DE L’APPLICATION DE LA LITHOTRITIK

s’agit d’une tumeur fongueuse, au lieu d’une tuméfaction prostatique, la déformation de la partie profonde du canal est moindre, et l’obstacle qui rend l’introduction de l’instrument difficile se présente plus en arrière, alors même que le lit lioclaste a franchi le col vésical ; je répète que, pour connaître la saillie en arrière faite par la tumeur, il suffit de marquer sur l’échelle le point où commence la difficulté, et de voir combien on est obligé d’enfoncer l’instrument, afin qu’il pivote.

Une fois qu’on possède ces renseignements, il reste à apprécier le degré de sensibilité de la partie malade, et surtout le volume de la pierre, sa dureté, le nombre des calculs, s’il y en a plusieurs. Ceci rentre dans ce que j’ai déjà dit.

Toutes les fois que les états morbides sont peu prononcés et circonscrits, on obtient des données suffisantes; mais lorsqu’ils sont développés, qu’ils se confondent ensemble par leur étendue, et qu’ils forment des masses de tissus malades, le praticien le plus exercé, muni des moyens d’exploration les plus parfaits , reste dans une incertitude qui paralyse jusqu’à un certain point ses ressources. Je ne crois pas qu’on puisse alors tracer de règles. Tout est vague, incertain, embarrassant; les leçons de l’expérience d’autrui sont peu utiles, il faut procéder à tâtons, toujours avec les plus grands ménagements, observer ce qui se passe après chaque tentative, soit d’exploration, soit d’opération , et savoir s’arrêter à temps; quelquefois, à mesure qu’on avance , la position s’éclaircit et finit par se dessiner d’une manière assez nette; mais souvent aussi le vague et l’embarras persistent.

Dans certaines circonstances, en apparence moins graves, la position du chirurgien n’est pas moins embarrassante, toujours parce qu’il ne lui est pas permis d’acquérir d’avance les éclaircissements nécessaires pour le fixer sur la nature des obstacles qu’il va rencontrer. J’ai vu beaucoup de ces cas obscurs, qui m’ont donné de vives inquiétudes, et il me paraît utile de faire connaître le suivant.

Un sexagénaire, arrivant de Pologne, éprouvait depuis quelque temps des souffrances dont on avait méconnu la cause, à Vienne, entre autres, où des chirurgiens estimés pensèrent qu’il n’y avait pas de pierre, n’ayant pu la découvrir. En introduisant une sonde à petite courbure, je trouvai l’urètre fort irritable : dès que l’instrument eut franchi l’arcade pubienne, il chemina quelques ligues dans la partie membraneuse , où il rencontra un obstacle qui grandissait à mesure qu’il avançait. On eût dit qu’une tumeur située au-dessous et

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t'ii arrière de la symphyse pubienne déjclail en bas l'extrémité de la «onde , qui était d’ailleurs si serrée qu’il fallait une forte pression pour la faire avancer, lvllo n’arrivait dans la vessie qu après avoir parcouru avec difficulté et douleur la partie prostatique de l’urètre, en apparence plus longue du double que dans l’état normal. Au moment (OÙ l’urine commençait à couler, il fallait enfoncer encore l’instrument pour qu’il devînt libre dans la vessie. Les mouvements latéraux et de va-et-vient étaient gênés , très circonscrits cl fort douloureux : il ne fut pas nécessaire de les prolonger, la pierre ayant été reconnue surle-champ. Je procédai au traitement préparatoire, sous 1 influence duquel la sensibilité de l’urètre diminua; le passage des bougies molles devint de plus en plus facile; cependant elles furent toujours serrées dans la partie profonde du canal; mais elles n’étaient pas arrêtées, comme la sonde, par le premier obstacle que je viens d’indiquer, à la lin de la partie membraneuse, et que je retrouvai avec Be lithoclaste. Ainsi, dans l’opération, l’introduction de ce dernier iinstrument présenta, en avant de la partie prostatique de l’urètre, Ues mêmes difficultés que le cathétérisme explorateur. Son passage Iful peu douloureux jusque là, parce que l’urètre était moins irritable; mais le passage au col et la manœuvre dans la vessie furent très pénibles. Ici, plus encore que dans le cathétérisme, le lithoclaste paraissait être serré : il fallait une force inaccoutumée , soit pour le porter i en avant et en arrière, soit pour le faire tourner sur son axe. La pierre fut saisie et écrasée sans difficulté, en quatre minutes, et le malade rendit assez facilement beaucoup de débris. Deux autres t séances furent nécessaires pour détruire complètement le calcul ; toutes deux présentèrent les mêmes difficultés, et causèrent les mêmes douleurs. La partie profonde de l’urètre n’était pas rétrécie, ce dont les bougies donnaient la certitude, mais seulement déviée, déformée; la prostate était tuméfiée, ce cpie faisaient reconnaître et la sonde et le doigt porté dans le rectum. La déviation et la déformation du canal commençaient un peu plus tôt qu’on ne le voit ordinairement, d’où résultait une première incurvation en bas, à la partie membraneuse; l’orifice interne de l’urètre était déjelé en haut, moins toutefois qu’on ne le voit dans quelques cas. L’instrument devenait libre lorsqu’il avait pénétré à une certaine profondeur; mais la sensibilité de la face interne de la vessie, surtout à droite, près du col, était si grande et les besoins d’uriner si pressants, que la manœuvre devenait bientôt insupportable. Il y avait d’ailleurs un catarrhe vésical déjà ancien.

1 (il)

DE l/APPUCATION DE LA LlTHOTRITir.

Cependant le malade n’éprouva pas mi seul accès de. lièvre pendant tout le traitement.

Dans plusieursdes cas (pie j’ai rencontrés, les instruments ordinaires étaient à peine assez longs : il fallait les enfoncer jusqu’à l’armure pour que les mouvements d’inclinaison ou de rotation de la partie courbe pussent s’effectuer, et encore me suis-je trouvé maintes fois dans l’impossibilité de faire tourner entièrement le lithoclaste, ce qui indique un prolongement considérable en arrière et en bas de la tumeur du col vésical. Il est digne de remarque que, dans ces circonstances, l’instrument, même enfoncé à une grande profondeur, tend à sortir dès qu’on cesse de le tenir, et quand il a parcouru quelques pouces, son extrémité extérieure se relève malgré le poids de la partie carrée; mais cet effet est surtout remarquable quand on se sert d’une sonde. 11 me parait tenir à ce que la tumeur du col vésical , comprimée par la manœuvre de l' introduction , se relève dès qu’on cesse la pression avec la main , et citasse l'instrument.

Quand il s’agit de saisir la pierre , les tumeurs prostatiques et autres ayant leur siège au col de la vessie apportent donc des difficultés à l’égard desquelles l’opinion ne paraît point être encore fixée. Je citerai entre autres celles qui résultent d’un changement dans la disposition de la vessie que déterminent ces tumeurs. Ainsi que je 1 ai dit dans 1 e P< rallèle et dans le Traité de L'affection calculeuse , ces tumeurs, surtout lorsqu’elles sont volumineuses, font paraître ce qu’on appelle le bas-fond de la vessie plus déprimé, plus profond, que dans l'état normal. C’est ordinairement là que la pierre se trouve; par le fait de l’introduction d’un instrument droit ou courbe, la tumeur du trigone vésical se trouve aplatie , déprimée , déjetée en arrière, de sorte qu’elle masque et coiffe, pour ainsi dire, le calcul, qu’on a de la peine à sentir avec 1 instrument. On comprend alors qu’il soit difficile de le saisir, et l’on s’est cru obligé de le déloger. Pour rendre ce déplacement plus lacile, on a proposé d introduire dans le rectum un sac en baudruche, qu’on distend avec de l’air, et qui, écartant les parois de l’intestin, élèverait le bas-fond de la vessie au niveau de la protasle. Mais celte distension du rectum ajoute beaucoup au malaise et aux souffrances du malade : d’ailleurs, de l’aveu de ceux qui l’ont proposée, elle ne procure pas toujours l’effet désiré. Je ne pense pas qu’il convienne d’v recourir. Voici quel est le procédé auquel j’ai recours. La piemière chose à faire est d’élever fortement le bassin ; ensuite, après avoir poussé le lithoclaste assez avant pour pouvoir exécuter un mou-

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emplit complet de rotation, on tourne sa partie courbe en bas, vers > rectum, de manière que sa face concave appuie sur la tumeur : ii relève l’armure, atin que le bec soit abaissé davantage , et , par des louvements d’inclinaison à droite et à gauche, on déplace la pierre. »ien entendu qu’il faut avoir soin que l’instrument ne pivote pas en vaut ou en arrière du calcul, ce qu’on évite sûrement si l’on opère iimiie je viens de le dire, et si l’on prend la précaution cl’écarler un vu les branches du lithoclaste.

Mais rarement il est nécessaire de chercher à déplacer la pierre , à ioins qu’elle nesoil volumineuse, et qu’il ne s’agisse simplement dedérminer si la litholritie est applicable. Quand le calcul est petit, on le isit en cet endroit et à l’aide de l’instrument courbe, toujours en lourunt l’extrémité recourbée de celui-ci en bas, vers le bas-fond de la “ssie. (l’est là aussi que l’on doit rechercher les derniers fragments. Sous le point de vue de l’expulsion des débris calculeux , les lueurs prostatiques ou autres qui ont leur siège au voisinage du col -sical exercent une grande influence. En effet , il ne sufïil pas de •orcelerla pierre, il faut que les débris puissent être expulsés. Or, •mime je le dirai dans un chapitre spécial de cet ouvrage, les cas ne nt pas rares où l’on est appelé à opérer l’extraction de ces débris : il ia même pour cela plusieurs moyens, qu’on peut employer successive- •ent ou simultanément. Mais ce sont toujours là des cas défavorables, lus d’un malade attaqué en même temps de la pierre el d’un engormient de la prostate , après avoir eu son calcul morcelé par l'instrument courbe, a été obligé de subir la cystotomie, parce quel’accuulation des débris au colon dans le bas-fond de la vessie provoquait •s accidents qui menaçaient de devenir funestes. Sous ce rapport, sous beaucoup d’autres, l’expérience est loin de confirmer lesju- 'menls prématurés que certains enthousiastes ont portés à l’égard du -hoclaste. Il est une particularité que j’indiquerai ici par anticipa- 011 , parce qu’elle a de la portée et qu’elle se présente souvent. J’ai it connaître un grand nombre de circonstances dans lesquelles il est tile de faire des injections à grande eau , après chaque séance, afin entraîner les débris de la pierre. Dans certains cas de tuméfaction tostatique ou de tout autre étal morbide du col vésical, on n’obtient •as la sortie de ces débris calculeux par les injections, ce qui m’a nu tenir à l’existence simultanée d’une atonie vésicale, avec délession du bas-fond el déformation du col de la vessie, lui observant les précautions qui viennent d’être indiquées, j’ai

DK I.’APPI.ICATIOX DK I.A 1.1THOTRITIK.

(>]><'• ri* avec succès boaucoup de malades placés dans ces fâcheuses circonstances ; mais il s’en est trouvé quelques uns chez lesquels je n’ai pas cru devoir lenlcr le broiement, lorsque surtout je m’étais assuré (pie la destruction de la pierre exigerait un long traitement. Dans ces cas, en effet, où l’urètre et surtout le col vésical jouissent d’une grande irritabilité, comme la manœuvre est toujours douloureuse, on ne peut faire que de très courtes séances, et l’on craint sans cesse des réactions, qui pourraient, sinon devenir funestes , du moins allonger indéfiniment le traitement. Il m’a semblé préférable alors de recourir à la taille hypogastrique; le résultat n’a pas toujours été heureux , mais presque tous les cas étaient défavorables et quant à l’état local et quant à la santé générale.

Ce qui contribue le plus à aggraver la situation dont il s’agit ici, c’est que souvent la maladie du col vésical est accompagnée soit d’une atonie, soit d’un catarrhe plus ou moins développé de la vessie. Ici, plus encore que dans l’atonie et le catarrhe simples, ou provenant de toute autre cause , on doit craindre que les frottements exercés sur la tumeur par la manœuvre ne fassent passer la phlegmasie à l’état aigu, et ne provoquent l’exaspération de la contractilité vésicale, dont les suites sont presque toujours funestes.

Mais en prescrivant une grande réserve dans l’application de la lithotritie à ces cas, et faisant un précepte de s’en abtenir dans ceux qui sont graves, j’entends que le praticien aura constaté rigoureusement celle gravité ; car souvent elle n’existe pas, et les accidents qu’on voit survenir et les obstacles qu’on rencontre proviennent d’une tout autre cause. J’ai été appelé par plusieurs malades chez lesquels des confrères habiles avaient essayé inutilement la lithotritie, et que j’ai opérés avec facilité , sans qu’ils éprouvassent le moindre accident. On en trouvera d’assez nombreux exemples dans mes divers écrits. Je vais indiquer quelques faits récents dans lesquels la tuméfaction prostatique compliquait l’existence delà pierre.