CHAPITRE PREMIER
DE l/APPAREIL INSTRUMENTAL DK LA LITHOTRIT1K.
Plusieurs causes se sont réunies pour accréditer une opinion aujourd’hui encore assez répandue, celle que l’appareil instrumental de la lilhotritie est fort compliqué , sinon incompréhensible.
La première fut le silence qu’à une certaine époque plusieurs de mes confrères, notamment MM. Leroy, Heurieloup et Ségalas, affectèrent de garder sur mes travaux, les considérant comme non avenus, et laissant croire qu’on était encore en travail d’enfantement de la lilhotritie , lorsque déjà elle avait pris rang en chirurgie , et comptait dans la pratique des succès aussi nombreux qu’éclatants. Il était facile de prévoir quel serait le résultat d’un pareil système.
Mes expérimentations préliminaires et mes opérations sur l’homme m avaient conduit à rejeter plusieurs instruments et divers procédés , qui, au premier abord, semblaient mériter quelque confiance. Ces instruments et ces procédés ont tous été repris par ceux qui sont venus aptes moi, et on les a présentés comme des moyens nouveaux , supérieurs même à ceux qui existaient. De cette manière, l’art rétrogradait, au lieu d’avancer, et l’opinion se faussait chaque jour de plus en plus. Ce n’est pas tout ; pour justifier la résurrection d’idées déjà
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surannées, on les décorait de noms nouveaux , a la lavem desquels on faisait croire à la nouveauté des choses. Ainsi une sonde ordinaire avec une courbure que j’ai fait connaître dans mon liaité [viatique, fut appelée sonde t'cclu-cur ci ligne; la pince à trois branches reçut le nom de servante, une autre à quatre brandies celui de maîtresse ; mon brise-pierre devint un brise-coque; la partie de 1 instrument destinée à broyer, briser, morceler la pierre reçut vingt noms différents, écopeur, évideur, excavateur, mandrin à virgule , perforateur, 'fraise à développement, fraise à charnière , fraise simple, double, mobile, foret à couteau, foret à développement , etc. I ne
«rosse sonde à grands yeux et à parois très minces, dont on se sert dans plusieurs cas pour faciliter l’évacuation des fragments calculeux , a été nommée sonde évacuât ri ce , et l’on a créé une dénomination particulière, celle de lithncénose, ' pour la manœuvre qu’exige cotte évacuation. Enfin, il n’est pas jusqu’au nom de la lithotritie luimême (pii n’ait été transformé en celui, plus grammatical sans doute, mais plus dur à l’oreille, de lithotripsie.
D’un autre côté, quelque mince que fût le changement apporté à une pièce quelconque de mon appareil , quelque hasardé et désavoué par la pratique qu’il fût, on le présentait comme un appareil neuf, bien supérieur à tous les autres, et les compilateurs venaient ensuite, accolant des noms propres à des modifications qui n avaient pas la moindre portée. Le chirurgien le plus intrépide devait reculer devant celte foule de dénominations d’appareils, d’instruments, de méthodes, que l’usage reçu dans les autres parties de son art ne lui permettait pas d’envisager sous leur véritable point de vue, c’est-àdire comme n’exprimant qu’à peu près la même pensée , et n étant eu réalité que des créations purement nominales, (l’est ainsi (pie le charlatanisme des mots, joint à une fausse interprétation du fond des choses, eut pour résultat de jeter une telle confusion dans les esprits, qu’on finit par ne plus pouvoir s’y reconnaître.
Cependant l’appareil delà lithotritie est aussi simple à concevoir que facile à manoeuvrer, il faut seulement le dégager d’une foule d’inutilités dont on l’a encombré , il faut se borner aux instruments dont l’expérience a constaté l’efficacité.
Les instruments qui le constituent sont ou droits ou courbes; les uns et les autres diffèrent non seulement par leur construction , mais encore par leur mode d’action; on doit donc en faire deux classes, et les étudier séparément, fous se composent d’une série de pièces , essentielles et accessoires, formant, par leur réunion . un ensemble
1)1. I.’AI'I'AÜKII I \ S I lil M I.EM I \ i Dlioi I. ^
plus on moins complexe. Je vais, pour chaque classe, décrire les diverses pièces, d’abord séparées les unes des autres , puis réunies et combinant leur mécanisme pour produire un effet commun.
ARTICLE PREMIER
De l’appareil instrunieiKal droit.
C’est par les instruments droits que la lilhotrilie a été établie, les plus heureux résultats ont été obtenus de leur emploi , on s’en est beaucoup occupé pendant plusieurs années, et cependant je ne crains pas d’affirmer que, même aujourd’hui, ils sont mal connus. J.e jugement qu’en ont porté des praticiens d’ailleurs estimables et éclairés a nécessairement dû se ressentir de ces notions insuffisantes , à 1 influence desquelles se sont jointes encore d’autres circonstances que j’aurai soin de faire ressortir.
Rappelons d’abord que ces instruments sont destinés à saisir la pierre, à la fixer, a I attaquer, a la détruire, à l’extraire au besoin , le tout par l’urètre, dont le diamètre a moins de h lignes (t)m,0ü9).
Je les ferai connaître tels que je les ai employés dès le début de ma pratique, tels qu’ils sont indiqués dans le Rapport lu à l’Académie des
Sciences en 182Zt , tels enfin que je les ai décrits et figurés dans mes publications antérieures, notamment dans la première édition de cet ouuage et dans le Parallèle. Puis je donnerai, pour chaque pièce, et poui 1 ensemble de I appareil, un exposé des changements qu’on a pioposés, en me bornant toutefois ici à l’énumération de ceux qui ont quelque utilité , du moins en apparence, les autres devant être relégués dans la partie purement historique. Pour bien comprendre la description que je vais donner, il faut avoir sous les yeux les planches, où chaque partie est représentée avec soin, et l’explication détaillée qui y est jointe. (Voyez pl. II et III.)
Il y a trois pièces principales, qu’on doit étudier les premières, savoir : la canule extérieure, le trilabe et le lithotriteur.
1 [:anule extérieure. Cette canule, qui sert de gaîne au trilabe, a lignes (0"',02/i) de long pour l’homme adulte, et un peu moins pour les enfants; quant aux femmes, elle aurait pu être plus courte, si on avait voulu avoir des instruments spéciaux, ce qui m’a toujours paru inutile. Son diamètre varie de 2 à 8 millimètres. Elle est droite,
11 pn,'0ls minc(,s, ('l cependant très solide. Celle de ses extrémités
DK I.’aPPARKII. INSTRUMENTAI- DI. I A l.l l'HO I RI I IK.
qui ne doit pas pénétrer dans la vessie présente un îcnllement cane d’un pouce (O111 ,027) de longueur, et garni de languettes latéi aies destinées à fixer l'instrument dans la lunette du tour. Cette extrémité oITrc, en outre, une vis de pression, servant a lendie la pince immobile dans sa gaine, une rondelle faisant ollice de poignée, et une boîte à cuir pour empêcher le liquide injecté dans la vessie de s écoulei , pendant la manœuvre, entre la gaine et le tiilabe.
On n’a que faiblement mod fié la gaine ou canule extérieure du
trilabe.
i\I. Bancal y lit tracer une échelle graduée, comme on en voit une sur le tube de la pince et sur le lilhotrileur. Cette échelle , destinée à faire connaître avec précision la longueur de la poition d’instrument qui reste au-dehors de l’urètre , n’a pas d’utilité réelle; aussi ne l’at-on point adoptée généralement.
Ouelques chirurgiens ont changé la forme des rondelles servant de poignée. Ces rondelles sont planes, pleines, et a pans coupes, dans mon appareil. On avait cru , en les faisant creuser et leur donnant une forme sphénoïdale , rendre plus sensible à la main le contact de la pince avec la pierre. Celte disposition, qu’on observe dans plusieurs instruments, n’a point de portée ; tout au plus peut-on la regarder
comme un enjolivement.
On avait pensé (1) qu’il serait possible défaire des injections dans la vessie pendant la manœuvre , lorsque les contractions vésicales auraient chassé le premier liquide introduit. Nous verrons plus loin que ce procédé est impraticable ou inutile. Quoi qu’il en soit , on avait adapté une espèce d’entonnoir à la partie carrée de la gaine , se ménageant ainsi un conduit entre les deux canules pour faire arriver le liquide dans la vessie. Ces modifications, auxquelles avaient pris part divers chirurgiens, sont abandonnées.
Quant aux dispositions que présente la gaine dans d’autres appareils, je ne m’y arrêterai pas ici ; elles seront indiquées dans la partie historique.
2° Trilabe , lithnlabe , pince à trois branches. C’est une lige d’acier, creuse, et divisée à l’un de ses bouts en trois branches de longueur inégale et recourbées à leur extrémité libre, de manière qu’elles chevauchent l’une sur l’autre et ne se touchent pas quand ou vient à fermer la pince , en la faisant rentrer dans sa gaine. Ainsi ces trois branches, en acier, élastiques et légèrement aplaties, font corps avec un cylindre de même métal , moins gros que la canule
(1) Gii'.clte <Ics luîpiimi.v , I. Il, |>. las.
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extérieure dans laquelle il doit s’introduire, mais plus long qu’elle de 2 pouces a 3 pouces 1/2 (0m,05 à 0,1), suivant le volume de l’instrument. Celle dos extrémités de ce cylindre qui ne doit pas pénétrer dans la vessie , porte une échelle graduée ; elle est creusée en pas de vis dans une étendue de 6 lignes (0,n, OU) et reçue dans une rondelle, servant de poignée, à laquelle s’adapte une autre boîte à cuir destinée à empêcher le liquide de s’écouler entre elle cl le litholriteur. L échelle graduée sert à faire connaître de combien les branches sont sorties de la canule , et par conséquent quel est le degré d’ouverture de la pince.
Cette partie de l’appareil instrumental de la litholritie est d une haute importance. De nombreuses modifications ont été proposées ; en les faisant connaître, j’indiquerai les particularités qui les dillércncient.
M. Leroy, en reproduisant, en 1825 , l’appareil instrumental qu i! avait, de son propre aveu, comme on le verra ailleurs, emprunte a mon mémoire de 1818 et aux ouvrages anciens, donna aux branches de la pince trilabe une disposition qui rendit l’instrument incapable de servir , même entre ses mains. Tout en renvoyant aux détails que j ai consignés dans la partie historique, comme il s’agit d’un point que les débats ont fort embrouillé , je crois devoir, pour l’intelligence de ce qui va suivre, rappeler les caractères principaux de la pince dont ce chirurgien s’est dit l’inventeur , après avoir cependant reconnu (ju’il l’avait prise à d’autres. Les branches de celte pince étaient trop plates, trop minces et dépourvues de crochets; ayant une longueur à peu près égale, elles exposaient à pincer la vessie, et étaient impropres à fixer la pierre. Ceux qui désireraient vérifier ce que j’avance devront recourir à l’ouvrage même de IL Leroy (1); car nous verrons plus loin que M. Ileurteloup d’abord, et d’autres chirurgiens ensuite, voulant établir l’identité de mes instruments et de ceux de mon confrère, n’ont pas reproduit avec fidélité les dessins que celui-ci avait donnés lui-même, comme il est facile de s’en assurer en mettant les deux figures l’une à côté de l’autre. Quoi qu’il en soit, la pince dont il s’agit , et dont j’ai reproduit la figure ( V. p. 1, fig. 38 et 39) , malgré sa ressemblance apparente avec celle dont je me servais , en diffère beaucoup; les différences, qui portent sur le génie de l'instrument et sur la combinaison des diverses parties dont il se compose,
(1) Exposé des divers procédés employés jusqu'il ce jour pour i/ncrir de lu pierre, sons avoir recours à l’ opération de la taille, Paris, 1825, p. l/il , 1V2, pi. IV.
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soni (elles que la pince Irilabe adoptée par mon confrère n’a jamais servi , malgré les nombreux changements qu'il lui a lait subir de 1 82/i à 1821).
Parmi ces changements se trouvent des allonges ajoutées aux branclics dit trilabe, dans l’espoir de mieux lixer la pierre, modification désignée sous le nom de lithnpnone modifie (1), qui fut proclamée supérieure ii tous les autres appareils, mais qui n a jamais servi. L’auteur reconnaît d’ailleurs que l’idée lui en avait été suggérée par un instrument de RI. Derongé (2).
Mes premières pinces avaient quatre branches. Je les réduisis à trois, afin de conserver pins de force à chacune d’elles, et l’expérience m’apprit bientôt qu’avec cette disposition la pince saisissait la pierre plus aisément et la fixait d’une manière plus solide. M. Heurteloup proposa , comme un perfectionnement de mon appareil , des pinces à quatre branches, qu’il appela pince forceps ou pince moitresse (3); l’une des branches, plus longue que les autres, se terminait par une extrémité conoïde , nommée capuchon , derrière laquelle les trois autres venaient se placer quand on fermait l'instrument, qui se terminait alors par un bout arrondi. Cette disposition ,
dont on avait favorablement auguré par rapport à l’introduction de l’instrument et à la propriété de fixer la pierre, n’a pas reçu la sanction de l’expérience ; elle est abandonnée (h).
Plus tard , RI. Benvenuti reproduisit l’idée de RL Heurteloup , en la modifiant. Il proposa, comme on le voit dans la figure cicontre, des pinces à quatre branches , dont l’une est formée par un prolongement de la gaîne décrivant une légère courbure ; les autres branches
(1) Exposé, |>. J c>o.
(2) Exposé, p. ICS.
(5) Principles oflilhotrity , p. 198.
(/i) Voyez Y Histoire (le la litlwtritic pour l’année* ts^O, et pl. VI.
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1)1. i’appaueii. INM Itl UI.XIAI. DltOIT. 7
sont d'ailleurs disposées de manière à venir so loger sous ce prolongement , lorsqu’on ferme l'instrument . qui , de celte manière , présente une extrémité courbée. L’idée était ingénieuse, mais le résultat n’a point répondu à l’attente.
On pensa aussi qu’il serait plus facile de saisit la pi ei 1 c en îappiocbant trois des branches l’une de l’autre , et séparant d’elles la quatrième par un grand intervalle. Cette disposition , proposée par un chirurgien américain, IM. Aslunead, n’était pas heureuse.
.le m’étais déjà servi de pinces à branches mobiles et indépendantes, dont j’ai même donné la figure dans la première édition de cet ouvage (F. pl. III) ; mais j’avais été obligé d’y renoncer, ne trouvant pas qu’elles produisissent l’effet désiré. IM. Hcurteloup voulut les faire revivre; elles n’eurent pas plus de succès entre ses mains qu’entre les miennes.
Le même chirurgien crut qu’on saisirait plus facilement la pierre si, au lieu de la chercher avec la pince principale , on introduisait dans celle-ci , à la place du lithotriteur , une très petite pince à trois branches, avec laquelle on chercherait le corps étranger pour le placer dans la maîtresse pince (F. pl. VI). On ne conçoit pas l’utilité de cette petite pince, à laquelle il donna le nom de servante. Sans doute elle peut servir à saisir et fixer la pierre , comme on paraît l’avoir fait en plusieurs circonstances ; mais ceux qui savent que tout appareil compliqué est nuisible plutôt qu’utile en chirurgie, la jugeront une superfluité; elle ne fut point adoptée.
Tous ces instruments, présentés d’abord comme des perfectionnements importants de mon appareil instrumental, sont abandonnés, bien qu’on fût parvenu à en faire quelques applications.
Les illusions de mes émules à l’égard de ce qu’on pouvait obtenir en augmentant le nombre des branches de la pince , allèrent plus loin encore. On vanta des pinces à quatre, cinq, six, sept, huit, neuf, dix et onze branches , fixées tantôt à un seul tube , tantôt à deux tubes tournant l’un dans l’autre, de manière que les branches de l’un vont se placer devant celles de l’autre. Quelques uns de ces instruments ont l’extrémité libre des branches percée d’un trou pour le passage d’un fil destiné à en opérer le rapprochement au moment où on veut fixer la pierre, ou l’extraction des branches, dans le cas de rupture. Malgré beaucoup de combinaisons ingénieuses sous le point de vue mécanique, on n’est pas parvenu à régulariser l’emploi de ces moyens.
On a vu ([ne M. Leroy , tout en s’attribuant l’invention et l’application du trilabe à la lilholritie, n’avait pas même saisi le véritable
>s DE 1,’AITAHEII. INSTKLMKMAL DE J, a UTII0TR1T1E.
mécanisme de ccl inslrumcnt. D’autres, qui ont cherché à le modifier, ne l’avaient pas mieux compris. Tous indistinctement ont pensé que l’unique destination du trilabc était de saisir la pierre, et ils n’ont pas songé qu’on devait aussi fixer le corps étranger assez solidement pour qu’on pût agir sur lui sans crainte qu’il s’échappât. Aussi toutes les modifications faites à mon instrument pèchent-elles de ce côté, c’està-dire par la disposition des crochets et la force des branches. D’ailleurs le trilabe a encore une autre destination , que j’ai toujours considérée comme la plus importante , et qui a également échappé à l’attention de mcs’cojifrères, que quelques uns ont même contestée; je veux parler de l’écrasement de la pierre entre les crochets de la pince et la tête du lithotriteur. .l’ai démontré et je démontrerai de nouveau qu’un grand nombre de mes opérations de lithotritie ont été faites par écrasement, sans avoir recours à la perforation, et que, quand celle-ci devient nécessaire, c’est seulement au début, pour diminuer la force de cohésion du calcul. Or, dans les instruments autres que les miens, et qui furent répandus avec profusion par le commerce, la pince n’a pas assez de puissance, et elle n’est pas disposée de manière à pouvoir écraser la pierre. C’est ce qui explique pourquoi mes confrères n’ont presque jamais réussi a terminer une opération avec leurs instruments. Il y a longtemps que j'ai fait cette remarque ; mais on s’est obstiné à n’en pas tenir compte. On eut l’idée de donner une autre destination à la pince trilabe ; on voulut faire tourner le calcul dans cette pince, après l’avoir fixé à l’extrémité du lithotriteur, eu donnant à la face interne des branches une sorte de tranchant qui devait, disait-on, rendre l’usure de la pierre plus rapide. Ces modifications et autres du même genre n’ayant pas réussi , il serait inutile de m’y arrêter ici.
3° Lithotriteur, perforateur, stylet. C’est une tige d’acier pleine, arrondie, plus longue de 10 lignes (0m,03) que le trilabe, dans lequel elle joue aisément. A l’une de ses extrémités, terminée en pointe arrondie, elle offre une échelle graduée; l’autre bout se termine par une tête armée de dents, au pourtour de laquelle sont trois entailles latéi aies , destinées a iece\oir les branches du trilabe* quand on le ferme, de manière que le volume de cette tète, dans laquelle s’emboîtent les branches, ne dépasse pas le diamètre de la gaine, quoique plusiems e lui ui giens ai en t a\ ancé le contra ire*. Les dents va rient ; tantôt elles sont de niveau , tantôt l’une d’elles , plus saillante , est ou verticale, ou oblique du centre à la circonférence. La partie de la lige qui porte la tète est tantôt droite et tantôt courbée ; dans ce dernier cas.
m; l'appaulil ims i ul m ün i a i. dkoit.
la tête elle-même est inclinée sur la lige, et le lilhotrileur , sans rien perdre de sa solidité , fait dans la pierre un trou trois fois plus grand «pic son volume (V. pl. Il et 111).
C’est principalement sur les lilholritcurs qu’ont porté les changements qu’on a voulu faire subir à mon appareil instrumental , et qui ont été présentés h tort comme constituant des appareils spéciaux. La manière d’agir de mes perforateurs droits et inclinés est si simple et si facile à comprendre, qu’il suffit d’avoir un instrument sous les yeux pour s’en faire à l’instant même une idée nette, et reconnaître qu’on peut faire un trou de 7 à (.) millimètres seulement, ou de 18 à 20 millimètres, suivant qu’on a recours à un perforateur droit ou à un perforateur incliné. Faute d’avoir réfléchi à ce résultat, que j’obtenais par des moyens si simples, ou plutôt parce qu’on s’obstinait à dire, peut-être même à croire , que mes lilhotriteurs avaient une action toujours très bornée, on a épuisé toutes les combinaisons de la mécanique pour construire des perforateurs plus ou moins compliqués, dont j’ai fait rémunération en commençant ce chapitre.
Ouoique différents en plusieurs points, ces divers instruments se ressemblent pour la plupart, quant au but qu’ils sont destinés à atteindre. Les uns, agissant sur la pierre de dedans en dehors, tendent à agrandir la perforation première faite à l’aide d’un perforateur simple et cvlindrique , à évider le calcul, à l’excaver, à le réduire en une sorte de coque. D’autres atteignent le corps étranger d’avant en arrière, quelques uns de dehors en dedans, et l’usent de la circonférence vers le centre. Dans ces combinaisons, auxquelles j’eus quelquefois recours au début de ma pratique ( V. pl. III) , la tige du lithotriteur est composée de deux tubes placés l’un dans l’autre. Or, pour conserver une force suffisante à cette lige, on a dû. lui donner plus de volume qu’elle n’en a dans mes stylets simples ; il a donc fallu diminuer d autant la force du trilabc. Aussi les pinces sontelles, comme je viens de le dire, trop faibles pour fixer solidement la pierre , et surtout pour en briser les fragments. Voilà pourquoi ceux qui ont inventé ou reproduit ces instruments ont presque constamment échoué lorsqu’ils ont voulu s’en servir. En admettant même que leurs appareils fussent susceptibles d’acquérir la solidité nécessaire, ils n en auraient pas moins encore d’autres inconvénients giaves, sur lesquels je n’insisterai cependant pas plus ici que sur la desciiption des instruments eux-mêmes; la plupart de ces derniers n ont pas reçu d application , très peu ont été expérimentés sur le malade, et tous sont abandonnés aujourd’hui.
m: i/api'aueii, instrumenta i de i.a i.iiiiotuuie.
.rajouterai seulement (|u’on creusant la tige du lithotrilcur ou ne s’est pas toujours proposé de la faire servir à l’introduction d’une autre tige. On a dit à l’Académie de médecine (t) qu’on se servait de perforateurs creux afin de pouvoir faire de temps en temps des injections dans la vessie pendant l’opération. C’était là une bien légère modification apportée à l’idée de ceux qui, comme M. Watmann entre autres, s’étaient ménagé un conduit entre la gaine et le trilabe. Ces sortes d’injections sont inutiles ou impossibles.
La gaine, la pince et le perforateur forment la partie essentielle de l’appareil instrumental droit de la litliolritie ; mais il est d’autres moyens accessoires qui ont aussi leur importance et qui méritent attention.
I n cuivrol, ou poulie brisée, est fixé, à l’aide d’un tournevis, ou mieux d’une clef, sur la partie du lithotriteur qui excède la longueur du trilabe. Ce cuivrot borne au point voulu l’introduction du perforateur dans la pince , et l’empêche de dépasser les branches de cette dernière. Il sert, quand on veut perforer la pierre, à recevoir la corde de l’archet. En outre , il fournit un point d’appui à la main de l’opérateur dans toutes les manœuvres nécessaires, soit pour constater la présence du calcul dans la pince, soit pour le retourner quand il a été attaqué dans un sens, ou le repousser quand il gène pour fermer cl retirer l’instrument , soit enfin pour l’écraser lorsqu’on cherche à le morceler entre les crochets du trilabe et la tête du lithotriteur. Il a donc une utilité incontestable.
Un autre accessoire non moins important est le tour destiné a fixer l’instrument lorsqu’on se décide à perforer la pierre. Cet appareil , dans le genre de ceux qu’on désigne sous le nom de tour en / air, se compose de plusieurs parties ayant chacune un usage spécial. A l’une de ses extrémités, qui est recourbée, se trouve la lunette recevant la partie carrée de la gaine : c’est la contre-poupée. I.a poupée glisse sur la tige carrée du tour, où on la fixe au point voulu , par le moyen d’une vis de pression. A celte poupée, ou pièce mobile du tour, est adaptée une boîte à pompe, dans laquelle se trouve un ressort à spirale, ayant pour usage de pousser, au moyen d’une broche mobile, le perforateur contre la pierre, à mesure qu’il est mis en mouvement par l’archet. Celui-ci est trop généralement connu pour que je doive le décrire. Il n’a pas besoin d’être lourd ni d’avoir une grande force : on se sert de corde à boyau. Il serait oi
(1) Archives generales, I. XXI, p. J VC
DE l/APPAItl.ll. ENS I ni ME, VI VE Dltoir. Il
soiix aujourd’hui d’insister sur les différentes dispositions qu'on n données à cet archet.
Sous le nom de chevalet , on donna , en 1825 , la figure et la description d’une espèce de tour qui diffère du mien, mais qui est moins utile. Quoiqu’on s’en soit servi en plusieurs occasions,, on a fini par y renoncer ( V. pl. I, fig. fit),'. Il en est de même des modifications qu’on a présentées, en 1831 , à l’Académie des sciences, sous les noms de support mobile , de toute! n main et de repoussoir du foret.
Dans les premiers temps de ma pratique, au lieu de l’archet, j’employais une manivelle à rouage, comme moteur, pour opérer la destruction de la pierre. Elle me permettait d’imprimer à volonté au lithotritcur , ou des mouvements rotatoires de va-et-vient, ou une rotation continue , toujours dans le même sens. Ce mode a été reproduit comme un perfectionnement par divers chirurgiens qui en ont exagéré l’importance. Voici comment AI. Velpeau s’exprime à cet égard : « Que les roues à engrenage soient placées en dessous , » comme l’avait imaginé M. Leroy, ou sur le côté, comme dans » l’appareil de M. Pravaz , qu’elles portent sur un pignon parallèle » à l’axe du litholabe , ou qu’elles s’engrènent sur un pignon denté, » conique et circulaire, elles impriment au foret un mouvement » aussi rapide qu’on peut le désirer; mais il reste encore à trouver » le moyen d’en comprimer en même temps avec assez de force » l’extrémité (1). »
M. Amussat (2), pensant que le tour en l’air, avec ses accessoires, pourrait être utilement remplacé par un autre appareil, ajouta à la tige de l’instrument deux crochets destinés à servir de points d’appui aux doigts du chirurgien; une poulie avait pour usage de graduer à volonté la pression du foret, et un ou deux étaux mobiles , en bois, fixaient I instrument pendant la perforation. C’est là une modification de peu d importance. On peut, à défaut d’autre ressource, y recourir, comme aussi au moyen support An 51. lîenvenuli; mais, d’ordinaire, le tour en l’air mérite la préférence.
Dans ma pratique, je me suis constamment attaché à écarter tout ce qui ne me paraissait pas d’une nécessité indispensable. Ainsi, j’ai mis de côté tout appareil , tout préparatif qui peut inquiéter, tourmenter les malades. Les chirurgiens (pii se sont livrés d’une manière spéciale a la lilhotritie ont suivi une marche inverse. Chacun a voulu
(1) Médecine opératoire, Paris, 18.'S9, t. IV, p. 027.
(2) Lancette française, I. Il, p. t5,s.
12 DE L* APPAREIL LNSTRUMENTAI. DE LA I.lTHOi P.1T1L.
avoir un lil à soi pour l’opération, tics lits ont été appelés rectangles par les uns, à pupitre ou à bascule par les autres. Celui qui a fait le plus de bruit est le lil rectangle de M. Heurteloup, avec scs sandales, son support, son coin, ses sangles rembourrées, etc. (1 . pl. VII, lig. û.) Quoi qu’on ait dit , cet accessoire ne rend l’opération ni plus facile ni plus sûre, lin traçant l’histoire de la lithotritie , je dirai les motifs qui avaient porté quelques personnes à continuer d’en faire usage. Après avoir passé en rouie les principales pièces qui composent
Fig. 2.
'appareil instrumental droit de la lithotritie, il convient d’examiner cet appareil dans son ensemble , tel qu’il est représenté figure 2(1), et d’abord de faire connaître la manière de monter l’instrument.
On enduit la pince d’un corps gras, et on l’introduit dans la gaine par l’extrémité opposée à celle des branches. Dès qu’elle se trouve en place, on adapte sur l’extrémité taraudée la rondelle servant de poignée. Alors on prend le lithotriteur, on le graisse également, on le glisse dans le trilabe , et on le pousse jusqu’à ce que sa tète soit au niveau de l’extrémité des branches du trilabe tenues suffisamment écartées pour qu’elle passe facilement entre les crochets. On adapte le cuivrot sur la tige du lithotriteur , en ayant soin qu’il touche la rondelle du trilabe , et on le fixe en serrant les deux vis de pression. Ainsi placé, il empêche le lithotriteur de dépasser l’extrémité des branches. Le trilabe doit facilement glisser dans sa gaîne et le lithotriteur dans la tige du trilabe , de manière que les mouvements de l’un et de l’autre puissent s’exécuter sans raideur et sans gêne. Ils sont embrassés tous deux avec pression par les boîtes à cuir annexées aux rondelles, afin que le liquide cou. tenu dans la vessie ne puisse pas s’échapper ; mais cette pression
(1) La ligure 2 représente l'instrument droit dont je me sers, ouvert et placé sur le tour, et à côté l’archet ordinaire.
ni; f/appareil instrumentai, droit. |.v,
étant exercée par un corps mou et élastique, les mouvements du trilabe et du lilholriteur conservent une parfaite aisance.
Pour fermer l’instrument, on fixe la tête du litliotriteur de manière que les branches du trilabe pénètrent, en se rapprochant, dans ses entailles latérales, tandis que les angles qui se placent dans ces entailles correspondent aux intervalles que les branches laissent entre elles. Mais , afin que le rapprochement des branches puisse s’effectuer d’une manière complète, il faut avoir soin de retirer le litliotriteur de 1 à 2 lignes (0n,,002 à 0"’,0M) , distance qui existe alors, dans l’instrument fermé, entre le cuivrot et la rondelle du trilabe. Du reste, on ferme l’instrument par une manœuvre facile à comprendre : on lire sur la rondelle du trilabe, en même temps qu’on pousse la gaine ; ce double mouvement s’exécute d’une manière pour ainsi dire instinctive et inaperçue. La résistance qu’on éprouve avertit «pic les branches du trilabe se trouvent rapprochées autant qu’elles sont susceptibles de l’être ; l’instrument est fermé, et l’on serre la vis de pression pour rendre le trilabe immobile. Ainsi disposé , il forme un cylindre droit ( V. pl. Il et III), offrant un léger rendement à l’extrémité qui doit pénétrer dans la vessie; toutefois ce rendement n’est qu’apparent; il résulte des saillies que font les branches à l’endroit où elles ne rentrent pas dans la gaine; mais entre les saillies sont trois enfoncements, aux points correspondants desquels le diamètre de l’instrument a en moins ce que lui donnent en plus les trois saillies des branches. Si le trilabe fermé devait traverser une filière rigide et de même diamètre que l’urètre , il ne pénétrerait pas; mais les parois urétrales étant souples, flexibles , élastiques, il s’insinue avec autant de facilité «pie s’il était régulièrement arrondi. C’est donc à tort que plusieurs chirurgiens ont dit que mon appareil présentait à son extrémité vésicale un renflement olivaire qui en rendait l’introduction difficile et douloureuse.
Pour ouvrir la pince à D ois branches , on desserre la vis de pression de la gaine , et l’on pousse la rondelle du trilabe d’une quantité proportionnée au degré d’écartement des branches qu’on veut obtenir.
Quand l’instrument est entièrement ouvert , les deux rondelles du trilabe et de la gaine sont rapprochées ; lorsqu’il est fermé , elles sont d’autant plus distantes l’uue de l’autre <|uc le trilabe est plus gros et qu’il a de plus longues branches. Dans l’instrument fermé, le cuivrot, comme je viens de le dire, est éloigné «le 1 à 2 lignes (ü'",002 à 0"',00/i) delà rondelle du trilabe; dansl'instrument ouvert , il peut toucher à
IM! l.’Al’PAKLil. IINSTIUjMKM Al. DI LA I.IIIIO I I1ITI !..
('.elle rondelle, cl alors la lèle du lilhotriteur sc trouve au niveau du crochet des branches, point qu’elle ne saurait dépasser, en raison meute de l’action du cuit roi. lin tirant sur celui-ci , on l’éloigne de la rondelle du trilabe d’une étendue égale à la longueur des branches sorties de la gaine; et si la traction est forte, la tète du lilliolritcur s’applique contre la face interne des branches, qu elle tend a écarter en faisant ollice de coin. On augmente cet effet de la tète du lilhotrileur si l’on a soin de placer les angles de la lèle \is-ii-\is de chaque branche, ce qu’il faut toujours faire pour obtenir un grand écartement de la pince. Cette disposition , qui a constamment existé dans mou appareil , n’a pas été appréciée par les personnes qui se sont occupées de lilholrilie , et c’est par la raison seule qu’on n’en a pas tenu compte qu’on n’est parvenu ni à faire de bonnes pinces, ni à se servir avec avantage de celles qu’on m’avait empruntées. J’ai dit que les branches du trilabe doivent être assez fortes pour fixer solidement la pierre, et même pour l’écraser, la briser; mais cotte force ne peut s’acquérir qu’aux dépens de l’élasticité. Or, les personnes qui n’ont pas adopté mes litholriteurs à tête capable de produire l’écartement voulu des branches du trilabe, ont été obligées de se servir de pinces à branches plates et minces , afin de leur conserver une élasticité suffisante pour que la pince s’ouvrît naturellement dans la vessie autant que cela était nécessaire ; mais je viens de dire que cette pince était trop faible. Par conséquent on tournait dans un cercle vicieux, bien que j’en eusse fait souvent la remarque dans mes démonstrations orales et dans mes écrits.
Quant à la longueur et au diamètre de mes instruments , je n’ai rien à ajouter à ce que j’ai dit en décrivant la gaine et le trilabe. On voit de suite les deux échelles graduées du trilabe et du lilhotriteur, échelles sur les usages desquelles je reviendrai en décrivant le procédé opératoire.
Tel est l’instrument droit pour les cas ordinaires. Mais il y a des dispositions spéciales qui méritent de fixer l'attention.
La longueur du crochet des branches du trilabe est proportionnée au diamètre de l’instrument , c’est-à-dire que, quand la pince est fermée, l’extrémité du crochet de chaque branche se trouve sur le même plan que la gaine au côté opposé. Mais il peut devenir nécessaire d’avoir des pinces à crochets ou plus longs ou plus courts. Dans les cas de calculs urélraux , par exemple, on ne peut se servir que de pinces a crochets très courts, (pii exigent moins d’espace pour que la pince puisse s’ouvrir. Des pinces de celle espèce faisaient
III I.’ A l“l> A li I II. li\S I ni VIKN'I Al IM'.ni I . ) 5
<lé jà partie de mes premiers appareils, et très souvent j’y ai eu recours pour l’urètre, à l’égard duquel on trouvera, dans ma troisième Letire sur la lilhotritie, rénumération des cas qui en réclament l'emploi. Quant à la vessie , toutes les fois qu’il s’agit d’un petit calcul ou d’un simple éclat de pierre , les crochets de moyenne longueur sont les plus favorables. bsl-il question , au contraire, d’un calcul volumineux, il faut donner aux crochets autant de longueur que possible. Souvent alors, quand l’instrument est fermé , l’extrémité du crochet fait une légère saillie en dehors. Du reste, les crochets courts demandent à être moins recourbés «pic les longs, et rien n’est plus facile que d’établir une mesure à cet égard : il faut , quand la pince est entièrement ouverte , que la partie recourbée fasse un angle droit , ou presque droit , avec le reste de la branche.
Le lilholriteur présente aussi des particularités importantes à noter. Pour les cas ordinaires , de petite pierre , la tige qui supporte la tête est droite dans toute son étendue , et lorsque le trilabe a des branches très courtes, celle tète doit être fort petite, comme pour les calculs urétraux. Quand la pierre est volumineuse, il y a avantage à employer ce que je nomme des lilhotriteurs à tête grosse et excentrique. Mais, pour loger les lilhotriteurs fortement excentriques , il devient quelquefois nécessaire de donner une légère courbure a la partie du trilabe qui ne rentre pas dans la gaine; on a de la sorte un instrument à petite courbure dont j’ai donné le dessin dans la première édition de cet ouvrage , et qui doit être préféré dans les cas de déviation de la partie profonde de l’urètre, conséquence d’un état morbide du col vésical ( I . pl. il). Je ferai remarquer que ces litholriteurs excentriques, fort avantageux quand il s’agit d'attaquer une grosse pierre par la perforation , sont moins utiles que les droits lorsqu il est question d’écraser, de morceler les fragments ou les petits calculs par la pression réunie du trilabe et de la tète du lilhotriteur.
Le cuivrol , ou poulie , est destiné à plusieurs usages que je viens d indiquer. Lorsqu il s’agit d’écraser de petits calculs ou des fragments, il faut que 1 extrémité du lilholriteur ne dépasse point le niveau de la poulie; autrement le chirurgien pourrait être blessé. Toutes mes poulies présentent une excavation au centre, ou elles ont moins d’épaisseui qu a la circonlércnce : de celle façon , l’extrémité du liihot! iteur fait assez de saillie au fond de l’excavation pour que la broche puisse I embrasser, et pas assez pour piquer l’opérateur, qui d’ailleurs
DE 1,’APPAREIf. INSTRUMENTAI. DI I A UTHOTRITIK.
;i la précaution de couvrir d’un linge en plusieurs doubles la partie de la poulie correspondante à sa main.
Si l’on examine ce premier appareil de la lilhotritie , tel que je viens de le décrire et que les p'anches le représentent, on trouvera certainement que rien , dans l'arsenal de la chirurgie* « ne lui ressemble en tous points. A la vérité, la plupart des éléments dont il se compose étaient connus : ainsi il existait des gaines, des pinces à branches élastiques, des stylets boutonnés, des vis de pression ; on connaissait, dans les arts, les rondelles servant de poignée, les boîtes à cuir, l’archet, les tours en l’air avec leurs accessoires. Mais ces éléments n’avaient pas élé combinés et réunis de manière à former un appareil comparable au mien ; les parties même de cet appareil qu’on connaissait le mieux, celles dont l’usage avait été le plus général en chirurgie, c’est-à-dire, la gaîne et la pince à branches élastiques, ont ici des caractères spéciaux qui les différencient, en sorte que ce ne sont plus les mêmes instruments , malgré mie certaine analogie dans les détails. Ainsi, pour la gaîne, c’est la vis de pression, c’est la partie carrée destinée à recevoir le tour, c’est la rondelle servant de poignée et portant la boite à cuir, qui manquent dans les gaines connues ; pour le trilabe, ce sont le chevauchement des branches et la disposition des crochets, la force combinée avec l’élasticité, l’échelle graduée et la rondelle, avec sa boîte à cuir, qu’on ne retrouve pas non plus dans les pinces anciennes, et qui constituent ici des parties tellement essentielles que sans elles l’instrument serait inutile. Quant au lithotriteur, je ne connais rien d’analogue en chirurgie. Los personnes qui ont montré un si grand empressement à me dépouiller du fruit de mes longs travaux, en disant que mes instruments étaient connus, auraient été moins libérales envers les anciens, plus justes à mon égard, si elles avaient pris la peine d’examiner sérieusement ce que l’ancienne chirurgie nous a légué. Quant aux changements presque innombrables que tant de chirurgiens ont tenté de faire subir à mon appareil, il est digne de remarque qu’aucun u’a élé utile, que la plupart n’ont pas même été soumis à l’épreuve de l’expérience , et (pie ceux qui l’ont subie n’ont pu y résister. Aucun n’est resté dans la pratique, malgré les pompeux éloges dont on a été si prodigue envers tous, malgré les recommandations de plusieurs grands chirurgiens et l’approbation de quelques corps savants.
A l’appareil instrumental droit en a élé substitué un autre qui est devenu d’une application plus générale ; mais on aurait tort de penser
DE l.’APPARKII INM'Iil MIM AI < < »l i; |;i . 17
que, comme on ;i cherché à rétablir, ce premier appareil doive être abandonné à tout jamais ; non-seulement il a été ulileinenl employé comme méthode générale par ceux qui savent le manier, mais encore il est aujourd’hui même le seul qui convienne dans certains cas spéciaux , et pour les opérations les plus délicates qui se pratiquent dans l’intérieur de la vessie, telles que l’arrachement, la trituration des fongus, l’extraction des corps étrangers, les explorations vésicales, la constatation de la guérison par la lilhotrilie, ce que j’aurai occasion de démontrer.
ARTtCLK II.
Do l'appareil iiisii'iiinonial courlto.
Daniel BischolT ( Episcopus) , Aslley Cooper, etc., avaient indiqué des instruments courbes pour pénétrer dans la vessie. L’un de ceux «pii furent proposés chez nous en 1822 était également courbe. Mais les inventeurs de ces appareils semblent avoir été inspirés plutôt par les idées généralement admises, eu égard à la direction de L' urètre, que pat des difficultés qu ils auraient rencontrées à faire usage d’instruments droits. On ne songeait pas encore à l’emploi de ces derniers.
Les opinions adoptées, sur la loi des anciens, eu égard à la direction de l’urètre, ne tardèrent pas à être abandonnées. De nombreuses expérimentations sur le cadavre m’avaient démontré, ainsi qu’à d a 11 ti es, qu d est possible, facile même, d introduire des instruments rectilignes dans l’urètre, et les applications répétées que je lis bientôt de ma méthode a la guérison descalculeux ne permirent pas de conserver le moindre doute à ce sujet. Cependant beaucoup de pi «i 1 i t i (mi s lui eut airêtés, dans leurs projets et dans leurs essais de litholi itie , par la difficulté défaire parvenir un instrument droit dans la vessie, alors même que l’urètre était libre, et qu’il n’existait pas do tuméfaction prostatique. J’ai dit souvent que je ne pouvais « omprendre ces difficultés, qui ne s’étaient jamais offertes dans ma pratique, bien que, depuis plusieurs années, j’eusse trouvé maintes lois par jour l’occasion d’appliquer mes appareils à des calculeux. Dnoi qu il en soit , on partit de là pour proposer derechef des instruments courbes.
DE l.’AlM’AliKI
I NSI lil Ml A I U DI IA II I MOI U I II
Dès 1826 j’avais donné à mes instruments droits une courbure qui esl exactement représentée dans la planche II de la première édition de ce traité, publiée en 1827. Or, cette courbure delà part ie du trilabe, (pii ne rentre pas dans la gaine, avait pour but de faciliter l’introduction de l'instrument dans les cas de tuméfaction de la prostate, et de rendre possible l’emploi d’un lithotriteur plus excentrique que ne le comportent les instruments tout-à-fait droits. Bientôt parurent d’autres combinaisons.
Fn 1829 cl 1830, 31. l’ravaz, qui au titre de chirurgien unissait des connaissances très étendues en mécanique, soumit, tant à FUj . 3. l’Académie des sciences qu’à celle de médecine, des appareils courbes destinés à remplacer les instruments droits employés alors dans la pratique ordinaire (1). L’un de ces appareils fut essaxé sur le vivant par M. Blandin, à l’hôpital Beaujon, mais demeura sans succès (2).
Dans le courant de l’année 1829, M. Paillard, d’Avignon, imagina aussi un instrument courbe, «pii n’est pas resté non plus dans la pratique (3).
Quelque temps après, M. Leroy proposa à l’institut un instrument courbe qui avait de l’analogie avec l’un de ceux de 31. Pravaz [h).
M. Ségalas songea également à cette forme d’instruments, bien qu’il opérât avec ceux qui sont droits.
On a renoncé à cesdivers instruments courbes : il serait donc inutile d’en donner une description détaillée.
Jin 1831, 31. Jacobson , de Copenhague, adressa à l’ Institut un instrument courbe articulé , au moyen duquel il se proposait d’écraser, de morceler les calculs vésicaux. Cet insfrumenl, tel qu’il était dans l’origine, et dont on voit ici la ligure ô), est composé de. plusieurs pièces. On \ remarque d’abord
(1) Lancette française, l. 1, p. 2üà , et I. Il, p, .'MU.
(2) Clinique des hôpitaux, l. 1\, ir 12.
(3) Archives générales, l. \\I , p. h ô \ .
(/i) Omette médicale, I. Ml , p.
(5) |.a ligure 3 représente l'instrument primitif de Jaeobson : on voit à roté sou extrémité fermée, et au-dessous l'extrémité ouverte, avec une brisure île plus.
1)1 I AIM'AIII II l:\S I IU MI N I VI. COI K |ll . | i)
une canule ou gaine légèrement aplatie, ayani un diamètre de 2 à 3 lignes (0'", 004 h 0"‘,006),et recevant deux tiges d’acier, (|iii la remplissent, mais avec assez de jeu, toutefois, pour pouvoir y glisser facilement. Les deux liges sont pleines, aplaties d’un côté et arrondies dans le reste de leur étendue. Quand on les applique l’une contre l’autre par leur plat , elles représentent une lige unique, de même forme que la gaine. Celle-ci a 8 pouces 1/2 (0'", 23) de long. Ses deux moitiés ont en plus, à l’extrémité qui doit pénétrer dans la vessie, 2 pouces 1/2 (0'",07), qui constituent la partie courbe de l’instrument. Celle-ci ne rentre pas dans la gaine, au diamètre de laquelle le sien est égal , par suite d une augmentation de volume qui en limite l’introduction. C’est dans cette partie courbe que se trouve le mécanisme à l’aide duquel on saisit , fixe et écrase la pierre. Celle des deux moitiés de la tige qui correspond à la concavité de la courbure est fixe et d’une seule pièce dans toute sa longueur. L’autre moitié, qui correspond à la convexité de la courbure, présente deux ou trois segments réunis par des^charnièrcs. C’est aussi par une charnière que cette moitié de la tige se trouve unie a I autre. Le tout se termine par une extrémité arrondie. Dans 1 instrument primitif, il n’y avait que trois charnières ou articulations ; Dupuytren en lit ajouter une quatrième (1). A l’extrémité opposée, les deux tiges d’acier n’ont pas la même longueur; celle qui est lixe ne dépasse point le bout de la gaine, avec laquelle on 1 unit au moyen d’une vis. La lige mobile qui porte les articulations est plus longue, surtout dans l’instrument tel qu’il a été modifié depuis; elle varie de 3 à 5 pouces (0m,08 à 0'",013). C’est dans cet excédant que se trouve la crémaillère ou l’engrenage ayant pour office de recevoir le pignon , ou tout autre moyen de faire glisser la tige mobile sur celle qui est fixe. A l’extrémité de celte tige est vissée une rondelle servant de poignée. Cette extrémité offre donc une vis, deux plaques latérales ou un renflement à pans, et un anneau dans lequel on fait agir le pignon.
(.et appareil est d’une simplicité séduisante, et le mécanisme en est tiès facile a comprendre. Pour le monter, après avoir graissé la paitie droite des liges, on applique celles-ci l’une contre l’autre par buu surface plate: on les introduit dans la canule, jusqu’à ce cjue cette dernière arrive au point d’arrêt; on adapte la vis, pour fixer la blanche courte delà tige sur la gaine; l’autre branche fait saillie hors
l ! (ni/eiie des hôpitaux, l, \, p. 1 7«>.
2l) 1)1 i ’aPP AUI II. INSTlillMIA TA I. DK I.A I.ITlIrtTRT I II .
de l’annoau . on \ adapte la rondelle, et rinslrnmenl est en étal de servir.
L'instrument articulé Int à peine connu en h’rnnce, qu'on s’empressa de le modifier.
Ces modifient ions consistent dans l'addition , 1 0 d’une brisure dont je viens de parler; 2" de deux branches latérales destinées à retenir la pierre ; 3° d’une échelle graduée pour faire connaître le degré d’ouverture des branches ; h" d’une boîte à cuir; 5° d’un raleau. afin de le dégorger des débris calcnleux, qui s’amassent quei(|uefois /■'/(/. 