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souffraient beaucoup de la présence des fragments dans le canal, devenu alors lelleinenl irritable, que les malades avaient de la peine a supporter les manœuvres nécessaires pour les repousser , les extraire ou les écraser, d ul cependant il ne résultait aucune suite fâcheuse, comme le prouve le fait suivant. L’un de nos journaux, en rendant compte d’une opération de lithotrilie faite par M. Amussat , et qui exigea dix-sept séances, fait remarquer que, pendant toute la durée du traitement, les débris demeurèrent engagés dans la partie prostatique de l'urètre, qui était fort dilatée: à plusieurs reprises on les repoussa à l’aide de bougies en cire d’abord , puis en gomme élastique et en métal, eu ayant soin de faire des injections coup sur coup; mais les graviers, chassés par les contractions vésicales, revenaient bientôt se loger à la même place, ce qu'on ne pouvait empêcher , bien que j’eusse souvent indiqué le moyen à l’aide duquel j’écarte ou j’atténue cet accident. Eu égard à la miction, les effets immédiats auxquels donne lieu le séjour plus ou moins prolongé des débris proviennent de l’irritation produite par le contact d’un corpa étranger avec une surface qui n’v est pas habituée, plutôt que de l’obstacle mécanique au cours de l’urine. Quoi qu’il en soit, les difficultés d’uriner qui en sont la conséquence, et qu’il n’est pas rare de rencontrer, n’ont point été envisagées sous leur véritable point de vue. Je citerai, entre autres preuves, un fait à l’occasion duquel on lit un rapporta l’ Académie de médecine , en 18A0 (1). Il s’agit d’un enfant de six ans, ayant un calcul dans l’urctre, et qui fut atteint de rétention d’urine, à laquelle on ne crut pouvoir r< médier que par la ponction de la vessie : on dilata ensuite l'urètre au moyen d’une corde à boyau, et l’on procéda plus tard au brisement des calculs, dont plusieurs fragments furent extraits, et les autres sortirent d’eux-mêmes. Bien que la ponction de la \essie ne soit pas une opération bien grave, il est à regretter qu’on s’y décide avec tant de précipitation, et peut-être pensera-t-ou qu’elle élaiL inutile dans ce cas, où la marche est d’ailleurs tout exceptionnelle. En général, les accidents se déclarent à une époque plus ou moins éloignée de la séance de lilholritie. Au moment où on s’y attend E moins , le malade éprouve un changement extraordinaire dans sa situation : il urine moins aisément, et non sans douleur, comme il faisait quelques heures auparavant, i.es besoins d’uriner sont plus fréquents, et le sujet ne peut les satisfaire. Il y a du malaise, de l’anxiété. Les symptômes augmentent d’une manière

(1) Bulletin de V Académie royale de médecine, t. IV, |>. 47U.

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rapide. De locaux cl temporaires qu’ils étaient d’abord , ils deviennent généraux et permanents. Mais rarement le malade a-t-il la conscience de la présence d’un corps étranger dans le canal, du moins quand l’arrêt a lieu dans une partie profonde. lin général , il n y a pas de sensations spéciales et fixes. C’est un malaise, une anxiété , une douleur, le plus communément sourde, vague, et si éloignée de ce que la théorie semblerait indiquer, qu’on ne soupçonne pas la cause qui existe réellement. On est obligé de recourir à une sonde ou à une bougie pour découvrir le fragment. Dans les commencements de ma pratique, j’ai perdu des malades à la suite d’accidents de cette nature, parla seule raison que j’avais reconnu trop tard la cause des désordres. Dans plusieurs consultations où furent appelés des praticiens très expérimentés, on ne soupçonna même pas cette cause, qui fut seulement reconnue après la mort, ce qui laissa d’autant plus de regrets, dans certains cas, qu’elle était la seule appréciable, et qu’il eût été très facile de la faire disparaître. Depuis lors je me suis occupé , avec un soin tout particulier, de l’état de l’urètre chez les malades soumis à la lithotritie; et ce que j’ai coutume de faire, je ne saurais trop le recommander aux jeunes praticiens.

B. Troubles fonctionnels.

je répète qu’il ne s’agit pas seulement ici des obstacles que la présence de calculs dans le canal apporte à la sortie de l’urine : on observe aussi des phénomènes généraux extrêmement variables. Luire autres exemples qui se sont offerts dans ma pratique , je me rappelle un malade que je traitais à l’hôpital, en 1839, et qui, après la seconde séance de lithotritie, eut des fragments engagés dans la partie membraneuse de l’urètre. Malgré le court séjour qu’ils y liront , entre deux visites, il survint une douleur locale, mais sourde, profonde, vague, accompagnée d’une anxiété extrême , avec lièvre , perte de l’appétit, insomnie, agitation physique et morale portée au plus haut point. La cause de tous ces désordres était évidemment la présence des fragments calculeux ; car les accidents cessèrent dès que ceux-ci eurent été retirés ou repoussés , quoique les manœuvres de l’opération, en général dillirilc alors, entraînassent beaucoup de douleur.

Ce qu’il y a de plus remarquable dans les cas de cette catégorie, c’est (pie les phénomènes généraux persistent quelquefois. La cause est très circonscrite , elle n’agit que durant quelques heures , et pourtant ce n’est assez souvent que longtemps après qu’on voit la saute se

l/i m i.v u i uni i;l ni i iï i l lï \ i.i

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rétablir- Dans line foule de circonstances, j’ai pu me convaincre que les choses sc passaient ainsi; car, sous lotis les antres rapports , la position du sujet n’avait jjoinl changé, il n’existait aucune autre cause appréciable de maladie, et il n’avait rien été prescrit à l’effet de quoi le résultat pût être attribué.

Sous l’influence des fragments arrêtés dans l’urètre, on a vusurvenir, ainsi que le constatent les observations qui précèdent, des troubles »en dehors des fonctions de la vessie , tels (pie la lièvre, des états ner- •veuv très développés, et par suite une série de phénomènes généraux assez graves pour entraîner la mort. Parmi ces effets sympathiques , je dois noter les engorgements inflammatoires des testicules, qui sont •souvent la conséquence du séjour des débris de la pierre dans la partie iprofonde de l’urètre. J’ai cité plusieurs exemples de ces sortes d’orichites. D’autres chirurgiens en ont observé de semblables, et tous ices faits ont appris que, sous l’empire de l’irritation produite , au 'voisinage du col vésical, par les fragments calculeux qui y séjournent, il se développe dans les testicules et les cordons spermatiques, tantôt un accroissement notable de la sensibilité, ce dont j’ai vu plusieurs (exemples, tantôt un travail inflammatoire , dont la suppuration est ici ,1a terminaison la plus commune.

(). Explorations.

D’après ce qui précède on a dû voir que les sensations du malade ne •suffisent pas pour faire diagnostiquer la présence d’un calcul ou d’un fragment de pierre dans l’urètre. On le reconnaît sûrement, lorsqu’il est libre dans le canal , par des explorations spéciales au moyen de la ■sonde métallique , ou mieux encore d’une grosse bougie de cire molle. Mais il ne faut pas perdre de vue qu’une petite sonde peut passer à côté d’un fragment situé dans le bulbe ou dans la portion membraneuse de l’urètre, sans le rencontrer ; la chose arrive surtout lorsqu’il existe l’une de ces poches urétrales dont j’ai parlé ailleurs, et dans lesquelles les pci ils calculs ou les éclats de pierre se placent sans faire •saillie dans l’intérieur du canal. Les grosses bougies offrent l’avantage de rapporter l’empreinte (pic le corps étranger manque rarement de taire sur la cire , et ces empreintes , comme j’en ai déjà fait la remarque , diffèrent de collesque produisent les coarctations urétrales ou les tumeurs, les excroissances , qui peuvent siéger soit à la surface soit dans les parois du conduit urinaire.

Lorsqu’un calcul ou des fragments s’arrêtent dans la partie mobile

/,CS de e’AKKÊ I DES FKAdMEM'S DANS L’URETRE

de l’urètre , le toucher peut les faire reconnaître, et met à même d’apprécier la tumeur que forme le corps étranger. Avec un peu de soin on distingue celte tumeur de celle qui résulte d’un rétrécissement dur de l’épaississement partiel des parois du conduit. Toutefois, disons ici par anticipation que, sous ce rapport, encore on s’est exagère la portée du loucher pratiqué exclusivement.

Lorsque le calcul se trouve pour ainsi dire enchâssé dans les tissus les moyens d’exploration que je viens d’indiquer peuvent ne pas suffire. Les sondes et les bougies passent sans rencontrer le corps étranger; mais la présence de ces instruments dans l’urètre donne au toucher par le rectum , s’il s’agit de la partie protonde du canal , ou sur les téguments, s’il est question des parties bulbaire et pénienne, une précision qu’il n’aurait pas sans cela. J ai eu plus (|’Une occasion de m’en convaincre: d’abord, pour certains calculs développés dans l'épaisseur du frein , par l’effet d’une petite fistule; puis, chez plusieurs malades qui avaient les uns des graviers , les autres des fragments, dans les parois de la partie pemenne du canal; ensuite, chez deux autres dont j’ai publié l’observation, et qui portaient l’un et l’autre, dans la portion bulbaire, un calcul dont ni la sonde ni la bougie n’avaient accusé la présence; enfin, chez divers sujets, entre la prostate et le rectum desquels existait une excavation contenant de nombreux calculs, dont j’ai pratiqué l’extraction.

y côté de ces faits , j’en pourrais citer beaucoup puisés dans la pratique d’autres chirurgiens; il me suffit de noter les deux suivants.

Le docteur Guislain, de Monlargis, a trouvé (1), enchâssé dans les parois de l’urètre, comme une dent dans son nid' oie , un calcul dont une petite incision lui a permis de faire l’extraction. C’était chez un enfant de cinq ans : l’opération fut suivie d’un succès complet; la sonde pénétrait dans la vessie, malgré le corps étranger, dont cependant elle faisait reconnaître la présence dans la partie membraneuse du

canal.

Un homme de dix-huit ans (2) portait, à la base de la verge, une tumeur constituée par une concrétion calculeu.se, et qui cons» îv ait depuis longtemps le même volume; le malade soutirait de la gravel e depuis son enfance. Lue incision sur l’urètre, depuis la base du pénis jusqu’à la prostate, mil le calcul à nu : ce corps, de forme elliptique, avait plus de deux pouces de long, et environ un demi-pouce

1) Omette de soute, 20 décembre 1841.

(2) Gazette medicale, 1884, |>. 438.

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de lurue ; il était comme à cheval, en manière de selle , sur une portion du corps caverneux. Lors([u’on chercha à le ramener en avant, à l’aide d’une airelle, il se détacha des parties sous-jacentes, et l’on s’aperçut qu’il était perforé suivant sa longueur, et traversé par un rylindre membraneux, le long duquel il était mobile, pouvant être poussé en haut et en bas. Le chirurgien, soupçonnant que ce cylindre membraneux n’était autre que l’urèlre, y introduisit une sonde, et s’assura ainsi que le calcul s’était formé autour du canal, qu’il contenait dans son intérieur. Il prit alors le brise-pierre, rompit le calcul m plusieurs fragments, et le détacha des parties molles; alors il s'aperçut que l’urètre était perforé dans le point correspondant au centre lu corps étranger.

Il va sans dire que le procédé à mettre en usage doit varier ici suivant les particularités propres à chaque cas, et qu’on ne saurait ■tablir de préceptes généraux.

Ce n’est pas assez de reconnaître la présence du calcul ; il faut aussi en apprécier le volume et la forme. Or, c’est là que commence a difficulté ; souvent on n’obtient que des données approximatives , ■i l’on se trouve réduit à tâtonner, comme je le dirai en décrivant le irocédé opératoire. On ne perdra pas de vue d’ailleurs que les noyens qui viennent d’être indiqués peuvent rester insuffisants lors- |ue les calculs siègent derrière des rétrécissements qui ne permettent las de passer une sonde ou une bougie. Quelquefois alors le diagnostic ne peut pas être établi d’emblée ; je rapporterai à ce sujet les deux :as suivants.

Un malade, atteint d’un rétrécissement infranchissable, avec cal- :uls accumulés derrière , fut pris de rétention complète d’urine, et nourut d’un épanchement urineux, suite de la rupture de l’urètre. Du trouva les reins sains, les uretères dilatés, la vessie hypertrophiée , à colonnes , et très distendue par l’urine ; il y avait un rétrécissement considérable à la courbure du canal, et derrière, un calcul pisiforme très dur, avec de nombreuses lacunes dans la région membraneuse.

Uhez un autre malade, atteint d’isclmrie depuis deux jours, je trouve le périnée et le. scrotum envahis par une infiltration d’urine qui amena la gangrène et la mort. Entre autres lésions, que j’ai notée dans le Traité pratique, il y avait un calcul derrière le rétrécissement : ce .calcul , qui n’avait pas été soupçonné , occupait la partie spongieuse de l’urètre.

Les cas de ce genre étant communs, je n’aurais que l’embarras du

3/|N DK l’AKUIVI Dlib l'Il At.MKVI S DANS l/URÊTRE

choix pour multiplier les exemples. Mais, qu il s agisse de calculs dans l’ urètre ou la vessie , personne ne conteste (pie les rétrécissements urctraux s’opposent à l’établissement du diagnostic, l’oui ce (pii concerne les fragments calculeux , rarement sont-ils compliqués de coarctation, au moins considérable, puisqu on vient de pratirjuei la lithotritie.

.l’ai dit (pie , dans l’accident dont je m’occupe, l’intervention de l’art est d’une grande efficacité; mais l’application de ses ressources constitue l’un des points les plus délicats et les plus difficiles de la médecine opératoire : il y a donc nécessité d’insister là-dessus. On a proposé divers moyens pour repousser, extraire ou écraser les petits calculs ou les fragments de pierre arrêtés dans l’urètre.

1° Jl est arrivé quelquefois qu’en introduisant une sonde ordinaire jusqu’au corps étranger, celui-ci s’est placé de lui-même , par l’elfe t du hasard , dans les yeux de l’instrument , et qu’on en a fait l’extraction , pour ainsi dire, sans le savoir. Celte particularité s’est offerte trois fois dans ma pratique; mais, chez l’un des malades, le fragment calculeux faisant saillie hors des yeux de la sonde , l’urètre subit une forte irritation. On ne saurait raisonnablement conseiller un pareil procédé, quoique, je le répète, il ail réussi plusieurs fois, et qu’il ait même servi à retirer des corps étrangers accidentellement introduits dans l’urètre, cas dont M. Vidal, entre autres, rapporte un exemple, à l’occasion d’une épingle.

\ une époque déjà éloignée de nous , on avait songé a 1 extraction des corps étrangers engagés dans l’urètre par divers procédés. Mes publications précédentes ayant fait connaître les instruments et les procédés principaux déjà usités, je passerai de suite a 1 exposé de quelques moyens nouveaux ou renouvelés, et sur lesquels 1 attention s’est arrêtée.

2° Marini , et après lui Gruithuisen , ont proposé une anse métallique, à l’aide de laquelle ils espéraient saisir et fixer un petit (al cul, comme on saisit et l’on retire un bouchon de I intérieur d une bouteille. M. Dieffenbach est effectivement parvenu a extraire ainsi un gravier, du volume d’une fève, qui s’était arrêté a trois pouces du méat urinaire (1). M. Cloquet a conseillé d’ajouter un écrou, afin de pouvoir écraser la pierre en la fixant avec force contre 1 extrémité de la canule qui porte l’anse. Cet appareil, dont on s’est quelquefois servi, a l’inconvénient de rendre la manœuvre difficile et incet-

(t) (laïcité médicale, t. XI , n° 15, p. 242.

Kl l)K I.A I.l l'HO'l lU'I'Il. l'RKTIl ALK.

laiiu*. M. Chaumel dit (I) qn'un de ses malades voulut s’opérer luimême : il prit un crin double, tordu, long de trois pieds, l’introduisit jusque dans la vessie, et, à l’aide de quelques mouvements, parvint à saisir dans l’anse un fragment calculeux, qu’il attira peu à peu au dehors. M. Eerrier lils (2), ayant à extraire un bout de sonde d’argent, qui s’était brisé dans la partie profonde de l'urètre, prit une grosse sonde métallique de fort calibre, coupée par son extrémité ivésicale; Payant introduite dans l’urètre, il lit arriver par son moyen, dans la cavité de la sonde brisée, qu’on maintenait à l’aide du doigt indicateur gauche enfoncé dans le rectum , une espèce de lire-fond, dont l’extrémité était année de pointes destinées à en pénétrer l’épaisseur : on réussit ainsi à extraire les trois corps étrangers, qui n’en faisaient plus qu’un seul. En 1831, M. Amussal communiqua à l’Académie le cas d’un jeune homme, de l’urètre duquel il avait retiré une épingle de six pouces, qu’on avait inutilement essayé d’extraire avec des pinces à pansement : il se servit d’une petite Camille de lilholriteur, qu’il lit glisser entre le corps étranger et les pairois du canal. Ee bout de l’épingle était enfoncé dans la muqueuse mrétrale; mais, en allongeant le pénis, cette extrémité devint libre, •et pénétra dans la canule.

3° Le même chirurgien , pour extraire de l’urètre un gros fragment de calcul (3), introduisit, au moyen d’un mandrin en bois, une ^grosse canule en cuivre. Arrivé au corps étranger, il retira le mandrin, et fit avancer la canule, dans laquelle il chercha à faire engager le calcul. Mais , comme celui-ci était trop gros, il le trépana, pour ainsi dire avec la canule, en le poussant, d’autre part, d’arrière en avant, avec les doigts, de manière qu’il finit par lui faire suivre l’instrument. Ces faits prouvent que, pendant longtemps, notre habile confrère n’eut pas une connaissance exacte des ressources de l’art en pareille circonstance; car rien n’eût été plus facile que d’extraire les corps étrangers d’une autre manière, et d’éviter des douleurs assez vives. Quoiqu’il en soit, le second fait lui suggéra l’idée d’avoir une canule dilatable à l’une de ses extrémités , pour extraire les calculs ainsi engagés. On conçoit tout ce qu’un tel procédé a de défectueux et même de dangereux.

û° On a proposé une pince à gaine, à quatre branches, munie

(1) Ouvrage cité, p. 23.

(2) ÎSouv. bibliolh. mcdic., mars 1828.

(3) Archives generales, I. M , p. 132.

1)1. I,’ A RR fi T DIS l it M.MI.VIS DA\S I. URKTK1-

d’une lige inétallir|iïo rentra If» terminée pur un bouton. (, Hui-ci est destiné à faire écarter les brandies, quand on lire à soi la tige, imitation de ce que l’on fait en se servant de mon lithotriteur. Mais , en Fin. 21. Fig. 22.

retirant la tige d’un degré de plus, le bouton se place dans un évase ment pratiqué à ia racine des brandies, qui, n’étant plus écartées pat

Il III I.A III MOI 111 III I l!l I ItAI I .

coilf soi li' de coin, tendent aussitôt ii se rapprociior à cause de lem élasticité, (iet instrument, (pii ressemble beaucoup à d’autres déjà connus, n’a point eu le résultat que l'auteur en attendait. On y a renoncé.

5° Al. Leroy dit avoir fait usage dès 1 8 2 (3 de ce qu’il appelle sa pince uré traie. Mais, à juger d’après la description qu’il en a donnée en 1836 (1), il est bien dillicile de savoir au juste ce qu’était celle pince; ce qu’il y a de certain , c’est qu’elle a de l’analogie avec l’instrument que j’ai employé depuis 1825. Au reste, M. Leroy ne paraît pas s’en être servi. Il donne la préférence à une cuvette articulée, présentée par lui à l’Académie des sciences en 1835, et dont je reproduis ici la ligure (lig. 22). Cet instrument, dit-il, est formé d’une canule plate , à l’extrémité de laquelle se trouve fixée , par une charnière, une petite plaque creusée en façon de cure-oreille. L’articulation a lieu de telle sorte que, dépassant un peu en arrière , eilc forme un talon, sur lequel est fixée une tige qui parcourt toute la longueur de la canule, et se termine par quelques pas de vis ; suivant que cette tige est poussée ou retirée , la curette se coude ou se redresse.

Peu satisfait peut-être de cet instrument, on l’a combiné avec la pince urétrale , ce qui constitue la curette-pince , représentée fig. 21.

.le ne pense pas qu’on ait extrait ou brisé beaucoup de fragments avec cet appareil.

MM. Dubouchet et Leroy ont proposé d’ajouter à une pince à polypes à branches croisées un petit x alel constricteur, à l’aide duquel on exerce une forte pression sur les

branches pour écraser le calcul. ( Jette addition, (pie je reproduis figure 23 , est inutile.

6' M. Bénique a présenté à l’Académie des sciences un appareil

(I) Lilhotr'rpsie , p. 300.

Fig. 23.

;$52 ni: j/arrEi des fragments iMns i. 'urètre

destiné à faciliter l’extraction des corps étrangers de l'oesophage et de l’urètre. Cet appareil consiste en deux vessies qu’on place l’une devant et l’autre derrière le corps étranger, et qif ensuite on emplit d’eau. On les retire après cela au moyen de la canule qui a servi à remplir la vessie postérieure, et le corps étranger vient avec elles au dehors. Je n’ai pas appris que ce procédé , dont les défauts sautent aux yeux , ail été employé sur 1 homme.

7» rq wigan réussit à faire sortir de l’urètre d’un enfant de sept ans un calcul du volume d une fe\e, qui s y était ai i été, et (pu pio- (luisait des accidents graves , en dilatant, à l’aide d’une injection forcée, la partie du canal située au-devant (1). Ce moyen n’est pas nouveau , car plusieurs autres chirurgiens y ont eu recours , avec des résultats divers. On ne saurait le regarder comme une méthode rationnelle de traitement. Sans doute il peut réussir dans certains cas exceptionnels; mais qu’on ne perde pas de vue que les calculs ou fragments de pierre (pii séjournent dans l’urètre , malgré les efforts expulsifs de la vessie, y sont fixés solidement. Pour les faire cheminer, alors même qu’on aurait dilaté la partie antérieure du canal, qu’on \ aurait pratiqué des injections huileuses ou autres , il faut exercer sur les parois urétralesune pression (pii peut entraîner des meurtrissures, des déchirures même. D’ailleurs il n’est pas aussi facile qu on pourrait le croire de dilater la partie du canal située au-devant du corps étranger. Il faudrait que le point fixé immédiatement au-devant du calcul fût dilaté le premier et le plus , ce qui n’arrive pas.

8° On a fréquemment eu recours à la succion de la verge, piocédé surtout en usage pour les enfants, et auquel ont encore recours les vieilles femmes des environs de Moscou (2).

Ces divers moyens, les uns complètement inutiles, lesautiesapplicables seulement dans certains cas , ne sauraient être conseillés dans la pratique générale. Aussi, malgré les éloges qu’on a prodigués à quelques uns d’entre eux , sont-ils tous plus ou moins abandonnés. On doit leur préférer ceux beaucoup plus simples qui ont été suggéiés par les procédés de la lithotritic , et (pie j ai déjà fait connailie, il suffira de les indiquer ici , en examinant les divers cas dans lesquels j’y ai eu recours.

Comme c’est à prévenir plutôt qu’à combattre les accidents secondaires que doivent tendre les efforts du chirurgien , je commeiueiai

(1) Omette médicale , IH.'SH, p. 77s.

2) (i mette medicale , ISSU, p. S|l.

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par rappeler diverses précautions à l’aide desquelles je suis souvent parvenu à prévenir l’arrêt des fragments après l’opération.

Nous avons vu que la plupart des circon lances qui donnent lieu à cet arrêt peuvent être appréciées avant qu’on procède au morcellement de la pierre ; il est même facile d’en calculer les effets sous le point de vue qui nous occupe, \insi je suppose un malade dont l’urètre et le col v ésical sont fortement irritables , dont la vessie possède un grand pouvoir d’expulsion : il est naturel de penser que ce viscère, dont la contractilité sera encore accrue par la manœuvre, chassera avec force le liquide qu’il contient et en même temps les débris calculeux. Si ces débris sont abondants, si le malade se lient debout ou sur les genoux pour uriner; si, d’un autre coté , le col vésical est très dilatable , comme il arrive dans le jeune âge et surtout dans l’enfance , il est très présumable que des graviers s’arrêteront dans le canal, soit qu ils sortent a la lois et en masse , soit (pie leur volume les empêche de franchir la courbure de l’urètre , sa partie spongieuse , ou l’orilice externe , bien que le col vésical, à raison de son élasticité, leur ait livré passage.

Dans ces diverses séries de cas , j’ai presque toujours réussi à empêcher l’accident : 1° en faisant après l’opération des injections répétées, à l’aide d’une grosse soude à grands yeux et à parois très minces; en général, ces injections entraînent une grande partie des débris calculeux; 2" en engageant le malade à uriner dans la position couchée, afin que les graviers qui ne sont pas sortis par la sonde ne se présentent point en masse; 3° lorsque le cas est plus grave, et qu’il s’agit d’un canal très rétractile, à parois dures, épaisses, revenant avec force sur elles-mêmes, aussitôt qu’on a retiré la sonde , il faut recourir a un autre procédé que j’ai déjà fait connaître: après la séance, pour empêcher que de gros fragments viennent s engager dans le canal, je place une sonde llexible à demeure. Il importe qu elle remplisse l’urètre, sans toutefois le distendre, afin que les débris ne glissent pas entre elle et les parois du canal. A la vérité, en procédant de la sorte, on est obligé de réduire toute la pierre en parcelles assez petites pour que celles ci puissent traverser la sonde qui sert aux injections, ce qui nécessite des séances de plus; mais cet inconvénient est bien p m de chose en comparaison de celui qu’on évite, toutefois je dois ajouter que , dans certains cas , ce moyen ne réussit l'as , c est— à-dire que le malade ne peut pas supporter sans de graves in< on\ onienls la présence de la sonde ; les besoins d’uriner dev iennent li es p oquents, il y a douleur v ive chaque fois que les parois de la \ cssic