II. Atonie de la vessie

Un état spécial de la vessie, opposé à celui dont je viens de parler, dont on ne s’était pas occupé avant la découverte de la lithotritie ,el que j’ai fait connaître dans mes précédents ouvrages, se rencontre assez souvent chez les calculeux. Il y a là atonie des parois du viscère, le plus communément avec augmentation de sa capacité ; l’urine n’est jamais expulsée entièrement , de sorte que jamais non plus la vessie ne vient s’appliquer avec force sur la pierre, ce qui fait que les symptômes ordinaires de celle-ci manquent presque constamment , ou du moins présentent des caractères particuliers , dont j ai donné l’indication dans le Traite de l'affection calculeuse.

Dans cet état, les parois de l’organe étant incapables de réagir sur le contenu , et sa capacité étant accrue plutôt que diminuée , on peut aisément introduire une grande quantité de liquide, qui permet de manœuvrer en tous sens et avec une grande facilité, sans même provoquer de véritables douleurs , sans surtout exciter les besoins d uriner qui sont si fréquents et parfois si fatigants lorsque la vessie est racornie. Lu égard à la manœuvre de la lithotritie, cet état parait favorable à l’application de la nouvelle méthode, et d’habiles praticiens l’ont jugé tel. Mais, sous le point de vue des résultats médiatset immédiats de l’opération , aucun n’est plus grave et en même temps plus insidieux, .le* ne crains pas de le dire, il n’y en a point qui ait causé plus de mécomptes. Devant revenir sur les méprises dont il est la source , je me bornerai à indiquer ici ce qu’on observe ordinairement après une séance de lithotritie , dans laquelle tout s’est

III ll( ) I l'.l l II IIANS I i n CAS COMPLIQUÉS.

passé on apparence de la manière la plus satisfaisante. D’abord, pas rie besoin d’uriner pendant l’opération , ni aussitôt après. Ce n’est qu’au bout de quelque temps que ce besoin se manifeste; mais le malade ne peut le satisfaire: il y a une véritable rétention d’urine, avec malaise et angoisses; bientôt suivent de grands désordres dans toutes les fonctions. Tel est l’un des caractères spéciaux de celle réilention d’urine, pour peu qu’elle se prolonge , ce qui n’est pas rare, attendu que, le malade venant d’être opéré, on rapporte tout à la manœuvre, et que d’ailleurs les sensations par lesquelles se manifestent •es besoins diffèrent de ce qui a lieu d'ordinaire dans les autres espèces de rétention. Quoi qu’il en soit , à l’agitation générale viennent bientôt se joindre la dépravation du goût, la blancheur, la sécheresse de la langue , et une prostration croissante ; la tête se prend , ou la poitrine ; plus rarement l’estomac est le siège de désirdres , bien qu’on l’observe quelquefois; et malgré tout ce qu’on peut faire, le malade succombe en peu de jours. Dans ce cas , le «point de départ des accidents se trouve à la vessie ; la difficulté d’uriner après la séance les provoque; bientôt la phlegmasie vésicale , qui était à l’état chronique , et souvent assez peu marquée pour ne pas attirer l’attention, s’exaspère, et passe au mode presque aigu. Cet état diffère beaucoup de ce qu’on observe quand l’organe possède une [grande puissance d’expulsion ; ici la contractilité paraît ranimée par le fait de la manœuvre; mais elle n’est ni franche, ni suffisante pour que la vessie puisse se débarrasser de son contenu , de sorte I qu’il s’établit entre le col et le corps du viscère une lutte qui devient fatale au malade; résultat constaté par une multitude de faits tirés, quelques uns de ma pratique, avant que l’expérience m’eût •appris à juger le cas , et le plus grand nombre de celle de mes •confrères, qui ont méconnu l’atonie vésicale , alors même que j’en lavais indiqué toute la gravité , en faisant connaître les précautions qu’elle commande. Cette gravité se révéla à Dupuytren chez l’un des premiers malades qu’il opéra , et dont j’emprunte l’histoire à l’un des journaux qui rendaient compte de la clinique de l’Ilôtel-Dieu (1).

t n calculeux robuste, de cinquante ans, fut admis dans le service de chirurgie. On jugea qu’il offrait les conditions les plus favorables au succès de la lit bolritie, et Dupuytren se décida à pratiquer lui-même l’opération. Cette fois il fut plus heureux que dans une tentative précédente; l’instrument parvint dans la vessie, qui était fort grande, et la

I) Gazelle des hôpitaux, t. Ht, n" 45, 25 mai 1850.

^'•l DK L'APPLICATION 1)1. LA LlTHOTRlTUi.

pierre lut saisie avec facilité ; mais, au moment où l’on voulut la fixer, elle s’échappa ; on la saisit de nouveau, et on l’attaqua au moyen de la fraise à tète mobile de IM. Peccliioli et de la manivelle : le sujet n’éprouva pas de douleurs. Tout, jusque là, promettait un résultat heureux , mais des accidents ne tardèrent pas à survenir. D’abord le malade eut des difficultés d’uriner , plus tard des fragments s’engagèrent dans le canal : on en lit l’extraction à l’aide d’une pince. Au lieu de se calmer, les accidents s’aggravèrent. Dupuvtren parut craindre que les personnes qui avaient sondé cet homme pour vider la vessie n’eussent fait fausse route , et que l’urètre n’eùt été labouré en retirant le fragment calculeux. On essaya de placer une sonde à demeure , qui ne put être supportée : il fallut sonder à chaque besoin d’uriner. I ne cystite s’était déclarée dès les premiers jours, accompagnée de douleurs dans les reins, de vomissements, de tension du ventre. Le traitement le plus énergique demeura sans effet, et la mort eut lieu. Le résultat de l’ouverture du corps n’ayant pas été rendu public sur-le-champ, la presse témoigna hautement ses regrets de ce qu’on s’écartait ainsi des usages reçus ; quelques jours après l’autopsie fut publiée : « La vessie avait une teinte un peu brune, » mais du reste sa membrane muqueuse ne se décollait pas , et les » autres tuniques paraissaient saines ; elle contenait dix-sept calculs » d’un petit volume et un fragment. Un pont de peu d’étendue exis- » tait au col de la vessie, produit par une déchirure formant fausse » route. Un cul-de-sac de 6 à 7 lignes (()'",() 1 3 à 0"',016) de lon- » gucur traversait le lobe droit de la prostate. I ne déchirure peu » profonde était située dans l’urètre, à 1 pouce (()'", 03) environ de » la prostate , et une autre très superficielle à 2 pouces (0"',05) » du méat. La prostate était considérablement augmentée de volume, » mais le tissu en était sain. »

Ce fait est d’une haute importance dans l’histoire de la lithotritie. Pour quiconque a réfléchi sur l'influence de l’atonie vésicale et de l’arrêt des fragments dans l’urètre, les désordres qu’on observa n’ont rien de surprenant. Eu ce qui regarde le manuel opératoire , il y a une particularité que je dois signaler. Le malade ne souffrit pas par le fait de la manœuvre , et l’opérateur saisit la pierre avec facilité; mais il agissait dans une vessie paresseuse, qui ne se contractait pas, et par conséquent ne gênait en rien le jeu de l’instrument. Les calculs étaient au nombre de dix-sept, et il suffisait de laisser tomber l’instrument sur le las pour en saisir mi au hasard. Combien d’opérations ont été faites de la sorte , même en procédant d’une manière

LITH0TRÎT1E HANS tTS f.AS COMPr.ïQUf.S. \ft\

irrégulière et avec <lo mauvais inslnimcnis ! puis on est parti do là pour accréditer des procédés défectueux !

La Gazette médicale (1) a rendu compte du même fait, avec quelques variantes, qui n’en changent pas la portée. Mais ce qu’il y a de remarquable dans l’article de ce journal, et qui m’a déterminé à en faire mention ici, ce sont les explications que donna Dupuytren. Il reconnut que le malade était d’une bonne constitution , ajoutant qu’il existait chez lui une disposition à l’hématurie, avec catarrhe vésical, qu’on ne devait pas mettre sur le compte de la litholrilie les accidents qui étaient survenus, et que, s’il avait su le nombre des calculs si considérable, il aurait eu recours de préférence à la taille; mais il ne ■mentionne pas l’atonie du viscère : « I/autopsie, dit-il , nous montre >i trois choses, qui nous étaient entièrement inconnues pendant la vie,

» le giand volume de la prostate, les nombreux calculs dans la vessie, ’’ et une pleuro-pneumonie double, qui ne produisait ni toux, ni dou- ” l(ni|'si oi crachats. » 'très probablement, le rédacteur aura mal saisi la pensée de Dupuytren eu égard à la première de ces trois choses; car il n’est pas possible que 1 habile chirurgien de l’Hôlel-Dicu ait méconnu un engorgement considérable de la prostate. Quanta la multiplicité des calculs, on parvient aisément à la constater ; mais jusqu’ici les chirurgiens, même les plus haut placés, ont procédé aux explorations vésicales avec si peu de soin, et avec des moyens si imparfaits, qu’on ne doit pas être étonné qu’elles soient demeurées si souvent sans résultat satisfaisant. Pour ce cpii est de la pleuro-pneumonie, on sait que cette maladie est fréquemment fort insidieuse, surtout quand elle se développe à la suite des opérations chirurgicales, et la méprise devient alors d autant plus facile que 1 attention de l’observateur est absorbée par d’autres phénomènes. Trop souvent, en effet, dans de pareilles occurrences, on ne s’attache qu’à l’opération, qu’à la maladie qui la réclame, et c’est à ces causes qu’on attribue les symptômes : généraux qui frappent. Il ne serait pas juste, toutefois, comme ledit Dupuytren, de mettre exclusivement les accidents qui sont survenus sur le compte de la manœuvre dans une vessie inerte; les désordres constatés par l’autopsie prouvent, en effet, qu’il y avait d’autres causes, même très puissantes.

Le résultat afiligea beaucoup Dupuytren, qui avait compté sur un succès (.( ipii lui advint est arrivé aussi à d’autres opérateurs qui, iiyanl agi avec la même confiance, ont vu leurs espérances déçues de

I V2 ni', i.’appi.k.ation ni. i.a il niOTP.iTii;.

la même manière, mais qui ont mis sur le compte de la litliolriiie des désastres tenant é\ idemmoiit a une prali(|ue peu rationnelle. Dupuytren lui plus équitable , et la science lui en tient compte.

Les premiers malheurs de ce genre dont je lus témoin m étonnèrent aussi, d’autant plus que je ne m y attendais point. Le lut un motif pour me faire étudier ces cas avec un redoublement de soin. Lu rapprochant ce qui arrive généralement aptes la piemièie séance de lithotrilie dans de pareilles circonstances , et ce qu’on observe souvent après avoir sondé nu malade alleclé de îétention d mine par suite d’atonie progressive de la vessie, il me lut facile de reconnaître que le viscère, longtemps inerte , en îaison de la phlcgmasie chronique dont il était atteint, et peut-ètic aussi sous 1 inllucnce d’autres causes , se trouvait subitement surexcité par la manœuvre, que la phlcgmasie , exaspérée, passait a létal aigu, et que , sous l’influence de celui-ci, les accident* se développaient. Je pensai qu’on parviendrait à prévenir ces ellels en cherchant a ranimer la coutiaclililé vésicale avant de recourir à la litliolriiie, et aussi en combattant de prime abord la phlcgmasie chronique par un traitement préalable, dont l’expérience me lit bientôt connaître les bons résultats. A partir de ce moment, toutes les lois que j ai trouvé un calculeux dont la vessie ne se vidait pas entièrement de l’urine qu’elle contenait, ce dont il est aisé de se convaincre, ainsi que je l’ai démontré dans le troisième volume de mon fruité pratique , après avoii diminué la sensibilité de l’urètre et du col vésical, a laide du ti alternent préliminaire, j’ai commencé par laire des injections d eau tiède une ou deux fois par jour, suivant que la vessie retenait une plus ou moins grande quantité de liquide. Au bout de quelques jours , je diminue la température de l’eau injectée, et sur la lin je ne me sers plus que d’eau froide. Les lavements froids sont employés en même temps. J’ai aussi recours à un régime légèrement tonique, et même a une médication stimulante, isous l’influence de ces divers moyens, clsuitout en ayant soin de ne jamais laisser I urine séjourner longtemps dans la vessie, on parvient à rendre les conditions beaucoup plus tavorables. L’introduction répétée des sondes et les injections Ironies disposent l’urètre, le col vésical et la surlace interne de la vessie a supporter le contact des instruments. Ou n’a pas à s’occuper ici des douleurs propres aux calculeux; car je répète qu’ciles n’exis eut pas, ou qu’au moins elles sont peu prononcées, parce que la vessie, se contractant avec faiblesse, ne vient jamais s’appliquer sur le calcul.

i.i t'iinrni i il. ivvixs i.i.n cas comim.iqdiîs. l/ii;

Le cas où l’on aurait procédé avec irop de précipitation, soit à l’introduction dessoudes ordinaires, soit à la pratique, des injections, • serait le seul où pourrait survenir, par l’emploi de ces moyens, ce qu’on observe après une séance de lit holrilic , surtout faite sans précautions et sans traitement préalable : encore même la réaction ne ■ serait ni si vive, ni si rapide; quelques jours de repos et un traitement approprié suffiraient, en général, pour en arrêter les progrès.

Dès que le malade est convenablement préparé , que l’urine s’est éclaircie, qu’elle a perdu son odeur forte , qu’elle sort facilement, •sans eflorls, et d’une manière à peu près complète, on passe à l’opération , dans laquelle on ne saurait mettre trop de réserve. Il faut une séance très courte, et une manœuvre douce et lente; on évite d’autant plus aisément les Irottements et les douleurs, que la capacité de la vessie est toujours plutôt grande que petite, cl que le viscère •se contracte peu pendant l’opération. On fait des injections, même répétées, après la séance, pour entraîner les débris calculeux. Mais pe qu’il y a de plus important, c’est de surveiller le malade après l’opération. Si l’urine ne coule pas librement, il faut sonder une ou plusieurs fois par jour, car la moindre surdistension de la vessie enraîue une réaction, et c’est spécialement sous son influence que surfissent les désordres. Or, le seul moyen de prévenir ces derniers est :1e sonder autant de fois que la nécessité s’en fait sentir, c’est-à-dire ■n ne laissant pas le malade en proie aux angoisses de la rétention ü urine. Ce n’est pas ici le cas de placer une sonde en permanence; dors même que le malade la supporterait , elle pourrait causer des accidents. Toutefois, on peut y avoir recours vers la fin du traitement, lorsque l’état de la vessie ne change pas. On pourrait aussi on placer une pendant quelques heures de la nuit, si le malade ne se trouvait ■pas à portée d’être sondé en temps utile. Lorsqu’il y a des fragments, ils s’accumulent à l’orifice interne ou dans la partie profonde de I urètre, et il faut se hâter de les repousser ou de les extraire, eu suivant la marche que je tracerai plus loin.

, Ici, plus qu’en toute autre circonstance , le résultat de la première :.séance fait connaître ce qu’on doit espérer ou craindre des effets de la manœuvre sur la surface de la vessie. Si , à l’aide des précautions que je viens d’indiquer, on parvient à empêcher l'accumulation de 1 urine dans la vessie, et des fragments calculeux dans la partie profonde de l’urètre, ce quia lieu dans la majorité des cas, ' il est rare que des accidents surviennent, et l’on est endroit de compter