I.ITTIOTRITII. IIS CAS COMPI.IQCI.S

■ecommcnccr au bout (le quelques jours. On pont répéter les lentaivos, pourvu qu’elles soient faites avec prudence; mais il y aurait oeaiicoup d’inconvénîents à les prolonger, et à lutter contre les conractions vésicales, alors même que celles-ci finiraient par diminuer in cesser par l’effet de la manœuvre, ce qui arrive souvent, car la vessie se fatigue. One la manœuvre soit seulement exploratrice , ou [u’elle ait pour objet le commencement de l’opération , il ne faut pas perdre de vue qu’on opère presque à sec, puisque la vessie ne peut tarder qu’une très petite quantité de liquide, de sorte que les branlies de l’instrument , toujours en contact avec les parois de l’organe, produisent un frottement pénible, que les mouvements sont gênés, t (pie, par ce seul fait , les difficultés de saisir la pierre augmentent, 'ai eu souvent occasion d’opérer dans ces circonstances, et je pré- «enterai plus loin un exposé sommaire des principales. Voici du reste e que j’ai observé.

Dans plusieurs cas, j’ai vu la première tentative produire un effet ont opposé à celui qu’il était naturel de prévoir ; les contractions de la essie, au lieu d’être exaspérées par la manœuvre, devenaient moindres ■nsuite; celle-ci déterminait une perturbation favorable. Dès que les naïades avaient rendu quelques débris de pierre, ils souffraient moins, les besoins d’uriner s’éloignaient, et les efforts pour expulser es dernières gouttes d’urine étaient moins violents. Cette particularité doit encourager l’opérateur à persister, alors même qu’il aurait rencontré d’abord de grandes difficultés. Souvent, à la seconde •séance, la vessie admet plus de liquide, la manœuvre est moins pénible, moins douloureuse, et, pourvu qu’on ne néglige pas les précautions dont j’ai parlé, l’amélioration persiste, augmente même; le cas, qu’on croyait d’abord récalcitrant, se simplifie de plus en plus. On conçoit que dès lors il est permis d’insister sur l’emploi de la lithotritie, quand bien même la destruction de la pierre exigerait plus de temps qu’on ne l’aurait prévu.

H faudrait tirer la conclusion inverse, si, après la première séance, on voyait les contractions vésicales augmenter, au point même de rendre l’existence insupportable au malade, et persister plusieurs jours dans cet état. J’ai rencontré quelques uns de ces cas; j’avais manœuvré avec beaucoup de précaution , j’avais fait une séance très courte, et cependant je voyais les contractions de la vessie s’accroître tellement, qu’il y eût eu de l’imprudence à insister. Alors j’ai suspendu la lithotritie, et, après avoir calmé les accidents par un traitement médical énergique, il m’est parfois arrivé de pouvoir reprendre le

ni-, i. aim’i.ica i io\ m. i.\ mttiotritiî:.

broiement; mais, lorsque; ce traitement demeure inutile , je n’hésite pas à proposer la cystotomie , même quand la pierre est peu volumineuse, et qu’elle a été lorlemeul attaquée a la première séance. I/expérionce a prouvé, en effet, (pie dans les cas d’irritabilité excessive du col vésical, avec étal de contraction prolongé de la vessie, la manœuvre, toujours douloureuse, était souvent suivie d une réaction dont les conséquences n’avaient pu être déterminées d’avance avec la précision désirable.

2. Chez les malades appartenant aux catégories qui viennent d’être examinées, la vessie, continuellement stimulée par la présence du calcul, entre en contraction aussitôt qu’une petite quantité d’urine s’y trouve accumulée ; mais celte contractilité est toute vitale, si l’on peut s’exprimer ainsi ; souvent elle est temporaire, et l’art parvient a la faire cesser, ou du moins à l’atténuer ; les fibres du viscère ont perdu la faculté de s’allonger , sans pour cela changer d’aspect ni de texture, et dès (pie le corps irritant a été extrait , la vessie reprend sa souplesse et sa capacité normales, qu’elle avait momentanément perdues.

Il est d’autres cas dans lesquels l’état habituel de contraction a entraîné un développement anormal des fibres musculaires; il y a ce qu'on appelle hypertrophie des parois vésicales, et cette hypertrophie, qui paraît être la conséquence d’une irritation prolongée, peut coïncider avec l’irritabilité anormale de la face interne de l’organe, dont les contra* lions , en général , se développent d’autant plus, que ses parois ont acquis plus d’épaisseur. Cet état est fréquent chez les ca’culeux qui ont longtemps souffert , ainsi que je l’ai démontré dans le Traité de t'u/factiun cala dame , auquel je suis obligé de renvoyer pour éviter d’oiseuses répétitions. S’agit-il alors d’appliquer la I i t ho— t ri lie , on doit s’attendre à rencontrer de grandes difficultés , d’autant plus sérieuses qu’elles persisteront jusqu’à la fin du traitement. I) abord, comme dans les cas précédents, il est impossible d introduire une quantité d’injection suffisante pour rendre la manœuvre facile et pour éviter non seulement les frottements douloureux sur la surface du viscère, mais encore l’expulsion du liquide injecté, elfct qui a lieu avec plus de force et de promptitude encore que dans les cas qui viennent d’être examinés. Ensuite, pour peu que la sensibilité vésicale soit exaspérée, le malade aura de la peine à supporter l’opération ; on sera obligé d’abréger la durée des séances, le traitement traînera en longueur, et si la pierre est volumineuse et dure, l’opération présentera les plus grandes difficultés. Enfin , si

MTIIOTIWTIK DANS I.IS CAS compliqués. i ;; 1

la manœuvre n’est pas conduile avec les plus grands ménagements, on exercera des violences, on délerniinera des contusions, qui (entraîneront une réaction d’autant plus défavorable , (|ue la vessie hypertrophiée se contracte ensuite avec plus de force sur le calcul attaqué ou fragmenté, mais dont les éclats ont encore trop de volume pour traverser l’urètre. De là une lutte entre le corps et le col du viscère, qui deviendra une source de désordres toujours croissants , puisque la cause persistera.

J ai rencontré un grand nombre de ces cas , avec toutes les nuances possibles, quant aux dillicullés de la manœuvre et aux accidents qu’elle entraîne. L’expérience m’a conduit à m’abstenir de la lithotritie lorsque la pierre a un grand volume, et que la vessie, racornie, possède en même temps une sensibilité excessive. On comprendra l’utilité de ce précepte si l’on veut bien se i appeler qu’il s’agit ici d’un état permanent de l'organe, et qu’on n’a pas, comme dans les cas précédents, l’espoir d’obtenir une diminution durable de la cou- .raclilité. Du reste, toutes les fois que la lilhotnlie m’a paru applicable , j’ai procédé avec les précautions déjà indiquées.

La théorie m’avait donné à penser que l’on aurait surtout à redouter dans ces cas l'accumulation de nombreux fragments au col de la vessie, d'autant plus que leur peu de volume permettrait qu’ils s’y engageassent , et l'expérience a confirmé l’exactitude de ces premières vues. Aussi, dès que la pierre a éclaté par l’action du lilhoclaste , qui mérite ici la préférence , je m’attache spécialement à écraser les petits fragments qui se présentent dans la pince. Celte manœuvre expose à quelques tâtonnements , mais elle n’ollïe pas de dillicullés sérieuses ; iil sullit de ne point ouvrir assez l'instrument pour que les éclats les plus gros puissent s’interposer entre les branches. Lu procédant de cette manière, et aussi eu faisant après l’opération les injections dont j’ai parlé, je parviens à faire sortir la plupart des débris, et à prévenir leur accumulation tant au col de la vessie que dans la partie profonde de l’urètre.

ici , comme dans la plupart des cas, c’est la première séance qui lenlraiue le plus de réaction, ün ne saurait donc surveiller le malade avec trop d’attention , alin surtout d’empêcher qu’aucun éclat calculeux ne séjourne dans la partie profonde de l’urètre, accident daulanl •plus à redouter, que la vessie , qui chasse avec force , pousse ces fragments en masse avec les premières colonnes d’urine. Or leur séjour dans le canal déterminerait une exaspération de la sensibilité qui , se pi opagoanl au réservoir de l’urine , en rendrait les contractions plus

m i. 'application ni. la i.rniOTP.iTii;.

énergiques encore. 1rs mêmes précaiilions ne doivent pas non pins «'•Ire négligées dans les séances suivantes.

.l’ai dit, (ni décrivant le procédé opératoire, qu’il fallait, en général, avant de faire l’injection , laisser couler l’urine contenue dans la vessie. Mais, lorsqu’il s’agit d’une vessie racornie, très irritable, à parois épaissies, il est souvent nécessaire de procéder autrement. Il pourrait se faire que l’organe, étant revenu sur lui-même par le fait de l'écoulement de l’urine, ne se laissât point ensuite distendre par l’injection. Je me trouve bien alors de pousser cette dernière aussitôt que la sonde est arrivée dans le \ iscère, en agissant d’ailleurs avec beaucoup de lenteur, et m’arrêtant dès que le malade manifeste un pressant besoin d’uriner. Dans quelques cas , la vessie se contracte avec force aussitôt que la sonde y a pénétré, et l’injection est repoussée; mais, en attendant quelques minutes, sans imprimer aucun mouvement à la sonde, le besoin d’uriner diminue, cesse même , et l’on introduit une quantité suffisante de liquide. Souvent aussi, comme je l’ai dit, l’injection tend à s’échapper entre la sonde et les parois urétrales; on s’y oppose en comprimant l’urètre et se bâtant d’y introduire un instrument qui en remplisse la capacité. Malgré toutes ces précautions, il arrive parfois que le liquide s’écoule, comme dans les cas précédents, et que la vessie reste pour ainsi dire à sec. On laisse reposer le malade pendant quelques instants, on lui élève davantage le bassin , on introduit de nouveau la sonde, et on recommence l’injection , toujours en poussant avec lenteur : quelquefois alors la vessie conserve une certaine quantité du liquide , cl l’on peut opérer; si elle le rejette complètement, il faut remettre l’opération à un autre jour, ce qui est généralement préférable, insister sur le traitement médical que j’ai recommandé , et , quand on ne réussit pas à apaiser la contractilité vésicale, ne point hésiter à conseiller la cystotomie; car il ne serait pas prudent de manœuvrer à sec, surtout si le calcul était gros.

(liiez certains sujets dont la vessie se révoltait contre toute injection , j’ai réussi à faire l’opération sans introduire d’eau, mais en avant la précaution d’attendre (pie le malade sentit le besoin d’uriner. Toutefois cette pratique, applicable dans quelques cas exceptionnels, n’a pas les avantages que cherchent à lui attribuer des chirurgiens qui, ne tenant pas compte de ce (pie d’autres ont démontré, et de ce qui est d’ailleurs établi par l’expérience, ont récemment conseillé ce précepte, comme un résultat de leurs propres combinaisons, et l’ont présenté à titre de méthode générale. On le voit,

L1 TllOTHl 111. DANS LliS CAS COMIM.tqUKS. | 33

-c suis loin de partager l’opinion de ceux qui pensent cpi’en laissant ■couler l’injection , en manœuvrant à sec, on se procure l’avantage le saisir la pierre sam tâtonnements et du premier coup (1). j’ai démontré, dans plusieurs circonstances , et en m’appuyant sur des aits nombreux, que cette manière de procéder est semée d’écueils et de dangers. Ceux qui n’ont pas eu égard âmes remarques ont épromé les revers, qu’il était facile de prévoir, comme le prouvent des faits recueillis à Londres en 1838 et 1839, et publiés dans les journaux inglais par le docteur Paris. On comprend combien il est facile alors ■le violenter, de confondre les parois vésicales. Je ne saurais donc rop recommander d’agir lentement et avec douceur. Pour quiconque i’a pas une grande habitude de la manœuvre, l’opération présente Hors des difficultés qui troublent le chirurgien , et le conduisent, en uelque sorte malgré lui, à recourir à la force. De là tant d’accidents u’on a mis sur le compte de la li thotri lie lorsque évidemment ils •épendaient de l’opérateur.

On avait pensé pouvoir maîtriser la contractilité de la vessie en îettant le malade dans un étal de narcotisme général. Ce fut même 2 moyen qui fut employé chez un médecin attaqué de la pierre, II. Delamontagne, dont la vessie n’en chassa pas moins l’injection ussitôt que l’instrument pénétra dans son intérieur, de sorte que le malade se vit forcé de recourir à la taille. Un chirurgien , qui avait l’abord adopté l’usage de l’opium à hautes doses, reconnaît (2) n’aoir pas obtenu de ce médicament tout h; succès qu’il en attendait. Il ijoute, ce que j’avais démontré depuis longtemps, que les injections doucissantes, narcotiques, ne réussissent presque jamais. D’autres uaticiens, M. Payai) entre autres (3) , ont pensé que des irrigations jouiraient amener la vessie à conserver une plus grande quantité de iquide. Ce moyen, auquel j’avais eu recours depuis longtemps, ne m’a :>as plus réussi que les injections forcées dans les cas dont il s’agit ici. ’.e qui m’a paru mériter la préférence , c’est l’usage des opiacés , dministrés par le rectum , ainsi que je l’ai dit dans le traitement prénaraloire, en ayant soin toutefois de graduer assez la dose pour ie pas produire le narcotisme. Ici , comme dans beaucoup d’autres irconstances que j’ai fait connaître, ces médicaments ne doivent être mployés que pour faciliter l’application d’autres moyens.

(1) Omette médicale, 1840, p. 472.

(2) Lithotripsie , p. 00.

'■>) lie duc medicale , décembre 1841.

DU L’AITI.K.ATIOlN DU U A UIIIUTHIT1U.

loti

Ainsi, dans ccs sortes de cas, souvent fort embarrassants, toutes les fois que le traitement préalable et les moyens du ressort de la médecine n’ont pasproduit l'effet désiré en peu de jours, je prends le parti de débarrasser promptement la vessie du malade ; parla litbotritie, si la pierre est très petite, et susceptible d’être détruite en une, deux ou trois séances , que l’on fait coup sur coup , c est-a-dire tous les jours ou tous les deux jours; par la cystotomie, si le calcul est volumineux, ou s’il y en a plusieurs. Qu’on ne perde pas de vue que ce sont là des cas d’urgence; il ne s’agit de rien moins que d’arrêter les désordres toujours croissants auxquels les douleurs, en se répétant sans cesse, donnent lieu dans l’économie entière, et surtout de prévenir les pblegmasies rénales , qui manquent rarement de se développer alors, et qui sont la principale cause de la mort de tant de malades. Ici toute hésitation est intempestive; chaque jour de retard augmente les mauvaises chances. Le devoir du chirurgien , après avoir jugé le cas, est de prévenir la famille, et du danger de ne rien faire, et de l’incertitude de ce qu’on peut tenter. Il doit aussi réclamer l’avis de quelques confrères expérimentés, et, sans songer à des considérations personnelles, se résigner à remplir un triste et impérieux devoir : le malade succombe si on ne fait rien, tandis qu’il est possible que l’opération le sauve. C’est dans ces cas épineux que le vrai praticien montre sa supériorité; car rien n’est plus difficile que de ne pas s’égarer entre des craintes exagérées et une confiance aveugle. Je suppose le cas jugé comme il doit l’être. On procède a une exploration delà vessie, et, le même jour, ou au plus tard le lendemain, on pratique l’opération ; il y a souvent de graves inconvénients à mettre un plus long intervalle , pendant lequel les phénomènes morbides s aggravent encore davantage. Je sais (pie celte pratique n est pas celle que plusieurs confrères adoptent, d’après des motifs illusoires, que j’examinerai plus loin : qu’il me sullisc de rappeler ici (pie (citâmes constituions , spécialement dans la série des cas ([lie je viens d’examiner, supportent mieux une secousse forte, mais passagère, comme celle qu'entraîne la cystotomie , qu’une série de petits ébranlements semblables à ceux (pii dépendent de la lithotritie. Les résultats de l’expérience à cet égard contrastent d’une manière frappante avec les règles générales qu’ont voulu établir certains chirurgiens encyclopédistes, qui, sachant un peu de tout, et ayant le talent de parler de tout, ne possèdent trop souvent sur chaque chose (pie des notions superficielles. Ici, de même que dans une foule

LtTHOTlUTlE DANS 1.1, S CAS CO.MPUQUES.

l’aulrcs circonstances , il faut, pour bien apprécier 1rs parlinilaiilés ie chaque cas , des études suivies et des observations de détail que ne leuvent entreprendre ceux (pii n’ont compris ni le but, ni les vantages de la spécialité. De là tant d’erreurs graves, mais inéviables, qu’on a commises dans l’application et l’appréciation de la lihotrilie.

Maintenant je vais présenter une liste des principaux faits praiques (pii se sont offerts à moi dans ces dernières années.

MALADES

u;k. ! RÉSIDENCE.

OBSERVATIONS

lOUSSAINT. ad.c

Déaetiuer. 50

loi H U T.