DE L’APPLICATION DE LA LITHOTUITII

de ce dernier laboure la face correspondante du canal; il faut, au contraire, incliner l'instrument de manière que la portion coudée soit seule dans la direction de l’urètre. Ici la manœuvre est plus difficile et plus compliquée (pic lorsqu’on se sert d’un instrument droit. Mais, dès qu’on est arrivé à l’arcade pubienne, les avantages sont du côté de l'instrument courbe. Alors seulement sa partie antérieure, celle qui n’a point encore pénétré dans le canal, doit être ramenée à la verticale , et par cela seul la portion coudée se trouve parallèle à la direction du canal sous l’arcade ; on la pousse légèrement, et l’on arrive à la partie membraneuse. Si la prostate est saine, il suffit cl’abaisser légèrement la main qui tient le lillioclaste , et on parvient dans la vessie. Si la prostate est engorgée , il faut relever davantage l’extrémité vésicale de l’instrument; mais, comme celui-ci est déjà courbe, on n’a pas besoin d’abaisser autant son armure et la verge, et le ligament triangulaire est moins tiraillé , les douleurs sont moins vives, les difficultés moins grandes. Ajoutons que , par le fait de, sa disposition, l’extrémité du lillioclaste affaisse, déprime plus aisément la partie de la prostate saillante au col de la vessie , en même temps qu’elle la refoule en arrière, de sorte que cet instrument glisse plus facilement sur la tumeur que celui qui est droit. Du reste, droit ou courbe, dès qu’il est parvenu dans la vessie, l’instrument ne fatigue l’urètre ni plus ni moins. En effet , la partie qui se tient dans le canal et hors du viscère est droite dans l’un et l’autre, circonstance facile à comprendre, et dont n’ont cependant pas tenu compte ceux qui, cherchant à faire ressortir la supériorité des instruments courbes, ont prétendu qu'ils ne produisaient pas dans le canal l'irritation, les désordres même , qui, à les entendre, seraient la suite inévitable de l’emploi des instruments droits. Je le répète , dans les cas de déviation de la partie prostatique de l’urètre , le lillioclaste doit être préféré au trilabe ; il pénètre plus aisément à partir de l’arcade pubienne, avec moins de douleurs et moins de tiraillements des ligaments du pénis; un léger abaissement de la portion extérieure ou de l’annure suffit pour faire glisser la partie coudée sur la saillie prostatique qui produit la déviation; à mesure qu’il avance, la tumeur se trouve déprimée, affaissée , refoulée en bas et en arrière , et le redressement de la partie déviée de l’urètre s’opère d’une manière graduée , presque insensible. Avec le trilabe, au contraire, il faut exécuter un mouvement d’abaissement plus brusque et plus étendu, pour que son extrémité vésicale passe d’emblée par-dessus la tumeur; car si on le poussait, comme paraissent l’avoir fait quelques opérateurs, avant que son ex-

LlTHOTlUTli: HANS LES CAS COMPLIQUÉS.

rémité fût entièrement ramenée à la direction anormale, morbide, e la partie prostatique de l’urètre, la tumeur, au lieu d’être déprioée. affaissée , comme dans l’autre cas, serait poussée seulement m arrière par la manœuvre, et l’on n’arriverait pas dans la vessie; «ien p]Us, en poussant avec force, on déterminerait des éraillures,

, es déchirures , ce qui est malheureusement arrivé à des chirurgiens trop entreprenants.

Les effets delà tuméfaction prostatique ne se bornent pas h rendre introduction des instruments difficile; car dès qu’on est parvenu ans la vessie , on voit apparaître des particularités embarrassantes , t même des obstacles qu’on ne peut pas toujours écarter. Ceci denande quelques développements.

Dans l’état normal, lorsque la capacité de la vessie a permis d’in- •oduire 8 à 12 onces (2£il) à 360 grammes) d’injection, les parois iu viscère sont assez écartées pour qu’on puisse ouvrir l’instrument I effectuer les manœuvres nécessaires sans la moindre gêne , sans nême que les branches produisent de frottement sur la surface in- >rne de la vessie; tous les mouvements s’exécutent clans l’eau, cir— onstance qui a échappé à la plupart des écrivains sur l’art de broyer « pierre, et qui est cependant de la plus haute importance, car à lie se rattachent la facilité de l’opération, son innocuité et le peu de •ouleur qu’elle entraîne dans la généralité des cas.

Lorsque, par suite d’un état morbide, la prostate projette dans intérieur de la vessie une ou plusieurs de ces tumeurs dont les auropsies nous ont fait connaître la forme, le volume, la consistance, ariables à l’infini, et qu’il n’est pas rare de rencontrer chez les caluleux , la manœuvre est différente. Si la vessie est peu spacieuse, «es mouvements de pivotement du trilabe , et surtout du lit hoclaste, ont arrêtés dans le point correspondant au siège de la tumeur ; la otation complète de l’instrument ouvert est impossible, ou du moins rès gênée , difficile , douloureuse ; on ne parvient pas à l’exécuter sans pie l’appareil frotte contre la surface de cette tumeur. Mais ce cpi’il Jf a de plus embarrassant pour le chirurgien , c’est que, ne connaisfiant d’abord que par supposition la nature et l’étendue de la lésion spéciale au cas qu’il a sous les yeux, il se trouve par cela seul dans 'impossibilité d’appliquer la manœuvre qui convient ; le hasard peut e favoriser; mais , en mettant de côté toutes les chances éventuelles, 1 ne saurait arriver à des notions précises, et par suite être fixé sur la modification qu’il faut apporter au procédé opératoire , qu’eu multipliant les explorations, fit cependant c’est sur le résultat d’un hasard

Dli I, AI'l'I.K.A I ION 1)1, LA UTIIUHUT1L.

heureux que plusieurs chirurgiens (1) se son l appuyés pour élahlir, à l’égard de ces cas, la prétendue prééminence d’un appareil ou d’un procédé de leur choix. Or, personne assurément u’adinellra . par exemple, que M. Amussal ail parlé au sérieux lorsqu’il a dit qu'en /irisant vlever fortement la jambe du malade couché transversalement dans son lit, il est parvenu à saisir dans le has-fond de la vessie une pierre qui avait échappé à d’autres recherches : celte élévation des jambes et celle position transversale du malade sur le lit sont sans influence.

Jl arrive quelquefois de pouvoir introduire une assez grande quantité d’eau dans la vessie, et pourtant la manœuvre est également gênée, les mouvements de l’appareil n’ont que peu d’étendue en tous sens, surtout au voisinage du col. Ce n’est pas, comme on l’a prétendu , que le diamètre antéro-postérieur du viscère n’ait rien acquis par le fait de l’injection, mais sa cavité se trouve déformée et refoulée en arrière par la tumeur. Eu effet, si l’on enfonce davantage l’instrument, le jeu en devient plus facile. Ces cas sont faits pour embarrasser le praticien sans expérience , celui surtout qui n’a pas eu la précaution d’explorer parfaitement la vessie à l’aide d’une sonde ordinaire ou d’un instrument lilholrilcur. Les diflicultés (ju’il rencontre l’étonnent d’autant plus que la quantité d’eau introduite lui avait fait espérer de manœuvrer sans peine. Pour un chirurgien exercé, l’embarras est moindre; mais il faut agir avec les plus grands ménagements, et se tenir sur la réserve, il peut être question ici d’une simple tuméfaction, partielle ou totale, de la prostate, faisant principalement saillie dans l’intérieur du viscère, ou d’un fongus implanté sur cet milice, et qui produit quelquefois le même effet que la tuméfaction du moyen lobe, ou d’autres états morbides de la vessie, par exemple les épaississements partiels de ses parois, les tumeurs , les excroissances de sa surface , et aussi de grandes cellules. One ces états soient indépendants des lésions du col vésical, ou qu'ils existent en meme temps qu’elles, ils peuvent faire naître des dilïicullés dont on a de la peine à apprécier la source. La position de l'opérateur devient ici de plus en plus embarrassante. En multipliant les explorations, il peut fatiguer le malade; s’il n’explore pas assez, il reste dans une déplorable incertitude, qui paralyse ses moyens. Voici comment je procède en pareil cas.

Je me suis assuré, à l’aide de la sonde seulement, et quelquefois

(I) ( iazclle dos hôpitaux, 17 mars 1838.