CHAPITRE IV

Traitement.

Nous ne nous occuperons point ici du traitement médical du torticolis , des topiques de toute sorte qui ont été conseillés depuis la plus haute antiquité , ni des massages, des mouvements répétés qu'on imprimait à la tête dans l'intention de la redresser, etc. Nous parlerons tout de suite du traitement chirurgical , ressuscité depuis quelques années , depuis que nous avons popularisé les sections sous-cutanées des tendons pour guérir les pieds-bots et les fausses ankyloses angulaires du genou. Les quelques sections qui avaient été pratiquées avant cette époque n'avaient pas suffi pour faire prendre droit de bourgeoisie à cette opération dans la science , elles avaient été pour la plupart très-défectueuses. La première section du sterno-masloïdien qui ait été pratiquée , l'a été en 1670 , par Ronhuysen qui divisa la peau en même temps que le muscle. [Vautres chirurgiens , quelque temps après Konhuysen , coupèrent encore le slerno-mas-

toïdien pour guérir le torticolis , l'un en se servant de ciseaux , un autre après avoir attaqué le muscle avec le caustique, par conséquent en deux temps et toujours en divisant la peau en même temps que le muscle, etc.

Le plus grand chirurgien des temps modernes, Dupuytren , a pratiqué en 1822 cette section par un procédé tout à fait rationnel. Sans y avoir, je crois , beaucoup réfléchi , il se comporta comme si la ténotomie avait été éclairée par de nombreux succès : il fit près de l'attache inférieure et vers le bord interne du muscle sterno-cléidomastoïdien une piqûre à la peau à travers laquelle il introduisit à plat un bistouri boutonné dont il porta l'extrémité jusqu'au delà du bord externe du faisceau claviculaire ; ensuite , retournant le tranchant de l'instrument vers le muscle, il le coupa d'arrière en avant sans diviser la peau , etc. On voit que les hommes supérieurs n'ont pas besoin de tâtonnement pour arriver de prime-abord au seul procédé opératoire qu'il convient d'employer dans une opération simple. Dupuytren a été pour le torticolis ce que Delpech avait été pour le pied-bot, le premier moteur de cette opération. Le chirurgien de l'Hôtel-Dieu a vu tout de suite l'indication de couper le sternomastoïdien sous la peau , comme le chirurgien de Montpellier l'avait vu pour le tendon d'Achille, plus heureux que leurs prédécesseurs qui n'avaient pas pensé à cette indication.

M. Dieiïenbach publia en 1830 , dans le Manuel de chirurgie de Rust , les premiers résultats qu'il avait obtenus en pratiquant cette opération d'après la méthode de Dupuytren , qu'il trouve aussi simple qu'avantageuse. En 1855, M. Syme, chirurgien d'Edimbourg, publia aussi dans le Journal de Médecine et de Chirurgie d'Edimboiwg l'observation d'un malade qu'il avait guéri du torticolis par le procédé du chirurgien de l'Hôtel- Dieu de Paris.

M. Stromeyer a pratiqué en 1855, le 23 septembre , une section du muscle sterno-cléidomastoïdien ; voici la description de son procédé :

« Je ne procédai pas , dit-il , comme Dupuy- « tren, qui avait conduit un bistouri étroit et re- « courbé derrière le muscle, et l'avait divisé d'ar- * rièreenavant; mais, après avoir porté le muscle « au plus haut degré de tension au moyen d'un « aide qui abaissait fortement l'épaule et tirait « la tête du côté opposé, je soulevai sur le muscle « un petit pli de la peau parallèle à ses bords. « J'enfonçai à traversla base de ce pli un bistouri « étroit et courbe, tranchant sur le côté con- « vexe. Le muscle pressé contre l'instrument fut « divisé dans son introduction même , et les deux « bouts s'éloignèrent avec un bruit de craque- « ment. »

Après le procédé opératoire de M. Stromeyer, nous allons rapporter celui de M. Dieiïenbach comme il est décrit dans le Traité de ténotomie

TRAITEMENT. ûl9

sous-cutanée de M. Phillips, page 102 et suivante : « Il se sert (M. Dieffenbach) d'un petit bistouri « recourbé comme une serpette, et ressemblant < aux anciens canifs : il fait asseoir le malade ; « un aide se place derrière et lire la tête déviée « du côté opposé à la déviation , afin de tendre « le muscle plus fortement. Un second aide « lient l'articulation du coude , afin d'abaisser « l'épaule et de rendre le muscle plus saillant. « Ensuite l'opérateur saisit le ventre du muscle « raccourci entre le pouce et l'index de la main « gauche , et le tire vers lui. Il enfonce le cou- « teau à côté du muscle en suivant le tendon , il « passe la lame à plat sous lui , jusqu'à la peau « sans la traverser , et il coupe ensuite en reti- « rant l'instrument et en agissant avec la pointe. « Pendant ce temps , le pouce presse la peau et « le muscle sur le couteau. Au moment de la « section , on entend un bruit de craquement « produit par la résonnance du thorax. Ce bruit « est très-éclatant chez les individus maigres et « lorsque le muscle est très- tendu. »

Avant de dire comment nous procédons dans la section sous - cutanée du muscle sternomastoïdien , nous croyons devoir exposer ici une partie du Manuel opératoire de cette opération par M. le professeur Velpeau ( voyez page 583 et suiv. du 1er vol. de sa Médecine opératoire ). Cette partie de l'ouvrage de M. Velpeau renferme des données précieuses sur l'a-

natomie chirurgicale du trajet du muscle et des vues pratiques utiles pour les chirurgiens qui voudront faire cette opération.

<n Le muscle sterno-mastoïdien est entouré , « dans toute sa longueur, d'organes qu'il ne se- « rait pas sans danger de blesser. Dans sa moitié « supérieure on ne le diviserait pas sans attein- « dre plusieurs branches nerveuses du plexus « cervical. Sur son tiers moyen , il y aurait « risque de toucher la veine jugulaire externe et « quelques filets du même plexus. Son cin- « quième inférieur est avoisiné par des veinules <? qui viennent en croiser la racine au-dessous de « la peau ; puis profondément , par la veine « sous - clavière et la veine jugulaire interne, « sans compter que la carotide externe, l'artère « sous-clavière , n'en sont pas non plus très- « éloignées. Il n'est donc point indifférent d'en « opérer la section sur tel ou tel point de sa lon- « gueur. En choisissant la portion inférieure , « on a d'abord l'avantage de pouvoir en couper « les deux racines séparément , puis d'apprécier « aisément , à travers la peau , l'état de la por- « tion qu'on veut trancher. On a en outre une « sorte de creux ou de vide qui le sépare des « gros vaisseaux dont je viens de parler, et qui « est représenté par toute l'épaisseur de la clavicule. Cependant , sans partager toutes les craintes de M. Bouvier, on ne doit point ig.norer que l'arrangement des veines soit de l'é-

« paule , soit du cou , qui arrivent dans cette « région pour s'ouvrir, soit dans la jugulaire in- « terne , soit dans la sous-clavière , offrent une « disposition très-variable , et qu'il est impossi- « ble d'affirmer en commençant qu'on n'en blesse sera aucune. Sous ce rapport la section du « muscle sterno-mastoïdien est en conséquence « un peu plus délicate que celle du tendon d'A- « chille.

« On commence par faire coucher le malade, « à moins qu'on n'aime mieux l'asseoir sur une « chaise , en ayant soin de lui tenir la poitrine « dans un état de demi-flexion. Le chirurgien , « placé en face ou de côté , fait avec la main « droite pour le côté gauche , avec la main gau- « che pour le côté droit , s'il adopte le procédé « de M. Guérin , une ponction sur le bord exce terne du tendon sternal du muscle , à six ou « huit lignes au-dessus du sternum. Glissant a alors l'instrument à plat sous la peau jusqu'au « côté interne , il en tourne le tranchant en ar- « rière et divise ainsi le tendon des téguments « vers les parties profondes. S'il est bon de re- « lâcher un peu le muscle pendant qu'on fait « glisser l'instrument au-dessous de la peau , il « convient de l'étendre et de le redresser au « moment de la section du tendon lui-même. « Comme le bistouri agit sur un tissu fibreux , « exactement tendu , le défaut de résistance in- * dique bientôt qu'il n'y a plus rien à diviser, et

a permet ainsi de ne pas incliner le tranchant du « ténotome trop loin du côté des vaisseaux pro- « fonds du cou.

« Pour la portion claviculaire , il faudrait « pratiquer la ponction à un pouce ou un pouce « et demi plus en dehors , et plutôt un peu plus « près qu'un peu plus loin de la clavicule. « Comme cette portion est plus large que l'au- « tre , elle nécessiterait aussi que le bistouri fût « enfoncé plus profondément de dehors en défi dans. Ce tendon , qu'on diviserait autant de « son bord interne à son bord externe , que de « sa face cutanée à sa face profonde , est ence touré de moins près que la portion sternale « par les veines et les grosses artères.

« Si , au lieu de diviser ainsi le muscle , en « commençant par sa face sous-cutanée , on vou- « lait le trancher d'arrière en avant, il serait « plus commode , mais non indispensable , de « faire la ponction des téguments sur le côté in- « terne de chaque tendon , et je regarderais « comme très-prudent de substituer, la ponction « étant faite , un ténotome mousse ou le bistouri « boutonné à tout instrument piquant, afînd'é- « viter plus sûrement les veines de la région. « Coupant ensuite d'arrière en avant , par de « petits mouvements de scie , on aurait à sur- « veiller Técartement successif des faisceaux ten- < dineux divisés pour ne pas courir le risque « d'atteindre la peau elle-même.

« Cette précaution serait encore bonne quand « même on prendrait le parti de faire pénétrer ( l'instrument , du bord externe vers le bord « interne. On conçoit aussi que , pour diviser ce « muscle d'avant en arrière , il n'y aurait que <( peu d'inconvénients à pénétrer de son bord « interne vers son bord externe. Le mieux « dans tout cela est de faire une ponction d'a- « bord avec la lancette, puis d'introduire par « cette ponction un ténotome ou un bistouri « étroit , a pointe mousse, qui puisse glisser à « plat entre la peau et le tendon , ou bien entre « le tendon et les tissus profonds , sans s'exposer « à la perforation des vaisseaux ou de la peau « elle-même. »

Il nous reste à exposer notre procédé opératoire qui diffère peu de celui que nous employons pour le pied-bot et la fausse ankylose angulaire du genou. Mais avant d'entrer dans quelques détails à ce sujet , il y a certaines considérations importantes que nous devons consigner ici. C'est ainsi qu'il ne faut pas perdre de vue que la région dans laquelle pénètre l'instrument renferme des organes qu'il serait très-dangereux de léser, et qu'il importe par conséquent de connaître parfaitement les rapports anatomiques des muscles sterno-cléido-mastoïdiens qui jouent le rôle principal dans le torticolis. Quelques observations sur ces rapports trouvent donc tout naturellement leur place dans ce chapitre.

Le muscle sterno-cléido-mastoïdien s'étend de l'apophyse-mastoide au sternum et à la clavicule. Il présente à son insertion inférieure deux chefs: l'un interne qui s'attache au sternum, l'autre externe qui s'insère au tiers interne du bord supérieur de la clavicule. L'action simultanée des deux muscles sterno-mastoïdiens entraîne la tête en avant , l'action d'un seul de ces muscles lui imprime un léger mouvement de rotation latérale , et fait tourner la face du côté opposé au muscle contracté. C'est cette position , comme nous l'avons déjà dit , devenue permanente , qui constitue le torticolis. Dans la majeure partie des cas, comme on l'a vu par ce qui précède, cette af fectionest due au raccourcissement pathologique ou à la rétraction consécutive passive d'un des muscles sterno-mastoïdiens; on conçoit alors que la section de ce muscle étant presque toujours nécessaire , de quelle importance il est , comme nous le disions , de bien préciser les organes qui se trouvent sur son trajet. Mais cependant , comme nous ne conseillons d'attaquer ce muscle que dans ses chefs inférieurs , nous nous bornerons ici à l'envisager seulement dans son quart inférieur.

Cette portion du muscle sterno-mastoïdien est la plus importante. Elle sert de ligne de démarcation pour toutes les grandes opérations qui se pratiquent dans la région sus-claviculaire. Lu dedans sur la ligne médiane, dans l'interstice

connu sous le nom de fourchette sus-sternale , nous rencontrons successivement les couches suivantes : 1 ° la peau peu adhérente aux tissus sous-jacents ; 2° le fascia superficiel , renfermant dans ses mailles un réseau veineux nombreux ; 3° l'aponévrose qui s'insère latéralement au bord interne des muscles sterno-mastoïdiens et en bas à la fourchette sternale ; 4° au-dessous de ces feuillets , on trouve une couche de tissu cellulaire adipeux parcouru par des veines et des lymphatiques ; 5° les muscles trachéaux et la trachée. Mais c'est en dehors de la trachée sur le rebord interne du sterno-mastoïdien qu'il est un rapport essentiel à noter, c'est la présence des artères carotides droite et gauche. La situation de ces troncs vasculaires se détermine toujours par une dépression qui règne le long du bord interne du chef sternal du muscle sternomastoïdien ; en plaçant le doigt dans l'un de ces interstices on peut facilement sentir les pulsations de l'une des carotides. Dans ce point , les vaisseaux ne sont séparés de l'aponévrose superficielle que par le feuillet moyen de l'aponévrose cervicale. L'artère carotide droite est un peu plus rapprochée de la ligne médiane et un peu plus antérieure que la gauche. Cette dernière est placée à un pouce en arrière du bord antérieur du sterno-mastoïdien, mais ce muscle s'en éloigne en montant. Les veines jugulaires droite et gauche sont toujours placées sur un plan an-

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teneur et externe aux artères carotides dont elles sont les satellites. Ces veines recouvrent même les carotides quand elles sont distendues par le sang , chose qu'il faut prendre en grande considération dans les sections sous-cutanées pratiquées sur cette région. Le nerf phrénique côtoie ces veines en dehors et en avant. En arrière , le chef sternal du muscle mastoïdien est séparé du scalène antérieur par un espace assez considérable rempli de tissu cellulaire graisseux. La veine sous-clavière est placée immédiatement derrière la clavicule et est protégée en outre par une lame aponévrotique résistante. En dehors, les deux chefs musculaires , claviculaire et sternal, sont séparés par un interstice très-apparent à l'extérieur, et qui sert de ligne opératoire quand on ne veut faire la section que de l'une des portions du muscle. Le chef claviculaire du muscle mastoïdien présente les connexions suivantes : En dedans , l'interstice signalé , en arrière une couche de tissu cellulaire adipeux très-dense renfermant dans ses mailles des plexus veineux d'autant plus abondants qu'on se rapproche davantage de la clavicule ; des ganglions lymphatiques et l'artère cervicale transverse placée à deux travers du doigt au-dessus de l'insertion claviculaire du muscle , longé lui-même dans ce point par la scapulaire postérieure. En dehors et en avant, le muscle est côtoyé par la jugulaire externe et les veines sous- cutanées qui s'y abouchent.

Tels sont les rapports de la partie inférieure du muscle sterno-cléido-mastoïdien qui, près de ses attaches sterno-claviculaires, s'élargit tellement qu'il occupe un espace de près de trois pouces- Renfermé dans une double gaine aponévrotique résultant de la duplicalure de l'aponévrose cervicale superficielle et moyenne , ce muscle forme par sa contraction une double corde qui , chez quelques sujets, se dessine parfaitement à l'extérieur , et qui devient surtout apparente dans le cas des contractures pathologiques dont nous avons parlé.

Il est encore une disposition anatomique importante à se rappeler pour la section du chef interne du sterno-mastoïdien , c'est le rapport de la veine jugulaire interne qui marche parallèlement à ce chef logeant dans l'espace de deux pouces dont nous avons parlé.

Pour pratiquer la section des tendons inférieurs du sterno-cléido-mastoïdien, nous faisons asseoir le malade sur une chaise , et un aide placé derrière lui tire la tête du côté opposé à son inclinaison, tandis qu'un second aide abaisse l'épaule ; par cette double manœuvre, le muscle dont on veut couper les tendons forme une forte saillie sous la peau , ce qui permet d'introduire facilement le ténotome ou le bistouri ordinaire à sa partie postérieure. Quand la portion du muscle que nous voulons diviser est fortement tendue, elle fait saillie en avant; alors le plus souvent nous

introduisons notre ténotome ordinaire directement à sa partie postérieure , et toujours de dedans en dehors pour le chef sternaL et pour le chef claviculaire , du côté où il est le plus saillant, c'est-a-dire quand c'est son bord interne qui est le plus saillant , de dedans en dehors ; et si c'est son bord externe, de dehors en dedans. Pour le faisceau sternal , nous employons toujours, ayant l'habitude de nous placer en face de notre malade , la main droite pour le muscle droit , et la main gauche pour le gauche. Nous agissons de la même manière pour le chef claviculaire, si nous l'attaquons par son bord interne; mais si c'est par son bord externe, alors nous portons notre instrument avec la main droite du côté gauche, avec la main gauche du côté droit, etc. Comme nous l'avons déjà dit, lorsque le muscle est fortement tendu , nous portons directement le tranchant de notre instrument sur la partie postérieure de la portion du muscle que nous voulons inciser ; mais si le muscle se dessine peu sous la peau, nous faisons une piqûre avec une lancette vers son bord interne , le plus souvent en attirant la peau vers nous, et ensuite nous introduisons notre ténotome boutonné à plat sur sa partie postérieure; puis, quand nous sentons sa pointe à son bord externe , nous retournons la lame vers le muscle , et en pratiquant deux ou trois mouvements de scie ou de va et vient , nous tranchons la por-

tion du muscle que nous voulions couper. Trois fois seulement il nous est arrivé de faire comme Dupuytren , c'est-à-dire de couper en même temps les deux chefs inférieurs du sterno-cléïdomastoïdien en même temps , en ne pratiquant qu'une petite ouverture à la peau vers le bord interne du chef sternal du muscle. Une fois , nous avions pensé n'avoir à couper que la portion claviculaire du muscle ; mais , aussitôt cette section opérée, nous vîmes la portion sternale se dessiner fortement sous la peau ; alors , par la même ouverture à la peau que nous avions faite au bord externe du muscle , nous introduisîmes de nouveau le ténotome, nous le portâmes jusque derrière la portion sternale que nous divisâmes ; et à l'instant , nous vîmes la tête se redresser presque complètement.

Le lieu d'élection pour nous , pour pratiquer ces sections tendino-musculaires , est à deux ou trois centimètres de leurs attaches au sternum et à la clavicule. Dans cet endroit, on est presque toujours certain de ne léser aucun organe essentiel. Il nous est arrivé, en coupant pour la seconde fois le chef interne ou sternal du muscle sterno-cléïdo-mastoïdien, de léser la veine jugulaire interne, dont la petite hémorrhagie fut bientôt arrêtée par la compression au moyen d'une simple bande roulée que nous plaçâmes sur l'endroit où nous avions pratiqué la section. Nous croyons devoir faire observer qu'il est in-

dispensable d'obtenir le redressement complet de la tête après les premières sections des portions inférieures du sterno- mastoïdien ; car, comme nous l'avons déjà dit ailleurs, la substance intermédiaire se développe non-seulement au moyen de l'épanchement de sang qui se fait dans le vide laissé entre les deux tronçons du muscle , mais encore aux dépens des gaines tendineuses et du tissu cellulaire environnant. On conçoit que dans ce travail régénérateur les vaisseaux se trouvent aussi attirés par les lames de tissu cellulaire , au milieu duquel ils rampent ordinairement, et qu'alors on est exposé à les léser en pratiquant de nouveau la section tendino-musculaire. Ce qui nous est arrivé une fois nous a mis sur nos gardes , et aujourd'hui nous ne ferions pas deux fois la même section d'une portion du muscle sterno-mastoïdien avant qu'il se fût écoulé un espace de six mois , c'est-à-dire avant que la substance intermédiaire ne se fût complètement isolée des parties environnantes ; ce qui arrive avec le temps pour le sterno-mastoïdien comme pour les tendons du pied et du jarret , etc., etc. -

Le plus souvent , comme on a pu le voir dans nos observations , la section de la portion sternale du muscle suffit pour obtenir le redressement complet de la tête ; mais quelquefois, après avoir fait cette section , la corde claviculaire se dessine tout de suite , et alors il faut, sans déseni-

parer, en faire aussi la section. Nous préférons presque toujours, dans ces cas, faire une seconde ponction à la peau , vers le bord le plus saillant de la portion musculaire que nous devons couper. D'autres fois cette corde ne devient saillante que quelques jours après la section de la première ; nous l'avons vue même trois ou quatre fois devenir apparente quand la tête était complètement droite, quand la courbure cervicodorsale était à peu près redressée, deux , trois et même quatre mois après la première section. Alors, nous en avons toujours fait la section, afin de rendre la cure plus radicale. Nous terminenerons ici nos remarques sur notre procédé opératoire , pour dire quelques mots du traitement consécutif.

Aussitôt que le craquement , indice de la section complète du muscle, a été entendu, nous comprimons légèrement avec les doigts les environs de la petite plaie par laquelle nous avons introduit notre instrument , et nous en faisons sortir le sang et l'air ; ensuite nous la recouvrons avec une petite compresse mouillée , pliée en plusieurs doubles , que nous assujettissons avec une bande roulée ; ensuite nous maintenons la tête , quand la déviation est légère , avec un serre-tête auquel on a cousu deux forts lacs , l'un répondant à la tempe, du côté opposé à la déviation de la tête, l'autre à l'occiput, puis nous les joignons sous l'aisselle. Ce petit appareil, très-simple.

comme on le voit, est une imitation de l'appareil temporo-axillaire de notre savant ami, M. le professeur Mayor, de Lausanne. Il nous a toujours suffi dans les cas simples , c'est-à-dire lorsque le torticolis n'était pas accompagné de forte déviation de l'épine. Nous avons vu M. le professeur Breschet guérir un torticolis moyen à l'Hôtel-Dieu avec ce simple appareil , après avoir pratiqué la section de la portion sternale du sterno-mastoïdien. Quand la difformité est trèsdéveloppée, quand elle est accompagnée d'un haut degré de déviation de la colonne vertébrale, nous employons un appareil qui nous permet d'imprimer à la tête toute espèce de mouvements : mouvements de rotation , d'extension , d'inclinaison latérale , etc. Cet appareil est une heureuse modification de la minerve de Delacroix. Nous avions l'intention d'en donner ici la figure , mais notre graveur n'a pas été prêt à temps. Comme on l'a vu par quelques-unes de nos observations, nous avons été , indépendamment de ces appareils , obligé d'avoir recours plusieurs fois au lit orthopédique, et cela dans le cas où il y avait déviation permanente de l'épine. Nous ne décrirons point ici cet appareil , nous en avons surabondamment parlé dans notre Aperçu sur les principales difformités, et dans le numéro de septembre 1842 de notre journal, la Revue des spécialités médicales.

Nous terminons ici cette troisième partie de

notre Traité d'Orthopédie chirurgicale. Bien que nous regardions ce dernier travail comme trèsimparfait, nous osons croire cependant que les médecins auxquels nous nous adressons , en considérant que c'est là une matière toute nouvelle, accueilleront avec bienveillance cet ouvrage , fruit d'une longue expérience et d'une pratique consciencieuse , et nous avons l'espérance aussi que les nombreuses observations qui se présentent à nous chaque jour nous permettront bientôt de donner à ce traité toute l'étendue et toute l'importance qu'il mérite.