TI10TK1TIK DANS IIS CAS SIMI'I.I.S

<lu lbrct est toujours impossible; il faut pratiquer plusieurs perforalious à l’aide d’uu lithotriteur qui fasse un trou de (i à H lignes qp" Ole à 0"’,01Sj de diamètre dans toute I épaisseur de* la portion saisie du calcul Une seule perforation, lorsque la pierre est dure, exige presque toujours assez de temps pour qu’on n’essaie pas d’en pratiquer une seconde dans la même séance : l’opération doit être remise à un autre jour. Il ne faut essayer de briser la pierre qu’a près avoir fait plusieurs perforations; alors le morcellement devient facile. Mais les fragments qui résultent de cette première division étant trop gros pour sortir, on doit les écraser un à un, comme dans les cas précédents.

Il importe surtout ici de ne pas prolonger la première séance. En effet . la manœuvre est presque toujours plus douloureuse que dans les cas précédents; on est obligé à quelques tâtonnements pour saisir et fixer la pierre; les mouvements sont plus étendus, plus fatigants pour la vessie Tci on a la certitude de ne pas terminer l’opération sans désemparer; on est certain, par conséquent , de laisser la plus grande partie de la pierre, qu’elle ait été perforée ou seulement écornée. dans la vessie, dont les contractions sont augmentées par la manœuvre: delà un accroissement des douleurs, un rapprochement des besoins d’uriner , peut-être de la fièvre et des mouvements nerveux. T, a prudence commande donc de faire la première séance très courte, et d’user de tontes les précautions précédemment indiquées.

Pendant les premiers temps de ma pratique, toutes les guérisons que j’ai obtenues dans cette troisième série de cas simples l’ont été par l’emploi du trilabe, le seul instrument presque dont on se servît avant IS3!>. Nul doute dès lors que cet instrument ne puisse être emplové avec avantage, et tout ce qu’on a publié pour établir le contraire prouve seulement combien la passion égare les hommes, on combien étaient mal informés ceux qui ont écrit sur l’art de brover la pierre. Niais la manœuvre diffère ici de ce qu’elle est dans les ras de petite pierre : le calcul , an lieu de pénétrer dans l’instrument par les intervalles des branches, ne peut y arriver que par l’ouverture antérieure produite par l’écartement de res memes branches; il faut donc ouvrir la pince au-devant de lui. comme je l’ai indiqué en décrivant le procédé opératoire. Tl est des circonstances où l’on peut éprouver de grandes difficultés à fixer le corps étranger, ce qui annonce qu’il est volumineux, qu’il a une forme défavorable, ou qu’il est mal placé, bu répétant les essais, on finit par distinguer ces trois cas les uns des autres. Toutefois une grande réserve est coin-

DK i, AI'I'I.K, \ I ION DE I.A l.l I MOI HH IL.

mandée a l’égard de ces socles de tentatives , généralement douloureuses. Les difficultés qui se présentent, alors ne doivent pas être perdues pour le praticien: elles le mettent à même de rectifier le premier jugement qu'il avait porté d’après des renseignements incomplets, et peuvent le conduire il modifier le procédé, ou même à changer de système.

Dans ces cas, en effet, pour peu qu’une grosse pierre soit dure et aplatie, c’est à un autre système qu’i! convient de recourir. L'instrument dit //rrcufcnr, ou couche fenêtre, mérite la préférence. Il embrasse une pierre plus volumineuse; en raison du plus de longueur de sa partie coudée, il fixe le calcul avec plus de solidité; et par la disposition de celle même partie courbe, il offre plus de résistance que le lilhoclaste. On ne doit pas perdre de vue, toutefois, qu’en face de ces avantages se trouvent des inconvénients, qui n'ont pas assez attiré l’attention, et dont il importe que le praticien soit averti. La longueur de la partie courbe rend la manœuvre plus douloureuse, et entraîne des frottements plus étendus, plus pénibles. D’un autre côté, l'instrument ne s’appliquant sur la pierre que par une très petite surface , il est plus difficile de fixer celle-ci , car il faut qu’elle soit saisie vers s ut milieu , ce qui est difficile et presque toujours le résultat du ha ard. \ la vérité, dès qu’elle est saisie et parfaitement fixée, l'instrument a un avantage incontestable sur les autres, pour en opérer le morcellement, soit qu’on agisse par pression , soit qu’on ait recours à la percussion.

Ce n’est pas sans raison qu’on a nommé le percuteur un instrument d’attaque ; mais il ne joue ce rôle (pie pour les grosses pierres dures, car il n’est pas favorable pour la préhension des petits calculs ou des fragments: aussi, lorsque la pierre a été morcelée , est il préférable de renoncer à cet instrument, et de prendre le lilhoclaste plat, en procédant comme je l’ai dit pour les cas de petites pierres.

La percussion a des inconvénients que j’ai déjà signalés : aussi n y ai- je recours que quand tout autre moyen échoue. Plus d’une lois je suis parvenu à opérer le morcellement en attaquant la pierre avec le lilhoclaste, non par le centre, mais par le côté, en la grattant, pour ainsi dire, en l’écornanl , en détachant ainsi des éclats de sa couche extérieure. M ais ce procédé n’est point applicable aux calculs très durs.

Lorsque, par l’un des procédés que je viens d’indiquer, par le dernier surtout, qui doit être préféré , on a réussi à morceler la pierre, à la faire éclater, les difficultés , quant à la manœuvre, sont

i. n no rm in dans u;s cas semblés.

lanics , et K' cas rejilrc (1rs lors dans la catégorie de ceux (gui gtrédcni , c’esl-h- tliro qu’il ne rosie plus à saisir el à fixer que des fragenls d’un volume médiocre, el qu’on peut faire usage, soit du .labo, soit surtout du liilioclaste , avec lequel on opère d’une maère plus prompte.

Mais il n’est pas rare, après la première séance, de voir survenir, i côté de la vessie, des phénomènes capables de tenir le praticien en spens. C’o.sl ici surtout que les contractions du viscère s’exercent îcc violence, et donnent lieu à de fréquents besoins d’uriner, à des uleurs, à des accès de lièvre, qui peuvent même se reproduire cl rer plusieurs jours. Ilarement , toutefois, dans ces cas simples, si manœuvre a été bien conduite, les accidents ont assez de gravité ur inspirer des inquiétudes sérieuses; mais ils peuvent forcer à difrcr la seconde séance de quelques jours. L’épreuve passée, le élément marche ensuite généralement avec régularité, et la maouvre rentre dans ce qui a été dit plus haut Voilà ce que l’expérience journalière démontre, eu égard aux inuinents coubes , comme elle l’avait fait précédemment pour le triée. Il serait inutile de produire ici des faits nouveaux, en ce qui ncerne l’emploi de ce dernier ; mes anciens tableaux ont rendu la ose parfaitement évidente. Je me contenterai donc d’en mentionner iclques uns qui ont trait à l’emploi des instruments courbes.

MALADES

toi:.

résidence.

OBSERVATIONS

Cl CH.