CHAPITRE IV

De la stréphendopodie.

La stréphendopodie , déviation du pied en dedans , varus des anciens , est le genre de piedbot que Ton rencontre le plus souvent chez les enfants nouveau-nés. Toutefois ils la possèdent rarement à l'état simple ; presque toujours c'est avec complication plus ou moins forte de la déviation du pied en bas , à l'état , comme nous l'avons déjà dit, d'équin - varus ou de varus équin (1). De même que la stréphocatopodie , cette seconde variété des pieds-bots apparaît sous un nombre infini de nuances , depuis la disposition très-légère du pied à se porter en dedans, jusqu'à sa complète torsion sur lui-même. Nous avons trouvé au premier âge de la vie des pieds-

(1) Lorsque dans un pied-bot mixte, la déviation en dedans est plus saillante que celle en bas, je l'appelle varus-équin ; et iquin-valgus y lorsque c'est la déviation en bas qui est la plus apparente.

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bots dont la face dorsale était en partie dirigée en bas , tandis que la plante Tétait en baut et en arrière.

Si insignifiante, au reste, que puisse paraître la difformité dont nous parlons sur le pied d'un enfant qui ne marche pas encore , les premières tentatives de la progression la font bientôt se développer dans des proportions effrayantes.

Alors la pointe du pied dérive en bas et en dedans, tandis que la torsion du calcanéum porte le talon en haut et aussi en dedans. Les muscles jumeaux, soléaire, plantaire grêle, lesjambiers, le long fléchisseur des orteils, le fléchisseur du gros orteil deviennent durs, résistants à la main, et se raccourcissent de plus en plus ; ils finissent même par paraître contractures. Les muscles péroniers, au contraire, se relâchent et s'affaiblissent en raison de la tension anormale éprouvée par ceux que nous venons de nommer ; ils deviennent

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promptement incapables d'opposer la moindre résistance à l'énergique usurpation de leurs antagonistes. Conséquemment à ce défaut d'antagonisme , les points d'insertion des muscles se déplacent : ceux des antérieurs et des externes s'éloignent , ceux des postérieurs et des internes se rapprochent. Le muscle jambier antérieur, et les muscles qui forment le tendon d'Achille sont, de toutes les parties de l'appareil soumises à la tension et au raccourcissement, celles qui paraissent le plus modifiées, et dont la modification est en rapport le plus direct avec les progrès généraux de la difformité. L'extenseur propre du gros orteil est à peu près toujours dans des conditions semblables , souvent même au point de renverser à demi le gros orteil sur le premier os du métatarse. Les ligaments sont comme les muscles , raides et contractés dans la plante du pied et son bord interne , lâches et mous dans la face dorsale et le bord externe.

Ce défaut général d'équilibre tend continuellement à augmenter la difformité , surtout si les malades n'ont pas cessé de marcher en avançant en âge. A mesure que l'affection s'aggrave , les ligaments qui unissent la jambe avec le pied et les os du tarse entre eux , entrent dans des conditions d'action de plus en plus inégales. Ceux qui vont de la malléole externe au pied s'allongent et tombent dans une quasi-atrophie ; le contraire arrive pour ceux qui s'insèrent à la mal-

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léole interne. Nous avons suffisamment indiqué l'état respectif des ligaments plantaires et dorsaux. Tous les os du pied subissent un déplacement bien marqué, une sorte de torsion sur leur petit axe. Cette torsion commence par les os calcanéum, cuboïde et scaphoïde; puis elle entraîne les cunéiformes , les os du métatarse et les phalanges. Le calcanéum incliné en dehors, présente sa tubérosité postérieure en dedans et en haut, et sa tubérosité antérieure en dehors et en bas : cette dernière est abandonnée en partie par le cuboïde , à cause de la torsion de celui-ci sur son petit axe, etc. Entre ces deux os existe un enfoncement contre nature , que recouvrent à moitié les ligaments allongés, et c'est l'écartement mutuel du cuboïde et de la tubérosité antérieur du calcanéum qui produit la convexité du bord externe du pied. Le scaphoïde n'embrasse que la partie inférieure et interne de la tête articulaire de l'astragale ; il est contourné de dehors en dedans , de telle façon que sa protubérance interne paraît située immédiatement audessous de la malléole interne , quand sa protubérance externe se montre dirigée en bas et fait saillie vers la plante du pied. C'est à ce déplacement du scaphoïde et à sa torsion que sont dus l'angle rentrant que l'on observe au bord interne du pied , près de la malléole interne , ainsi que la saillie de la tête articulaire de l'astragale vers la face dorsale du pied .

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11 va sans dire que ces grands changements de rapport entre les os que nous venons d'indiquer entraînent nécessairement le bouleversement analogue des os cunéiformes , du métatarse , des phalanges , et rendent leur direction , par rapport au sol, plus ou moins verticale. En générai, comme l'a remarqué Scarpa, c'est l'astragale qui subit le moins de déplacement dans les cas de stréphendopodie des enfants , surtout si les petits malades n'ont pas encore beaucoup marché, ou n'ont marché que le pied contenu par une machine convenable. Mais , chez les adultes , ou chez les sujets plus jeunes à qui on a laissé le pied libre , on voit quelquefois l'astragale chassé en avant de la cavité tibio-péronienne et un peu en dehors du calcanéum , sa poulie articulaire pouvant facilement être sentie sous la peau en avant de la malléole externe. Les choses étant ainsi, c'est la partie du calcanéum située entre le tendon d'Achille et l'astragale qui se trouve reçue , elle et plus ou moins de la face interne du même os , dans la mortaise tibio-péronienne; disposition bizarre de laquelle résultent l'aplatissement et le raccourcissement du talon.

Nous avons observé d'autres cas de stréphendopodie où les muscles du mollet n'étaient point raccourcis , où , quoique le pied fût fortement dévié en dedans, le malade se tenait debout et marchait sur le talon , ties-élargi du reste. Dans les cas de ce genre , le calcanéum éprouve peu

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de torsion ; la cause principale de la difformité est dans l'affaissement du bord interne de la poulie articulaire de l'astragale , dans le raccourcissement des jambiers , du court fléchisseur des orteils , de l'adducteur du gros orteil , etc. Le scaphoïde et le cuboide sont déviés en dedans, sans être fort contournés sur leur petit axe. Les trois cunéiformes suivent le mouvement du scaphoïde et du cuboide, et on les voit, comme eux , dirigés en dedans. Les métatarsiens et les phalanges ont aussi leurs rapports changés , conséquemment au déplacement de la seconde rangée des os du tarse. En résumé , le pied est plus dévié en dedans que tordu sur lui-même. Toutefois laface plantaire est très-concave, ainsi qu'il doit arriver de la tension et du raccourcissement des muscles de cette partie et de l'aponévrose plantaire.

Dans la stréphendopodie consécutive , surtout quand elle a eu pour précédents des convulsions et de la paralysie, le pied, après avoir presque toujours commencé par être équin (stréphocatopode), se montre à la fois dévié en dedans et enroulé sur lui-même. Sans la ténotomie, une pareille difformité serait tout à fait incurable , le tendon d'Achille étant beaucoup plus court dans la stréphendopodie consécutive que dans la stréphendopodie native. Les pieds ainsi affectés offrent un aspect tout particulier, dont nous nous occuperons au chapitre du diagnostic.

Malgré les dérangements de toute, sorte qu'é-

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prouvent les os du pied chez les stréphendopodes , il ne faut pas croire pour cela que la contexture et la configuration en soient toujours sensiblement altérées , surtout chez les jeunes sujets. Les malades ayant en général une grande répugnance pour la marche , à cause de l'extrême fatigue qu'elle leur occasionne , il résulte de ce repos volontaire ou forcé des intermittences longues et fréquentes dans la pression réciproque des os, lesquelles intermittences rendent la luxation et la déformation des os moins imminentes et plus difficiles.

Les stréphendopodes , lorsque leur difformité n'est pas encore très-prononcée , opèrent assez souvent la station sur une partie du bord externe et de la face plantaire de leur pied ; mais quand la déviation , et la torsion qui en est la conséquence, sont devenues extrêmes, le malade ne trouve plus de point d'appui dans la face plantaire , il faut qu'il le demande au milieu du bord externe ou au tiers ou à la moitié externe de la face dorsale, tout Pavant-pied étant complètement renversé en dedans.

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Chez d'autres, le point d'appui n'est qu'un gros durillon qui recouvre la tubérosité antérieure du calcanéum , la face dorsale du cuboïde et Tintervalle marqué entre le cuboïde et le calcanéum.

Ce durillon a toutes les apparences de texture d'un véritable talon.

Chez d'autres enfin , la station et la progression prennent pour base la tubérosité postérieure du cinquième os du métatarse. La tête articulaire de l'astragale , abandonnée par le scaphoïde , la tubérosité antérieure du calcanéum et le cuboïde qui s'est éloigné d'elle , fournissent à quelques-uns une espèce de trépied suffisamment large et solide.

Dans tous les cas de stréphendopodie , la malléole externe est placée plus bas et plus en arrière qu'à l'état normal; elle touche presque le sol , tandis que la malléole interne poussée plus

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en avant cesse d'être visible , quand même une dépression n'existe pas à l'endroit où on devrait l'apercevoir. La pointe du pied est presque toujours portée en haut et très en dedans ; quelquefois le gros orteil semble être prêt à toucher la jambe. La face dorsale est d'une convexité hideusement exagérée , la plante est concave en proportion et profondément sillonnée. Le talon est tellement remonté et dirigé en dedans , que chez beaucoup de sujets il paraît ne plus exister du tout. La peau qui recouvre la face dorsale du pied et son bord externe est remplie de callosités, de durillons, d'oignons, qui lui donnent une trèsfâcheuse figure , principalement sur les saillies élevées par les os. Le membre abdominal en général est moins développé que dans l'état sain , surtout à partir du genou ; les muscles sont amaigris, jaunâtres; les tendons sont plus longs, plus grêles, et environnés d'un tissu cellulaire graisseux. Le tendon d'Achille tient , dans quelques cas , la moitié de la longueur des muscles dont il est la terminaison : son volume diminue en raison de l'accroissement de la difformité , sans doute à cause de l'inertie qui frappe la totalité de l'appareil musculaire, qu'on dirait vraiment atrophié. Il faut quelquefois pourtant excepter de cette fonte générale le muscle jambier antérieur qui serait le dernier sans doute à perdre son volume naturel et la rougeur normale de ses fibres. Sauf une telle exception et quel»

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ques rencontres de nerfs qui s'étaient maintenus convenablement au milieu du dépérissement universel , toutes les parties constitutives du membre déformé , muscles , tendons, ligaments, vaisseaux , nerfs , jusqu'aux os eux-mêmes , tombent tôt ou tard , nous l'avons toujours vu , dans une condition chétive et misérable, que nous attribuerons en grande partie au* tristes moyens d'ambulation que la difformité laisse à ceux qui en sont atteints. En effet , surtout dans les cas de stréphendopodie double , la marche devient excessivement pénible : le sujet est obligé de soulever chacun de ses pieds tout d'une pièce , comme s'ils étaient ankylosés , et les faisant passer l'un par dessus l'autre , il arrive enfin à placer celui-ci devant celui-là. Le centre de gravité varie selon le degré de la difformité ; au reste il se trouve toujours en dehors de la malléole externe ; ce qui fait vaciller le malade à chaque pas et l'expose continuellement à tomber.

Nous rapporterons plusieurs observations de cette difformité aux chapitres : causes, diagnostic , pronostic et traitement.

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