Sur immeuble désigné

Je soussigné, requiers M. le Conservateur des hypothèques à ..., de me délivrer Tétat des inscriptions prises depuis et compris le ..., contre M. Goubin de Laurière (Eugène-Noël), propriétaire, demeurant à . . . , sur une pièce de terre en labour, située à . . ., nommée . . ., contenant. . .

A . . ., le ... {Signature),