguère on voulait le débarrasser.
Il a fallu quelque temps pour faire librement exécuter au membre opéré les mouvements nécessaires pour la marche; car la paralysie et les difformités dont ce membre avait été atteint avaient singulièrement modifié son état et ses fonctions. 11 était résulté de tout cela un grand amaigrissement, et une grande altération de l'innervation.
Si j'ai rapporté cette observation la première, ce n'est pas que la cause qui a déterminé le cas dont il s'agit soit la plus fréquente ; bien au contraire , elle ne se présente, d'après mes relevés, qu'en troisième ordre ; mais c'est que ce jeune malade est le premier que j'ai traité par la section des tendons des muscles fléchisseurs de la jambe, section que personne n'avait pratiquée avant moi.
Maintenant je ne suivrai plus l'ordre de mes opérations , je vais les présenter d'après les causes qui déterminent le plus fréquemment l'affection. Comme ce sont quinze fois sur vingt les engorgements subinflammatoires du genou, ou
DE LA FAUSSE AJNKYI.OSE DU ftENOU. 375
tumeurs blanches, je vais commencer par quelques observations de la difformité ainsi produite.
Dans les premiers jours du mois de mai 1828, on me consulta pour une jolie petite fille , âgée de cinq ans, nommée Héloïse Jaco b , du Bourget, atteinte d'un gonflement du genou droit depuis Tâge de deux ans et demi, avec une flexion de la jambe sur la cuisse , telle que , lorsque cette enfant était debout, son genou malade rapproché de l'autre , la pointe de son pied s'éloignait du sol de trois pouces et demi. Le genou malade, très - douloureux , était plus gros que l'autre de près de deux pouces ; tout le membre avait sensiblement diminué de volume. Cette maladie avait commencé sans cause connue , par une douleur dans le genou, suivie de gonflement. Malgré un traitement rationnel, qu'on fit suivre à la petite , sangsues , cataplasmes , vésicatoires volants , etc., etc., malgré ce traitement, dis-je , la maladie était restée stationnaire jusqu'au moment où on me consulta. Je conseillai alors un autre traitement, qui fut suivi pendant une partie de l'été ; il eut pour effet d'enlever complètement la douleur, et presque entièrement le gonflement subinflammatoire du genou. Ce traitement consistait en bains d'eau salée tous les deux jours , en cataplasmes de farine de graine de lin, délayée avec une décoction de ciguë, pendant la nuit ; en frictions le matin sur la partie
malade, avec une pommade composée comme il suit :
% Axonge, 65 grammes.
Bromure de fer, 8 ici.
Extrait de ciguë , Camphre ,
aa 12 id.
On employait chaque fois gros comme une noisette de cette pommade.
Je conseillai en même temps de faire faire beaucoup d'exercice en plein air, au soleil.
A l'intérieur, on faisait prendre tous les jours trois ou quatre tasses d'infusion de houblon , dans chacune desquelles on faisait dissoudre dix grains de bicarbonate de soude. Aux repas , on faisait boire du vin de Bordeaux , coupé avec de l'infusion de houblon. La nourriture consistait particulièrement en viandes grillées ou rôties , en consommés , etc. , etc.
Sous l'influence de ce traitement et de ce régime , la maladie du genou disparut , sauf la fausse ankylose angulaire qui persista , mais sans douleur. Alors j'en vins au traitement chirurgical.
Le 6 septembre 1838, je fis la section des tendons des muscles biceps-crural et demi- tendineux. Dix-huit jours après, la jambe était complètement étendue sur la cuisse; quinze jours plus lard, noire petite malade pouvait marcher sans
béquilles pour la première fois depuis près de trois ans.
Cette cure est un des plus beaux résultats que Ton puisse obtenir dans ces sortes d'affections. Sans la section des tendons des muscles raccourcis, cette enfant serait restée estropiée ; car, avec les machines seules, on aurait infailliblement ramené les accidents inflammatoires dans le genou. Les muscles raccourcis agissant continuellement comme une puissance , la résistance aurait été très-forte entre les surfaces articulaires du fémur et du tibia, qui se seraient bientôt enflammées de nouveau.
Le cas de cette petite fille était heureux pour mon procédé curatif. Il n'existait plus de douleur ni d'inflammation ; le mouvement de rotation d'avant en arrière et de dedans en dehors du tibia sur les condyles du fémur était peu marqué, ce qui fait que l'extension a ramené facilement les parties dans leur état normal. Si l'on avait attendu plusieurs années pour faire redresser la jambe de l'enfant, le glissement des surfaces articulaires du principal os de la jambe sur l'os de la cuisse aurait été beaucoup plus considérable, et la jambe se serait trouvée, après son redressement, un peu en arrière de la ligne du fémur, etc. J'ai eu plusieurs fois occasion de voir cette petite fille; elle est toujours aussi droite que lorsqu'elle a quitté mon établissement orthopédique.
Elisa Baclain , de Villeneuve-Saint-Georges , née en 1852, d'une constitution éminemment lymphatique, s'était assez bien portée jusqu'à l'âge de cinq ans, lorsque le 1er mai 1837, après une course un peu longue à pied, elle éprouva une vive douleur dans le genou gauche. Le lendemain l'articulation fut trouvée très-engorgée. On employa un traitement actif (sangsues répétées , cataplasmes , bains) , mais sans pouvoir diminuer l'engorgement ni la douleur , qui mirent pendant dix-huit mois l'enfant hors d'état de marcher , même avec des béquilles. La jambe, après des souffrances si longues, s'était fléchie presque à angle droit sur la cuisse. Enfin, au bout de ce temps, on abandonna tout remède ; alors la douleur et le gonflement subinflammatoire se dissipèrent d'eux-mêmes , et la petite fille put commencer à marcher, soutenue par deux béquilles.
Au mois d'août 1839, je fus consulté, à l'hôpital Saint- Antoine , pour la jeune Elisa , et après avoir examiné le membre qui offrait une fausse ankylose angulaire très-prononcée , je proposai la section des tendons des inuscles que je voyais saillir fortement sur le jarret. Ma proposition fut acceptée. Je fis l'opération le 8 septembre. Les tendons à couper étaient, comme presque toujours, ceux des demi-tendineux, demi-membraneux et biceps-crural. Aussitôt la section terminée, je pus étendre la jambe de trois
pouces. Une machine à extension fut appliquée, et quinze jours après , la jambe était assez étendue pour permettre à la petite malade de marcher, en appuyant sur toute la face plantaire de son pied , et sans béquilles. Quinze jours plus tard, il ne restait plus de la difformité qu'une légère apparence de saillie de la rotule en avant, apparence provenant de ce que les surfaces articulaires du tibia avaient glissé un peu en arrière sous les condyles du fémur.
Cette observation est remarquable , parce qu'elle nous fait voir l'origine ou le commencement du gonflement subinflammatoire du genou. La maladie avait débuté après une longue course qui avait fatigué la petite malade. Je pense que si le genou a été atteint, c'est parce qu'il aura été plus irrité que les autres parties du corps; mais la petite malade étant disposée à ces sortes d'affections par sa constitution éminemment lymphatique , je pense qu'elle aurait aussi bien pu avoir une maladie de l'articulation coxo-fémorale , si cette articulation eût éprouvé plus de fatigue que celle du genou, etc. Ainsi, qu'elle eût reçu un coup, même léger, sur un point de la colonne vertébrale, il est très-possible qu'il en fût résulté une maladie des vertèbres ou de leurs moyens d'union , etc. Comme je l'ai déjà dit, les individus doués de la constitution éminemment lymphatique sont, par le l'ait de leur constitution, disposés à toutes les
affections subinflammatoires. Cette constitution peut être encore exagérée par une maladie longue, et je vais en rapporter plusieurs exemples frappants.
Dans les premiers jours de septembre 1857, je fus consulté pour un autre enfant, âgé de onze ans , nommé Alfred Carré , fils d'un chef de bureau au ministère des finances , habitant le faubourg Saint-Honoré. Ce jeune malade était atteint d'une fausse ankylose angulaire du genou droit, et d'un pied-bot équin ; les deux difformités ayant pour cause une tumeur blanche au genou.
Le sujet était venu au monde faible, mais cependant on l'avait vu se porter assez bien jusqu'à l'âge de cinq ans , époque où il fut atteint en même temps d'une maladie d'intestins et de la rougeole, dernière affection qui laissa après elle une toux opiniâtre , laquelle dura plus de trois mois. Pendant la convalescence de cette rougeole, sans que l'enfant eût fait aucune chute ni reçu la moindre injure extérieure au genou , celui-ci devint chaud, gros et douloureux. Le gonflement et la douleur augmentèrent considérablement pendant un mois. Au bout de ce temps, un abcès s'ouvrit à la partie supérieure et antérieure de la jambe; il en sortit un pus floconneux et mal lié. Quelque temps après, un autre abcès se (it jour dans le jarret, ensuite un troisième au-dessus d<' la tête du péroné. Après cestrois-là,
d'autres se formèrent et s'ouvrirent dans le pourtour du genou , et ce fut ainsi comme une succession d'abcès pendant quatre ans. Tant qu'avait duré la subinflammation, la jambe avait été tenue fléchie sur la cuisse, et le pied étendu, pour éviter ou diminuer la douleur ; or , par la prolongation de cette position, les muscles de la partie postérieure du membre abdominal s'étaient raccourcis d'une manière permanente, et de ce raccourcissement était résulté une fausse ankylose angulaire du genou, accompagnée d'un pied-bot équin.
La jambe était rapprochée de la cuisse à un tiers de flexion ; les condyles du fémur étaient plus gros que ceux du côté opposé, surtout l'interne. Une large cicatrice existait à la partie antérieure et un peu interne du tibia, à deux pouces de son extrémité supérieure ; c'est là que le premier abcès s'était montré. Une autre cicatrice apparaissait à la partie antérieure du condyle interne du fémur, une plus petite dans le creux du jarret. Le long du tendon du muscle bicepscrural on voyait une traînée de cicatrices de plus de trois pouces de longueur , sur un pouce ou quinze lignes de largeur, etc. Lorsque Ton cherchait à étendre la jambe sur la cuisse , les tendons des muscles biceps-crural, demi-tendineux et demi-membraneux , devenaient saillants et tendus , de telle façon qu'on ne pouvait faire exécuter au genou que des mouvements à peine
appréciables, et seulement dans le sens de la flexion. La rotule était portée en dehors sur le condyle externe du fémur, auquel elle semblait adhérente ; mais, en la pressant fortement de dedans en dehors , on sentait quelques légers mouvements. C'est par le pied-bot que j'ai commencé la cure du jeune malade.
Le 8 septembre, en présence des mêmes médecins devant lesquels j'avais pratiqué la section des tendons des muscles fléchisseurs de la jambede Waroquet, je coupai le tendon d'Achille. Quinze jours après, notre malade avait le pied tout à fait redressé. Le 10 octobre suivant, j'attaquai les tendons des muscles biceps-crural, demi-tendineux et demi-membraneux. Trois semaines après la jambe était complètement étendue sur la cuisse, et l'enfant pouvait marcher sans béquilles ni autre soutien artificiel. Cette double cure a été obtenue , comme on le voit , dans un espace de temps fort court, et presque sans douleur.
En entreprenant la cure de ce jeune malade j'avais quelque crainte de voir surgir de nouveaux accidents subinflammatoires dans le genou, à cause de sa constitution plus que lymphatique ; car , indépendamment de quelques ganglions lymphatiques engorgés au cou et à l'aine, il existait chez Alfred Carré, et depuis longtemps, un engorgement blanc, indolent, à la partie antérieure du cubitus, à deux pouces
du poignet. Mais , grâce aux bonnes conditions de ma machine , que l'on peut faire agir aussi doucement que l'on veut et d'une manière presque imperceptible, la marche de l'extension n'a été entravée par aucun accident. J'ai eu soin de faire suivre à mon malade un traitement approprié à sa constitution , de lui faire prendre deux bains salés par semaine , de faire frictionner, le matin , son genou avec une pommade narcotique, et de tenir ce genou, la nuit, enveloppé d'un large cataplasme de farine de graine de lin délayée avec une décoction de ciguë et de belladone, etc.
Théodore Lefebvre, de Versailles, âgé de douze ans, avait un tempérament lymphatique. Nourri dans un local sombre et humide, il s'était pourtant assez bien porté jusqu'à l'âge de quatre ans, époque à laquelle l'atteignit la rougeole , qui le rendit très-malade et le fit tousser violemment pendant plusieurs mois. Comme le catarrhe pulmonaire développé en même temps que la rougeole tirait à sa fin , le jeune malade tomba sur le genou gauche ; cette chute détermina un gonflement considérable , douloureux , et une assez forte flexion de la jambe sur la cuisse. L'inflammation , malgré un traitement rationnel, se termina par suppuration. Au bout de deux mois , un abcès se fit jour au-dessous de la rotule , à la partie antérieure et supérieure du tibia ; et pendant plus d'un an cet abcès fournit une grande
quantité de pus mal lié , semblable à celui qui découle des abcès des scrofuleux.
Durant six années le pourtour du genou devint le siège de collections purulentes, qui aboutirent et donnèrent une grande quantité de pus séreux, mêlé de flocons blanchâtres. Enfin, lorsque l'enfant eut dix ans et demi , une résolution salutaire parut s'effectuer : les ouvertures fistuleuses des abcès cessèrent de suppurer, et se cicatrisèrent, mais au moyen de croûtes , qui , de temps en temps , lorsqu'elles se détachaient ou qu'on les enlevait, laissaient couler encore un peu de pus, pour être ensuite remplacées par des croûtes nouvelles. Lescondyles du fémur diminuèrent de volume après la disparition de l'état subinflammatoire , mais la flexion de la jambe sur la cuisse resta la même, et ne permit à Lefebvre de marcher qu'à l'aide d'une béquille et d'un béquillon. L'on conçoit que cette marche devait être trèsgênante, très-difficile : aussi le jeune malade était-il très-sujet à faire des chûtes qui ramenaient de la douleur dans le genou, surtout quand cette articulation avait touché le sol. Je pense que ces accidents répétés avaient été pour beaucoup dans la persistance de la douleur et de la suppuration.
Voici , au reste, comment je trouvai le genou du jeune malade, à son entrée dans mon établissement , le 2 octobre 1857.
Le pourtour du genou et le jarret étaient remplis de cicatrices.
Le condyle interne du fémur se montrait encore plus volumineux que l'externe ; à sa partie antérieure existait une de ces croûtes dont j'ai parlé. La jambe avait éprouvé un mouvement de rotation de dedans en dehors, et un glissement en arrière sur les condyles du fémur ; de manière que la face inférieure de ces condyles ne se trouvait presque plus en rapport avec l'extrémité supérieure du tibia. Il résultait d'une disposition si anormale des surfaces articulaires du genou un déjettement de la jambe et du pied en dehors. Celui-ci, quand on rapprochait le genou malade du genou sain, s'éloignait de neuf pouces de l'axe de la cuisse. La partie antérieure et presque aussi l'inférieure des condyles du fémur saillissaient fortement sous la peau , etc. La jambe formait avec la cuisse un angle de 50 degrés ; si l'on tirait une ligne du milieu de la partie postérieure de la cuisse au talon , en face du jarret,
on trouvait un sinus de plus de six pouces de profondeur. L'articulation ne présentait que des mouvements obscurs et bornés au sens de la flexion. La rotule était peu mobile , et tout le membre considérablement atrophié , etc.
Malgré le triste état du membre et la mauvaise constitution du malade , je me suis décidé à pratiquer la section des tendons des muscles fléchisseurs de la jambe sur la cuisse , parce que je regardais le raccourcissement de ces muscles comme un obstacle insurmontable à l'extension complète de la jambe. Le 11 octobre 1837, en
présence de MM. les docteurs Pierre Auvity , médecin des enfants du roi, Bourgeoise , Rognetta , Krauss , médecin prussien , Maingault , Guillot et J. Lafond fils, j'ai donc coupé les tendons des muscles bicepscrural, demi-tendineux et demi-membraneux. Vingt jours après l'opération , la jambe était complètement étendue sur la cuisse , et trois semaines plus tard, mon jeune malade marchait sans support artificiel , avec une trèslégère claudication. Il ne restait de cette difformité si considérable qu'une légère saillie des condyles du fémur, provenant de la rétraction de la
jambe en arrière , et des cicatrices, indices des anciens abcès.
Les deux observations qu'on vient de lire nous montrent des tumeurs blanches ou subinflammations survenues à la suite de la rougeole , pendant une convalescence longue et pénible. Chez ces deux sujets , les suites de la rougeole , maladie éruptive comme la scarlatine et la variole , précédée , accompagnée et fréquemment suivie d'une inflammation des membranes muqueuses, qu'on voit souvent se prolonger longtemps après la disparition de l'éruption , avaient agi en minant sourdement la constitution , en faisant prévaloir le système lymphatique sur le système sanguin. Quand les inflammations consécutives à cette maladie du jeune âge passent à l'état chronique , elles ont une action semblable aux causes débilitantes ordinaires des scrofules et du rachilis : par exemple , à la mauvaise nourriture , au défaut d'exercice , à l'habitation dans les lieux bas , humides , sombres , où ne pénètrent point les vivifiants rayons du soleil , au milieu d'un air non renouvelé , conséquemment chargé d'exhalaisons méphitiques. Il ne faut point se lasser de le répéter, les maladies éruptives et leurs suites sont , avec la gastro-entérite, l'origine de presque toutes les difformités qui attaquent les articulations et les os ; sans elles, c'est à peine si l'on rencontrerait quelques bossus, quelques pieds-bots consécutifs. Plus lard ,
j'aurai occasion de revenir sur cette idée , que j'ai déjà développée , au reste , dans mon Aperçu des 'principales difformités de la taille et des membres , publié en 1855, et dans mon Traité du Pied-bot, etc.
Mlle Joséphine Collot, de Honfleur (Calvados), âgée de vingt-quatre ans, brune, d'un bon tempérament sanguin lymphatique , a toujours joui d'une bonne santé ; seulement , à l'âge de six ans , sans aucun signe avant-coureur appréciable, après s'être couchée parfaitement bien portante , sans avoir rien éprouvé , rien senti pendant la nuit , elle s'éveilla le matin , la jambe pliée sous la cuisse , le genou très-enflé , témoignant dans cette dernière partie des doul eurs vraiment intolérables : le moindre mouvement , naturel ou forcé , lui faisait jeter les hauts cris. On la porta aussitôt chez un médecin , qui , n'apercevant là qu'une fausse position prise pendant le sommeil , conseilla des bains d'herbes aromatiques. On fit usage de ces bains durant six mois, sans que les souffrances , bien qu'un peu moins vives , cessassent d'être assez fortes pour ne pas arracher des pleurs à la jeune malade dès qu'on lui touchait le genou du bout du doigt.
Au bout de ce temps , mademoiselle Collot essaya de marcher à l'aide d'une béquille. Le médecin qui avait conseillé des bains lui ordonna, en outre, des aspersions avec du sang de bœuf chaud , et des frictions matin et soir avec
une pommade dont la malade ne se rappelle point la composition ; elle fut soumise enfin à une médication variée , mais continue , jusqu'à l'âge de dix ans. Ce fut alors que ses parents la conduisirent au Havre , où un autre médecin tenta de lui redresser la jambe , au moyen d'un mouvement d'extension répété plusieurs fois par jour. Dans l'intervalle de ces tentatives , le membre restait solidement lié à une attelle inflexible s'é tendant du milieu de la cuisse au milieu de la jambe , vers le bas du mollet. Le médecin voulut la faire marcher ainsi garrottée; mais jamais elle ne le put , à cause des tortures atroces que cet appareil barbare lui faisait éprouver. Pendant six mois la pauvre enfant n'eut de repos ni le jour ni la nuit, pendant six mois elle ne ferma point l'œil ; elle était à peu près devenue folle , quand ses parents , épouvantés , prirent sur eux de la délivrer.
Elle fut donc remise aux frictions de pommade et aux bains de mer jusqu'à seize ans : à cette époque sa jambe cessa de la faire souffrir ; mais une fausse ankylose s'était déclarée , et persistait depuis huit ans , toujours à peu près dans les mêmes conditions , quand enfin mademoiselle Collot entra chez moi le 1er septembre 1859. La jeune et intéressante malade portait alors la jambe fléchie sur la cuisse de manière à établir entre ces deux divisions du membre inférieur un angle de soixante-cinq degrés. Un
fil que Ton aurait fait partir du milieu de la face postérieure de la cuisse au point supérieur du talon se serait trouvé distant d'environ six pouces et demi. La jambe , tordue de dedans en dehors sur lescondyles du fémur, ne s'articulait plus qu'avec leur partie postérieure , et semblait être comme luxée en arrière. Une ligne tirée de la rotule , très-peu mobile d'ailleurs , au quart supérieur du tibia , montrait un sinus profond de quinze lignes , à un pouce environ de l'extrémité de cet os. Par le fait de cette disposition de la jambe , le pied était tout à fait dévié en dehors. Le membre affecté , beaucoup moins gros que l'autre , était aussi un peu moins long : la différence de longueur se faisait surtout remarquer dans les dimensions de la jambe , car il s'en fallait à peine d'une ligne ou deux que les fémurs ne fussent égaux. Presque toujours la différence de longueur des membres inférieurs , dans les cas de difformités, tient plutôt à la jambe qu'à la cuisse; cela se remarque aussi bien dans le pied-bot, dans la paralysie partielle d'un membre abdominal que dans les cas de fausses ankyloses angulaires des genoux, etc. La figure suivante achèvera , j'espère , de faire comprendre au lecteur l'état véritable de la difformité que j'ai essayé de décrire.
Le 3 septembre , j'ai fait à mademoiselle Collot la section des tendons des muscles bicepscrural , demi-tendineux et demi-membraneux : comme à l'ordinaire , l'opération a été simple , peu douloureuse , et m'a immédiatement permis d'appliquer la machine à extension. Au bout d'un mois , j'ai eu le bonheur de voir ma malade porter sa jambe complètement étendue sur la cuisse. Restait une forte saillie du genou en avant , saillie causée par la rotule et la partie antérieure et inférieure des condyles du fémur qui n'était plus recouverte dans cet endroit par la
lace supérieure du tibia ; ce qui n'empêchait pas , au reste , la malade de marcher déjà assez bien , soutenue par une simple canne. Pour agir aussi puissamment que possible sur ce reste de difformité, j'ai eu la salutaire idée de faire coucher , deux heures par jour , mademoiselle Collot sur un lit orthopédique , le tronc fixé au fond de ce lit, et la jambe soumise à une force d'extension élastique sagement graduée. L'extension ainsi obtenue est tout à fait indolente , et son procédé n'a rien de difficile. Une espèce de guêtre en cuir embrasse énergiquement la partie inférieure de la jambe, ainsi que le cou-de-pied ; deux cordons partent de l'extrémité inférieure de cette guêtre, vont passer de là sur des poulies à réflexion , et se faire saisir ensuite par des ressorts en spirale très-élastiques , que l'on peut tendre à sa fantaisie au moyen d'un moulinet. L'extension parallèle que l'on produit en agissant ainsi sur la partie inférieure du membre abdominal , a pour résultat de faire glisser d'arrière en avant les condyles du tibia sur la partie inférieure de ceux du fémur. On aide ce glissement en plaçant un fort coussin bien rembourré au-dessous du jarret, à la partie postérieure et supérieure de la jambe, et en appuyant sur la partie inférieure et antérieure de la cuisse au moyen d'une courroie matelassée , etc., etc.
Quinze jours de cette tension ont suffi pour ramener presque entièrement ila jambe sur la partie des condyles du fémur ordinairement recouverts par le tibia. Le 12 du mois de novembre suivant, Mlle Collot a quitté ma maison , marchant aisément sans le secours d'aucun soutien artificiel.
D'après la force que son membre , jadis si faible, a acquise pendant les deux mois qui ont suivi son opération , et jugeant de l'avenir de sa cure par l'état où se trouvent des malades plus anciennement guéris , je crus pouvoir affirmer qu'avant peu cette jeune personne marcherait comme si jamais elle n'eût été atteinte d'une fausse ankylosedu genou. Mon espoir ne fut pas trompé , car un an après sa sortie démon institut orthopédique, j'eus occasion de la revoir et je l'ai trouvée , comme je l'avais espéré , tout à fait guérie de sa diffor-
mité , ayant son membre , jadis difforme , presque aussi développé que celui du côté opposé , etc.
M. Louis-Constantin Hatté , âgé de vingt-six ans , né à Pontanville , près Amiens , est d'une haute stature , d'un tempérament lymphatique. Ses parents étaient sains, il a joui d'une bonne santé jusqu'à l'âge de quinze mois, époque à laquelle on le sevra : immédiatement après son sevrage , il fut envoyé chez sa grand'mère , qui habitait une maison fort humide , située sur les bords de la Somme. Apeine avait-il séjourné dans ce lieu pendant quelques mois, qu'il devint pâle ; son ventre se tuméfia , il lui vint un furoncle au jarret. Ce furoncle guérit , mais le jarret demeura frappé d'un engorgement qui ne tarda point à s'étendre au genou tout entier; bientôt cette partie du membre inférieur acquit un volume énorme , et sur son pourtour s'ouvrirent successivement quatorze ou quinze abcès , qui restèrent fistuleux et suppurèrent pendant quatre ou cinq ans ; le pus que rendaient ces abcès était généralement floconneux et mal lié. D'autres abcès se montrèrent ensuite a deux ou trois pouces au-dessus des condyles du fémur , et donnèrent longtemps issue à un pus de même nature que celui des abcès du genou. Vers l'âge de sept ans, toutes ces ouvertures fistuleuses se fermèrent, les condyles du fémur, qui étaient devenus très-gros , commencèrent à se rapprocher
des dimensions normales , et l'articulation, bien que toujours engorgée , cessa presque d'être douloureuse : alors l'enfant put essayer de se traîner sur des béquilles, mais en portant sa jambe fléchie à angle droit sur la cuisse ; la rétraction longuement prolongée des muscles fléchisseurs de la jambe avait amené peu à peu cette flexion , puis l'avait rendue permanente. A dix ans , le jeune Hatté remplaça ses béquilles par une jambe de bois, qu'il avait toujours portée depuis , jusqu'au jour où il entra dans mon établissement orthopédique, le 30 novembre 1837. Je dois dire ici que le malade était venu à Paris dans l'intention de se faire couper cette jambe , qui le gênait beaucoup , surtout à cause du pied, très-souvent enflammé et couvert chaque année de plaies et d'angelures.
Quand il m'appela à lui donnner mes soins , il avait, ainsi que l'ont constaté MM. les professeurs Breschet et Duméril , la jambe fléchie à
angle droit sur la cuisse ; le genou , la partie inférieure de la cuisse, etle quart supérieur delà
jambe, couverts de cicatrices vraiment innombrables ; les muscles biceps-crural , demi-tendineux et demi-membraneux raccourcis, faisant fortement saillir leurs tendons sur le jarret. Les seuls mouvements que pouvait opérer cette jambe étaient des mouvements de flexion , et bien douteux encore ; la rotule semblait frappée d'immobilité au milieu des cicatrices énormes qui l'environnaient. 11 y avait aussi un peu de glissement du tibia vers la partie postérieure des condyles du fémur.
Le jour de l'entrée du malade , en présence de MM. les docteurs Pétrequin chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Lyon , et J, Lafond fils, je coupai les tendons des trois muscles dont je viens de parler. L'opération fut difficile , à cause de la forte flexion du membre , à cause aussi de la dureté et de l'épaisseur des cicatrices du jarret devenues adhérentes aux tendons. Toutefois , la triple section faite , la jambe put immédiatement être étendue de plus de deux pouces : pour qui réfléchira à l'extrême rigidité de ce membre , c'était déjà un beau résultat. Ensuite je plaçai la jambe dans une machine fabriquée tout exprès , et qui devait d'abord la maintenir au degré d'extension obtenu par la section. Deux jours après commença le travail mécanique , c'est-à-dire que je me mis à graduer l'extension en ajoutant chaque jour quelques pas devisa ceux que j'avais comptés la
veille. Ce fut ainsi qu'au bout de trois mois , M. Hatté , venu chez moi avec une jambe de bois qu'il portait depuis quinze ans , en était déjà à marcher sur toute la face plantaire de son pied , au point de faire plus de deux lieues sans fatigue. Toutefois , j'eus besoin de deux mois encore pour ramener la jambe dans la ligne de la cuisse.
Cette cure a, comme je l'ai dit, présenté quelques difficultés : des cicatrices considérables gênaient l'opération ; la déformation des parties constituantes de l'articulation , le grand raccourcissement des ligaments latéraux et croisés, celui des muscles dont les tendons n'ont pu être coupés , semblaient autant d'obstacles invincibles au redressement d'une difformité si horrible. Cependant, après cinq mois de séjour, M. Hatté est sorti de chez moi guéri, marchant très-bien, libre de tout support artificiel : ce cas est un de ceux qui concluent le mieux en faveur de la ténotomie.
M. Alexandre Jacquiot-Brunet, âgé de vingt ans , d'un tempérament lymphatico-sanguin , fils d'un boucher de Vaugirard , se portait bien , quand, à l'âge de dix-sept ans, il tomba sur le
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genou droit, ayant la tête pesamment chargée, selon l'usage des jeunes gens de sa profession. De vives douleurs se manifestèrent aussitôt ; mais il ne voulut point d'abord y faire attention, et continua son travail. Le lendemain, la douleur était si forte et le genou si enflé, qu'il fut impossible à notre jeune homme de se tenir debout; il fallut garder le lit. Pendant quinze jours on se contenta de couvrir l'articulation malade avec des cataplasmes de farine de graine de lin, qui diminuèrent bien un peu la rougeur, la chaleur et la douleur du genou, mais sans pouvoir agir sur le gonflement devenu très-considérable. Au bout deces quinze jours pourtant, M. Jacquiot voulut se lever, mais il ne put y parvenir : il souffrait horriblement, sa jambe était déjà fléchie sur la cuisse, et il ne pouvait poser à terre que l'extrême pointe de son pied. Le mal devenait sérieux. Plusieurs chirurgiens furent consultés : ils conseillèrent des vésicatoires volants, des frictions de toute sorte, des ventouses sèches, des moxas, tant sur l'articulation malade qu'aux environs ; un de ces messieurs imagina même d'appliquer un moxa sur la.partie inférieure de l'épine du dos. Cependant le gonflement tenait toujours opiniâtrement; et comme il ne s'était pas borné aux parties molles de l'articulation, comme il avait envahi les condyles du fémur, les parents du jeune malade pensèrent qu'on avait peut-être affaire à une tumeur blanche, et
dans ce doute ils s'adressèrent à je ne sais quel individu, apparemment renommé, quoiqu'il ne fût point médecin; mais les arcanes de cet empirique restèrent aussi sans action. On eut alors recours aux avis d'un praticien plus habile et plus instruit, qui, cherchant au mal du jeune homme un remède dans l'industrie même de ses parents, ordonna des bains de tripes et de sang de bœuf, lesquels réussirent enfin à enlever la douleur et à diminuer le gonflement. Toutefois, cette médication fut et devait être impuissante quant à la flexion de la jambe sur la cuisse. Le malade commença donc à pouvoir marcher, d'abord au moyen des béquilles, puis avec une canne, en appuyant un peu sur la pointe du pied : il y avait à peu près deux ans qu'il se traînait ainsi péniblement, quand il entra chez moi le 37 janvier 4838. Son membre se trouvait alors dans l'état suivant :
Le genou affecté était plus gros d'un pouce environ que le genou sain; la rotule était aussi plus apparente , à cause de la saillie angulaire de l'articulation, et parce que le tibia avait glissé en arrière sur lescondyles du fémur; les tendons des muscles biceps-crural , demi- tendineux et demi-membraneux , se montraient fortement raccourcis et roidis. La jambe était fléchie sous un angle de soixante degrés environ; le jeu de l'articulation était en général très-borné.
Le 13 février, je fis à M. Jacquiot la section
des trois tendons que je viens de dire, et aussitôt je pus étendre sa jambe de plus de deux pouces. La machine à extension fut ensuite appliquée : dès le troisième jour j'en voulus augmenter Faction ; mais, soit que j'eusse trop serré la genouillère, soit que l'extension eût été d'abord portée trop loin, le lendemain de ce troisième jour je trouvai le genou gouflé et un peu douloureux. Une application de sangsues et des cataplasmes émollients eurent bientôt fait disparaître cet accident. Trois jours après , je repris le travail d'extension; et la quinzaine était à peine expirée , que M. Jacquiot marchait sans bâton ni béquille, la jambe étendue sur la cuisse. Un mois a suffi pour consolider cette cure et la rendre radicale.
Cette observation est importante; elle nous montre une subinflammation développée chez un sujet robuste et bien portant, à la suite d'une inflammation mal traitée; car il est évident que, si au lieu de se borner à l'emploi des cataplasmes, aux ventouses, aux vésicatoires , on eût , dans le principe , attaqué vigoureusement l'inflammation du genou par des saignées locales, ce malade aurait été promptement guéri; la subinflammation , la fausse ankylose angulaire ne seraient jamais survenues. Si M. Jacquiot eût été doué d'une constitution plus lymphatique, ce traitement sans valeur, sans énergie, pouvait l'exposer à une dégénérescence de
l'articulation malade, dégénérescence qui eût peut-être exigé l'amputation de la cuisse. Combien ne voyons-nous pas tous les jours de ces affections redoutables naître et se développer par la faute des hommes qui ont donné les premiers soins aux malades ! Que de malheureux sacrifiés ou mutilés ainsi! N'oublions jamais ceci : que les enfants soient sanguins ou lymphatiques, peu importe, il faut toujours, après les contusions, les injures graves des grandes articulations, agir vite et ferme sur eux, et ne pas s'inquiéter de ce qu'en pourront dire ou penser des gens pusillanimes ou ignorants.
M. Auguste Beslin, âgé de vingt-trois ans, habitant la ville du Mans , doué d'une constitution éminemment lymphatique , avait eu pendant son enfance les ganglions lymphatiques du cou très-fréquemment engorgés; plusieurs fois même des abcès avaient suivi ces engorgements. Des coryzas répétés , des catarrhes pulmonaires presque interminables , étaient pour ainsi dire l'état normal de ce sujet. Toutefois, jusqu'à l'âge de onze ans il n'avait guère connu d'autres maladies, quand à celte époque ses parents lui firent apprendre le métier de tisserand. Pendant dixhuit mois il travailla dans une cave. Ce cruel apprentissage touchait à son terme quand le jeune Beslin commença à ressentir de la pesanteur et de l'engourdissement dans toute l'étendue du membre inférieur gauche. Deux mois s'é-
coulèrent , au bout desquels on vit le genou se gonfler lentement presque sans chaleur , et sans que la couleur de la peau subît le moindre changement. Ce gonflement pâteux, peu douloureux, n'empêchait pas complètement le malade de marcher, quoique la jambe tendît à se fléchir de plus en plus sur la cuisse. Mais à treize ans , M. Beslin fut obligé de se servir d'une jambe à sellette, tant alors la flexion était devenue forte et gênante. Depuis cet âge jusqu'à seize ou dixsept ans, tous les traitements imaginables furent employés : des sangsues, des cataplasmes de mille espèces, vingt-quatre caulères, etc. Tout cela n'empêcha point deux énormes abcès de s'ouvrir, l'un dans le jarret, l'autre dans la partie interne et inférieure de la cuisse au-dessus du condyle correspondant. Les condyles du fémur étant très-gros, plusieurs chirurgiens pensèrent que pour sauver le malade il fallait lui couper la cuisse ; mais cette opération faisait horreur à la mère de notre sujet, et elle en repoussa toujours l'idée , avec d'autant plus de raison qu'aussitôt après que M. Beslin eut changé de profession, son genou diminua de volume, et finit par cesser d'être douloureux. Je vais dire comment je trouvai son membre inférieur quand, au mois d'octobre 1859, il vint se confier à mes soins , envoyé par deux malades du Mans que j'avais guéris de pied- bol, et qui avaient vu chez
moi des sujets dans le même cas que lui devoir leur redressement à mon procédé.
La jambe était fléchie sur la cuisse au point de former un angle de quatre-vingts degrés. Depuis longtemps , comme je l'ai dit , la progression n'avait plus lieu qu'à l'aide d'une jambe artificielle , le glissement en arrière du tibia sur les condyles du fémur faisait saillie en avant du genou, couvert d'un grand nombre de cicatrices, restes des plaies causées par les cautères. A l'exception de cette partie, demeurée assez volumineuse, tout le membre malade était d'un tiers moins gros que le sain ; les os de la jambe paraissaient aussi moins longs, etc.
Le 24 octobrel 839 , j 'ai fait à M . Beslin la section des tendons des muscles demi-tendineux et demitnembraneux , ceux qui présentaient le plus de relief au jarret ; celui du biceps-crural n'étant que
peu tendu , je crus d'abord devoir n'y pas toucher. A peine la section fut-elle faite, que je pus étendre
la jambe de plus de
deux pouces , la machine fut appliquée , et chaque jour j'en augmentais l'action1 de quelques pas de vis. Au bout de deux semaines , l'angle de la jambe avec la cuisse était réduit à quinze degrés : alors je plaçai le malade sur le lit à extension seulement quelques heures dans la journée, dans l'unique intention de ramener la jambe sur la ligne du fémur, en la faisant glisser d'arrière en avant sur les condyles de cet os. En huit jours j'obtins ce nouveau résultat; mais le tendon du biceps-crural était devenu très-saillant, le malade y accusait même de la douleur : je le coupai , et le redressement du membre fut complet.
C'est là une guérison des plus remarquables, obtenue en moins d'un mois , sans douleur pour le présent ni danger pour l'avenir. M. Beslin est
sorti de mon établissement à la fin du mois de novembre , émerveillé de sa nouvelle position, heureux de la surprise qu'il allait causer à ses parents ; il marchait presque sans claudication visible.
Mlle Louise Simard , âgée de trente-trois ans, lymphatique, née dans les environs de Vesoul, et demeurant depuis plusieurs années à Honfleur (Calvados), s'était en général bien portée jusqu'à l'âge de dix-neuf ans ; à cette époque son genou droit devint gros, chaud et douloureux, sans que la couleur de la peau en fût pourtant changée. On vit dans cette tuméfaction un rhumatisme articulaire. Malgré le traitement très-actif et très-bien ordonné de M. le docteur Rozen, habile praticien de Vezoul , et mon ancien ami, Mlle Simard conserva pendant trois ans le genou engorgé; elle marchait, mais en boitant beaucoup, fléchissant de plus en plus la jambe, et continuellement en proie à une douleur sourde de toute l'articulation. Au bout de ces trois ans, sans que la cause pût en être appréciée , l'engorgement et la douleur augmentèrent en quinze jours d'une manière excessive : la tuméfaction s'étendit à la moitié inférieure de la cuisse , et cette partie ne tarda point à devenir le siège d'un vaste abcès. Cet abcès ayant été ouvert au moyen du bistouri , dans la face interne du membre, à trois pouces environ du condyle du fémur correspondant, il en sortit plus d'une
pinte de liquide rouge-noirâtre, d'une grande fétidité, et l'incision, bientôt convertie en trajet fistuleux, donna issue pendant trois mois à une énorme quantité de pus sanieux. Après cette longue suppuration, la plaie parut enfln se tarir ; mais aussitôt d'autres abcès moins volumineux se développèrent en grand nombre, et, par une invasion successive qui dura trois ans au moins, ils en vinrent à occuper toute la moitié inférieure de la cuisse, ainsi que le pourtour entier du genou, en se comportant a peu près comme le premier, sauf quelques-uns qui restèrent intarissables pendant plus de deux ans.
Mlle Simard put en compter jusqu'à vingtdeux qui suppuraient à la fois. Les désordres de l'articulation devinrent si terribles, que la rotule fut en partie cariée et expulsée par la suppuration. La malade passa ces trois dernières années couchée , en grand danger de mort, livrée surtout la nuit à des souffrances inexprimables. On se serait décidé sans doute à lui couper la cuisse si l'on n'avait craint que le fémur ne fût attaqué dans toute sa longueur; cette appréhension d'un médecin sage fit toujours ajourner l'amputation , fort heureusement , comme on va le voir.
A l'âge de vingt-cinq ans, enfin, il se fit une révolution favorable dans l'état si triste de M"0 Simard : la fièvre disparut, l'embonpoint revint un peu ; les frajols fistuleux , ainsi que
DE LA. FAUSSE AiNKYLOSE DU GEÏXOU.
les plaies de la cuisse et du genou, cessèrent de suppurer, et finirent par se cicatriser, fort heureusement , il est vrai ; la convalescente put se lever alors , et rester quelques heures assise dans un fauteuil ; puis elle essaya de marcher à l'aide de deux béquilles ; ce fut pendant dix-huit mois son unique moyen de locomotion. Au bout de ce temps on remplaça les béquilles par une jambe de bois , à laquelle MIle Simard ne put s'habituer que très-difficilement; les cicatrices qui lui couvraient le genou s'excoriaient au moindre exercice ; il fallut alors reprendre les béquilles et attendre une nouvelle consolidation des tissus. Sept ans se passèrent ainsi , tant bien que mal , et voici dans quel état j'ai trouvé ce membre si maltraité, quand, au mois de juillet 1839, Mlle Simard est venue chez moi tenter, sans grand espoir, de faire redresser sa jambe.
11 y avait flexion à angle aigu de la jambe sur la cuisse ; treize cicatrices larges et profondes couvraient la moitié inférieure de celle-ci : cinq sur la face antérieure, et huit sur les faces latérales et dans le jarret. Quant au genou, il n'en montrait plus qu'une, mais elle l'enveloppait tout entier, et semblait avoir son centre à la partie antérieure et un peu externe de l'articulation, point marqué par un enfoncement visible entre le condyle externe du fémur et le tibia : c'estpar ce trou que la rotule était sortie à moitié cariée, comme je l'ai dit. La figure que nous en donnons fera sans doute à peu près comprendre cette horrible difformité.
Les condyles du fémur étaient , comme on le pense bien, déformés, raboteux et aplatis latéralement. La cuisse, malgré tout ce qu'elle avait souffert, était revenue à ses dimensions normales; mais la jambe, atrophiée, paraissait ne plus avoir de muscles, et être toute composée de tissu cellulaire graisseux.
Mlle Simard entra donc chez moi vers le milieu de juillet 1839. Comme elle avait le genou rouge et excorié en plusieurs endroits , je la fis reposer pendant quelques jours, et, toute irritalion ayant disparu, j'entrepris hardiment ce cas extraordinaire. Le 19, je coupai les tendons des muscles biceps-crural, demi-tendineux, demimembraneux et grêle-interne : cette quadruple section fut très-difficile à opérer, à cause de l'ex-
trême flexion de la jambe, à cause aussi de l'épaisseur et de retendue des cicatrices qui recouvraient et entouraient les tendons. J'appliquai immédiatement la machine, et graduellement, sans douleur, je fus assez heureux pour obtenir l'extension complète de la jambe. Aux deux tiers de la cure il me fallut cependant répéter la section du tendon du biceps , parce que la substance intermédiaire développée après la première section avait acquis une solidité trop grande. La machine sagement gouvernée , ainsi que l'extension du membre deux heures par jour sur le lit orthopédique, ont achevé ce que je regarde comme un véritable triomphe de la ténotomie souscutanée.
Certes, il serait difficile de signaler un cas de fausse ankylose angulaire du genou plus effroyable que celui-ci. Tous les médecins qui ont vu Mlle Simard pendant les premiers temps de
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son traitement, chez moi, sont restés persuadés que je n'obtiendrais jamais de la faire marcher sans béquilles : c'est cependant ce qui est arrivé, et l'événement a prouvé que j'avais eu raison d'être hardi.
Un autre genre d'intérêt recommande cette observation. Reportons-nous, cela n'est pas inutile, à la maladie pendant laquelle la fausse ankylose s'est développée. Je regarde comme évident que durant les premières années, et les sourdes douleurs de ce temps en font foi, Mne Simard a éprouvé une subinflammation des tissus blancs de l'articulation fémoro-tibiale, subinflammation ou tumeur blanche qu'aucun bon traitement n'a pu vaincre, tant elle trouvait des adjuvants continuels dans la constitution de la malade. Après trois ans de cet obscur travail, la subinllamination s'est étendue au périoste du fémur, à la membrane médullaire, au tissu de l'os lui-même : une portion de cet os aura peutêtre été frappée de mort, de nécrose; le séquestre produit aura été absorbé à la longue, et le nouvel os aura trouvé, dans le repos si forcément prolongé de la patiente, tout le temps de se solidifier. Je crois donc , et non sans raison , que la subinfïammation, limitée pendant trois ans aux parties molles de l'articulation, s'est propagée ensuite au périoste, à la membrane médullaire;, enfin à la substance de l'os, et a pu anéantir une partie de cette dernière, qui
aura été éliminée par la suppuration : ainsi s'expliqueraient les désordres pathologiques de ces six années vraiment terribles.
Suzanne Bonnefoy, femme Tilliet, blanchisseuse, âgée de vingt ans, et mariée depuis huit mois, demeurant à Sarsy, département de Seineet-Marne, avait toujours joui d'une bonne santé; mais obligée , en se mariant , d'aller habiter un lieu fort humide , elle fut prise , au bout de quinze jours, d'une violente douleur dans le genou gauche. Le gonflement de l'articulation s'ensuivit presque aussitôt, accompagné de démangeaisons très-vives, qui obligèrent la malade à se gratter. A la surface de la tuméfaction, encore augmentée par cette impatience de la malade , il était venu des ampoules pleines de sérosité, à peu près semblables à celles que l'on observe à la suite d'une brûlure au premier degré, ou dans l'érysipèle plycténoïde. Ces plyctènes disparurent, au reste, au bout de vingtquatre heures , et avec elles la rougeur de la peau ; mais la douleur du genou persistait et était même augmentée. Un médecin fut appelé. Il conseilla l'application de douze sangsues sur le genou et des cataplasmes émollients. La douleur diminua, mais le gonflement ne voulait pas céder. En six semaines, deux vésicatoires et deux cautères furent successivement apposés sans succès appréciable. Alors on cessa toute médication, et, comme par une malice de la na-
ture, on vit le gonflement s'atténuer. Pendant la période aiguë delà maladie, c'est-à-dire deux mois à peu près, la jeune femme était restée couchée, la jambe à demi fléchie sur la cuisse , seul moyen de modérer la violence de ses douleurs. Quand elle voulut se lever, il lui fut impossible d'étendre la jambe : le raccourcissement des muscles fléchisseurs était déjà permanent. Il fallut avoir recours aux béquilles pour se soutenir et marcher. La malade vint à Paris , et M. le professeur Breschet voulut bien l'admettre dans son service à l'Hôtel-Dieu. Sa
difformité présentait alors les caractères suivants :
Le genou du côté malade était plus gros que l'autre; la rotule saillante à la partie antérieure des condyles du fémur; au-dessous d'elle un gonflement pâteux affectant la partie antérieure
DE LA FAUSSE AKKÏLOSE DU GFJNOU.
et supérieure du tibia ; les tendons des muscles biceps-crural et demi-tendineux fortement saillants au jarret ; sur les côtés de la rotule deux cicatrices indiquant l'endroit des cautères ; la jambe fléchie à angle droit sur la cuisse ; tout le membre déjà amaigri , déjà inférieur à l'autre en dimension.
Le 19 juin 1859 , en présence de M. le professeur Breschet et des élèves, la malade étant couchée au n° 29 de la salle Saint-Côme, je lui ai coupé les tendons des muscles biceps-crural et demi -tendineux ; immédiatement j'ai appliqué la machine. Au bout d'un mois, la jeune femme marchait sans support artificiel , la jambe complètement redressée :
elle n'avait nullement souffert. Quelques jours plus tard elle sortit de l'hôpital guérie très-rapidement d'une difformité fort gênante et fort disgracieuse.
M»* Pauline Lehoux , du Havre , âgée de neuf ans ; d'une constitution éminemment lymphatique, est venue au monde dans des conditions très-chétives , et la faiblesse anormale de son or-
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ganisation ne s'est guère modifiée avant la fin des seize premiers mois de sa vie. A six mois , elle fut prise de maux d'yeux qui la tourmentèrent pendant une année environ. Puis la santé lui revint ; et elle se portait fort bien lorsqu'à quatre ans et demi il lui arriva de faire une chute sur le genou gauche. Cet accident ne fut pas d'abord suivi de gonflement, et elle put continuer à marcher les huit premiers jours, en accusant seulement un peu de douleur ; mais , vers le neuvième ou dixième jour, son genou devint gros , très-douloureux : la pauvre petite fut alors obligée de se mettre au lit, et le garda pendant deux mois d'un traitement très-actif, au bout desquels la diminution du gonflement et la suppression presque totale des douleurs lui permirent de recommencer à marcher. Cependant l'affection n'était pas vaincue ; bientôt les accidents inflammatoires reparurent, l'enfant fut remise au lit , un second traitement antiphlogistique fut conseillé et suivi : il en résulta une amélioration nouvelle , qui eût persisté , peutêtre , sans une seconde chute, aussitôt suivie de tout le cortège des premiers accidents. Plus de quatre ans se passèrent ainsi en alternatives d'un état meilleur et d'un état pire, en traitements antiphlogistiques ou excitants , en vésicatoires , en cautères, en moxas , en pommades de toute sorte , sans que la tumeur blanche , désonnais bien caractérisée , pût être guérie.
Cependant la jambe s'était fléchie à angle droit sur la cuisse , et le tibia avait glissé sur les condyles du fémur, par l'effet du gonflement de ceux-ci et de leur plan oblique en arrière , de manière à déterminer une demi-luxation en arrière de la jambe sur les condyles de l'os de la cuisse. Le raccourcissement des muscles biceps-crural , demi-tendineux et demi-membraneux , avait encore augmenté le retrait forcé du membre inférieur ; et j'ai l'intime conviction que si l'on eût tardé plus long-temps à faire traiter l'enfant par des moyens orthopédiques , elle aurait fini par contracter une luxation complète de la jambe sur la partie postérieure de la cuisse , comme Laguerrière et Doiiine, dont nous avons déjà parlé. Voici , au surplus , quel était l'état de Pauline quand elle est entrée chez moi le 15 mai 1859 , envoyée par M. le docteur Huet, chirurgien en chef de l'hôpital du Havre.
Tout le membre malade moins développé que l'autre , la jambe fléchie à angle droit sur la cuisse ; le genou très-gros , douloureux , blanchâtre , parsemé de veines bleues , se prolongeant plus bas que la jambe de plus de dix- huit lignes , à cause de la rétraction de celle-ci sur la partie postérieure des condyles du fémur; enfin, la tête du péroné beaucoup plus forte que dans l'état normal.
11 fallait , comme je l'ai dit plus haut , pour m'engager à entreprendre le traitement de cette
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malade , qu'il me fût bien démontré que son état allait bientôt devenir incurable , soit parla luxation totale de la jambe , ou par la soudure des surfaces articulaires entre elles : le peu de mobilité de l'articulation pouvait tout aussi bien faire admettre la dernière terminaison que la première.
Le 20 mai , donc cinq jours après l'arrivée de l'enfant , je me décidai à lui faire la section des tendons des muscles rétractés, c'est-à-dire du biceps-crural , du demi-tendineux et du demimembraneux; j'appliquai ensuite la machine à extension , et deux mois me suffirent pour amener la jambe à ne plus former avec la cuisse qu'un angle d'à peu près vingt -cinq degrés. Mais , une fois arrivé là , une résistance invincible empêcha la machine de pousser plus loin sa puissance. Si je voulais forcer le point d'arrêt, l'enfant témoignait aussitôt de vives douleurs au genou et dans les surfaces servant de points d'appui à l'appareil : j étais donc obligé d'en modérer l'action. J'en vins, après plusieurs tentatives infructueuses , à faire pour la jeune Lehoux ce que j'avais déjà imaginé pour d'autres malades , c'est-à-dire à lui soumettre le membre, pendant quelques heures chaque jour, au travail plus général et plus fort d'un lit extenseur; après deux autres mois de ce supplément de puissance , j'ai eu le bonheur d'obtenir une jambe complètement redressée , c'est-à-dire étendue
sur la cuisse ; seulement le genou est resté saillant à cause du glissement trop considérable du tibia sur la partie postérieure des condyles du fémur. Au reste, nulle trace d'nflammation dans ce genou, qui reproduit à peu près les conditions de celui de Théodore Lefebvre , dont je reproduis ici la figure.
Ainsi donc , malgré les raisons nombreuses qui semblaient protester contre la possibilité de sa guérison, l'enfant a pu quitter mon établissement dans les premiers jours du mois d'octobre, pouvant marcher sans béquille et sans canne. Le membre traité est plus court que l'autre de douze lignes environ.
11 sera nécessaire que cette jeune fille porte pendant longtemps son appareil . Louis Pallier , âgé de douze ans , d'une bonne constitution, né et élevé à Bolbec (Seine-Inférieure), s'est bien porté jusqu'à l'âge de trois ans. A cette époque, il se plaignit de souffrances dans le genou , et l'on s'aperçut qu'il lui était venu une sorte de tumeur molle à la partie externe de la rotule : l'enfant ne pouvait plus marcher qu'en raidissant la jambe. Ses parents le portèrent au Havre , et consultèrent M. le doc-
teur Cousture , qui conseilla le repos , des sangsues et des cataplasmes. En dépit de ses sages prescriptions , la maladie fît des progrès : la claudication, loin de diminuer, augmenta, et l'articulation continua d'être le siège de douleurs assez vives. Cet état dura près de six ans. A neuf ans, on vit la jambe qui commençait à se fléchir sur la cuisse, et bientôt le jeune Pallier fut obligé d'avoir recours aux béquilles pour se soutenir et se mou vo.
Quand il me fut amené, au commencement de mai 1840, la flexion était devenue telle , qu'une ligne tirée du milieu de la partie postérieure de la jambe au point semblable de la cuisse eût donné entre elle et le creux du jarret un vide de douze centimètres. La jambe était dirigée en dehors ; le genou malade , plus gros que l'autre de trois centimètres et demi , se distinguait encore par une grande abondance de tissu cellulaire sous-cutané, que je trouvai mou, simulant la fluctuation , et comme hypertrophié ; de nombreuses veines bleuâtres apparaissaient sous la peau , qui était blanche et transparente. Les mouvements de l'articulation , excessivement bornés et gênés , ne pouvaient être étendus , si peu que ce fût, qu'au prix de douleurs trèsgrandes; les tendons des muscles demi-tendineux, demi-membraneux et biceps-crural, fortement rétractés et saillants, n'auraient pu, dans l'étal général du membre, être allongés sans
qu'il s'ensuivît une vive inflammation : c'est pourquoi je n'hésitai pas à en faire la section , qui me parut le seul moyen d'obtenir une bonne diminution de résistance entre les surfaces articulaires du fémur et celles du tibia.
J'opérai cette section le 9 mai. La jambe fut complètement étendue en trois semaines au moyen de la machine, et dans les premiers jours de juin le malade put commencer à marcher sans béquilles.
Certes , au commencement de ma pratique , j'eusse craint beaucoup d'entreprendre cette cure, une des plus promptes et des plus heureuses que j'aie pourtant obtenues. J'aurais eu peur d'une recrudescence de l'affection qui avai t amené la fausse ankylose , affection qu'il est impossible de ne pas reconnaître pour une tumeur blanche , arrivée , à la vérité , à un état tout à fait chronique, mais l'expérience m'a démontré qu'on peut être hardi en pareil cas. D'ailleurs, en étendant promptement le membre inférieur qui menace de s'ankyloser dans la flexion, on met en contact les surfaces articulaires par leurs points réciproques les plus étendus ; et , si le mouvement de l'articulation ne devait pas être totalement rétabli, le malade y gagnerait toujours de pouvoir marcher solidement et presque sans boiter.
Les parents du jeune Pallier m'ont paru attribuer la maladie à ce que, pendant les six pre-
mières années de sa vie , le pauvre enfant couchait dans une chambre humide et sombre : ils ont eu , je crois , parfaitement raison.
J?ai eu occasion, dans un voyage que j'ai fait en Normandie à la fin de l'année 1841 , de revoir ce jeune homme que j'ai trouvé beaucoup moins bien que lorsqu'il est sorti de mon établissement orthopédique; depuis qu'il avait cessé de porter son appareil qui était devenu trop court, sa jambe s'était fléchie sur la cuisse de près de vingt degrés. Malgré cela il marchait très-facilement et sans fatigue, mais en boitant. Je suis persuadé qu'avec un bon appareil , porté pendant six semaines ou deux mois d'une manière continue, la jambe serait bientôt de nouveau étendue sur la cuisse , etc.
Anaïs Bonne, de Brunoy, Seine-et Oise , âgée de cinq ans et neuf mois , blonde de cheveux et un peu brune de peau , ayant le teint coloré , de l'embonpoint, les dents petites, etc. Née très-forte, de parents pleins de vigueur, elle n'avait point encore été malade quand, à deux ans, elle fut prise d'une gastro-entérite très-grave , qui mit sa vie en danger, et dont la convalescence dura quatre mois. Les suites de cette maladie avaient un peu affaibli l'enfant ; toutefois , sa santé ne donnait plus nulle inquiétude depuis sept ou huit mois , lorsque tout à coup un malin ses parents l'entendirent, à son réveil, se plaindre d'une violente douleur au genou droit. Il y avait un peu de gon-
flement luisant , mais sans rougeur : des cataplasmes et quelques jours de repos le dissipèrent, au moins en apparence , et l'enfant se remit à marcher comme auparavant , toujours cependant en ayant un peu de souffrance et de gêne.
Les choses allèrent ainsi , sans de grandes modifications , depuis le mois de janvier jusqu'en septembre 1858 ; mais alors , de chronique qu'il était, le gonflement devint sub-aigu ; il augmenta beaucoup, et les douleurs avec lui. L'enfant fut mise au lit, et y resta huit mois environ, soumise à toutes sortes de moyens plus ou moins curatifs. Dans le courant d'avril 1839 , la petite malade put enfin se lever et marcher à l'aide de deux béquilles. Pendant ce long repos , sa jambe était fléchie sur la cuisse , tellement que son pied ne touchait plus le sol; et ce fut à peu près ainsi que je la trouvai dix mois après , quand on me l'amena au bureau central des hôpitaux.
La jambe était fléchie sur la cuisse , comme je viens de le dire , de manière à former avec celle-ci un angle de quarante-cinq ou cinquante degrés; le moindre mouvement qu'on essayait d'imprimer à l'articulation y déterminait de violentes douleurs. Le genou malade était plus gros que l'autre de quatre centimètres cinq dixièmes, et ce développement anormal m'a paru provenir plutôt d'un empâtement du tissu cellulaire souscutané que du gonflement des condyles du fémur ; il y avait de la douleur aux environs de la ro-
tule , qui était mobile et un peu déjetée en dehors sur le condyle externe ; la jambe avait aussi éprouvé un léger mouvement de déviation de dedans en dehors et en arrière.
Après avoir soigneusement interrogé les parents de la petite Anaïs, et m'être bien renseigné sur les circonstances précédentes et subséquentes de sa maladie, j'ai prescrit le traitement suivant :
1° Faire coucher l'enfant sur un sommier de feuilles de fougère et de noyer.
2° Donner tous les deux jours un bain salé : un demi-kilogramme de sel gris pour trois sceaux d'eau.
3° Envelopper chaque soir le genou d'un large cataplasme de farine de graine de lin délayée avec la décoction de ciguë.
4° Tous les matins , après avoir enlevé le cataplasme et bien essuyé l'articulation, frictionner celle-ci avec la pommade dont voici la composition :
% Axonge, ,65 grammes,
lodure de plomb,
Extrait de ciguë,
— de belladone, Camphre,
aa S id
Après la friction , entourer le genou d'une longue bande de flanelle (1).
5° Faire boire chaque jour trois ou quatre tasses d'infusion de houblon , dans chacune desquelles on aurait mis dissoudre un demi-gramme de bicarbonate de soude, ou bien la même quantité d'une infusion de pensée sauvage, avec une douzaine de pastilles de lactate de fer.
6° Pour aliments, des viandes grillées, des consommés ; peu ou point de laitage et de fruits , etc.
Après neuf mois de ce traitement , le genou malade avait presque recouvré ses conditions normales ; il était peu douloureux , et sa circonférence n'excédait plus celle du genou bien portant que d'un centimètre et demi. Cependant les mouvements de l'articulation devenant toujours de moins en moins faciles, je dus me décider à couper les tendons du muscle biceps-crural et du demi- tendineux, de peur que la tumeur blanche, autrement dite la subinflammation du genou , ne se terminât par une ankylose complète.
L'opération eut lieu le 3 octobre 1840 ; le 18 , l'enfant pouvait déjà marcher sans support artificiel; le 22, elle a quitté Paris pour retourner à Brunoy, toujours munie de son appareil.
(1) J'ai varié quelquefois la composition de la pommade : ainsi j'ai remplacé l'iodure de plomb par le bromure de fer , le tartre siibié, etc.
Ce cas est un des plus beaux que j'aie rencontrés.
Alfred Desrousseaux , âgé de six ans, fils d'un architecte de Lille , est venu au monde fort et bien portant, quoique d'un tempérament lymphatique. Il n'avait jusqu'à quatre ans et demi éprouvé pour ainsi dire aucune indisposition d'un caractère bien déterminé ; mais alors il lui arriva de tomber d'une assez grande hauteur sur le genou. Pendant six mois cet accident n'eut point de suites sensibles , et les parents de l'enfant ne croyaient plus avoir à s'en occuper, quand ils virent tout à coup son genou grossir, en même temps que la jambe se fléchissait sur la cuisse de manière a rendre la marche excessivement pénible. La santé générale du jeune Alfred ne tarda point à s'altérer : il survint de la diarrhée, des vomissements fréquents, de la lièvre, une tristesse profonde, et le genou , gonflé à un point énorme, fut le siège des douleurs les plus vives. Tout ce fâcheux état dut cependant céder à un traitement bien ordonné , et il n'en resta bientôt plus qu'une fausse ankylose angulaire, un peu douloureuse seulement lorsque l'enfant forçait trop la marche , avec une béquille, bien entendu.
Au commencement de mai 1840 , ce sujet me fut adressé par MM. les docteurs Lestiboudois , député du département du Nord , et Marjolin. Je lui trouvai le genou encore un peu gros, et la
jambe fléchie sur la cuisse sous un angle de soixante degrés ; le pied était dirigé en dehors , la jambe ayant tourné sur le condyle externe du fémur; les mouvements de flexion étaient fort limités, et ceux d'extension impossibles, à moins de douleurs atroces. Il ne fallait pas songer à faire marcher l'enfant sans un tuteur artificiel.
L'ankylose complète était imminente : je fis la section des tendons du biceps-crural et du demitendineux ; au bout d'un mois , Alfred marchait sans canne ni béquille , la jambe complètement étendue sur la cuisse , mais en conservant son appareil.
Edouard Delahaye , âgé de vingt-un ans , né à Vire (Calvados) , d'une constitution éminemment lymphatique , quoique brun et bien organisé , a été très-faible pendant les premières années de sa vie, qu'il a passées dans un lieu bas,, humide et marécageux.
C'est dans ces circonstances, et sous l'influence de ces conditions défavorables, qu'il fit sur le genou , à l'âge de trois ans et demi, une chute à la suite de laquelle l'articulation augmenta considérablement de volume : l'enfant ne put sortir de son lit pendant quatre ans. 11 se forma sur la rotule , et à l'entour de cet os, un grand nombre d'abcès, dont les uns s'ouvrirent d'eux-mêmes ; pour les autres, on eut quatre fois recours au bistouri , deux fois à l'emploi des caustiques. Des fragments d'os nombreux et d'un volume varia-
ble sortirent par ces ouvertures : il y avait donc eu carie et nécrose d'une partie de l'extrémité inférieure du fémur, et peut-être aussi des condyles de ce dernier. Toujours est-il que l'articulation fémoro-tibiale a été le siège de violents désordres; au point que l'amputation de la cuisse , proposée et résolue par une consultation de médecins, fut plusieurs fois réclamée avec instance par le médecin ordinaire du malade. Mais la mère de M. Delahaye , comme si une secrète révélation l'eût avertie , ne voulut jamais y consentir.
Cependant , vers l'âge de sept ou huit ans , le sujet put marcher, soutenu sur une béquille, et sans éprouver des douleurs trop vives , bien que la suppuration du genou fût encore très-abondante. A cette époque déjà , la jambe était considérablement fléchie sur la cuisse.
A treize ans, M. Delahaye fut saisi d'une fièvre intermittente tierce qui dura quatre mois. Pendant tout ce temps , il prit du sulfate de quinine en quantité. A la suite de la fièvre , la suppuration du genou s'arrêta complètement : cette heureuse résolution ou terminaison d'une maladie si grave , et qui avait fait le tourment du jeune homme et de sa mère durant tant d'années, futelle due à la fièvre, qui réveilla les tissus et leurs fonctions , ou au médicament tonique qu'on employa pour la guérir? Peut-être à tous les deux ensemble.
Depuis lors , M. Delahaye a continué de marcher avec une béquille , sans douleur, mais la jambe fléchie à angle aigu sur la cuisse , et cela pendant huit ans, de l'année 1852 au mois de mai 1840 , époque à laquelle mon savant ami , M. le docteur Lestorey, de Caudebec , me l'adressa.
Je le trouvai alors dans l'état que je vais dire : Le genou , surtout dans la partie occupée par l'extrémité inférieure du fémur, présentait un développement énorme. Il était labouré de cicatrices abondantes et profondes, dont les plus marquées , au nombre de dix , se faisaient voir : quatre à la face latérale externe du genou , sur le condyle correspondant, qui était aplati ; deux à la partie interne de la rotule , deux autres audessus et en dedans du condyle interne ; la neuvième , très-longue et très-large , couvrait une partie du jarret ; la dernière , enfin , occupait le haut de la jambe. Quatre d'entre elles pénétraient à plus de six lignes dans l'intérieur des condyles du fémur et dans la partie antérieure de l'extrémité supérieure du tibia , et se montraient vraiment adhérentes à ces os. La jambe , dirigée en dehors , ne semblait plus tenir au fémur que par le condyle externe de celui-ci , sur la partie postérieure duquel elle paraissait avoir glissé ; elle était , du reste, fléchie sur la cuisse , à l'angle le plus aigu possible ; le tendon du muscle bicepscrural , fortement raidi au jarret , tirait la jambe
à lui en arrière et en dehors ; les tendons des muscles demi-tendineux et demi-membraneux paraissaient moins rétractés. Cette difformité avait beaucoup de ressemblance avec celle de Mlle Jomard , dont nous reproduisons la figure :
C'était, comme on voit, la difformité dans tout son luxe ; cependant le peu de mouvement qui restait possible au malade dans le sens de la flexion me fit penser aussitôt que la section souscutanée des tendons des muscles fléchisseurs de la jambe me permettrait d'étendre complètement celle-ci.
M. Delahaye entra dans mon établissement le 3 mai. Le 5 , je lui fis la section du biceps-crural et du demi-tendineux, en présence de M. le docteur Lestorey et de plusieurs autres médecins : aussitôt après la section , l'énorme flexion diminua de plusieurs pouces ; la machine fut appliquée immédiatement. En deux mois et demi j'obtins l'extension complète, et après quatre mois de séjour M. Delahaye quittait ma maison pour retourner chez lui , avec un membre bien
redressé , mais malheureusement plus court que l'autre de deux pouces à peu près ; cette infériorité dans les dimensions ne porte pas seulement , au reste , sur la longueur de la jambe , mais aussi sur son épaisseur ; les os sont moins gros qu'ils ne devraient l'être ; toutefois , depuis le commencement du traitement , la cuisse et surtout la jambe ont repris de la force et du développement. Une chaussure bien faite dissimule le défaut de longueur. On comprend que le genou , après avoir été si affreusement maltraité , doive rester un peu plus volumineux que dans l'état ordinaire. C'est en effet ce qui arrive : l'articulation paraît élargie de dedans en dehors , et elle fait saillie au-dessus de la partie antérieure de l'extrémité du tibia ; vices de conformation dus bien certainement au glissement de la jambe de dedans en dehors sur les condyles du fémur, ainsi qu'à l'énorme profondeur des abcès , telle que peuvent le faire juger les cicatrices qui en restent.
Nous avons eu occasion de revoir cette année M. Delahaye, dans le mois de mai 1845 ; il marche facilement et sans difformité apparente. Il peut même faire plusieurs lieues à pied sans fatigue ; à peine s'il boite quand il marche d'un pas ordinaire. C'est là une victoire dont la chirurgie orthopédique peut , à bon droit , s'enorgueillir.
Mlle Ferdinande L , âgée de vingt-deux ans,
née à Saint-Gilles, dans le pays de Liège , a été élevée sainement , dans un endroit sec \ et s'est bien portée jusqu'à l'âge de sept ans. A cette époque , elle tomba sur le genou, et ne s'en ressentit que fort peu pendant le premier [mois , puisqu'elle put continuer à faire tous les jours, malin et soir, un trajet d'un quart de lieue. Mais, au bout de ce premier mois , le mal , jusque-là caché, apparut avec une violence extrême : le genou devint rouge , gonflé , très-douloureux. On appela un habile chirurgien , M. le docteur Ansiaux , qui prescrivit un traitement antiphlogistique, des sangsues répétées, des cataplasmes émollients , etc. Sous l'influence salutaire de cette médication , continuée pendant près d'un an , MUe Ferdinande , guérie , a pu reprendre ses courses habituelles sans souffrir et sans boiter.
Mais, un an après, une nouvelle chute ramena les premiers accidents. Quatre mois d'un traitement semblable au premier parvinrent à les dissiper, et la malade marcha de nouveau, cette fois avec un peu de claudication.
A seize ans, reprise du gonflement, de la rougeur et des douleurs; seulement la marche n'est pas interrompue. Au bout de deux mois, un abcès s'ouvre, et donne issue, pendant trente jours, à une énorme quantité de pus.
La difficulté de la marche a beaucoup augmenté. La jambe s'est fléchie sur la cuisse et le genou s'est porté en dedans.
Mlle Ferdinande vint à Paris à la fin de mai 1841 pour consulter M. le docteur Robert, chirurgien de l'hôpital Beaujon. Ce praticien conseilla à la malade la section des tendons des muscles fléchisseurs de la jambe ; et l'emploi d'une machine à extension lente, douce et graduée. Ensuite il me l'adressa.
Je trouvai chez cette jeune personne la jambe fortement déviée en dehors. Une ligne tirée de la malléole externe au quart supérieur de la cuisse , donnait vers le genou un sinus de dix centimètres, ou trois pouces neuf lignes. L'angle de flexion de la jambe sur la cuisse donnait environ quarante degrés. Une seconde ligne, tirée de la partie postérieure et inférieure-de la jambe au milieu de la cuisse, présentait, vis-à-vis le jarret, une profondeur de neuf centimètres. Le genou était large et très-gros. La rotule, déviée en dehors, au-dessus de la tête du péroné , était adhérente au condyle externe. On remarquait vers le quart supérieur et antérieur de la jambe une forte cicatrice , reste de l'abcès qui s'était ouvert en ce lieu. Une autre cicatrice très-profonde, visible à la partie interne du biceps-crural, enveloppait le tendon de ce muscle dans une étendue de plus de deux pouces. Les mouvements du genou étaient gênés, bornés à une possibilité de flexion très-restreinte, etc.
Le 14 juin 1841 , en présence de MM. les docteurs Robert et J. Lafond fils, j'ai pratiqué sur
cette malade la section du seul tendon du bicepscrural. L'extension de la jambe n'a pas été instantanément aussi considérable que d'ordinaire, à cause de la cicatrice, qui avait contracté des adhérences avec ce tendon. Cependant, à l'aide de ma machine, je suis parvenu à gagner deux tiers au moins sur la flexion, et , en outre, surtout, à ramener en dehors le genou, fortement dévié en dedans.
Le 27 août, nouvelle section du tendon du biceps par M. Robert; un nouvel et notable allongement de la jambe s'est ensuivi. Enfin, depuis le commencement d'octobre, Mlle Ferdinande marche assez facilement , en appuyant sur toute la surface plantaire de son pied, quoique l'extension de la jambe ne soit pas complète. Son genou a beaucoup de rapport avec celui de MHe Jomard.
J'ai adressé à l'Académie des sciences , le 20 décembre 1841 , un mémoire dans lequel je montrais que l'on pouvait guérir les pieds-bots et les fausses ankyloses angulaires du genou pendant le cours des maladies inflammatoires qui les avaient produites. Après avoir parlé du pied-bot , voici ce que je disais de la fausse ankylose angulaire du genou.
« Ces succès m'ont enconragé à être aussi plus hardi pour les cas de fausses ankyloses angulaires du genou dans lesquelles l'état subinflammatoire (tumeur blanche) qui les avait détermi-
nées existait encore. J'ai pensé (et l'expérience m'a démontré que j'avais eu raison) qu'il fallait, pour terminer ces cruelles et longues affections, étendre complètement la jambe sur la cuisse, et par conséquent mettre en rapport les parties articulaires du genou par leurs plus grandes surfaces , afin d'empêcher le contact des angles et de faire disparaître la pression douloureuse qui en était la suite. Cette extension , que j'ai toujours obtenue en un mois ou deux par la section sous-cutanée des tendons des muscles fléchisseurs de la jambe et l'emploi d'une bonne machine , a eu pour résultat non-seulement la résolution d'une difformité des plus fâcheuses, puisque le sujet qu'elle atteint ne peut se mouvoir qu'à l'aide d'une jambe de bois ou de béquilles , mais encore la guérison d'une maladie qui pouvait compromettre le membre et même la vie , ou du moins être suivie d'une véritable ankylose , c'est-à-dire soudure du genou , ou bien encore de cette luxation incomplète, très-fréquente , de la jambe sous les condyles du fémur vers la partie postérieure et externe de ces condyles. J'avais déjà abordé et traité une partie de ce sujet dans le numéro de novembre 1840 de la Revue des spécialités. En effet, parmi le grand nombre d'infirmes atteints d'ankyloses angulaires du genou que j'ai eu occasion de soigner, j'en avais opéré plusieurs qui n'étaient pas encore complètement guéris de la maladie qui
avait précédé et amené les fausses ankyloses; ainsi le genou attaqué était beaucoup plus gros que l'autre, l'empâtement subinflammatoire sui generis persistait , et le moindre mouvement imprimé à l'articulation déterminait aussitôt une douleur plus ou moins violente. Cependant j'ai dû pratiquer l'opération sur eux comme sur les autres, parce que j'avais à craindre que l'affection ne finît par produire Pankylose vraie ou soudure des surfaces articulaires du genou. Au reste , en même temps que j'attaquais la difformité par les moyens orthopédiques , je tâchais d'en anéantir les causes par un traitement médical approprié.
« L'influence de l'attitude dans le traitement des lésions chirurgicales est des plus importantes ; aussi devons-nous chercher par tous les moyens rationnels à mettre les parties lésées dans les conditions les plus favorables de situation pour faciliter l'action de nos agents thérapeutiques. Cette considération, majeure dans le traitement des fractures, ne l'est pas moins dans celui des tumeurs blanches et de toutes les subinflammations qui avoisinejit les articulations, et souvent même y ont fixé leur siège.
« Le besoin que ressentent les malades affectés d'arthropathies de fléchir l'articulation atteinte, n'est point uniquement sollicité par la douleur de l'articulation , souvent ce n'est qu'un phénomène de la rétraction des muscles fléchisseurs
de la jambe sous l'influence de la phlegmasie qui les envahit de proche en proche de leurs tendons à leurs fibres musculaires. La flexion, d'abord temporaire, finit par devenir permanente quand l'irritation des muscles a duré longtemps ; alors l'antagonisme est détruit. Or, la tension que celte position anormale entraîne pour les téguments , pour le tendon du triceps au milieu duquel la rotule est fixée , pour la vaste capsule fibreuse , la synoviale , etc., entretient la phlogose de ces parties , surtout par la pression de la rotule sur les condyles du fémur.
« Dans ces circonstances , le mal étant entretenu par la disposition vicieuse des parties qui agissent pour ainsi dire mécaniquement, c'est en vain que l'on recourt aux moyens thérapeutiques les plus usités. On améliore bien la constitution du malade , mais l'articulation continue à être douloureuse , enflammée ; il faut donc chercher à rendre au membre infirme sa conformation normale , allonger les parties fléchies et relâcher les parties qui étaient distendues par cette rétraction. Dans quelques cas, il suffit d'un simple effort pour étendre le membre; mais, dans le plus grand nombre , la rétraction musculaire étant plus avancée, il faut de toute nécessité en venir à mon opération, la section souscutanée des tendons des muscles raccourcis et des brides qui mettent obstacle à l'extension. Plus on attendra pour faire cette section , plus il
y aura de parties à allonger par la machine , et plus le glissement de la jambe sur les condyles du fémur sera grand , etc. J'ai vu très-souvent des malades chez lesquels la subinflammation du genou avait récidivé chaque fois que Ton avait voulu étendre la jambe sur la cuisse avec des machines sans avoir préalablement pratiqué la section sous-cutanée des muscles raccourcis, etc. Cela devrait être ainsi : car on sait que , dans le cas de fausse ankylose angulaire du genou avec raccourcissement des muscles fléchisseurs de la jambe , le membre est devenu un levier dont la force se trouve dans les muscles fléchisseurs , et la résistance dans l'articulation affectée. On comprendra facilement combien alors doit être grande la pression des surfaces articulaires du genou. En faisant la section sous-cutanée des tendons des muscles raccourcis , même dans le cas où le genou est encore gros, douloureux, etc., on voit bien vite les conditions pathologiques changer en raison des nouvelles dispositions locales , etc.
« Lorsque j'ai commencé à m'occuper du traitement des fausses ankyloses angulaires du genou par la section des tendons des muscles raccourcis, je n'exécutais cette section que lorsque le genou me paraissait à peu près guéri de la maladie subinflammatoire sous l'influence de laquelle la difformité s'était développée ; je regardais la douleur, le gonflement, les plaies suppu-
rantes , comme autant de contre-indications. Cependant des tentatives que j'avais moi-même considérées comme hasardées m'ont appris que j'avais été arrêté trop souvent par des préventions sans fondement. J'ai dit ailleurs dans quelles circonstances j'avais procédé à l'inverse des indications généralement prescrites.
« Les vues théoriques que j'expose pourraient paraître paradoxales si je n'avais pour moi l'au-
torité des faits , comme on a pu le voir dans le cours de ce Traité , et comme je vais le montrer dans plusieurs observations que je vais encore rapporter, et qui serviront à établir scientifiquement les résultats que l'observation et l'expérience m'ont fournis depuis quelques années sur le sujet que je traite.
« La jambe une fois étendue sur la cuisse ne sera plus exposée à s'ankyloser dans une position défavorable , comme on en a tant d'exemples. Ce n'est point une règle générale que je veux poser ici , je sais bien qu'elle comporte de nombreuses exceptions ; je veux seulement établir une proposition qui trouvera son application dans des cas signalés parmi mes observations. On y verra plusieurs faits où la position fléchie de la jambe sur la cuisse , principalement dans les cas de tumeurs blanches, non-seulement a entretenu , mais augmenté , aggravé , les phénomènes morbides qui peuvent à la longue compromettre l'existence. On verra comment la
section des parties raccourcies et le retour du membre dans une position plus avantageuse ont mis soudainement fin à des souffrances qui dataient de longues années et à des lésions contre lesquelles avaient échoué toutes les ressources ordinaires de la chirurgie et de la médecine. Ainsi , lorsqu'il existe une inflammation du genou , que la nature des douleurs en indique le siège dans les parties molles , qu'elle n'est point diffuse , mais circonscrite , localisée pour ainsi dire dans la région intérieure de l'articulation ; que la flexion est due a la rétraction permanente des muscles ; lorsque , dis-je , ce concours de circonstances existe et que la phlegmasie a été rebelle à tous les moyens thérapeutiques usités , je crois qu'alors il y a tout a attendre de la section des muscles rétractés , quels que soient les désordres locaux qui régnent dans les parties articulaires. Par celte opération on évitera encore les chances d'une ankylose vraie dans une position défectueuse.
fj^ c Appuyé de nombreux faits, je crois pouvoir
émettre la doctrine suivante : la douleur, l'inflammation , l'altération des parties intra et extracapsulaires , celles des téguments , le gonflement phlegmoneux , œdémateux , les cicatrices nombreuses , les plaies en suppuration, toutes ces circonstances , qui semblent être autant de contre-indications , ne doivent point arrêter l'opérateur, et sont, au contraire, des indications
DE LA FAUSSE ANKYLOSE DU GENOU. 43ft
pour le faire agir. Tputes les préventions qui auraient pu l'arrêter devant ces éventualités doivent tomber devant les faits.
« La ténotoraie offre donc de grandes et belles ressources aux chirurgiens dans le traitement de ces longues et douloureuses maladies qui , ayant revêtu une forme chronique , résistent souvent même aux moyens le plus sagement combinés pour les combattre , quelque avantageuses que soient d'ailleurs les dispositions organiques. »
Claire Corbeau , âgée de douze ans , demeurant rue des Mauvais-Garçons , 17 bis , d'une constitution éminemment lymphatique , s'est bien portée jusqu'à l'âge de cinq ans , époque où elle fit une chute sur le genou gauche. Cette chute détermina un gonflement pâteux , douloureux , qui ne l'empêcha pas cependant de marcher pendant une année , quoiqu'en boitant de plus en plus. Le matin le gonflement était moins développé que le soir, surtout si elle s'était fatiguée dans la journée. Cet état fut à peu près le même jusqu'au moment où on la plaça à l'Hôpital des Enfants-Malades , dans le cours de Tannée 1838. Pendant les quatre mois qu'elle resta dans cet hôpital , on lui appliqua huit cautères autour du genou qui n'eurent pour effet que de la faire beaucoup souffrir et d'augmenter considérablement la flexion delà jambe sur la cuisse. Quelque temps après sa sortie de l'hôpital , il se manifesta un énorme abcès a la partie anté-
rieure et supérieure des condyles du fémur , et qui s'abcéda pendant deux ans : il s'écoula une grande quantité de pus floconneux de la plaie ou trajet fistuleux. A dix ans, il se développa un autre abcès au-dessus de la rotule , qui se tarit promptement. Dans le commencement de Tannée 1841, on me présenta cette petite fille au bureau central d'admission des hôpitaux. Le genou était encore très- gros , très-douloureux ; la jambe était fléchie sous un angle de plus de 80 degrés. Je prescrivis le plan de traitement suivant :
4° Tous les soirs envelopper le genou avec un large cataplasme de farine de graine de lin , délayée avec une forte décoction de ciguë ;
2° Tous les matins , frictionner cette articulation avec une pommade composée comme il suit :
if Axonge, 40 grammes;
Lodure de plomb , Extrait de belladone,
— de ciguë , Camphre ,
A l'intérieur je faisais prendre pour tisane , une infusion de sommités de houblon et de fucus crispus , dans chaque verre de laquelle on fesait dissoudre un demi-gramme de bicarbonate de soude , etc. , etc.
Ce traitement , avec quelques modifications ,
5 id.
a été continué jusqu'au 15 novembre 1842, et avec beaucoup d'avantage pour la petite malade ; car à cette époque le genou était diminué de plus d'un tiers , et la douleur ne se faisait plus sentir qu'à la partie antérieure de l'articulation , au-dessous de la rotule. Il ne fallait cependant pas chercher à étendre ou à fléchir la jambe , car alors toute l'articulation devenait douloureuse.
Le 15 novembre , j'ai pratiqué avec l'aide de M. Pissot , mécanicien des hôpitaux , la section des tendons des muscles biceps-crural , demitendineux et demi-membraneux, et quinze jours après cette triple section , la jambe était complètement étendue sur la cuisse. Depuis lors, cette jeune fille marche très-facilement sans béquilles ni canne , avec son appareil. Son genou diminue de jour en jour de volume. Elle pourrait marcher sans son appareil.
Marie Bordoin , âgée de sept ans , demeurant rue du Faubourg-Saint-Martin, 198, d'une constitution très-lymphatique, s'est bien portée jusqu'à l'âge de vingt-cinq mois , époque où elle éprouva la variole qui la rendit très -malade. Quelques mois après la variole , elle eut la coqueluche qui la tourmenta pendant plus de trois mois. Après ces maladies, son ventre devint gros, chaud , avec des alternatives de constipation et de dévoiement. Get état dura jusqu'à l'âge de six ans. A trois ans et demi , sans cause connue, son genou gauche s'enflamma , et quelque temps
après Ton vit deux énormes abcès se développer : le premier à la partie externe du ligament rotulien, le second dans le jarret. Ces collections purulentes s'abcédèrent , et suppuraient encore quand on me consulta dans le mois de juillet 1842. Je prescrivis alors un traitement qui eut pour résultat de tarir les abcès et de guérir presque totalement la tumeur blanche du genou.
Le 10 mars , quand j'ai pratiqué la section du biceps-crural et du demi-tendineux, aidé par M. le docteur Roman gé , la jambe était fléchie sur la cuisse sous un angle de 50 degrés , et le ge nou encore gros et douloureux quand on cherchait à étendre ou à fléchir la jambe. Dix jours après cette section , la jambe était complètement étendue, et la petite fille pouvait marcher trèslibrement avec son appareil. Cette enfant , d'après mon conseil , a été envoyée en province chez ses grands-parents , afin de se fortifier , sinon , de changer sa constitution qui est éminemment lymphatique , pour ne pas dire scrofuleuse.
Ces deux observations démontrent de plus en plus qu'on ne doit pas attendre que l'articulation ankylosée soit complètement guérie de la maladie qui lui a donné lieu ; que c'est en plaçant les surfaces articulaires dans leurs rapports les plus larges, que l'on parvient à enlever l'inflammation et les douleurs , etc. , etc.
Procédé opératoire.
Quand on veut pratiquer la section des tendons des muscles fléchisseurs de la jambe sur la cuisse , il faut faire coucher son malade sur le ventre : le lit ou une table couverte d'un matelas sont indifférents. Un aide saisit la jambe et la porte dans l'extension ; alors l'opérateur introduit le ténotome à la hauteur et vers la face antérieure des tendons qu'il veut diviser dans l'endroit le plus saillant. Le premier tendon que l'on doit couper est celui que l'on voit présenter la plus grande saillie ; une fois qu'il est coupé, la jambe s'étend un peu , et les autres tendons deviennent plus apparents qu'ils n'étaient. Ordinairement, c'est le tendon du muscle biceps-crural qui offre le plus grand relief tout d'abord ; aussi est - ce par lui que la section commence presque toujours ; viennent ensuite le tendon du demi-tendineux , puis celui du demi-membraneux. Il faut, autant que cela est praticable, introduire toujours l'instrument du creux du jarret en dehors et le plus bas possible , afin d'éviter la lésion des vaisseaux et des nerfs. Deux petites piqûres suffisent pour la section des trois tendons ; par l'une , le ténotome attaque le tendon du biceps-crural , par l'autre ceux du demitendineux et du demi-membraneux , ensemble ou séparément. On ne doit jamais faire de contre-ouverture à la peau , c'est-à-dire permettre à
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la pointe de l'instrument de sortir de l'autre côté du tendon coupé ; il faut porter l'instrument en droite ligne sur la partie antérieure du tendon , qui doit toujours être tranché de sa face profonde à la face superficielle cutanée ; c'est ainsi qu'on est assuré de conserver intacts l'aponévrose , le tissu cellulaire sous - cutané , et la peau. La section , faite comme je viens de l'indiquer, n'est pas plus douloureuse qu'une simple saignée du bras , et ne doit pas donner plus de cinq à six gouttes de sang. Deux jours suffisent ordinairement pour la cicatrisation totale des petites plaies qm en résultent.
Il n'est pas toujours nécessaire de faire la section des trois tendons que j'ai nommés. Il m'a suffi plusieurs fois de diviser celui du bicepscrural, les deux autres ne se trouvant pas opposer une grande résistance à l'extension. Les cas où la section de cet unique tendon peut dispenser de celle des autres , se rencontrent principalement lorsque la fausse ankylose angulaire est compliquée de la déviation du genou en dedans ; alors, le tendon du biceps-crural étant divisé , on voit la jambe s'étendre et revenir dans la direction de l'axe de la cuisse. Quelquefois, il est vrai, après huit ou quinze jours de cette première section , lorsque l'angle de la jambe avec la cuisse s'est déjà bien ouvert , il arrive que les tendons des muscles demi-tendineux et demimembraneux fontsaillie ; il faut alors les couper.
Aussitôt que la ténotomie est faite , et que Ton a pansé les ouvertures faites par l'instrument , il convient d'appliquer la machine afin de ne rien perdre du degré d'extension qui vient d'être obtenu. Chaque jour, ensuite, il est nécessaire d'agrandir l'échelle de la puissance mécanique pour activer d'autant le redressement du membre. Les premiers jours, c'est un travail qui marche rapidement : ainsi , par exemple , une jambe fléchie sous la cuisse à l'angle de quatrevingt-dix degrés , même chez les adultes , est ramenée dans la première semaine à l'angle bien autrement ouvert de quarante ou de trente degrés; mais ensuite les progrès deviennent plus lents , la tâche est plus laborieuse , le raccourcissement des ligaments , leur rigidité , celle des autres parties fibreuses qui environnent l'articulation , et aussi surtout les diverses déformations des surfaces articulaires, opposent leurs résistances réunies à l'action de la machine , toujours modérée par la prudence et l'humanité du praticien , car la guérison sans souffrance est le beau idéal de la science : les derniers temps du traitement sont donc très-souvent les plus difficiles. J'ai vu des malades , dans cette lutte de la nature et de l'art , chez qui le genou devenait douloureux , les environs de la rotule engorgés. Il faut , dès que de semblables accidents se présentent , modérer ou même arrêter tout à
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fait Faction de la machine, et frictionner le genou avec la pommade suivante :
¥ Axonge, 40 grammes.
Iodure de plomb , \ Extrait de belladone, > aa 5 id.
Camphre, 1
L'emploi de cette pommade et une compression modérée du genou avec une longue bande de flanelle m'ont toujours suffi pour enlever les accidents en deux jours , trois jours , cinq jours au plus ; ensuite je recommençais à faire agir la machine comme si rien ne fût survenu.
On comprend que le temps nécessaire pour arriver à la guérison complète de la fausse ankylose angulaire du genou doive varier suivant le degré de l'affection, l'âge du sujet, et la date plus ou moins ancienne de la maladie sous l'influence de laquelle s'est développée la difformité. On peut, sans être trop hardi, établir pour ce genre de cure la durée moyenne de six semaines : c'est du moins ce que ma pratique personnelle m'a enseigné. Cependant j'ai rencontré cinq ou six malades chez lesquels il a fallu de trois à quatre mois pour obtenir l'extension complète de la jambe sur la cuisse. Dans ces cas, il existait une grande déformation dans les surfaces articulaires , etc.
Je dois parler maintenant de la machine à
extension que j'emploie depuis plusieurs années, et qui m'a toujours réussi.
Machine à extension.
Après avoir fait usage de presque toutes les machines connues , après les avoir diversement modifiées, réformées, complétées, sans que les avantages qu'elles pouvaient offrir l'emportassent réellement sur leurs défauts , je crois enfin être parvenu à en inventer deux qui , sous certains rapports au moins , méritent de leur être préférées. Toutes les machines usitées dans l'espèce prennent , comme on sait , leur point d'appui sur le genou , et c'est là une condition des plus vicieuses. On comprend , en effet , que cette compression qu'elles exercent continuellement sur l'articulation puisse et doive presque toujours y déterminer de la douleur, et souvent même une tuméfaction capable , chez les sujets jeunes et scrofuleux , de ramener la maladie sous l'influence de laquelle la difformité avait pris naissance. La machine que j'emploie ne présente point ces dangers : ce n'est pas au genou , partie malade entre toutes, qu'elle emprunte un pareil secours; elle établit non son point , mais ses points d'appui , très-étendus , du reste , sur la cuisse , sur la jambe , principalement sur leurs parties postérieures et charnues. Le
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lecteur en pourra juger par la figure que
voici :
Cet appareil est surtout composé de façon à tenir le pied , la jambe et la cuisse , très-solidement fixés.
Le pied appuie toute sa face inférieure sur une pédale ou planchette en bois a, à laquelle est adapté un étrier b , qui se prolonge jusqu'au ni-
veau des malléoles. Une courroie passant sur sa face dorsale, et qui vient s'attacher a des boulons latéraux , l'empêche de dévier, soit en dedans, soit en dehors. Puis une guêtre , également terminée par deux courroies qui se boutonnent à peu près au même lieu que la première , embrasse fortement la partie inférieure de la jambe , et , saisissant le pied au-dessus du talon , rend tout dérangement impossible. Voilà pour le pied.
La jambe est placée entre les deux montants inférieurs h. Ces montants sont tenus au degré d'écartement nécessaire par un demi -collier armé d'une mortaise , dans laquelle chemine la vis f, qui seule donne le mouvement à tout l'appareil. Deux pitons, l'un en dedans, l'autre en dehors, fixent leur extrémité inférieure à la partie supérieure de l'étrier b , en leur permettant un libre jeu , que des vis peuvent au besoin changer en une immobilité complète.
Vers le point où la jambe s'articule avec la cuisse , les montants que nous venons de voir s'attachent à deux autres montants supérieurs , au moyen de pitons assez lâches pour leur permettre toujours d'obéir à l'impulsion de la vis /; soit dans le sens de la flexion , soit dans le sens de l'extension. Ces deux montants fémoraux sont , comme ceux de la jambe , unis par un demi-collier. Tous quatre sont garnis de larges pièces de cuir bien matelassées , qui viennent se
lacer en forme de guêtre g , d et i , sur la face antérieure de la jambe et de la cuisse , de manière à maintenir les deux autres parties du membre aussi fermement et aussi sûrement que le pied.
La vis f, fixée par sa partie supérieure au demi-collier qui lie les deux montants fémoraux , passe , par sa partie inférieure , dans la mortaise placée au centre extérieur de celui par lequel s'unissent les montants, tuteurs de la jambe. Elle est mise en action par un écrou qu'on fait marcher sur ses pas e.
Cette description est sans doute très-imparfaite ; mais je pense que l'examen un peu attentif delà figure y suppléera. Ce qui frappera tout d'abord , c'est la largeur des surfaces sur les- ^ quelles l'appareil prend et répand sa puissance , ainsi que la liberté parfaite dans laquelle il laisse le genou.
Notre seconde machine jouit de tous les avantages de la première , c'est celle que nous employons pour nos malades des hôpitaux. Elle a été , comme on pourra le voir, heureusement modifiée par M. Pissot, mécanicien de l'administration des hôpitaux et hospices civils de Paris. Voici la description.
Cette machine prend ses points d'appui sur les parties antérieures , et surtout postérieures de la jambe et de la cuisse.
Le pied appuie toute sa face inférieure sur une pédale ou planchette a , à laquelle sont adaptées deux platines b qui tiennent lieu d'étrier , dont l'externe est plus large et plus haute que Tinterne. Ces platines servent à fixer à articulation mobile les deux montants inférieurs. Une large bande de cuir matelassée c, passant sur la face dorsale du pied et se terminant par deux chefs qui vont se boutonner sur la partie externe de la pédale a, sert à maintenir l'avant- pied.
Une guêtre lacée d , prolongée en contre-bas sous forme de courroies qui vont passer dans des mortaises e , pratiquées vers le bas aux côtés internes et externes des platines. Cette guêtre embrasse la partie inférieure de la jambe et fixe l'arrière-pied sur la pédale a.
La jambe est placée entre deux montants latéraux f, tenus écartés et solidifiés sur deux demicolliers g avec lesquels ils sont rivés. Ces montants et demi - colliers sont recouverts par un large morceau de cuir matelassé h, qui embrasse tout le mollet.
L'extrémité inférieure des montants f, comme nous l'avons déjà dit, est fixée à articulation mobile sur les platines b, qui remplacent rétrier , mais vers le point où la jambe s'articule avec la cuisse , les mêmes montants se lient à articulation avec deux autres fémoraux /, pour leur permettre de céder à l'impulsion de la roue dentée m mue par la vis sans finra, qui reçoit l'impression de la clef o, soit dans le sens de l'extension ou dans le sens de la flexion. Ces nouveaux montants / , sont comme les premiers rivés sur deux demi-colliers p, qu'une grande guêtre ou cuissart lacé à la partie externe et antérieure de la cuisse sert à maintenir fortement cette partie du membre. L'extrémité supérieure du montant fémoral externe est articulé à coulisse sur une pièce métallique triangulaire r, maintenue par une ceinture $ qui fait le tour du corps. Le mon-
tant fémoral interne qu'on ne voit pas, à cause de la position de la machine , s'arrête en haut à deux centimètres du demi-collier supérieur, etc.
Il est facile de reconnaître d'après cette disposition que , suivant que Ton tournera la clef o, dans un sens ou dans un autre , on opérera à volonté l'ouverture de l'angle en étendant les montants inférieurs ou jambiers f, sur les montants supérieurs /.
Pour éviter, dans l'emploi de l'appareil, toute pression gênante sur les chairs, on a soin de matelasser avec de la peau de chamois et de la ouate la bande de cuir c • la guêtre d, la jambière li, le cuissart q et la ceinture s.
On voit par la description de cette machine qu'elle possède toute l'action de la première , et qu'elle en diffère seulement par l'engrenage situé au côté externe de la jonction de la jambe et de la cuisse , engrenage très-facile à mettre en jeu au moyen de la clef et de la vis sans fin , et aussi par la ceinture qui maintient le montant externe à la partie externe de la cuisse , et empêche le rebord supérieur de la cuissière ou cuissart de se déprimer, de s'enfoncer dans les muscles de la partie postérieure de la cuisse , etc., etc.
Aussitôt donc qu'on a pratiqué , comme je l'ai dit , la section sous-cutanée des muscles dont la rétraction s'oppose à l'extension de la jambe , on place immédiatement le membre dans l'appareil , de façon à conserver tout le bénéfice de
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l'opération. Il ne s'agit point d'étendre d'abord le membre entièrement et violemment, ainsi que nous l'avons vu faire par un médecin de Pontarlier , dont les essais en ce genre sont restés tristement célèbres : car on exposerait le genou à de graves accidents inflammatoires ; on pourrait briser des ligaments raccourcis et déchirer les filaments qui, dans les vieilles ankyloses , existent entre les feuillets de la synoviale : il faut allonger graduellement toutes ses parties, et non pas les rompre à la manière de M. Louvrier. Les résultats sinistres dont la plupart des extensions forcées de ce jeune chirurgien ont été suivies doivent servir de leçon aux orthopédistes , et leur apprendre qu'ils ne sauraient mettre trop de prudence dans le traitement des sujets qui leur sont confiés. Je n'insisterai pas davantage sur les faits malheureux auxquels je viens de faire allusion. Ceux qui seraient curieux de les mieux connaître peuvent consulter le Bulletin chirurgical de M. le docteur Laugier, le Dictionnaire des Dictionnaires de médecine de M. le docteur Fabre, et le Rapport de M. le professeur Auguste Bérard , fait à l'Académie royale de médecine.
Eu lisant dernièrement la première partie de la Chirurgie de M. Dieffenbach , je n'ai pas été médiocrement surpris de voir que ce célèbre praticien , après avoir coupé les tendons des muscles fléchisseurs de la jambe , 'saisit celle-ci
dans ses deux mains , et lui imprime de violents mouvements d'extension. On entend alors dans l'articulation un craquement , comme si une frac- • ture s'était produite ! Des manœuvres pareilles ne peuvent pas toujours être exemptes d'accidents ; l'auteur est obligé d'en convenir luimême. Ainsi , un jeune malade de seize ans venait d'être opéré par M. Dieffenbach : après la section des tendons du biceps-crural , du demitendineux et du demi - membraneux , et celte manipulation violente de la jambe , qui fit entendis un craquement dans l'articulation que l'on brisait , le sujet fut reporté dans son lit. Au bout de quelques heures la fièvre se déclara , et fut tout de suite assez forte pour que l'on recourût immédiatement aux moyens antiphlogistiques. Deux jours après , la tête devint très -douloureuse, le pouls battit avec violence, et le malade eut le délire pendant la nuit. Continuation du traitement antiphlogistique , application de glace sur la tête. Le lendemain matin , le malade délirait encore. Néanmoins il fut emporté à l'amphithéâtre. On leva le premier appareil. Le genou était très-rouge et très-gonflé ; il y avait de la fluctuation à la partie postérieure de la cuisse , et , en pressant de haut en bas , on fit sortir une grande quantité de pus mêlé de sang.
Voilà, certes, des accidents graves et qui auraient pu devenir plus graves encore ; ils n'ont pas empêché le malade de M. Dieffenbach de
marcher sans appui deux mois après l'opération ; mais ils suffisent à mes yeux pour faire rejeter avec horreur le supplément opératoire du chirurgien prussien. Quant à moi, je m'en tiendrai toujours aux moyens doux et gradués ; je n'admettrai jamaislanécessilé de ces maniements inhumains , de ces extensions violentes , non plus que celle des sections multiples de tendons qui paraissent si familières à quelques praticiens, quoique les malades n'en aient jamais recueilli aucun bien. Je sais bien que ma méthode simple et tranquille ne fera point le bruit de celles que je signale , et que m'en tenir à une orthopédie modeste n'est pas du tout le moyen d'occuper de moi le feuilleton des journaux politiques. Mais j'aime mieux être moins renommé que de faire souffrir inutilement de pauvres malades. Yingt-quatre heures après l'opération et le placement du membre dans l'appareil, je fais faire à la vis quelques pas , pour commencer l'extension mécanique de la jambe. Tous les jours, à moins qu'il ne survienne de la douleur dans le genou, je continue ainsi l'extension. Survient-il de la douleur, je suspends le travail mécanique pendant deux ou trois jours , et je frotte le genou avec une pommade narcotique, 30 grammes d'axonge et -4 ou 5 grammes d'extrait de belladone, mélange auquel j'ajoute quelquefois 4 grammes d'iodure de plomb et autant de camphre, afin de la rendre tout ensemble narco-
tique et astringente. Il ne m'est arrivé que quatre ou cinq fois au plus , sur cent cinquante cas de fausses ankyloses que j'ai traitées et guéries par la section sous-cutanée des tendons , d'avoir besoin de recourir aux émollients et aux saignées locales.
Quand j'ai ramené complètement la jambe sous l'axe de la cuisse, je remplace la pédale de l'appareil par un brodequin garni d'un étrier qui s'articule librement avec l'extrémité inférieure des deux montants, tuteurs de la jambe ; le malade marche alors beaucoup plus facilement. Quelque temps après, j'ôte l'appareil pendant la nuit , pour le rétablir pendant le jour ; puis je ne le mets plus que de deux jours l'un, ainsi de suite.
Je tiens essentiellement , au reste , à ce que les sujets une fois redressés ne se servent ni de béquilles ni de canne, secours qui ne sont bons qu'à maintenir la faiblesse ou à encourager la paresse des malades.
Rapportons maintenant deux cas de fausse ankylose développée consécutivement encore à la subinflammalion du genou, lesquels cas ont été guéris par le simple emploi des machines , ainsi que l'observation d'une fausse ankylose accompagnée de nécrose de la partie inférieure du fémur.
Mme Naudier, née Lasnon , âgée de 42 ans , demeurant à Caudebec (Seine-Inférieure) , a la peau très-blanche, les cheveux blonds, les yeux
bleus. Elle avait atteint l'âge de dix ans sans avoir éprouvé aucune affection bien extraordinaire. Elle avait eu la rougeole , la variole , et aussi quelques glandes au cou, reproduites à plusieurs reprises ; des maux d'yeux ; tous accidents assez légers, du reste, mais qui caractérisaient une constitution largement lymphatique , une véritable pléthore de fluides blancs. Tout à coup, sans causes connues, le genou droit s'engorgea, devint chaud et douloureux. A son pourtour s'ouvrirent plusieurs abcès, qui, pendant un an, donnèrent un pus floconneux, mal lié, la vraie suppuration des tumeurs blanches abcédées des scrofuleux. Depuis l'apparition de ces tristes phénomènes , la jeune malade avait cessé de pouvoir se servir de son membre abdominal droit; la jambe formait avec la cuisse un angle de soixante-dix degrés. Des praticiens furent d'avis d'amputer ce membre ; d'autres conseillaient d'attendre. On attendit. Au bout de deux ou trois ans, les douleurs, qui avaient été trèsvives, s'affaiblirent et disparurent. Mlle Lasnon put se remettre à marcher, en s'appuyant sur deux béquillons. Comme le genou était resté fort gros, le célèbre chirurgien Laumonier , de l'Hôtel-Dieu de Rouen, conseilla les bains de mer, qui dégonflèrent l'articulation, et permirent h la convalescente de réduire ses deux béquillons à un seul. Depuis, l'état de Mme Naudier n'avait plus subi aucune modification : le membre dé-
vie restait indolent, mais amaigri, faible, chétif ; la malade marchait, mais très-difficilement, au moyen d'une canne à crosse. Ennuyée de cette gêne perpétuelle, et sur l'avis de mon savant et excellent ami, M. le docteur Lestorey (de Caudebec), Mme Naudier se décida à venir me consulter au mois de mai 4838.
Je lui trouvai la jambe fléchie sous un angle de quarante à quarante-cinq degrés , et déjetée en dehors, ainsi que le pied. Cette disposition tenait, comme je l'ai déjà dit plusieurs fois, à ce que le tibia avait roulé de dedans en dehors, et un peu en arrière, sur les condyles du fémur. Le genou était profondément labouré de cicatrices , indices des abcès qui avaient jadis envahi ses surfaces. On trouvait aussi des traces de cicatrices vers le quart supérieur et antérieur du tibia. La rotule était soudée sur le condyle externe du fémur, auquel elle se trouvait adhérente par un pédicule assez large ; on la voyait comme relevée de dedans en dehors , et ne touchant aucunement au condyle interne. Les mouvements de l'articulation étaient très-obscurs.
Pendant qu'on fabriquait la machine destinée à traiter Mme Naudier, cette malade fit une chute sur le genou, pendant laquelle sa jambe se replia sous elle. Elle entendit craquer l'articulation , et fut relevée, en proie à des douleurs atroces. Quelques minutes après , le genou grossit considérablement , et se couvrit d'une large ecchymose, qui
gagna bientôt le haut de la jambe et le quart inférieur de la cuisse. En examinant le membre , je trouvai les mouvements plus étendus , et la mobilité de la rotule tout à fait rétablie. En quinze jours , des sangsues , des cataplasmes émollients et résolutifs, des bains, eurent dissipé et l'inflammation et l'ecchymose : on put alors appliquer la machine à extension , sauf à recourir plus tard à la section des tendons. Mais je n'eus pas besoin de faire cette opération. La chute faite par la malade avait rompu les adhérences présumées existantes entre les surfaces articulaires , ainsi que la soudure de la rotule au condyle du fémur. L'articulation s'étant de cette façon trouvée presque délivrée , la machine extensive agit tellement bien et si vite, qu'en moins de six semaines la jambe fut complètement redressée. Mine Naudier est donc sortie de chez moi radicalement guérie , et maintenant elle marche comme si elle n'avait jamais eu sa fausse ankylose.
J'en viens • car ce traité, quoique succinct , a besoin d'être aussi varié que possible , a l'histoire d'une jeune fille guérie d'une fausse ankylose non angulaire par un traitement purement médical , et dans lequel les machines n'ont pas même été employées.
Mllc Lucile Bahbieii , âgée de treize ans, d'une constitution lymphatique (je ine lasse de répéter celte éternelle condition), éprouva brusquement , à vingt-trois mois , une douleur au genou
tellement vive , que toute tentative d'extension de la jambe lui devint à l'instant même impossible. La flexion obligée du membre , sans laquelle les souffrances eussent été intolérables pour l'enfant , dégénéra bientôt en flexion permanente, et la petite malade dut renoncer à marcher. Son genou était toujours douloureux , chaud et gonflé. Quand elle eut sept ans , le mal sembla diminuer : on employa alors des frictions, des bains de vapeur, qui rétablirent à peu près le membre dans son état normal. Comme elle marchait assez facilement , on la crut guérie , et en effet , pendant trois ans il ne se passa rien qui vînt contrarier cette favorable opinion. Mais à dix ans , après une longue course de l'enfant , les accidents de l'articulation reparurent; des douleurs nouvelles éclatèrent avec une grande violence ; le genou se gonfla , s'enflamma au point de nécessiter le repos le plus absolu. La jambe était étendue sûr la cuisse ; l'inflammation de la région articulaire fémoro-tibiale s'était répandue aussi bien dans les muscles extenseurs que dans les muscles fléchisseurs, et, en sept ou huit mois, l'articulation devint parfaitement immobile.
Au mois de mai 1838, les parents de la petite Lucile me l'amenèrent. Après un soigneux examen , trouvant le genou anormalement volumineux et d'une forme presque carrée , le jarret rempli de tissu cellulaire hypertrophié , voyant que l'articulation restait inflexible , quelque ef-
fort que je misse à vaincre sa résistance , je conseillai de ne rien faire , car je regardai le cas comme totalement incurable. Cependant la mère de celte pauvre enfant insistait avec tant d'émotion , que je me déterminai à prescrire un système de traitement , lequel , je dois le dire , a été religieusement suivi. J'ordonnai de faire prendre chaque soir un bain local de vapeur émolliente et narcotique qui durerait une demi-heure : c'était une décoction de racine de guimauve , versée bouillante à la quantité de trois ou quatre litres dans un seau à bains de pieds , au fond duquel on avait jeté une forte poignée de morelle. On plaçait le genou malade au-dessus du seau , le tout hermétiquement abrité par une couverture de laine repliée. Le bain pris , on essayait de porter la jambe dans la flexion ; ensuite de cette tentative , renouvelée tous les soirs , on couvrait le genou d'un large cataplasme de farine de graine de lin délayée dans une décoction très-concentrée de ciguë.
Le matin , on devait enlever le cataplasme , essayer encore quelques mouvements de flexion, puis frictionner l'articulation avec une dose grosse comme une petite noix de la pommade suivante :
^Axonge, 65 grammes;
Bromure de fer, 8 id.
Extrait de ciguë ,
— dejusquiame, \ £àl% id.
camphre ,
La friction opérée , envelopper le genou dans une peau de lièvre, et faire faire beaucoup d'exercice.
La jeune fille était nourrie de viandes rôties , grillées , de consommés , etc. Elle buvait pour tisane une infusion de houblon , quatre ou cinq verres par jour, dans chacun desquels on faisait dissoudre dix grains de bicarbonate de soude.
Ce traitement , tout à fait médical , fut pratiqué pendant un an sans interruption. Maintenant le genou de Mlle Barbier a recouvré ses mouvements , et ce sujet réputé incurable , même par moi , marche de manière à ne pas laisser supposer seulement qu'il y ait eu chez lui aucune difformité du membre inférieur.
Je vais maintenant rapporter l'observation d'un pauvre jeune homme atteint d'une fausse ankylose angulaire du genou avec maladie du fémur, laquelle maladie a nécessité une amputation qui s'est fatalement terminée.
jR , âgé de quinze ans et quelques mois ,
d'une constitution éminemment lymphatique, pâle, apathique, habitait depuis trois ans une institution du faubourg Saint-Antoine , établissement situé dans de vastes jardins , bien aéré , parfaitement disposé , en un mot , pour son genre de destination. A l'âge de quatre ou cinq ans , ce jeune homme avait éprouvé au genou droit un engorgement subinflammatoire , qui dura plus de deux ans. Cet engorgement était
peu douloureux , et permit presque toujours au malade de marcher, en boitant toutefois : car, dès l'invasion de l'affection , la jambe s'était un peu fléchie sur la cuisse , et le genou offrait une saillie assez prononcée, c'est-à-dire que, presque au commencement de la subinflammation, il s'était développé une fause ankylose angulaire à l'articulation du genou , laquelle a toujours persisté depuis, ainsi que la claudication. De l'âge de six à sept ans à celui de quatorze , le malade a donc pu marcher et courir sans douleur, mais en traînant sa jambe ; il ne souffrait que lors des changements de temps, surtout quand la température était froide et humide , et aussi quand il était fatigué : alors il éprouvait des tiraillements dans la partie postérieure et interne de la cuisse , ou bien une pesanteur générale dans tout le membre. A cette époque de quatorze ans , à peu près un an avant qu'il me cou sultàl , le jeune homme vit sa position empirer : la claudication devenait plus forte après la moindre course ; tout le membre lui semblait lourd , et la fausse ankylose allait en augmentant ainsi que les douleurs de la cuisse. La genouillère qu'il portait depuis longtemps , ne suffisait plus pour lui affermir le genou, le membre devenant de jour en jour plus faible , et ce fut pour savoir s'il fallait lui prescrire une genouillère plus forte, ou un brodequin à tuteurs , ou enfin lui couper !cs nerfs du jarret (expression du malade), qu'il
vint me consulter à l'hôpital Saint- Antoine, dans les premiers jours de mai 1859. Ainsi qu'on a pu en juger par le commémoratif , il y avait chez ce jeune homme quelque chose qui ne se rencontre pas ordinairement chez les sujets atteints de fausse ankylose. Je me contentai alors de lui prescrire un régime approprié à son état, et capable de ranimer la vitalité affaiblie de l'organisme , un bain tous les deux ou trois jours , avec addition de trois à quatre kilogrammes de sel marin dans chaque bain , des frictions sur le genou et vers la partie interne de la cuisse , avec la pommade suivante :
% Axonge, 05 grammes;
Iode, 40 centigrammes;
Hydriodate de potasse , J Extrait de ciguë , Ta 6 grammes ;
— de belladone , \ Camphre, 6 id.
Et pour tisane une infusion de houblon , à la dose de cinq ou six verres par jour, en ajoutant dans chaque verre six à huit grains de bicarbonate de soude.
Mais , au bout de deux mois , voyant que ce régime n'amenait pas un résultat bien notable , vivement pressé par le jeune malade , qui demandait toujours à entrer dans mon établissement , afin d'y subir la section des cordes qui
