DE LA DIPHTHÉRITE SYPHILITIQUE SECONDAIRE

Dans un mémoire publié par r Union médicale (10 et 15 août 1861) (2), l'un de nous a le premier décrit cette manifestation assez commune de la syphilis secon-

(1) A. Martinet Léger, Recherches sur les appareils sécréteurs des organes génitaux externes chez la femme (Archives générales de médecine, janvier et février 1862).

(2) De la Diphthérite de la vulve considérée comme accident de la sy^ philis secondaire, par C. A. Martin, interne à Saint-Lazare.

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daire, et dans une thèse soutenue, le 5 février 1862 (i), devant la Faculté de Médecine de Paris, M. Demay de Goustine a étudié avec beaucoup de soin ses formes diverses, son diagnostic, son mode de contagion.

MM. de Graefe, Bassereau, Melctiior Robert, Maisonneuve et Montanier , Davasse et Deville , Martellière (2), ont mentionné dans leurs écrits des lésions qui se rapportent parfaitement à l'affection que nous venons de décrire ; les citations de ces divers auteurs que M. Demay de Goustine rapporte dans sa thèse prouvent que depuis longtemps les syphiliographes avaient observé la manifestation secondaire que nous allons décrire, mais ils n'avaient fait que la mentionner comme un symptôme isolé qu'ils essayaient tous de rattacher à la plaque muqueuse.

Cet accident est cependant assez fréquent, car sur 274 vénériennes entrées à Saint-Lazare, dans le service auquel l'un de nous était attaché, dans l'espace de quatre mois, on a pu l'observer 15 fois.

La diphthérite symptomatique de la syphilis secondaire consiste le plus ordinairement en une simple rougeur sans saillie de la muqueuse, recouverte d'une plaque pseudo-membraneuse d'un blanc mat, à bords tranchés, très-peu épaisse, assez adhérente, et se reproduisant avec une merveilleuse facilité. Cette fausse membrane, d'étendue variable, dépasse légèrement le niveau de la muqueuse; elle est entourée d'une aréole

(1 ) De la Diphthérite considérée comme accident secondaire de la syphilis.

(2) De l'Angine syphilitique (Thèses de Paris, 1854).

presque linéaire, cruii rouge bien moins yif que celle qui circonscrit la pellicule du chancre infectant. En général , sous l'influence du traitement , elle se ramollit du centre à la circonférence, et, lorsqu'elle a disparu , elle ne laisse après elle qu'une ulcération superficielle, une snnple desquammation épithéliale qui ne tarde pas à se cicatriser.

Tantôt ces fausses membranes sont en assez grand nombre , elles ont alors un très-petit diamètre ; tantôt elles forment de larges plaques isolées qui se propagent facilement aux muqueuses , avec lesquelles elles ont un contact direct ; aussi est-il rare que l'entrée du vagin n'en présente que d'un seul côté.

Dans certains cas , la muqueuse boursouflée simule autour de la plaque diphtliéri tique comme des bords taillés à pic; le diagnostic avec le chancre simple peut en être difficile, on est parfois obligé de recourir à l'inoculation pour trancher la difficulté.

La diphthérite n'a pas, comme la plaque muqueuse, d'odeur spéciale qui puisse aider à la diagnostiquer; à la vulve, elle fournit une suppuration très-abondante. Il peut arriver qu'elle coexiste avec les plaques muqueuses, qui d'ordinaire disparaissent plus vite qu'elle sous l'influence du traitement. Dans d'autres cas , ces deux espèces d'accidents secondaires alternent, et dans quelques-unes des observations citées dans le mémoire, on a pu voir que la môme malade est venue à plusieurs reprises à Saint-Lazare pour y être traitée d'abord de plaques muqueuses, puis de diphthérite, et vice versa. Nous n'avons pas besoin de dire que cette

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affection est presque toujours accompagnée d'autres manifestations de la syphilis secondaire, telles que syphilides érythémateuses ou papuleuses , d'adénopathie inguinale et cervicale, et quelquefois d'angine et de plaques muqueuses buccales.

Nous ne pouvons nous expliquer comment la diplithérite n'avait pas depuis longtemps fixé l'attention , tant ses caractères différentiels avec les autres lésions syphilitiques sont tranchés ! Elle ne saurait être confondue avec le chancre infectant, qui repose sur une base indurée, et dont la pellicule est entourée, avonsnous dit , d'une aréole plus large et plus foncée , ni avec la plaque muqueuse , qui elle aussi se recouvre parfois de fausses membranes {^plaque opaline), mais qui est toujours circonscrite, plus ou moins confluente, fait saillie au-dessus des téguments et a une tendance constante à l'hypertrophie , tandis que la diphthérite n'a pas de forme arrêtée et régulière , tend à envahir les tissus voisins et ne dépasse jamais le niveau de la muqueuse. Elle pourrait, dans certains cas, être prise pour un chancre simple ; mais, outre l'inoculation que nous avons indiquée, on a comme éléments de diagnostic les antécédents de la malade et les lésions secondaires concomitantes.

On serait peut-être tenté d'attribuer la lésion que nous venons de décrire à un commencement d'intoxication mercurielle résultant du traitement énergique auquel sont soumis les malades. Cette supposition serait bien vite infirmée par les faits qui ont été cités dans le mémoire : d'une part, des malades n'ayant

subi aucune espèce de traitement général entraient dans le service avec de la diplithérite; de F autre, cette affection disparaissait comme par enchantement sous l'influence des préparations hydrargyriques, auxquelles il était par conséquent impossible d'en faire remonter la cause.

M. le professeur Robin a bien voulu se charger de l'examen histologique de fausses membranes enlevées à une malade atteinte de diphthérite vulvaire symptomatique de syphilis secondaire. Il nous a remis sur leur structure anatomique la note suivante :

« Fausses membranes fibrineuses ; les pellicules , « amollies dans l'eau et dilacérées , ont présenté une « trame de fines librilles fibrineuses , parsemées d'une « grande quantité de granulations moléculah^es. L'ac- « tion de l'acide acétique a en outre démontré la pré- « sence, dans l'épaisseur de la trame fibrineuse, d'une « petite quantité de globules de pus et de cellules épi- « théliales pavimenteuses. »

On trouve énumérés dans cette note tous les éléments constitutifs de la diphthérite ordinaire, dont l'analyse micrographique a été donnée d'abord par M. Empis (1) et plus tard par M. Isambert (2). La composition et la structure de ces fausses membranes diffèrent notablement de celles des affections diphthéroïdes de la vulve , décrites par M. Boussuge (3) , et qui renferment toujours, outre ces éléments, des globules de

(1) Archives générales de médecine, 1850.

(2) Archives générales de médecine, 1857, ,

(3) Thèses de Paris, 1860.

DÏPHTHÉRITE SYPHILITIQUE SECONDAIRE. 229

sang et des parasites (algues et vibrions). Elles n'ont pas le moindre rapport avec celles de ces ulcérations prétendues pseudo-membraneuses de la vulve , survenant après les couches ou bien après Fautoplastie vésico-vaginale, ulcérations dont Scanzoni (1), le D'' Cliavannes (2), de Lyon, et le D"* Biin (3) , nous ont donné des descriptions, et qui ne sont que de simples variétés de gangrène ou de pourriture d'hôpital.

La fausse membrane, dans la diplithérite syphilitique, est le résultat d'une sécrétion, c'est un produit de formation nouvelle. Ce produit est-il déterminé par un état particulier de l'organisme, qui chez certains sujets vient compliquer la diathèse, ou bien est-il un effet pur et simple de la diathèse elle-même ? Nous devons forcément nous borner à poser cette question que de nouvelles recherches pourront seules faire résoudre. Cette fausse membrane n'a aucun rapport avec la pellicule qui recouvre le chancre induré et que M. Robin a bien voulu aussi examiner. Il l'a trouvée, avons-nous dit, formée entièrement de tissu cellulaire mortifié accompagné d'une certaine quantité de globules de pus.

La diphthérite syphilitique est-elle contagieuse? Nous avons dit déjà que M. Bertherand (4), dans son traité, et plus tard M. Fournier (S), dans sa thèse, ont établi avec juste raison que les accidents secondaires, à forme

(1) Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme. Trad. Paris, 1858.

(2) Thèses de Paris, 1851.

(3) Thèses de Paris, 1855.

(4) Précis des maladies vénériennes. Strasbourg?, 1852.

(5) De la Contagion (Thèses de Paris, 1860).

230 MALADIE SYPHiLlTIQlE.

suppurative, étaient surtout contagieux; or Taffection que nous venons de décrire rentre au premier chef dans cette catégorie. D'ailleurs, à défaut d'expérience directe, nous avons eu, dans un des cas qui ont été cités dans le mémoire (1) , la preuve à peu près certaine de la facilité de leur transmission.

Nous avons déjà dit que ces accidents disparaissaient assez vite sous Tinfluence du traitement général mercuriel. Le traitement local ou du moins la cautérisation a produit un effet tout contraire, et dans le plus grand nombre des cas , les fausses membranes s'étendaient et se multiplaient après une ou deux applications de caustique (nitrate d'argent, acide sulfurique mono-liydraté ou nitrate acide de mercure). On a dû renoncer d'une manière à peu près absolue à ce dernier moyen , pour se borner à la médication générale. La durée moyenne du séjour des 15 malades atteintes de diplithérite vulvaire syphilitique , entrées à Saint- Lazare, dans le service de M. Clerc, du 8 janvier au 8 mai 1861, a été de trente-cinq jours; la durée moyenne du séjour des 52 malades atteintes de plaques muqueuses de différentes formes, reçues pendant le même espace de temps, a été de trente-deux jours. Cette légère différence en faveur des secondes doit probablement être attribuée aux tâtonnements thérapeutiques, inévitables chez un médecin qui se trouve pour la première fois en présence d'un symptôme morbide non décrit.

(1) Loc. cit. obs 7)

DYPHTHÉRITE SYPHILIÏIQLE SECONDAIRE. 231

Nous croyons devoir reproduire les conclusions du mémoire publié dans r Union médicale ; elles renferment quelques considérations sur lesquelles nous aurons à revenir.

1*" L'évolution de la syphilis secondaire n'est pas identique chez l'homme et chez la femme; l'ordre de succession des accidents , leur siège et leur fréquence relative, diffèrent d'une manière notable.

2"" Le champ principal d'évolution de la syphilis secondaire des muqueuses, chez l'homme, c'est la gorge ; chez la femme, la vulve.

3° L'accident secondaire qu'on observe le plus souvent à la vulve, après la papule muqueuse, c'est la diphthérite, lésion non encore décrite par les auteurs.

4*" La fausse membrane de la diphthérite vulvaire symptomatique de la syphilis secondaire est un tissu de formation nouvelle, résultat d'une sécrétion, déterminé chez certains sujets par un état particulier de l'organisme qui complique la diathèse, ou bien produit simplement par la diathèse elle-même. On retrouve dans cette fausse membrane tous les éléments anatomiques constitutifs de la diphthérite ordinaire.

S"" La diphthérite secondaire n'est pas bornée à la vulve; on Fa observée à la gorge, sur les amygdales , les gencives, les lèvres, le pourtour de l'anus et le col de l'utérus.

G"" Cette affection est, selon toute probabilité, contagieuse.

7" Le traitement local paraît impuissant contre la

diphthérite vulvaire, qui disparaît en revanche assez rapidement, sous Tinfluence d'une médication mercurielle générale.

Les lésions du tube digestif sont nombreuses; elles présentent certaines particularités suivant les organes où on les rencontre , nous aurons donc à les décrire successivement dans chacune des divisions des organes de la digestion.

1^ Bouche. — La bouche est fréquemment le siège d'accidents spécifiques , si fréquemment même, qu'on peut dire qu'il est exceptionnel, si tant est que le fait existe, de voir un malade syphilitique qui ne présente pas , à une certaine époque de la maladie, des lésions plus ou moins étendues de cette cavité. On peut y observer les symptômes de toutes les périodes.

l"" Accident primitif. Le chancre infectant n'est pas rare dans cette région du corps ; on sait que la lèvre inférieure est le lieu d'élection de ce fameux chancre céphalique qui a fait tant de bruit, soulevé tant d'orages il y a quelques années, alors qu'on lui faisait jouer un rôle si grave (1), et dont l'importance dogmatique n'existe plus aujourd'hui qu'à l'état de souvenir.

Il est moins fréquent de rencontrer l'accident pri-

(1) Voir A. Fournier, Étude sur le chainîre céphalique , 1858.

mitif sur les autres parties de la cavité buccale, cependant les observations dans lesquelles on Fa vu occuper la langue, la face interne des joues, et surtout les amygdales (1) , sans être très-nombreuses , existent en quantité notable.

2^ Accidents successifs. Les formes précoces sont excessivement fréquentes dans la bouche.

Les plaques muqueuses ont une prédilection toute particulière pour cette cavité. On les rencontre surtout sur les lèvres, au niveau des commissures, des replis; sur les côtés et à la pointe de la langue ; sur les piliers de l'isthme et sur les amygdales.

La diphthérite secondaire, décrite pour la première fois, ainsi que nous l'avons dit déjà, comme un accident syphilitique spécial, par l'un de nous, se rencontre quelquefois à la bouche, et en particulier sur les lèvres et sur les amygdales.

Cette cavité est le siège presque constant chez les malades qui n'ont été soumis à aucun traitement, et qui sont au début de la période secondaire , d'un érythème spécial qui est limité le plus souvent à l'isthme du gosier, mais peut occuper d'autres points de la bouche, érythème qui n'est souvent que la première phase des autres lésions. Cet érythème offre quelque chose de particulier dans sa disposition : la rougeur, «si elle est quelquefois diffuse au début , ne tarde pas à se limiter assez exactement à la portion de muqueuse qui entoure l'isthme proprement dit ; alors le voile du

(1) Diday, Archives générales de médecine, 1860.

palais conserve son aspect normal, et on voit la rougeur, commençant à son bord postérieur, s'étendre à la luette, aux piliers et aux amygdales, en même temps quelle acquiert plus d'intensité» (1). La rougeur cesse brusquement à la limite externe des piliers; elle ne dépasse pas l'istlime , ou elle s'étend à toute la partie du pharynx accessible à la vue. Comme le fait remarquer l'auteur auquel nous empruntons ces quelques lignes , c'est là le seul caractère qui distingue cette variété d'angine de la forme inflammatoire simple.

M. Martellière, dans sa thèse remarquable, attire encore l'attention des observateurs sur deux lésions fréquentes de la cavité buccale. On rencontre souvent, en effet, sur différents points de la muqueuse, des taches grises spéciales et des élevures ou taches jaunes , qui se développent quelquefois sur les points occupés primitivement par les taches précédentes, taches jaunes que Colson (2) attribuait à tort au mercure.

Les taches grises ch^conscrites se voient sur les piliers ou les amygdales ; elles sont de niveau avec la muqueuse, et cessent brusquement sur une ligne plus ou moins régulière. La muqueuse voisine offre à peine de la rougeur, et conserve ses qualités physiologiques ; on rencontre souvent des taches grises analogues à la face inférieure ou sur les bords de la langue, chez les sujets atteints de syphilis anciennes et rebelles (Martellière).

(1 ) Martellière, loc. cit.

(2) Cité par Martellière.

Les élevures jaunes sont de petites saillies papuleuses, d'un jaune ambré. On les observe dans les mêmes points que les taches grises; elles sont plus rares.

Les lésions que nous venons de décrire amènent souvent, lorsqu'elles siègent sur les amygdales, une hypertrophie remarquable de ces organes.

Les premières voies sont, comme on vient de le voir, le siège fréquent de lésions superhcielles, mais souvent aussi on y trouve des altérations plus profondes ; ce sont celles qui nous restent à examiner. Elles sont constituées par des ulcérations qui s'y montrent d'emblée, ou succèdent à d'autres accidents, en particulier aux gommes.

Ces ulcérations sont superficielles ou profondes; les premières ne sont autres que les excoriations de Hunter, qu'il regardait à tort comme étrangères à la syphilis. Elles appartiennent en général à la période secondaire ; leur fond est grisâtre, leurs bords limités par un liséré inflammatoire; elles sont douloureuses, et prennent quelquefois une grande extension; elles guérissent difficilement, et ne laissent aucune trace après elles(l).

Les ulcérations profondes surviennent d'emblée ou succèdent à des gommes , à des tubercules sous-mu-

(1) On rencontre des ulcérations appartenant surtout à cette première espèce, siégeant aux organes génitaux externes chez la femme. Dans un certain nombre de cas, nous avons pu les confondre avec des chancres simples, et nous avons été obligés de recourir à l'inoculation pour établir notre diagnostic.

queux , ou encore à des lésions osseuses. Elles forment des ulcères indolents à bords déchiquetés, d'autres fois taillés à pic; leur fond est blafard, recouvert par une matière grise. Les ulcérations ont une étendue fort variable; elles peuvent rester bien limitées pendant toute leur durée, mais, dans certains cas, elles se phagédénisent, prennent une grande extension, et font des ravages effrayants; ainsi, on trouve dans la thèse de M. Martellière deux faits remarquables : dans Fun , rapporté par Hubert Mayo (1), un de ces ulcères pénétra jusqu'à la linguale et on fut obligé délier la carotide primitive, pour prévenir une hémorrhagie mortelle; dans un autre, emprunté à M. Rufz (2), toute la partie visible du pharynx était ulcérée ; le voile du palais, la partie postérieure de la voûte palatine, les piliers et les amygdales, étaient détruits. L'un de nous a vu une de ces ulcérations qui commençait au niveau du V lingual et s'étendait jusqu'à la partie moyenne du larynx.

Ces ulcérations, comme on le voit, ont une marche essentiellement phagédénique, mais elles s'étendent en superficie sans dépasser la muqueuse. Dans d'autres cas, elles creusent en profondeur et mettent les os à nu, et alors ou bien la maladie s'arrête, ou bien les os euxmêmes deviennent malades, se nécrosent, sont éliminés, et laissent à leur place des pertes de substance souvent irréparables. C'est par ce mécanisme que s'établissent des communications entre les fosses nasales et

(1) Treatise on syphilis, 1840.

(2) Journal hebdomadaire, 1832.

LÉSIONS DU TUBE DIGESTIF. !â37

la bouche, lorsque les os du palais sont éliminés. Ces perforations amènent les accidents spéciaux à ces sortes d'altérations, que l'on constate surtout dans le cas de syphilis héréditaire : la voix est nasonnée, les aHments et les liquides passent par les fosses nasales , etc. Ces accidents varient avec l'étendue de la perforation, et le seul remède que l'on puisse leur opposer n'est que palliatif : c'est l'emploi d'un obturateur.

M. Chassaignac accorde une grande importance séméiologique à une saillie médiane que l'on rencontre chez quelques personnes , au niveau de la partie moyenne de la voûte palatine, au point de réunion des deux maxillaires supérieurs ; cette saillie, qu'il nomme exostose médio-palatine, est pour lui un signe certain de vérole. Cette opinion est complètement erronée, et on trouve cette saillie chez des sujets qui n'ont jamais eu le moindre symptôme de syphilis.

Marche, durée, terminaisons. — Les accidents syphilitiques de la bouche ont une marche lente, comme la plupart des accidents qui sont sous l'influence de cette diathèse; mais leur ténacité est encore plus grande dans cette région que dans les autres parties du corps, ce que l'on peut attribuer aux causes d'irritation incessantes auxquelles elle est exposée ; les aliments, les boissons, les entretiennent pendant longtemps, et il n'est pas rare de voir s'éterniser chez les fumeurs des lésions qui se modifieraient rapidement, si les malades consentaient à oublier le tabac pendant quelques semaines.

Les taches grises, les plaques muqueuses des lèvres, de la langue, des amygdales, ont une durée fort longue, leurs récidives sont fréquentes , et le patient n'en est souvent complètement débarrassé qu'au bout d'un an ou deux. Les ulcérations secondaires ont également une grande ténacité; en général les ulcérations tertiaires, et en particulier celles qui succèdent aux gommes, guérissent avec une étonnante rapidité par l'administration de l'iodure de potassium.

La guérison est du reste la règle , quelle que soit la* période à laquelle appartiennent les accidents. Nous avons vu que, dans quelques cas heureusement fort rares , relativement à la quantité innombrable des vérolés, les ulcérations causent des délabrements effroyables, amènent des infirmités incurables, et peuvent même entraîner la mort.

Diagnostic. — Il est facile, dans beaucoup de cas, de reconnaître les lésions spécifiques de la bouche; plusieurs d'entre elles sont tellement caractéristiques qu'on serait inexcusable de les confondre avec les affections étrangères à la syphilis.

Nous avons déjà donné le diagnostic des accidents primitifs, des plaques muqueuses; nous avons dit que les taches grises, sans saillie, étaient spéciales à la vérole, ainsi que les élevures jaunes, si bien décrites par M. Martellière; nous aurons donc surtout à faire ici le diagnostic des ulcérations, soit qu'elles appartiennent à une période peu avancée , soit au contraire qu'elles tiennent à des lésions tardives de la diathèse.

Les ulcères syphilitiques sont en général excavés, à bords taillés à pic ou déchiquetés; leur fond présente une coloration grise qui est pathognomonique dans beaucoup de circonstances; ils sont indolents, stationnaires dans certains cas, envahissants dans d'autres; enfin ils sont souvent accompagnés d'accidents caractéristiques sur différents points du corps.

Leur caractère indolent permet déjà de les distinguer facilement de la plupart des affections aiguës qui ont le même siège; nous croyons donc superflu de donner un diagnostic détaillé avec les maladies intlammatoires de la bouche et du gosier; et en effet les différentes formes de stomatites et d'angines présentent, à une certaine période de leur existence, de la douleur, de la rougeur vive, des symptômes réactionnels plus ou moins intenses, symptômes qui ne se montrent qu'exceptionnellement dans les affections spécifiques.

Il suffit aussi d'être prévenu que la syphilis donne quelquefois naissance à des pla({ues pseudo-membraneuses qui ressemblent à celles de la diphthérite pour éviter toute méprise.

Dans les angines chroniques, en particulier lorsqu'il y a en môme temps hypertrophie des amygdales, il n'est pas rare de voir se former des ulcérations qui simulent les ulcères spécifiques; le diagnostic est alors presque impossible à l'aide des symptômes objectifs; mais, en tenant compte des antécédents et des commémoratifs, on arrive, dans le plus grand nombre des cas, à reconnaître la nature de la lésion.

On trouve souvent chez l'adulte, au fond de la bouche, certains ulcères, sur le diagnostic desquels M. Gibert (1) s'est appesanti avec raison. Ces ulcères, quelquefois très-étendus et en apparence très-profonds, ce qui est dû à la tuméfaction de la muqueuse, se montrent au devant de la branche de la mâchoire , embrassant assez exactement la dernière molaire d'en bas. Ils sont ordinairement le produit de fluxions liées à la pousse difficile de la dent de sagesse. On les a souvent pris pour des ulcères syphihtiques, mais ceux-ci n'ont jamais ni le même siège ni le même aspect.

Les ulcérations qui se montrent pendant la durée de la stomatite mercurielle seront toujours reconnues par un médecin instruit. Les circonstances au milieu desquelles on les observe, les autres symptômes, rougeur et gonflement de la muqueuse, odeur fétide spéciale de l'haleine, agacement et ébranlement des dents, salivation plus ou moins abondante , et enfin le siège même de ces ulcères, qui débutent par les gencives, puis apparaissent à la face interne des joues et sur les bords de la langue, au niveau des points qui correspondent aux dents; leur aspect, ils sont enflammés, irréguliers, recouverts de productions pseudo-membraneuses, ces caractères multiples permettront rarement l'hésitation.

Les ulcères scrofuleux des muqueuses ne sont ordinairement que l'extension de lupus cutanés. Nous verrons, en traitant de la syphilis des os, que, dans beau-

(i) Traité des maladies de la peau et de la syphilis, 3® édit., t. Il,

LÉSIONS DU TUBE DIGESTIF. Ml

coup de cas, on a attribué à la scrofule des lésions qui appartiennent à la syphilis ; c'est ainsi que la plupart des perforations du palais qui se montrent dans le jeune âge ont été rapportées à la scrofule, précisément à cause de cette circonstance, tandis qu'elles doivent être rattachées le plus souvent à la syphilis héréditaire, comme l'a judicieusement fait observer M. Bazin (1).

Pour le diagnostic des tumeurs syphilitiques de la langue, bien étudiées par M. Lagneau fils (2), nous renvoyons le lecteur au chapitre des Gommes, où ce sujet se trouve traité.

Le PRONOSTIC est ici, comme pour les autres régions, variable avec l'espèce de lésion; seulement le siège même de la bouche , ses usages multipliés , impriment au pronostic une gravité toute particulière au point de vue de la contagion. Sans tenir compte de l'accident primitif, dont la nature est d'être essentiellement contagieux, si l'on se rappelle « qu'il n'y a presque pas de syphilis secondaire sans plaques muqueuses aux amygdales, au voile du palais, à la langue, aux joues, aux lèvres, sans rougeurs, excoriations ou ulcérations de ces mêmes organes » (Rollet) , que tous ces symptômes sont contagieux au plus haut degré, on conçoit les périls que courent les personnes qui sont en rapports habituels ou même passagers avec les malades; car ce ne sont pas seulement les baisers qui peuvent contaminer, mais encore tous les objets qui sont d'un

(1) De la Scrofule, 2' édit., 1861.

(2) Des Tumeurs syphilitiques de la langue, 1859.

M^i MALADIE SYPHILITIQUE.

usage journalier, comme les couverts, les vases où l'on boit , les pipes des fumeurs , les verres à souffler des verriers, qui peuvent devenir des agents actifs de contagion. Le danger est d'autant plus grand que les malades l'ignorent et ne prennent aucune précaution, que les personnes qui sont en rapport avec eux ne le soupçonnent nullement , car les lésions sont souvent fort peu apparentes.

Si on met en regard de la contagion fréquente des accidents buccaux secondaires la gravité effrayante de certaines lésions tardives de cette même cavité , dont nous avons donné quelques exemples qu'il serait facile de multiplier, on comprendra que nous regardions les accidents de la bouche comme toujours graves, mais à des points de vue différents.

Traitement. — Aussitôt qu'on a reconnu la nature des lésions spécifiques de la bouche ou de l'isthme du gosier, il faut immédiatement s'adresser aux antisyphilitiques ; on donnera le mercure contre les accidents précoces, et l'iodure de potassium contre les symptômes tardifs.

Le traitement local acquiert une importance trèsgrande contre les accidents de cette région, importance facile à saisir, si l'on se reporte à ce que nous venons de dire de la contagion de ces accidents et de leur gravité; on doit se hâter, autant que possible, de les éteindre sur place.

On doit d'abord recommander au malade d'éviter toute cause d'irritation buccale; on proscrira le tabac,

dont la fumée suffit quelquefois pour entretenir les lésions pendant des mois entiers , les condiments de toutes sortes, etc.

Contre les taches grises et jaunes, les plaques muqueuses, les ulcérations précoces, on emploiera les cautérisations répétées avec le nitrate d'argent. Dans les cas rebelles, on aura recours, comme le recommande M. Diday, à un ou deux attouchements, à quelques jours de distance, avec le nitrate acide de mercure, qui donne alors des résultats remarquables.

Les gargarismes mercuriels n'ont qu'une action problématique.

On a rarement l'occasion d'avoir recours aux antiphlogistiques; cependant, s'il y avait une complication * inflammatoire, on aurait soin de la calmer à l'aide de gargarismes émollients et des astringents, avant d'user d'un traitement local énergique.

Il n'est pas rare de voir les lésions s'éterniser sur les amygdales hypertrophiées , en dépit de tous les traitements employés ; le mieux alors est d'enlever les tonsilles.

La médication topique qui réussit le mieux contre les accidents tardifs , et les ulcérations spécialement , c'est l'iode ; on touche tous les jours ou tous les deux jours les lésions avec la teinture d'iode pure.

2^ Pharynx. — Les lésions du pharynx , sans être communes, ne sont cependant pas très-rares. On y observe exceptionnellement des lésions précoces, plus souvent des altérations tardives. Les tubercules sous-

muqueux, les gommes, se montrent à la paroi postérieure de cet organe ; des lésions osseuses ont également été vues dans ce point. L'inspection suffit pour faire reconnaître la nature de ces lésions, qui présentent, à une certaine époque , des ulcérations qui ne diffèrent pas, par leurs caractères, de celles que nous avons décrites plus haut.

3° OESOPHAGE. — On a attribué à la syphilis des ulcérations de ce conduit, suites de lésions sous-muqueuses dont la dernière phase serait une coarctation plus ou moins prononcée de ce conduit. M. Follin (1) est porté à admettre que certains rétrécissements de Fœsophage doivent être rapportés à la syphilis; mais la plupart de ces faits sont de nature douteuse, et, sans rejeter complètement ces rétrécissements, on doit attendre de nouvelles observations pour faire l'histoire de ces strictures; car, à part le fait rapporté par M. Vest, et dans lequel Fautopsie est venue confirmer le diagnostic, il n'en existe aucun autre de complètement probant dans la science. Aucun signe particulier ne distingue du reste cette variété de rétrécissements de ceux dus à une autre cause, et on ne peut en reconnaître la nature qu'en étudiant attentivement les antécédents du malade et les symptômes concomitants.

4^ Estomac. — L'histoire des lésions de cet organe est encore plus obscure que la précédente, et les ulcé-

(1) Des Rétrécissements de l'œsophage, thèse pour l'agrégation. Paris,

rations décrites par M. Cruveilîiier (1) comme syphilitiques étaient au moins de nature douteuse.

5"* Intestin. — M. Cullerier (2) a décrit une entérite spécifique, et M. Pillon (3), son élève *dans la Gazette des hôpitaux et dans sa thèse sur les exanthèmés, a rapporté plusieurs observations à l'appui de cette opinion ; mais, comme le fait observer Virchow, ces faits ont peu avancé la science, et aujourd'hui la nature de cette lésion est mise en doute par beaucoup d'auteurs.

Rétrécissements du rectum. — Sous ce nom , on décrit des coarctations de la partie terminale du tube digestif, qui n'appartiennent à la syphilis que d'une façon indirecte. Elles sont formées par le tissu cicatriciel, qui est la suite de la guérison de certaines altérations spécifiques de cette partie de l'intestin, et ne sont nullement modifiées par le mercure ni par l'iodure de potassium.

Signalés depuis longtemps, ces rétrécissements ont été pour la première fois étudiés d'une manière spéciale par M. Gosselin dans un excellent mémoire (4). Depuis la publication de ce travail, ont paru successivement ceux de M. de Baerensprung (5), de Mùller (6), et

(1) Revue médicale, 1838.

(2) Union médicale, 1854.

(3) Loc. cit , et GazeUe des hôpitaux, 1857.

(4) Recherches sur les rétrécissements syphilitiques du rectum , Archives générales de médecine , 1854.

(5) Annalen des Charité. Krankenh, 1855.

(6) De la Syphilis constitutionnelle dans le canal intestinal. Erlangen,

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de M. Leudet (1), qui forment comme le complément du premier. C'est surtout en nous basant sur les travaux de ces auteurs que nous ferons l'histoire de ces coarctations.

Anatomie pathologique et symptomatologie. — M. de Baerensprung a bien étudié les ulcérations qu'on peut regarder comme formant la première phase de la maladie. Ces ulcérations succèdent soit à des accidents primitifs, soit à des accidents consécutifs, et quelle que soit leur origine, elles ont des caractères communs que M. Meckel a parfaitement décrits : elles sont circulaires, occupent toute la circonférence du canal intestinal, sont profondes, séparées par des intervalles de muqueuse saine, et augmentent d'étendue et de profondeur à mesure que l'on se rapproche de l'anus. Leur durée est longue, cependant elles échappent le plus souvent à l'observation, car elles ne donnent lieu qu'à des symptômes peu marqués qui n'attirent pas l'attention de ce côté.

Le plus souvent on est appelé à observer la maladio seulement à l'époque où le rétrécissement existe déjà, et alors on trouve les altérations suivantes , fort bien décrites par M. Gosselin ; les auteurs qui les ont étudiées après lui n'ont fait que confirmer tout ce qu'il avait dit.

Le rétrécissement siège ordinairement au niveau du sphincter interne , rarement il est situé à plus de 4 ou S centimètres de l'anus ; quelquefois il commence à

(1) Moniteur des sciences, 1860,

Forifice anal même, et forme un cône à sommet supérieur correspondant au sphincter interne, et même s'étend plus loin encore, comme M. Leudet en a cité un remarquable exemple.

La coarctation a l'aspect d'un bourrelet saillant, dur, résistant , souvent mamelonné , formé par un tissu de cicatrice qui occupe toute la circonférence de Tintestin . Le calibre de ce conduit est diminué dans une proportion telle, qu'il est souvent difficile d'y faire pénétrer le petit doigt. On n'a jamais observé d'oblitération complète.

En général, il n'y a qu'un rétrécissement, cependant il peut y en avoir plusieurs comme dans l'une des observations rapportées par M. Gosselin.

Au-dessus du point rétréci, l'intestin est dilaté en ampoule, la muqueuse est rouge, exulcérée, baignée par un liquide purulent. M. Robin a constaté l'absence d'épithélium au niveau de cette exulcération qui s'étend à plusieurs centimètres du point coarcté, et cesse brusquement pour se continuer avec la muqueuse saine. Quelquefois l'ulcération, au lieu de rester superficielle, creuse, et perfore même l'intestin, ce qui peut amener une péritonite mortelle , comme M. Leudet en rapporte un exemple.

Au-dessous du rétrécissement, on trouve les lésions les plus variées : la muqueuse est ordinairement épaissie, rugueuse; on y observe souvent des fistules simplement anales, ou communiquant avec le vagin chez la femme. Ces fistules sont assez fréquentes pour que M. Leudet ait rencontré sur 14 malades.

4 fistules recto-vaginales; comme il le fait remarquer, elles précèdent souvent le rétrécissement, et se forment à la période ulcérative.

M. de Baerensprung a également appelé l'attention sur la fréquence des fistules dans le cas de rétrécissement syphilitique.

Symptômes fonctionnels, — Les troubles de la défécation se montrent d'abord; le malade éprouve de la gêne pour aller à la selle; les matières sont rubanées dans les cas où il n'y a pas de diarrhée; celle-ci existe en effet le plus souvent ; on y trouve du pus ; il y a quelquefois des hémorrhagies intestinales; les douleurs abdominales sont rares; on a observé la dilatation des veines sous-cutanées du ventre.

La marche de l'affection est extrêmement lente. Elle peut exister pendant six , huit , dix ans , sans altérer notablement la santé.

La première période ou ulcérative a, dans certains cas, une durée fort courte, et le rétrécissement lui succède immédiatement, comme MM. Gosselin et de Baerensprung en ont cité des cas. Une fois établi, celui-ci donne naissance à des accidents qui restent longtemps locaux, et ce n'est qu'au bout de plusieurs années que se montrent des accidents sérieux, amenés le plus souvent par des affections syphilitiques d'autres organes, comme le foie, les reins, etc.

Le pronostic est grave. La guérison est difficile à obtenir, et, dans la grande majorité des cas, le malade finit par succomber.

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Le diagnostic se fera en tenant compte du siège du rétrécissement, de la marche lente de l'altération, des caractères donnés par le toucher, mais on arrivera toujours difficilement à reconnaître la nature de la lésion; aucun caractère particulier ne distingue les rétrécissements syphilitiques de ceux qui sont dus à une autre cause.

Traitement. — D'après ce que nous avons dit, on comprend que le traitement doit être surtout local, et, en effet, d'après les expériences faites par la plupart des auteurs qui se sont occupés de cette question, le mercure et l'iodure de potassium n'ont aucune action sur cette espèce de lésion. Si on avait à traiter le mal à la période ulcérative, il n'en serait plus de même; on devrait s'adresser aux spécifiques, comme M. de Baerensprung l'a fait plusieurs fois avec succès.

On opposera au rétrécissement un traitement chirurgical. Des incisions multiples seront faites sur les contours du bourrelet, surtout en arrière, car en avant on s'exposerait à léser des organes importants. On introduira ensuite dans la partie rétrécie, des corps dilatants, soit de fortes mèches, soit de grosses sondes, ou encore des canules spéciales que le malade devra garder toute sa vie, s'il ne veut s'exposer aux récidives.

Anus. — La région anale présente souvent des lésions chez les syphilitiques. Le chancre n'y est pas rare; il est quelquefois placé sur la muqueuse de l'in-

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testin, au-dessus du sphincter externe, mais ordinairement on le trouve au dehors, aux environs de l'ouverture anale. On l'observe surtout dans cette région chez les pédérastes.

Les plaques muqueuses sont très-fréquentes autour de l'anus, où elles prennent un développement énorme chez les gens malpropres.

Les ulcérations secondaires ont une prédilection toute particulière pour cette partie du corps; elles s'y montrent d'emblée ou succèdent à d'autres lésions, en particulier aux plaques muqueuses. Elles ont une forme allongée, dirigée le plus souvent dans le sens des plis de l'anus, au milieu desquels elles se cachent. Elles ont des bords durs, élevés, un fond grisâtre ; elles suppurent plus ou moins abondamment. Elles causent des douleurs assez vives, mais ne s'accompagnent pas ordinairement de constricture du sphincter, ce qui les distingue des fissures proprement dites. Ce sont ces petites ulcérations que l'on décrit sous le nom de rhagades. Quelques auteurs donnent plus d'extension à cette expression , et appellent également rhagades les ulcérations secondaires que l'on observe souvent audessous et entre les orteils, ulcérations de forme variable, qui se montrent quelquefois d'emblée, mais succèdent, dans la grande majorité des cas, aux plaques muqueuses. Elles sont comme ces dernières le siège d'une suppuration horriblement fétide.

Les condylomes sont des excroissances charnues que l'on observe aux environs de l'anus; ils sont formés surtout par l'hypertrophie des plis radiés; on les ren-

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contre aussi dans d'autres régions. Ils n'appartiennent pas à la syphilis , et peuvent se montrer à la suite de lésions de nature fort diverse.