ARTICLE V

lie la liiliolritic elle/, les enfants.

Dèsquelalitholritie parut, les commissaires de l’Institut , en 182ô, firent pressentir qu'elle serait difficilement applicable aux enfants, en raison surtout du peu de capacité de l’urètre. Cependant je parvins bientôt à opérer des sujets très jeunes, même en bas âge, et aussi des adultes placés, eu égard au diamètre du canal, dans des conditions défavorables. C’est spécialement sous ce point de vue (pie les données de l’expérience ont dépassé les prévisions de la théorie.

Parmi les obstacles, réels ou supposés, celui qui frappa le plus les esprits, fut la disproportion qu’on croyait remarquer entre le volume des instruments et le diamètre normal de l’urètre. Disons d’abord que, sousl’infiuence de la préoccupation, on s’était exagéré le volume de mes instruments, et qu’on avait négligé de chercher quel était au juste le calibre du canal urinaire. J’ai vu une foule de chirurgiens éclairés et consciencieux me soutenir, avec un sérieux remarquable , qu’un instrument de 3 lignes de diamètre (()"', 007 ) (volume ordinaire de ceux dont je me sers) ne pourrait pas pénétrer dans l’urètre de la plupart des hommes (1). A ceux qui soutenaient une pareille assertion , il me fut facile de démontrer combien était grande leur erreur; car je n’avais qu’à mettre à côté de mes instruments les sondes dont chaque jour on faisait usage pour ramener a son état normal l’urètre devenu le siège de rétrécissements; on voyait de suite que ces sondes étaient plus grosses, et l’objection tombait d ellemême. D’ailleurs, en opérant chaque jour des malades dont I uièlre n’avait point été dilaté, je démontrai péremptoirement (pie mes instruments arrivaient dans la vessie avec facilité.

On finit donc par reconnaître que, dans l’état normal, chezl adulte et le vieillard, il était facile de faire pénétrer I instrument lilhoti item dans la vessie. Mais restaient les enfants et les rétrécissements métraux. Eu égard à ces derniers cas, il ne lallait pas une lorte dose de logique pour comprendre que la pierre et la coarctation constituaient

(1) Ouelqucs rhirurgiens étrangers , (iraefe cuire autres, apres avoir assisté a mes opérations, ont pensé que l’urélre était moins large chez les hommes du Nord (pie « liez ceux du Midi, dette opinion manque de fondement. J ai opéré des malades de tous les pays, et je n'ai pas remarqué de différence entre eu\ eu égard au diamètre du canal.

de i \ 1.1'moTnrm cm:/, i.i.s enfants. 2(i7

deux maladies distinctes, el qu'on devait guérir la seconde avant de Konger à attaquer la première, (l’est effectivement ce que j’ai l’habilude de faire, comme je l’ai démontré ailleurs. Il n’est cependant tas inutile de rappeler ici «pie, dans certaines circonstances spéciales, 'ai opéré des adultes et des vieillards dont les parois de l’urètre avaient tellement perdu leur élasticité et leur souplesse , qu’il fallut ae servir d’instruments plus petits, ou procéder ainsi que je l’ai dit dus liant.

A l’égard des enfants, qui ont généralement de petites pierres, ’ai pour eux des instruments dont le diamètre ne dépasse pas celui l’une sonde ordinaire, (les petits instruments avaient paru faibles à (uelqucs personnes, mais les craintes disparurent lorsqu’on vit des ■nfants, même très jeunes, être opérés avec succès par la nouvelle néthode. En 1827, je fis une opération de ce genre sur un enfant de •sept ans, très peu développé, et qui portait une grosse pierre. Elle ut lieu à l’Hospice de perfectionnement, et fut couronnée d’un plein •uccès. Depuis, j’ai I itliot ri lié des sujets de moins en moins âgés, et ilès lors il demeura bien constant que les enfants ne devaient pas être •rivés des bienfaits de la lithotrilie, ainsi qu’on l’avait pensé. Des .ails pris en dehors de ma pratique, tant en France qu’à l’étranger, vinrent bientôt confirmer les déductions que j’avais tirées des niens.

Mais on a procédé ici comme pour tout ce qui concerne la nouvelle méthode. C’est d’inspiration qu’on a tracé les préceptes, qu’on a fixé «es limites : aussi les opinions les plus disparates ont-elles été émises.

Après avoir nié la possibilité d’appliquer la nouvelle méthode aux ■nfants, on se jeta dans l’extrême opposé. Ce qu’il v a de certain,

■ est que la lithotrilie est applicable chez êux; mais, d’un autre ôté , on ne saurait contester que, dans le jeune âge, elle présente les difficultés et exige des soins particuliers. Ce n’est donc pas sans •surprise qu’on a entendu un praticien dire a l’Académie ,l)que, juand ! instrument peut être introduit, l’opération réussit d’autant nieux que l’enfant est plus jeune; cette assertion est contraire à ce pi’apprend l’expérience.

On n’a pas été plus fondé lorsque, dans un sens diamétralement ipposé, on a invoque de prétendues particularités anatomiques, soit ■le la vessie, soit de l’urètre, dans le bas Age, comme devant mettre •bslacle a l’application de la lithotrilie. \insi une plus grande coin -

I) (ni.ilte mediade , i. tl,|>. UU\.

268 DES SOINS A l’ Kl. \ 1)15 1. DANS I. AITI.K,. 1)1 I.A I.ITIIO I IU l'IE .

hure de l'urètre et une position plus élevée du sommet de la vessie ne se soûl jamais opposées à 1 emploi de la lilliolrilie , ainsi (pie I ont soutenu quelques personnes.

Le manque de docilité des enfants a lixé I attention de quelques observateurs. Il est même devenu une source d’accidents à l’hôpital des Enfants (1). On a cru y remédier en attachant le petit malade. C’est ce qu’a fait, entre autres, le docteur Pagello, de Bcllune.

Il est bien vrai (pie leurs mouvements gênent parfois la manœuvre, et qu'on est même obligé de les faire contenir par des aides : mais je ne pense pas qu’il soit utile de recourir a des liens on à tout autre moyen passif de contrainte ; ces auxiliaires réussissent d’autant moins qu’en effrayant et fatiguant le malade, ils le font pleurer, sangloter : or, les mouvements du diaphragme et des parois abdominales, qui ne sont pas alors maîtrisés, nuisent beaucoup. La marche (pii m’a le mieux réussi, même dans le petit nombre de cas où l’indocilité et l’irritabilité de l’enfant paraissaient devoir s’opposer à l’emploi de la nouvelle méthode, consiste à placer à ses côtés deux aides intelligents, chargés d’écarter au besoin ses jambes, et d’empêcher qu’elles viennent gêner la manœuvre : un troisième aide se trouve près de la table, dans la crainte que l’enfant ne veuille se mettre sur son séant, ce qu’il faut soigneusement prévenu. Du teste, je laisse le malade libre, sans faire réprimer les mouvements peu étendus, soit des membres, soit du bassin , alors même qu ils deviennent gênants. De celle manière, je suis parvenu a obtenir que 1 enfant pleurât peu ou point , et qu’il ne se livrât pas à ces mouvements violents et répétés contre lesquels les moyens coercitifs ne servent presque à rien. Celte conduite m’a parfaitement réussi , tant à l'hôpital que dans la pratique particulière. Tout récemment encore un enfant fort indocile, habitué à n’essuyer aucune contrariété, et clfrayé de tout ce (pii s’approchait de lui, lut opéré dans mon cabinet, avec l’assistance d’un seul aide; il fallut deux séances, et a la seconde, le petit malade cria à peine. Chez un autre, qui éprouvai' do vives souffrances, et que je me disposais a tailler, je trouvai , et introduisant le cathéter, la pierre engagée dans le col v ésical ; jugeai) utile d’en déterminer rigoureusement le volume, j introduisis un li ihoclasle ; le corps étranger lut saisi et écrasé; celte seule séance qui ne dura pas plus de cinq minutes, et pendant laquelle le maladi pu aucun mouvement , fut suiv ie d’une guérison complète. M. Del

1) limette des hüpilau.c, ISâU, |>. 502.

DK r,\ i rnioTRiTiK. cm:/, les enfants.

ml ;i réussi on procédant do mémo, malgré les conditions dél'a vor.iil(‘s dans lesquelles se trouvait son malade, âgé do huit ans (1). Chez a petite fille d’un médecin du .Midi, que M Lallemand n’avait pu ipérer, et (pii éprouvait des frayeurs telles, (pi’on ne pouvait plus ni parler d’opération sans provoquer des mouvements convulsils, 'ai réussi en la laissant pleurer et s’agiter avec violence avant de ".ommencer l’opération ; dès qu elle était fatiguée , son père et un «ide parvenaient à la contenir. Ce qu’il y avait (h* plus difficile, c’était l'empêcher certains mouvements latéraux du bassin, qui étaient fort •nergiques : ce cas est le seul où la douceur, les encouragements et es précautions ordinaires aient été sans influence. A la vérité, l'enfant avait beaucoup souffert aux premières tentatives : on n’avait pas fait rentrer la pince dans la gaine, et l’instrument avait été retiré nivert de la vessie.

Kn général donc , c’est moins au moment de l’opération qu’après que se manifestent les particularités propres à écarter l’application île la lilhotritie chez les enfants; car l’urètre est assez large, et l’on (possède des instruments assez déliés pour opérer dans tous les cas. IReslenl donc les mouvements désordonnés : qu’on parvienne à les (maîtriser, ils n’en sont pas moins gênants. C’est là un fait incontestable ; mais l’on ne comprend pas que, par ce seul motif, divers chiîrnrgiens, à l’exemple de M. Roux, n’aient pas voulu pratiquer la lithotri l i(* chez les enfants (2). Quant au plus de courbure de l’urètre et à l'élévation plus forte de la vessie , elles n’ont aucune portée, le 'chirurgien pouvant aisément modifier la manœuvre suivant les particularités anatomiques qu’il rencontre. Mais il y a deux circonstances (dont on doit tenir compte. La première se rattache au volume et à la dureté de la pierre : ne pouvant, chez les enfants, employer qu’un petit instrument, il faudra de nombreuses séances pour peu que le calcul soit . gros et dur : le traitement sera donc plus long. C’est là un inconvénient réel, et d’autant plus grave , que la manœuvre elle-même est plus difi cile et douloureuse. En second lieu, on sait que le col vésical est très dilatable chez les enfants : je l’ai démontré depuis longtemps. Après le morcellement de la pierre, il laisse passer des fragments trop volumineux pour traverser l’urètre, où ils s’arrêtent. C’est là l'inconvénient le plus sérieux : on doit regretter qu’il n’ait pas paru suffisant à

1) Gtr.eUe des hôpitaux, 1841 , p. 484.

2) Ibid., 184R, p. 385.

270 DlîS SOJNS A m.MiRK DAIMS l.’APPl.H . DI IV I.ITH0TRIT1I .

quehjues chirurgiens pour les détourner d'entreprendre des opérations dont l’issue n’a point été heureuse.

On a beaucoup parlé, dans la presse périodique, rie l’influence ([u’avaient exercée , sur celle partie de la litliolrilie, les travaux de MM. Ségalas et Leroy. Maison est tombé dans l’exagération (I). Ni sous le rapport de l’appareil instrumental , ni sous celui du procédé opératoire, leurs travaux n'ont rien ajouté à ce qu’on savait, et ils ont laissé subsister dans leur entier les inconvénients «pi’on avait reconnus à la litliolrilie. Ces chirurgiens ont l'ait, ainsi que d’autres, dos applications de la nouvelle méthode à des enfants; comme tous ceux aussi «pii ont tenté le même moyen, ils ont eu des succès et des revers. L(> seul avantage réel des faits publiés par eux a été de contribuer à la propagation d’une vérité qu’on avait d’abord contestée : mais ils ont eu l’inconvénient de mettre en relief des procédés sans valeur et d’exagérer les avantages de la nouvelle méthode dans les premiers temps de la vie.

Chez les enfants , aussi bien que chez l’adulte et le vieillard, on trouve l’urètre et le col vésical plus ou moins irritables; la vessie est tantôt spacieuse, tantôt racornie; elle possède une force expulsive plus ou moins grande. Par conséquent, il faut procéder diversement selon les cas.

Quelquefois, dès le début de ma pratique, j’ai jugé utile de débrider le méat urinaire. C’est même une précaution qu’il ne faut pas négliger, car elle préserve de graves accidents. Des chirurgiens qui n’avaient pas compris d’abord I utilité de cette opération ont fini par \ avoir recours.

On a proposé l’emploi du lit à bascule et du point lixe. Il mesullit de faire remarquer qu’ici le point lixe pourrait devenir plus dangereux encore que chez l’adulte, à cause de la mobilité plus grande des malades.

Après la litliolrilie, les enfants rendent rarement de l’urine sanguinolente. .J’avais constaté le fait dès le début de ma carrière chirurgicale. C’est donc à tort qu’on a présenté cette particularité comme la conséquence d’une manœuvre spéciale, attribuée a I un de mes confrères (2). L’absence du sang dans l’urine de ces petits malades me paraît tenir au peu de développement des capillaires du col

1) (io:cltc medicale, t. VI, p. 702, lôtléopnibie 4KS8.

(2) Lancette française, t. Il, n" "'K.

ni: i.a i.mioTRiTiE cm:/ i.f.s enfants. 271

et du corps de la vessie : il est bien entendu, toutefois, que la manœuvre a été conduite sans violence.

Il y a quelques cas exceptionnels dans lesquels on parle d’une hématurie par suite de l’application de la lilholrilie. L’un de ces laits est cité par Ai. Guersanl (1 ), qui a eu plusieurs lois occasion de pratiquer l’opération chez des enfants, mais non toujours avec bonheur, ce qui me paraît surtout tenir à la marche qu’il suit , et (pii laisse beaucoup à désirer. Dans le cas dont je veux parler ici , le malade avait quatorze ans; ce n’etait déjà plus un enfant. Après la huitième séance, il y eut une hémorrhagie provoquée, dit-on, par des fragments calculeux Li és irréguliers. J’ai peine à comprendre qu’une pareille cause puisse déterminer un écoulement de sang assez grave pour exiger un traitement spécial. Ne laut-il pas plutôt accuser les manœuvres de l’opération, soit pour saisir la pierre dans la vessie, soit pour repousser ou extraire des Iragmenls arrêtés dans l’urètie? Ces dernières tentatives lurent longues, répétées et même infructueuses, et il fallut recourir a la boutonnière pour extraire un éclat de pierre. Ainsi ce (pii semble extraordinaire , quant a I hémorrhagie, devient facile à expliquer dès qu’on parcourt toute la série des circonstances qui se sont oll'erles.

chez un autre enlaul , le même chirurgien avait le projet d’appliquer la lilholrilie, mais il ne parvint pas à constater la présence de la pierre pc ndanl cinq ou six mois que le malade resta dans son service, et durant lesquels il lit de nombreuses explorations, employant tour à tour la sonde et l’instrument lilhotrileur ^2). bi l’on rapproche ce cas •de quelques autres dans lesquels le même praticien eut aussi beaucoup ■de peine a trouver une petite pierre, ou aura la preuve de ce que j’ai nlit souvent, savoir, que, chez l’enfant comme chez l’adulte et le vieillard, on ne procède pas avec assez de soin aux explorations vésicales, tel (pi on donne ainsi a la pierre le temps de grossir, ce qui s’oppose lehsui le à l’emploi de la nouvelle méthode.

J ai appelé 1 attention sur un genre d’incrustation, partielle ou totale, qui se lait à la lace interne de la vessie , le plus communément par •suite d un état morbide grave de la membrane muqueuse, devenue longueuse , etc. Un peut la rencontrer aussi chez les enfants. C’esi ce qui ressort de quelques faits, dont deux, entre autres, observés par 'Al. Guersanl. On est parti de là pour admettre que les pierres cha-

(1) Caielte des hopituiu , ISM) , p. 382.

(2) Ibid., 1841 , p. 1 21.