QUATRIÈME CLASSE
Comme toutes les parties molles constituantes du corps, et dans les mêmes conditions étiologiques, la peau peut être frappée de gangrène ; cette mortification d'une partie plus ou moins étendue de l'enveloppe cutanée, qui s'accompagne souvent de la même altération dans les tissus sous-jacents, peut être la conséquence d'un traumatisme, d'une maladie générale infectieuse, mais elle se développe surtout à la suite de lésions dans les tissus vasculaire ou nerveux; je n'ai pas à la décrire ici dans un traité de dermatologie ; je me bornerai à dire quelques
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mois d'une gangrène spéciale, désignée sous le nom de decubitus acutus, laquelle est ordinairement circonscrite à la peau ; puis je présenterai quelques détails sur le furoncle et sur la pustule maligne, maladies infectieuses dans lesquelles se rencontreune tendance à la mortification gangreneuse ; mais je ne crois pas devoir m'occuper de l'anthrax, dont le siège est dans le tissu cellulaire sous-cutané bien plus que dans la peau, et dont l'histoire appartient exclusivement à la chirurgie.
a. Décubitus aigu.
A l'ordinaire, lorsque, dans le cours d'une affection aiguë ou chronique, des eschares se forment sur des points de la peau comprimés par le poids du corps, la mortification ne survient qu'après une pression assez prolongée et alors que la maladie a déjà duré un certain temps. Mais, dans d'autres circonstances, l'eschare peut se montrer très promptement après le début d'un état morbide traumatique ou spontané, présentant une marche aiguë ; c'est à cette mortification rapide, qu'un médecin allemand, Samuel, donna, en 1860, le nom de decubitus aigu, ou, pour me servir de son expression, de decubitus acutus.
La maladie s'annonce par l'apparition d'une tache de forme arrondie ou ovale, d'un rouge foncé, sur laquelle le lendemain se montrent des bulles remplies d'une sérosité roussâtre. Ces bulles se rompent vite et laissent voir la surface dermique violacée, grise et bientôt noire. Puis au bout de quelques jours, si l'existence du malade n'est pas interrompue, il se forme autour de l'eschare une inflammation éliminatrice, et la partie mortifiée se détache peu à peu, pour laisser une plaie qui peut se cicatriser ultérieurement. Habituellement la peau
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seule est atteinte ; mais dans certains cas les parties sousjacentes, le tissu musculaire, le tissu fibreux, les aponévroses, les os eux-mêmes participent à la mortification. Le décubitus aigu se montre principalement à la fesse, à la région sacrée, au niveau des trochanters ; la partie atteinte variant d'ailleurs suivant la maladie dans le cours de laquelle survient l'eschare. En effet, cette gangrène aiguë n'est jamais primitive, elle est toujours consécutive et elle survient presque exclusivement sous la dépendance d'une lésion des centres nerveux, soit du cerveau, soit de la moelle ; Brodie parait être le premier qui Tait signalée, en 1837, comme ayant apparu quarantehuit heures après une blessure qui avait atteint la moelle épinière ; des faits semblables furent publiés ensuite par Bright, Jeffreys, Olivier d'Angers, Brown-Séquard et enfin par Gharcot, qui, le premier en 1868, indiqua la valeur symptomatique du décubitus aigu et son siège spécial en rapport avec le siège de la lésion du système nerveux. En effet, d'après Gharcot et d'après les auteurs qui se sont occupés plus tard de la gangrène aiguë, le décubitus aigu se manifeste presque exclusivement dans le cours de l'hémorrhagie et du ramollissement du cerveau, ainsi que dans les lésions traumatiques ou spontanées de la moelle épinière. Plus fréquente dans l'hémorrhagie que dans le ramollissement, la gangrène aiguë pourrait être consécutive à des plaies de tête, à des tumeurs cérébrales, à des pachyméningites ; les lésions médullaires qui peuvent lui donner naissance sont les blessures de la moelle, la myélite diffuse, l'hématomyélie, beaucoup plus rarement les scléroses, l'altération portant alors sur les parties corticales ou sur les cordons postérieurs. Les eschares peuvent encore se former à la région des trochanters, aux genoux, aux malléoles, aux lalons, aux orteils ; mais, comme je l'ai déjà dit, les régions ou on les observe le plus souvent sont les fesses et la région
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sacrée. Lorsque la cause est cérébrale, la mortification a lieu sur la fesse, du côté de l'hémiplégie et par conséquent du côté opposé à la lésion ; elle se manifeste prompleraent après le début, du deuxième au cinquième jour. Dans le cas de lésion de la moelle, l'eschare, siégeant habituellement à la région sacrée, se montre un peu phis tardivement, du quatrième au cinquième jour, et il semble résulter des observations qu'elle paraîtrait d'autant plus tôt que la lésion serait située plus haut, mais qu'elle serait plus fréquente dans les maladies situées à la partie inférieure de la moelle.
Dans la production de la mortification de la peau, la pression exercée pendant un certain temps sur le point gangrené joue évidemment un certain rôle, puisque l'eschare ne se développe que dans les endroits comprimés, mais la mortification arrive si vite que cette pression ne peut être regardée que comme une circonstance accessoire, et qu'on doit attribuer la gangrène à la suppression de l'influence trophique qui siège dans certains points encore indéterminés du système nerveux et qui préside à la nutrition des tissus.
Une fois formée, si la vie du malade persiste, l'eschare se comporte comme les autres mortifications de la peau, dues à des causes variées ; si la gangrène se limite et si elle est peu profonde, les tissus mortifiés se détachent graduellement et la cicatrisation peut avoir lieu ; mais souvent aussi les désordres locaux s'étendent en superficie et en profondeur, il survient une plaie de mauvaise nature, une suppuration abondante se produit et le malade succombe, soit avec les symptômes d'une fièvre hectique ou d'une infection purulente, soit par le fait d'embolies, soit même par le fait d'une méningite rachidienne ascendante qui peut s'étendre jusqu'à la base de l'encéphale.
L'apparition du décubitus aigu doit être regardée
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comme un signe indicatif grave d'une lésion des centres nerveux, en n'envisageant que la gangrène, le pronostic est en rapport avec l'étendue et la profondeur de la mortification. Si la peau est seule atteinte, si même plus' profonde, la lésion n'est pas très étendue, l'élimination des tissus mortifiés peut se faire et la guérison peut avoir lieu ; mais la cicatrisation est longue à obtenir, précisément à cause de cette altération dans la nutrition, qui a produit l'eschare et qui peut s'opposer à la réparation des parties détruites. Lorsque la mortification des tissus est étendue, la lésion gangreneuse par elle-même est grave et elle peut entraîner la mort.
Le traitement du decubitus acutus n'a rien de spécial , c'est celui de la gangrène des parties molles : il faut d'abord, s'il est possible, soustraire la région malade à la pression, puis laver les parties mortifiées avec du vin aromatique, avec de l'alcool camphré ou de l'alcool phéniqué étendus d'eau, avec une décoction de quinquina, et recouvrir l'eschare avec un morceau de sparadrap, ou la saupoudrer avec de la poudre de quinquina. Plus tard, pour favoriser le détachement des tissus mortifiés, tout en continuant les lotions stimulantes et antiseptiques, on appliquera de la charpie imbibée de styrax, d'onguent digestif, de baume du commandeur; et ensuite, pour exciter la vitalité de la plaie et pour amener la cicatrisation, on aura recours aux pansements avec la solution aqueuse de chloral et avec ï'iodoforme. Je n'ai pas besoin d'ajouter qu'on joindra aux moyens locaux une médication générale tonique, destinée à soutenir les forces du malade et à favoriser la marche normale de la maladie vers la guérison.
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b. Furoncle.
* Le furoncle est une pelite tumeur inflammatoire de la peau, douloureuse, dure, acuminée, se terminant par une ulcération et par l'élimination au dehors d'une petite masse blanchâtre ou jaunâtre, formée de quelques éléments gangrenés de la peau et à laquelle on a donné le nom de bourbillon. Le furoncle est désigné vulgairement sous le nom de clou, probablement à cause de sa forme acuminée.
Description et symptômes. — Le furoncle débute ordinairement par une légère élevure au-dessus du niveau de la peau; cette élevure est conique, en forme de clou, tantôt elle est pleine, en papule, tantôt elle représente une petite pustule ou même une vésicule remplie d'un liquide noirâtre, mélange de sérosité et de sang. Cette élevure, au milieu de laquelle se voit quelquefois un poil rudimentaire, s'entoure d'une auréole rouge qui s'étend en circonférence à mesure que la saillie augmente de volume ; puis, au-dessous de celte saillie, la tumeur s'indure, la peau devient violacée et, peu de temps après le début, la partie malade devient le siège d'une douleur lancinante qui augmente graduellement et qui acquiert quelquefois une grande intensité. Au bout de quelques jours, souvent même le lendemain ou le surlendemain de l'apparition de l'élevure cutanée, son sommet s'ulcère, il s'en écoule à peine quelques gouttes de sérosité ou du pus, mais la tumeur reste dure, la pression n'en fait rien sortir à travers la petite plaie béante ; le gonflement et la rougeur, d'une nuance brune, augmentent en étendue, . la saillie est plus considérable, la douleur devient pulsative, puis térébrante, et après trois, quatre, huit ou dix jours pendant lesquels se développent ces phénomènes inflammatoires, la tumeur se ramollit, une petite quan-
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tité de liquide purulent s'écoule par l'ouverture du sommet; cette quantité augmente de jour en jour, l'ouverture s'agrandit, devient plus profonde, cratériforme, et enfin laisse échapper une masse filamenteuse, grise ou jaunâtre, constituée par des débris des tissus cutané et conjonctif sphacélés; c'est ce qu'on appelle le bourbillon. Après la sortie de cette masse, qui n'a lieu qu'en plusieurs fois lorsque le furoncle a un volume assez considérable, la douleur cesse, la tuméfaction diminue rapidement, la rougeur s'efface, l'ulcération se sèche, revient sur elle-même et se cicatrise promptement.
Le volume du furoncle varie depuis celui d'un grain de millet jusqu'à celui d'une noix : la douleur est habituellement en rapport avec l'intensité du gonflement; et dans certains cas, à la sensation douloureuse ressentie dans la tumeur viennent se joindre des élancements sur le trajet des nerfs voisins, qui constituent de véritables névralgies. Presque constamment aussi, surtout lorsqu'il s'agit de furoncles d'un certain volume, les ganglions lymphatiques voisins s'enflamment, augmentent de volume et deviennent douloureux ; quelquefois même on peut constater, dans le voisinage du clou, quelques raies rouges et sinueuses indiquant l'inflammation des vaisseaux lymphatiques ambiants; plus rarement les mêmes phénomènes inflammatoires peuvent atteindre les veines.
Tantôt les furoncles sont circonscrits, discrets, tantôt ils sont confluents; dans la première forme, il n'y a qu'un seul clou ou, s'il y en a plusieurs, ils sont disséminés et suffisamment éloignés les uns des autres, séparés par des intervalles de peau saine ; mais d'autres fois ils sont plus rapprochés, et alors on voit souvent un clou assez volumineux entouré de plusieurs autres d'un petit volume, qui semblent être ses satellites ; quelques-uns de ces petits furoncles ne sont même constitués que par une légère élevurc papuleuse qui avorte en se terminant par
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une desquamation ou par une vésico-pustule qui se rompt et se dessèche promptement. Mais d'autres fois plusieurs furoncles plus ou moins volumineux sont rapprochés, ils se confondent et donnent lieu alors à un gonflement considérable et à une rougeur vive et étendue. Lorsque plusieurs de ces furoncles sont ainsi agglomérés, lorsqu'ils se réunissent, l'inflammation gagne le tissu cellulaire sous-cutané et il survient alors un anthrax, maladie de la même nature que le furoncle, mais qui doit être décrite à part à cause de son siège anatomique différent et à cause de sa gravité. L'anthrax n'est pas, à proprement parler, une maladie de la peau, nous n'avons pas à nous en occuper ici, c'est d'ailleurs une affection chirurgicale.
Les furoncles peuvent occuper toutes les régions du corps, mais ils se développent de préférence à la région fessière, à la nuque, au dos, à la partie antérieure de la poitrine et à la face.
Lorsque le furoncle est unique ou lorsqu'il n'en existe qu'un petit nombre et surtout lorsqu'il n'en existe aucun d'un volume considérable, la maladie est purement locale, il n'y a pas de fièvre et les fonctions générales s'accomplissent régulièrement; tout au plus existe-t-il un peu moins d'appétit, de l'insomnie par suite de la douleur, et un léger sentiment général de malaise. Lorsque le furoncle est très volumineux ou lorsqu'il en existe simultanément un certain nombre, il peut y avoir de la fièvre, de la perte d'appétit et de l'insomnie. C'est principalement lorsque le furoncle siège dans la région cervicofaciale qu'on voit survenir des phénomènes généraux d'une certaine gravité. Dans ces cas la douleur locale dans l'endroit occupé par le furoncle est très vive, et il s'y joint souvent des élancements douloureux sur le trajet des nerfs de la cinquième paire, très nombreux dans cette région. Quelquefois même les phénomènes géné-
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raux prennent une grande intensité; il y a quelques frissons à plusieurs heures de distance, la température est à 39 ou 40 degrés, le pouls monte à 100 et 120 pulsations, la face est profondément altérée, la langue se sèche, il y a du délire, de la prostration, des douleurs constrictives dans le ventre et dans la poitrine, et le malade peut succomber avec les symptômes typhiques de l'infection purulente. J'ajoule que dans cette forme maligne dont il existe maintenant un certain nombre d'exemples dus au chirurgien danois Trude, en 1860, à Stephenson en Angleterre, à Guntner en Allemagne (1862), à Nadaud (thèse de Paris), 1864, et plus récemment à Le Dentu, à Verneuil, à Reverdin, à Denucé, l'autopsie a démontré l'existence d'une phlébite des veines du cou ou de là face, particulièrement de la veine opbthalmique, et la présence du pus dans la dure-mère, dans les méninges, ainsi que la formation d'abcès dans le cerveau, dans la moelle épinière, dans le tissu cellulaire de la (ace et plus rarement dans les organes éloignés.
Marche, durée, terminaisons. — J'ai déjà indiqué le début du furoncle qui peut avorter et ne consister que dans une papule ou une pustule initiale, mais le plus ordinairement la tumeur se développe et parvient à la période de mortification et d'élimination ; au bout d'un temps qui peut varier depuis six à sept jours jusqu'à quinze ou vingt jours, la tumeur s'affaisse, la cicatrisation se fait, et, lorsqu'il s'agit de furoncles d'un certain volume, la cicatrice peut être permanente. Quelquefois il n'y a qu'un furoncle au même moment, d'autres fois il s'en développe plusieurs simultanément, mais ce qui est ordinaire c'est que plusieurs clous se montrent successivement à courts intervalles, et qu'à un furoncle qui se termine succèdent un ou plusieurs autres furoncles qui se développent ; et cette succession peut se prolonger
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pendant plusieurs mois, voire même pendant deux ou trois ans. 11 y a là une disposition morbide spéciale, une véritable diathèse, une maladie infectieuse, à laquelle on a donné le nom de diathèse furonculeuse. Presque constamment le furoncle se termine par la guérison et cette diathèse spéciale elle-même finit par s'épuiser, à moins qu'elle ne soit due à une influence morbide permanente, telle que celle qu'on observe dans le diabète, et dans ce dernier cas on voit de temps en temps et à des intervalles variables survenir un ou plusieurs furoncles. Dans des cas exceptionnels que j'ai déjà indiqués et surtout lorsqu'il s'agit des furoncles de la face, la maladie peut se terminer par la mort par le fait de phlébite et d'infection purulente. Je dois signaler comme plus commun un autre mode de terminaison fâcheuse, quoique moins grave, c'est celui qui a trait à la transformation d'un furoncle en anthrax ; c'est ce qui a lieu dans certains furoncles très rapprochés ou volumineux, l'inflammation gagne le tissu cellulaire sous-cutané et l'anthrax se produit.
Analomie pathologique. — Les opinions relatives au siège élémentaire et à la nature du furoncle ont beaucoup varié : pour ne remonter qu'à Dupuytren, cet illustre chirurgien plaçait le siège du furoncle dans les tissus cellulo-adipeux qui remplissent les aréoles de la face interne du derme, et considérait le bourbillon comme le résultat de la mortification partielle de ce tissu gonflé par l'inflammation et étranglé par les mailles inextensibles des vacuoles dermiques. D'autre part, Gendrin, Nélaton, Denonvilliers, Gosselin, tout en continuant à considérer le tissu cellulaire sous-dermique comme le siège anatomique du furoncle, refusaient de regarder le processus morbide comme un travail de mortification et voulaient voir dans le bourbillon un produit inflammatoire analogue aux pseudo-membranes produites par l'inflammation des membranes séreuses. Enfin, je dois
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dire que dans Tétai actuel de la science on parait porté à penser que le furoncle a son siège anatomique dans les glandes de la peau et particulièrement dans les glandes pilo-sébacées. La forme circonscrite et arrondie du furoncle, l'existence d'un orifice au sommet de la tumeur, la présence fréquente d'un poil au centre de cet orifice, la nature du bourbillon qui présente à l'extérieur un tissu fibroïde et au milieu un amas de matière amorphe et de cellules épithéliales, composition qui rappelle l'organisation des glandes cutanées, sont en faveur de cette opinion formulée d'abord par le professeur Richet et appuyée sur les derniers travaux d'histologie pathologique. C'est d'ailleurs dans les régions riches en follicules sébacés qu'on voit le plus souvent se développer les furoncles, au dos, au cou, à la figure, aux aisselles. Les orgeolets qui se comportent comme les furoncles siègent dans les glandes de Meibomius qui ne sont que des follicules sébacés ; les abcès furonculeuxdu conduit auditif externe siègent dans les glandes cérumineuses, et les furoncles si communs aux aisselles paraissent siéger dans les glandes sudoripares. Quant au bourbillon qui laisse après lui une excavation bien apparente, sa composition fibreuse à l'extérieur et la présence des cellules épithéliales à l'intérieur semblent bien indiquer qu'il est formé par une glande cutanée mortifiée et éliminée.
Mais dans ces derniers temps, la question de la nature du furoncle s'est encore compliquée : dans le pus fourni par la tumeur, Pasteur, en 1880, a trouvé et décrit un parasite déjà entrevu par Hueter en 1874, et a pu le cultiver; d'après notre savant français dont les opinions ont été bien exposées par Lowenberg (Progrès médical, 1881) et ont été acceptées par Cornil, ces parasites seraient des microbes aérobies, formés de petits cocci sphériques, réunis deux par deux, rarement par quatre, fréquemment associés en amas. Ce microbe, appelé Pyogenus au-
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reu$9 StaphylococcuSy se trouverait dans l'épaisseur de la peau, mais ne pénétrerait pas dans le sang de la circulation générale; il peut se cultiver dans de la levure de bière et dans du bouillon de poule. Ce microbe vivant dans l'air et dans l'eau pénétrerait dans les glandes cutanées par l'ouverture de leur conduit et principalement dans les glandes pilo-sébacées en suivant le poil qui leur servirait de conducteur. Une fois dans la glande, les organismes se multiplieraient et auraient une action délétère sur cette glande, dont ils détermineraient la mortification. D'un follicule malade, les microbes seraient transportés sur des glandes voisines et on aurait ainsi l'explication de la multiplication et de la succession indéfinie des furoncles. Je reviendrai tout à l'heure sur cette théorie à l'aide de laquelle on a cherché à expliquer la propagation de l'affection furonculeuse dans la même région ou dans les régions voisines.
Étiologie. — Les causes des furoncles peuvent être locales, ce sont celles qui amènent une irritation cutanée, telles que les frictions rudes, les frottements répétés, le contact de vêtements durs ; c'est ainsi qu'on voit fréquemment des furoncles se développer et se perpétuer à la région fessière chez les cavaliers, surtout chez les soldats appartenant à la cavalerie pendant les premiers mois de la vie militaire. D'autres fois les furoncles viennent compliquer des plaies, des affections de la peau, inflammatoires, diathésiques ou parasitaires; l'affection furonculeuse semble être le résultat de l'extension de l'inflammation du corps muqueux aux glandes cutanées ; fréquemment des furoncles succèdent à l'application de vésicatoires. Les frictions avec des pommades irritantes, l'application même de cataplasmes de farine de lin, le contact de poussières ou de substances irritantes ou même la malpropreté sont dans certaines professions la cause de furoncles fréquents.
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Mais le plus ordinairement les causes sont générales, et ce sont surtout celles qui amènent une dépression de l'économie; tels sont les émotions vives, les chagrins prolongés, les veilles, le surmenage, une maladie longue et grave et particulièrement la variole et la fièvre typhoïde, pendant la convalescence. D'autre part, les furoncles ont paru souvent avoir pour cause une alimentation trop stimulante résultant de l'ingestion habituelle de charcuterie, de salaisons, de coquillages, ou encore l'usage immodéré du café, du vin et des liqueurs alcooliques.
Mais on doit savoir que souvent aussi la disparition furonculeuse est sous la dépendance d'un état morbide particulier ; et, parmi les maladies dont il s'agit, il faut citer en première ligne le diabète, dont le furoncle est une des conséquences si habituelle que l'apparition de plusieurs clous doit en faire soupçonner l'existence, puis la polyurie simple, l'alcoolisme et certaines intoxications par des matières putrides. En ce moment, j'ai sous les yeux l'exemple d'un homme atteint de néphrite interstitielle et présentant sur le dos une éruption furonculeuse prolongée.
Pour étayer la théorie de la nature parasitaire du furoncle, on a parlé dans ces derniers temps de quelques faits favorables à la transmission par contagion. Les cas dans lesquels il est possible d'invoquer cette cause sont bien exceptionnels, et on pourrait les expliquer par l'action de circonstances hygiéniques communes à des personnes vivant de la même manière et dans le même milieu. Pour ma part, je ne me rappelle pas avoir observé un seul cas authentique de furoncle contracté par contagion. Jusqu'à présent d'ailleurs on ne cite aucun exemple d'inoculation réussie.
Assez rare chez l'enfant, le furoncle est surtout commun à l'âge adulte et dans la vieillesse ; il paraît se développer plus fréquemment chez l'homme que chez la
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femme, ce qui doit dépendre du genre de vie différent dans les deux sexes. On a cité quelques exemples d'épidémies de furoncles ; ces constitutions médicales réelles ont dû dépendre de certaines conditions hygiéniques communes à un grand nombre d'habitants d'un même pays. On a dit que les furoncles étaient plus fréquents au printemps et à l'automne ; je crois que la disposition furonculeuse existe au même degré en toute saison ; je pense également qu'elle peut se développer indifféremment chez tout individu, quelle que soit sa constitution, quel que soit son tempérament.
Diagnostic. — Le furoncle est ordinairement facile à reconnaître : sa forme conique, sa dureté, son ouverture précoce ne donnant issue qu'à une petite quantité de sérosité purulente, l'absence de fluctuation établissent une différence très appréciable entre le furoncle et l'abcès, différence que la présence du bourbillon vient encore accentuer. 11 est plus difficile de distinguer le furoncle de l'anthrax, diagnostic important cependant pour le pronostic et pour le traitement; on devra l'établir en sachant que le furoncle n'atteint jamais un volume supérieur à celui d'une noix, qu'il est bien délimité, qu'il est acuminé, très douloureux au toucher et qu'il ne présente qu'une seule ouverture, tandis que l'anthrax est plus volumineux, plus large que saillant, mal circonscrit dans ses limites, souvent peu douloureux au toucher ; on doit savoir surtout que le pus et les tissus gangrenés qu'il contient s'échappent par plusieurs ouvertures ; d'ailleurs les phénomènes généraux sont toujours bien plus, graves dans l'anthrax que dans le furoncle. 11 est encore important de savoir que le furoncle pourrait être pris pour une pustule maligne ; afin d'éviter cette erreur, on devra se rappeler que le clou est proéminent, que son sommet ne présente qu'une légère excoriation, qu'il ne se développe que lentement, tandis que la pustule maligne est
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peu élevée, aplatie et présente à son centre une vésicopustule entourée d'une auréole rouge, violacée, livide, recouverte de petites phlyctènes remplies de sérosité roussâtre ; au centre, à la place de la vésico-pustule, se forme promptement une eschare noirâtre qui gagne rapidement en superficie.
Mais le diagnostic ne doit pas se borner à reconnaître l'existence du furoncle ; il faut aller plus loin et se rappeler ce que je viens de dire à propos de l'étiologie, que le furoncle n'est souvent que l'expression d'un autre état morbide et que le plus ordinairement il est un indice de l'existence du diabète ; il y a donc nécessité de compléter le diagnostic en cherchant à découvrir les caractères et les signes de la maladie protopathique.
Pronostic. — Quand les clous sont uniques ou en petit nombre, lorsqu'ils n'ont qu'un petit volume, ils constituent une indisposition légère qui mérite à peine le nom de maladie ; mais lorsqu'ils atteignent une dimension assez considérable, ils sont très douloureux, ils apportent, suivant leur siège, une gêne assez considérable dans les mouvements et même dans l'exercice de certaines fonctions, c'est ainsi qu'un furoncle des lèvres peut empêcher de manger, qu'un furoncle du périnée peut amener de la dysurie et même de la rétention d'urine ; j'ai parlé également de la douleur causée par les clous de la face et des accidents graves dont ils pouvaient être la cause. D'un autre côté, la succession habituelle de plusieurs éruptions de furoncles, la longue durée de ces poussées successives peuvent à la longue affaiblir l'économie, déterminer l'amaigrissement et une altération des fonctions digestives. Relativement au pronostic, il faut ajouter encore que ces éruptions furonculeuses, peu graves par elles-mêmes, peuvent avoir une signification fâcheuse si elles sont sous la dépendance d'un état morbide grave et particulièrement si elles se rapportent
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au diabète. Dans ce dernier cas, il ne faut pas oublier que le furoncle peut être le point de départ d'un anthrax toujours très redoutable.
Traitement. — On a prétendu pouvoir faire avorter le furoncle en le touchant dès son début avec de la teinture d'iode ou avec un crayon de nitrate d'argent ou même en y appliquant une compresse trempée dans l'alcool ; je crois peu à ces moyens abortifs et je ne les ai jamais vu réussir. Le mieux, dès que le gonflement et la douleur surviennent, est d'appliquer sur la partie malade des cataplasmes de farine de riz ou de fécule ou encore de mie de pain et de lait, en proscrivant les cataplasmes de farine de lin qui ont pour inconvénient d'irriter la peau et de provoquer des éruptions érythémateuses et ecthymateuses, quelquefois même de favoriser l'apparition d autres clous; les lotions émollientes, les bains, lorsque le furoncle ne siège pas à la face, sont des moyens adjuvants qui peuvent être utiles; il est rare qu'on puisse parvenir à calmer la douleur à l'aide des topiques narcotiques, cependant on pourra arroser les cataplasmes avec du laudanum ; on réussit quelquefois à diminuer les douleurs intenses qui accompagnent les furoncles du conduit auditif externe, en introduisant dans ce conduit du coton imbibé de laudanum ou de baume tranquille. On a surtout proposé dans le traitement des furoncles une foule d'onguents et d'emplâtres dits maturatifs, qui ont pour but présumé de hâter le ramollissement du clou et l'évacuation du bourbillon, ces moyens ont pour inconvénient d'irriter la peau, d'y déterminer fréquemment des éruptions secondaires et leur effet est loin d'être certain ; si on veut employer des maturatifs, le mieux est d'appliquer sur les furoncles un emplâtre de sparadrap ou de Vigo, Besnier recommande l'usage de ces emplâtres qui ont, pour les partisans de la nature parasitaire des furoncles, l'avantage d'isoler le mal et d'empêcher la dis-
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sémination des spores. Pour ma part, dans la période inflammatoire, je préfère les cataplasmes et je n'emploie les emplâtres de sparadrap ou de Vigo ou même l'onguent digestif ou le styrax que pour favoriser le détachement du bourbillon et la cicatrisation, dans la dernière période de la maladie.
11 est encore un moyen de traitement très controversé, c'est l'incision du furoncle, conseillé par un grand nombre de chirurgiens et de médecins, dans le but de débrider l'étranglement causé par l'inflammation furonculeuse et de favoriser la sortie du pus et des tissus mortifiés. J'avoue que tout en conseillant les incisions larges et profondes dans le traitement de l'anthrax, je ne suis pas d'avis de les employer lorsqu'il s'agit des furoncles; en les pratiquant on ne diminue nullement la douleur, on ne favorise pas la sortie du pus, qui n'est pas collectionné, ni l'évacuation du bourbillon, qui est très adhérent ; on a donc causé inutilement une douleur au malade et souvent on voit la cicatrisation de l'incision se faire plus tardivement que la cicatrisation du furoncle abandonné à lui-même. Je ne reconnais l'indication d'une incision que lorsque le furoncle ramolli tarde trop à s'ulcérer ou à se vider et dans le cas de furoncle antracoïde, c'està-dire dans le cas du furoncle, compliqué d'un phlegmon sous-cutané.
Lorsque les furoncles sont isolés ou peu nombreux, il suffit pour leur traitement d'employer les moyens locaux que je viens d'indiquer ; ces moyens sont également bon* dans les cas où les furoncles surviennent sous l'influence d'une causé locale d'irritation ; mais dans ce dernier cas, pour empêcher l'éruption furonculeuse de se continuer, il est indispensable de changer les conditions sous l'influence desquelles sont survenus les clous et de supprimer la cause. Au contraire, lorsque les furoncles se succèdent à des intervalles plus ou moins rapprochés et lorsqu'ils
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semblent se développer sous l'influence d'une cause générale, il est nécessaire d'ajouter aux moyens locaux un traitement général; dans ce but, on a conseillé, comme le moyen par excellence, l'emploi des purgatifs, j'avoue pour ma part n'en avoir jamais constaté les effets heureux ; je dis plus, ils peuvent souvent augmenter la dépression générale, qui est assez commune. On a vanté avec plus de raison les alcalins, les préparations arsenicales et particulièrement la liqueur de Fowler; ce qui m'aie mieux réussi c'est certainement l'eau de goudron ou les capsules de goudron, et encore l'huile de cade donnée à l'intérieur en pilules ou sous la forme de capsules à l'huile <le genévrier; et depuis que j'ai préconisé, en 1860, ce traitement des furoncles par les préparations du goudron, il a réussi entre les mains d'un assez grand nombre de médecins pour que son efficacité ne soit pas contestable. Lorsque la diathèse furonculeuse est sous la dépendance d'une maladie et particulièrement du diabète, il est évident que c'est la maladie principale quç l'on doit combattre par les moyens qui lui sont applicables.
Mais, en tout état de choses, avec le traitement local et général, il est indispensable de soumettre les malades atteints de furoncles à une hygiène convenable ; il faut leur interdire les veilles, la fatigue du corps et de l'esprit, et ils devront s'abstenir dans leur alimentation de tout aliment stimulant, particulièrement des poissons, des coquillages, de la charcuterie, des salaisons, du gibier, du vin pur, du café et des liqueurs alcooliques. Un changement d'habitation, un changement d'occupations, un voyage ont quelquefois amené la guérison d'une disposition furonculeuse rebelle. Les eaux minérales peuvent également être utiles et celles dont je me suis le mieux trouvé sont les eaux de Vichy, de Royat, de Marienbad, de Carlsbad.
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Nature du furoncle. — Pour terminer l'histoire du furoncle, il me reste à dire quelques mots sur sa nature : est-ce une inflammation, est-ce une gangrène, est-ce une affection parasitaire ; ces trois opinions ont été émises et soutenues. Il n'est pas douteux que le furoncle débute avec des . phénomènes inflammatoires : la rougeur, la chaleur, la tuméfaction et la douleur observées au début appartiennent bien à une maladie inflammatoire. Les caractères d'une maladie gangreneuse sont moins évidents; le bourbillon n'a ni l'odeur, ni l'aspect d'une eschare ; cependant comme je l'ai dit en parlant de l'anatomie pathologique, ce bourbillon, composé à Texte rieur de tissu fibreux et contenant à son intérieur des cellules épithéliales, ressemble bien à une glande cutanée mortifiée et éliminée, aussi je n'hésite pas à placer le furoncle au nombre des maladies à tendance gangreneuse, comme une affection dont le dernier terme est la mortification de la partie atteinte. Mais la cause de cette inflammation à terminaison gangreneuse doit-elle être attribuée à la présence de micro-organismes, et le furoncle est-il une maladie parasitaire. J'avoue que j'ai de la peine à accepter cette opinion, adoptée et soutenue par un assez grand nombre de médecins distingués; en traitant de Tétiologie, j'ai fait remarquer que le développement du furoncle était souvent le résultat de frictions rudes, de frottements habituels sur la région où les petites tumeurs se manifestaient, j'ai cité les cas assez communs où ils se développent à la suite de l'application d'un vésicatoire ou comme complication d'une affection delà peau ; l'existence bien avérée et assez commune de ces causes agissant localement ne font pas supposer l'intervention nécessaire de micro-organismes; l'absence de faits bien avérés de contagion est encore un argument dont je m'empare. Et cependant il y a des microcci, je ne le nie pas, mais qui me dit que ces micro-organismes sont la
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cause de la maladie, ne peuvent-ils pas en être une conséquence; ne peut-on les considérer comme étant analogues aux ptomaïnes qui produisent la putréfaction, mais qui ne sont pas la cause de la mortification. Et d'ailleurs dans la plupart des affections de la peau, ne trouvet-on pas à l'examen microscopique un grand nombre de parasites communs, accessoires, et qui ne sont pour rien dans l'origine de la maladie; donc, dans l'état actuel des choses, et sans préjuger l'avenir, je ne me crois pas encore autorisé à considérer le furoncle comme une maladie parasitaire et je n'ai pas cru devoir placer cette maladie dans le chapitre consacré aux affections parasitaires cutanées.
c. Pustule maligne.
La pustule maligne constitue la première période du charbon. Je n'ai pas à parler ici du charbon, maladie septique générale causée par l'introduction d'un poison virulent spécial dans l'économie de l'homme et des animaux, poison que des recherches récentes de Da vaine et de Pasteur ont permis de considérer comme formé par des micro-organismes ; mais la pustule maligne, comme éruption, doit être décrite dans un ouvrage pratique de dermalalogie, il est indispensable d'étudier ses caractères et sa marche pour pouvoir la reconnaître et pour savoir la distinguer d'autres affections cutanées avec lesquelles elle offre quelque ressemblance.
Etiologie. — Pour procéder par ordre, dans une affection septicémique il me paraît nécessaire de parler d'abord des conditions dans lesquelles elle se contracte : c'est presque exclusivement par le contact des bestiaux charbonneux, morts ou vivants, que la maladie se développe; aussi elle se rencontre surtout chez les personnes que leur profession expose au contact de ces anipiaux :
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chez les agriculteurs qui les soignent et les pansent, chez les bouchers qui les tuent et qui les dépècent, chez les mégissiers qui manient leurs dépouilles. Toutes les parties de Fanimal malade : la peau, les muscles, les viscères, le sang surtout sont empoisonnés et peuvent transmettre le charbon; "Pasteur a même prouvé par des expériences incontestables que la terre qui recouvre un animal mort du charbon et enterré, pouvait conserver pendant plusieurs mois une faculté contagieuse. L'infection a lieu, soit par simple contact, soit plutôt par inoculation à la faveur d'une excoriation, d'une petite fissure de Tépiderme qui servent de portes d'entrée au virus. On a admis aussi, avec raison, je pense, et en se fondant sur d'assez nombreuses observations, que l'infection pouvait avoir lieu par l'intermédiaire de mouches ou d'insectes transmettant le virus par leur piqûre après avoir sucé le sang de bestiaux malades, morts ou vivants.
On comprend que le charbon constitué par un principe septique spécial pourrait se transmettre de l'homme à l'homme, "mais cette transmission n'est pas encore démontrée faute d'observations positives. Comme fait important je signalerai l'immunité reconnue pour certains animaux et particulièrement pour les chiens et pour les oiseaux. Dans l'état actuel de la science on ne croit plus à la spontanéité du charbon.
Description. — Entre le moment où le poison a été introduit dans l'économie et celui où il manifeste sa présence par une éruption dite pustule maligne qui se développe à l'endroit contaminé, il s'écoule une période de temps dite d'incubation qu'il est souvent difficile d'apprécier, mais qui parait être courte; puis, à un moment donné, avec ou sans une légère sensation de démangeaison, on voit apparaître sur le point qui a été contaminé une petite tache rouge semblable à une piqûre de puce, qui se transforme assez vite en une vésicule peu
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saillante, aplatie, quelquefois ombiliquée et remplie d'une sérosité brunâtre. Au dessous de la vésicule, se forme bientôt une surface œdémateuse qui s'étend un peu au delà de sa base; puis la vésicule se rompt et le point qu'elle occupait se déprime et apparaît sous la forme d'une tache brune, violette ou noire, c'est une véritable eschare formée aux dépens du derme. Autour de cette eschare se dessine un cercle d'un rouge foncé sur lequel se développe un cercle de vésicules remplies d'un liquide brun composé de sang et de sérosité. Au dessous de l'eschare et de ce cercle vésiculeux, il existe de la tuméfaction, et autour du cercle on voit souvent une auréole inflammatoire d'un rouge brun. Cette tuméfaction, cette rougeur augmentent en étendue, et au bout de deux ou trois jours on voit la pustule maligne constituée par une tumeur arrondie, déprimée et noire au centre, brune à la circonférence, recouverte de vésicules inégales en volume, les unes déchirées, les autres remplies d'une sérosité brune. Au début de cette éruption il existe ordinairement un léger prurit, plus tard, il survient souvent un peu de cuisson, mais habituellement la partie tuméfiée est presque indolente, et la douleur ne se développe qu'un peu plus tard dans les ganglions lymphatiques voisins, qui s'enflamment ainsi que quelques vaisseaux lymphatiques proches de la tumeur, lesquels apparaissent sous la forme de cordons aplatis, d'une couleur rose.
Dans les premiers jours qui coïncident avec le développement de la pustule, la maladie paraît purement locale, c'est à peine s'il existe un peu de malaise général, un sentimenl de courbature, une légère anorexie, de la céphalalgie et quelques frissons; mais, au bout de trois ou quatre jours, la fièvre survient, caractérisée par l'augmentation de la température et par la fréquence du pouls, la bouche devient pâteuse, puis sèche, il y a des douleurs épigastriques, des nausées, quelquefois de la diarrhée ;
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les urines sont rares, rouges, sans albumine ; de la céphalalgie, quelques vertiges surviennent ; alors la maladie est généralisée, il ne s'agit plus de la pustule maligne seule, Téconomie entière est empoisonnée par le principe toxique et le charbon est déclaré. Cette période d'intoxication, qui survient ordinairement du troisième au cinquième jour, lorsque la maladie n'est pas entravée par un traitement convenable, se termine le plus souvent parla mort au bout de trois, cinq ou six jours, avec les phénomènes ordinaires de l'adynamie la plus prononcée: prostration extrême, intelligence obtuse, sentiment de faiblesse, défaillance, météorisme du ventre, selles involontaires, pouls petit, puis insensible, refroidissement des extrémités, faciès hippocratique.
Pendant cette période d'intoxication, le mal local reste ordinairement stationnaire et est toujours constitué par cette tuméfaction œdémateuse de deux à trois centimètres de diamètre qui entoure la petite eschare centrale; d'autres fois l'œdème s'étend et la gangrène elle-même peut gagner les parties voisines.
La pustule maligne peut se développer partout; mais elle est observée le plus souvent sur les régions découvertes, au visage, au cou, aux mains, à l'extrémité inférieure des jambes chez les gens qui ne portent pas de bas; on comprend que ces parties du corps, non protégées par les vêtements, sont plus exposées au contact direct de l'agent septique.
La marche de la pustule maligne est rapide, elle se développe et atteint son entier développement en trois, quatre ou cinq jours; à ce moment apparaissent les phénomènes d'intoxication qui appartiennent au charbon, et ces derniers phénomènes eux-mêmes ont une durée qui varie de trois à six jours. On n'est pas encore fixé d'une manière bien certaine sur la durée de l'incubation, la plupart des médecins qui pratiquent dans les pays où
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r,2-2 MALADIES INFECTIEUSES DE LA PEAU.
règne le charbon ont pensé qu'il s'écoulait habituellement de deux à quatre jours entre le moment de l'inoculation et celui où apparaissait la tache initiale de la pustule.
Une fois déclarée et abandonnée à elle-même la maladie suit ordinairement la marche régulière et fatale que je viens d'indiquer et se termine par la mort. Dans quelques cas rares cependant, le mal reste local, les phénomènes généraux graves de la période d'intoxication ne se manifestent pas, la tuméfaction œdémateuse diminue, une inflammation éliminatrice se déclare autour de la partie mortifiée, l'eschare se détache, il survient une ulcération, et la guérison a lieu avec une cicatrice. Cette guérison peut même encore avoir lieu spontanément après le développement des premiers accidents généraux, mais lette terminaison favorable est alors bien rare.
Diagnostic. — Il est très important de reconnaître la pustule maligne le plus tôt possible pour pouvoir appliquer un traitement susceptible d'arrêter promptement la maladie dans sa marche et de prévenir l'intoxication générale : pour établir ce diagnostic il faut se rapp eler que la pustule maligne débute par une vésicule contenant de la sérosité et non du pus, qu'au-dessous et autour de la vésicule se manifeste rapidement un gonflement œdémateux, d'une teinte brune, et sur lequel se développe une couronne d'autres vésicules remplies de sérosité et de sang; il faut savoir que sous la vésicule initiale le derme s'escharifie sous la forme d'une petite tache brune ou noire; il est important également de se rappeler que ces phénomènes éruptifs sont peu ou point douloureux. Les maladies avec lesquelles on peut surtout confondre la pustule maligne sont l'herpès fébrile, le furoncle et la piqûre de certains insectes.
Les plaques d'herpès fébrile constituées par le déve-
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loppemenl de plusieurs vésicules groupées peuvent simuler la pustule maligne, surtout lorsqu'elles sont accompagnées d'un gonflement inflammatoire assez marqué, et lorsqu'au centre on trouve une vésicule noire, dont la coloration est due à la présence de quelques globules de sang, mais qui pourrait être prise pour la vésicule initiale de la pustule maligne. La marche ultérieure de la maladie suffit ordinairement pour la faire reconnaître, mais au moment même du début, la présence du pus dans certaines vésicules, le caractère inflammatoire et rouge vif du gonflement, l'existence de phénomènes fébriles antérieurs à l'éruption, suffisent ordinairement pour faire éviter l'erreur.
Il est plus difficile de faire le diagnostic entre la pustule maligne et le furoncle, ces deux affections ayant une tendance à se terminer par la gangrène; toutefois, ainsi que je l'ai déjà dit en parlant du furoncle, la forme acuminée de cette dernière maladie, la douleur qui l'accompagne dès son début, l'existence d'une vésicule purulente initiale, l'absence de couronne vésiculeuse, la tache grise centrale appartenant au bourbillon sont des phénomènes qui caractérisent suffisamment le furoncle.
Quelques personnes peuvent rapporter à la pustule maligne les phénomènes éruptifs et les sensations douloureuses qui suivent les piqûres de certaines mouches ou de certains insectes, et cela avec d'aulant plus de raison que, comme je l'ai dit, les mouches peuvent être des agents de transmission de la maladie charbonneuse. Mais dans ces circonstances, le diagnostic sera facile, si on fait attention que dans les piqûres d'insectes, alors même qu'il existe un gonflement œdémateux et une vésicule centrale au point lésé, l'instantanéité de la douleur ou du prurit qui suivent immédiatement la piqûre, l'existence même de ces sensations douloureuses qui manquent totalement dans la pustule maligne, sont des phénomènes
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utiles à constater pour reconnaître la nature spéciale de ces accidents.
Pronostic. — Abandonnée à elle-même ou méconnue, la pustule maligne est très grave et doit être considérée comme la période initiale d'une des maladies infectieuses les plus sérieuses. D'autre part, cependant, il est possible de l'arrêter dans sa marche par un traitement énergique et alors, lorsque le traitement a été appliqué à temps, le pronostic s'affaiblit beaucoup et la guérison devient presque certaine.
Anatomie pathologique. — Je ne veux pas relater ici les différentes altérations anatomiques qu'on rencontre sur les cadavres des malades enlevés par le charbon, et je ne dois parler que de l'anatomie pathologique de la pustule maligne. L'eschare centrale qui existe au milieu de la tuméfaction œdémateuse est formée par un tissu dur, noirâtre, d'une épaisseur d'un à trois millimètres et qui n'est autre que le derme; quelquefois ce tissu n'a que l'apparence de la gangrène et on y rencontre des amas de vaisseaux capillaires encore perméables et quelques points ecchymoses; autour de la tache noirâtre on constate une infiltration sero-sanguine des couches épithéliales, ainsi qu'une injection du tissu conjonctif sousdermique. Mais la caractéristique anatomique la plus importante consiste dans la présence au milieu de ces tissus et dans la sérosité des vésicules de micro- organismes décrits par Davaine sous le nom de Bactèridies et retrouvés par Pasteur ainsi que par tous les observateurs qui les ont recherchés depuis. Dans la première période de la-maladie charbonneuse, avant les phénomènes d'intoxication générale, on ne constate la présence de ces bactèridies que dans les tissus altérés par la pustule maligne et dans la sérosité des vésicules; plus tard on en constate dans le sang, en quantité d'autant plus grande que la maladie a duré plus longtemps. Ces bactèridies
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se présentent sous la forme de baguettes allongées, sans ramifications, le plus souvent droites, égales dans toute leur longueur et terminées carrément. A une dose infinitésimale ce sang inoculé à un animal lui transmet la maladie charbonneuse. Ces résultats microscopiques, ainsi que les expérimentations d'inoculation, le plus souvent réussies, permettent d'affirmer que la maladie charbonneuse est une maladie infectieuse due à l'introduction dans l'économie de l'homme et des animaux d'un principe septique représenté par les micro-organismes découverts et décrits par Davaine.
Traitement. — La pustule maligne reste pendant plusieurs jours une maladie locale; le poison septique avant d'envahir le sang et les autres organes demeure également pendant un certain temps dans le lieu où il a été déposé ; de là cette conséquence que si on détruit la partie malade ou si on neutralise le poison dans l'endroit où il se trouve isolé, on peut empêcher la maladie générale de se développer, et on peut obtenir la guérison avant que les phénomènes ne se soient développés ou du moins avant qu'ils ne soient très graves. La connaissance de l'agent infectieux, cantonné d'abord dans un endroit isolé, explique parfaitement Faction bienfaisante des moyens locaux destructifs ou modificateurs, mais on doit avouer que ces moyens étaient déjà connus et appliqués avant la connaissance exacte de cet agent infectieux. La pratique empirique, comme dans bien d'autres circonstances, avait précédé la théorie scientifique.
Donc, en premier lieu, dès qu'une pustule maligne est reconnue, on doit chercher à détruire la partie malade en employant des moyens locaux énergiques, à la tête desquels on placera le cautère actuel : après avoir incisé î'eschare crucialement, après avoir percé et essuyé les vésicules, quelquefois même après quelques scarifications, on porte le fer rouge d'abord sur le point central,
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puis sur toute la surface malade, de manière à atteindre et à détruire tous les tissus affectés. Au lieu du fer rouge on peut se servir de la potasse caustique, du chlorure d'antimoine, du caustique de Vienne, du sublimé en poudre ou de tout autre caustique, mais je dois dire qu'avec le feu, la cautérisation est à la fois plus profonde et plus circonscrite, les caustiques liquides et solides ayant pour inconvénient de fuser et de produire des eschares plus étendues qu'il ne serait nécessaire de le faire ; j'ajouterai cependant que des praticiens distingués tels que le docteur Raimbert, de Chateaudun, ayant de nombreuses occasions d'observer et de traiter des pustules malignes, ont grande confiance dans l'application du sublimé en poudre.
Quel que soit le moyen employé pour détruire la partie malade, une fois la cautérisation pratiquée, il ne s'agit plus que de favoriser l'inflammation éliminatrice et le détachement des eschares en employant des lotions stimulantes (décoction de quinquina, vin aromatique, eau phéniquée, eau alcoolisée) et les pommades détersives telles que le styrax ou l'onguent digestif. L'aspect favorable de la plaie et la cicatrisation sont une affaire de temps.
Au lieu de cautériser la pustule maligne on a proposé d'inciser et d'enlever avec l'instument tranchant la partie malade ; cette méthode est moins sure, elle expose davantage aux accidents consécutifs ; on y a renoncé à peu près complètement. Quant aux scarifications seules, elles sont insuffisantes, elles sont quelquefois utiles avant d'employer la cautérisation, car elles permettent au caustique de pénétrer plus avant dans les tissus.
Dans ces derniers temps, d'après les indications de Davaine, on a proposé comme remède contre la pustule maligne la teinture d'iode introduite dans l'épaisseur des tissus malades au moyen d'injections sous-cutanées ; et depuis que ce moyen a été proposé par Cezard
et par les docteurs Jaillet et Collet, ud grand nombre d'observations est venu confirmer son efficacité ; je citerai surtout sur ce point un mémoire du docteur Chipault, d'Orléans (1), dans lequel sont relatés quatre faits de pustules malignes traitées exclusivement par les injections de teinture d'iode et dans les quatre cas la guérison fut obtenue. Aussi c'est un traitement qui tend à se généraliser et qui mérite d'être préféré aux caustiques puisqu'il permet d'éviter une déformation souvent 1res désagréable, surtout lorsqu'elle siège à la face et qui est inévitable après les cautérisations.
Dans le traitement de la pustule maligne avant l'apparition des phénomènes généraux, la médication locale tient le premier rang et souvent suffit; mais il sera boa de soutenir l'économie par de l'eau vineuse, par des potions au quinquina et au cognac, par une alimentation suffisante. Ces moyens généraux sont surtout indiqués lorsque la période d'intoxication tend à s'établir.
