LÉSIONS DU TISSU CELLULAIRE

TU3IEURS GOMMEUSES.

On donne le nom de gommes à de petites tumeurs qui renferment, à une certaine période de leur existence, un liquide semblable à une solution gommeuse épaisse. Elles appartiennent aux accidents tardifs de la syphilis; ce sont des lésions tertiaires de la classification des auteurs modernes.

Indiquée par les écrivains les plus anciens, décrite par Cullerier, M. Lagneau, etc., cette lésion n'a été bien étudiée que depuis que M. Ricoi'd a appelé sur elle l'attention des observateurs par ses belles recherches. Il a fait représenter plusieurs variétés de ces tumeurs dans son iconographie.

Le travail de M. Bouisson; les observations microscopiques de MM. Verneuil, Lebert, Robin et Virchow; les faits rapportés par MM. Nélaton, Notta, Robert, Pihan, Cornil, etc., sont venus jeter un nouveau jour sur l'histoire intéressante de ces lésions.

Les thèses de MM. Thévenet (1) et Van Oordt renfer-

(1) Tumeurs gommeiises du tissu cellulaire, des muscles et de leurs annexes (thèses ; Paris, 1858).

ment aussi des faits intéressants , la dernière surtout où l'on trouve habillement résumées les différentes opinions des modernes sur la structure des gommes.

Anatomie pathologique. — Les gommes forment de petites tumeurs arrondies ou aplaties , entourées d'une enveloppe résistante qui les isole des tissus voisins. On les rencontre partout, dans le tissu cellulaire souscutané et sous-muqueux , dans les muscles et leurs tendons, dans les viscères, etc. Des nombreuses recherclies faites sur leur structure intime par MM. Lebert, Verneuiî, Robin, Vircliow, il résulte qu'elles ne renferment aucun élément spécial. Les gommes, comme les diverses lésions de la syphilis, ne se distinguent des autres produits pathologiques que par le groupement différent des éléments anatomiques.

M. Robin résume en ces termes ses observations sur les tumeurs gommeuses (1) :

«Les tumeurs gommeuses que j'ai eu l'occasion d'observer m'ont offert les particularités suivantes de texture. Les plus petites étaient formées d'un tissu tantôt uniformément gris, demi-transparent, tantôt d'un gris rosé, avec ou sans stries grisâtres plus opaques. Le tissu était d'une consistance comparable à celle du foie un peu induré; il était friable, et se déchirait sans présenter d'aspect filamenteux, si ce n'est vers la surface, oii il se confondait peu à 'peu avec le tissu cellulaire ambiant. Les tumeurs étaient constituées exclusivement de la manière suivante :

\X) Van Oorclt, des Tumeurs gommeuses; thèses, Paris, 1859.

«On y trouvait beaucoup de cytoblastions constituant les 7 ou 8 dixièmes de la masse morbide. Ces éléments anatomiques^étaient plongés dans une substance amorphe finement granuleuse. Cette matière amorphe était demi-transparente , dépourvue de granulations graisseuses. Dans cette matière, il n'existait pas ou presque pas de fibres de tissu cellulaire ; elles étaient isolées , non disposées en faisceaux ; çà et là étaient de rares fibres élastiques; on y trouvait aussi quelques vaisseaux capillaires ; il ne s'y trouvait qu'un petit nombre de noyaux ovoïdes embryoplastiques , et très-peu de corps fusiformes.

« Des tumeurs plus volumineuses, molles, sans être tout à fait diffluentes, offraient l'aspect gélatiniforme qui les a fait comparer à une matière gommeuse ; leur tissu donnait au toucher la sensation d'une matière glutineuse, sans toutefois atteindre la viscosité du mucus.

« Ce tissu demi-transparent n'offrait pas d'une manière uniforme cet aspect ; dans certains points, il présentait des portions d'un gris jaunâtre, analogue à celui qu'aurait pu produire une infiltration de pus. Le tissu interposé, demi-transparent, gélatiniforme, était tantôt incolore, d'autres fois offrait une teinte rosée ou une teinte jaunâtre, analogue à de la gélatine mal purifiée. Dans le tissu des tumeurs offrant cet aspect, se rencontraient les mêmes éléments décrits plus haut; seulement la matière amorphe interposée aux cytoblastions et autres éléments était beaucoup plus abondante, plus molle, facile à écraser entre les deux lames de verre,

moins granuleuse , plus transparente ; c'est à elle que le tissu devait principalement son aspect gélatineux et sa demi-transparence ; c'est à sa mollesse aussi qu'il devait sa consistance particulière. Quant aux parties jaunâtres, d'aspect purulent, elles ne renfermaient pas de pus , mais seulement de nombreuses granulations jaunâtres, de nature graisseuse, très-petites, mais nombreuses et rapprochées les unes des autres.

« Ce sont des tumeurs à cette période qui, sans aucun doute, ont fait donner le nom de gommes à ces produits morbides.

« Quant au tissu des tumeurs plus volumineuses que les précédentes, dont il me reste à dire quelques mots, i] présentait la même consistance que celle des précédentes, sans toutefois être gluant comme elles. Ce tissu offrait néanmoins la même texture , était également peu vasculaire ; il semblait proportionnellement plus riclie en cytoblastions, et renfermait moins de matière amorphe; mais son opacité et sa couleur étaient dues sans aucun doute à la quantité considérable de granulations moléculaires graisseuses , uniformément distribuées entre les éléments précédents. »

Symptomatologie. — Les tumeurs gommeuses présentent des symptômes variables, suivant qu'elles occupent telle ou telle région, tel ou tel tissu. Nous aurons surtout en vue, dans notre description, les gommes du tissu cellulaire sous-cutané et sous-muqueux. Les gommes des viscères, des muscles, etc., ont été ou seront étudiées avec les autres lésions de ces divers organes.

Au début , les gommes se présentent sous forme de petites tumeurs isolées ou groupées, roulant sous le doigt, arrondies, dures, et complètement indolentes. Au bout d'un certain temps , elles perdent leur mobilité et adhèrent à la face profonde du derme; peu à peu, l'adhérence faisant des progrès , il arrive un moment où la peau fait entièrement corps avec elles. La tumeur, qui jusque-là était restée dure, résistante et élastique, commence à se ramollir au centre ; la peau qui la recouvre, qui avait conservé sa coloration normale, rougit, s'amincit et se perfore. La gomme peut rester longtemps fluctuante avant de s'ouvrir; le liquide qui s'en échappe est filant , transparent comme de la gomme, lorsque l'ouverture a lieu de bonne heure; sanieux et fétide, ou franchement purulent, lorsqu'elle a lieu plus tard.

L'ouverture se fait quelquefois dans plusieurs points à la fois; mais, qu'elle soit unique ou multiple, elle reste plus étroite que le fond. La base de la tumeur ne participe pas au ramollissement, elle reste dure, même après son ouverture. Nous tirerons un grand profit de ce signe pour le diagnostic.

L'ulcère qui succède à la gomme est arrondi, excavé, entouré d'une auréole rouge sombre; souvent, comme nous venons de le dire, l'orifice est plus étroit que le fond. Lorsque les gommes sont agglomérées plusieurs dans la même région , les ulcérations partielles qui leur succèdent peuvent se réunir et donner naissance à une large plaie à bords irréguliers et sicnueux, d'un aspect caratéristique.

L'ulcère qui suit l'ouverture des tumeurs gommeuses réunies en groupes a des caractères tout particuliers qui ont été fort bien décrits par M. Bazin : « Le fond de l'ulcère n'est pas formé par un plancher unique, il semble étagé. Sur chaque compartiment, on peut voir des perforations qui ne sont autre chose que les ouvertures des gommes plus profondément situées , et qui viennent aboutir au foyer commun. »

En général, le fond des ulcérations gommeuses est recouvert d'une couche blanchâtre, putrilagineuse, qui a quelque chose de tout spécial , et qui suffit pour les faire reconnaître dans beaucoup de cas.

Elles laissent des cicatrices déprimées, plus ou moins exactement arrondies, blanches au centre et brunâtres au pourtour; peu à peu le pigment circonférentiel disparaît , et la cicatrice perd son aspect caractéristique.

Outre les caractères que nous venons de donner et qui leur appartiennent en propre, les gommes en présentent encore d'autres qui varient avec la région qu elles occupent, et qui leur sont communs avec les autres espèces de tumeurs ; ce sont surtout des sym ptômes de compression : une gomme développée sur le trajet d'un nerf pourra déterminer des douleurs névralgiques comme dans l'observation rapportée par M. Van Oordt; située au voisinage d'un organe, elle amènera des accidents en rapport avec les fonctions de cet organe; il suflit de signaler ces faits, le lecteur suppléera facilement aux développements que le manque d'espace nous empêche de donner.

Les tumeurs gommeuses situées profondément, soit

dans Fépaisseur d'un membre, soit dans l'intérieur d'un des nombreux organes renfermés dans les cavités splanchniques , n'ont aucun caractère qui permette de reconnaître leur existence , et elles sont le plus souvent méconnues, à moins que d'autres lésions, plus superficielles, n'aient attiré l'attention de l'observateur.

Les gommes sont souvent accompagnées d'autres affections ; ce sont des syphilides profondes (rupia, ectliyma), ou bien des lésions des os et des viscères (exostoses, sarcocèle syphilitique, etc.).

Siège, nombre. — La gomme a pour siège de prédilection le tissu cellulaire sous -cutané et sous -muqueux, mais on peut la rencontrer partout, voire même dans les tissus les moins riches en tissu cellulaire, comme les parois musculaires du cœur.

Les régions où l'on observe le plus souvent ce produit morbide sont la face et le cuir chevelu, le côté externe des membres, la partie postérieure de l'épaule, le point où le sterno-mastoïdien s'attache au sternum (Bazin), les différents points de la cavité buccale, de l'isthme du gosier; ce sont, parmi les viscères, les testicules et les mamelles qui en présentent le plus souvent.

La tumeur est quelquefois unique, mais le plus ordinairement il en existe quatre ou cinq irrégulièrement répandues à la surface du corps. On en rencontre dans certains cas un nombre prodigieux, on a pu en compter jusqu'à 150 et même plus sur un seul malade.

A part les cas rares de syphilis galopante , la

gomme se montre toujours comme accident tardif, jamais avant six mois, rarement avant une ou plusieurs années après l'accident primitif.

La gomme peut-elle apparaître comme premier accident de syphilis congénitale, trente ans après la naissance , comme M. Ricord et d'autres auteurs en ont rapporté des exemples?

Marche, durée, terminaisons. — La marche des tumeurs gommeuses est excessivement lente. Elles peuvent rester plusieurs mois stationnaires, quelle que soit la période à laquelle elles sont arrivées, période de dureté, de ramollissement ou de suppuration. Aucun accident syphilitique ne se 'modifie aussi rapidement sous l'influence du traitement.

Diagnostic. — Lorsque la tumeur gommeuse occupe un point du corps inaccessible à la vue et au toucher, son existence passe le plus souvent inaperçue. Dans ce cas, on n'aurait pour se guider que les antécédents et les symptômes concomitants. Le traitement sera alors une excellente pierre de touche.

Si la gomme siège dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans le tissu cellulaire sous-muqueux de la cavité buccale ou de la partie supérieure du pharynx, les signes objectifs permettront dans la plupart des cas d'établir un diagnostic précis.

Lorsque d'autres symptômes caractéristiques de l'infection existent , il est ordinairement facile de faire le diagnostic ; mais, si la tumeur gommeuse est seule, il sera plus difficile de la distinguer des autres lésions

morbides qui ont avec elle une analogie plus ou moins grande.

La gomme non ramollie se reconnaîtra à sa forme arrondie, à sa dureté, à son volume toujours médiocre, à son indolence. On tiendra compte également du siège de la tumeur, de sa mobilité, de l'absence de retentissement ganglionnaire.

Ces caractères se retrouvent dans un certain nombre de tumeurs non syphilitiques, mais ils sont rarement aussi tranchés , et on arrivera facilement à en reconnaître la nature avec un peu d'attention, surtout si l'on tient compte de tous les renseignements que peuvent donner les commémoratifs.

Nous signalerons une seule affection qui souvent est confondue avec la gomme de la mamelle, c'est l'adénoïde ; les symptômes et la marche des deux affections sont sensiblement les mêmes; on ne pourra souvent avoir que des probabilités, et dans ces cas, on tirera un grand secours du traitement qui fera rapidement disparaître la tumeur, si elle est de nature spécifique, et n'aura, au contraire, aucune action si c'est un adénoïde.

Les différentes variétés de cancer sont souvent difficiles à distinguer des gommes, et surtout à la période ulcérative.

Les gommes de la langue, de l'isthme du gosier, ont fréquemment été prises pour des cancers ; nous en dirons autant de celles qui siègent sur la verge et dans l'épaisseur de l'organe séminal. La gomme, à l'état de ramollissement, ne peut guère être confondue qu'avec

les abcès à marche chronique , et en particulier les abcès scrofuleux. Les différentes espèces de kystes en imposeront rarement.

L'abcès scrofuleux a une période d'induration moins longue que celle des gommes; la suppuration l'envahit simultanément dans toutes ses parties; lorsque l'abcès est ouvert, la peau est décollée dans toute retendue de la tumeur. Dans la gomme, la fluctuation est longtemps limitée au centre, la base reste dure même après l'ouverture. L'âge du sujet, le siège de la maladie, etc., viendront souvent jeter une grande lumière sur le diagnostic.

L'ulcère qui succède aux gommes se distinguera des ulcères scrofuleux, avec lesquels on peut surtout le confondre, aux caractères suivants : Les ulcères scrofuleux se montrent ordinairement à la face et au cou, chez les jeunes sujets; leurs bords sont décollés et violacés ; le pus qui baigne leur surface est grumeleux, caséeux; les cicatrices qui leur succèdent sont proéminentes, souvent comme kéloïdiennes. Tous ces caractères diffèrent de ceux que nous avons donnés pour les ulcères gommeux.

Pronostic. — Le pronostic de la gomme est toujours grave , car il annonce la ténacité du virus. Souvent c'est un signe d'affaiblissement de la constitution, et lorsque cet accident se montre, l'économie est déjà sous l'influence d'une cachexie profonde.

La lésion par elle-même n'est pas grave en général ; elle disparaît rapidement sous l'influence du traite-

ment. Sa présence peut cependant causer des accidents, en raison du siège qu'elle occupe. Ainsi M. Ricord, dans un cas de gomme du larynx, fut contraint d'avoir recours à la trachéotomie pour sauver les jours du malade.

Traitement. — La gomme est un symptôme éminemment tertiaire; on devra donc lui appliquer le traitement des accidents de cette période. L'iodure de potassium se place au premier rang; on le donnera en élevant rapidement les doses de façon à arriver à en faire prendre 4 à 6 grammes par jour.

Lorsque la constitution sera débilitée, on adjoindra les toniques, le fer, le quinquina, etc. Localement on peut s'abstenir de tout topique lorsque la tumeur n'est pas ouverte, et on ne doit jamais l'ouvrir même lorsqu'elle est le plus manifestement fluctante, car, dans ce cas, on pourra encore en obtenir la résorption complète.

Lorsque la tumeur gommeuse est ulcérée , on doit badigeonner la plaie avec la teinture d'iode pure ou mélangée avec partie égale d'eau.

Dans les cas où la plaie est très-étendue, on se trouvera bien de l'emploi d'une pommade mercurielle.

S'il existait concurremment avec les gommes des syphilides tardives , on hâterait la guérison en associant le mercure à l'iodure de potassium. On doit savoir aussi que dans certains cas où l'iodure de potassium ne paraît pas avoir une action assez rapide , on pourra l'alterner fiTictueusement avec le mercure, car

il n'est pas rare de voir des accidents manifestement tertiaires qui se modifient peu sous l'influence de l'iodure de potassium , guérir avec rapidité par le traitement liydrargyrique.