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soul plus rapprochées à leur extrémité libre qu au centre, (.elle tonne, ipii ne s’oppose pas à ce (pie le calcul soit saisi avec facilité, est très avantageuse pour le fixer, .l’ai ajouté a ces pinces bilabes deux rondelles, servant de poignée, et une vis de pression, comme dans le trilabe. Pour quelques cas spéciaux que je ferai connaître, la partie des pinces qui ne rentre pas dans la gaine a reçu une legèie combine latérale, ce qui facilite la préhension de la pierre. Ces divers instruments sont figurés dans l’une des planches de l’ouvrage que j’ai publié en 1826, et qui est reproduite dans celui-ci.

L’usage des pinces est établi sur une expérience déjà longue, qui a pr0uvé qu’elles peuvent aisément saisir et extraire un corps engagé dans l’urètre, et dont le volume n’est pas trop considérable. Pour s’en servir, on allonge la verge, on introduit l’instrument jusqu’au calcul, que la main d’un aide empêche d’être repoussé , et on fait écarter les branches, en tirant à soi la gaine et au besoin la lige du st vlet , dont la tète fait alors l’oITice d’un coin; par cet écartement, les parois du canal sont tendues au-devant du calcul. On pousse la pince ainsi ouverte, toujours en tirant sur la verge; les branches, légèrement recourbées en dedans à leur extrémité libre, glissent ainsi entre le canal et le corps étranger, sans qu’on ait à craindre qu’elles blessent les parois urélralcs, ce qui ne manquerait pas d’avoir- lieu avec les anciennes pinces. Il convient quelquefois que la traction sur la veige, qu’on ne doit pas négliger jusqu’à ce quelles branches de la pince soient engagées entre le calcul et les parois du canal, soit laite pai un aide , afin que le chirurgien , tenant l’instrument de la main droite , puisse appliquer la gauche sur l’urètre, derrière le calcul, contre lequel il ne faut cependant pas appuyer avec trop de force, ce qui causerait des douleurs et des meurtrissures. La main qui tient I insti liment exécute de légers mouvements de rotation et de va-et-vient, en sorte que les branches glissent plus facilement entre le calcul et la face interne de l’urètre. Par cette manoeuvre, conduite avec prudence et ménagement , je suis parvenu à saisir et extraire tin grand nombre de graviers et de fragments calculeux.

Dans d’autres circonstances, je me suis servi d une curette simple, tige d’acier, longue de sept pouces, fortement aplatie a i une de ses extrémités, et recourbée de manière a iairc crochet. Gel instrument est fort simple; il paraît cependant que plusieurs personnes, M. Leroy entre autres, n’en ont pas compris le mécanisme, et n’ont pas su s’en servir utilement , car ou a dit rju il etmt /jIks

L I l)Ii l,A 1,11 HOTlilTI I UltKTKAUi.

propre à repousser le calcul qu'à le saisir (1). Mais il n’est mémo pas destine à saisir le corps étranger; on doit seulement passer derrière celui-ci la partie recourbée, ce à quoi on parvient sans peine en tirant sur la verge et empêchant le calcul de reculer. Après avoir incliné et la verge et la partie droite de l’instrument, de manière que la partie courbe de celui-ci se trouve dans la direction normale de l’urètre, on fait glisser celte partie courbe entre le calcul et les parois du canal : de petits mouvements latéraux et de va-et-vient sur la tige de l'instrument contribuent à la faire glisser, la main gauche demeurant toujours placée derrière le corps étranger. Dès qu’on est parvenu à passer le crochet derrière le fragment, ce dernier est extrait en tirant sur la lige, on n’a pas à craindre qu’il reste derrière, car le crochet plat , étant bien placé, agit sur lui par une surface d’à peu près deux lignes de largeur. Il importe de n’opérer l’extraction qu’avec lenteur et ménagement; on devrait même s’arrêter si la résistance était trop grande, et recourir à un autre procédé, l’écrasement.

On s’est exagéré la difficulté de faire passer la partie courbe du crochet entre le calcul et les parois urétrales, sans doute parce qu’on n’a pas songé que la région de l’urètre sur laquelle on agit est mobile et se prête à toutes les inclinaisons dont on a besoin : or, je répète qu’en inclinant la verge, on place la partie courbe sur les côtés du calcul, qu’elle glisse entre lui et les parois du canal.

•l’ai souvent employé le crochet pour retirer de la partie mobile de la verge des fragments qui s’y étaient arrêtés ; j’y ai eu recours aussi pour extraire un bout de sonde; toujours j’ai réussi à le passer, alors même que le calcul avait trop de volume pour être extrait. En effet, j’ai rencontré des cas dans lesquels, après avoir insinué le crochet derrière le corps étranger, je n’ai pas jugé prudent de recourir, pour arracher ce dernier, à l’emploi de la force, qui aurait pu déchirer les parois du canal , tant il était serré. Alors j’ai pris le parti de l’écraser dans l’endroit même où il s’était fixé.

l'ai rencontré, il y a deux ans, un cas qui suffirait à lui seul pour prouver combien sont erronées les opinions émises au sujet de mes moyens d’opérer et de ceux qu’adoptent mes émules. Un jeune calcnleux fut admis dans un hôpital de Paris : on le soumit à la litlio tritie ; le calcul fut morcelé , un fragment s’engagea dans l’urètre , et les contractions vésicales le poussèrent jusqu’au milieu de la région pénicnne. On fit, pour l’extraire, des tentatives diverses, et à

(1) Lithulripsie, p. 300.

1)1. I A r. U 1 I |)KS I I! D.MIATS dans i.’ihi.iki

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l’aide de plusieurs iii^lrnnit'iils , mais on u \ parvint pas. Des chirurgiens du dehors lurent appelés. L’un d’eux essaya son nombreux arsenal, mais toujours sans succès. Quatre mois se passèrent ainsi sans qu’on obtint le moindre résultat propre à justifier tant d’essais plus ou moins ingénieux. Enfin on prit le parti de recourir à l’incision. Le père du malade vint me trouver la veille du jour arrêté pour l’opération: ne pouvant émettre aucun axis , puisque je n’avais pas vu le sujet, je me contentai de dire que j’avais toujours réussi à extraire ces sortes de fragments par l’urètre. Il n’en fallut pas davantage pour I ■ décider à m’amener son (ils. Le cas , en raison des antécédents, méritait une attention spéciale. Mais une seule circonstance l'in. ‘2k. suflil pour encourager mes efforts ; c’est que le malade urinait sans trop de difficulté. Le fragment , arrêté au niveau de l’insertion du scrotum, y formait une tumeur volumineuse. En explorant le canal , je reconnus que, devant et derrière le calcul, un bourrelet de tissu induré avait rétréci la voie. Cependant je parvins à passer le crochet derrière le fragment , et cela sans trop de peine ; mais des tractions , même assez fortes , ne purent le faire avancer, .le retirai le crochet, et après avoir essayé d’écorner, de morceler le fragmenta l’aide d’un fort trilabc, je remis l’opération à un autre jour. Je fis construire un lit boclaste urétral , dont la partie courbe de la branche mâle est un peu plus courte , cl dont je donne ici la figure, (fig. '2k) : j introduisis 1 instrument jusqu’au calcul, je retirai de six à huit lignes la branche mâle, et je lis passer la branche femelle derrière le corps étranger, en procédant comme je 1 avais fait pour le crochet simple. Dès que j’y lus parvenu , j ecrasai le calcul à plusieurs reprises, en rapprochant les deux branches, ou plutôt en faisant agir la branche male, car la femelle restait immobile. L’opération se termina à la satisfaction du malade, de l’opérateur, et des assistants, qui étaient fort nombreux.

J’ai dit que ce seul fait suffit pour résoudre le problème sous le point de vue delà manœuvre et des ressources de l’art : il prouve (pie mes prédécesseurs, dont plusieurs avaient essayé inutilement d opérer le malade, ne connaissent pas tout ce que l’art peut produire en lait de litholrilie. Toutefois le malade n’était pas guéri; des débris de la

i l m i \ i i nion;i i n: i ni ru.M.i..

pierre , les uns furent extraits, les ai lires sortirent d’enx-mèmes; mais je n’obtins qu’imparfaitomenl la résolution des bourrelets qui s’étaionl formés en axant cl en arrière: le jeune homme restera probablement atteint d’un de ces rétrécissements durs et non dilatables qu’on rencontre quelquefois. Dans la manœuvre, j’avais pris mes précautions pour que les parois épaissies de l’urètre ne fussent pas atteintes. C’est pour cela que j’avais donné fort peu de longueur à la branche mâle , qui agissait seule; l’autre , qui , en raison de sa longueur, aurait accroché, froissé les tissus, restait immobile derrière le fragment.

Voilà comment j’ai évité des écueils contre lesquels ont échoué d’autres praticiens; par exemple, John Paul (1), qui, en tirant sur la curette , ramena, au lieu d’un fragment calculcux, une portion de la membrane muqueuse, dont un repli fut déchiré. Je n’avais jamais pensé à recommander, tant la chose me paraissait naturelle, de n’exercer des tractions à l’aide du crochet qu’après l’avoir passé derrière le calcul ou le fragment, et s’etre assuré qu’on lirait réellement sur lui, au lieu d’accrocher les tissus vivants. Cet accident , que j’aurais jugé impossible, a cependant eu lieu, et peut-être même plus souvent qu’on ne le dit ; il atteste à la fois de la maladresse et de l’imprudence. Celte réflexion s’applique aussi aux éraill lires que la partie courbe de la curette semble avoir déterminées dans certaines tentatives dont on n’a parlé que vaguement. Si l’on se sert de l’instrument sans réflexion , sans dextérité, on pourra provoquer des accidents, même fort graves; mais certes ce ne sera point à lui qu’on devra s’en prendre.

i J I. Arrêt des fragments dans la partie bulbeuse de l’urètre.

Les calculs et les fragments de pierre s’arrêtent assez rarement dans la partie bulbeuse de l’urètre. Un petit nombre de ces cas seu lement se sont offerts à moi. J’ai parlé de plusieurs d’entre eux dans mes écrits précédents. Je me bornerai à énoncer le suivant, qui s’est offert depuis peu , car il n’a rien présenté de particulier; pendant deux jours je rencontrai un fragment avec l’extrémité de la sonde, et voyant qu il ne sortait pas, j’en lis l’extraction au moyen d’une pince à gaine, légèrement courbe, avec d’autant plus de facilité qu'il avait peu de volume , et qu’en cet endroit les parois de l'urètre se prêtent aisément à la manœuvre.

(1) Gazelle medicale , 1840, p. 472.

nii l’aiiiuVi- di s i-t. (Uüvn.ivrs dans i. ukkiri-.

IV. Arrêt dus fragments dans les parties membraneuse et prostatique

de l’urètre.

Par des causes que j’ai précédemment indiquées , les graviers s’arrêtent souvent dans la partie membraneuse de l’urètre. Ils peuvent même y séjourner et y acquérir un volume énorme, ou s’y amasser en nombre considérable. Dans mes précédents écrits j’ai cité à ce sujet des laits très remarquables.

' Des fragments de pierre brisée , morcelée par les procèdes de la lithotrilie, peuvent également s’arrêter dans cette partie du canal , et y causer des accidents divers que le praticien doit connaître avant même qu’il ait à s’occuper des moyens dont ! art dispose.

La première chose qui frappe, je le répète, c’est la différence entie les effets produits par la présence des graviers et par celle des fragments. Les uns peuvent séjourner longtemps dans la partie profonde de l’urètre, s’y développer ou s’y accumuler en grand nombre, sans déterminer de graves désordres, sans même que le malade en soit averti , de sorte que, dans bien des cas, le chirurgien peut n’en pas soupçonner la présence. Les autres deviennent le plus ordinairement, dans un laps de temps fort court, une source de troubles et de désordres capables de compromettre la vie. La conduite du praticien devra donc varier suivant qu’il s’agira d’un gravier ou d’un fragment, suivant aussi les effets produits par ce dernier : dans le premier cas, rien ne le presse, il a le temps de préparer son malade, et peut choisir le moment le plus opportun ; dans l’autre , il ne saurait trop se hâter, car le corps étranger, non seulement irrite les tissus avec lesquels il est en contact, mais encore réagit sur la vessie et moine sut les autres organes.

Trois procédés se présentent à lui : repousser les fragments dans la vessie , en faire l’extraction , ou les écraser sur place.

A. Repousser les fragments.— Suivant quelques chirurgiens, on devrait repousser dans la vessie tous les fragments qui n’ont pas franchi ce qu’ils nomment le ligament triangulaire, ou qui occupent la partie membraneuse. Celte opinion (1) ne saurait être accueillie comme base d’une pratique générale. Il s’agit d’un procédé qu’on peut tenter, mais auquel il faut savoir renoncer; car, en insistant sut son emploi, on pourrait faire beaucoup de mal.

1) Gazette médicale, 18â'J, p. lbS.

La situation il" calcul est ici d’une liaule importance. Disons d’abord que la manœuvre à l’aide de laquelle on saisit un gravier ou un fragment de pierre dans la partie profonde du canal es! généralement I plus facile que dans la partie pénienne, mais qu’elle est plus dilïiicilc el plus douloureuse que dans la vessie , ce qui tient surtout à ice qu’on n’opère point alors dans l’eau, que les parois de l’organe ne •sont pas écartées par un liquide , que les branches de l'instrument •se trouvent continuellement en contact avec elles, et (pie les manœuvres, alors même qu’elles sont le mieux exécutées, produisent un agacement et des frottements pénibles. Aussi convient-il , en général, de ne chercher à saisir un fragment dans la partie profonde de l’urètre qu’après avoir acquis la certitude qu’il est au moins très difficile de le repousser dans la vessie.

Donc, quand le corps étranger occupe la partie profonde de l’ui cire , il faut d’abord essayer de le faire rentrer. Les difficultés sont iroportionnées à sa forme, à son volume, au lieu qu’il occupe, cl tussi à la quantité de débris accumulés dans le canal.

S'il s’agit d’un petit fragment, placé à l’orifice interne de l’urèlre, >u vers le milieu de la portion prostatique, il rentre pour ainsi dire le lui-même devant la bougie ou la sonde dont on se sert pour s'assurer qu’il y existe. Dans un grand nombre de cas, j’ai opéré instananément, et sans soins spéciaux , le déplacement de ces petites parcelles, dont la présence continuelle au col de la vessie produisait des accidents, qui ont disparu par le fait de l’introduction d’une sonde »u d’une bougie. Celte dernière mérite la préférence : elle fatigue moins le canal, et pénètre plus aisément; le fragment qu’on re- «musse s’incruste pour ainsi dire dans la substance de la bougie , qui

moins de tendance à glisser entre le calcul et les parois de l’organe, tailleurs, si on ne réussit pas , en retirant l'instrument, il rapporte "les empreintes à pic qui fournissent d’utiles renseignements. On se appelle que, dans les intervalles de mes opérations, j’ai de temps en temps recours à ces introductions de bougies, quand le malade souffre u côté du col vésical, et souvent les empreintes me font connaître la ♦résence de fragments calculeux, que les sensations du sujet avaient tes vaguement indiqués. Dans les cas peu graves, cette pratique ne résenLe aucune difficulté , et cause peu de douleur; par elle, j’ai •oiivent fait cesser subitement des accidents dont on n’avait pas enfevu la cause. .Je ne saurais trop la recommander.

Lorsque le fragment est gros, anguleux , el surtout placé plus avant ans la portion membraneuse de l’urètre, je commence toujours pai

3()/| 1)1, l/.VKl«l':i ni. s I KAOMI.X 1 S MAÎXS L UltiiTRI

introduire mie grosso bougie do cire. An i \ é a I obstacle, j appuie sut elle d’une manière lente cl graduée. I anlût le fiagmeni fuit, el loin arrive dans la vessie avec peu de douleur, parfois avec écoulement de fjuclcjucs goultes de sang ; tantôt, au conlraiic, la îésis- ,a„ce est grande, et le malade souffre beaucoup. Alors je retire la bougie, après l’avoir maintenue en place une ou deux minutes. L’empreinte que conserve son extrémité, résultat du contact avec la pierre , fournit des données qu’on ne saurait acquérir par aucun autre procédé. En effet, par la forme, la situation , la profondeur de cette empreinte , on juge si la bougie a poussé le gravier devant elle, ou si elle a glissé de côté , et dans quel sens, si le fragment est anguleux , irrégulier, etc. Sachant déjà le degré de pression qu’on a exercée s;, us* le déplacer, les empreintes, qu’on peut au besoin répéter plusieurs fois, suffisent pour connaître le parti qu’on doit prendre. On évite ainsi les écueils qu’ont rencontrés beaucoup de ceux qui ont voulu pratiquer la lithotritie en négligeant ces précautions. Je citerai le cas suivant, tiré de la pratique de M. Lallemand.

Chez un homme de vingt-six ans, que ce chirurgien avait lithotritié , un fragment s’arrêta à la courbure de l’urètre, el ne put être ni repoussé ni retiré ; la sonde arrivait dans la vessie, et passait entre le fragment et la paroi urétrale; le fragment empêchait 1 entrée du lithotriteur et la sortie des autres portions du calcul, qui s’accumulèrent derrière lui. Il fallut recourir à la taille : une hémorrhagie exigea l’emploi du fer rouge. Le malade resta atteint d’un rétrécissement urélral tel que le canal admettait très difficilement une petite sonde.

\ défaut de grosses bougies , el quelquefois aussi par choix, on emploie de grosses sondes ilexiblcs, à courbure hxc et sans mandiin. ,le m’en suis servi utilement dans plusieurs circonstances, depuis le commencement de ma pratique.

Parfois aussi , le fragment calculcux n’ayant point été déplacé pat la pression de la sonde ou de la bougie, j’ai fait une ou plusieurs injections avec force, et, en poussant la sonde en même temps que la colonne de liquide , il m’est arrivé de voir le corps étranger rentrer dans la vessie sans beaucoup de difficulté et sans douleurs. Je ne saurais trop recommander l’emploi de ce moyen.

J’ai réussi également à l’aide d’une grosse sonde métallique. Les i assonl assez différents pour qu’on ait occasion de varier les moyens, lu plusieurs occasions , au moment de faire une nouvelle séance de lithotritie, el n’ayant pas soupçonné l’existence d’un fragment dans

i i i) : i.a i i mo i lii rii i m i rai.k.

la partie profonde de l'urètre, je le repoussai à l’aide, soit de la sonde destinée à faire l'injection , soit de l'instrument lilliotrileur qui devait servir pour continuer l’opération.

Dans tous les cas, je le répète, il est préférable d’employer des instruments assez volumineux pour remplir l’urètre; car on conçoit qu'une sonde, une bougie, un lillioclastc de faibles dimensions, passeraient aisément entre les parois du canal et le fragment , et que le but ne serait pas atteint, sans compter les accidents qui pourraient •surgir si l’on poussait avec force.

lî. Saisir et extraire ou briser les fragments. — Malgré toutes les (précautions, et quoiqu’on multiplie les tentatives, on ne réussit pas toujours h faire rentrer b1 2 fragment dans la vessie. Il faut alors l’exllraire ouïe briser dans le lieu qu’il occupe, c’est-à-dire dans la (portion membraneuse; car, je le répète, les fragments voisins du col de l’organe rentrent presque toujours. L’expérience a déjà fait connaître ce qu’on pouvait espérer d’une pratique convenablement dirigée contre les corps étrangers logés en cet endroit.

Dans mes précédents écrits, et dans divers recueils périodiques (1 ), iil a été publié un grand nombre de faits indiquant les diverses particularités qu’on peut rencontrer, et l’inlluence qu’elles exercent sur la manœuvre. Ces faits ont prouvé qu’à l’aide de pinces à gaine à (branches courtes et droites, on peut aller saisir un fragment caltculeux dans la partie membraneuse de l’urètre et en faire l’exlracllion. J’ai retiré de cette région non seulement des fragments, mais ■encore des calculs nombreux, qui avaient grossi ou s’étaient accumu- Jés au point de faire acquérir une ampleur extraordinaire et une longueur insolite à la partie membraneuse du canal (2). C’est dans ces cas •surtout que je me suis bien trouvé de donner une légère courbure latérale à la portion de la pince qui ne rentre pas dans la gaine ; une telle disposition permet de mieux saisir le corps étranger, lorsqu’il est logé dans des excavations , dans des espèces de cellules. Avec cet instrument on fait un mouvement de rotation par lequel la portion coudée de la pince ouverte explore tous les coins d’une manière plus complète que si la pince était droite : seulement il faut manœuvrer avec précaution , afin d’éviter (pie le bec irrite ou laboure le canal. Le doigt placé dans le rectum concourt à donner plus d’exactitude

(1) Gazelle des hôpitaux , 4837, p. 158.

(2) Vov . le l. I du Traité pratique ; l;i 3° Lettre sur la lit hui rit ie : le l'aral- '(7e, e| le l ruite de V a jj ecl imi cal i uli'iisr .

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à l’exploration ; toutefois on s’est exagéré la portée de cette ressource.

D’un antre côté, les faits ont établi qu’au moyen d’un trilabe à branches fortes, à crochets courts, et à perforateur muni d’une petitelête, on parvient assez aisément , et sans trop de douleur, a saisii élit briser soit des fragments de pierre , soit des calculs entiers, et fiu’mi neui atteindre au même but avec le secours d’un lithoclaste à branches très courtes et plates, représenté figure 25 (1), sans perdre de vue toutefois que, lorsqu’il s’agit d’extraire le fragment, cet appareil est défectueux. Du reste , on sait que , dans la partie membraneuse de l’urètre, les parois sont fort élastiques et dilatables, qu’elles se prêtent à une manœuvre assez étendue. Mais les mouvements doivent être doux, ménagés, sans brusquerie, sans violence. Lorsque le fragment est saisi, avant de fermer l’instrument, de manière à le lixer et l’écraser, on fait prudemment d’exécuter de

très petits mouvements latéraux de va-et-vient , pour être bien certain que les parois du canal n’ont point été pincées. Toute la difficulté consiste à saisir le fragment : dès qu’il est convenablement placé dans ia pince ou le lithoclaste, et bien fixé, il devient aussi prompt que facile de l’écraser, soit par la pression avec la main , soit en

ayant recours à l’écrou. .le n’en ai trouvé aucun qui ait résisté. Je ne parle pas des cas où la pierre a acquis un grand volume , et dont j’ai fait connaître plusieurs exemples dans mes écrits précédents; il faut alors recourir ii l’instrument tranchant.

\ux moyens simples que je viens d indiquer, et dont une longue expérience a constaté l’utilité, on a tenté d’en substituer d’autres.

Quelques uns veulent (pi on se serve d instruments combes, sous prétexte qu’on ne peut employer les instruments droits dans la pai lie membraneuse de l’urètre. Cette dernière assertion manque de fondement , et quant à la curette proposée par M. Leroy, tous les ihiimgiens savent aujourd’hui qu’elle n’a pas plus de valeur ici que dans les autres parties du canal.

M. Pohl , ignorant sans doute qu’on avait déjà donne au litnoclaste des branches très courtes et plates, présenta celle disposition comme

i l) La ligure 25 représente, ouverte et fermée, l'extrémité D un lithoclaste urétral dont je me suis servi dans un cas grave.

ft ni. fa uthotritif i mVniAii. :5(i7

un perfectionnement nouveau (I). dépendant il eut , dit-il , beauroup de peine à saisir un fragment qui se tenait toujours au-dessous de l'instrument, et il fut obligé de s’aider du doigt introduit dans le rectum, ('.et habile chirurgien aurait évité les dillieultés en tournant la partie courbe de l’appareil en bas, vers le rectum , manœuvre qui s’exécute aisément , et à laquelle, comme je l'ai dit , j’ai ■souvent recours, surtout lorsqu’il s'agit de calculs ou de fragments llogés dans des excavations urélrales. Du reste, M. l’olil employa la ipercussion pour opérer l’écrasement, (le procédé est mauvais; la (pression suffit toujours, pourvu qu’on se serve d’instruments bien Ifails. A la vérité, le cas dont parle le chirurgien de Moscou présentait des dillieultés, provenant surtout de ce qu’on avait eu le tort de llaisser séjourner le fragment pendant plusieurs mois dans le canal.

M. Kousseau a employé un stylet métallique recourbé do manière ità faire crochet (2). Il s’en est utilement servi pour retirer un calcul le la fossse naviculaire. Ce n’est là qu’une petite modification du crochet dont je me sers, et qui permet de manœuvrer avec plus de précision. On peut aussi se servir d’un crochet fait à l’aide d’un stylet ou l’un fil métallique, surtout quand il est ployé en deux ; j’y ai eu [uelquel'ois recours, à défaut d’autres moyens; j’ai vu plusieurs naïades qui avaient retiré eux-mêmes des fragments de la fosse naviculaire, à l aide d’une aiguille à tricoter double et recourbée.

M. Diefîenbacha publié quelques observations sur ce sujet (d). I n gravier du volume d’une fève, arrêté dans l’urètre , à i rois pouces lu méat, fut extrait à l’aide d’une anse de fil de fer. Un autre, plus volumineux , fut brisé dans la fosse naviculaire avec la pince à valet constricteur. Chez un troisième malade, un fil de fer plié en deux vivait été introduit jusque vers le milieu de l’urètre : une portion faisait saillie à l'entrée du canal, mais une autre plus courte y était entièrement cachée, et elle s’était enfoncée dans les tissus par le fait «vies tractions exercées sur la longue branche. 31. Diefiênbach incisa I uièlre dans I endroit où le fil faisait saillie sous les téguments, et retira le corps étranger par celle voie.

ho résultat lut heureux dans les trois cas. Toutefois, la pratique du chirurgien de Berlin ne doit pas être citée comme un modèle à ‘'"ivre. En effet, une pince à gaine et surtout le crochet méritent tou-

(1) Gazette médicale , p. 168, 1839.

(2) Lancette française , t. 1, p. 3AG, 1829.

(3) Gazette médicale, I. Xt, p. 2/|2, 1843.

ijljS |)li L’ARRf: r DES I KACMI M'S DANS I. I RKTIiE

jours d’être préférés à mu- anse de lil de fer; avec leur aide on agit d’une manière plus précise, et l’on évite des tâtonnements toujours douloureux, .feu dois dire autant de l’instrument dont on s’est servi pour écraser le calcul de la fosse naviculaire : une forte pince ou mieux encore le lillioclaste urélral est préférable. On doit être surpris qu’un chirurgien aussi ingénieux que M . Dieffenbach n’ait pas trouvé le moyen d’éviter à son troisième malade l’incision des parties molles, qui n’a point eu de suites, à la vérité , mais qui aurait pu laisser une fistule fort opiniâtre , sinon même incurable, lin cas qu’on n’a point sous les yeux peut , je le sais , présenter des difficultés (pie la théorie if apprécie pas; mais il s’agit ici d’un fait simple. Diyrs procédés pouvaient être employés. M. Dieffenbach a choisi le plus difficile pour l’opérateur et le plus désavantageux au malade, cl l’on ne comprend pas ce qui l’a détourné de l’extraction directe par les voies naturelles. Il ne s’agit pas ici d’une pratique innovatrice, l’expérience s’est prononcée à cet égard, et pour peu que l’habile praticien de Berlin y eût réfléchi , il aurait trouvé un procédé plus utile.

I n chirurgien qui s’est fait remarquer dans l’exercice de la profession. M. Bonnet , n’a pas cru les moyens que l’art possède suffisants dans les cas qui se sont offerts à lui. Le Journal de médecine de Lyon (juin 18û2) nous apprend que, chez un malade atteint de la pierre et d’un rétrécissement urélral , il eut recours à un agent chimique pour dissoudre, dans la partie profonde de l’urètre, des fragments calculeux qui l’obstruaient ; je ne sais si les injections de limonade . chlorhydrique trouveront beaucoup de partisans, maigre le résultat qu’on annonce. Kvidemme.il les moyens mécaniques méritent la préférence, et pour (pie M. Bonnet 11’ail pas réussi avec eux, il faut (pie

le choix n’en ait pas été bienfait.

Dans une autre circonstance, où ce praticien n’ava.t pu, a aide des moyens connus, repousser des fragments dans la vessie, .1 employa une sonde de G millimètres, coupée perpendiculairement a son extrémité vésicale, de manière à présenter une ouverture égale a son diamètre, et lit une injection puissante, qui repoussa le fragment (1). Ce moyen n’est pas nouveau ; on y avait renoncé à cause d inconvénients faciles à comprendre.

Ainsi , dans les cas simples, qui ne sortent pas de la pratique ordinaire, on réussit constamment, je ne saurais trop le mine, soit a prévenir, soit à combattre l’arrêt des fragments calculeux dans I nre-

1) liullrlin <l<’ thn',ipruli<lii< . ou'il

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Ire , a I aitlo des moyens et (1rs procédés cjin; j <i i indiqués, landis qu’en se laissant aller aux suggestions de la lliéorie, on s’expose à rencontrer des dillicullés d’autant plus embarrassantes qu’elles sont moins pi é\ ues. Un n a qu a lire les détails que la presse enregistre de loin en loin, pour se convaincre que les chirurgiens les plus habiles peuvent se trouver arrêtés quand ils veulent s’éloigner de la ligne simple que l’expérience a tracée.

11 n en est pas de même de certains cas compliqués dont je me suis occupé dans mes publications précédentes, spécialement dans le premier volume de mon Traita pratique. L’un des plus graves et des plus embarrassants est celui de coarctations urétrales, derrière lesquelles les graviers s accumulent quelquefois en nombre considérable. Celte complication est peu à redouter, ai-je dit, quand il s’agit de fragments calculeux, puisqu un canal qui a livré passage à un instrument de lithotiitie présente rarement des coarctations organiques. Cependant d peut exister des constrictions spasmodiques, ou même des i eti écissements organiques commençants, ou non suffisamment dilatés, ou bien encore des indurations plus ou moins étendues des patois uiélrales, qui permettent à l'instrument de passer après une pression de quelques secondes, mais qui ont pour effet de diminuer la souplesse de la partie correspondante du canal, et sous l’inlluence desquelles les fragments se trouvent retenus. Au début de ma pratupie, je n’a vais pas prévu les suites que cette disposition de l’urètre pom i ait entiaînei, quant a 1 expulsion des débris, de sorte que je rencontrai des difficultés à faire sortir ceux qui s’y arrêtaient.

Lu se multipliant, les faits me suggérèrent les précautions qu’il sciait superllu de rappeler ici, et dont une expérience déjà longue a demontié I utilité. Cependant on ne saurait se dissimuler qu’il peut s’offrir des difficultés imprévues, faisant même un devoir de recourir à des procédés spéciaux pour mettre un terme aux désordres.

I el est celui que j ai rencontré dans mon service en 1838 et dont j’ai déjà parlé : il y avait un rétrécissement de l’urètre, avec un petit calcul deiiièie le point rétréci, et dans la vessie une grosse pierre Inable. Après avoir dilaté la coarctation el extrait le calcul urélral, j attaquai celui de la vessie par le broiement; il fut en grande partie morcelé a la première séance; on négligea une précaution que je ne sautais trop recommander , celle de placer une sonde à demeure; les bagments furent poussés dans l’urètre, avec les premières colonnes d mine, parles contractions de la vessie, el s’accumulèrent en si giand nombre derrière la coarctation, que la partie membraneuse,

;)7() ni'. l.’Altlif I I »KS rnAGMI.NTS DANS l.’URt.TIU.

qui on élail remplir, formait «me U.mei.r saillante dans le rectum. Extraire cet amas de fragments à travers un canal rétractile, contracte, me parut une opération longue, fatigante, douloureuse. D’un autre côté le malade était jeune, maigre, et décidé à tout ce qu’on lut proposerait, .le pensai qu’il y aurait avantage pour lui à pratiquer la boutonnière, afin d’opérer d’un seul coup la désobslruclion de l’urètre et de faire ainsi cesser les douleurs et les difficultés d utinei. L’opération ne présenta rien de particulier. Le malade fut immédiatement soulagé. Mais, vers le huitième jour, quoique tout marchât régulièrement du côté de la plaie, la fièvre se déclara , le sujet s’affaiblU rapidement, et au bout d’un mois il succomba.

M. Leroy (1) , au lieu de pratiquer la boutonnière, a dilaté l’anus au moyen d’un spéculum bivalve, et incisé au-dessus du sphincter externe , afin d’arriver plus directement sur le corps étranger, tout en évitant d’intéresser le bulbe de l’urètre. Ce procédé ne me parait pas devoir être adopté.

< ;e que j’ai dit des moyens à employer contre les fragments calculeux arrêtés dans l’urètre, s’applique, sauf quelques légères modifications , aux corps étrangers accidentellement introduits dans le

canal, et dont je me suis déjà occupé.

L’opinion la plus généralement accréditée est que ces corps etrangers, une fois qu’ils ont disparu du méat urinaire, cheminent incessamment vers la vessie, par un mécanisme à l’égard duquel on ne s’est pas montré avare de conjectures. C’est par l’application de la lilhotritie surtout que j’ai été conduit à examiner cette question et a douter de l’exactitude des théories qu’on a imaginées. On ne saurait disconvenir qu’il y a grande analogie, sinon parité absolue , entre les cas où un calcul est engagé dans l’urètre et celui ou un bout de sonde , un pois, un haricot , une aiguille, etc. , sont introduits dans le canal jusqu’à une certaine distance du méat urinaire. Or, s. I opinion reçue était fondée, le fragment de calcul devrait, comme e corps étranger, tendre à pénétrer dans la vessie , par le fait de a situation du malade, de rabaissement de la verge, du poids des couvertures , du propre poids de ce corps, ou enfin , suiiant d. St „a las, des dispositions physiques de l ur'etre, qu il dit (2) upitsintci un cône tronqué depuis la fosse auriculaire jusqu au bul/ji . ) lieux vaut mille fois dire que nous ignorons comment la chose se lait, que

(1) Urologie. Traité des Angusties , Paris, 1845, p. 602.

(2) Lecture à l'Académie île médecine, le 2 août 1862. {Hnllrtiit d> 1 ' ‘ 1,4 *

royale de médecine, 1. A II , p. ' '

1)K I.A R fcC ID IV K DK I.’aFFECï'IOIS CAI.CI I.Kl'SK, ET(,. .'i7l

recourir ainsi à des assenions niaises à force d’èlre vagues, on lonià-fail contraires aux plus simples notions de l’anatomie. Quant au lait lui-même, il est constant : des corps étrangers, introduits dans le méat urinaire, parcourent l’urètre d’avant en arrière, malgré les différences de capacité que présente le canal en divers points , malgré son changement de direction, malgré l’élasticité diverse de ses parois. Ce qui me paraît le plus probable, c’est que cet effet tient spécialement aux manœuvres des malades, plus propres à l’accélérer qu'à l’empêcher.

Les opinions sont loin d’être arrêtées, relativement à l’application de la lithotritie aux cas de calculs prostatiques, li est aisé de s’en convaincre dans un article (1) , où l’un de nos professeurs les plus érudits a présenté le résumé de ses connaissances à cet égard. J’ai fait voir ailleurs qu il y a plusieurs espèces de ces calculs. Mais je ne dois m’occuper ici que de ceux qui font saillie dans l’urètre, et plus particulièrement de ceux qui y sont pour ainsi dire libres. M. Velpeau veut qu’on aille les saisir avec une pince de Haies ou autre instrument analogue. .1 ai lait \oir quels sont les vices de cette pince; il faut que la routine ait une bien grande puissance pour qu’on persiste à employer un instrument si défectueux. Au moment où notre habile contrère traçait son précepte, il put voir par le résultat de scs propres tentatives qu’il s’était trompé. On avait dit qu’il fallait repousser les ■calculs dans la vessie. L’auteur s’élève avec force contre cette manière ■de procéder, attendu, dit-il, qu’il serait beaucoup plus difficile et infininnent plus redoutable de (aire des tentatives d’extraction dans la vessie que dans l’urètre. L’expérience journalière s’élève contre sa doctrine, entièrement déduite de la pure théorie. Quant à l’extraction des calculs prostatiques saillants ou libres, il est également prouvé pi'on réussit parfaitement avec un petit trilabe à crochets courts, ou ivec un lithoclaste modifié.

EHAIMTHE VIII.

DK LA RÉCIDIVE DK l.’AKCKCTIOX CALCULECSK APRÈS LA LITHOTRITIK.

On a considéré comme un accident inhérent à la nouvelle méthode 1,1 tr:,ite1' l(‘s ca!culeux la reproduction de la maladie à une époque

(J) Ga.rllt des luipil mi.r , I. IV, <l août

1)1'. T./Y Rfccimu: DI. I.’AFFIT. IION (’.AIXM.El SI

pi ns ou moins éloignée <lc l'operation, « I C(,,t< îepioduction .1 allribllôc à ce que l.i lilliolrilic avait laisse dans la vessie des IraRmenls nui auraient servi de noyau à .le nou.eauv calculs, (.est ici une question grave , sur laquelle je crois nécessaire d appeler I al-

tention.

Examinons d’abord (inclqucs laits dont on s est otaye pour acc.e-

di ter le reproche. .

J’ai donné , dans mes précédents écrits, l’I.isto.re de plusieurs

sujets lit hotritiés par moi , que des maladies étrangères a 1 application de la nouvelle méthode, même à l’affection calculeuse , avaient fait succomber, et chez lesquels l’ouverture des corps a prouve que la vessie était eut èrernenl débarrassée. Quelques exemples analogues sont consignés dans d’autres ouvrages : on en trouve deux entre ail,res dans celui de M. Helinaye. Ces faits paraissaient décisifs ; mais on les a présentés sous un faux jour, cl l’on s’est cru en droit de persister à dire que la lilholritie laisse dans la vessie des fragments qui deviennent novaux de nouvelles pierres. Outre les laits-quc j ai passés en revue dans le chapitre précédent , et qui ne prouvent qu’une chose , c’est que si des fragments ont échappé aux recherches, il faut s’en prendre uniquement aux opérateurs , (pu s étaient écartés de la voie tracée par l’expérience, on en allègue encore quelques uns puisés à d’autres sources. La prévention a été s. forte , dans l’examen de cette question, qu’on a rapproché des cas esseniu 1 ment différents; il s’en trouve en effet de douteux , a 1 egard desque s ou serait également téméraire de soutenir (pie la vessie avait etc entièrement débarrassée , et (pie la pierre nouvelle s’était torinee de toutes pièces, ou de prétendre que des fragments étaient restes dans l’organe après une première opération. Tels sont les suivants :

U. professeur Zarda, de Mantoue , parle d'un vieillard ,1) soumis par lui à la lilholritie, qui avait déjà été opéré deux fois par M. Collicx dans l’espace de quatre mois. La pierre s’étant reproduite promptement, M. Zarda pratiqua l’opération avec un instrument combe

pdi ;i Mi'an. Il fallut huit séances pour débarrasser le sujet. Celui-ci

ùe pouvant pas uriner naturellement, on lit usage d’une sonde a o-rands veux , par lesquels s’échappèrent les fragments.

11 s’est présenté, en 1838, à l’Ilôlel-Dieu de Paris, un calculeux auquel M. ltoux lit la lithotritie. l.e malade, au bout d’un mois , en trois séances, fut guéri, et reprit ses occupations ; mais, deux mois

j j (iinclie mnliriilr, t. 1\, |>. ''7H,

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après, il éproma des maux de reins, «[iii lurent suivis de symptômes propres à annoncer un nouveau calcul vésical. Il existait effecliveinent une autre pierre, <pii fut détruite en deux séances. Depuis lors, et malgré les alcalis dont on lui recommanda l’usage, le malade fut obligé , presque chaque mois , de se soumettre à de nouvelles opérations de lithotritie.

Un garçon de caisse de Paris avait été lilhotrilié : on crut la vessie entièrement débarrassée, et on déclara le malade guéri ; mais, au bout de quelques jours, il continua de souffrir de plus en plus, et l’urine devint muqueuse; les douleurs furent attribuées au catarrhe, contre lequel on employa des moyens divers, qui n’eurent pas de succès. Je fus appelé, et je reconnus que la vessie contenait une grosse pierre, qui me parut friable ; mais l’étal général était si profondément altéré, que je 11e crus pas prudent d’entreprendre l’opération ; les accidents persistèrent , et le malade succomba.

De ces faits, et autres analogues, on pourrait se croire autorisé à conclure que la lithotritie a été impuissante; mais, si ou les rapproche d’autres fort nombreux qui établissent que, chez certains sujets, la pierre se forme et se développe très rapidement , on reconnaîtra que celte particularité appartient tout entière à l’affection calculeusc. La reproduction rapide du calcul n’est donc pas une preuve absolue que des fragments aient été laissés dans la vessie, car elle peut dépendre d’une disposition individuelle en vertu de laquelle h matière lithique est sécrétée par les organes urinaires avec une effroyable abondance.

D’ailleurs, ce qui aurait du imposer quelque réserve aux adversaires de la lithotritie, c’est que le même phénomène a été observé plus d’une fois après la taille. Les faits prouvent donc ou que la cvstotomic expose, aussi bien que la lithotritie, à laisser des fragments ou de petits calculs dans la vessie, ou bien que les pierres peuvent se reformer rapidement de toutes pièces. Je crois avoir démontré dans mes précédentes publications que cette dernière opinion est la plus exacte. Je vais reproduire ici, par extrait, un fait dont j’ai donné les détails à l’Académie de médecine, et qui a été mal interprété.

En août 1 S 2 (5 , j’opérai M. Oudct , chirurgien herniaire des Invalides : la vessie contenait un calcul d’acide urique très consistant, et dont la destruction exigea trois séances, que l’irritabilité du sujet lendit assez douloureuses. Cependant M. Oudet guérit, et le 10 110- 'embre suivant il rédigea lui-même l’histoire de sa maladie et de I opération qu'elle avait nécessitée.

|,A HÉCIlllVK DK 1,’a l' l'KD'I ION C,A I.CULhllSIi

Quelque temps après, les douleurs reparurent ; la uiaicho m lut progressive; on soupçonna l’existence d’une pierre, et le cathétérisme changea cette conjecture en certitude.. Une nouvelle opération étant donc devenue nécessaire , plusieurs petits calculs furent extraits par la taille hypogastrique le 20 juin 1827. La formation de ces nouveaux calculs fut présentée comme une conséquence naturelle de la nouvelle opération , comme une preuve que la guérison n’avait jamais été complète. Cet événement avait d’autant plus de poids dans les mains des adversaires de la lithotritie , qu’il appuyait merveilleusement l’accusation portée, dès l’origine , contre cette méthode, de laisser dans la vessie des fragments de calculs qui devaient servir de noyau à autant de pierres nouvelles. Depuis lors, les détracteurs n’ont cessé de reproduire le fait relatif à M. Ourlet à l’appui de la même théorie.

En vain opposa-t-on un grand nombre de faits contraires, conslala„t que, plus d’une fois, après l’emploi d’autres procédés, la pierre s’est reproduite dans un laps de temps même moins long ; en vain fut-» établi par les aveux publics de M. Ourlet lui-même , que, pendant plusieurs mois après l’opération , il avait joui tl une santé paifaite ; l’impression fâcheuse produite par celte circonstance n eu est pas moins demeurée dans quelques esprits ; il est donc nécessaire de l’effacer, et le meilleur moyen d’y parvenir est de communiquer la suite de l’histoire de M. Ourlet.

Quelques mois après avoir subi la taille hypogastrique , le malade éprouva de nouveaux accidents : les douleurs qu’il ressentit furent attribuées à un catarrhe vésical et au passage de 1 urine par une fistule hypogastrique qui avait été la suite de l’opération. Pendant longtemps on employa les moyens usités en pareil cas ; mais les douleurs allèrent toujours en augmentant, et elles finirent par prenne un caractère qui ne permit plus d’en méconnaître la véritable cause.

Pour la troisième fois , la vessie contenait une pieue , dont 1 e\is tence fut reconnue par le cathétérisme. U devint donc indispensable ,1e ,-ecourir à une nouv elle opération. Ce fut encore la cystotomie suspubienne qu’on choisit; elle devait , assurait-on , délivrer le malade et de la pierre et de la fistule. L’opération fut pratiquée le 23 décembre 1828.

La première opération avait eu beaucoup d’éclat , et tous les or- ..aues de la publicité célébrèrent à l’env i le triomphe de la cystotomie, qui venait de réparer l’un des désastres île la nouvelle méthode. La seconde opération , au contraire , se lit en silence : il ne fallait pas

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ébruiter une circonstance qui venait renverser tout ce qu'on avait dit contre l’art de broyer la pierre, puisqu’elle niellait hors de doute qu’on s’était trop liàté de conclure d’un fait dont la portée n’était pas celle qu’on avait \ ou 1 1 1 lui donner. Celte seconde opération de taille présente surtout de l’intérêt à raison des accidents qui l’ont suivie. On pensait qu’elle débarrasserait le malade et de la pierre et de la fistule ; mais , au lieu d’une seule fistule, il y en eut cinq, l’une occupant le lieu de l’incision , les quatre autres s’ouvrant dans les plis de l’aine et dans le scrotum , et toutes donnant passage à une certaine quantité d’urine. Le catarrhe vésical fut aggravé aussi : sous son influence, et surtout par l’elfet du passage de l’urine à travers des tissus qui 11e sont pas destinés à la recevoir, la santé générale se détériora d’une manière effrayante. La pierre se reproduisit une quatrième fûts; l’urètre , qui avait cessé de livrer passage à l’urine, se rétrécit et devint d’une irritabilité excessive; des lésions profondes survinrent à la prostate et au col de la vessie.

l’elle était la triste situation de N. Oudet lorsqu’il réclama de nouveau mes soins. Le pronostic était d’autant plus fâcheux qu’il y avait impossibilité de remplir sur-le-champ plusieurs indications urgentes; les douleurs de la pierre étaient atroces, et l’on devait craindre que le malade ne supportât pas le traitement propre à rétablir l’urètre dans sou état normal, résultat d’autant plus important néanmoins à obtenir, qu’il s’agissait à la fois et de détourner l’urine des trajets fisluleux, et de préparer une voie, tant pour l’introduction des instruments que pour !a sortie des fragments de pierre. Dans l’espoir que les douleurs diminueraient lorsque le calcul aurait été brisé, j’introduisis les instruments par la fistule hypogastrique, et j’écrasai la plus grande partie de la pierre. En effet, les douleurs se calmèrent , et je pus m’occuper de l’urètre, afin de rétablir le cours normal de I urine et de terminer l’opération par les voies naturelles. Mais le traitement exigeait beaucoup de temps ; le malade désira se rendre à la campagne, séjour que réclamait d’ailleurs l’état général de sa saute. Il s’y traita lui-même quant au rétrécissement de l’urètre, mais non avec la régularité et la précision qui pouvaient seules assurer le succès dans une affection de ce genre. Toutefois, lorsqu’il revint à Paris, quelques mois après, l’urètre était assez large pour permettre I introduction d un instrument de moyenne grosseur, à. l’aide duquel plusieurs éclats de pierre furent brisés et quelques uns extraits ; d autres , en petit nombre, sortirent d’eux-mêmes; car une partie de I urine s écoulait déjà par le canal. IMais, celle fois encore le

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traitement lui interrompu ; le froid et l’humidité occasionnèrent un catarrhe bronchique ei pulmonaire , qui fut sur le point de devenir funeste. Ce ne fut qu’à la belle saison cpi’il fut possible de reprendre les manœuvres, et que j’enlevai ce qui restait encore de la pierre. Toutefois, de nouveaux dépôts ne tardent pas à se former ; car il s'agit ici d’un de ces cas malheureux où la pierre se reproduit avec une effrayante rapidité. Mais déjà les douleurs locales avaient cessé . et la santé générale s’élail améliorée sensiblement : la possibilité d’introduire la sonde, chaque fois que le besoin d’uriner se fait senlir, empêchait l’urine de passer, du moins en grande quantité , par les fistules; les injections d’eau tiède, répétées plusieurs fois par jour, entraînaient les mucosités qui se formaient dans la vessie et modérait l’irritation qui résultait de leur séjour dans ce viscère et de leur passage par les fistules ou par l’urètre. Ces moyens furent continués sous la surveillance de M Oudet fils , qui ne cessa pas un instant de prodiguer à son malheureux père les soins les plus éclairés et les plus affectueux. Malgré les nouveaux dépôts phosphatiques qu’il fallut extraire plus tard à différentes reprises, l’amélioration notable qu on avait obtenue n’en fut pas moins considérée comme un prodige de l’art ; car nous nous trouvions dans les circonstances les plus défavorables , en face d’un catarrhe vésical avancé , avec lésions profondes de la prostate et des parois vésicales, une afiection pulmonaire qui renaissait sous l'influence la plus légère, l’existence de fistules qui avaient sillonné les régions pubienne et hypogastrique, dans lesquelles le passage cl le séjour de l’urine devenaient une cause permanente d’irritation , enfin un délabrement aussi considérable chez un septuagénaire qui passait la majeure partie des nuits sans prendre de tepes, et chez lequel l’œdématie des extrémités inférieures rendait tout exercice pénible.

A côté de ce fait , déjà ancien , j’en placerai une liste de nou-

veaux.

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MALADES