A L'ÉTUDE DES MALADIES DE LA PEAU

Les maladies de la peau sont nombreuses et variées,

et l'on ne peut aborder leur étude avec fruit qu'à l'aide

d'une méthode de classification susceptible de simplifier

et d'éclairer ce qui paraît, au premier aspect, si complexe

et si confus. Celte méthode a surtout pour but d'établir,

parmi les maladies cutanées, des catégories formées par

la considération d'un lien commun unissant les unes avec

les autres certaines de ces affections, permettant ainsi de

les étudier successivement et avec ordre, et surtout de

les reconnaître et de les distinguer dans la pratique. Cette

classification méthodique des maladies de la peau est

tellement nécessaire, que la description régulière et

exacte de ces affections n'a commencé qu'à partir du

moment ou on l'a appliquée, c'est-à-dire à la fin du siècle

dernier, alors que Lorry, Plenck et Willan ont cherché

à mettre de l'ordre à la place de la confusion dans

haadt. — M al ad. de la peau. 1

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laquelle était plongée cette partie importante de la pathologie et de la clinique. Le nom des maladies Cutanées était en effet à peine défini, la même dénomination étant appliquée, suivant les auteurs, à plusieurs affections différentes, et les mêmes maladies étant désignées par des dénominations variées; quant aux descriptions relatives à l'aspect, à la marche, aux symptômes concomitants des éruptions, elles étaient si incomplètes et si peu précises, que c'est avec une grande difficulté qu'on parvient à reconnaître dans les anciens ouvrages une affeclion déterminée et bien connue aujourd'hui.

Lorsqu'on cherche à étudier méthodiquement les maladies de la peau, la première chose qui frappe, c'est que, malgré la confusion apparente qui les obscurcit, il est aisé de réduire à un petit nombre de groupes les lésions qui les caractérisent. Celles-ci peuvent, il est vrai, évoluer, se transformer, passer insensiblement de l'une à l'autre, et créer ainsi des affections dont le type est difficile à reconnaître; mais ce ne sont là que des difficultés de diagnostic dont on vient à bout par l'habitude; et, le plus ordinairement, un examen minutieux permet de distinguer, surtout au début, la lésion primitive dont l'évolution constitue le caractère essentiel de l'éruption. On a donné à ces lésions le nom de lésions élémentaires; elles sou t en nombre défini, peu considérable, et l'on peut toujours retrouver leurs traces dans les diverses affections cutanées. En 1776, Plenck, médecin viennois, fut le premier qui eut l'idée de distinguer les maladies de la peau par leurs lésions apparentes ramenées à quelques types principaux, et de ranger ces affections, d'après leurs caractères extérieurs, dans des classes spéciales, suivant qu'elles étaient constituées par des vésicules, par des pustules, par des croûtes, des ulcérations, etc. Il plaça ainsi Unîtes les maladies de la peau dans quatorze classes, lesquelles étaient intitulées : 1° les macules; 2° les pus-

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iuies; 3° les vésicules; 4° les bulles; 5° les papules; 6° les croûtes; 7° les squames; 8° les callosités; 9* les excroissances cutanées; 40° les ulcères; 11° les blessures; 12° les maladies causées par les insectes ; 13° les maladies des ongles; 14° les maladies des poils. Cette manière d'envisager les maladies de la peau et de les ramener i des chefs principaux constitua un énorme progrès dans la dermatologie, et fut, on peut le dire, le point de départ des études nosographiques ultérieures; toutefois on peut reprocher à cette classification de prendre pour type de certaines classes des lésions qui sont consécutives à d'autres, telles, par exemple, que les croûtes et les ulcé* rations, qui sont le résultat d'autres lésions initiales, comme les pustules ou les vésicules. Aussi cette classification fut-elle promptement abandonnée et remplacée parcelle deWillan, lequel, en 1798, s'inspirant du même point de départ que Plenck, savoir, de l'aspect extérieur des éruptions et de leur élément primitif, sut perfectionner la classification de son devancier et ramener les maladies de la peau à des lésions élémentaires simples, en ne tenant compte que de la lésion primitive et en ne s'occupant pas des évolutions consécutives de ces lésions. Willan et son élève, Batemao, admirent ainsi huit lésions élémentaires cutanées, constituant par leur développement et leur évolution le caractère distinctif des huit classes parmi lesquelles ils firept entrer toutes les maladies cutanées. Ces lésions élémentaires, devenues classiques, sont : 1° les macules; 2° les taches exanthématiques; 3° les vésicules; 4° les bulles; 5* les pustules; 6* les papules; 7° les squames; 8° les tubercules. Willan et Bateman, s'appuyant sur ces lésions élémentaires, qu'ils considéraient comme le point de départ de toutes les éruptions, en ont fait la base de leur classification, et, admettant des affections maculeuses, exanthématiques, vésiculeuses, etc., ils ont tait rentrer toutes les maladies

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de la peau dans huit classes ou ordres; j'ajouterai que la simplicité de ce système a fait rester dans la science les divisions proposées par Willan, et les a fait adopter par ceux mêmes qui ne les ont pas admises comme bases de classification : je dois donc en donner une description sommaire.

4° La macule est une tache sans saillie, siégeant dans les diverses couches de la peau, et due soit à un dépôt de sang normal ou altéré, soit à une altération du pigment pas excès, par défaut ou par modification de qualité. Son caractère distinctif est de ne pas disparaître par la pression du doigt. Quelques macules, telles que les taches hématiques du purpura et les taches bleues, sont éphémères; mais le plus ordinairement cette lésion, constituée par une modification profonde du pigment, est de longue durée, quelquefois même elle est indélébile, ainsi qu'on le voit dans les taches vineuses et dans les nœvi pigmentaires. Comme exemples de macules on peut citer les taches du purpura, les taches bleues, les taches pigmentaires du lentigo et des éphélides, etc.

2° Dans son sens grammatical, le mot exanthème, qui vient du verbe grec âÇavôéw (je fleuris), veut dire efflores. cence, éruption, maladie éruptive; c'est un terme général qui pourrait s'appliquer à toutes les maladies de la peau, mais l'usage en a beaucoup restreint la signification. Les auteurs du siècle dernier ont fait du mot exanthème le synonyme de fièvre éruptive, et l'ont particulièrement appliqué à la variole, à la rougeole et à la scarlatine; cette interprétation a été adoptée par Alibert, et est employée encore aujourd'hui par un grand nombre de médecins. Mais, malheureusement pour la clarté qui devrait exister dans la définition des mots employés en médecine, cette expression d'exanthème a été, depuis Willan, déviée du sens généralement adopté, et a été entendue différemment : Willan, faisant du terme exan-

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thème l'équivalent du mot anglais rash, lequel signifie rougeur de la peau, a donné ce nom aux éruptions cutanées caractérisées par des taches rouges, variables d'étendue, d'intensité et de disposition, et causées par une accumulation anormale de sang dans les petits vaisseaux et même, dans quelques cas, par l'extravasatioo du sang dans le tissu cutané, en dehors des vaisseaux. Cette lésion analomique élémentaire a servi à Willan pour constituer un des ordres de sa nomenclature dermatologique, l'ordre des exanthèmes, dans lequel il a rangé la rougeole, la scarlatine, l'urticaire, la roséole, le purpura et l'érythème.

Ce dernier mode de définition de l'exanthème a été généralement adopté par les auteurs qui se sont occupés des maladies de la peau, à l'exception d'Àlibert toutefois; et, aujourd'hui encore, le mot exanthème s'applique à une tache rouge plus ou moins saillante, disparaissant à la pression, et constituée par une congestion des vaisseaux capillaires les plus superficiels de la peau. Néanmoins cette définition diffère de celle de Willan, en ce sens qu'elle sépare des exanthèmes les taches hémorrhagiques, et qu'elle ne permet plus de comprendre le purpura parmi les maladies exanthémaliques. D'après la manière de voir généralement acceptée aujourd'hui, les maladies caractérisées par des taches exanthématiques sont la rougeole, la scarlatine, la roséole, l'érythème, et l'énsipèle, que Willan avait d'abord placé dans les maladies bulbeuses, à cause des phlyctènes qui existent souvent à la surface de la rougeur érysipélateuse. J'ajouterai qu'on trouve encore des taches exanthématiques dans certaines affections cutanées appartenant à la syphilis et à la scrofule: je citerai pour exemples les diverses variétés de roséole syphilitique et la scrofule érylhémateuse ; dans la pellagre également, la lésion cutanée est constituée par une éruption exanthématique ayant des caractères tout

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spéciaux de siège et d'évolution. Il n'y a pas seulement dans la tache exanthématique une congestion interne des petils vaisseaux cutanés, on y constate encore des lésions appartenant à l'inflammation, et particulièrement la présence de globules blancs, d'un exsudât séro-fibrineux et même la prolifération des cellules des diverses couches constituantes de la peau.

3° La vésicule est une petite saillie acuminée, formée par le soulèvement de 1'épiderme distendu par de la sérosité ; sa dimension varie du volume d'une tête d'épingle à celui d'une lentille. Elle se termine, soit par la résorption du liquide et la disparition de la saillie, qui laisse à peine à sa place une petite tache jaunâtre, soit par la rupture de l'épiderme et par une légère excoriation recouverte ou non par une croûte ou une squame épidermique. Quelquefois la vésicule grossit, se réunit à des vésicules voisines et passe à l'état de bulle, comme cela se voit quelquefois dans l'eczéma développé aux mains et aux pieds, ou bien son contenu séreux se change en liquide purulent, et la vésicule se transforme en pustule. Sans preuves anatomiques suffisantes on avait localisé la vésicule dans les conduits sudorifères, et on l'avait considérée comme le résultat de l'inflammation de ces canaux ; ce siège anatomique est vrai pour les sudamina, constituant des saillies épidermiques remplies de globules blancs analogues à ceux du sangel nageant dans un liquide acide qui doit être la sueur. Mais les vésicules de l'eczéma ou de l'herpès se forment dans l'épaisseur même du corps muqueux; le liquide exsudé des vaisseaux du corps papillaire, mélangé à des cellules de nouvelle formation, quelquefois même à du sang pur, s'élève sans obstacle au-dessus de la couche muqueuse de l'épiderme, mais rencontre une barrière dans la couche cornée de Pépiderme, laquelle, se soulevant par places, constitue les petites saillies vésiculeuses. Tantôt alors,

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comme dans l'eczéma, 1'épiderme se rompt et laisse écouler le liquide encore à l'état de sérosité; tantôt les éléments cellulaires, maintenus par l'épiderme intact, comme dans la varicelle ou dans l'herpès, subissent au bout de peu de temps la dégénérescence graisseuse, et la vésicule claire d'abord devient blanche, opaque ou ressemble à un grain jaune. Les maladies qui sont constituées par des vésicules sont la varicelle, l'herpès, le zona et l'eczéma.

4° La bulle n'est que l'exagération de la vésicule ; son évolution est semblable à celle d'un vésicatoire : par l'effet de l'inflammation cutanée, les mailles du tissu de Malpighi se remplissent de liquide et de cellules nouvelles, de globules blancs et de rares globules rouges; sous l'influence de la pression exercée de bas en haut par cet exsudât, l'épiderme cède sur une certaine surface et se soulève pour former une bulle, laquelle se rompt habituellement par l'imbibition et le ramollissement de l'épiderme dus à la présence du liquide sousjacent. Le volume de la bulle varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une orange. Le liquide contenu est tantôt séreux et transparent, tantôt opaque et purulent, quelquefois même il contient du sang. Le pemphigus est le type de l'affection huileuse spontanée; mais on trouve encore des bulles dans un assez grand nombre- d'états morbides: on les voit se développer artificiellement à la suite de l'application d'un corps vésicant, et particulièrement des préparations de cantharides ; elles existent dans les brûlures au second degré; dans la gangrène de la peau et des tissus sous-jacents, elles se montrent sous forme de phlyctèmes; on les rencontre assez fréquemment dansl'érysipèle de la face; elles peuvent exister dans l'eczéma, et particulièrement dans l'eczéma des mains et des pieds. Elles ne sont là que le' résultat de la- réunion de plusieurs vésicules acuminées se réunissant par la

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rupture de leurs cloisons et ne se rompant pas à cause de la résistance de 1'épiderme, plus dur dans certaines régions.

5° La pustule est une petite tumeur cutanée, arrondie, ordinairement régulière, d'une dimension variant depuis le volume d'une petite tête d'épingle jusqu'à celui d'un gros pois et formée par le soulèvement de l'épiderme distendu par du pus : c'est un véritable abcès sous-épidermique. La résorption du liquide épanché peut avoir lieu, et la pustule est remplacée par une croûte formée par l'épiderme et les parties solides de l'exsudal; mais le plus ordinairement l'épiderme se rompt, et une partie du liquide purulent qui s'échappe de la cavité pustuleuse se concrète et forme une croûte de couleur jaune ou brune, laquelle, se détachant plus tard, peut laisser à découvert des ulcérations d'aspect et de profondeur variables.

Lorsque les pustules sont petites et rapprochées de manière à se toucher et même quelquefois à se confondre, comme dans l'impétigo, on leur donne le nom de psydraciées. On appelle phlyzaciées les pustules plus volumineuses et qui sont ordinairement plus ou moins séparées les unes des autres et distinctes, telles que celles qui existent dans l'ecthyma, dans l'acné et dans la variole.

La pustule résulte de l'inflammation du corps muqueux et du derme : dans ces parties de la peau atteintes d'inflammation, des cellules embryonnaires se développent, se gonflent, et, en se rompant, déterminent la formation d'une cavité anfraetueuse, contenant des globules blancs et des cellules épidermiques à plusieurs noyaux. Plus tard la suppuration survient par l'accumulation des globules blancs qui sortent des vaisseaux; à ce moment, les papilles sont dépouillées de leur revêtement épithélial, et le chorion lui-même, atteint par l'inflam-

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ma lion, est transformé en tissu embryonnaire. Cette extension de l'inflammation au derme explique pourquoi la pustule peut laisser des cicatrices indélébiles, tandis que dans les vésicules et dans les bulles, le derme étant intact, la lésion cutanée s'efface sans laisser de trace.

Dans l'acné, la pustule siège dans le follicule sébacé, dans l'impétigo pilaire, elle se développe dans le follicule pileux. Quelques anatomo-pathologistes avaient pensé que le siège anatomique de la pustule était toujours dans les follicules sébacés ou pileux, et l'on avait même cherché à expliquer l'ombilication de certaines pustules par l'adhérence au milieu de cette pustule du conduit sébacé ou du poil apportant un obstacle au développement de la partie centrale. D'après les travaux récents de Neumann, d'Auspitz, de Vulpian, de Gornil et de Renaut, il est bien établi aujourd'hui que le siège des pustules n'est pas exclusif aux follicules, et que l'ombilication est due à ce que l'inflammation ayant commencé au centre et étant arrivée à son complet développement par la formation d'une cavité cloisonnée, la lésion s'accroît à la périphérie ; el les cellules, gonflées et non vidées, continuant à proliférer à la circonférence, il en résulte une saillie périphérique en forme de bourrelet circulaire.

Les pustules se rencontrent dans un assez grand nombre de maladies de la peau : dans l'impétigo, dans l'eclhyma, dans l'acné, dans la gale, dans la variole, dans la vaccine. J'ajouterai que les pustules se développent dans les conditions morbides les plus variées, et que le travail phlegmasique qui les produit se montre aussi bien dans les inflammations simples de la peau que dans les affections parasitaires, dans les fièvres et dans les maladies constitutionnelles, notamment dans la syphilis et dans la scrofule: dans ces deux dernières maladies, les pustules, en se rompant, forment souvent des ulcérations

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qui présentent des caractères spéciaux utiles à connaître au point de vue du diagnostic.

6° On donne le nom de papules à de petites saillies cutanées, solides, souvent acuminées, quelquefois arrondies ou aplaties. Ces élevures ne contiennent pas primitivement de liquide, elles sont pleines ; mais elles peuvent être le siège d'une sécrétion séro-sanguine ou même purulente» lorsque leur sommet est excorié par le gratJ tage ou par toute autre cause; alors elles sont surmontées par une croûte noire ou jaunâtre. La couleur des papules est souvent semblable à celle de la peau; quelquefois elles sont roses ou rouges; tantôt la base de la papule est entourée d'une auréole rouge, d'autres fois la couleur dé la peau ambiante reste la même. Après une durée variable, la papule s'affaisse et disparaît par un abaissement graduel; le plus souvent le sommet est occupé par une squame, et la papule, en s'effaçant, disparaît en ne laissant que cette squame, laquelle ne tarde pas elle-même à tomber, non sans se renouveler plusieurs fois dans certaines maladies. Une fois effacée, la papule peut laisser une tache temporaire grise ou brune; mais elle est rare-1 ment remplacée par une cicatrice, la lésion qui la constitué étant superficielle et n'atteignant pas habituellement là profondeur du derme. Dans la plupart des* maladie^ papuleuses, l'éruption est accompagnée d'une démangeaison souvent très vive.

Des opinions très diverses ont été émises sur la nature de la papule et sur son siège élémentaire. Plumbe a attribué là-formation de la papule à l'inflammation d'un capillaire de la peau et à la sortie de ce vaisseau d'un peu de lymphe plastique soulevant Pépiderme. La plupart des auteurs modernes, en s'appuyant sur l'existence des dé* mangeaisons habituelles aux éruptions papuleuses, ont localisé la papule dans les papilles nerveuses de la peau,' et ont rapporté Télevure papuleuse à l'inflammation dès

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papilles, opinion peu probable, car la démangeaison se rencontre dans beaucoup d'affections cutanées caractérisées par des éruptions vésicnleuses, pustuleuses et autres. Mais toutes ces manières de voir étaient hypothétiques et ne s'appuyaient sur aucune preuve anatomique. Aujourd'hui, les recherches histologiques ont démontré que la papule est le résultat d'une inflammation congéstive et localisée de la peau, laquelle, au lieu de s'étendre en nappe, est circonscrite sur une petite surface et forme ainsi une saillie pleine. Sur une coupe de cette élevure, on peut voir les espaces du tissu conjonctif cutané remplis déjeunes éléments, et les vaisseaux entourés de cellules embryonnaires qui leur forment une espèce de gaine ; en même temps on constate l'existence d'un œdème inflammatoire localisé, qui constitue l'élevure papuleuse. Lorsque la papule a une durée prolongée, comme dans le lichen ou dans le prurigo, la lésion se prolonge quelquefois jusqu'au derme, qui s'épaissit légèrement; on peut voir alors des lésions des poils, la multiplication des fibres lisses du derme et l'accumulation d'un peu de lymphe dans les interstices du tissu conjonctif.

Comme lésion élémentaire, la papule se rencontre dans le strophulus, dans le prurigo, dans le lichen, dans la syphilide papuleuse.

7° La squame est une lésion élémentaire sèche, constituée par des débris épidermiques plus ou moins altérés, présentant des variétés de forme, d'épaisseur et de coloration. Tantôt la squame se présente sous la forme de poussière, elle ressemble à du son; elle est peu adhérente, et se détache facilement; tantôt les squames sont lameUeuses et constituent de larges lambeaux, comme dans la scarlatine; d'autres fois elles sont adhérentes, accumulées les unes sur les autres, de manière à former une saillie très prononcée, ainsi que cela a lieu dans le psoriasis. Les squames sont habituellement grises; elles

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sont quelquefois blanches, mais elles peuvent avoir une coloration jaunâtre comme dans le pityriasis versicolor; on les a vues plus rarement d'une couleur presque noire, comme dans certains cas d'ichthyose.

La squame est le résultat d'une irritation spéciale du corps muqueux, qui détermine une prolifération exagérée des cellules épidermiques. Cette irritation est accompagnée d'un état congestif des vaisseaux de la peau, et quelquefois aussi d'une altération des filets nerveux ainsi que cela a été constaté récemment pour l'ichthyose.

On doit distinguer les squames primitives, qui constituent une véritable lésion élémentaire, et les squames secondaires, qui résultent de l'évolution d'une autre lésion, ainsi que cela a lieu souvent à la suite des exanthèmes ou même des maladies vésiculeuses ou papuleuses. Les squames primitives ont seules une importance nosologique. Dans les maladies squameuses on doit placer le pityriasis, le psoriasis, l'ichthyose et une forme spéciale de syphilides, la syphilide squameuse.

8° Le tubercule 9 en dermatologie, n'a rien de commun avec le produit pathologique décrit sous ce nom dans la pathologie générale; c'est une petite tumeur arrondie, à base profonde, du volume d'un pois et même d'une noisette. La marche des tubercules est ordinairement chronique: ils peuvent disparaître par le fait d'une résorption graduelle; ils peuvent se ramollir et suppurer; ils sont souvent le siège d'un processus ulcératif et se transformant en ulcères, comme cela arrive dans la scrofule, dans la syphilis, dans la lèpre, dans le cancer.

Le siège anatomique du tubercule est donc le derme et quelquefois le tissu cellulaire sous-jacent; il est le résultat d'une inflammation chronique de ces tissus amenant une prolifération embryonnaire et une destruction du tissu lamineux ; en même temps, au voisinage de celte nouvelle formation, il peut se développer une endo-artérite

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qui diminue notablement le calibre des vaisseaux, laquelle altération vasculaire doit jouer un rôle important sur la production des ulcérations au niveau du tubercule mal irrigué et disposé à la nécrobiose. J'ajoute que le tubercule peut subir la transformation caséeuse et la transformation fibreuse.

Les tubercules forment la lésion élémentaire du molluscum, de plusieurs variétés de scrofulides et de syphilides, de lésions cutanées appartenant à la lèpre, au cancer.

A cette description méthodique des lésions élémentaires cutanées, Bazin a proposé d'en substituer une autre qui lui a paru plus simple, mais que je ne saurais adopter; elle ne comprend que quatre divisions : i° celle des taches; 2° celle des boutons; 3° celle des exfoliations, et 4° celle des ulcérations. En voulant simplifier, Bazin a trop confondu ; ses classes sont trop compréhensives, et de plus elles ne sont pas toutes admissibles. La première peut être acceptée, elle correspond à Tordre des macules de Willan; mais la seconde, celle des boutons, c'est-à-dire celle caractérisée par des saillies cutanées, contient tant de lésions différentes, qu'il est difficile de s'y reconnaître. Dans la troisième se rangent assez naturellement les maladies caractérisées principalement par des sécrétions ; mais le sens grammatical du mot exfoliation se rapporte à un produit foliacé, et ces feuillets ne se retrouvent pas dans toutes les maladies rangées dans les affections exfo- Hatrices, dans l'acné sébacée, par exemple; enfin, les ulcérations ne sont pas des lésions élémentaires primitives, elles sont consécutives à d'autres altérations.

Je crois donc qu'au point de vue graphique, on doit encore aujourd'hui s'en tenir aux huit lésions élémentaires de Willan, auxquelles j'ai proposé, pour être plus complet, de joindre trois autres lésions, les excrois-

sances, les produits des sécrétions cutanées, sudorale ou sébacée, et les lésions spéciales aux parasites, telles que les sillons formés par les acares, les croûtes, les poussières ou les crasses parasitaires.

C'est à l'aide de ces diverses lésions, c'est en cherchant à les reconnaître tout d'abord, lorsqu'on se trouve en face d'une maladie cutanée, qu'on peut arriver assez facilement à distinguer cette maladie et à la dénommer. C'est là un mode artificiel du diagnostic qu'il est impossible de négliger et qui donne d'excellents résultats dans Ja pratique. Mais est-ce une base de classification suffisante, et doit-on se borner à constater qu'une maladie de la peau est papuleuse ou vésiculeuse, et à lui donner la dénomination qui lui convient dans cet ordre des papules ou des vésicules? Je ne le pense pas.

Je suis loin de méconnaître les services rendus à la dermatologie par Willan et son école; je sais parfaitement que c'est à cet auteur distingué et à ses élèves qu'on doit la clarté apportée de nos jours dans la pathologie cutanée ; je reconnais que c'est à lui qu'on doit la précision du diagnostic et l'adoption définitive de la nomenclature, sans laquelle il n'y a pas de science. Willan a fourni aux médecins une méthode analytique à l'aide de laquelle on peut arriver facilement à distinguer et à dénommer les maladies de la peau, comme on distingue et l'on nomme une plante ou un animal en histoire naturelle; mais la méthode qu'il a préconisée est tout artificielle : ce n'est pas, à proprement parler, une classification, car les lésion» élémentaires sur lesquelles elle repose exclusivement ne nous font connaître qu'une partie de ce qui appartient à la maladie, que le caractère extérieur. Aussi par cette méthode, qui ne considère que l'aspect des éruptions, on arrive à réunir dans un même groupe nosologique les états morbides les plus différents, lesquels n'ont qu'une ressemblance apparente, qu'un seul point de contact,

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savoir, l'existence commune d'une lésion initiale, qui ne joue aucun rôle dans la notion du pronostic ni dans l'indication du traitement. C'est ainsi qu'on voit figurer dans la classe des exanthèmes la rougeole et l'érythèrae causé par une friction irritante', et dans la classe des pustules la variole à coté de l'impétigo et de l'ecthyma ; tandis qu'on sépare complètement des affections qui devraient se trouver naturellement réunies à cause de leurs caractères communs généraux, telles que les éruptions qui composent la famille si naturelle des fièvres éruptives et dont chaque genre est placé par Willan dans un ordre différent, suivant que la maladie est constituée par des pustules, des vésicules ou des taches exanthémitiques. C'est dire que l'école de Willan a laissé complètement de côté la question de la nature de la maladie, question très importante dans la pratique et qu'il n'est pas permis au médecin de négliger. C'est ce qu'ont cherché à faire comprendre certains médecins qui, moins soucieux de la forme extérieure que les auteurs anglais et leurs disciples français, ont tenté de ranger les maladies de la peau d'après leur nature présumée. Le représentant le plus célèbre de cette dernière doctrine a été Alibert, médecin en chef de l'hôpital Saint-Louis, lequel eut Tidée de classer les maladies de la peau d'après une classification naturelle, en prenant pour base de ses divisions nosologiques, non pas un seul caractère, la lésion initiale, mais la réunion des caractères principaux de l'affection, caractères empruntés à la lésion, à la cause, à la marche, à la gravité et marne aux moyens de traitement à employer. On ne peut nier que cette manière d'en- Tisager les maladies de la peau ne fût plus philosophique et plus pratique. Malheureusement Alibert eut le tort de substituer aux noms vulgaires et habituels des maladies cutanées des dénominations bizarres et peu harmoniques; il commit surtout la faute de figurer la peau et

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l'ensemble de ses maladies sous la forme singulière d'un arbre, qu'il appela Yarbre des dermatoses, dans lequel les branches principales représentaient les familles, les rameaux les genres nosologiques contenus dans la famille, et les ramuscules les variétés. Aussi, malgré ses avantages, la méthode d'Àlibert, plus compliquée, plus difficile à comprendre et à retenir, ne put lutter contre la simplicité de la classification anglaise; elle tomba bientôt dans l'oubli, et pendant plusieurs années on adopta pour l'enseignement de la dermatologie la méthode anatomo-pathologique proposée par Willan.

Néanmoins, à mesure que l'étude des maladies de la peau fut poussée plus loin, on sentit l'insuffisance, au point de vue pratique, de la doctrine des lésions élémentaires, et, tout en donnant à la considération de ces lésions une place importante dans le diagnostic, on éprouva le besoin de connaître une maladie cutanée autrement que par les papules, les vésicules ou les squames qu'on aperçoit sur la peau. Depuis une vingtaine d'années, par des leçons, par des publications diverses, Bazin et moi, nous nous sommes efforcés de démontrer que, parmi les maladies de la peau, les unes sont purement locales, que les autres se développent sous l'influence d'une disposition générale ou constitutionnelle, et qu'il est indispensable, pour le pronostic et pour le traitement, de distinguer la nature de ces affections sans s'arrêter outre mesure aux caractères extérieurs de l'éruption.

C'est d'après cet ordre d'idées que Bazin a proposé de ranger les maladies de la peau en trois classes : la première comprenant les affections de cause externe, et particulièrement les affections parasitaires, artificielles et mécaniques; la seconde renfermant les affections de cause interne subdivisées en trois sections : a. les éruptions fébriles; b. les affections dépendantes des diathèses

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cancéreuses, tuberculeuses, etc.; les affections dépendantes des maladies constitutionnelles, qui sont l'herpétisme, l'arthritis, la scrofule, la sxphilis et la lèpre; et la troisième classe contenant les difformités cutanées congénitales ou acquises.

Je dois ajouter, pour bien faire comprendre la doctrine professée par Bazin , que mon ancien collègue donne de la maladie une définition qui lui est propre et qui n'est pas acceptée généralement. Pour lui, la maladie est un état accidentel et contre nature de l'homme, qui produit et développe un ensemble de désordres fonctionnels el organiques, isolés ou réunis, simultanés ou successifs. Il admet donc que la maladie est un état de tout l'organisme, un désordre général qui produit et développe les affections ou états morbides locaux caractérisés par les lésions ou les symptômes. Dans ce système, il n'y a pas de maladies locales : or, comme la peau ne forme qu'une partie limitée de l'organisme, il n'y a pas de maladies de la peau, il n'y a que des affections cutanées, soit de cause externe, soit consécutives à une maladie générale, comme la scrofule ou la syphilis, par exemple. Et en effet, dans ses cours, dans ses ouvrages, dans toutes ses publications, Bazin ne désigne jamais que sous le nom d'affections cutanées les diverses éruptions susceptibles de se développer sur la peau.

Nous ne pouvons nous empêcher de critiquer ces principes de pathologie générale relativement à la maladie. En donnant aux mots maladie et affection un sens différent de celui qui est généralement adopté, en employant pour désigner certains états morbides de la peau des mots nouveaux ou des mots anciens appliqués différemment, Bazin a créé, pour son école, une langue à part, qui rend l'étude de la dermatologie difficile et qui empêche même souvent de comprendre facilement les opinions de l'auteur. En outre, la classification proposée par Bazin, ne

hardy. — Malad. de la peau. 2

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reposant que sur des données étiologiques, nous parait avoir une base insuffisante: une maladie, en effet, peut se développer sous l'influence de conditions diverses'; d'autre part, en admettant des divisions suivant les causes, on s'expose à des répétitions fréquentes, et l'on produit une confusion nuisible à la clarté qui doit toujours régner dans un enseignement didactique. Pour appuyer ma critique sur un exemple, je puis citer l'eczéma, qui constitue pour la plupart des pathologistes et des cliniciens une maladie bien déterminée, et qui cependant figure successivement, dans les ouvrages de Bazin : parmi les affections de cause externe, s'il survient à la suite d'un contact irritant; parmi les affections parasitaires, s'il accompagne la gale ou le favus; parmi les affections herpétiques, arthritiques ou scrofuleuses, suivant que le sujet sur lequel on rencontre l'éruption est considéré comme herpétique, arthritique ou scrofuleux. Tout en reconnaissant les progrès accomplis par Bazin en dermatologie, je n'ai done pas cru devoir adopter sa manière de comprendre et d'étudier les maladies de la peau; outre que sa classification, fondée uniquement sur î'étiologie, me paraît reposer sur une base trop étroite, je lui reproche surtout d'avoir admis souvent des causes hypothétiques et d'avoir ainsi créé des divisions artificielles. À lui et à la plupart des médecins qui se sont occupés des maladies de la peau, je fais surtout le reproche d'avoir voulu isoler les maladies de la peau de la pathologie ordinaire, d'avoir créé pour elles une classification à part, une langue à part. Il est temps, il me semble, de proclamer que les maladies de la peau sont soumises aux mêmes lois pathologiques que les affections de tout autre appareil physiologique, et que le progrès doit être aujourd'hui de les placer dans une classification naturelle applicable à tous les états morbides, quel que soit leur siège.

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Aussi, je croîs qu'il est sage, dans l'état actuel de la science, et après tous les efforts tentés dans ces derniers temps pour rapporter les maladies de la peau, soit à des causes externes et accidentelles, soit à des maladies générales dont elles ne sont que les manifestations extérieures, soit aux seules lésions a natomo- pat ho logiques, de se servir de la classification adoptée pour toutes les autres maladies, et de ne pas créer de cadres dermatologiques purs. D'après cette opinion opposée autant que possible à la spécialité, je pense qu'on peut ranger toutes le» maladies de la peau dans dix classes, lesquelles sont, à très peu de chose près, celles que nous avons adoptées, Béhier et moi, dans notre Traite de pathologie interne.

En entrant dans le détail de ces classes, on trouve :

4° Les difformités, qui ne sont pas, à proprement parler, des maladies ; ce sont des vices de conformation congé* nitaux ou acquis d'un ou de plusieurs des éléments de la peau, lesquels, une fois développés, persistent habituellement pendant toute la vie, sans trouble de» la santé générale. Les principales difformités sont : les éphélides, le lentigo, le vitiligo, l'albinisme, la nigrilie, les verrues, le molluscum, l'acné miliaire, les naevi, l'ichthyose et la kéloïde.

2* Les maladies inflammatoires de la peau, lesquelles sont tantôt idiopathiques, tantôt secondaires d'une autre affection cutanée, mais toujours indépendantes d'une cause diathésique. Dans plusieurs maladies de la peau on rencontre des phénomènes inflammatoires, mais dans quelques-unes la lésion inflammatoire est subordonnée à une maladie générale, comme dans la variole, dans la syphilis, dans les maladies dartreuses même; je ne place: pas ces éruptions dans la classe dont il s'agit, parce qne la lésion phlegmasique est subordonnée à la maladie

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principale, laquelle donne un cachet particulier à l'éruption cutanée. Dans cette seconde classe je fais rentrer seulement les éruptions dans lesquelles l'inflammation locale de la peau joue le principal rôle, en dehors de toute diathèse ou de toute maladie générale : tels sont Téry thème, l'ecthyma, le zona, le pemphigus, l'acné, le strophulus et le prurigo.

3° Les maladies parasitaires sont les éruptions consécutives à la présence de parasites cutanés. Parmi ces affections, nous nommerons le favus, la trichophylie, la pelade, le pityriasis versicolor, déterminés par la présence sur la peau de végétaux parasites; et la phthiriase, la gale, et quelques autres éruptions causées par des parasites animaux. C'est là une des classes les plus naturelles et dont la connaissance scientifique est due aux travaux modernes, et principalement aux recherches de Bazin.

4° Les maladies infectieuses, dans lesquelles l'infection cutanée tend à se terminer par une mortification d'une partie de la peau, comme dans le furoncle, dans l'anthrax et le charbon, et paraît être développée sous une influence septique.

5° Les congestions cutanées sont assez rares; elles siègent presque exclusivement au visage; elles sont souvent secondaires à une autre affection interne.

6° Les himorrhagies de la peau sont, comme dans a plupart des appareils, le plus souvent secondaires à une gêne de la circulation ou à une altération du sang : tantôt l'hémorrhagie a lieu à l'extérieur, comme dans les sueurs de sang, tantôt et plus souvent le sang s'épanche dans l'épaisseur de la peau, comme dans le purpura.

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CLASSIFICATION. ïl

T Les hypercrinies cutanées, ou flux, sont le résultai de la sécrétion exagérée d'une des humeurs élaborées dans les glandes de la peau : l'augmentation de la sécrétion sébacée donne lieu à l'acné sébacée ; l'exagération de la sueur donne lieu à des sueurs abondantes générales ou locales; une altération toute spéciale de la sueur produit les sueurs colorées.

8° Les névroses de la peau constituent une classe très naturelle de maladies cutanées ; elles sont tantôt idiopathiques, tantôt secondaires, soit à une affection d'un appareil quelconque, soit et plus souvent à une maladie du système nerveux ; l'urticaire, l'hyperesthésie cutanée, l'analgésie, l'anesthésie, rentrent dans cette classe.

9° Les affections cutanées fébriles sont des éruptions accompagnées de fièvre, et dans lesquelles l'éruption parait être subordonnée à un état général fébrile ; l'affection cutanée ne semble constituer qu'une partie de la maladie. Cette classe renferme comme sous-divisions :

a. Les fièvres éruptives, telles que la variole, la rougeole, la scarlatine.

b. Les pseudo- fièvres éruptives, dans lesquelles on constate également des phénomènes généraux, précédant et accompagnant l'éruption, mais dont la marche est moins régulière et dont les récidives sont fréquentes : tels sont la roséole, l'érysipèle, les érythèmes généralisés.

c. Les éruptions qui se développent sous l'influence d'un état fébrile, quelle que soit sa nature, et qui sont des affections légères et tout à fait subordonnées. Je nommerai l'herpès fébrile, les sudamina, les taches lenticulaires de la lièvre typhoïde.

10° Les éruptions constitutionnelles appartenant à

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des maladies générales spéciales, lesquelles sont au nombre de six :

a. Les éruptions dartreuses, auxquelles je rattache les éruptions dites arthritiques, dépendantes d'un état général de l'économie désigné habituellement sous le nom de diathèse darlreuse, et dont les caractères principaux sont l'hérédité, la symétrie des éruptions, la marche irrégulière et extensive, les récidives fréquentes, la superficialité de la lésion cutanée et sa disparition sans cicatrice durable.

6. Les scrofulides, affections cutanées symptomatiques de la scrofule. Ces éruptions ont pour principaux caractères une coloration violacée, le gonflement du tissu cellulaire sous-jacent et périphérique, la marche extrêmement lente, l'absence de phénomènes inflammatoires locaux très prononcés, et la gtiérison avec des cicatrices persistantes ordinairement inégales, réticulées et très marquées.

c. Les syphilideSy dues à la syphilis, quelquefois congénitale et le plus souvent acquise; éruptions qui se distinguent par une coloration spéciale, par une forme ordinairement arrondie, par l'absence habituelle de réaction inflammatoire locale, par la forme particulière des ulcérations, par la coloration et la sécheresse des croûtes, qui sont d'une couleur verdâtre et d'une dureté souvent ligneuse.

d. Les éruptions pellagreuses , appartenant à cette maladie cachectique spéciale appelée pellagre , caractérisée symplomatiquement par un érythème des parties exposées au soleil, par des troubles de l'appareil digestif et par des accidents du côté du système nerveux.

e. Les léproidesy éruptions variées se développant chez les individus atteints de l'affection générale, désignée sous le nom de lèpre ou dléléphanliasis des Grecs.

f. Enfin, les affections cancéreuses de la peau, pouvant $e rapporter, soit à la forme fibro-ptoslique, soit à la

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forme épithéliale, soit à la forme carcinomaleuse pro prement dite, et se développant sous l'influence de la diathèse cancéreuse.

Cette manière de classer et d'envisager les maladies de la peau, que j'ai exposée dans mes cours à l'hôpital Saint-Louis, me paraît réunir de sérieux avantages : d'abord elle fait rentrer les affections cutanées dans le cadre de la pathologie ordinaire, et elle rompt avec les idées de spécialité trop longtemps professées; mais surtout elle a le mérite de réunir dans les mêmes classes des éruptions qui ont des origines analogues, qui présentent des symptômes communs et qui réclament le même ordre de moyens thérapeutiques. D'après le système de classification de Willan, on arrive certainement* à l'aide des caractères extérieurs, à reconnaître une maladie de la peau, à la dénommer, comme on pâment à nommer une plante ou un animal en histoire naturelle. Mais cette connaissance du nom de la maladie ne sert à rien pour éclairer le médecin sur la nature de l'éruption, sur sa gravité et sur le traitement qu'elle réclame ; tandis qu'en considérant Hs maladies cutanées d'après leur nature, par cela seul qu'on sait que telle affection appartient à une classe déterminée, on a déjà une idée de son mode d'origine, de son pronostic, et l'on possède une indication générale du genre de traitement qui lui convient.

Pour la plupart des médecins qui n'ont pas l'expérience nécessaire pour apprécier les détails précis d'une éruption et pour en reconnaître les variétés, l'essentiel est d'en distinguer les caractères principaux, pour savoir dans quelle grande classe naturelle doit être placée la maladie qu'ils ont sous les yeux et pour pouvoir lui appliquer le traitement convenable. Peu importe, daû$ la pratique, qu'on ait affaire a un lichen ou à un eczéma,

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à une syphilide papuleuse ou à une roséole; la chose importante est de savoir que dans un cas il s'agit d'une éruption dartreuse, dans l'autre d'une maladie syphilitique : ce diagnostic de nature entraîne par lui-même l'indication du traitement rationnel et efficace qu'on doit appliquer*

C'est ainsi que, dans la première classe, comprenant les difformités de la peau, il s'agit de taches ou de tumeurs permanentes qu'on ne peut guérir qu'en les détruisant à l'aide du bistouri ou d'un caustique. Il est donc inutile d'en entreprendre la curation ; tout au plus pourra-t-on réussir à les pallier momentanément par des moyens topiques et extérieurs, comme on peut quelquefois le faire dans le lentigo ou dans l'ichthyose, mais dans ces affections tout traitement interne est complètement inutile.

Dans la seconde classe, éruptions inflammatoires^ ce sont les phénomènes d'inflammation locale qui dominent et qui doivent être combattus par les agents de la médication antiphlogistique.

Dans la troisième classe, il s'agit encore d'une maladie extérieure avec des manifestations phlegmasiques, mais il y a un élément prédominant et préexistant à toute éruption, un parasite; pour obtenir la guérison, il est indispensable de s'attaquer à ce parasite par les moyens externes destinés à l'enlever et à le détruire, et en se servant des médicaments parasiticides indiqués dans chaque espèce de maladie. Dans le traitement de ces affections, on devra se rappeler encore, surtout lorsqu'il s'agit des productions parasitaires végétales, que le développement de ces produits est singulièrement favorisé par un état de débilité de l'organisme, et que la guérison n'est obtenue souventd'une manière définitive qu'à la condition de combattre et de modifier ce mauvais état général à l'aide des agents de la médication reconstituante.

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Les éruptions gangreneuses réclament un traitement médical et chirurgical tout spécial, en rapport avec la nature de la maladie; j'ajoute que la pustule maligne doit être cautérisée profondément, au plus tôt et avant que les phénomènes généraux aient démontré l'infection générale de l'économie.

Je n'ai rien à dire de spécial sur les congestions, les hemorrhagies et les névroses de la peau ; ces affections sont ordinairement consécutives à une altération du sang ou à une maladie du système nerveux: c'est en ^'adressant à la cause qu'on doit les combattre.

Sous le rapport du traitement, le groupe des affec+ lions cutanées fébriles a une signification toute particulière. Dans les fièvres éruptives, l'éruption n'a qu'un intérêt, diagnostic ou pronostic; il n'y a pas ordinairement à lui opposer de moyens thérapeutiques. De plus, dans ces maladies, il y a des périodes régulières, une marche naturelle qu'on ne doit pas entraver par une médication perturbatrice : de là le précepte, pour le médecin, de ne pas intervenir lorsque la maladie se présente à l'état de simplicité, et de se contenter de combattre les complications lorsqu'elles surviennent. C'est ce qu'on fait tous les jours pour la variole, pour la rougeole et pour la scarlatine. En plaçant l'érysipèle parmi les fièvres éruptives, j'indique que cette maladie est également justiciable de la méthode expectanle, et qu'en n'employant pas contre elle des moyens thérapeutiques inutiles et intempestifs, on diminue singulière^ ment la gravité de cette affection.

Enfin, c'est surtout lorsqu'il s'agit des éruptions dépendantes d'une maladie constitutionnelle, d'un état diathésique congénital ou acquis, que se révèle l'avantage de la classification naturelle ; et, sans que j'aie besoin d'entrer ici dans les détails, il est évident que la considération de la nature de l'éruption vient alors en pre-

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mière ligne dans le choix des moyens thérapeutiques. Une affection dartreuse réclame l'emploi des moyens émollients et antiphlogistiques tant que les phénomènes inflammatoires prédominent; puis plus tard l'administration des agents de la médication altérante, et particulièrement des alcalins, du soufre, de l'arsenic, en même temps que la stricte observation d'une hygiène très sévère. Dans les éruptions syphilitiques secondaires, le mercure est le médicament par excellence ; dans les éruptions tertiaires, il faut surtout croire à l'efficacité de l'iodure de potassium seul, ou mieux associé au mercure. Dans les scrofulides, le traitement général qui réussit dans la scrofule est tout d'abord indiqué ; les moyens locaux sont relégués au second rang; cependant, dans quelques cas très chroniques, les topiques substitutifs, les incisions ou les caustiques, peuvent être employés avec avantage pour favoriser les résolutions de certaines affections de la peau, ou pour accélérer la cicatrisation de certaines ulcérations interminables. Il est également évident que la connaissance de la nature des éruptions pellagreuses, lépreuses et cancéreuses, est d'un grand secours pour la thérapeutique. Dans la pellagre, dans la lèpre, le changement des conditions hygiéniques, et en particulier des habitudes et du climat, entre en première ligne. Pour ce qui est des éruptions de nature cancéreuse, et particulièrement des productions épithéliales, l'indication est de les enlever le plus promptement possible, soit avec l'instrument tranchant, soit par l'application de caustiques.

Ces considérations, dans lesquelles je: viens d'entrer sur la thérapeutique générale des m*l$dies de la peau me paraissent constituer le meilleur argument en faveur de la manière actuelle de considérer ces affections relativement à leur nature. A l'aide de la méthode que j'ai exposée et qui est adoptée à peu près généralement au-

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jourd'hui en France, non seulement on connaît bien les maladies de la peau, mais, en ajoutant au nom de la maladie le nom de la classe à laquelle elle appartient, on a l'indication du traitement rationnel qu'on doit lui appliquer. On sort de l'empirisme, qui a si longtemps régné en dermatologie, pour entrer dans la science.

Pour être complet, j'aurais dû énumérer et discuter ici les diverses et nombreuses classifications proposées par les auteurs pour y faire entrer toutes les maladies de la peau ; mais, dans un ouvrage comme celui-ci, entrepris au point de vue purement pratique, j'ai pensé que c'était une tâche inutile, et je me contente de faire connaître ma manière de voir relativement à la coordination des affections cutanées, et d'indiquer ainsi Tordre dans lequel je vais les décrire successivement.