I.1TII0TKI NI'. I)A i\S I.ES CAS 8IM1M.ES

Dans ces divers cas et. dans d’aulres, dont les détails uni clé pufiés ailleurs , le volume cl la dureté de la pierre ont rendu la ma- •cnvi e plus incertaine , plus difficile , plus douloureuse , cl cependant résultat a été satisfaisant. I.es accidents, mais en petit nombre, qui nt survenus ont augmenté les souffrances et prolongé le traitement, us toutefois avoir assez de gravité pour inspirer des inquiétudes, •s difficultés n’ont eu lieu , en général, qu’aux premières séances, ni que la pierre n’a point été morcelée, après quoi 1 opération est (■venue facile; sous ce point de vue, le percuteur a un grand avance sur le trilahe, avec lequel la manœuvre reste plus longtemps péble. I.es accidents qu’on a le plus à redouter dans ces cas naissent l’accroissement de la contractilité vésicale; il faut donc tout faite uir prévenir ou modérer cet accroissement; par conséquent, evilei s séances prolongées, les manœuvres brusques et saccadées, la disnsion outre mesure delà vessie par l’injection, etc. Le traitement ’éalable, les adoucissants, les calmants, surtout les lavements lauinisés, sont d’un grand secours. Mais ce qu’on ne réussit pas louurs à empêcher, c’est l’arrêt des fragments. Je suis toujours parvenu les extraire ou à les repousser avec assez de facilité, en procédant mime je le dirai plus tard. Quant aux injections à grande eau , au toyen d’une grosse sonde à larges yeux, elles n’ont pas ici toute ililité qu’elles offrent dans d’autres circonstances et a une époque us avancée du traitement; les fragments sont trop forts ou trop réguliers pour s’engager dans les yeux de la sonde ; on 11e fait sortir nsi que les petits éclats, et quelquefois même il ne sort rien.

Je n’ai pas toujours réussi à terminer l’opération par la 1 i 1 bot ri tic 11s ces cas simples, du moins en apparence. Au lien de se calmer, inmc il arrive d’ordinaire, l’irritation et les contractions vésicales il quelquefois persisté, après la première séance, avec assez d’énere pour faire craindre des conséquences fâcheuses. Tl y avait là d’au- (nt moins à hésiter sur le parti à prendre, que le volume et la dureté ■ la pierre faisaient pressentir la longueur du traitement. J’eus donc cours immédiatement à la cystotomie , point important sur lequel reviendrai à l’occasion des grosses pierres compliquées de lésions ■ iganiques.

Je n’ai pas fait mention de l'instrument articulé; malgré les quelles cas dans lesquels on l’aemplové, cet instrument n’est point utile i ; le percuteur doit être préféré.

O11 a proposé de recourir, quand la pierre est volumineuse, tantôt de grosses pinces à quatre branches ou plus, tantôt à des pinces à

1)12 I.’a i’1‘1. ICA T1IIN 1)1. I.A l.miOTIlITIi;.

branches mobiles, an moyen desquelles on espérai! saisir le calcul avec plus de facilité. 1, 'expérience n’a pas confirmé les vues de la théorie.

Au lieu d’un lithotrileur simple à tète droite* ou inclinée, on a fait usage d’autres moyens mécaniques, désignés sous les noms de fraises à développement , évideur, mandrin à virgule, etc. Mais ces i nsi rumen Is compliqués supposent des pierres sphériques, et placées de telle manière dans la pince qu’en tournant l'évident- il agisse toujours au centre <ln corps étranger, pour réduire celui-ci à une coque ayant partout la même épaisseur. Or, le hasard seul peut faire rencontrer de pareilles conditions. Kilos se sont offertes sans doute à quelques uns des praticiens qui croyaient plus avantageux de réduire la pierre en poudre (pie de la diviser en petits fragments. Ainsi M. lleurteloup a obtenu un résultat satisfaisant dans la première application qu’il lit en public de ce qu’il appelait mandrin à virgule (1). Mais Dupuvlren n’eut pas le même bonheur dans une opération qu'il entreprit d’exécuter avec une fraise à développement (2). Il y a donc eu quelques succès dans des cas exceptionnels, mais on a échoué dans le plus grand nombre des circonstances. Or, connue ce n’est pas sur des éventualités que peuvent être établis les procédés chirurgicaux , on a fini par renoncera tous ces appareils faibles et compliqués, qui ne pouvaient que nuire à la nouvelle méthode. En conséquence il serait inutile de suivre ici les différentes phases de leur existence éphémère.

AUTICLK il.

!>e l'apitlicaiion de la llilioiritie dans les cas compliqués.

Dans les ras qui viennent d’être passés en revue, la vessie contient une ou plusieurs pierres de volume et de dureté variables. La manoeuvre est calculée d’après la supposition que ce viscère a une capacité qui permet d’introduire assez d’eau pour pouvoir agir librement; que sa sensibilité et sa contractilité sont assez modérées pour rendre exécutables les mouvements destinés à saisir et à morceler le corps étranger; enfin, que la forme de sa cavité n’a éprouvé aucun cltan-

il) l.aiiccltc frai'rui. ir, l. I, ii" (31, 21 murs 1820.

(2) Ibid., I. Ht , il" .30.

LlTHOTUtTlL DANS LUS CAS COMPLIQUÉS. 1 2."»

•nient susceptible de gêner le jeu des instruments. Mais l'on souvent existe, en meme temps que la pierre, îles dispositions morbides ù obligent de varier la manœuvre, qui la rendent douloureuse, Kïicile, impossible même. Les cas de ce genre sont nombreux ; je us les examiner , en commençant par les moins graves, qui sont •issi ceux dans lesquels on a le plus de peine à saisir les difficultés.

Sensibilité excessive de l’urèli e < I du col vésical , avec nu sans aus>nu nlalieii de la contractilité de la vessie.

J’ai dit, en décriv ant le traitement préliminaire, que l’urètre et le col -sical étaient souvent, cite/, les calculeux, beaucoup plus sensibles ■le dans l’état normal , et j’ai indiqué les moyens à l aide desquels on uvient généralement à faire disparaître cet excès de sensibilité, après loi le cas rentre dans la catégorie de ceux qui viennent d’èlre passés i revue. Quelquefois il persiste, ou, si l’on réussit à le diminuer, il paraît bientôt, assez prononcé pour que le malade puisse à peine pporter le contact prolongé de l'instrument au col de la vessie. Tantôt celle sensibilité n’est accompagnée d’aucune lésion orgaque grave, soit au col, soit au corps de l’organe, ou du moins les ploralions n’apprennent rien à cet égard; tout ce qu’on sait, c’est te le tempérament dit nerveux est très développé, que le malade t lort impressionnable, an physique comme au moral, et qu'une nsation qui ne serait rien pour une autre personne, provoque chez i un ébranlement général. Tantôt, au contraire, elle est la conséience d’une altération des tissus de la vessie au des organes voisins. Lu Dans le premier cas , si la pierre est petite et peu dure, on peut, i doit même recourir à la litliotritie ; mais il ne faut faire que des •ances très courtes, et à des intervalles assez éloignés ; on doit maeuvrer avec des précautions extrêmes, et, dès que la séance est rminee, introduire une grosse sonde à grands yeux, afin d’entraîner, i moyen d’injections répétées, la plus grande partie des débris calileux, dont I accumulation au col de la vessie pourrait devenir une uicc d accidents. Au moyen de ces précautions, qui sont exigées m seulement dans le cas actuel , mais encore dans ceux dont les déils suivent , j ai guéri beaucoup de malades chez lesquels ou avait tabord jugé la nouvelle méthode inapplicable; et lorsque le Iraileteiil s est prolongé, presque toujours les douleurs ont diminué de •nue en séance. Quand la première séance de litliotritie a fait

126 de l’applicatiois ni: la utiiotiutie.

connaître qu’en raison du volume et de la (lui clé (le la pierre, le traitement serait plus long qu il n avait été possible de le pievoir d’après une exploration préliminaire avec la sonde, cl qu elle a appiis en outre (pie la douleur inséparable de I opéialion a un giand îetenlisseinent dans l’économie, on doit observei avec le plus giand soin tout ce qui se passe, tant au moment de l’opération que quelques heures après: le praticien tire de là des inductions qui lui servent de -mille à l’égard du parti qu’il prendra immédiatement , et des modifications que recevra le mode de traitement dont il a \ ait lait choix.

Les choses ne se passent pas toujours ainsi. Malgré toutes les précautions, le malade a de la peine à supporter la manœuvre; au heu de diminuer, comme cela a lieu d’ordinaire , la douleur semble augmenter, et après chaque séance il survient un accès de lièvre, qui dure, qui se reproduit. Alors, si 1 on ne peut pas souslrairé le malade aux douleurs, en éloignant les séances, en les faisant plus courtes, si surtout le volume et la dureté de la pierre exigent un long traitement, il est prudent' de renoncer à la litholritie, non qu’elle ne soit |ias possible, mais parce que son emploi est semé d’écueils, surtout pour les praticiens peu exercés, (.e dont il importe principalement de s’assurer avec le plus grand soin, c’est que les accidents ont réellement la cause dont il s’agit, et ne dépendent pas d’un vice dans la manœuv rc.

2" Lorsque la sensibilité exaltée de l’urètre et du col vésical dépend d’une lésion organique quelconque, il faut redoubler desoins et d attention pour ne pas l’exaspérer en tourmentant la lésion oiganique pai de fausses manœuvres. On doit même renoncer sans hésitation a la lilliotritie , à moins que la pierre ne soit très petite; car les difficultés «ont doubles alors, à cause de l’irritabilité anormale de l’urètre et du col de la vessie, et à cause de la lésion organique, qui gène la manœuvre. Les douleurs qu’entraînerait celle-ci seraient exti ornement pénibles pour le malade , et la lésion organique pourrait se trouver a-gravée. Il n’est donc pas surprenant que ces cas insidieux aient été un sujet de mécompte pour les chirurgiens sans expérience, pour ceux qui considèrent comme inutiles, et les moyens d exploration, et |o traitement préliminaire dont j’ai tracé les règles ayant pour but de constater ces complications et d'en diminuer la portée.

;V La disposition de l’urètre et du col vésical, dont je viens de parler, est souvent accompagnée d’une contractilité excessive du corps dé la vessie, avec ou sans racornissement des parois du vis-

l.lTHOTIllTir DANS I I, S CAS COMI’l.IQLKS. 1*27

ère Ci* dernier état de choses peut également exister seul, sans •'sions organiques appréciables , ou avec des altérations de texture es parois vésicales et des productions morbides, telles (pie des Ion usités ou des engorgements prostatiques. Il y a des distinctions a

itablir. . , . . .

l Lorsqu’il n’y a pas de lésion organique appréciable , et que

■état morbide se réduit à une augmentation de sensibilité et de conaclililé, le cas est moins grave qu’on ne le pense généralement, /opération peut être tentée avec succès, toujours a la condition (pie .1 pierre sera petite et facile à détruire. Les chances de réussite scunt d’autant plus grandes (pie la manœuvre de la première séance ira provoqué une réaction plus laibie : or, 1 expérience ma appris ne, en général, ces sortes de douleurs , même très vives, n en- , üineul point de suites lorsqu’elles ne se prolongent pas.

/y Quand, au contraire, la sensibilité et la contractilité du col ait la conséquence d une lésion organique inanilesLe, elles doivent veiller davantage la sollicitude du praticien. Le cas rentre dans la tilégoric de ceux qu’il me reste à examiner, et dans lesquels on trouvera les principales lésions organiques de la vessie et de ses annexes.

t . Un trouve des malades chez lesquels la sensibilité de 1 urètre et u col vésical n’est pas notablement augmentée; mais la contractilité u viscère est excessive. Lès qu'il s'est amassé deux ou trois cuillerées d’urine dans son intérieur, le sujet éprouve un irrésistible besoin l’uriner, et, si l’on essaie de pratiquer une injection, à peine a-l-on loussé 1 ou 2 onces (Jü a GU grammes) de liquide que le besoin le l’expulser se lait sentir avec force , lors même que le malade a été irépuré convenablement , et qu en élevant fortement le bassin, on l a ilucé de manière que les contractions vésicales ne soient pas aidées icar l’action des muscles auxiliaires : d uii il suit que la quantité d eau introduite est insullisante pour tenir les parois écartées et permettre le manœuvrer dans le liquide; quelquefois même on est obligé d onérer pour ainsi dire à sec.

Les cas peuvent devenir fort embarrassants, surtout pour un cliiurgien qui n’est pas très familier avec la manœuvre. Ici encore il aut distinguer entre eux. Lu e lie l , tantôt la contractilité excessive de a vessie n’est (pie temporaire, ce qui la rend moins grave, parce |u’en ajournant l’opération et administrant des antiphlogistiques, ivec quelques lavements opiacés, on placera bientôt le malade dans des conditions plus favorables. Tantôt, au contraire, il ) a racornissement réel du viscère, diminution de sa capacité, avec hyper-

DK I. 'APPLICATION DK I.A KITHOTR1TIK.

trophic plus on moins considérable (le scs parois, cl col <' ( a l de choses subsiste depuis longtemps.

j’ai dit ailleurs, spécialemenl dans le Iroisième volume du Traité pratique , ce qu’il fallait faire pour combattre la contractilité anormale de la vessie ; mais je n’ai pas laissé ignorer (pie les ressources de l’art étaient souvent sans effet , (|ue do moins arrivait-il fréquemment qu’on n’obtînt qu’une amélioration insuffisante. Je suppose donc ici que les movens mis en usage n’ont pas procuré le résultat sur lequel on comptait , que le malade continue d’uriner toutes les demi-heures, qu’il éprouve de violentes épreintes en rendant les dernières gouttes, et qu’après avoir injecté une ou deux cuillerées de liquide chargé ou non de mucilage, on voit survenir des besoins irrésistibles de rendre celle injection.

Voici la marche (pie j’ai l’habitude de suivre. J’introduis le liquide avec les précautions indiquées. Dès que le malade manifeste .un besoin irrésistible d’uriner, je retire la sonde, et j’introduis l’instrument avec un peu plus de précipitation que dans les circonstances ordinaires. Dès que les branches sont écartées, je me hâte de saisir la pierre. Presque toujours, dans celte manœuvre, une partie de l’injection est chassée; mais le calcul se trouve saisi; j’en connais le volume, et, s’il est susceptible d’être morcelé, je procède de suite à l’écrasement , ce qui peut très bien se faire sans inconvénient , alors même qu’il ne reste plus d’eau dans la vessie. Un sait (pie l’écrasement ne cause pas de douleur. Je m’arrête là dans la première séance , et je me comporte ensuite de la même manière pour terminer l’opération. Si. au contraire, je m’aperçois que le volume et la dureté de la pierre rendraient la litholi itie très difficile ou impossible , je lâche le calcul dès qu’il a été mesuré; je dégage l’instrument, et je le retire; ce n’est plus alors qu’une simple séance d’exploration.

Dans quelques circonstances, celle séance d’exploration ne procure pas toutes les indications dont on a besoin pour prendre un parti. Tantôt l'instrument dont on a fait choix ne convient point, tantôt on n’a pas réussi à saisir la pierre avant (pie le liquide de l’injection ait été chassé entre les parois du canal et l’instrument : il serait imprudent , même dangereux, d insister; ou courrait le risque de froisser la surface interne de la vessie , ou d’éprouver de grandes didiciiltés pour retirer l’instrument, ainsi qu’il est arrivé à des chirurgiens < [ ii i avaient jugé inutiles les précautions indiquées par moi. Il faut donc se hâter ici de fermer l’inslrumenl et de le retirer, pour