TUMEURS CUTANÉES ÉPITHÉLIALES
croïdc cutané et qu'il faul surtout avoir recours au traitement chirurgical, aidé si Ton veut par quelques-uns des médicaments que je viens de citer, administrés accessoirement à Tintérieur.
Je dois ajouter qu'on a vanté comme un moyen de traitement qui a donné quelques guérisons entre les mains de Milan, de Cooke, de Bergeron, le chlorate de potasse administré, en lotions, extérieurement en solution concentrée et à l'intérieur à la dose journalière de \ à 2 grammes; j.'ai employé plusieurs fois ce médicament, j'en ai obtenu la cicatrisation de quelques ulcérations superficielles, mais le plus ordinairement il n'a qu'un résultat temporaire pour arrêter momentanément la marche envahissante de l'ulcération et je ne m'en sers maintenant que comme un moyen palliatif, pour retarder les progrès d'une ulcération cancroïdienne ayant récidivé ou n'étant pas susceptible d'être opérée. Son emploi peut encore être indiqué chez des gens très âgés atteints d'un cancroïde à marche lente et chez lesquels on ne se soucie pas d'entreprendre une opération.
Le traitement chirurgical comprend la cautérisation et l'excision. Lorsque le cancroïde est au début, lorsqu'il est caractérisé par une petite tumeur verruqueuse, ou par une ulcération peu étendue, peu profonde, sans induration du fond ni des bords, la cautérisation est un bon moyen qui donne des résultats presque constamment favorables, à la condition que le caustique agisse profondément et qu'il atteigne et détruise tous les points malades. Rien de plus fâclteux que les cautérisations superficielles et incomplètes, faites avec des caustiques peu énergiques, tels que le nitrate d'argent, lesquels activent la marche envahissante de la maladie par l'irritation qu'ils produisent. De cet insuccès de certaines cautérisations insu fli santés est évidemment née cette opinion, encore assez répandue, qu'il est dangereux de toucher
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aux cancroïdes, qu'on avait d'ailleurs désignés sous le nom de noli me tangere.
Comme caustiques, on peut employer le fer rouge, les acides nitrique, sulfurique, acétique, chlorhydrique, le nitrate acide du mercure, le beurre d'antimoine, des pâtes faites avec le chlorure de zinc ou la poudre caustique de Vienne, mélangés avec de l'alcool; j'avoue pour ma part donner la préférence au caustique de Vienne, appliqué comme si on voulait établir un cautère. Celte pâte a l'avantage de produire une cicatrice moins apparente que les caustiques acides, et, quoiqu'elle n'agisse pas profondément, elle suffit parfaitement pour détruire les cancroïdes superficiels. Mais, si l'ulcération est profonde, si les bords en sont déjà indurés, si la lésion siège près d'une muqueuse ou près d'un organe qu'il s'agit de respecter, près de l'œil par exemple, il faut préférer l'excision suivie ou non de la cautérisation. En tous cas, qu'il s'agisse du caustique ou de l'instrument tranchant, la règle est d'opérer le plus tôt possible et très largement; lorsque les ganglions voisins de l'ulcération sont atteints, la maladie est déjà généralisée et la récidive est presque fatale, tandis qu'une opération faite à temps esltrès souvent suivie de guérison.
Lorsque le caneroïde a atteint les ganglions lymphatiques et surtout lorsque les symptômes cachectiques permettent de craindre qu'il ne se soit généralisé, il est évident qu'il n'y a plus qu'à soutenir les forces des malades par une nourriture suffisante, par quelques toniques et qu'à faire sur la jflaie des lotions avec du vin aromatique, avec une solution de chlorate de potasse ou avec des liquides antiseptiques.
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§2. — Tumeurs cutanées sarcomateuses.
Dans le langage anatomo-pathologique actuel, on donne le nom de sarcome à des tumeurs formées par une agglomération de cellules contenues dans des tractus de tissu conjonctif ; de ces cellules, les unes sont embryonnaires, d'autres sont plus développées ; quelques-unes sont pe-* tites, d'autres plus grosses et du volume des cellules de la moelle osseuse, d'où le nom de tumeurs à myéloplaxes; au milieu de ces cellules et dans les tractus conjonctifs on rencontre des vaisseaux sanguins ordinairement en grand nombre. Ces tumeurs ainsi constituées sont susceptibles de s'ulcérer et de se généraliser, en amenant une altération profonde de la nutrition, un état cachectique ; cliniquement ce sont des cancers. Comme dans tous les tissus de l'économie, ces sarcomes peuvent se développer dans la peau, mais on les y rencontre assez rarement et ce n'est même que récemment qu'on a signalé l'existence des sarcomes cutanés ; ils ont été décrits pour la première fois en 1870, par Kaposi, d'après cinq observations à lui personnelles. En i 869, Ko r te avait déjà signalé l'existence de tumeurs sarcomateuses de la peau, consécutives à la présence d'une tumeur semblable sur les bords de l'anus; en 1869, Kobner avait également publié deux observations de sarcome généralisé, mais ces cas n'avaient pas attiré l'attention, et la première description magistrale des sarcomes cutanés appartient certainement à Kaposi, lequel plus tard joignit à ces cinq premiers cas plusieurs autres observations semblables, dont le nombre s'élève aujourd'hui à 25, toutes recueillies chez des hommes. Depuis le premier mémoire de Kaposi, de nouveaux faits ont été observés par plusieurs auteurs, parmi lesquels
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je citerai surtout E. Vidal, de l'hôpital Saint-Louis (1873) (1), Port (1873) (2), le professeur Taolurri, qui publiait en 1877 sept nouvelles observations (3), Hardaway, en 1882, Kobner, en 1882 (4), qui donne l'histoire d'un cas de guérison obtenue par des injections hypodermiques arsenicales, le professeur de Amicis, qui donnait en 1882 (5), une histoire des raélano-sarcomes cutanés idiopathiques, en s'appuyant sur douze observations personnelles et inédites ; enfin, je cilerai avec éloge la thèse toute récente de Perrin (6), qui constitue un bon résumé de tout ce qu'on sait aujourd'hui sur la sarcomatose cutanée et à laquelle je ferai de nombreux emprunts ; ce travail comprend à peu de chose près toutes les observations connues, au nombre de cinquante-cinq, dont plusieurs ne se rapportent peut-être pas aux vrais sarcomes, mais qui forment un ensemble permettant d'esquisser l'histoire des sarcomes cutanés.
En lisant ces observations, on trouve dans les divers cas des différences assez grandes relativement à la constitution histologique et à l'évolution des tumeurs; ces différences pourraient faire admettre de nombreuses variétés ; je pense néanmoins que, pour la facilité de la description, on peut ramener les faits connus à deux grandes divisions, la première comprenant les sarcomes non mélaniques et la seconde, les sarcomes mélaniques, et en laissant de côté les cas qui appartiennent au mycosis, maladie souvent confondue avec les sarcomes, mais qui doit en être distinguée.
a. Sarcomes non mélaniques. — Cette variété se rapporte au type décrit primitivement par Kaposi, et aussi
(1) Thèse de Démange sur la lympkadoxie. Paris, 1874. iï) Deutt. Archiv. for fdini. Medicin, if vol., p. 134.
(3) // Morgagni, 1877,
(4) Annales de dermatol., 188*.
(5) De Amicis. Napoli, 1882.
(6) Perrin. Thèse de Paris, 1886.
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à la plupart des observations publiées par Vidal, par Tanturri et par de Amicis.
Anatomie pathologique. — A l'œil nu, on voit qu'au début, il n'y a pas à proprement parler de tumeur, mais une simple infiltration dermique ; plus tard l'intumescence se manifeste et il se produit un tissu mollasse, vasculaire, coloré en vert ou en jaune par de l'hémoglobine ; mais le néoplasme n'a pas de limites précises, il paraît diffus. Au microscope, on trouve dans les tumeurs des éléments cellulaires ronds et d'autres fusiformes, tantôt isolés, tantôt rapprochés en îlots et unis par une substance amorphe. Ces éléments fusiformes s'associent pour former un tissu fibrillaire ténu; et au milieu de ces cellules on constate la présence de vacuoles dont les parois sont formées par des éléments ronds ou fusiformes et qui sont tapissées à l'intérieur par un endothélium tuméfié contenant des globules de sang colorés ou décolorés. Il y a là évidemment une néo-formatiou vasculaire, dont les parois embryonnaires peu résistantes se rompent facilement et laissent échapper des globules de sang; ces globules s'infiltrent entre les éléments cellulaires et subissent toutes les transformations de couleur du sang épanché, de là la formation de pigment qui infiltre les tissus nouveaux, qui les colore, d'où le nom de sarcomes pigmentaires donné à ces tumeurs par Kaposi, dénomination qu'on doit réserver pour une variété particulière.
Le siège anatomique du sarcome cutané paraît être dans le derme, entre le corps papillaire et l'hypoderme ; Tépidermeest ordinairement sain, et les cellules de Malpighi ne présentent pas d'autres altérations que leur infiltration par le pigment. Tanturri a constaté la disparition des glandes sébacées et sudoripares, mais de Amicis, au contraire, lésa trouvées saines, sauf une légère infiltration pigm en taire. Cette contradiction n'est pas la seule
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qu'on rencontre dans les descriptions données par les différents auteurs, et il est évident qu'on a réuni sous le nom de sarcomes cutanés des tumeurs analogues, mais peut-être un peu différentes.
Symptomatologie. — La sarcomalose cutanée peut se développer sur toutes les régions du corps ; mais, d'après l'observation de Kaposi, elle débute le plus habituellement aux pieds et aux mains, de là gagne les jambes, les cuisses, les bras, pour s'étendre plus tard à la face et au tronc» Ce sont d'abord des petites nodosités de la grosseur d'un grain de mil, d'un pois, d'une fève, colorées en brun ou en bleu, dures et arrondies, tantôt discrètes, tantôt confluentes, visibles sur une surface de i à 5 ou 6 centimètres. Au bout d'un certain temps après l'apparition de ces petites tumeurs, les pieds et les mains s'épaississent, se déforment, les orteils s'écartent les uns des autres, les tissus deviennent douloureux, la marche et le travail manuel sont entravés ; souvent les ganglions lymphatiques voisins s'engorgent. Puis plus tard, les nodosités les plus anciennes s'affaissent, ou même disparaissent complètement en laissant à la peau des dépressions fortement pigmentées ; lorsque plusieurs petites tumeurs se sont réunies pour former des plaques, la résorption a lieu ordinairement par le centre et il se forme une dépression bornée par un bourrelet induré, d'une couleur d'un rouge brun, recouvert d'écaillés épidermiques. Quelquefois les tumeurs se ramollissent, mais il est bien rare qu'elles s'ulcèrent. Le nombre de ces tumeurs et de ces plaques est très variable, ordinairement elles se multiplient assez promptetnent, et, en se répandant dans plu* sieurs régions, elles croissent en volume et en nombre.
Suivant leur siège anatomique, les tumeurs sarcomateuses présentent quelques différences d'aspect; lorsqu'elles sont intradermiques, elles sont d'une couleur plus foncée, elles adhèrent fortement à la peau, qui est
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lisse, sèche et tendue; l'épiderme est recouvert de squames et peut même prendre un aspect corné ; elles sont quelquefois pédiculées. Lorsqu'elles se sont développées dans l'hypoderme, elles sont plus volumineuses, elles n'adhèrent pas i la peau, qui glisse et qui se plisse facilement au-dessus d'elles, la coloration est moins foncée et l'épiderme ne présente aucune desquamation.
J'ai dit que les tumeurs sarcomateuses s'ulcéraient rarement, quelques-unes cependant se ramollissent, s'abcèdent ou se gangrènent et il en résulte des ulcères ayant peu de tendance à se cicatriser. Quoi qu'il en soit, à un moment donné et souvent au bout d'une année, de cinq, dix ou quinze ans, la multiplication des tumeurs continuant, la santé générale s'altère, les fonctions digestives se troublent, il survient de la maigreur, de l'affaiblissement, de l'œdème des membres inférieurs, des ecchymoses spontanées, et la mort arrive avec tous les phénomènes de la cachexie. Quelquefois aussi on voit survenir quelques symptômes spéciaux en rapport avec la généralisation de l'affection et avec son développement dans es viscères , ainsi que les autopsies ont permis de le reconnaître.
Diagnostic. — La coloration particulière bleuâtre ou rouge brun de la peau qui recouvre les tumeurs sarcomateuses, est un caractère spécial, qui doit servir à distinguer les nodosités du sarcome cutané des tumeurs formées par des cysticerques de la peau et du tissu cellulaire sous-jacent, des tubercules lupiques ou syphilitiques, des tubercules de la lèpre, des névromes souscutanés et des myômes cutanés décrits dans ces derniers temps par Besnier, toutes affections caractérisées d'ailleurs par des phénomènes qui leur sont propres. Il est plus difficile de différencier le sarcome du mycosis et du carcinome cutané ; pour le mycosis la difficulté est telle que certains auteurs, Kaposi enlre autres, conçidè-
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rtnt le mycosis comme un sarcome; toutefois la marche de cette dernière affection, qui commence par des éruptions érythémateuses ou lichénoïdes, la disparition possible des tumeurs et plus tard leur aspect framboise et fongotde permettent de reconnaître le mycosis. Quant aux tumeurs carcinomaleuses, leur dureté, leur couleur rouge, leur ulcération assez prompte, les distinguent du sarcome, dont la couleur est violette ou bleuâtre, qui s'ulcère rarement et dont l'évolution est bien plus lenle. D'ailleurs le carcinome de la peau est presque toujours consécutif à un cancer occupant le sein ou un viscère.
Pronostic. — La sarcomatose cutanée est grave, quelques tumeurs peuvent s'affaisser, disparaître même, mais d'autres surviennent, leur nombre augmente, elles atteignent plusieurs régions, et tôt ou tard la maladie se généralise en se portant le plus souvent d'abord sur la muqueuse nasale, où elle amène de fréquentes épistaxis, puis aux poumons, aux organes digestifs, etc. A ce moment il survient une altération profonde de la nutrition et la mort ne tarde pas à arriver.
La maladie n'a pas toujours la même durée ; quelquefois elle a une marche rapide et la terminaison fatale peut avoir lieu en un an ; le plus ordinairement l'évolution est bien plus lente et la vie peut se prolonger pendant dix ans et plus ; dans une observation citée par de Amicis, l'affection avait duré dix-huit ans.
Étiologie. — Le sarcome cutané se développe presque exclusivement chez les hommes ; Kaposi ne l'a observé que sur le sexe masculin/et dans les faits cités par Perrin, sur cinquante observations, il n'y a que trois femmes. L'âge auquel se manifeste la maladie parait être entre quarante et soixante ans ; Billroth et de Amicis l'auraient rencontré chez des enfants; un malade placé dans le service d'Hallopeau, à l'hôpital Saint-Louis, était âgé de vingt-deux ans. Chose assez singulière, le sarcome
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cutané paraît être rare en Franee, on n'en connaît que cinq observations et encore un des malades de Vidal était Corse, tandis que Kaposi en a observé vingt-cinq cas à Vienne et de Amicis en a recueilli dix-neuf cas en Italie. Quant aux causes pathologiques ou accidentelles qu'on pourrait invoquer, on ne sait absolument rien, la maladie atteint souvent des gens robustes, bien portants jusque-là.
Traitement. — On a employé vainement contre le sarcome cutané l'iodure et le bromure de potassium, les préparations arsenicales et hydrargyriques, etc. ; un seul moyen a réussi jusqu'à présent, il a été employé par Kob'ner et il consiste dans des injections sous-cutanées de liqueur de Fowler; ce médicament a été administré à la dose croissante de quatre gouttes par jour jusqu'à neuf gouttes et cela pendant cinq mois; sous l'influence de ces injections, faites dans la région fessière, les nodisités cutanées et les ganglions lymphatiques engorgés diminuèrent de volume, puis finirent par disparaître; Schatluck a obtenu un résultat semblable. Ces succès sont un encouragement à employer les injections sous-cutanées arsenicales dans le traitement du sarcome cutané ou sous-cutané, mais je dois ajouter cependant que les quelques essais de cette méthode thérapeutique tentés en France n'ont pas réussi (1). Il faut savoir que le traitement chirurgical n'est pas à employer; toutes les fois qu'on a pratiqué l'ablation des tumeurs sarcomateuses soit par le caustique, soit par le bistouri, elles se sont reproduites promptement et souvent l'application a paru donner une impulsion plus grande à la marche fâcheuse de la maladie.
b. Sarcomes mélaniques cutanés. — Cette variété consiste dans le développement de tumeurs ayant l'organisation anatomique du sarcome, mais qui sont càrac-
()) Perrin, Thèêe de Pmiê, 1886, p. 88. hardy. — Malad. de la peau. 77
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térisées en outre par la présence d'une substance noire particulière, la mélanine, se présentantsous la forme de petits grains arrondis dont la couleur peut varier depuis le jaune fauve jusqu'au bleu très foncé; cette substance est celle qui se trouve à l'état physiologique dans l'iris, dans la choroïde, dans les cellules du corps muqueux de Malpighi, c'est du pigment
Anatomie pathologique. — La tumeur mélanique, de volume variable, paraît naître dans le derme, elle n'est pas limitée par une enveloppe en kyste, elle semble plutôt être diffuse et se continuer sans limites précises avec les fibres voisines. A la coupe la tumeur est ordinairement noire; on obtient quelquefois cependant des zones foncées et d'autres plus claires disposées sans aucune règle. On peut trouver la partie centrale ramollie ; dans un cas observé par de Beurmann, la masse de la tumeur était noire, mais il existait à son centre un petit kyste contenant un liquide noir semblable à du café.
Les cellules qui forment la masse sont surtout fusiformes, mais il existe aussi des cellules rondes en moins grand nombre; c'est donc un sarcome fuso cellulaire. Dans un cas cité par Duret, il existait des alvéoles remplis d'éléments sarcomateux. La matière noire, la mélanine, manque dans quelques cellules ; dans les autres elle est déposée autour du noyau, quelquefois dans le noyau luimême. Dans les tumeurs non ulcérées, l'épiderme parait sain et ne semble prendre aucune part au travail morbide; il y a peu de vaisseaux. Lorsque la maladie est généralisée, la même lésion constatée dans la peau se retrouve dans les ganglions et dans quelques viscères ; on a rencontré des tumeurs mélaniques dans les poumons, dans le corps thyroïde, dans le cœur, dans le foie, dans la rate, dans le péritoine, dans le cerveau et dans les méninges; une seule fois, dans une observation due à Nepveu, le tissu osseux, dans le sternum, était atteint.
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Symptomatologie. — La tumeur sarcomateuse mélanique est de volume variable, elle a la dimension d'un petit pois, d'une noisette, d'une noix au plus; il est rare qu'elle devienne plus volumineuse; sa forme est ovalaire ou sphérique; elle est, ordinairement, sessile, et sa base est assez large ; sa consistance est dure, sa surface est lisse, mais son caractère essentiel consiste dans la coloration foncée qui se rapproche de celle de l'encre ou de la sépia. Habituellement il n'y a pas de douleur.
Le nombre des tumeurs, au début, est peu considérable ; plus tard elles se multiplient et on en trouve souvent plus de cent répandues dans le tissu cutané des diverses régions. Leur siège est variable, on en rencontre aux doigts de la main, aux orteils, à la face, à la région stcrnale, aux bras, à la hanche, à la cuisse, aux jambes. La marche de la maladie est plus ou moins rapide, les tumeurs augmentent graduellement de volume ; après quelques mois elles se multiplient, les ganglions lymphatiques voisins sont affectés, ils augmentent de volume et il s'y forme des dépôts sarcomateux; quelques tumeurs peuvent cependant s'atrophier et même disparaître complètement. D'autres s'ulcèrent et laissent écouler par les solutions de continuité un liquide épais, noirâtre, tachant le linge comme le ferait la sépia. Les tumeurs étant peu vasculaires, les hémorrhagies sont très rares, il y a seulement un très léger écoulement de sang au moment où l'ulcération se produit.
Mais à un moment plus ou moins éloigné du début, qui , dans quelques cas, n'a pas tardé plus de trois ou quatre mois, après l'augmentation du volume et du nombre des tumeurs, après l'engorgement des ganglions lymphatiques, qu'il y ait ou non des ulcérations, la santé générale s'altère et peu à peu il survient un état cachectique en rapport avec la généralisation de la maladie. Lorsque cette période extrême est déclarée, on voit quelquefois
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les téguments prendre une coloration mélanique générale, comme dans la maladie d'Addison; l'urine est foncée, d'une couleur brune suivant l'observation deNepveu, elle devient noire par l'addition de l'acide nitrique et au microscope on y découvre des granulations pigmentaires. Dans le sang, obtenu en piquant le doigt, on constate une augmentation des globules blancs et quelques fines granulations noirâtres. Lorsque ces symptômes de généralisalion se sont développés, la maladie marche rapidement à une terminaison funeste et la mort arrive au bout de quelques semaines. 11 est rare que la durée totale de la sarcomatose mélanique dépasse deux ou trois ans.
Diagnostic. — Le sarcome mélanique se distingue des autres tumeurs de la peau par sa coloration brune ou noire, et, lorsqu'il est ulcéré par l'écoulement d'un liquide mélanique tachant le linge en gris et en noir. Dans quelques cas douteux, la couleur foncée de l'ulcère et surtout la présence de granulations pigmentaires dans le sang pourraient éclairer le diagnostic.
Pronostic. — Le sarcome mélanique est une maladie grave qui se termine toujours d'une manière funeste, quelquefois dans un temps assez court, ainsi que je viens de le dire : l'augmentation du volume et du nombre des tumeurs, leur ulcération et surtout l'apparition des phénomènes de cachexie annoncent l'aggravation de la maladie.
Étiologie. — On ne sait rien de positif sur les conditions qui sont de nature à préparer ou à favoriser la production du sarcome mélanique ; l'âge des malades a été variable et le sexe ne paraît pas exercer la même influence que pour le sarcome non mélaniqne, lequel se développe presque exclusivement chez les hommes. La seule chose qui paraisse à noter, c'est que le néoplasme mélanique se développe souvent sur un naevus congénital irrité ou
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blessé accidentellement. Cette transformation d'un naevus en sarcome est signalée par plusieurs auteurs.
Traitement. — Il n'y a rien à dire relativement à la thérapeutique des sarcomes mélaniques : aucun médicament interne n'a réussi et l'ablation des tumeurs a toujours été suivie de récidives.
§ 3. — Tumeurs cutanées carcinomateuses.
Le carcinome, caractérisé anatomiquement par une tumeur composée d'un stroma fibreux formant des alvéoles qui contiennent des cellules de formes variées, peut se développer dans l'épaisseur do la peau ; rarement il est primitif, le plus souvent il est consécutif A une néoplasie de même nature ayant envahi un organe, et il survient plus particulièrement à la suite du cancer du sein.
Le carcinome dit lenticulaire se manifeste sous la forme de petites tumeurs dures, coloréesen rouge foncé, ayant le volume d'un grain de millet ou d'un pois, et paraissant faire corps avec la peau, à laquelle elles adhèrent de manière à ne pas être soulevées séparément; elles sont quelquefois douloureuses. En nombre variable ces pe tites tumeurs peuvent être disséminées, mais quelquefois elles s'agminent et se confondent de manière à former une plaque dure plus ou moins étendue, c'est là le cancer en cuirasse de Velpeau. Après un temps variable et quelquefois assez court, ces tumeurs se ramollissent, leur sommet s'ulcère, la plaie s'agrandit, bourgeonne, devient fongueuse ; plusieurs ulcérations voisines peuvent se réunir et il en résulte un ulcère ayant tous les caractères objectifs du cancer. Avant l'ulcération, les ganglions lymphatiques de la région sont ordinairement envahis par la maladie.
Le carcinome tubéreux ne diffère guère du cancer
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lenticulaire que par son volume un peu plus considérable; il est de même habituellement secondaire et il présente la même évolution qui aboutit à l'ulcère et à l'engorgement des ganglions lymphatiques voisins, si la vie se prolonge assez longtemps. En tous cas, quelle que soit la forme du carcinome cutané, si la cachexie n'est pas encore arrivée quand il se développe, elle ne tarde pas à se manifester, les tumeurs carcinomateuses étant ordinairement un signe de généralisation néoplasique.
On a décrit aussi un carcinome mélanique caractérisé par une couleur noire due à la présence de pigment dans la tumeur, mais cette variété se rapporte évidemment au sarcome mélanique déjà décrit.
L'histoire du carcinome cutané se confond avec celle du carcinome envisagé d'une manière générale ; et, indépendamment de son siège, il n'y a rien à noter de particulier à Pédologie et au traitement relativement à cette variété de cancer; je crois donc devoir me borner ici à la description sommaire des caractères objectifs des carcinomes cutanés et à l'indication de l'évolution de la maladie, sans entrer dans des détails que ne comporte pas le sujet, le cancer cutané, ainsi que je l'ai dit, n'étant presque constamment qu'une lésion accessoire et consécutive.
